Curs gastro IX

LITIAZA BILIAR
prezena calculilor n VB sau ci
clinic sdr. dispeptic biliar sau colici biliare
Epidemiologie
- incidena cu vrsta
- 35% F, 20% B dup 70 ani
- fact. ereditari predispozani,
apoproteina E
- F >2B, multipare, anticoncepionale
- obezitate, CH, DZ
- diete, post prelungit
Etiopatogenie
factori favorizani n formarea calc. colest.
- suprassaturarea bilei n colesterol cu acidului deoxicolic
(litogen)
- acidului chenodeoxicolic (antilitogen)
- nucleerea cristalelor de colesterol calculi
- infeciile bacteriene rol minim
Morfopatologie
calculi biliari de colesterol (80%)
colesterol cristale cu nucleu, Rx opaci 15%, mici, multipli,
faetai; obezi, DZ, hep. cr.
calculi pigmentari negri
- bilirubin, duri, Rx opaci 60%, mici, multipli, aspri,
neregulai; CH, hemoliz
calculi bruni
- bilirubinat Ca mici, friabili; obstrucie biliar cronic

LITIAZA BILIAR VEZICULAR
timpul ntre formarea calculilor i apariia simptomelor = 12 ani
Clinic
asimptomatic dg. ntmpltor nu necesit tratament
sindrom dispeptic biliar
- dureri hipocondru drept, balonri postprandiale
- gust amar, tulburri tranzit
- migren biliar
colici biliare
- migrare calcul
- colecistit acut simptomatic (colic 15min- 24h)
- colecistit cronic inflamaie cronic
- disconfort abdominal, saietate precoce
- intoleran grsimi
- litiaza coledocian eliminare duoden
pancreatit acut
colangit, abcese hepatice
Diagnostic diferenial

colic renal dreapt
apendicit acut
cancer colon drept
colon iritabil
colici pancreatice durere epigastru n bar
ulcer duodenal, ulcer gastric
pleurezie diafragmatic dreapt
pneumonie dreapt
IM anterior, posterior ecg
Paraclinic

snge colesterol, bilirubin, calciu
Rx. pe gol calculi radioopaci 20-30%
colecistografie oral
ecografie
- ieftin, rapid, disponibil
- imagine hiperreflectogen, con umbr
post.
CT pentru disoluie
Complicaii
Infecioase
1. Colecistita acut
- obstrucia cistic de calcul
- inflam. bilei apoi invazie bacterian
- clinic



- paraclinic
- F>40 ani, obez
- durere intens epigastru, noaptea, iradiere
- poziie antalgic, transpiraii
- greuri, vrsturi, tahicardie, febr
- Murphy pozitiv palpare VB destins, dureroas

- leucocitoz, neutrofilie
- echo perete>5mm
2. Empiemul colecistic (abcesul colecistic)
frecvent ERCP
febr, frisoane, dureri, aprare muscular
3. Perforaia colecistului
peritonit acut biliar
abces pericolecistic
perforaie cronic cu fistul digestiv intern
4. Colecistit emfizematoas
streptococ, anaerobi, E.coli
5. Colecistita cronic litiazic
meteorism, grea, vrsturi
dureri hipocondru drept
echo diagnostic
Complicaiile mecanice
Litiaza coledocian
colangita acut triada Charcot


Colangita acut cu icter
- icter colestatic moderat
- scaune acolice, urini hipercrome
- dureri colicative greuri, vrsturi
- febr, frisoane
- GGT, FA, Bd, transaminaze, amilaze
- echo coledoc>7mm, CBIH dilatate
- ERCP, nu ERCP
ICTER
DURERE
FEBR, FRISON
Colangita acut supurativ
- febr
- icter
- durere
- hipotensiune
- confuzie

Sindromul Mirrizi
- calcul inclavat n cistic sau istm colecist comprim
coledoc
- hidrops vezicular




Caracterizat prin 5 elemente
(comitetul Reynold)
IR + trombocitoz CID
Pancreatita acut biliar
- migrare calcul prin papila Vater inclavat
- amilaze + transaminaze, echo, ERCP
- sfincterotomie

Complicaii neoplazice
- cancerul veziculei biliare
Tratamentul litiazei biliare
tratament medical
- ursofalk 6-8mg/kgc/zi dizolvare 40-60%
- dizolvare direct calculi
cateter transcutan metilter-butil eter
- litotripsie extracorporeal
und de oc 20-25%
tratament chirurgical
- laparoscopic
- colecistectomie
Colecistita acut
diet hidric, antispastice
antibiotice
- cefalosporin
- piperacilin (2g x 3-4/zi) + aminoglicozid (genta 3-5mg/kgc/zi)
tratament chirurgical colecistectomie
Colecistita cronic litiazic
diet srac n grsimi
litotripsie extracorporeal
colecistectomie
Litiaza coledocian
antibiotice
extragere calcul endoscopic

Colangita acut supurat
antibioterapie
ERCP cu sfincterotomie i extracie calcul
sau
drenaj biliar percutan
chirurgical
TUMORI HEPATICE BENIGNE

Clasificare:
tumori hepatocitare
adenom
hiperplazie nodular focal
hiperplazie nodular regenerativ

tumori epiteliale biliare
adenom biliar
hamartom biliar
papilomatoz biliar


tumori mezenchimale
hemangiom hepatic
hamartom mezenchimal
lipom
pelioz hepatic

chisturi hepatice
chist hepatic simplu
boal polichistic hepatic
chistadenom hepatobiliar
chist de coledoc

Adenomul hepatic

tumor benign rar
mare 8 - 15 cm manifest clinic
4 x F > B
morfologic bine delimitat, subcapsular drept,
nconjurat de pseudocapsul
Clinic
- asimptomatic diagnostic ntmpltor
- simptomatic hemoragie, hemoperitoneu


Explorri:
ecografie
formaiune rotund, heterogen,
nconjrat de halou
lichid central
valoare mic
scintigrafie
difereniaz AH de HCC
radiocoloizi captai specific de celulele
canceroase
CT, RM

Diagnostic
CT, RM, clinic
consum de anticoncepionale
asociere hemocromatoz, tirozinemie
Tratament
rezecie i ntrerupere administrare
estrogeni

Evoluie
benign i simptomatic
degenerare malign
ruptura i hemoragia spontan sau
traumatic
Hiperplazia nodular focal
tumor benign mai frecvent
80 - 90% la F 30 40 ani
Etiopatogenie
rspuns hiperplastic la flux sg ntr-o malformaie
arteriovenoas intrahepatic
Morfopatologie
tumor solitar, lobulat, nencapsulat, 5 cm
subcapsular
Clinic
asimptomatic descoperire ntmpltoare imagistic

Evoluie regresie, progresie, recidiv
Explorri:
ecografie
hipoecogen sau izoecogen
hiperecogen sau mixt
central cicatrice 18%
Doppler flux arterial centrifug

CT
izo-hipodens
cicatricea central este vizibil clar

RM
scintigrafie, arteriografie

Tratament: nu se rezec

Hiperplazia nodular regenerativ
se dezvolt dup afeciuni hepatice severe acute
sau cronice
3 5 cm, bine demarcai sau noduli mici
se dezvolt din cauza tulburrilor circulatorii
hepatice:
regiunea slab perfuzat se atrofiaz
regiunile hiperperfuzate se hiperplaziaz nodular

Morfopatologie: multipli noduli diseminai n ficat 1 3 mm

Clinic: ntmpltor, hepatosplenomegalie, hipertensiune
portal
Explorri:
ecografie
de ciroz hepatic hepatomegalie, ecogenitate
crescut, structur heterogen micronodular
CT , RM

Diagnostic pozitiv dificil

Evoluie grav, complicaii HTP HDS

Tratament HTP insuficien hepatic

Hemangiom hepatic
tumor benign frecvent
format din vase sanguine atipice, neregulate ca mrime i
organizare
Morfopatologie: solitar, localizare lob hepatic
drept>, diam 3 cm
Clinic:
asimptomatic
tumori mari, multiple manifest
dureri n hipocondrul drept ( tromboz)
greuri, vrsturi, saietate precoce


Explorri:
ecografie
hiperecogen, omogen, margini nete, diam < 3
cm
ntrire acustic posterioar
Doppler n interiorul tumorii nu este semnal
nu este flux sanguin din cauza trombozelor,
vitezei foarte mici
CT
substan de contrast zon central
hipodens dup 30 60 hiperdens
captare inelar la periferie
RM difereniaz de MTS, HCC (96%
sensibilitate)

scintigrafia
cu hematii marcate metod standard
de diagnostic

laborator
trombopenie (rezultat al sechestrrii i
distrugerii trombocitelor la nivelul
tumorii)
hipofibrinogenemie fibrinoliza
intratumorale
fetoproteina + CEA N


Complicaii:
ruptur spontan hemoperitoneu
icter
hemobilie
compresiune gastric
Tratament:
mici, asimptomatice se msoar la 6 luni - 1 an
mari
rezecie chirurgical (dac se complic) > 10 cm
transplant hepatic
embolizare arterial
radioterapie i ligatur vas central


CANCERUL HEPATIC
Epidemiologie
- a 5-a cauz de cancer, a II-a localizare digestiv
- a 3-a cauz de deces prin cancer din lume
- Extrem Orient 36/100.000 B
- Africa 48/100.000 locuitori
- 76% n Asia
- inciden< Europa NE, America de Nord,
Australia, Noua Zeelanda
- factori predisp.: infecii VHB, VHC, alimente
contaminate cu aflatoxine, alcool
- cu vrsta, >B:F/ 8:1
Factori de risc asociai cu dezvoltarea HCC

Ciroza hepatic - indiferent de etiologie
- cel mai puternic factor de risc
Infecia VHB - risc de 100x > fa de populaia neinfectat, n
prezena CH + aflatoxina B1
Infecia VHC - incidena HCC la CH cu VHC este de 1-4%/an
Alcoolul - incidena HCC la CH alcoolic este de 3-5%/an, riscul
cnd coexist infecie cu VHB sau VHC
Aflatoxina B1
(micotoxin)
- riscul malign al VHB de aprox 3 ori
Hemosideroza/
Hemocromatoza
- 5% incidena HCC la hemocromatoza genetic, riscul
de deces prin HCC ajunge la 45%
Contraceptivele orale - risc redus de apariie a HCC
Vrsta - incidena HCC progresiv cu vrsta
Sexul masculin - B:F=8:1, indiferent de vrst, ras, arie geografic
Tumorile hepatice maligne primitive

Hepatocelulare - carcinomul hepatocelular
- carcinomul fibrolamelar
- hepatoblastomul
Biliare - colangiocarcinomul
- chistadenocarcinomul
Mezenchimale - angiosarcomul
- hemangioendoteliomul epiteloid
- embriosarcomul
- leiomiosarcomul
- rabdomiosarcomul
- limfomul hepatic primitiv
Criteriile de diagnostic ale HCC

Criterii cito-histologice
Criterii non-invazive (aplicabile doar la cei cu ciroz hep.)
1. Criterii imagistice combinate
lez. focal intrahepatic>2cm, cu hipervasculatizaie
arterial, evideniat prin 2 tehnici (echo cu contrast, CT,
RMN, arteriografie)
2. Criterii imagistice i biologice combinate
lez. focal intrahepatic>2cm, cu hipervasculatizaie
arterial, evideniat la CT/RMN + AFP>400ng/ml
Clinic
agravarea strii generale la un pacient cu
CH
mas tumoral palpabil n hipocondrul
drept
asimptomatic, descoperire screening
( imagistic, fetoproteina)
tablou clinic dominat de afciunea hepatic
+
- icter
- hepatomegalie tumoral
- ponderal, denutriie
Complicaii
necroz n tumor
ruperea tumorii
hemoperitoneu

Diseminarea
iniial intrahepatic caract. multicentric
(40%)
meta extrahep. gangl. locoregionali,
plmn, sistem osos, SNC
Manifestri paraneoplazice

Hematologice - poliglobulie (eritrocitoz/policitemie)
- hipereozinofilie
Endocrine - hipoglicemie
- sdr. Cushing, hipertiroidism
- hiperestrogenemie, sindrom carcinoid
Metabolice - porfirie, hipercalcemie
- hiperfosfatemie, hipercolesterolemie
Neurologice/
Musculo-scheletale
- encefalo-mielit, demielinizare cronic
- poliradiculoneuropatii, polimiozite, poliartrite
- leucoencefalopatie multifocal necrotizant
Dermatologice - dermatomiozit, ptiriazis, lichen
- semn Leser-Trelat
Altele (cardio-vasc.) - HTA, tromboflebit migratorie
Teste laborator

- progresiv a transaminaze, FA, LDH
- poliglobulie prod. extrarenal de
eritropoetin
- hipoglicemie atrage atenia !!!!
- feto proteina (AFP)
- glicoprotein cu G molecular 72kD
- cant. mare viaa intrauterin
- cant. dup natere <5mg/ml
- 50-90% HCC

Metode imagistice
- val. limitat n CH prez. noduli regenerare
fibroz
modificri vasculare
- HCC se prezint
- mas solitar
- mas dominant nconjurat de noduli
regenerare
- noduli multifocali
- tumor difuz infiltrativ
Echografia
- >HCC <3cm, hipoechogen, omogen
- lez mari
hiperechogen, neomogen (necroz,
hemoragie, fibroz)
- tromboz VP, V hepatic, duct biliar, VCI
CT subst de contrast; S=40-90%
RM S=80-95%
PET
- tomografia cu emisie de pozitroni; S=50%
- se bazeaz pe metab. aerob activ al glucozei la niv. cel
maligne
Imagistic
- aspect variabil al HCC (dimensiuni, histo,
difereniere tumoral)
- dificultate dg. diferenial nodul regenerare
- orice leziune localizat ficat CH ce nu este
chist sau hemangiom posibil HCC
Examen histologic

Macroscopic
- nodular
- masiv
- difuz
Microscopic
- trabecular
- pseudoglandular
- schiros
- solid
- fibrolamelar
Stadializare TNM, Okuda, Barcelona (pt. tratament)

Stadiul A
(precoce)
<5cm
fr HTP i bil. normal

cu HTP i bil. crescut
Stadiul B
(intermediar)
mare,
multinodular
Child A-B
Stadiul C
(avansat)
invazie
vascular sau
diseminare
extrahepatic
Child A-B
Stadiul D
( terminal)
Child C
Screening i supraveghere
grupe de risc
- CH viral, alcoolic
- hemocromatoza
includere screening cei ce pot fi tratai
- CH cls. Child-Pugh A
- CH cls. Child-Pugh B
- CH cls. Child-Pugh C transplant hepatic
actual, metodologie screening
- determinarea -fetoproteina
- echografie hepatic la 6 luni
Scderea mortalitii prin HCC

reducerea infeciei virale B, C
vaccinarea mpotriva VHB
transfer VHC prin snge i produse sg., ace
tratament VHC IFN, RBV

Tratamentul HCC

Curativ - rezecie hepatic
- transplant hepatic
Paleativ - ablaia tumoral local
PEI (injectare percutan de etanol)
RFA (ablaia prin radiofrecven)
coagularea termic
- chemoembolizarea
- chimioterapia intraarterial
- criochirurgia
- radioterapia (extern sau intern)
- chimioterapia sistemic
- terapia hormonal, imunoterapia, terapia genic
Tratamentul HCC n raport cu stadiul

Precoce curativ - rezecie, transplant, ablaie
Intermediar paliativ - chemoembolizare transarterial
(TACE)
- RFA, PEI
- termoterapie laser (LITT)
Avansat paliativ -TACE
- RFA, PEI, LITT
- chimioterapie sistemic (!? studii)
Terminal paliativ - Tratament simptomatic
Concluzii
HCC 1 mil. caz. noi/an
incidena este n n toat lumea
a 5-a cauz de cancer, a 2-a localizare digestiv
(dup cancerul gastric)
factori de risc >
- CH viral
- consumul cronic de alcool
- hemocromatoza ereditar
simptome asociate
- icter, hepatomegalie tumoral
- scdere ponderal, denutriie
Concluzii

diagnostic citologic/histologic
criterii imagistice
- lez. intrahepatic >2cm, hipervascularizat
- -fetoproteina > 400ng/ml
- CH
Tratament
- rezecie i transplant hepatic potenial curativ, rata de
supravieuire la 5 ani aprox.70%, recidiv >
- PEI terapie standard pentru distrucia tumoral local
(tumori mici, solitare)
- chemoembolizarea alternativ n HCC nerezecabil, recomandat
- pacienilor noneligibili pentru tratament chirurgical
- funcia hepatic conservat
- HCC multinodular asimptomatic
- fr invazie vascular
- fr diseminri extrahepatice
BOLILE PERITONEULUI
Peritoneul:
acoper organele abdominale, peretele abdominal, diafragmul
suprafa ~ 2 m
2
epiteliu plat (mezoteliu), celule unistratificate, microvili
peritoneu diafragmatic stomata (orificii ntre celulele
mezoteliale)
peritoneu parietal bine inervat - fibre aferente somatice
- fibre aferente vegetative
peritoneu parietal ant > inervat
peritoneu pelvin < inervat
peritoneu visceral inervat de SNV, < sensibil
intestin subire slab inervat
peritoneu f membran biologic
normal peritoneul conine
< 100 ml lichid seros
< 3 g% proteine
< 3000 elemente/ml (50% limfocite, 40%
macrofage, 10% mezotelii)

Peritonitele
Fiziopatologie:
rspuns local la agresiunea bacterian
trei mecanisme de aprare antibacterian a seroasei
peritoneale
absorbia direct a bacteriilor prin stomata
- prin limfaticele diafragmatice mediastin anterior duct
toracic circulaie sistemic sepsis
fagocitoza bacteriilor (PMN, macrofage)
limitare focar inflamator intraabdominal prin
- stimularea formrii de fibrin
- organizarea de abcese
expunere peritoneu la ag rspuns imunitar mediat
de limfocite

suc gastric iritant prin coninutul acid, enzimatic
ulcer perforat peritonita chimic,
steril
suc pancreatic saponificare grsimi epiploice
(PA, traumatisme)
bil tolerat bine (coleperitoneu)
urina steril iritaie chimic contaminare
bacterian
snge
bariu form agresiv n asociere cu materiile
fecale
Colonizare bacterian a seroasei peritoneale
aderare bacterii rezisten la lavaj peritoneal

agresiune inf endotoxine

mediatori
(n funcie de agresiune)
citokine (TNF , IL, IFN),Tx, PG, ROL, NO,histamin,
sisteme enzimatice, elastaz

Efecte clinice sdr de disfuncie organic multipl

MODS sdr caracterizat prin dezvoltarea progresiv i
potenial reversibil a disfunciei a dou sau > organe sau
sisteme de organe consecina tulburarea acut a
homeostaziei

Factor declansator
al sepsisului

Rspuns chimic la agresiunea bacterian n
peritonit
eliberarea a numeroase sisteme de mediatori de
ctre gazd

eliberai necontrolat autoagresiune
clinic
afectarea funciilor vitale oc deces


Afectare cardio-vascular
FC i debit cardiac
faz hiperdinamic faz hipodinamic a ocului septic
hipoperfuzie tisular
Tulburri respiratorii
Sdr de detres respiratorie
tahipnee
hipoxie (Pa O2 < 60 mmHg)
permeabilitate capilar pulmonar edem alveolar
Tulburri de hemostaz
trombocitopenie
CID (coagulopatie de consum)
Tulburri ale funciei renale
IRA
tulburri echilibru fluido-coagulant
endotoxine

tromboxan A2, prostaglandine F2, endotelin, leucotriene

vasoconstricie
afectare metabolic i endocrin
Alterare metabolic complex
Afectare hepatic, tub digestiv
hipoxie
leziuni celulare directe


Clinic
durere localizat generalizat abdomen
imobil cu micrile respiratorii
palpare semn de iritaie peritoneal
durere la decompresiune brusc semn Blumberg
aprare muscular contractur abdomen de
lemn
semnul tusei
semnul clopoelului (la percuie)
sensibilitate fund de sac Douglas (la tueu rectal,
vaginal)
pareze tub digestiv ntrerupere tranzit
bolnav febril, tahicardic, polipneic
forme atipice copii, vrstnici, imunodeprimai,
postoperator, analgezice, antibiotice


Diagnostic etiologic
perforaie tract digestiv
stomac, duoden
apendice
colon, rect
intestin subire
ficat, cai biliare
urogenital
postoperator
Laborator
leucocitoz + PMN
uree, creatinin


Explorri imagistice
radiografia abdominal simpl
pneumoperitoneu
distensie anse ileus dinamic
ecografie lichid n cavitatea peritoneal
CT, RM colecii
Puncie abdominal
Laparoscopie diagnostic
Diagnostic diferenial
IMA (posteroinferior)
porfirie acut intermitent porfobilinogen n urin
colic saturnin
crize tabetice, hiperlipemie
colic biliar, UD puseu acut, colic renal


Tratament
msuri terapie intensiv
echilibrare hidro-electrolitic
administrare O2
suport ventilator
aspiraie naso-gastric
antibioterapie
cefalosporine (E. coli) + clindamicin (Bacteroides)
metronidazol, imipenem
tratament chirurgical
rezolvare focar septic
ulcer duodenal sutur
fistule digestive nalte
curare cavitate peritoneal
lavaj intraoperator
aspiraie
drenaj multiplu
nchidere cavitate abdominal


Peritonite acute localizate (abcese)
abcese subfrenice
interhepatodiafragmatice
subfrenice stngi
abcese subhepatice
abcese burs omental (pancreatita acut )
abcese submezocolice
abcese fosa iliac dreapt
abcese fosa iliac stng (diverticul)
abcese pelvis


Peritonita primar bacterian
Peritonita spontan
contaminare pe cale hematogen (CH)
+ ascit, E. coli
paracentez + citologie > 250 PMN/mmc +
Peritonita la pacientul cu dializ peritoneal continu
IRC
diagnostic
culturi pozitive din lichid dializ
lichid dializ tulbure
semne clinice de peritonit
tratament antibiotice + heparin pe cateter

Forme rare de peritonit
Peritonita produs de talc
de la mnui, cmpuri chirurgicale
dezvolt o peritonit granulomatoas
simptome la 3 sptmni de la intervenia chirurgical
Peritonita din boala periodic
Orient apropiat
episoade recurente de dureri abdominale, febr, leucocitoz
rspunde la colchicin

Peritonita TBC
pacieni imunodeprimai
reactivarea TBC peritoneal diseminat hematologic
IDR +
debut insidios: febr, anorexie, astenie, scdere ponderal, dureri
abdominale difuze
ascit n cantitate moderat limfocitoz marcat, proteine >
3g/dL , glucoz< 30 mg/dL
diagnostic biopsie peritoneal
laparoscopie membrane de fibrin asemntoare stalactitelor
tratament
antitbc
izoniazid, rifampicin, pirazinamid x 2/sptmn, 2 3 luni
apoi izoniazid + rifampicin x 2/spt, 4 6 luni
vindecare aderene cortizon
Tumorile peritoneale
Mezoteliomul
2% n peritoneu
frecven crescut asociere cu expunere la azbest 50 87%
n 20 ani
clinic nespecific, ascit n 90%
diagnostic tardiv
Metastaze peritoneale
sediu MTS toate tipurile tumorilor maligne
mai frecvent ovar, gastric, colorectal, pancreatic, ci biliare
carcinomatoz peritoneal
ascit
clinic: astenie, alterare stare general, distensie progresiv a
abdomenului
citologie lichid ascit
Boala gelatinoas a peritoneului
pseudomixoma peritonei
caract glicoproteine asemntoare gelatinei
acumulare material vscos afeciuni ovariene, apendiculare
F > B 3/1
macroscopic
ascit gelatinoas n cantitate mare
celule benigne sau maligne
afeciune recidivant
prognostic rezervat

Endometrioza
20%
leziuni albstrui sau negricioase (ovare, peritoneu pelvin,
trompe uterine)
asimptomatic dureri sever, dismenoree, dispreunie
cauz de infertilitate
cel mai frecvent endometrioz de ovar chist ciocolatiu
diagnostic: anamnez + laparoscopie
tratament
analgetice, CO progestative pseudomenopauz
chirurgie

Chistul hidatic peritoneal
secundar rupturii unui chist visceral n cavitatea
peritoenal
migrarea unui chist hidatic dezvoltat superficial
echinococoza difuz a peritoneului
clinic: peritonita generalizat + oc anafilactic
R Elisa pentru Echinococus diagnostic
tratament chirurgical

Boala aderenial a peritoneului
polimerizarea fibrinei n inflamaiile seroasei peritoneale
apare la 10 zile dup injurie dezvoltare maxim dup 2 3
sptmni
complicaii ocluzia intestinal
tratament chirurgical
profilaxie acurateea actului chirurgical
manipulare atraumatic a anselor
hemostaz ngrijit