Cazuri Clinice Nefro

Caz 1Se prezint pacienta MG 52 ani i fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate cu
A!" #boal polic$istic renal cu transmitere autosomal dominant% i $ipertensiune

arterial sub tratament cu beta blocante&
Mama #MG% ' solicit consultul datorit e(olu)iei* inapeten)ei, scderii +n greutate,
pruritului tegumentar&
,iica #ML% ' solicit consultul medical datorit e(olu)iei* unui sindrom anemic- solicit
deasemenea sfat genetic ' dorete o sarcin&
.(aluarea lor rele(*
!entru MG*
reten)ie azotat important/ clearance de creatinin 0 1ml2min, uree 0 220mg2dl
(alori necontrolate ale 34A ' 560270mm3g
acidoz metabolic #8A 0 55mmoli2l%
diabet za$arat dezec$ilibrat ' glicemia 0 250mg2dl #tip 99 obez, diagnosticat +n
urm cu 1 ani, sub tratament cu A:%
absen)a anemiei #3b 0 53 g;%
!entru ML*
5& anemie $ipocrom microcitar/ 3b 0 1g;, <.M 0 =6, 3.M 0 20
2& reten)ie azotat ' clearance de creatinin 0 35ml2min, uree 0 15mg2dl
3& (alori normale ale 4A sub tratament ci Atenolol 50 mg>222? $
?& leucociturie important#=0 L2c@mp%, bacteriurie semnificati( #pacienta prezint
numeroase antecedente de infec)ie urinar complicat ' pielonefrite acute cu
contaminare ascendent, +n conteAtul a numeroase complica)ii infec)ioase
genitale%- ultimul episod de infec)ie urinar, +n urm cu 2 luni tratat cu
gentamicin 60 mg > 222?ore
5& semne clinice de eAacerbare a unui astm bronic alergic #diagnostic de astm
bronic +n urm cu 5 ani, tratament cu in$ibitori de leucotriene pe perioad
limitat, numeroase infec)ii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce
di(erse%
=& rectoragii nein(estigate
Bntrebri*
5& ,ormula)i diagnosticul corect pentru fiecare pacient
2& Care este atitudinea terapeutic pentru MGD
3& Care este atitudinea terapeutic pentru MLD
?& Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale
cronice pentru fiecare pacientD
5& Sfat #geneticD% pentru ML care dorete o sarcin&
8spunsuri* caz 5
5& MG* A!", Eoal renal cronic st <, 34A secundar, F tip 99 obez
dezec$ilibrat cu necesit)i de insulin- ML* A!", Eoal renal cronic st 999,
34A secundar, infec)ie urinar complicat, astm bronic alergic, anemie
$ipocrom mocrocitar, rectoragii&
2& terapie de substitu)ie renal, tratament anti$iperetnsi( #se introduce obligatoriu
diureticul de ans%, modificarea terapiei antidiabetice ' se renun)a la A: i se
instituie insulinoterapia&
3& tratament conser(ator al 98C* corec)ia anemiei #eAplorarea rectoragiilor,
administrarea de ,e%, continuarea terapiei eficiente a 34A, tratamentul infec)iei
urinare #conform antibiogramei, cu alegerea unui agent antimicrobian
nonnefrotoAic i cu aGustarea dozelor func)ie de clearanceul de
creatinin%,tratamentul i pre(en)ia infec)iilor de la ni(elul tractului genital,
tratamentul episodului de eAacerbare a astmului bronic i terapie
antiinflamatorie adec(at #e(aluare pneumololgic%
?& pentru MG* A!", 34A, F- pentru ML* A!", 34A, frec(entele
tratamente cu antibiotice #inclusi( nefrotoAice, ( ultimul episod%, infec)iile
urinare, anemia
5& !rezen)a bolii renale cronice contraindic sarcina&
Caz 2
,emeie, 56 ani se prezint acuz@nd $ematurie macroscopic
5& Care sunt principalele elemente anamnestice i clinice necesareD
2& Care sunt elemente de diagnostic diferen)ial +n aceast etapD
3& Care sunt datele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticuluiD
?& Care este diagnosticulD
5& Care este atitudinea terapeutic +n urgen)D
=& Care sunt eAplorrile utile ulterior i ce elemente terapeutice sunt probabil
necesareD
Raspuns caz 2
5& :biecti(area $ematuriei#pezent%, e(aluarea prezen)ei c$eagurilor#absente%,
e(aluarea tipului de $ematurie#total%, identificarea circumstan)elor de
apari)ie#brusc diminea)a la sculare%, simptome asociate#durere cu caracter
continuu, stare subfebril%, palparea rinic$iului#forma)iune palpabil la ni(elul
loGei enale drepte%, antecedentelepersonale#un episod de $ematurie macroscopic
+n urm cu 5 an, neeAplorat%,antecedente familiale#absente%
2& 4umor renal, glomerulonefrit acut, glomerulonefrit cronic cu 9gA,
tuberculoz urinar, litiaz renal, polic$istoz renal
3& .(aluarea morfologiei $ematiilor#normal% a prezen)ei cilindrilor
$ematici#absen)i%, a proteinuriei#absent%, a leucocituriei #prezent%,
bacteriurie#semnificati(%, ecografia renal #forma)iune ecodens la ni(elul
bazinetului renal drept, $idronefroz dreapt%, radiografia renal simpl#calcul
coraliform la ni(elul rinic$iului dr&%
?& Calcul coraliform dr, infec)ie urinar complicat
5& Bnlturarea calculului #HL!%, tratament antiinfec)ios
=& Se (or +ncerca* diagnosticarea cauzei litiazei care foarte probabil este
dismetabolic i pe(en)ia recidi(ei&
Caz 3
G C, brbat, 1= ani
<ec$i $ipertensi(#diagnosticat +n urm cu aproAimati( 20 ani%- tratamentul anterior cu
betablocant i diuretic t$iazidic nu mai controleaz (alorile 4A, moti( pentru care se
introduce +n tratament 9.CA
.(aluarea paraclinic periodic a pacientului e(iden)iaz reten)ie azotat #creatinin 5,=
mg2dl%
5& 5&Care sunt datele anamnestice i clinice utile pentru elucidarea cauzei reten)iei
azotate D
2& Care sunt supozi)iile +n ceea ce pri(ete cauza reten)iei azotateD
3& Care sunt in(estiga)iile necesare pentru e(aluarea complet a pacientului din acest
punct de (edereD
?& Ce msuri terapeutice sunt corecte p@n la elucidarea diagnosticuluiD
Raspuns caz 3
Vechimea reteniei azotate #ultima e(aluare +n urm cu un an cu (alori normale ale
creatininei i ureei%, semne de ateromatoz care s do(edeasc sau s sugereze prezen)a
stenozei de arter renal bilateral #pacientul prezint i arteriopatie obliterant a
membrelor inferioare instalat +n ultimii 5 ani, ecografic rinic$ii sunt simetrici i de
dimensiuni c(asinormale 505255, prezint suflu la ni(elul carotidei drepte%, ali factori de
risc vascular prezeni #fumtor timp de ?3 ani, 50 /55 )igri2zi, $ipercolesterolemie ce
e(olueaz +n ultimii 50 ani%, existena sindromului urinar sugesti( pentru patologia
prostatic #sindrom urinar prezent, prostat mrit, ecografic 5=2562=2, reziduu (ezical
prezent / 550 ml%
5&Stenoz de arter renal bilateral cu inducerea reten)iei azotate prin terapia cu 9.CA-
+n asociere obstruc)ia de la ni(elul cilor urinare&
2&.cografie doppler, nefrograma izotopic cu proba la 9.CA,I2/ areriografie renal, !SA
3&9ntreruperea terapiei cu 9.CA, alegerea unei alte sc$eme anti$ipertensi(e cu includerea
i a alfa blocantului care are ca efect i +mbunt)irea dinamicii urinare
Caz 4 !acientul 8&L&, +n (@rst de 52 ani, fumtor de la (@rsta de 5? ani, este adresat la
cabinetul de nefrologie pentru o 34A depistat la ultimele 3 consulta)ii anuale sistematice
la medicul de familie&
!acientul nu are antecedente personale semnificati(e&
4atl su a decedat +n urma unui infarct miocardic la (@rsta de 53 ani, iar mama este
$ipertensi( de 20 ani&
!acientul are greutatea 6? Jg i talia 5,15 m& .Aamenul fizic general este normal&
4A este 5102502 mm 3g la +nceputul consulta)iei& up 5 minute de repaus, 4A este
5=6276 mm 3g la bra)ul st@ng i 5102500 mm 3g la bra)ul drept& Bn ortostatism, 4A este
5=5275 mm 3g&
ntrebarea 1* Bntre (alorile 4A msurate, pe care o (e)i considera ca (aloare de referin)D
ntrebarea 2* Ce eAamene de laborator2paraclinice (e)i indicaD
ntrebarea 3*
: parte dintre analizele efectuate arat urmtoarele rezultate*
" 0 ?,3 mmol2l Creatinina 0 5,53 mg2dl
Glicemie 0 0,7 g2l 4rigliceride 0 533 mg2dl
Colesterol total 0 260 mg2dl LL/colesterol 0 22= mg2dl
!roteinurie absent 3ematurie absent
.CG normal
Care este (aloarea/)int a 4AD
ntrebarea 4* Care (or fi msurile terapeutice pe care le (e)i recomanda pacientuluiD
ntrebarea 5* !acientul re(ine la control dup 5 sptm@ni& :biecti(ul 4A nu este atins
sub monoterapie anti$ipertensi(& Care sunt eAplica)iile posibileD
ntrebarea 6* Ce op)iuni terapeutice a(e)i +n acest momentD
Raspuns
ntrebarea 1* Con(en)ional, (aloarea 4A de referin) este luat +n pozi)ie culcat, dup 5
minute de repaus& Bn cazul unei inegalit)i a 4A +ntre cele dou bra)e, se (a considera ca
referin) (aloarea cea mai mare& eci, la pacientul prezentat 4A de referin) este 170/100
mm Hg&
ntrebarea 2* .Aplorrile care trebuie efectuate +n prima etap sunt* Jaliemia, creatinina,
sumarul de urin, glicemia a Geun, colesterolul total I 3L/colesterolul I trigliceridele,
electrocardiograma&
ntrebarea 3* :biecti(ul este o TA 1!0/"0 mm Hg&
ntrebarea 4* 1# $suri igieno%dietetice* limitarea aportului de sare la 5/= g2zi- acti(itate
fizic regulat- scdere ponderal #regim $ipocaloric%- limitarea consumului de alcool-
tratamentul dietetic al $ipercolesterolemiei* aport de grsimi 30/35; din ra)ia caloric, cu
523 acizi grai satura)i, 523 acizi grai mono/nesatura)i, 523 acizi grai polinesatura)i,
colesterol K 300 mg2zi #prin limitarea consumului de ou, c@rna)i, carne de porc, oaie,
unt, sm@nt@n, br@nzeturi%- oprirea fumatului&
&# Tratament medicamentos* Se +ncepe imediat, dat fiind persisten)a 34A de 3 ani& Se
+ncepe cu monoterapie, aleg@nd una din urmtoarele clase de medicamente* diuretic
tiazidic, beta/blocant, 9.CA #sau blocant al receptorului angiotensinei%, antagonist calcic
di$idropiridinic cu durat lung de ac)iune ' +n absen)a contraindica)iilor specifice&
'# (upravegherea clinic a eficacit)ii i toleran)ei tratamentului&
ntrebarea 5* ,ie nerespectarea tratamentului, fie insuficiena acestuia&
ntrebarea 6: .Aist 3 op)iuni*
/ cre)terea posologiei medicamentului ini)ial-
/ *nlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr/o clas diferit #de preferin), un
diuretic, dac acesta nu a fost prescris ini)ial%-
adugarea unui al doilea agent #de preferin) un diuretic, dac acesta nu a fost prescris
ini)ial%
Caz 5 Erbat, =6 ani
Solicit o consulta)ie de nefrologie pentru*
eAplorarea unei proteinurii #III% i a unei $ematurii microscopice #III%
e(olu)ia edemelor la membrele inferioare #aprute de c@te(a sptm@ni%
decelarea creatininemiei de 2,5 mg2dl #normal +n urm cu 5 an%
Bn antecedente*
$ipercolesterolemie, tratat cu S9M<AS4A49HL de 5 ani,
angin pectoral de efort, tratat cu M.4:!8:L:L i AS!989HL&
ntrebri
ntrebarea 1* Ce tip de nefropatie prezint pacientulD Mustifica)i rspunsul&
ntrebarea 2* in anamnez rezult c pacientul a a(ut +n urm cu o lun un episod cu
poliartralgii i dureri abdominale, ce a durat o sptm@n i c, +n urm cu dou luni, i/a
consultat medicul de familie pentru o purpur aprut la membrele inferioare, care
ulterior a regresat spontan& Humrul de trombocite, (erificat la data respecti(, era
normal& Care sunt ipotezele etiologice +n acest momentD
ntrebarea 3* Ce in(estiga)ii (e)i indicaD
ntrebarea 4* 4oate testele imunologice sunt negati(e& Ce ipotez pare a fi acum cea mai
probabilD Argumenta)i&
ntrebarea 5* Ce eAplorare (a permite confirmarea diagnosticuluiD
ntrebarea 6* Se +ncepe un tratament cu !8.H9S:H +n doz de 5 mg2Jg2zi i cu
bolusuri 9&<& lunare de C9CL:,:S,AM9L& Ce msuri (e)i asocia corticoterapieiD
ntrebarea 1* .ste (orba de o nefropatie glomerular, dat fiind asocierea proteinurie I
$ematurie I edeme I 34A
ntrebarea 2* 5% !urpur reumatoid, 2% Crioglobulinemie, 3% !oliangeit microscopic,
?% Granulomatoz Negener&
ntrebarea 3* 3emograma cu formula leucocitar- <S3- creatinina- ionograma seric-
enzime $epatice- glicemie- !C8- eAplorri imunologice* AHCA, AAH, Ac anti/AHdc,
C3, C?, crioglobuline, ,8- serologii (irale* <3E, <3C, 39<- electroforeza proteinelor
serice i imunoelectroforeza2imunofiAarea- proteinurie22? $- electroforeza proteinelor
urinare- eAamen cito/bacteriologic al urinii& Bn plus* bilan) pre/!E8 ' 4S, 4!, 4C, grup
sang(in, ec$ografie renal, 8gf toracica #pt Negener%
ntrebarea 4* +urpur reumatoid, date fiind* glomerulonefrita, purpura, durerile
abdominale, artralgiile, eAplorrile imunologice negati(e #care elimin o (asculit cu
AHCA i o crioglobulinemie%&
ntrebarea 5* +uncia%,iopsie renal
ntrebarea 6* Msuri asociate corticoterapiei* tratarea focarelor infec)ioase dentare i
:8L, igien cutanat strict- diet srac +n glucide cu absorb)ie rapid, $iposodat,
bogat +n calciu- suplimente de calciu i (itamina bifosfona)i& 4rat& Anti 34A&
:steodensitometrie osoasa
Caz6 ,emeie =5 de ani, fumtoare, cu diabet za$arat tip 2 insulinonecesitant de 5
ani, decelat cu $ipertensiune arterial de 2 ani, tratat cu enalapril 50 mg2zi i aspenter,
se interneaz +n clinic prezent@nd Gen precordial la eforturi medii sau +n repaus +nso)ite
de dispnee, sindrom astenic important&
Ex. obiecti* stare general mediocr, obez #9MC032;%, ascultator pulmonar/
normal, 4A0 570265 mm3g, frec(en) cardiac0662min, ritmic, ficat, splin +n limite
normale, loGe renale nedureroase& iurez 5200ml22? $&
!ate "e #aborator* 3t0??;, 3b05?,3g;, GA 0 63002mm
3
, uree0 ?2 mg;,
creatinin05,3mg;, Ha0535 m.g2l, "03,?2 m.g2l, Cl0555 m.g2l, glicemia02=7 mg;,
8A 0 2= m.g2l, colesterol 0 35= mg;, trigliceride 0 ?67 mg;, eA& urin* densitate 5026,
p305,5, prot O, $ematii /, nitri)i /, 2 leucocite 23!,& Glucozurie ' 2= mg2zi& Cl&
Creat053= ml2min&
E$G/ +n limite normale&
R%. Car"io&toracic* cord cu alungirea arcului inferior st@ng&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept i st@ng normali ecografic, 5?02=7 mm&
()* retinopatie diabetic proliferati(&
ntrebarea 1 * Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridic pacientaD
ntrebarea 2: ce diagnostic pune)i pacienteiD
ntrebarea 3* Care sunt factorii de risc cardio(ascular ai pacienteiD
ntrebarea 4: ce analiz recomanda)i pentru a decela e(entuala afectare renalD
Ce metod solicita)iD
ntrebarea 5: ce tratament indica)i pacienteiD
ntrebarea 6: care sunt factorii de agra(are ai nefropatiei diabeticeD
Rspuns 1: afectare coronarian, prezen)a cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei
diabetice,
Rspuns 2: iabet za$arat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie i
nefropatie diabetic st&999& 3ipertensiune arterial secundar st 999, grad 2 risc foarte +nalt&
Angin pectoral de efort&
Rspuns 3* F, 34A, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd 9, fumat
Rspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda 89A
Rspuns 5* 9.C, anticoagulate, coronarodilatatoare, medica)ie metabolic i
betablocant, regim ig/diet, insulinoterapie, $ipolipemiant&
Rspuns 6* dezec$ilibrarea diabetic, regim ig/diet, controlul nesatisfctor al
tensiunii arteriale, infec)iile
Caz*Se prezint pacienta MG 52 ani diagnosticata cu A!" #boal polic$istic renal
cu transmitere autosomal dominant% i $ipertensiune arterial sub tratament cu beta
blocante&
MG ' solicit consultul datorit e(olu)iei* inapeten)ei, scderii +n greutate, pruritului
tegumentar&
.(aluarea ei rele(*
Bntrebri*
=& ,ormula)i diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
1& Care este atitudinea terapeutic amediata pentru MGD
6& Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale
cronice pentru aceasta pacientD
7& care sunt posibilele complicatii locale c$istice care pot apare la aceasta
pacientaD
50& cum eAplicati absenta anemiei la aceasta pacientaD
Raspunsuri caz *
5& A!", Eoal renal cronic st <, 34A secundar, F tip 99 obez dezec$ilibrat
cu necesit)i de insulin-
1& 4erapie de substitu)ie renal, tratament anti$iperetnsi( #se introduce obligatoriu
instituie insulinoterapia
6& A!", 34A, F-
7& complicatiile care pot apare* infectii c$istice, $emoragii intrac$istice, rupture de
c$ist cu $ematurie macroscopica, retro$emoperitoneu,
50& datorata prezentei A!" care se asociaza cu o productie crescuta de
$emoglobina
Caz+ Erbat 2= de ani, fumtor, cu antecedente familiale $ipertensi(e, se
interneaz +n clinic prezent@nd cefalee, acufene, dispnee, palpita)ii&
Ex. obiecti* pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar '
subcrepitante 223 inf& $emitorace, 4A0 2602530 mm3g, frec(en) cardiac05202min,
ritmic, ficat, splin +n limite normale, suflu sistolic lombar drept& iurez 250 ml22? $&
!ate "e #aborator* <S3 0 33 mm2$, 3t0??;, 3b055,3g;, GA 0 13002mm
3
,
uree 0 ?2 mg;, creatinin05,2 mg;, Ha0535 m.g2l, "0?,?2 m.g2l, Cl0555 m.g2l,
glicemia066 mg;, 8A 0 2= m.g2l, colesterol 0 515 mg;, trigliceride 0 537 mg;, eA&
urin* densitate 5020, p305,5, prot /, $ematii /, nitri)i /, 5 leucocite 23!,, 5 $ematie23!,&
E$G, R%. Car"io&toracic ' normale&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept 652?6 mm, rinic$i st@ng 5202=0 mm&
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumnea(oastrD
ntrebarea 2 * Care sunt cauzele posibile ale crizei $ipertensi(eD
ntrebarea 3* ce medicamente (e)i administra +n urgen)D
ntrebarea 4* ce eAplorri suplimentare (e)i cere pentru diagnosticul de
certitudine, dup rezol(area crizei $ipertensi(eD
ntrebarea 5 : ce medicament anti$ipertensi( este contraindicat
ntrebarea 6: este indicat $emodializaD
Rspuns 1: edem pulmonar acut $ipertensi(& :bs& Stenoz de arter renal
dreapt
Rspuns 2: stenoz de arter renal dreapt, pielonefrit cronic, feocromocitom&
Rspuns 3* anticalcice, diuretice, nitri)i i(& sau nitroprusiat de sodiu&
Rspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renal
Rspuns 5* 9.C, pot induce 98A
Rspuns 6* nu
Caz - !acientul !&M&, =2 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii
generale& Ca antecedente, notam tabagism acti(, ?2pac$ete2an, diabet non/insulino/
dependent, $ipercolesterolemie tratata cu statine& e aproAimati( 3 luni, pacientul
prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 Jg& e asemenea, mentioneaza
aparitia recenta a disuriei si a $ematuriei macroscopice cu c$eaguri&
C#inic* 4A 551215, ,C 512min, 4 31,1, eAamen cardio(ascular, pulmonar si
abdominal normal&
.an"e#eta urinara* leucocite 0, $ematii II, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone
0
/LG: GA 65002mmc, 3b 52,? g;, 4r 55=0002mmc
0ono%ra1a* Ha0535 m.P2l, "06,5 m.P2l, 8A05= m.P2l, Cl0501 m.P2l,
uree0230mg;, creat0 1,7 mg;
Ra" toracica 0normala
ECG* absenta undei !, Q8S00,5?, unde 4 ample, positi(e in toate deri(atiile
0ntrebari
5& Care sunt indicatiile de a efectua $emodializa in urgentaD
2& Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentatD
3& : ecografie renala pune in e(identa dilatarea bilaterala a ca(itatilor
pielocaliceale, (ezica fiind goala& Care sunt elementele din datele anamnestice si
biologice initiale care orienteaza spre o 98A obstructi(aD Ce alte elemente ar fi
e(ocatoare de o 98A obstructi(aD
?& Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz,
dupa rezol(area urgentei (italeD
5& !acientul (a intreaba daca rinic$ii lui (or recuperaD Ce ii raspundetiD
Raspunsuri caz - 23*3
5& 3iperJaliemie se(era, cu semne de gra(itate ecg, edem pulmonar acut care nu
raspunde la diuretic sau pe 98A obstructi(a, acidoza metabolica se(era cu p3K1,2,
frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toAic
2& Rrgenta (itala& Monitorizare a functiilor (itale, ecg, cale (enoasa periferica&
Gluconat de calciu i( 5 fiola pentru protectie miocardica& 4rasfer in reanimare
pentru $emodializa de urgenta& 9n asteptarea 3* glucoza 30;I insulina,
alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
3& !rezenta semnelor functionale urinare* disurie, $ematurie cu c$eaguri, insuficienta
renala fara proteinuire, acidoza metabolica $ipercloremica #in cazul prezentat%&
?& Alte masuri terapeutice* deri(atia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde
ureterale& Rrocultura si antibioterapie in caz de infectie urinara& Supra(eg$ere*
4A, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor #risc de formare de
c$eaguri%
5& !osibilitatea de recuperare a functie renale depinde de se(eritatea si (ec$imea
obstructiei, leziunile subiacente #34A, infectii%& 8ecuperarea completa e posibila,
in general in 1/50 zile dupa ridicarea obstacolului& !ot ramine sec$ele, sub forma
98C prin nefropatie interstitiala cronica si obstructi(a
Caz 14 : femeie de 3? ani se prezinta la consultatie pt $ipertensiune arteriala
refractara sub 3 anti$ipertensi(e& in interogatoriu nu se desprind nici un fel de
antecedente personale patologice semnificati(e&
ebutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei (izite anuale
este decelata cu 34A se(era #5702505%& Eilantul efectuat in acea epoca arata* Ha 0 5?0
mmol2l, " 0 3&5 mmol2l, Creatinina 0&7 mg2dl& Cu aceeasi ocazie s/au efectuat si 2
eAamene imagistice*
/ eco oppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a
putut (izualiza arterele renale, dar precizeaza ca rinic$ii a(eau
dimensiuni 8 de 550 mm in aA lung iar 8S de 523mm&
/ angiografie calificata la acel moment ca find normala&
9ntroducerea tratamentului anti$ipertensi( cu betablocante, diuretice si 9.CA a fost
urmata de normalizarea (alorilor 4A& 9n timp, cresterea creatininei serice la 2 mg2dl a dus
la inlocuirea 9.CA cu un blocant de canale de calciu& in acel moment controlul
tensional este mediocru&
9n prezent (alorile 4A sunt 5702500 mm3g& .Aamenul fizic este nesemnificati( cu
eAceptia unui suflu abdominal&
5& Care este cel mai probabil diagnostic in acest cazD Argumentati&
2& !acienta repeta ecografia oppler care arata stenoza bilaterala de artera renala,
mai importanta pe dreapta& Care este atitudinea terapeutica pe care o
recomandati pacienteiD
3& care sunt riscurile mane(rei in(azi(eD
?& Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon& 9n
timpul mane(rei pacienta dez(olta embolie pe artera polara inferioara dreapta si
infarct renal drept& Ca urmare se decide intreruperea in(estigatiei in acest punc
si partea stanga ramane neeAplorata& 9n aceasta situatie sunt indicate 9.CAD
Argumentati afirmatia&
8aspunsuri caz 50*
5& stenoza de artera renala prin *
a& 34A cu e(olutie rapida
b& 34A refractara la triterapie
c& $ipoJaliemie
d& Suflu abdominal prezent
e& .ficacitatea 9.CA in controlul 4A
f& !robabil este bilaterala* sugerata de deteriorarea creatininei sub 9.CA
g& !robabil prin fibrodisplazie* femeie tanara, leziuni probabil distale care au
trecut neobser(ate la 8MH
2& putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata
si cu angioplastie cu stentare
3& putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata
si cu angioplastie cu stentare
?& riscurile sunt*
a& esecul mane(rei #eAceptional%
b& restenozare
c& $ematom la ni(elul zonei de punctionare
d& disectie2perforatie de artera renala
e& tromboza si ocluzia arterei renale
f& nu prezinta risc crescut de embolie d c$olesterol #nu este ateromatoasa,
(arstnica% si nici de nefropatie de comtrast #nu are 98 preeAistenta%
5& 9.CA se pot da si au un efect benefic post/dilatare si stentare& !acienta, din SA8
bilaterala, a aGuns la o SA8 unilaterala care permite administrarea 9.CA cu efect
poziti( asupra functiei renale&
Caz 11EE 15 ani cunoscut cu 34A, cardiopatie isc$emic dureroas #angor de
efort%, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, cu un episod de accident isc$emic
tranzitor +n antecedente& 4ratament cronic cu fosinopril 50 mg2zi, atenolol 500mg2zi,
amlodipin 50mg2 zi, furosemid ?0mg2zi #sub care 4A se men)ine la 550/5=02=0/10
mm3g%& iaree persistent de 5 zile, intoleran) digesti( absolut de 2 zile& iureza s/a
redus la 300 ml22?$ +n ultimele 3 zile&
La internare 4A 5502=0 mm3g, ,C 5052min ritmic&
Rree 53?mg2dl, creatinin 2,? mg2dl,
Ha 0 53?mmol2l, " 5,? mmol2l, 8A 51mmol2l
Glicemie 505 mg2dl, ac uric =,7 mg2dl
Colesterol 2?5 mg2dl, 4rigliceride 561mg2dl
3emoleucograma normal
.Aamen sumar de urina / fr modificri
5& Care sunt in(estiga)iile pe care le propune)i +n urgen)D
2& Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezeiD
3& Care sunt principiile terapeutice pe care le aplica)i +n urgen)D
?& up rezol(area situa)iei acute clinice, ce in(estiga)ii imagistice renale propune)iD
Moti(a)i
5& este necesar punc)ia bipsie renal +n acest cazD Moti(a)i
8aspunsuri caz55
5& uree, creatinin, ionogram, 8A, 3LG, glicemie, sumar de urin, ecografie renal
#eAcluderea unei componente renale obstructi(e, aprecierea dimensiunilor renale%&
2& intoleran)a digesti(, lipsa de aport, pierderi intestinale, ne+ntreruperea 9.CA i a
diureticului +n acest conteAt, foarte probabil i stenoz aterosclerotic bilateral de
arter renal&
3& +ntreruperea medica)iei care interfer cu func)ia renal #9.CA, diuretice, e(entual i
celelalte anti$ipertensi(e%, reple)ie (olemic, corectarea dezec$ilibrelor acidobazice
i electrolitice, tratament simptomatic al intoleran)ei digesti(e i diareei
?& ecografie oppler a arterelor renale #SA8 ateroscleroticD%, e(entual scintigrafie
renal #cu test la Captopril- nu este superioar eco oppler%- e(entual arteriografie
renal #risc renal asociat nefropatiei la substan) de contrast, embolism
colesterolic%&
HR- cauza 98A este cunoscut, nu eAist beneficii terapeutice ale !E8&
Caz 12
Se prezint pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu A!" #boal polic$istic renal cu
transmitere autosomal dominant% i $ipertensiune arterial sub tratament cu beta
blocante&
Aceasta solicit consultul medical datorit e(olu)iei* unui sindrom anemic- solicit
.(aluarea ei rele(*
!entru ML*
5?& leucociturie important#=0 L2c@mp%, bacteriurie semnificati( #pacienta prezint
di(erse%
5=& rectoragii nein(estigate
Bntrebri*
5& ,ormula)i diagnosticul corect pentru aceasta pacient
?& Sfat #geneticD% pentru ML care dorete o sarcin&
5& care sunt complicatiile locale c$istice care pot apareD
8aspunsueri caz 52
5& ML* A!", Eoal renal cronic st 999, 34A secundar, infec)ie urinar
complicat, astm bronic alergic, anemie $ipocrom mocrocitar, rectoragii&
3& pentru ML* A!", 34A, frec(entele tratamente cu antibiotice #inclusi(
nefrotoAice, ( ultimul episod%, infec)iile urinare, anemia
?& !rezen)a bolii renale cronice contraindic sarcina&
complicatiile care pot apare* infectii c$istice, $emoragii intrac$istice, rupture de c$ist cu
$ematurie macroscopica, retro$emoperitoneu
Caz 13 Erbat 3= de ani, fumtor, cu antecedente familiale $ipertensi(e, se interneaz +n
clinic prezent@nd dispnee, (ertiG, durere precordial i scurte pierderi ale cunotien)ei& A
fost decelat de medicul de familie cu 34A i tratat cu indapamid i atenolol 500mg2zi&
Ex. obiecti* !aloare teroas a tegumentelor, $alen uremic, 4A0 602?5 mm3g,
frec(en) cardiac05=2min, ritmic, oc apeAian nepalpabil, zgomote cardiace slab
audibile, puls paradoAal& iurez 250 ml22? $&
!ate "e #aborator* <S3 0 =3 mm2$, 3t02=;, 3b01,3g;, GA 0 ==002mm
3
, uree
0 ?35 mg;, creatinin052,2 mg;, Ha0535 m.g2l, "0=,?2 m.g2l, Cl0555 m.g2l,
glicemia066 mg;, 8A 0 = m.g2l, colesterol 0 535 mg;, trigliceride 0 17 mg;,
Ex. urin* densitate 5050, p305,5, prot II, $ematii /, nitri)i /, 5 leucocite 23!,, =
$ematii23!,& !roteinurie 5,2g2zi&
E$G/compleAe micro(oltate
R%. Car"io&toracic ' cord mrit de (olum, lrgirea mediastinului superior,
$iluri i desen pulmonar normal&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept i st@ng 602?6 mm&
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumnea(oastrD Argumenta)i&
ntrebarea 2 * Ce analiz (e)i cere pentru confirmarea supozi)iei de diagnosticD
ntrebarea 3* Care este atitudinea de urgen)D
ntrebarea 4: cum eAplica)i bradicardia pacientuluiD
ntrebarea 5: cum eAplica)i strile sincopaleD
ntrebarea 6: ce tip de dializ (e)i recomanda5
8aspuns caz 53
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinic$i st <, pericardit
uremic/tamponad&
Rspuns 2: ecocardiografia&
Rspuns 3* pericardiocenteza urmat de ini)ierea $emodializei&
Rspuns 4* tratamentului betablocant
Rspuns 5: tamponad I tratament anti$ipertensi(
Rspuns 6* $emodializa&
Caz 14 !acientul HH, =6 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 55 ani,
tratat cu sulfamide antidiabetice& !rezinta complicatii ale diabetului* retinopatie
proliferati(a si insuficienta renala cronica, iar ca macroangiopatie, cardiopatie isc$emica
#angor de efort, sub tratament cu betablocante%& .ste internat pentru crize anginoase
recidi(ante la effort, din ce in ce mai frec(ente& Eilantul rele(a*
/e1o#euco%ra1a/ normala
Ha05?0m.P2l, "0?,5m.P2l, Cl077m.P2l, 8A026m.P2l, proteine012 g2l, glicemie0510
mg2dl, uree022&? mg2dl, creatinina05,? mg2dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in e(identa
o stenoza strinsa a inter(entricularei anterioare, care este dilatata cu success& !este o zi,
diureza scade la 500 ml2zi, iar ulterior, la 550 ml2zi& 8ezultatele biologice e(identiaza*
Ha053? m.P2l, "05,= m.P2l, Cl0503 m.P2l, 8A057 m.P2l, proteine0=6 g2l, uree051
mmoli2l creatinina00270micromoli2l
0ono%ra1a urinara* Ha0=2 mmol2l, "0?5 mmoli2l, uree0520 mmol2l, creat0 ? mmoli2l,
proteinurie0?g2l
.Aamenul citobacteriologic al urinei este negati(& .cografia renala e normala&
0ntrebari
5& Care este diagnosticul (ostruD
2& Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta&
3& Ce tratament ati propuneD
?& Care sunt factorii de risc de aparitie a unei 98A dupa substanta de contrast iodataD
5& Care este tratamentul pre(enti( al nefropatiei la substantele de constrast iodateD
Raspunsuri caz 14
5& 98A organica prin necroza tubulara acuta dupa inGectia de substanta de contrast iodata,
pe 98C in conteAt de probabila nefropatie diabetica& ,actori fa(orizanti* nefropatie
diabetica #diabet (ec$i multicomplicat, retinopatie proliferanta%& ,actor declansant*
inGectia de produs de contrast iodat&
egradarea acuta a functiei renale este organica #natriureza conser(ata%, non/obstructi(a,
tubulara #fara edeme, 34A%& !roteinuria abundenta este neinterpretabila in acest conteAt,
a(ind in (edere ca eAista nefropatia diabetica subiacenta&
2& Cauze de necroza tubulara acuta*
/ $ipoperfuzie renala prelungita* soc, des$idratare
/ mioglobinurie, $emoglobinurie* rabdomioliza, $emoliza intra(asculara
acuta
/ toAice* substante de contrast iodate, medicamente
/ obstructie tubulara* cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi
usoare #disglobulinemie%, sulfamide
3& 4ratamentul propus*
/ mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
/ aport $idric adaptat diurezei
/ aport de Ha adaptat la natriureza
/ pentru $iper"/ regim sarac in ", rasini sc$imbatoare de ioni #"aSeAalate%
/ profilaAia $emoragiei digesti(e de stress
/ e(itarea medicamentelor nefrotoAice
/ epurare eAtrarenala cind ureeT30 mmoli2l
/ oprirea sulfamidelor antidiabetice, supra(eg$erea glicemiilor si, la ne(oie,
insulinoterapie
?& ,actori de risc*
/ (irsta iniantata
/ 98C
/ Hefropatie diabetica, mai ales cu 98C
/ es$idratarea
/ Mielomul
/ HefrotAice
5& !re(entia nefropatiei la substantele de contrast iodate*
/ respctarea contrindicatiilor
/ limitarea cantitatii de iod inGectate
/ utilizarea de produsi izoosmotici, non/ionici
/ oprirea nefrotoAicelor inaite de eAamen
/ $idratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
/ premedicatie cu H/acetilcisteina
Caz 55 ,emeie, 56 ani, cu antecedente paologice de $ematurie macroscopica in urma cu
un an, neeAplorata, se prezint la un consult medical datorit reapari)iei $ematuriei
macroscopice&
Bntrebari
1& cum ar trebui s decurg anamneza +n aceast etapU
6& pacienta prezint $ematurie cu c$eaguri i discrete lombalgii& Care sunt
supozi)iile (oastre de diagnostic clinicD Care sunt elementele de diagnostic
diferen)ial clinicD
7& ce analize i eAplorri complementare considera)i a fi necesare la aceast
pacientD
50& pacienta prezint o forma)iune ecodens la ni(elul bazinetului renal drept,
$idronefroza dreapt& Care este diagnosticul (ostruD
55& crede)i c ar fi necesare i alte in(estoga)ii suplimentareD
52& Care este atitudinea terapeutic +n acest cazDD
8aspunsuri caz 55 #=2%
5& din anamnez ar trebui s reias*
a& dac $ematuria este permanent sau intermitemt,
b& dac $ematuria este total sau par)ial
c& dac $ematuria este cu c$eaguri sau nu
d& care sunt circumstan)ele de apari)ie
e& simptome asociate#durere cu caracter continuu, stare subfebril, (alori 4A
crescute%
f& palparea rinic$iului#forma)iune palpabil la ni(elul loGei enale drepte%
g& dac are antecedentede suferin) nefrologic sau urologic
2& 4umor renal, litiaz renal, polic$istoz renal& !ia%nostic "i'eren6ia# c#inic
cu glomerulonefrit acut, glomerulonefrit cronic cu 9gA, tuberculoz urinar,
3& .(aluarea morfologiei $ematiilor#$ematii cu contur regulat sau dismorfice%, a
prezen)ei cilindrilor $ematici, a proteinuriei, a leucocituriei, bacteriurie, ecografia
renal, radiografia renal simpl, urografie&
?& litiaz renal 2 4umor renal
5& urografie, e(entual C4 abdominal
=& dezobstruc)ie prin inser)ia unei sonde MM i ulterior +nlturarea cauzei&
Caz 5= !acient +n (@rst de ?0 ani, consummator cronic de etanol, cu A!! de ulcer
duodenal se interneaz pentru dureri epigastrice, grea), (rsturi incoercibile, stare de
astenie marcat, parestezii la ni(elul membrelor inferioare&
La eAamenul obiecti(* tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prGit, mucoas
Gugular uscat, 4A 0 5002=0 mm3g +n clinostatism, cu scdere la 602?0 mm3g +n
ortostatism, ,C 0 5202min, abdomen sensibil la palpare +n epigastru cu prezen)a
clapotaGului, pe sonda (ezical s/au e(acuat 200 ml urin normocrom&
Analizele recoltate la internare*
3b 0 5? g2dl
3t 0 50;
Rree 0 500 mg;
Cr 0 5,1mg;
Ha 0 525 m.P2l
" 0 2,5 m.P2l
Cl 0 12 m.P2l
8A 0 ?0 m.P2l
.CG*
/ ta$icardie sinusal 5202min
/ unde 4 plate +n toate deri(a)iile
/ prezen)a undei R
5& Bn ce conteAt considera)i modificrile .CGD
2& .numera)i dezec$ilibrele electrolitice i acido/bazice i care au fost cauzele
acestoraD
3& !rin ce mecanism eAplica)i reten)ia azotatD
?& Care este complica)ia ulcerului aprutD
5& care este conduita terapeutica adec(ataD
8aspunsuri caz 5=
5& modificrile ecg sunt eApresia $ipoJailemiei se(ere
2& dezec$ilibrele electrololitice i acidobazice
/ $iponatremie i $ipocloremie a(@nd ca mecanism lipsa de aport i (rsturile
abundente
/ $ipoJalemia ' pierdere prin (rsturi i creterea eAcre)iei renale secundar
alcalozei metabolice $ipocloremice
3& reten)ia azotat este de tip prerenal* des$idratare prin (rsturi
?& ulcerul este complicat cu stenoz piloric
reple)ie (olemic, combaterea alcalozei
Caz 51 Erbat +n (@rst de =5 ani se interneaz pentru* dureri osoase, cefalee, astenie,
gre)uri& Antecedentele nu sunt semnificati(e& .Aamenul fizic rele( doar sensibilitate la
presiunea suprafe)elor osoase i (alori moderat crescute ale 4A&
!robele biologice constat* <S30 500 mm2 5 or
3b 0 6,2 g2dl, 3t 0 31;,GA 0 10002mm
3
,4r 0 50&0002 mm
3
Rree 0 520 mg2dl, creatinin 0 5,2 mg2dl
Glicemie 0 65 mg2dl, ac& uric 0 7 mg2dl, prot totale 0 76 g2l
Ha 0536 mmol2l, " 0 ?,3 mmol2, Cl 0 505 mmol2, Ca 0 52 mg2dl
Eandeleta urinara* alb 0 I, glucoz 0 abs&, sediment 0 rare epitelii plate i cristali de acid
uric-
Rrina din 2?$* proteine 2,5g22?$
5&Care este diagnosticul dumne(oastraD Argumentati&
2& Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt e(aluarea
completa a cazuluiD
3& Care sunt cauzele afec)iunii renaleD
?& Care este tratamentul indicatD
8aspunsuri caz 51
5& iagnosticul este de*98A complic@nd un mielom multiplu secretant 9g G&
!acientul prezinta semne clinice de MM si 98A #dureri osoase, intoleranta
digesti(a%, paraclinice #prot totale crescute, <S3 crescute, prezenta prot Eence
Mones, 9gG crescute% si de 98A #uree crescuta%
2& imunelectroforeza, eAamenul madu(ei osoase, radiografii de oase late #craniu,
bazin%
3& Cauzele 98A +n acest caz sunt* $ipercalcemia, des$idratarea, tubulopatia
mielomatoas prin depunere de proteine Eence Mones&
?& 4ratamentul indicat const +n* $idratare corect, alcalinizarea urinii cu bicarbonat
de sodiu, urmate de c$imioterapie cu prednison i AlJeran
Caz 56 !acientul &G&, 3= ani, se prezint la Rrgen)e pentru o durere (iolent lombar
st@ng& 9nterogatoriul este dificil, pacientul fiind foarte agitat i acuz@nd grea) i
imperiozitate mic)ional&
Bn antecedente* apendicectomie, astm bronic tratat cu beta/2/mimetice i corticoizi
in$alator, crize multiple de lombo/sciatic tratate cu A9HS&
urerea lombar a debutat +n urm cu ? ore, dup o cltorie lung cu automobilul&
La eAamenul clinic* temperatur 31,3V, 4A 530260 mm 3g, Giordano poziti( pe st@nga,
cu iradierea durerii spre organele genitale& Bn rest eAamenul clinic este normal&
ntrebarea 1* Care este diagnosticul d(&D Argumenta)i&
ntrebarea 2* Ce informa)ii atepta)i de la eAamenul cu bandeleta urinar #sumar de
urin%, pe care l/a)i recomandatD
ntrebarea 3* Care este tratamentul ini)ialD
ntrebarea 4* La dou ore dup acest tratament, &G& se simte mult mai bine i dorete s
se +ntoarc acas& Bn afara unei re)ete, ce alte recomandri +i (e)i face pacientuluiD
ntrebarea 5* up 3 zile, pacientul este readus la Rrgen)e& A luat tratamentul prescris,
dar durerile nu au disprut complet& Bn plus, starea sa general s/a alterat +n ultimele 2?
ore i prezint febr 36,5V& Ce complica)ie suspecta)iD Ce eAplorri (e)i indicaD

R789:;8:R0 caz 1+
ntrebarea 1* iagnosticul cel mai probabil este de colic renal st-ng& Argumentele
pentru acest diagnostic sunt*
5% 4erenul* seAul #masculin%, (@rsta #+ntre 30/?0 ani%-
2% ConteAtul* cltoria cu automobilul-
3% Manifestrile clinice* durere lombar unilateral, cu iradiere spre organele genitale,
simptomele de irita)ie (ezical #ce indic localizarea probabil pel(in a calculului%,
grea)a, absen)a altor anomalii la eAamenul fizic #eAamenul abdomenului, al orificiilor
$erniare, tueul rectal, prezen)a pulsului femural, absen)a febrei%&
ntrebarea 2* !rezen)a hematuriei ar sus)ine diagnosticul de colic renal& !rezen)a de
nitri)i i2sau de leucocite ar ridica suspiciunea unei infec)ii&
ntrebarea 3*
5% 4ratament de urgen)& Stabilirea unei linii (enoase periferice&
2% Antiinflamator nesteroidian, +n absen)a contraindica)iilor* de eAemplu, "etoprofen
500 mg 9< +n 20 min&
3% Antalgice* !aracetamol 9&<& Morfinice de prim inten)ie +n caz de durere intens, sau
secundar, +n cazul eecului A9HS-
?% Antispastice #eficacitate totui +ndoielnic%-
5% Antiemetice* Metoclopramid 5 f 9&<& #eficacitate de asemenea +ndoielnic%-
=% Supra(eg$ere clinic* ree(aluarea durerii, diurez, temperatur, frec(en)a respiratorie
i starea de contien) #+n cazul folosirii morfinicelor%
1% ,iltrarea urinii&
ntrebarea 4*
5% .Aplicarea necesit)ii i a metodei de filtrare a urinii, +n scopul colectrii unui calcul
spre a fi analizat&
2% 9ndicarea de eAamene imagistice, +n urmtoarele ?6 ore dup criz, pentru
confirmarea diagnosticului i precizarea sediului i mrimii calculului #calculilor%,
dac acesta nu a fost deGa eliminat* radiografie abdominal pe gol i ec$ografie reno/
(ezical&
3% Control peste o sptm@n, pentru* recuperarea rezultatelor eAamenelor radiologice,
(erificarea absen)ei complica)iilor i a eliminrii calculului, trimitere la Rrologie +n
caz contrar&
?% 8ecomandarea de a re(eni de urgen) dac apar* febr, oligo/anurie sau o recidi(
$iperalgic a colicii&
5% 8estric)ie $idric +n caz de recidi( a durerii&
ntrebarea 5* Complica)ia suspectat este o pielonefrit acut o,structiv& .Aamenele
care trebuie realizate de urgen) sunt*
5% .Aamene bacteriologice* $emoculturi, urocultur
2% C8!
3% Eilan) pre/operator* $emograma, 4!, 4CA, grup sanguin
?% 9onograma seric, ureea, creatinina
5% 9magistic* radiografie abdominal pe gol i ec$ografie reno/(ezical, pentru
localizarea calculului
Caz 57 : femeie de ?5 ani este internat +n spital pentru febr, alterarea strii generale i
durere +n lomba dreapt& 8elateaz infec)ii urinare Goase multiple +n antecedente& Hu se
tie cu diabet, boli renale sau urolitiaz& Hu consum medicamente& La eAamenul fizic*
temperatura ?0,2 , 4A 0 5002=0 mm 3g +n clinostatism, 10250 mm 3g +n ortostatism #cu
ame)eal%, puls 5202min, respira)ii ?52min& Mucoasele sunt uscate& .Aamenul cardiac este
normal, cu eAcep)ia ta$icardiei& .Aamenul pulmonar ' normal& 4ueul rectal ' normal&
ate de laborator* ureea =? mg2dl, creatinina 5,2 mg2dl, Ha 5?7 m.P2l, " ?,5 m.P2l, Cl
555 m.P2l, 8A 23 m.P2l, glicemia 550 mg2dl, 3b 53,5 g2dl, GA 56&7002mm
3
, cu
neutrofile 66;& .Aamenul de urin* densitate 5030, p3 5,5, $ematii I, proteine I, nitri)i
I, 500 leucocite23!,, 50 $ematii23!,, 5/2 cilindri $ialini, bacterii +n numr mare&
.Aamenul bioc$imic al urinii* osmolalitate 760 mosm2l, Ha = m.P2l, " 30 m.P2l, Cl 51
m.P2l&
8adiografia toracic* normal& 8adiografia abdominal Wpe golX* normal& Gazometria
arterial #+n aer ambiant%* p3 1,5?, !aC:2 26 mm 3g, !a:2 507 mm 3g&
ntrebarea 1* Care sunt cauzele cele mai frec(ente de durere lombar acutD Care este
cauza cea mai probabil la aceast pacientD
ntrebarea 2* Care este eAamenul pe care +l cere)i +n acest momentD
ntrebarea 3* Bn ce situa)ii ar fi indicate eAamene imagistice suplimentareD
ntrebarea 4* Care ar putea fi cauzele $ipotensiunii arterialeD ar ale $ipernatremieiD
Cum este sodiul total al organismuluiD
ntrebarea 5* Care este tratamentul imediat #de urgen)%D
8aspunsuri caz 57
ntrebarea 1* a% Litiaza renal, pielonefrita acut- mai rar ' necroza papilar, infarctul
renal& b% !ielonefrit acut&
ntrebarea 2* .Aamenul microscopic al urinii cu colora)ie gram I urocultur I
$emoculturi&
ntrebarea 3*
9nsuficien) renal acut ce nu se amelioreaz dup re$idratare 9&<&,
Lips de rspuns la antibioterapia corect,
Antecedente sugesti(e de obstruc)ie a tractului urinar #prostatism, tumori pel(ine,
c$irurgie genito/urinar%&
ntrebarea 4* 3ipotensiunea ar putea fi eApresia des$idratrii eAtracelulare #mucoase
uscate, Ha urinar K 50 m.P2l% ori a sepsisului& 3ipernatremia este secundar des$idratrii
$ipotone prin febr i transpira)ii, necompensat prin aport oral& Sodiul total al
organismului este sczut, +n ciuda $ipernatremiei&
ntrebarea 5* Solu)ie HaCl 0,7; 200/500 ml2or pentru redresarea 4A& ac pacienta nu
poate ingera ap, se (a continua cu $idratare 9&< cu sol& HaCl 0,?5; pentru corec)ia
$ipernatremiei& Antibiotice cu spectru larg p@n la ob)inerea rezultatelor culturilor
#ampicilin I gentamicin, cefalosporin I gentamicin etc
Caz 20 !acient +n (@rst de =0 ani, consumator cronic de etanol, se interneaz
pentru dureri epigastrice cu iradiere +n bar, grea), (rsturi, oligurie& Simptomatologia a
sur(enit dup consum de alimente colecistoc$inetice&
La internare* febr 36grade C, mucoasa Gugal uscat, limb prGit, pliu cutanat
persistent, 4A 602=0mm3g, ,C 5202min&
ECG* ta$icardie sinusal
0nesti%a6ii recoltate la internare*
GA ' 5=?002mm3
3b ' 55,5 g2dl
3t ' ?1;
Glicemie ' 550 mg;
Rree ' 550 mg;
Creatinin ' 2 mg;
Ha ' 527 mmol2l
" ' 3,5 mmol2l
Cl ' 70 mmol2l
Ca ' 1,3mg2dl
8A ' 33mmol2l
Amilazurie /5500 u2l
Eco ab"o1ina#* rinic$i de dimensiuni normale, colecist destins, fr calculi, coledoc
5mm, fin lam de lic$id sub$epatic&
5& la ce afec)iune ( g@ndi)iD Argumenta)i&
2& prin ce mecanism eAplica)i reten)ia azotatD
3& comenta)i dezec$ilibrele $idroelectrolitice men)ionate&
?& care sunt parametrii de monitorizare ai pacientuluiD
5& care este tratamentul de elec)ieD
8aspunsuri caz 20
5& probabil o pancreatit acut a(@nd ca elemente de diagnostic* sdr dureros
abdominal, intoleran) digesti(, febr- biologic* leucocitoz, $iperglicemie,
$ipocalcemie, reten)ie azotat, creterea amilazuriei&
2& reten)ia azotat este de tip prerenal* pierderi prin febr, (rsturi i sec$estrare +n
cel de al treilea spa)iu&
3& $iposodemie, $ipocloremie, $ipopotasemie i alcaloz metabolic& sunt consecin)a
pierderilor digesti(e prin (rsturi&
?& parametrii de monitorizare*
a& clinici* 4A, febr, ,C, abdomen
b& biologici* uree, creatinin, ionogram, amilazurie, GA, gicemie
5& regim alimentar cu e(itare consum grsimi, carne, alimente colecistoc$inetice-
tratament de protec)ie gastric i antiemetice* anti32, in$ibitori de pomp protoni,
metoclopramid- $idratare parenteral- corectare dezec$ilibre $idroelectrolitice i
acidobazice&
Caz 25 ,emeie de 52 de ani, fr antecedente personale patologice, este internat
+n clinic pentru febr 37
0
C , frisoane repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea strii
generale& 8emarcm faptul c pacienta prezint un sindrom cefalalgic persistent
nein(estigat i este fumtoare&
Ex. obiecti* febr 37,=
0
C& !aloare teroas a tegumentelor i a mucoaselor&
4egumente transpirate, calde& Ascultator pulmonar ' rare raluri bronice& 4a$icardie
sinusal 5002min concordant cu febra& 4A0550210 mm3g& LoGe renale dureroase,
mic)iuni frec(ente, diurez 650ml22?$&
!ate "e #aborator* <S305=mm25$, GA 0 ??002mm
3
, !MH013;, 3t03?;,
3b07,6g;, uree067mg;, creatinin05,1mg;, Ha053? m.g2l, "03,35 m.g2l, Cl0553
m.g2l, 8A02? m.g2l, glicemia072mg;,
Ex. urin* densitate 5052, p305,?, protI, $ematiiII, nitri)iI, 5? leucocite 23!,,
6 $ematii23!,&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept cu ecogenitate uor sczut i tergerea diferen)ei
dintre cortical i medular, contur neregulat, 71252 mm& 8inic$i st@ng cu contur
neregulat, 5572=6 mm cu uoar distensie a sistemului pielo/calicial, calcul de 5,6 mm +n
calicele miGlociu&&
ntrebarea 1 * Ce diagnostic pune)iD Argumenta)i&
ntrebarea2* Care sunt cauzele de anemie +n acest cazD
ntrebarea 3* care sunt cauzele de insuficien) renalD
ntrebarea 4: care sunt eAplorrile pe care le cere)iD
ntrebarea 5: care sunt complica)iile cele mai frec(ente dup consumul de
analgeziceD
ntrebarea 6: Ce indica)ii (e)i da la eAternareD
8aspunsuri caz 25
Rspuns 1: pielonefrit cronic acutizat& :bs& Hefropatie analgezic Eoal
cronic de rinic$i st 9&
Rspuns 2* nefropatie analgezic, insuficien) renal secundar pielonefritei
cronic, neoplazie, ulcer2gastrit s@nger@nd
Rspuns 3: nefropatia analgezic, pielonefrita cronic, nefropatie isc$emic&
Rspuns 4* urocultura, $emocultura, alfa/microglobulina urinar, raport
ureee2creat urinar, raport Ha2" urinar&
Rspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza i infec)ia urinar&
Rspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 5?/26 zile de la eAternare, profilaAie antibiotic
mai +ndelungat, se(raG de analgezice, in(estigarea sdr& Cefalalgic i eliminarea cauzei&
ispensarizare ecografic2cistoscopic
Caz 22 Erbat +n (@rst de 15 ani $ipertensi( de peste 50 ani, cu (alori necontrolate la
domiciliu cu blocant calcic, moti( pentru care se introduce in tratament enalapril 20mg2zi
i furosemid ?0 mg2zi, se interneaza pt gre)uri, inapeten), astenie&La un control de rutina,
in urma cu 5 luna, functia renala era normala& .Aamenul clinic rele( suflu sistolic pe
arterele carotide i paraombilical bilateral&
4A 0 510270 mm3g
3b 0 5?g2dl, 3t 0 ?2;- GA 0 10002mm3
Rree 0 520mg2dl, creatinin 0 5,?mg2dl
Glicemie 60 mg2dl, ac uric D 5,5mg2dl,
Colesterol 0 230 mg2dl, trigliceride567 mg2dl
Ha 0 5?0mmol2l, " 0 ? mmol2l, 8A 0 21 mmol2l
Ex urina* alb 0abs- glucoz 0 abs- sediment rare leucocite i epitelii plate, densitate
urinar 0 5025, Ha urinar 6 mmol2l, frac)ia de eAcreie a Ha K 5, osmolalitate urinar 0
560 m:sm2l
Eco rena#: 8 ' 500255 mm, 8S / 7?2?5 mm, parenc$im cu ecogenitate usor crescuta
ambii rinic$i
5& Care este diagnosticulD
2& Ce in(estigatii suplimentare recomanda)iD
3& Care ar fi riscurile angiografiei renale i care sunt precau)iile preinter(en)ionaleD
?& Care sunt factorii de risc cardio(asculari prezen)i la acest pacientD
5& Care este tratamentul de electie la acest pacient i ce clase de medicamente
trebuie e(itateD
8aspunsuri caz 22
5& 98A func)ional prin scderea fluAului plasmatic renal secundar tratamentului cu
9.CA i diuretice la o pesoan (@rstinc, cu posibil stenoz bilateralde arter
renal de etiologie aterosclerotic& iagnosticul se bazeaz pe urmtoareleY raport
uree2creat 0 52025,?- densitate urinar crescut, Ha urinar sczut&
2& in(estiga)ii suplimentare* eco doppler de artere renale, e(entual arteriografie
renal +n cazul suspiciunii +nalte eco de SA8
3& riscurile sunt*
a% esecul mane(rei #eAceptional%
b% restenozare
c% $ematom la ni(elul zonei de punctionare
d% disectie2perforatie de artera renala
e% tromboza si ocluzia arterei renale
f% prezinta risc crescut de embolie de c$olesterol i de nefropatie de contrast&
!reinter(en)ional* oprirea aspirinei cu 1 zile anterior, $idratare i ini)ierea protocolului de
pre(enire a nefropatiei de contrast&
?& factorii de risc cardio(asculari sunt* (@rsta, dislipidemia
5& tratamentul const +n oprirea medica)iei diuretice i a 9.CA& !entru controlul 34A
se pot utiliza blocante de canale de calciu, diuretice t$iazidice, indapamid&
Caz 23 !acientul .&M&, de =0 ani, sufer de diabet za$arat tip 2, depistat de 5 ani, i
obezitate #75 Jg la 5,=5 m%& Hu respect indica)iile dietetice& ,ace tratament cu
$ipoglicemiante orale, biguanide i sulfamide #fr a/i supra(eg$ea periodic glicemia%&
.ste (ec$i $ipertensi(, tratat de mult timp cu Clonidin i, mai recent, cu Amlodipin&
Cifrele 4A se situeaz +n Gur de 5?0/555 2 60/70 mm 3g& ,umtor, ?0 pac$ete/an, a
prezentat +n urm cu un an un infarct miocardic inferior i tot atunci a fost diagnosticat cu
arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, cu sindrom Leric$e i perimetrul de mar
de 500 m&
Se interneaz de urgen) la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat
brutal, asociat cu o 4A de 2302530 mm 3g i o insuficien) renal&
.demul pulmonar se remite rapid sub ,urosemid i&(&, dar 34A i insuficien)a renal
persist, moti( pentru care este transferat apoi la Hefrologie& La internare* 4A 22025?0
mm 3g, sub/crepitante la ambele baze pulmonare, ta$icardie 5502min, suflu de
insuficien) mitral, absen)a edemelor periferice, absen)a pulsurilor pedioase i tibiale
posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la ausculta)ie, diureza 2000 ml22? ore& ,und
de oc$i* retinopatie $ipertensi( stadiul 999, fr semne de retinopatie diabetic&
Eioc$imia sang(in* glicemia 200 mg2dl, creatinina 2,5 mg2dl, ureea 520 mg2dl& Sumarul
de urin* glucoz III, proteine I, corpi cetonici ', $ematii I& !roteinuria 0,5 g22? $&
Sediment urinar* $ematii 50002mm
3
, leucocite 50002mm
3
&
ntrebri:
5% Cum califica)i 34A a acestui pacientD
2% iagnosticul de glomeruloscleroz diabetic pare improbabil& e ceD
3% Ce diagnostic etiologic sugereaz 34A +n acest cazD e ceD
?% Ce strategie diagnostic a(e)i +n (edere pentru a confirma sau infirma aceast
ipotezD
5% Care sunt riscurile maGore ale biguanidelor i ale sulfamidelor anti/diabetice la acest
pacientD
Rspunsuri caz 23
5% .ste (orba de o HTA malign, date fiind urmtoarele*
/ 34A se(er, cu 4A diastolic T 530 mm 3g,
/ 8etinopatia $ipertensi( std& 999,
/ Afectarea organelor/)int* edem pulmonar acut insuficien) renal #nu
se poate ti dac insuficien)a renal era preeAistent sau a aprut ca o complica)ie a 34A
maligne%&
2% .lementele ce eAclud #la prima (edere% glomeruloscleroza diabetic sunt*
/ A,sena retinopatiei dia,etice #deci a microangiopatiei%-
/ A,sena proteinuriei importante, prezente de obicei +n stadiul de
nefropatie diabetic cu insuficien) renal-
/ Vechimea #probabil% de numai 5 ani a diabetului&
3% iagnosticele posibile sunt*
/ 34A secundar unei stenoze de arter renal #HTA reno%vascular%, a(@nd
+n (edere* terenul #seAul masculin, (@rsta T 50 ani%, factorii de risc cardio(ascular #diabet,
obezitate, tabagism%, alte localizri ateromatoase #coronarian, membre inferioare%,
edemul pulmonar acut instalat brutal #Wflas$X%-
/ HTA esenial #)in@nd seama de pre(alen)a acesteia ' 70; dintre 34A%, cu
posibil afectare renal secundar #nefro/angioscleroz%-
/ 34A secundar unei nefropatii cronice #HTA reno%parenchimatoas%,
sugerat de prezen)a insuficien)ei renale #dar nu eAist informa)ii suficiente referitoare la
antecedentele pacientului%&
?% Strategia diagnostic impune eAplorarea arterelor renale, +n cutarea unei stenoze*
/ .cho%doppler de artere renale #dificil din pricina obezit)ii%-
/ Angio%/$0 #probabil cel mai bun eAamen +n acest caz%-
/ (canner spiralat al arterelor renale #dar care ar necesita produs de contrast
iodat, de e(itat +n prezen)a insuficien)ei renale%-
/ Arteriografie a arterelor renale #care ar necesita, de asemenea, produs de
contrast iodat, de e(itat +n prim etap%&
5% Bn caz de insuficien) renal, ,iguanidele comport risc de acidoz lactic1 iar
sulfamidele 2 de hipoglicemie&
Caz 2? : femeie de 26 ani se prezint la consulta)ie pentru apari)ia unor edeme la
membrele inferioare, +nso)ite de o cretere +n greutate de = Jg& Hu are antecedente
patologice, cu eAcep)ia a trei a(orturi spontane& 8elateaz de asemenea artralgii la ni(elul
m@inilor de c@)i(a ani, pe care le trateaz cu antiinflamatoare nesteroidiene& La eAamenul
obiecti(, edemele sunt albe, moi, indolore& Se remarc un eritem malar bilateral&
4ensiunea arterial este moderat crescut #510270 mm 3g%& .Aamenul urinii arat*
proteinurie IIII, $ematii I& Albuminemia este 57 g2l, iar creatininemia 0,7 mg2dl&
ntrebarea 1* Ce alte semne i simptome +n fa(oarea diagnosticului (e)i cuta
anamnestic i la eAamenul clinicD
ntrebarea 2* Care sunt in(estigatiile complementareD
ntrebarea 3* Ce boal sistemic suspecta)iD Argumenta)i&
ntrebarea 4* Se realizeaz o biopsie renal care e(iden)iaz depozite imune abundente,
formate din 9gG, 9gM, 9gA, C5P, C3 i C? pe (ersantul eAtern al membranei bazale
glomerulare #MEG%& Colora)ia argentic arat eApansiunea MEG sub form de spiculi, de
o parte i de alta a depozitelor& Hu eAist proliferare celular& Care este diagnosticul
anatomo/patologic al acestei afectri renaleD
ntrebarea 5* Bn absen)a unor do(ezi clare +n fa(oarea eficacit)ii corticoterapiei +n
aceast situa)ie, (e)i ini)ia deocamdat un tratament conser(ator simptomatic& Care este
acest tratamentD
Raspunsuri caz24 ntrebarea 1* 3upus eritematos sistemic #femeie t@nr, artralgii,
eritem malar, glomerulonefrit%, asociat cu un sindrom antifosfolipidic #SA,L% #a(orturi
repetate%&
ntrebarea 2* !entru lupus* fotosensibilitate, lupus discoid, ulcera)ii bucale, nazale i
faringiene, re(rsat pleural sau pericardic, con(ulsii sau antecedente neuro/psi$iatrice&
!entru SA,L* antecedente de tromboze (asculare, li(edo reticularis&
ntrebarea 3*
.(aluarea nefropatiei i a sindromului nefrotic*
!roteinurie22? $
.Aamen cito/bacteriologic al urinii #sediment urinar%
.lectroforeza proteinelor serice #$ipogamaglobulinemie%
Colesterol total, 3L/colesterol, trigliceride
Eilan)ul bolii lupice*
ozarea complementului seric* C3, C?
Anticorpi antinucleari #AAH%, anti/AHdc, anti/Sm
3emograma cu formula leucocitar i reticulocite
.Aplorarea sindromului antifosfolipidic*
Serologie luetic* <8L i 4!3A
Ac anti/cardiolipinici #.L9SA%
Ac anti/protrombinaz #anticoagulant lupic%
Eilan) pre/biopsie renal*
3emostaza #4S, 4C, 4!%
.c$ografie renal
ntrebarea 4* 4lomerulonefrit mem,ranoas lupic #clasa <%* depozite imune pe
(ersantul eAtern al MEG, eApansiunea MEG sub form de spiculi, absen)a depozitelor
subendoteliale i a proliferrii celulare, depozite abundente i polimorfe #mai ales 9gG i
C5P%, +n conteAtul semnelor eAtrarenale de L.S&
ntrebarea 5* 4ratament anti$ipertensi(, nefroprotector #9.CA%, $ipolipemiant #statin%
+n caz de $ipercolesterolemie, anticoagulant #$ipoalbuminemie K 20 g2l, SA,L%, regim
$iposodat i restric)ie $idric moderat, diuretice #la debut, tiazidice%, monitorizare
#edeme, "
I
, $emostaza, colesterolul%
Caz 25 Erbat, 3= de ani
8e interneaz pentru:
scurte pierderi ale cunotien)ei #sur(enite la efortul de deplasare%
durere precordial #cu caracter permanent%
dispnee la eforturi mici
edeme la membrele inferioare
oligurie
(ertiG
<na1nestic
$ipertensi( sub tratament cu indapamid #2,5 mg2zi% i atenolol #500mg2zi%& de
aproAimati( 5 an
o internare la (@rsta de 5= ani cu diagnosticul de glomerulonefrit acut
sindrom edematos cu caracter recurent +n ultimii 3 / ? ani #fa), retromaleolar%
proteinurie / determinare calitati( +n ambulatoriu, +n urm cu ? ani- s/a temporizat
continuarea in(estiga)iilor
Ex. obiecti*
paloare teroas a tegumentelor
$alen uremic
4A0 602?5 mm3g
frec(en) cardiac05=2min ritmic,
oc apeAian nepalpabil
zgomote cardiace slab audibile
Gugulare turgide
puls paradoAal
diurez 250 ml22? $&
!ate "e #aborator*
<S3 0 =3 mm2$,
3t02=;, 3b01,3g;, GA 0 ==002mm
3
,
uree 0 ?35 mg;, creatinin052,2 mg;,
Ha0535 m.g2l, "01 m.g2l, Cl0555 m.g2l, 8A 0 = m.g2 l
glicemia066 mg;, colesterol 0 535 mg;, trigliceride 0 17 mg;,
eA& urin* densitate 5050, p305,5, proteinurie 0 5,6 g22? $, $ematurie 0 50
$ematii23!,,dismorfice, 5 leucocit 23!,, nitri)i /absen)i&
."G/compleAe micro(oltate& Supradeni(elare S4 +n toate deri(a)iile precordiale, cu
conca(itatea orientat +n sus
8adiografie& toracic ' cord mrit de (olum, ung$iul cardiofrenic drept obtuz, lrgirea
mediastinului superior, $iluri i desen pulmonar normal
.cografie renal* rinic$i drept i st@ng 602?6 mm&
ntrebarea 1: Care este diagnosticul dumnea(oastr i ce in(estiga)ii
complementare (e)i solicitaD
ntrebarea 2* Care sunt elementele de gra(itate ale situa)iei actuale a pacientuluiD
ntrebarea 3: Cum eAplica)i bradicardia pacientuluiD
ntrebarea 4: Care este terapia de urgen)D
ntrebarea 5: 9ndica)ii terapeutice dup rezol(area urgen)ei&
R789:;8:R0 caz 25
uremic, tamponad, $iperpotasemie- ecocardiografia&
Rspuns 2: tamponada, $iperpotasemia
Rspuns3: tratamentul cu betablocant
Rspuns 4: pericardiocenteza urmat de ini)ierea $emodializei
Rspuns 5: terapia de substitu)ie renal
Caz 2= ,emeie, =0 ani, 75 Jg
Se adreseaz pentru parestezii ale eAtremitatilor, alterarea starii generale&
.ste diagnosticat cu*
diabet za$arat de la (@rsta de 50 ani #sub tratament cu antidiabetice orale, necompliant
la tratament / 3b glicozilata peste 1,5%
34A de la (@rsta de 5= ani / incorect tratata
insuficienta renala cronica de 5 an #proteinurie semnalat +n urma cu 5 ani, reten)ie
azotat obiecti(at +n urm cu un an%
+n urm cu o lun prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se
adreseaza medicului de familie / i se recomand tratament cu .nalapril 20 mg2zi, .nalapril 20 mg2zi,
Spironolacton 200 mg2zi, si 9sosorbitdinitrat retard 520 mg2zi& Spironolacton 200 mg2zi, si 9sosorbitdinitrat retard 520 mg2zi&
.(olu)ia pacientei este nefa(orabil cu/ instalarea simptomelor de mai sus, pentru care se
prezint +n urgen)&
Exa1enu# obiecti:
pacient Z aproape paralizatX
4A 530260 mm3g, ,C 5?2min, fr semne de insuficien) cardiac
,80562min
diurez prezent
.i#an6u# bio#o%ic:
3emograma anemie normocrom normocitar ' 3b 0 7,5g;
!4 =6 g2l
Glicemie 250 mg;
Col 210 mg;, 4G 575mg;
Rree 250 mg;, creatinin 5,2 mg;, acid uric 1,6 mg;
Ha 531 m.P2l, " 1,? m.P2l, Cl 506 m.P2l, 8A 5= m.P2l
.CG* creterea amplitudinii undelor 4 care sunt simetrice i ascu)ite&
5& Calcula)i clearanceul de creatinin
2& ,ormula)i diagnosticul
3& Care este complica)ia cu risc (ital i ce factori au precipitat instalarea eiD
?& Care este tratamentul de urgen)D
5& Care este tratamentul pe termen lungD
8aspunsuri caz2=
5& 56 ml2min
2& F tip 99 cu necesit)i de insulin, Hefropatie diabetic std&< Mogensen, 98C std&
9<& 34A secundar, anemie secundar, $iperpotasemie
3& 3iperpotasemia precipitat de terapia cu 9.CA i Spironolacton pe fondul de
$iporeninenism $ipoaldosteronic caracteristic F
?& administrarea de Ca intra(enos, diuretic de ans, bicarbonat de sodiu,
simpaticomimetice, Glucoz tamponat cu insulin, "aSeAalate, $emodializ%
5& 4erapie connser(atoare a 98C #anti$ipertensi(, antianemic, insulinoterapie,
diet $ipoproteic% apoi e(entual tratament de substitu)ie renal
Caz 21 ,emeie =5 de ani, fumtoare, cu diabet za$arat tip 2 insulinonecesitant de
5 ani, decelat cu $ipertensiune arterial de 2 ani, tratat cu enalapril 50 mg2zi i aspenter,
se interneaz +n clinic prezent@nd Gen precordial la eforturi medii sau +n repaus +nso)ite
de dispnee, sindrom astenic important&
Ex. obiecti* stare general mediocr, obez #9MC032;%, ascultator pulmonar/
normal, 4A0 570265 mm3g, frec(en) cardiac0662min, ritmic, ficat, splin +n limite
normale, loGe renale nedureroase& iurez 5200ml22? $&
!ate "e #aborator* 3t0??;, 3b05?,3g;, GA 0 63002mm
3
, uree0 ?2 mg;,
creatinin05,3mg;, Ha0535 m.g2l, "03,?2 m.g2l, Cl0555 m.g2l, glicemia02=7 mg;,
8A 0 2= m.g2l, colesterol 0 35= mg;, trigliceride 0 ?67 mg;, eA& urin* densitate 5026,
p305,5, prot O, $ematii /, nitri)i /, 2 leucocite 23!,& Glucozurie ' 2= mg2zi& Cl&
Creat053= ml2min&
E$G/ +n limite normale&
R%. Car"io&toracic* cord cu alungirea arcului inferior st@ng&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept i st@ng normali ecografic, 5?02=7 mm&
()* retinopatie diabetic proliferati(&
ntrebarea 1 * Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridic pacientaD
ntrebarea 2: ce diagnostic pune)i pacienteiD
ntrebarea 3* Care sunt factorii de risc cardio(ascular ai pacienteiD
ntrebarea 4: ce analiz recomanda)i pentru a decela e(entuala afectare renalD
Ce metod solicita)iD
ntrebarea 5: ce tratament indica)i pacienteiD
ntrebarea 6: care sunt factorii de agra(are ai nefropatiei diabeticeD
8aspuns caz 21
Rspuns 1: afectare coronarian, prezen)a cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei
diabetice,
Rspuns 2: iabet za$arat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie i
nefropatie diabetic st&999& 3ipertensiune arterial secundar st 999, grad 2 risc foarte +nalt&
Angin pectoral de efort&
Rspuns 3* F, 34A, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd 9, fumat
Rspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda 89A
Rspuns 5* 9.C, anticoagulate, coronarodilatatoare, medica)ie metabolic i
betablocant, regim ig/diet, insulinoterapie, $ipolipemiant&
Rspuns 6* dezec$ilibrarea diabetic, regim ig/diet, controlul nesatisfctor al
tensiunii arteriale, infec)iile
Caz 26 : femeie de ?5 ani este internat +n spital pentru febr, alterarea strii generale
i durere +n lomba dreapt& 8elateaz infec)ii urinare Goase multiple +n antecedente& Hu se
tie cu diabet, boli renale sau urolitiaz& Hu consum medicamente& La eAamenul fizic*
temperatura ?0,2 , 4A 0 5002=0 mm 3g +n clinostatism, 10250 mm 3g +n ortostatism #cu
ame)eal%, puls 5202min, respira)ii ?52min& Mucoasele sunt uscate& .Aamenul cardiac este
normal, cu eAcep)ia ta$icardiei& .Aamenul pulmonar ' normal& 4ueul rectal ' normal&
ate de laborator* ureea =? mg2dl, creatinina 5,2 mg2dl, Ha 5?7 m.P2l, " ?,5 m.P2l, Cl
555 m.P2l, 8A 23 m.P2l, glicemia 550 mg2dl, 3b 53,5 g2dl, GA 56&7002mm
3
, cu
neutrofile 66;& .Aamenul de urin* densitate 5030, p3 5,5, $ematii I, proteine I, nitri)i
I, 500 leucocite23!,, 50 $ematii23!,, 5/2 cilindri $ialini, bacterii +n numr mare&
.Aamenul bioc$imic al urinii* osmolalitate 760 mosm2l, Ha = m.P2l, " 30 m.P2l, Cl 51
m.P2l&
8adiografia toracic* normal& 8adiografia abdominal Wpe golX* normal& Gazometria
arterial #+n aer ambiant%* p3 1,5?, !aC:2 26 mm 3g, !a:2 507 mm 3g&
ntrebarea 1* Care sunt cauzele cele mai frec(ente de durere lombar acutD Care este
cauza cea mai probabil la aceast pacientD
ntrebarea 2* Care este eAamenul pe care +l cere)i +n acest momentD
ntrebarea 3* Bn ce situa)ii ar fi indicate eAamene imagistice suplimentareD
ntrebarea 4* Care ar putea fi cauzele $ipotensiunii arterialeD ar ale $ipernatremieiD
Cum este sodiul total al organismuluiD
ntrebarea 5* Care este tratamentul imediat #de urgen)%D
8aspunsuri caz 26
ntrebarea 1* a% Litiaza renal, pielonefrita acut- mai rar ' necroza papilar, infarctul
renal& b% !ielonefrit acut&
ntrebarea 2* .Aamenul microscopic al urinii cu colora)ie gram I urocultur I
$emoculturi&
ntrebarea 3*
9nsuficien) renal acut ce nu se amelioreaz dup re$idratare 9&<&,
Lips de rspuns la antibioterapia corect,
Antecedente sugesti(e de obstruc)ie a tractului urinar #prostatism, tumori pel(ine,
c$irurgie genito/urinar%&
ntrebarea 4* 3ipotensiunea ar putea fi eApresia des$idratrii eAtracelulare #mucoase
uscate, Ha urinar K 50 m.P2l% ori a sepsisului& 3ipernatremia este secundar des$idratrii
$ipotone prin febr i transpira)ii, necompensat prin aport oral& Sodiul total al
organismului este sczut, +n ciuda $ipernatremiei&
ntrebarea 5* Solu)ie HaCl 0,7; 200/500 ml2or pentru redresarea 4A& ac pacienta nu
poate ingera ap, se (a continua cu $idratare 9&< cu sol& HaCl 0,?5; pentru corec)ia
$ipernatremiei& Antibiotice cu spectru larg p@n la ob)inerea rezultatelor culturilor
#ampicilin I gentamicin, cefalosporin I gentamicin etc%&
Caz 27 !acient +n (@rst de ?0 ani, consummator cronic de etanol, cu A!! de ulcer
duodenal se interneaz pentru dureri epigastrice, grea), (rsturi incoercibile, stare de
astenie marcat, parestezii la ni(elul membrelor inferioare&
La eAamenul obiecti(* tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prGit, mucoas
Gugular uscat, 4A 0 5002=0 mm3g +n clinostatism, cu scdere la 602?0 mm3g +n
ortostatism, ,C 0 5202min, abdomen sensibil la palpare +n epigastru cu prezen)a
clapotaGului, pe sonda (ezical s/au e(acuat 200 ml urin normocrom&
Analizele recoltate la internare*
3b 0 5? g2dl
3t 0 50;
Rree 0 500 mg;
Cr 0 5,1mg;
Ha 0 525 m.P2l
" 0 2,5 m.P2l
Cl 0 12 m.P2l
8A 0 ?0 m.P2l
.CG*
/ ta$icardie sinusal 5202min
/ unde 4 plate +n toate deri(a)iile
/ prezen)a undei R
=& Bn ce conteAt considera)i modificrile .CGD
1& .numera)i dezec$ilibrele electrolitice i acido/bazice i care au fost cauzele
acestoraD
6& !rin ce mecanism eAplica)i reten)ia azotatD
7& Care este complica)ia ulcerului aprutD
50& care este conduita terapeutica adec(ataD
8aspunsuri caz 27
5& modificrile ecg sunt eApresia $ipoJailemiei se(ere
=& dezec$ilibrele electrololitice i acidobazice
/ $iponatremie i $ipocloremie a(@nd ca mecanism lipsa de aport i (rsturile
abundente
/ $ipoJalemia ' pierdere prin (rsturi i creterea eAcre)iei renale secundar
alcalozei metabolice $ipocloremice
1& reten)ia azotat este de tip prerenal* des$idratare prin (rsturi
6& ulcerul este complicat cu stenoz piloric
7& reple)ie (olemic, combaterea alcalozei,
Caz 30 !acient +n (@rst de =0 ani, consumator cronic de etanol, se interneaz
pentru dureri epigastrice cu iradiere +n bar, grea), (rsturi, oligurie& Simptomatologia a
sur(enit dup consum de alimente colecistoc$inetice&
La internare* febr 36grade C, mucoasa Gugal uscat, limb prGit, pliu cutanat
persistent, 4A 602=0mm3g, ,C 5202min&
ECG* ta$icardie sinusal
0nesti%a6ii recoltate la internare*
GA ' 5=?002mm3
3b ' 55,5 g2dl
3t ' ?1;
Glicemie ' 550 mg;
Rree ' 550 mg;
Creatinin ' 2 mg;
Ha ' 527 mmol2l
" ' 3,5 mmol2l
Cl ' 70 mmol2l
Ca ' 1,3mg2dl
8A ' 33mmol2l
Amilazurie /5500 u2l
Eco ab"o1ina#* rinic$i de dimensiuni normale, colecist destins, fr calculi, coledoc
5mm, fin lam de lic$id sub$epatic&
=& la ce afec)iune ( g@ndi)iD Argumenta)i&
1& prin ce mecanism eAplica)i reten)ia azotatD
6& comenta)i dezec$ilibrele $idroelectrolitice men)ionate&
7& care sunt parametrii de monitorizare ai pacientuluiD
50& care este tratamentul de elec)ieD
8aspunsuri caz 30
5& probabil o pancreatit acut a(@nd ca elemente de diagnostic* sdr dureros
abdominal, intoleran) digesti(, febr- biologic* leucocitoz, $iperglicemie,
$ipocalcemie, reten)ie azotat, creterea amilazuriei&
2& reten)ia azotat este de tip prerenal* pierderi prin febr, (rsturi i sec$estrare +n
cel de al treilea spa)iu&
3& $iposodemie, $ipocloremie, $ipopotasemie i alcaloz metabolic& sunt consecin)a
pierderilor digesti(e prin (rsturi&
?& parametrii de monitorizare*
a& clinici* 4A, febr, ,C, abdomen
b& biologici* uree, creatinin, ionogram, amilazurie, GA, gicemie
5& regim alimentar cu e(itare consum grsimi, carne, alimente colecistoc$inetice-
tratament de protec)ie gastric i antiemetice* anti32, in$ibitori de pomp protoni,
metoclopramid- $idratare parenteral- corectare dezec$ilibre $idroelectrolitice i
acidobazice&
Caz 35 Se prezint pacienta MG 52 ani diagnosticata cu A!" #boal polic$istic
renal cu transmitere autosomal dominant% i $ipertensiune arterial sub tratament cu
beta blocante&
MG ' solicit consultul datorit e(olu)iei* inapeten)ei, scderii +n greutate, pruritului
tegumentar&
.(aluarea ei rele(*
Bntrebri*
=& ,ormula)i diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
1& Care este atitudinea terapeutic amediata pentru MGD
7& care sunt posibilele complicatii locale c$istice care pot apare la aceasta
pacientaD
50& cum eAplicati absenta anemiei la aceasta pacientaD
8aspunsuri caz 35
5& A!", Eoal renal cronic st <, 34A secundar, F tip 99 obez dezec$ilibrat
cu necesit)i de insulin-
51& 4erapie de substitu)ie renal, tratament anti$iperetnsi( #se introduce obligatoriu
instituie insulinoterapia
56& A!", 34A, F-
20& datorata prezentei A!" care se asociaza cu o productie crescuta de
$emoglobina
Caz 32 Se prezint pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu A!" #boal polic$istic
renal cu transmitere autosomal dominant% i $ipertensiune arterial sub tratament cu
beta blocante&
Aceasta solicit consultul medical datorit e(olu)iei* unui sindrom anemic- solicit
.(aluarea ei rele(*
!entru ML*
2?& leucociturie important#=0 L2c@mp%, bacteriurie semnificati( #pacienta prezint
di(erse%
2=& rectoragii nein(estigate
Bntrebri*
5& ,ormula)i diagnosticul corect pentru aceasta pacient
?& Sfat #geneticD% pentru ML care dorete o sarcin&
5& care sunt complicatiile locale c$istice care pot apareD
8aspunsuri caz 32
5& ML* A!", Eoal renal cronic st 999, 34A secundar, infec)ie urinar
complicat, astm bronic alergic, anemie $ipocrom mocrocitar, rectoragii&
3& pentru ML* A!", 34A, frec(entele tratamente cu antibiotice #inclusi(
nefrotoAice, ( ultimul episod%, infec)iile urinare, anemia
?& !rezen)a bolii renale cronice contraindic sarcina&
Caz 33 Erbat 3= de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 5= ani,
decelat cu insuficien) aortic la 33ani se prezint +n ambulatorul de specialitate
prezent@nd dispnee, astenie marcat, palpita)ii, febr intermitent, oligurie& ebutul este
insidios dup un episod de infec)ie urinar tratat la domiciliu cu biseptol ? tb2zi 5 zile, +n
urm cu 1 zile& !acientul a fost urmrit doar de medicul de familie fr a i se efectua
analize de laborator&
Ex. obiecti* !aloare tegumentar i a mucoaselor& Ascultator pulmonar '
subcrepitante 523 bazal bilateral& 4a$icardie 5002min cu frec(ente eAtrasisitole
supra(entriculare #confirmate ."G%, suflu sistolic dulce aspirati( +n focarul lui .8E&
4A05=02=5 mm3g& 3epatomegalie ? cm sub rebord sensibil, Gugulare turgide grd& 3,
slenomegalie grd& 9& LoGe renale nedureroase, diurez =50ml22?$&
!ate "e #aborator* <S30=3mm25$, GA 0 55?002mm
3
, !MH015;, 3t032;,
3b07,2g;, uree0535mg;, creatinin02,3mg;, Ha0533m.g2l, "05,55 m.g2l, Cl0556
m.g2l, glicemia0502mg;, eA& urin* densitate 5056, p305,5, protI, $ematiiII, nitri)i/, ?
leucocite 23!,, 25$ematii23!,&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept i st@ng cu ecogenitate uor sczut, 5512=2 mm&
Ecocar"io%ra'ie* <Ao +ngroate, regurgitare aortic grd 9<, cu Get eAcentric,
fluttering diastolic a (al(ei mitrale anterioare, forma)iune (egetant la ni(elul cuspei
coronare drepte ce se angaGeaz +n tractul de eGec)ie& Ca(it)i st@ngi mrite&
ntrebarea 2* care este cauza cea mai probabila a anemieiD
ntrebarea 3: Care este cauza insuficien)ei renaleD
ntrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientuluiD
ntrebarea 5: ce recomandri face)i la eAternarea pacientuluiD
8aspunsuri caz 33
Rspuns 1: 9nsuficient aortic reumatismal complicat cu insuficien) cardiac
congesti( global, endocardit bacterian subacut, insuficien) renal acut&
Rspuns 2* cauza endocarditei bacteriene subacute&
Rspuns 3* infec)ioas, embolic, imun&
Rspuns 4: frec(en) cardiac, tensiune arterial, diurez, uree, creatinina,
potasemia, apari)ia de noi sufluri&
Rspuns 5: regim $iposodat, profilaAia .ESA, control periodic #3/= luni% i
corec)ie c$irurgical&
Caz 3? ,emeie de 52 de ani, fr antecedente personale patologice, este internat
+n clinic pentru febr 37
0
C , frisoane repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea strii
generale& 8emarcm faptul c pacienta prezint un sindrom cefalalgic persistent
nein(estigat i este fumtoare&
Ex. obiecti* febr 37,=
0
C& !aloare teroas a tegumentelor i a mucoaselor&
4egumente transpirate, calde& Ascultator pulmonar ' rare raluri bronice& 4a$icardie
sinusal 5002min concordant cu febra& 4A0550210 mm3g& LoGe renale dureroase,
mic)iuni frec(ente, diurez 650ml22?$&
!ate "e #aborator* <S305=mm25$, GA 0 ??002mm
3
, !MH013;, 3t03?;,
3b07,6g;, uree067mg;, creatinin05,1mg;, Ha053? m.g2l, "03,35 m.g2l, Cl0553
m.g2l, 8A02? m.g2l, glicemia072mg;,
Ex. urin* densitate 5052, p305,?, protI, $ematiiII, nitri)iI, 5? leucocite 23!,,
6 $ematii23!,&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept cu ecogenitate uor sczut i tergerea diferen)ei
dintre cortical i medular, contur neregulat, 71252 mm& 8inic$i st@ng cu contur
neregulat, 5572=6 mm cu uoar distensie a sistemului pielo/calicial, calcul de 5,6 mm +n
calicele miGlociu&&
ntrebarea2* Care sunt cauzele de anemie +n acest cazD
ntrebarea 3* care sunt cauzele de insuficien) renalD
ntrebarea 4: care sunt eAplorrile pe care le cere)iD
ntrebarea 5: care sunt complica)iile cele mai frec(ente dup consumul de
analgeziceD
ntrebarea 6: Ce indica)ii (e)i da la eAternareD
8aspunsuri ca 3?
Rspuns 1: pielonefrit cronic acutizat& :bs& Hefropatie analgezic Eoal
cronic de rinic$i st 9&
Rspuns 2* nefropatie analgezic, insuficien) renal secundar pielonefritei
cronic, neoplazie, ulcer2gastrit s@nger@nd
Rspuns 3: nefropatia analgezic, pielonefrita cronic, nefropatie isc$emic&
Rspuns 4* urocultura, $emocultura, alfa/microglobulina urinar, raport
ureee2creat urinar, raport Ha2" urinar&
Rspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza i infec)ia urinar&
Rspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 5?/26 zile de la eAternare, profilaAie
antibiotic mai +ndelungat, se(raG de analgezice, in(estigarea sdr& Cefalalgic i
eliminarea cauzei& ispensarizare ecografic2cistoscopic&
Caz 35 Erbat 2= de ani, fumtor, cu antecedente familiale $ipertensi(e, se
interneaz +n clinic prezent@nd cefalee, acufene, dispnee, palpita)ii&
Ex. obiecti* pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar '
subcrepitante 223 inf& $emitorace, 4A0 2602530 mm3g, frec(en) cardiac05202min,
ritmic, ficat, splin +n limite normale, suflu sistolic lombar drept& iurez 250 ml22? $&
!ate "e #aborator* <S3 0 33 mm2$, 3t0??;, 3b055,3g;, GA 0 13002mm
3
,
uree 0 ?2 mg;, creatinin05,2 mg;, Ha0535 m.g2l, "0?,?2 m.g2l, Cl0555 m.g2l,
glicemia066 mg;, 8A 0 2= m.g2l, colesterol 0 515 mg;, trigliceride 0 537 mg;, eA&
urin* densitate 5020, p305,5, prot /, $ematii /, nitri)i /, 5 leucocite 23!,, 5 $ematie23!,&
E$G, R%. Car"io&toracic ' normale&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept 652?6 mm, rinic$i st@ng 5202=0 mm&
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumnea(oastrD
ntrebarea 2 * Care sunt cauzele posibile ale crizei $ipertensi(eD
ntrebarea 3* ce medicamente (e)i administra +n urgen)D
ntrebarea 4* ce eAplorri suplimentare (e)i cere pentru diagnosticul de
certitudine, dup rezol(area crizei $ipertensi(eD
ntrebarea 5 : ce medicament anti$ipertensi( este contraindicat
ntrebarea 6: este indicat $emodializaD
8aspunsuri caz 35
Rspuns 1: edem pulmonar acut $ipertensi(& :bs& Stenoz de arter renal
dreapt
Rspuns 2: stenoz de arter renal dreapt, pielonefrit cronic, feocromocitom&
Rspuns 3* anticalcice, diuretice, nitri)i i(& sau nitroprusiat de sodiu&
Rspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renal
Rspuns 5* 9.C, pot induce 98A
Rspuns 6* nu
Caz 3= Erbat 3= de ani, fumtor, cu antecedente familiale $ipertensi(e, se
interneaz +n clinic prezent@nd dispnee, (ertiG, durere precordial i scurte pierderi ale
cunotien)ei& A fost decelat de medicul de familie cu 34A i tratat cu indapamid i
atenolol 500mg2zi&
3
, uree
glicemia066 mg;, 8A 0 = m.g2l, colesterol 0 535 mg;, trigliceride 0 17 mg;,
Ex. urin* densitate 5050, p305,5, prot II, $ematii /, nitri)i /, 5 leucocite 23!,, =
E$G/compleAe micro(oltate
R%. Car"io&toracic ' cord mrit de (olum, lrgirea mediastinului superior,
$iluri i desen pulmonar normal&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept i st@ng 602?6 mm&
ntrebarea 6: ce tip de dializ (e)i recomanda5
8aspunsuri caz 3=
uremic/tamponad&
Rspuns 6* $emodializa&
Caz 31 Erbat +n (@rst de =5 ani se interneaz pentru* dureri osoase, cefalee, astenie,
gre)uri& Antecedentele nu sunt semnificati(e& .Aamenul fizic rele( doar sensibilitate la
presiunea suprafe)elor osoase i (alori moderat crescute ale 4A&
!robele biologice constat* <S30 500 mm2 5 or
3b 0 6,2 g2dl, 3t 0 31;,GA 0 10002mm
3
,4r 0 50&0002 mm
3
Rree 0 520 mg2dl, creatinin 0 5,2 mg2dl
Glicemie 0 65 mg2dl, ac& uric 0 7 mg2dl, prot totale 0 76 g2l
Ha 0536 mmol2l, " 0 ?,3 mmol2, Cl 0 505 mmol2, Ca 0 52 mg2dl
.A& urin* alb 0 II, glucoz 0 abs&, sediment 0 rare epitelii plate i cristali de acid uric-
proteine Eence Mones prezente
5&Care este diagnosticul dumne(oastraD Argumentati&
2& Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt e(aluarea
completa a cazuluiD
3& Care sunt cauzele afec)iunii renaleD
?& Care este tratamentul indicatD
8aspunsuri caz 31
5& iagnosticul este de*98A complic@nd un mielom multiplu secretant 9g G&
!acientul prezinta semne clinice de MM si 98A #dureri osoase, intoleranta
digesti(a%, paraclinice #prot totale crescute, <S3 crescute, prezenta prot Eence
Mones, 9gG crescute% si de 98A #uree crescuta%
2& imunelectroforeza, eAamenul madu(ei osoase, radiografii de oase late #craniu,
bazin%
3& Cauzele 98A +n acest caz sunt* $ipercalcemia, des$idratarea, tubulopatia
mielomatoas prin depunere de proteine Eence Mones&
?& 4ratamentul indicat const +n* $idratare corect, alcalinizarea urinii cu bicarbonat
de sodiu, urmate de c$imioterapie cu prednison i AlJeran

Caz 36 Erbat +n (@rst de 15 ani cunoscut cu 34A, +n tratament cu enalapril 20mg2zi i
furosemid ?0 mg2zi, se interneaSa pt gre)uri, inapeten), astenie& .Aamenul clinic rele(
suflu sistolic pe arterele carotide i paraombilical bilateral&
4A 0 510270 mm3g
3b 0 5?g2dl, 3t 0 ?2;- GA 0 10002mm3
Rree 0 520mg2dl, creatinin 0 5,?mg2dl
Glicemie 60 mg2dl, ac uric D 5,5mg2dl,
Colesterol 0 230 mg2dl, trigliceride567 mg2dl
Ha 0 5?0mmol2l, " 0 ? mmol2l, 8A 0 57 mmol2l
Ex urina* alb 0abs- glucoz 0 abs- sediment rare leucocite i epitelii plate, densitate
urinar 0 5025, Ha urinar 6 mmol2l, frac)ia de eAcreie a Ha K 5, osmolalitate urinar 0
560 m:sm2l
Eco rena#: 8 ' 500255 mm, 8S / 7?2?5 mm, parenc$im cu ecogenitate usor crescuta
ambii rinic$i
=& Care este diagnosticulD
1& Ce in(estigatii suplimentare recomanda)iD
6& Care ar fi riscurile angiografiei renale i care sunt precau)iile preinter(en)ionaleD
7& Care sunt factorii de risc cardio(asculari prezen)i la acest pacientD
50& Care este tratamentul de electie la acest pacient i ce clase de medicamente
trebuie e(itateD
8aspunsuri caz 36
=& 98A func)ional prin scderea fluAului plasmatic renal secundar tratamentului cu
9.CA i diuretice la o pesoan (@rstinc, cu posibil stenoz bilateralde arter
renal de etiologie aterosclerotic& iagnosticul se bazeaz pe urmtoareleY raport
uree2creat 0 52025,?- densitate urinar crescut, Ha urinar sczut&
1& in(estiga)ii suplimentare* eco doppler de artere renale, e(entual arteriografie
renal +n cazul suspiciunii +nalte eco de SA8
6& riscurile sunt*
g% esecul mane(rei #eAceptional%
$% restenozare
i% $ematom la ni(elul zonei de punctionare
G% disectie2perforatie de artera renala
J% tromboza si ocluzia arterei renale
l% prezinta risc crescut de embolie de c$olesterol i de nefropatie de contrast&
!reinter(en)ional* oprirea aspirinei cu 1 zile anterior, $idratare i ini)ierea protocolului de
pre(enire a nefropatiei de contrast&
7& factorii de risc cardio(asculari sunt* (@rsta, dislipidemia
50& tratamentul const +n oprirea medica)iei diuretice i a 9.CA& !entru controlul 34A
se pot utiliza blocante de canale de calciu, diuretice t$iazidice, indapamid&
Caz 37 !acientul !&M&, =2 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii
generale& Ca antecedente, notam tabagism acti(, ?2pac$ete2an, diabet non/insulino/
dependent, $ipercolesterolemie tratata cu statine& e aproAimati( 3 luni, pacientul
prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 Jg& e asemenea, mentioneaza
aparitia recenta a disuriei si a $ematuriei macroscopice cu c$eaguri&
C#inic* 4A 551215, ,C 512min, 4 31,1, eAamen cardio(ascular, pulmonar si
abdominal normal&
.an"e#eta urinara* leucocite 0, $ematii II, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone
0
/LG: GA 65002mmc, 3b 52,? g;, 4r 55=0002mmc
0ono%ra1a* Ha0535 m.P2l, "06,5 m.P2l, 8A05= m.P2l, Cl0501 m.P2l,
uree0230mg;, creat0 1,7 mg;
Ra" toracica 0normala
ECG* absenta undei !, Q8S00,5?, unde 4 ample, positi(e in toate deri(atiile
0ntrebari
=& Care sunt indicatiile de a efectua $emodializa in urgentaD
1& Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentatD
6& : ecografie renala pune in e(identa dilatarea bilaterala a ca(itatilor
pielocaliceale, (ezica fiind goala& Care sunt elementele din datele anamnestice si
biologice initiale care orienteaza spre o 98A obstructi(aD Ce alte elemente ar fi
e(ocatoare de o 98A obstructi(aD
7& Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz,
dupa rezol(area urgentei (italeD
50& !acientul (a intreaba daca rinic$ii lui (or recuperaD Ce ii raspundetiD
Raspunsuri 3-
=& 3iperJaliemie se(era, cu semne de gra(itate ecg, edem pulmonar acut care nu
raspunde la diuretic sau pe 98A obstructi(a, acidoza metabolica se(era cu p3K1,2,
frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toAic
1& Rrgenta (itala& Monitorizare a functiilor (itale, ecg, cale (enoasa periferica&
Gluconat de calciu i( 5 fiola pentru protectie miocardica& 4rasfer in reanimare
pentru $emodializa de urgenta& 9n asteptarea 3* glucoza 30;I insulina,
alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
6& !rezenta semnelor functionale urinare* disurie, $ematurie cu c$eaguri, insuficienta
renala fara proteinuire, acidoza metabolica $ipercloremica #in cazul prezentat%&
7& Alte masuri terapeutice* deri(atia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde
ureterale& Rrocultura si antibioterapie in caz de infectie urinara& Supra(eg$ere*
4A, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor #risc de formare de
c$eaguri%
50& !osibilitatea de recuperare a functie renale depinde de se(eritatea si (ec$imea
obstructiei, leziunile subiacente #34A, infectii%& 8ecuperarea completa e posibila,
in general in 1/50 zile dupa ridicarea obstacolului& !ot ramine sec$ele, sub forma
98C prin nefropatie interstitiala cronica si obstructi(a
Caz ?0 !acientul HH, =6 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 55 ani,
tratat cu sulfamide antidiabetice& !rezinta complicatii ale diabetului* retinopatie
proliferati(a si insuficienta renala cronica, iar ca macroangiopatie, cardiopatie isc$emica
#angor de efort, sub tratament cu betablocante%& .ste internat pentru crize anginoase
recidi(ante la effort, din ce in ce mai frec(ente& Eilantul rele(a*
/e1o#euco%ra1a/ normala
Ha05?0m.P2l, "0?,5m.P2l, Cl077m.P2l, 8A026m.P2l, proteine012 g2l, glicemie0510
mg2dl, uree022&? mg2dl, creatinina05,? mg2dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in e(identa
o stenoza strinsa a inter(entricularei anterioare, care este dilatata cu success& !este o zi,
diureza scade la 500 ml2zi, iar ulterior, la 550 ml2zi& 8ezultatele biologice e(identiaza*
Ha053? m.P2l, "05,= m.P2l, Cl0503 m.P2l, 8A057 m.P2l, proteine0=6 g2l, uree051
mmoli2l creatinina00270micromoli2l
0ono%ra1a urinara* Ha0=2 mmol2l, "0?5 mmoli2l, uree0520 mmol2l, creat0 ? mmoli2l,
proteinurie0?g2l
.Aamenul citobacteriologic al urinei este negati(& .cografia renala e normala&
0ntrebari
=& Care este diagnosticul (ostruD
1& Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta&
6& Ce tratament ati propuneD
7& Care sunt factorii de risc de aparitie a unei 98A dupa substanta de contrast iodataD
50& Care este tratamentul pre(enti( al nefropatiei la substantele de constrast iodateD
8aspunsuri caz ?0
Raspunsuri caz 44
5& 98A organica prin necroza tubulara acuta dupa inGectia de substanta de contrast iodata,
pe 98C in conteAt de probabila nefropatie diabetica& ,actori fa(orizanti* nefropatie
diabetica #diabet (ec$i multicomplicat, retinopatie proliferanta%& ,actor declansant*
inGectia de produs de contrast iodat&
egradarea acuta a functiei renale este organica #natriureza conser(ata%, non/obstructi(a,
tubulara #fara edeme, 34A%& !roteinuria abundenta este neinterpretabila in acest conteAt,
a(ind in (edere ca eAista nefropatia diabetica subiacenta&
2& Cauze de necroza tubulara acuta*
/ $ipoperfuzie renala prelungita* soc, des$idratare
/ mioglobinurie, $emoglobinurie* rabdomioliza, $emoliza intra(asculara
acuta
/ toAice* substante de contrast iodate, medicamente
/ obstructie tubulara* cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi
usoare #disglobulinemie%, sulfamide
3& 4ratamentul propus*
/ mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
/ aport $idric adaptat diurezei
/ aport de Ha adaptat la natriureza
/ pentru $iper"/ regim sarac in ", rasini sc$imbatoare de ioni #"aSeAalate%
/ profilaAia $emoragiei digesti(e de stress
/ e(itarea medicamentelor nefrotoAice
/ epurare eAtrarenala cind ureeT30 mmoli2l
/ oprirea sulfamidelor antidiabetice, supra(eg$erea glicemiilor si, la ne(oie,
insulinoterapie
?& ,actori de risc*
/ (irsta iniantata
/ 98C
/ Hefropatie diabetica, mai ales cu 98C
/ es$idratarea
/ Mielomul
/ HefrotAice
5& !re(entia nefropatiei la substantele de contrast iodate*
/ respctarea contrindicatiilor
/ limitarea cantitatii de iod inGectate
/ utilizarea de produsi izoosmotici, non/ionici
/ oprirea nefrotoAicelor inaite de eAamen
/ $idratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
/ premedicatie cu H/acetilcisteina
Caz ?5 !acientul &G&, 3= ani, se prezint la Rrgen)e pentru o durere (iolent lombar
st@ng& 9nterogatoriul este dificil, pacientul fiind foarte agitat i acuz@nd grea) i
imperiozitate mic)ional&
Bn antecedente* apendicectomie, astm bronic tratat cu beta/2/mimetice i corticoizi
in$alator, crize multiple de lombo/sciatic tratate cu A9HS&
urerea lombar a debutat +n urm cu ? ore, dup o cltorie lung cu automobilul&
La eAamenul clinic* temperatur 31,3V, 4A 530260 mm 3g, Giordano poziti( pe st@nga,
cu iradierea durerii spre organele genitale& Bn rest eAamenul clinic este normal&
ntrebarea 1* Care este diagnosticul d(&D Argumenta)i&
ntrebarea 2* Ce informa)ii atepta)i de la eAamenul cu bandeleta urinar #sumar de
urin%, pe care l/a)i recomandatD
ntrebarea 3* Care este tratamentul ini)ialD
ntrebarea 4* La dou ore dup acest tratament, &G& se simte mult mai bine i dorete s
se +ntoarc acas& Bn afara unei re)ete, ce alte recomandri +i (e)i face pacientuluiD
ntrebarea 5* up 3 zile, pacientul este readus la Rrgen)e& A luat tratamentul prescris,
dar durerile nu au disprut complet& Bn plus, starea sa general s/a alterat +n ultimele 2?
ore i prezint febr 36,5V& Ce complica)ie suspecta)iD Ce eAplorri (e)i indicaD
R789:;8:R0 caz 41
ntrebarea 1* iagnosticul cel mai probabil este de colic renal st-ng& Argumentele
pentru acest diagnostic sunt*
?% 4erenul* seAul #masculin%, (@rsta #+ntre 30/?0 ani%-
5% ConteAtul* cltoria cu automobilul-
=% Manifestrile clinice* durere lombar unilateral, cu iradiere spre organele genitale,
simptomele de irita)ie (ezical #ce indic localizarea probabil pel(in a calculului%,
grea)a, absen)a altor anomalii la eAamenul fizic #eAamenul abdomenului, al orificiilor
$erniare, tueul rectal, prezen)a pulsului femural, absen)a febrei%&
ntrebarea 2* !rezen)a hematuriei ar sus)ine diagnosticul de colic renal& !rezen)a de
nitri)i i2sau de leucocite ar ridica suspiciunea unei infec)ii&
ntrebarea 3*
6% 4ratament de urgen)& Stabilirea unei linii (enoase periferice&
7% Antiinflamator nesteroidian, +n absen)a contraindica)iilor* de eAemplu, "etoprofen
500 mg 9< +n 20 min&
50% Antalgice* !aracetamol 9&<& Morfinice de prim inten)ie +n caz de durere intens, sau
secundar, +n cazul eecului A9HS-
55% Antispastice #eficacitate totui +ndoielnic%-
52% Antiemetice* Metoclopramid 5 f 9&<& #eficacitate de asemenea +ndoielnic%-
53% Supra(eg$ere clinic* ree(aluarea durerii, diurez, temperatur, frec(en)a respiratorie
i starea de contien) #+n cazul folosirii morfinicelor%
5?% ,iltrarea urinii&
ntrebarea 4*
=% .Aplicarea necesit)ii i a metodei de filtrare a urinii, +n scopul colectrii unui calcul
spre a fi analizat&
1% 9ndicarea de eAamene imagistice, +n urmtoarele ?6 ore dup criz, pentru
confirmarea diagnosticului i precizarea sediului i mrimii calculului #calculilor%,
dac acesta nu a fost deGa eliminat* radiografie abdominal pe gol i ec$ografie reno/
(ezical&
6% Control peste o sptm@n, pentru* recuperarea rezultatelor eAamenelor radiologice,
(erificarea absen)ei complica)iilor i a eliminrii calculului, trimitere la Rrologie +n
caz contrar&
7% 8ecomandarea de a re(eni de urgen) dac apar* febr, oligo/anurie sau o recidi(
$iperalgic a colicii&
50% 8estric)ie $idric +n caz de recidi( a durerii&
ntrebarea 5* Complica)ia suspectat este o pielonefrit acut o,structiv& .Aamenele
care trebuie realizate de urgen) sunt*
=% .Aamene bacteriologice* $emoculturi, urocultur
1% C8!
6% Eilan) pre/operator* $emograma, 4!, 4CA, grup sanguin
7% 9onograma seric, ureea, creatinina
50% 9magistic* radiografie abdominal pe gol i ec$ografie reno/(ezical, pentru
localizarea calculului
Caz ?2 !acientul .&M&, de =0 ani, sufer de diabet za$arat tip 2, depistat de 5 ani, i
obezitate #75 Jg la 5,=5 m%& Hu respect indica)iile dietetice& ,ace tratament cu
$ipoglicemiante orale, biguanide i sulfamide #fr a/i supra(eg$ea periodic glicemia%&
.ste (ec$i $ipertensi(, tratat de mult timp cu Clonidin i, mai recent, cu Amlodipin&
Cifrele 4A se situeaz +n Gur de 5?0/555 2 60/70 mm 3g& ,umtor, ?0 pac$ete/an, a
prezentat +n urm cu un an un infarct miocardic inferior i tot atunci a fost diagnosticat cu
arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, cu sindrom Leric$e i perimetrul de mar
de 500 m&
Se interneaz de urgen) la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat
brutal, asociat cu o 4A de 2302530 mm 3g i o insuficien) renal&
.demul pulmonar se remite rapid sub ,urosemid i&(&, dar 34A i insuficien)a renal
persist, moti( pentru care este transferat apoi la Hefrologie& La internare* 4A 22025?0
mm 3g, sub/crepitante la ambele baze pulmonare, ta$icardie 5502min, suflu de
insuficien) mitral, absen)a edemelor periferice, absen)a pulsurilor pedioase i tibiale
posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la ausculta)ie, diureza 2000 ml22? ore& ,und
de oc$i* retinopatie $ipertensi( stadiul 999, fr semne de retinopatie diabetic&
Eioc$imia sang(in* glicemia 200 mg2dl, creatinina 2,5 mg2dl, ureea 520 mg2dl& Sumarul
de urin* glucoz III, proteine I, corpi cetonici ', $ematii I& !roteinuria 0,5 g22? $&
Sediment urinar* $ematii 50002mm
3
, leucocite 50002mm
3
&
ntrebri:
=% Cum califica)i 34A a acestui pacientD
1% iagnosticul de glomeruloscleroz diabetic pare improbabil& e ceD
6% Ce diagnostic etiologic sugereaz 34A +n acest cazD e ceD
7% Ce strategie diagnostic a(e)i +n (edere pentru a confirma sau infirma aceast
ipotezD
50% Care sunt riscurile maGore ale biguanidelor i ale sulfamidelor anti/diabetice la acest
pacientD
Rspunsuri caz 42
5% .ste (orba de o HTA malign, date fiind urmtoarele*
/ 34A se(er, cu 4A diastolic T 530 mm 3g,
/ 8etinopatia $ipertensi( std& 999,
/ Afectarea organelor/)int* edem pulmonar acut insuficien) renal #nu
se poate ti dac insuficien)a renal era preeAistent sau a aprut ca o complica)ie a 34A
maligne%&
2% .lementele ce eAclud #la prima (edere% glomeruloscleroza diabetic sunt*
a& A,sena retinopatiei dia,etice #deci a microangiopatiei%-
b& A,sena proteinuriei importante, prezente de obicei +n stadiul de
nefropatie diabetic cu insuficien) renal-
c& Vechimea #probabil% de numai 5 ani a diabetului&
3% iagnosticele posibile sunt*
a& 34A secundar unei stenoze de arter renal #HTA reno%vascular%, a(@nd
+n (edere* terenul #seAul masculin, (@rsta T 50 ani%, factorii de risc
cardio(ascular #diabet, obezitate, tabagism%, alte localizri ateromatoase
#coronarian, membre inferioare%, edemul pulmonar acut instalat brutal
#Wflas$X%-
b& HTA esenial #)in@nd seama de pre(alen)a acesteia ' 70; dintre 34A%, cu
posibil afectare renal secundar #nefro/angioscleroz%-
c& 34A secundar unei nefropatii cronice #HTA reno%parenchimatoas%,
sugerat de prezen)a insuficien)ei renale #dar nu eAist informa)ii
suficiente referitoare la antecedentele pacientului%&
?% Strategia diagnostic impune eAplorarea arterelor renale, +n cutarea unei stenoze*
a& .cho%doppler de artere renale #dificil din pricina obezit)ii%-
b& Angio%/$0 #probabil cel mai bun eAamen +n acest caz%-
c& (canner spiralat al arterelor renale #dar care ar necesita produs de contrast
iodat, de e(itat +n prezen)a insuficien)ei renale%-
d& Arteriografie a arterelor renale #care ar necesita, de asemenea, produs de
contrast iodat, de e(itat +n prim etap%&
5% Bn caz de insuficien) renal, ,iguanidele comport risc de acidoz lactic1 iar
sulfamidele 2 de hipoglicemie&
Caz ?3 : femeie de 3? ani se prezinta la consultatie pt $ipertensiune arteriala
refractara sub 3 anti$ipertensi(e& in interogatoriu nu se desprind nici un fel de
antecedente personale patologice semnificati(e&
ebutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei (izite anuale
este decelata cu 34A se(era #5702505%& Eilantul efectuat in acea epoca arata* Ha 0 5?0
mmol2l, " 0 3&5 mmol2l, Creatinina 0&7 mg2dl& Cu aceeasi ocazie s/au efectuat si 2
eAamene imagistice*
/ eco oppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a
putut (izualiza arterele renale, dar precizeaza ca rinic$ii a(eau
dimensiuni 8 de 550 mm in aA lung iar 8S de 523mm&
/ angiografie calificata la acel moment ca find normala&
9ntroducerea tratamentului anti$ipertensi( cu betablocante, diuretice si 9.CA a fost
urmata de normalizarea (alorilor 4A& 9n timp, cresterea creatininei serice la 2 mg2dl a dus
la inlocuirea 9.CA cu un blocant de canale de calciu& in acel moment controlul
tensional este mediocru&
9n prezent (alorile 4A sunt 5702500 mm3g& .Aamenul fizic este nesemnificati( cu
eAceptia unui suflu abdominal&
5& Care este cel mai probabil diagnostic in acest cazD Argumentati&
=& !acienta repeta ecografia oppler care arata stenoza bilaterala de artera renala,
mai importanta pe dreapta& Care este atitudinea terapeutica pe care o
recomandati pacienteiD
1& care sunt riscurile mane(rei in(azi(eD
6& Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon& 9n
timpul mane(rei pacienta dez(olta embolie pe artera polara inferioara dreapta si
infarct renal drept& Ca urmare se decide intreruperea in(estigatiei in acest punc
si partea stanga ramane neeAplorata& 9n aceasta situatie sunt indicate 9.CAD
Argumentati afirmatia&
8AS!RHSR89 CAF ?3
5% stenoza de artera renala prin *
a& 34A cu e(olutie rapida
b& 34A refractara la triterapie
c& "ipoJaliemie
d& Suflu abdominal prezent
e& .ficacitatea 9.CA in controlul 4A
f& !robabil este bilaterala* sugerata de deteriorarea creatininei sub 9.CA
g& !robabil prin fibrodisplazie* femeie tanara, leziuni probabil distale care au
trecut neobser(ate la 8MH
2% putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica,
asociata si cu angioplastie cu stentare
3% riscurile sunt*
a& esecul mane(rei #eAceptional%
b& restenozare
c& $ematom la ni(elul zonei de punctionare
d& disectie2perforatie de artera renala
e& tromboza si ocluzia arterei renale
f& nu prezinta risc crescut de embolie d c$olesterol #nu este ateromatoasa,
(arstnica% si nici de nefropatie de comtrast #nu are 98 preeAistenta%
?% 9.CA se pot da si au un efect benefic post/dilatare si stentare& !acienta, din
SA8 bilaterala, a aGuns la o SA8 unilaterala care permite administrarea 9.CA
cu efect poziti( asupra functiei renale&
Caz ?? ,emeie, 56 ani, cu antecedente paologice de $ematurie macroscopica in urma cu
un an, neeAplorata, se prezint la un consult medical datorit reapari)iei $ematuriei
macroscopice&
Bntrebari
53& cum ar trebui s decurg anamneza +n aceast etapU
5?& pacienta prezint $ematurie cu c$eaguri i discrete lombalgii& Care sunt
supozi)iile (oastre de diagnostic clinicD Care sunt elementele de diagnostic
diferen)ial clinicD
55& ce analize i eAplorri complementare considera)i a fi necesare la aceast
pacientD
5=& pacienta prezint o forma)iune ecodens la ni(elul bazinetului renal drept,
$idronefroza dreapt& Care este diagnosticul (ostruD
51& crede)i c ar fi necesare i alte in(estoga)ii suplimentareD
56& Care este atitudinea terapeutic +n acest cazDD
8aspunsuri caz ??
5& din anamnez ar trebui s reias*
a& dac $ematuria este permanent sau intermitemt,
b& dac $ematuria este total sau par)ial
c& dac $ematuria este cu c$eaguri sau nu
d& care sunt circumstan)ele de apari)ie
e& simptome asociate#durere cu caracter continuu, stare subfebril, (alori 4A
crescute%
f& palparea rinic$iului#forma)iune palpabil la ni(elul loGei enale drepte%
g& dac are antecedentede suferin) nefrologic sau urologic
2& 4umor renal, litiaz renal, polic$istoz renal& !ia%nostic "i'eren6ia# c#inic
cu glomerulonefrit acut, glomerulonefrit cronic cu 9gA, tuberculoz urinar,
3& .(aluarea morfologiei $ematiilor#$ematii cu contur regulat sau dismorfice%, a
prezen)ei cilindrilor $ematici, a proteinuriei, a leucocituriei, bacteriurie, ecografia
renal, radiografia renal simpl, urografie&
?& litiaz renal 2 4umor renal
5& urografie, e(entual C4 abdominal
=& dezobstruc)ie prin inser)ia unei sonde MM i ulterior +nlturarea cauzei&
Caz ?5 EE 15 ani cunoscut cu 34A, cardiopatie isc$emic dureroas #angor de
efort%, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, cu un episod de accident isc$emic
tranzitor +n antecedente& 4ratament cronic cu fosinopril 50 mg2zi, atenolol 500mg2zi,
amlodipin 50mg2 zi, furosemid ?0mg2zi #sub care 4A se men)ine la 550/5=02=0/10
mm3g%& iaree persistent de 5 zile, intoleran) digesti( absolut de 2 zile& iureza s/a
redus la 300 ml22?$ +n ultimele 3 zile&
La internare 4A 5502=0 mm3g, ,C 5052min ritmic&
Rree 53?mg2dl, creatinin 2,? mg2dl,
Ha 0 53?mmol2l, " 5,? mmol2l, 8A 51mmol2l
Glicemie 505 mg2dl, ac uric =,7 mg2dl
Colesterol 2?5 mg2dl, 4rigliceride 561mg2dl
3emoleucograma normal
.Aamen sumar de urina / fr modificri
=& Care sunt in(estiga)iile pe care le propune)i +n urgen)D
1& Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezeiD
6& Care sunt principiile terapeutice pe care le aplica)i +n urgen)D
7& up rezol(area situa)iei acute clinice, ce in(estiga)ii imagistice renale propune)iD
Moti(a)i
50& este necesar punc)ia bipsie renal +n acest cazD Moti(a)i
8aspunsuri caz ?5
5& uree, creatinin, ionogram, 8A, 3LG, glicemie, sumar de urin, ecografie renal
#eAcluderea unei componente renale obstructi(e, aprecierea dimensiunilor renale%&
2& intoleran)a digesti(, lipsa de aport, pierderi intestinale, ne+ntreruperea 9.CA i a
diureticului +n acest conteAt, foarte probabil i stenoz aterosclerotic bilateral de
arter renal&
3& +ntreruperea medica)iei care interfer cu func)ia renal #9.CA, diuretice, e(entual i
celelalte anti$ipertensi(e%, reple)ie (olemic, corectarea dezec$ilibrelor acidobazice
i electrolitice, tratament simptomatic al intoleran)ei digesti(e i diareei
?& ecografie oppler a arterelor renale #SA8 ateroscleroticD%, e(entual scintigrafie
renal #cu test la Captopril- nu este superioar eco oppler%- e(entual arteriografie
renal #risc renal asociat nefropatiei la substan) de contrast, embolism
colesterolic%&
5& HR- cauza 98A este cunoscut, nu eAist beneficii terapeutice ale !E8&
Caz ?= Rn barbat de 25 ani se perzint la un consult in Rrgen) pentru dispnee, urmat
de $emoptizie i alterarea strii generale instalate progresi( , de aproAimati( ? sptm@ni&
!acientul acuz de asemenea i apari)ia de aproAimati( 50 zile a edemelor discrete la
ni(elul membrelor inferioare& La eAanenul clinic 4A este 5?0270 mm3g, prezint discrete
edeme retromaleolare i prezint raluri crepitante diseminate pe ambele arii pulmonare&
atele de laborator au artat* uree 6= mg2dl i creatinin de 3&5 mg2dl& .Aamenul urinii a
artat* 2I proteine, 3I $ematurie, 5/50 $ematii23!,, $ari cilindri $ematici& 8adiografia
toracica a artat multiple opacit)i diseminate bilateral&
5& Bn acest moment, care este cel mai plauzibil diagnosticD Sus)ine)i cu argumente acest
diagnostic&
2& Care este cel mai indicat test pt elucidarea diagnosticuluiD
3& Ce alte teste mai sunt utile in sus)inerea diagnosticuluiD
?& Care sunt precau)iile care se iau in (ederea efecturii !E8D
5& Care este atitudinea terapeutic corect +n acest cazD
8aspunsuri caz ?=
5& cel mai probabil este (orba de o afectare pulmo/renala* insuficienta renala si
afectare pulmonara, posbil sdr Goodpasture, boala Negener, poliangeita
microscopica* afectare renala rapid progresi(a, sdr nefritic urinar, concomitenta
cu aspect radiologic sugesti( pt una din aceste entitati&
2& cel- mai indicat este !E8 care sa arate proliferare eAtracapilar crescentica,
caracteristica pt GH8!&
3& teste imunologice* anticorpi anti MEG, pAHCA, cAHCA, complement seric C3,
C?, C5P
?& precautiile necesare* controlul testelor de coagulare, intreruperea din timp a
oricarei medicatii antiagregante, anticoagulante anterior administrate, sedare si
atropinizare pacient, pansament compresi( post!E8&
5& initierea de urgenta a corticoterapiei, inainte de obtinerea rezultatului $istologic,
GH8! fiind urgenta terapeutica maGora& Se administreaza pulsterapie cu
metilprednisolon 5g2zi, 3/5 pulsuri, asociat cu ciclofosfamida i( 0,6g2m2
suprafata corporala& 9n cazul in care afectarea pulmonara este se(era, pacientul are
indicatie de plasmafereza&
Caz ?1 : femeie de 26 ani se prezint la consulta)ie pentru apari)ia unor edeme la
membrele inferioare, +nso)ite de o cretere +n greutate de = Jg& Hu are antecedente
patologice, cu eAcep)ia a trei a(orturi spontane& 8elateaz de asemenea artralgii la ni(elul
m@inilor de c@)i(a ani, pe care le trateaz cu antiinflamatoare nesteroidiene& La eAamenul
obiecti(, edemele sunt albe, moi, indolore& Se remarc un eritem malar bilateral&
4ensiunea arterial este moderat crescut #510270 mm 3g%& .Aamenul urinii arat*
proteinurie IIII, $ematii I& Albuminemia este 57 g2l, iar creatininemia 0,7 mg2dl&
ntrebarea 1* Ce boal sistemic suspecta)iD Argumenta)i&
ntrebarea 2* Ce alte semne i simptome +n fa(oarea diagnosticului (e)i cuta
anamnestic i la eAamenul clinicD
ntrebarea 3* Ce alte eAamene biologice (e)i indicaD
ntrebarea 4* Se realizeaz o biopsie renal care e(iden)iaz depozite imune abundente,
formate din 9gG, 9gM, 9gA, C5P, C3 i C? pe (ersantul eAtern al membranei bazale
glomerulare #MEG%& Colora)ia argentic arat eApansiunea MEG sub form de spiculi, de
o parte i de alta a depozitelor& Hu eAist proliferare celular& Care este diagnosticul
anatomo/patologic al acestei afectri renaleD
ntrebarea 5* Bn absen)a unor do(ezi clare +n fa(oarea eficacit)ii corticoterapiei +n
aceast situa)ie, (e)i ini)ia deocamdat un tratament conser(ator simptomatic& Care este
acest tratamentD
Raspunsuri caz 4* ntrebarea 1* 3upus eritematos sistemic #femeie t@nr, artralgii,
eritem malar, glomerulonefrit%, asociat cu un sindrom antifosfolipidic #SA,L% #a(orturi
repetate%&
ntrebarea 2* !entru lupus* fotosensibilitate, lupus discoid, ulcera)ii bucale, nazale i
faringiene, re(rsat pleural sau pericardic, con(ulsii sau antecedente neuro/psi$iatrice&
!entru SA,L* antecedente de tromboze (asculare, li(edo reticularis&
ntrebarea 3*
.(aluarea nefropatiei i a sindromului nefrotic*
!roteinurie22? $
.Aamen cito/bacteriologic al urinii #sediment urinar%
.lectroforeza proteinelor serice #$ipogamaglobulinemie%
Colesterol total, 3L/colesterol, trigliceride
Eilan)ul bolii lupice*
ozarea complementului seric* C3, C?
Anticorpi antinucleari #AAH%, anti/AHdc, anti/Sm
3emograma cu formula leucocitar i reticulocite
.Aplorarea sindromului antifosfolipidic*
Serologie luetic* <8L i 4!3A
Ac anti/cardiolipinici #.L9SA%
Ac anti/protrombinaz #anticoagulant lupic%
Eilan) pre/biopsie renal*
3emostaza #4S, 4C, 4!%
.c$ografie renal
ntrebarea 4* 4lomerulonefrit mem,ranoas lupic #clasa <%* depozite imune pe
(ersantul eAtern al MEG, eApansiunea MEG sub form de spiculi, absen)a depozitelor
subendoteliale i a proliferrii celulare, depozite abundente i polimorfe #mai ales 9gG i
C5P%, +n conteAtul semnelor eAtrarenale de L.S&
ntrebarea 5* 4ratament anti$ipertensi(, nefroprotector #9.CA%, $ipolipemiant #statin%
+n caz de $ipercolesterolemie, anticoagulant #$ipoalbuminemie K 20 g2l, SA,L%, regim
$iposodat i restric)ie $idric moderat, diuretice #la debut, tiazidice%, monitorizare
#edeme, "
I
, $emostaza, colesterolul%
Caz ?6 !acienta &S&, +n (@rst de 3? ani, se prezint la o consulta)ie de nefrologie pentru
un sindrom edematos instalat progresi( +n ultimele ? luni, cu cretere +n greutate de = Jg&
!acienta nu are antecedente semnificati(e&
A efectuat deGa c@te(a analize, care arat* leucocite ?&0002mm
3
#cu 15; polinucleare,
20; limfocite%, 3b 52,1 g2dl, trombocite 520&0002mm
3
, creatinina 0,6 mg2dl, proteine
totale 52 g2l, albumina 56 g2l, proteinurie 6 g22? $, fr $ematurie&
Anamneza rele( eAisten)a unor dureri articulare distale, aprute de c@te(a luni,
predominant matinale, cu redoare articular, i o sensibilitate cutanat eAagerat la soare&
La eAamenul obiecti(* G 15 Jg, 4A 530262 mm 3g, edeme ale membrelor inferioare,
albe, moi, bilaterale, simetrice, ls@nd godeu, p@n la Gumtatea gambelor& Hu eAist
semne de insuficien) cardiac dreapt sau st@ng& Hu eAist leziuni cutanate& .Aamenul
clinic este +n rest normal&
ntrebarea 1* efini)i sindromul nefrologic al acestei paciente&
ntrebarea 2* .Aist indica)ie pentru punc)ie/biopsie renalD ac da, ce eAplorri ar
trebui realizate +nainte de aceastaD Care sunt contraindica)iile !E8D
ntrebarea 3* Eiopsia renal nu rele( proliferare celular, endo/ sau eAtra/capilar&
Membrana bazal glomerular este +ngroat +n microscopie optic, iar +n
imunofluorescen) prezint depozite de 9gG, C3 i C5P pe (ersantul eAtern& Care este
diagnosticul anatomo/patologicD Ce eAplorri ar mai fi necesare pentru elucidarea
etiologieiD
ntrebarea 4* Care este diagnosticul etiologic cel mai probabilD
ntrebarea 5* Care sunt complica)iile poten)iale ale acestei afectri renaleD
R789:;8:R0 caz 4+
ntrebarea 1* .ste (orba de un sindrom nefrotic #proteinemie K =0 g2l, albuminemie K 30
g2l, proteinurie T 3 g22? $% pur #fr 34A, fr $ematurie, fr insuficien) renal%&
ntrebarea 2* +uncia%,iopsie renal este indispensabil pentru diagnostic& Eilan)ul pre/
biopsie trebuie s cuprind*
5% un interogatoriu pri(ind e(entuale antecedente $emoragice i consumul recent de
aspirin-
2% eAplorri biologice* numr trombocite, 4!, 4CA, 4S, grup sanguin AE: i 8$-
3% ec$ografie renal&
Contraindica)iile !E8 sunt* rinic$i unic #anatomic sau func)ional%, 34A necontrolat i
tulburri de coagulare&
ntrebarea 3* .ste (orba de o glomerulonefrit mem,ranoas& .Aplorarea etiologic (a
cuprinde*
5% un interogatoriu pri(itor la* a% consumul unor medicamente #captopril, sruri de aur,
/penicillamin etc%, b% simptome sugestice pentru o neoplazie subiacent #pu)in
probabil la (@rsta pacientei, 3? ani%, c% factori de risc pentru o infec)ie (iral sau
parazitar #de eAemplu cltorie +n strintate%-
2% un eAamen clinic complet, +n cutarea unei neoplazii i, mai ales, a unor afectri
eAtra/renale +n cadrul unei boli sistemice #lupus, sarcoidoz &&&%-
3% eAplorri complementare* imunologice #AAH, Ac anti/AHdc, complement%,
serologie luetic i (iral #<3E, <3C, 39<%, electroforeza proteinelor serice,
eAamene parazitologice #dac se suspecteaz o parazitoz%, radiografie toracic,
e(entual alte eAamene anatomo/patologice sau imagistice, +n func)ie de eAamenul
clinic&
ntrebarea 4* iagnosticul cel mai probabil este cel de lupus eritematos sistemic&
Argumentele +n fa(oarea L.S* conteAtul #femeie t@nr%, afectarea cutanat
#fotosensibilitate%, afectarea articular #poliartralgii inflamatorii%, afectarea $ematologic
#limfopenie, trombocitopenie%, afectarea renal #glomerulonefrit membranoas%&
ntrebarea 5* 5omplicaiile sindromului nefrotic sunt*
5% complica)ii trombo/embolice, +n special tromboza de (en renal-
2% e(olu)ia spre 98C-
3% complica)ii infec)ioase #bacteriene II* pneumococ, streptococ%-
?% malnutri)ia proteic-
5% complica)ii $idro/electrolitice #$iponatremie, colaps $ipo(olemic%-
=% crize dureroase abdominale-
1% riscul supradozrii unor medicamente #care circul legate de albumin%&
Caz ?7 Rn brbat de 56 ani, de meserie t@mplar, se prezint la consulta)ie pentru edeme
ale gleznelor aprute de 2 luni& Anterior, pacientul era aparent sntos& Heag consum de
medicamente sau droguri, inGec)ii, eApunere la substan)e toAice, +n)epturi de insecte,
faringit, febr, erup)ii cutanate, dureri lombare sau $ematurie& Hu are antecedente
familiale de boli renale sau diabet&
La eAamenul fizic* stare general bun, greutate 10 Jg, 4A 5002=0 mm 3g, eAamen
cardio(ascular, pulmonar i abdominal normal, edeme la ni(elul picioarelor i pretibiale,
fund de oc$i normal&
.Aamenul de urin* proteine IIII, glucoz ', 5/2 $ematii, 2/3 cilindri granulari,
numeroi corpi grsoi o(alari& Rrina din 2? $* proteine 6 g&
S@nge* creatinina 5,6 mg2dl, ureea 37 mg2dl, colesterol 370 mg2dl, proteine totale ?6 g2l,
albumina 22 g2l, complement seric normal, ASL: normal&
.c$ografia renal normal&
Bntrebarea 5* Calculati Clcr dup formula CocJroft Gault
ntrebarea 2* Eiopsia renal a artat glomerulonefrit membranoas& 4ratamentul a
constat +n diet $iposodat i furosemid, care a dus la o scdere +n greutate de 50 Jg& A
fost rezonabil acest tratamentD Care sunt riscurile tratamentului diuretic la pacien)ii cu
sindrom nefroticD Ce alte tratamente a)i indica +n scopul pre(enirii progresiei bolii renale
la acest pacientD
ntrebarea 3* Bn decursul lunilor urmtoare, pacientul s/a sim)it bine i edemele s/au
redus mult& 4otui, edemele nu au disprut complet, iar proteinuria a rmas la ?I&
4rei ani mai t@rziu, pacientul este adus la Rrgen)e cu infarct miocardic acut anterior&
Clinic se constat* 4A 520260 mm 3g, puls 5202min, uor neregulat, cardiomegalie, galop
presistolic, suflu de insuficien) mitral, edeme pretibiale& .Aamenul de urin* proteinurie
?I, numeroi corpi o(alari i cilindri grsoi& Albuminemia 30 g2l, creatinina 2,5 mg2dl,
ureea 7= mg2dl& Care sunt factorii ce au contribuit la agra(area func)iei renaleD
ntrebarea 4* Care sunt factorii de risc ce eAplic apari)ia infarctului miocardic la acest
pacientD Cum pot fi trata)i aceti factoriD
R789:;8:R0 C<= 4-
ntrebarea 1* Clcr 0 #5?0/56%A102#12A5,6% 0 ?? ml2min #98C std 999%
ntrebarea 2* a, tratamentul este corect, dar necesit pruden)& Sindromul nefrotic cu
$ipo/albuminemie se(er i presiune oncotic foarte sczut poate determina translocarea
apei din spa)iul intra(ascular +n spa)iul intersti)ial, cu scderea (olumului circulant
eficace, urmat de scderea fluAului plasmatic renal i a ratei filtrrii glomerulare& e
aceea, atunci c@nd se administreaz diuretice la un pacient cu sindrom nefrotic, func)ia
renal trebuie atent monitorizat&
Alte terapii generale nefroprotectoare sunt* controlul strict al 4A, 9.CA i restric)ia
proteic moderat #0,6 g2Jg2zi%& 4ratamentul specific al GH membranoase #prednison,
ciclofosfamid% este contro(ersat i indi(idualizat&
ntrebarea 3* Scderea perfuziei renale #98A prerenal%, secundar insuficien)ei
cardiace, sau2i progresia bolii renale I corticoterapia I e(olu)ia natural a 34A [ 9MA
ntrebarea 4* SeA M- (@rsta- 34A- 3ipercolesterolemia secundar sindromului nefrotic&
4ratamentul* reducerea proteinuriei #tratamentul glomerulonefritei, 9.CA%, statine- dieta
este mai pu)in eficient dec@t +n cazul $ipercolesterolemiei esen)iale&
Caz 50 Eolna( de 5= ani cu antecedente de tuberculoz pulmonar, tratat timp de 5 an
cu tuberculostatice maGore +n asociere cu o recdere a 4EC, se interneaz cu astenie, tuse
cu eApectora)ie mucopurulent abundent, subfebrilit)i, inapeten)
Clinic*
/ edeme la membrele inferioare
/ 4A ' 5102500 3g
/ 8aluri bronice diseminate pe $emitoracele drept
8gf& toracic / rele( bloc atelectatic apical drept, moderat epanament pleural bazal
drept cu trac)ionarea tra$eei de partea atelectaziei
Eiologic*
/ 3b ' 50 g;
/ Creatinina seric ' 1 mg;
/ Lipide ' 5020 mg;
/ Colesterol ' 300 mg;
/ !roteine totale ' ?6 g;
/ Albumie ' 3=;
/ Gamaglobuline ' 30;
/ !roteinurie ' 6g22?$
/ Addis* 3 ' 55&0002min, L / 50002min
.co renal*
/ 8 ' 5525cm, cu ecodensitate crescut a corticalei
/ 8 ' 5225 cm, cu ecodensitate crescut a corticalei
5& efini)i sindromul glomerular&
2& Care sunt supozi)iile etiologice posibileD
3& La ce in(estiga)ii suplimentare a)i apela pentru a elucida etiologiaD
?& iagnostic diferential
5& propuneri de tratament
8spunsuri caz 50
5& 4abloul clinico/biologic sugereaz un SH impur #caracteristici tipice%* are 34A,
$ematurie, 9nsuf renala
2& a SH paraneoplazic #HE! posibil aspect radiologic%
b& SH secundar amiloidozei #antecedente de 4EC pulmonar cu recdere- rinic$i
de dimensiuni normale la o pacient cu 98C%
3&
a& Eron$oscoscopie I Eiopsie
b& Eiopsia renal, respect@nd indica)iile i contraindica)iile ce poate
e(iden)ia*
/ depuneri de amiloid #8ou de Congo%
/ aspect de GH membranoas
c& Eiopsia de mucoas rectal #pentru amiloidoz%
?& ,ibrotoraA post 4EC
Sarcoidoza
5& Lobectomie
C$imioterapie
8adioterapie
Caz 55 ,emeie +n (@rst de 30 ani, primipar, cu sarcin 26 sptm@ni se interneaz
pentru edeme palpebrale i la ni(elul membrelor inferioare, cefalee, astenie&
Antecedentele personale i eredocolaterale sunt nesemnificati(e&
Eiologic se constat*
3b 0 52 g2dl, 3t 031 ;, GA 0 10002mm
3
,4r 0 2000002mm
3
Rree 035 mg2dl, creatinin 0 0,6 mg2dl, acid uric 0 =,7 mg2dl
Glicemia 0 16 mg2dl
.A& de urin* alb III, glucoz 0 abs&, sediment* rare epitelii plate
4A 0 510275 mm 3g
5& Care este diagnosticul D
2& Care sunt complica)iile posibile pentru mam i ftD
3& Care este tratamentul indicatD
?& ce tratament2in(estigatie ne/ar putea orienta catre iminenta unei eclampsiiD
8spunsuri caz 55
5& iagnosticul este de nefropatie gra(idic #A! nesemnificati(e, apari)ia 34A +n
trimestrul 999 de sarcin, prezen)a edemelor i a proteinuriei%
2& Complica)iile pot fi pentru mam* eclampsia, $ematomul retroplacentar, C9 i
98A iar pentru ft* prematuritatea i moartea intrauterin&
3& 4ratamentul indicat este* Metil opa 250 mg la = ore, sau Clonidin 0,500 mg la
= sau 6 ore +n func)ie de (alorile 4A, sau !razosin 0,5 ' 2mg pe 2? zi& Se
contraindic diureticele, 9.CA
?& Ac uric peste 1,5 mg;
4As peste 200 mm3g
,und de oc$i* $emoragii i eAsudate papilare
Caz 52 ,emeie 2? de ani, fr antecedente personale patologice, de aproAimati( 2
sptm@ni prezint subfebrilitate, dureri articulare matinale, astenie marcat, palpita)ii,
dureri precordiale accentuate de efort moti(e pentru care se prezint +n triaGul spitalului&
9n urm cu o lun a prezentat o (iroz respiratorie pe care a tratat/o la domiciliu cu
penicilin&
Ex. obiecti* stare general influen)at, W(espertilloX facial, edeme ale membrelor
inferioare, albe, moi- matitate 223 inferioare $emitorace drept cu abolire de murmur
(ezicular- zgomote cardiace asurzite, 4A0 550210 mm3g, frec(en) cardiac05552min cu
frec(ente eAtrasistole (entriculare #confirmate i ."G%- dureri difuze abdominale la
palparea profund i matitate deplasabil pe flancuri, loGe renale nedureroase& iurez
5000ml22? $&
!ate "e #aborator* <S30505 mm2$, 3t03=;, 3b050,3g;, GA 0 23002mm
3
, 4r
0 550002mm
3
,

uree0535mg;, creatinin 0 3,3mg;, Ha0533m.g2l, "05,15 m.g2l,
Cl0557 m.g2l, glicemia077mg;, col 0 325 mg;, 4G 0 265 mg;, !rot& 4otale 0 ?2 g2l,
eA& urin* densitate 5052, p305,5, protII, $ematii/, nitri)i/, 2 leucocite 23!,, cilindri
$ialini& !roteinurie 0 ?,5 g22?$&
.cografie abdominal* ficat $ipoecogen, colecist alungit fr calculi, lic$id de
ascit, rinic$i drept i st@ng cu ecogenitate normal, 5202=2 mm&
8g& Cardio/pulmonar* opacitate de intensitate mare +n 223 inf& $emitorace drept,
cord cu diametrul trans(ers mrit, lrgirea mediastinului superior&
ntrebarea 1 * ce supozi)ii de diagnostic ridica)iD
ntrebarea 2* prin ce eAplorri complementare +ncerca)i precizarea etiologieie
sindromului edematos generalizatD
ntrebarea 3* considera)i oportun efectuare de teste imunologiceD
ntrebarea 4: ar a punc)iei biopsie renalD
ntrebarea 5: ac punc)ia biopsie renal ar e(iden)ia & +ngroarea membranei
bazale, proliferare endocapilar i depunere de semilune ' crescent, trombi $ialini i
necroza fibrinoid, depuneri mezangiale de imunoglobuline, infiltrat intersti)ial difuz '
pentru ce stadiu al bolii a)i optaD
ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupune)iD
ntrebarea 6: ce diagnostic de certitudine pune)i i prin ce/l sus)ine)iD
R789:;8:R0 caz 52
Rspuns 1: sindrom nefrotic, lupus eritematos sistemic, miopericardit
infec)ioas complicat cu insuficien) cardiac i renal, poliserozita
Rspuns 2* paracentez, toracentez I teste imunologice, ecocardiografie,
Rspuns 3: da
Rspuns 4: "a
Rspuns 5* Glomerulonefrit lupic proliferati( difuz St& 9<
Rspuns 6* lupus eritematos sistemic form se(er complicat cu pericardit i
Hefropatie lupic proliferati( difuz & 9nsuficien) renal cronic st& 99&
Caz 53 Erbat 23 de ani, fr antecedente personale patologice, +n urm cu 3
sptm@ni a prezentat subfebrilitate, dureri faringo/amigdaliene, tuse iritati( iar de trei
zile constat apari)ia edemelor la membrele inferioare, a cefaleei i a acufenelor, a
asteniei marcate, moti(e pentru care se prezint +n triaGul spitalului&
Ex. obiecti* stare general influen)at, edeme a membrelor inferioare, albe, moi-
zgomote cardiace ta$icardice, 4A0 5702500 mm3g, frec(en) cardiac05552min, dureri
difuze abdominale la palparea profund, loGe renale nedureroase& iurez =00ml22? $&
!ate "e #aborator* <S30=5 mm2$, 3t0?2;, 3b053,3g;, GA 0 523002mm
3
, 4r
0 5550002mm
3
,

uree07=mg;, creatinin 0 5,7mg;, Ha0523m.g2l, "05,25 m.g2l,
Cl0557 m.g2l, glicemia077mg;, eA& urin* densitate 5026, p305,5, protII, $ematiiII,
nitri)i/, 2 leucocite 23!,, 32 $ematii 23!,, cilindri $ematici& !roteinurie 0 2,= g22?$&
.cografie rinic$i* rinic$iul drept i st@ng cu ecogenitate normal, 5202=2 mm&
."G* normal
ntrebarea 1 * care este diagnosticul dumnea(oastrD
ntrebarea2* considera)i oportun efectuare de teste imunologiceD CareD
ntrebarea 3* ar a punc)iei biopsie renalD
ntrebarea 4: ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o
presupune)iD
ntrebarea 5: este o boal transmisibilD Care este mecanismulD
ntrebarea 6: ce tratament recomanda)iD
ntrebarea *: care sunt complica)iile care ar putea aprea +n e(olu)ieD
ntrebarea +: Cu ce indica)ii eAterna)i pacientulD Cum +l monitoriza)iD
R789:;8:R0 caz 53
Rspuns 1: glomerulonefrit difuz acut poststreptococic/&
Rspuns 2* da& ASL:, C8!
Rspuns 3: nu
Rspuns 4: glomerulonefrit difuz proliferati( eAudati( endocapilar
Rspuns 5: nu- imunologic
Rspuns 6* penicilina G 2 mil2zi, furosemid, anticalcice, O antiagregante&
Rspuns ** insuficien) renal acut, encefalopatie $ipertensi(, edem pulmonar
acut, infec)ioase, alergice medicamentoase&
Rspuns +* controlul la 5/3/=/52 luni a 4A, proteinuriei, func)iei renale, e(itarea
eforturilor fizice intense #2 ani%, contraindicarea (accinoterapiei2seroterapiei&
Control :8L& !rofilaAia infectiilor si asanarea focarelor de infectie&
Caz 5? M&A&, 30 ani, sarcin22 spt, 55 Jg
,r acuze
4A 0 5502=0 mm3g, fr edeme
GA 0 ?0002mm
3
, 3b 52&7 g2dl
Creatinina serica 0,6 mg2dl, uree 56 mg2dl
Sumar urina* proteine absent
Glucoza absent
Sediment ' 52 leucocite23!,, flor microbian
Rrocultura* peste 500&000 g2ml
. Coli
9ntrebarea 5* care este diagnosticul d(sD
9ntrebarea 2* Care este tratamentul d(sD
9ntrebarea 3* Ce medicamente potential eficiente in tratamentul d(s sunt contraindicate in
sarcinaD
9ntrebarea ?* Ce masuri profilactice nemedicamentoase propunetiD
9ntrebarea 5* Ce clearance creatininc calculat are aceasta pacientaD
8aspunsuri 5?
5& 9nfectie urinara asimptomatica #bacteriurie asimptomatica% in cursul sarcinii
2& 4ratament antibiotic per os 5 #1% zile, strict cu medicamente admise in sarcina* deri(ati
de penicilina, cefalosporine
3& c$inolone, cotrimoAazol, aminoglicozide
?& !rofilaAia nemedicamentoasa a infectiilor urinare* aport $idric adec(at, golirea
frec(enta a (ezicii, igiena locala riguroasa, combaterea constipatiei, mictiune imediat
post/coitum
5& Conform formulei CocJroft/Gault ' 530 ml2min
Caz 55 Erbat 3= de ani, fumtor, cu antecedente familiale $ipertensi(e, se
interneaz +n clinic prezent@nd dispnee, (ertiG, durere precordial i scurte pierderi ale
cunotien)ei& e aproAimati( 5 an a fost decelat de medicul de familie cu 34A i tratat cu
indapamid i atenolol 500mg2zi&
3
, uree
glicemia066 mg;, 8A 0 = m.g2l, colesterol 0 535 mg;, trigliceride 0 17 mg;, eA&
urin* densitate 5050, p305,5, prot II, $ematii /, nitri)i /, 5 leucocite 23!,, =
."G/compleAe micro(oltate
8g& Cardio/toracic ' cord mrit de (olum, lrgirea mediastinului superior, $iluri
i desen pulmonar normal&
.cografie renal* rinic$i drept i st@ng 602?6 mm&
ntrebarea 4* care sunt elementele de gra(itate ale pacientuluiD
ntrebarea *: ce tip de dializ (e)i recomanda5
R789:;8:R0 caz 55
uremic/tamponad&
Rspuns 4: sincopa, $ipotensiunea, pulsul paradoAal, zgomote cardiace slab
audibile&
Rspuns ** $emodializa&
Caz 5= MA , =0 ani se interneaza pentru parestezii ale eAtremitatilor, alterarea
starii generale&
A3C* 5 frate cu diabet za$arat
A!,* 2 feti macrosomi #G nastere ?600 g%
A!!* iabet za$arat de la 50 ani, 34A de la 5= ani, 9nsuficienta renala cronica de 5 an,
9nsuficienta cardiaca stanga de 5 luna
C<M* pensionar
9E* <ec$e diabetica, tratata doar prin regim alimentar, noncomplianta la tratament #3b
glicozilata peste 1,5%, cu nefropatie diabetica eAprimata ini)ial prin proteinurie, negliGata,
$ipertensi(a de ? ani, incorect tratata, este depistat cu insuficien)a renala cronica +n urma
cu un an de zile #Cl creatinina 56 ml2min25,13 m
2
Sc%& 8ecent prezinta un episod de
decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se adreseaza medicului& 9 se recomanda
regim alimentar $iposodat, $ipoglucidic, $ipolipidic, $ipoproteic si tratament ipolipidic, $ipoproteic si tratament
medicamentos cu .nalapril 20 mg2zi, Spironolactona 200 mg2zi, si 9sodinit retard 520 medicamentos cu .nalapril 20 mg2zi, Spironolactona 200 mg2zi, si 9sodinit retard 520
mg2zi mg2zi& .(olu)ia pacientei este nefa(orabila cu alterarea strii generale si aparitia de
parestezii +n eAtremit)i& Se interneaza de urgenta&
.Aamenul obiecti(* pacient Z aproape paralizatX, parestezii +n eAtremit)i, 4A 530260
mm3g, ,C 5?2min, fr nici un semn de insuficien) cardiac, dar cu respira)ii ample
,80562min
Eilantul biologic*
3emograma H&
!4 =6 g2l
Glicemie 560 mg;
Col 5=7mg;, 4G 53?mg;
Rree 2?0 mg;
Creatinin 1,2 mg;
Cl cr 56 ml2min25,13 m
2
Sc
Acid uric 1,6 mg;
Ha 531 m.P2l
" 1,? m.P2l
Cl 506 m.P2l
8A 5= m.P2l
.CG* creterea amplitudinii undelor 4 care sunt simetrice i ascu)ite&
=& Ce probleme de diagnostic ne punem D
1& Care este anomalia cu risc (ital ce determin starea clinica
6& Care considera)i c ar fi factorii care au condus la aceast $iperJaliemie D
7& Care sunt principalele msuri de tratamentD
50& Calcula)i anion gap
8spunsuri caz 5=
5& 98C std& 9<& Hefropatie diabetic std&< Mogensen& 34A secundara
F tip 2 cu control metabolic deficitar
Heuropatie diabetic
4ulburri $idro/electrolitice* $iperJaliemie
Acidoza metabolic cu gaur anionic crescut #20%
2& 3iperJaliemia determin starea clinic& .a prezint risc (ital deoarece este
amenin)toare de (ia)&
3& iabetul za$arat #$iporeninenism $ipoaldosteronic%-
Spironolactona, .nalapril administrate la o pacient diabetic cu 98C std&9<-
?& Msuri de tratament* :!898.A S!98:H:LAC4:H.9- Gluconolactatul de
calciu- 8ini sc$imbtoare de ioni #"aSeAalate%- Solu)ie glucozat $ipertonic
insulin 9<- Eicarbonatul de sodiu- 4ertensif- 4$iogamma #pt parestezii%
9nstituire terapie de supleere renal #3% +n cazul e(olu)iei spre 98C std& <
Caz 51
!acientul !&H&, =6 ani, este adresat la o consulta)ie de nefrologie pentru eAplorarea unei
proteinurii #III% i a unei $ematurii microscopice #III%, descoperite la un eAamen
sumar de urin& !acientul prezint, de asemenea, edeme la membrele inferioare #aprute
de c@te(a sptm@ni% i o creatininemie de 2,5 mg2dl, care fusese normal +n urm cu 5
an& Bn antecedente* $ipercolesterolemie, tratat cu S9M<A/S4A49HL de 5 ani, i angin
pectoral de efort, tratat cu M.4:!8:L:L i AS!989HL&
ntrebarea 1* Ce tip de nefropatie prezint pacientulD Mustifica)i rspunsul&
ntrebarea 2* in anamnez rezult c pacientul a a(ut +n urm cu o lun un episod cu
poliartralgii i dureri abdominale, ce a durat o sptm@n i c, +n urm cu dou luni, i/a
consultat medicul de familie pentru o purpur aprut la membrele inferioare, care
ulterior a regresat spontan& Humrul de trombocite, (erificat la data respecti(, era
normal& Care sunt ipotezele etiologice +n acest momentD
ntrebarea 3* Ce in(estiga)ii (e)i indicaD
ntrebarea 4* 4oate testele imunologice sunt negati(e& Ce ipotez pare a fi acum cea mai
probabilD Argumenta)i&
ntrebarea 5* Ce eAplorare (a permite confirmarea diagnosticuluiD
ntrebarea 6* Se +ncepe un tratament cu !8.H9S:H +n doz de 5 mg2Jg2zi i cu
bolusuri 9&<& lunare de C9CL:,:S,AM9L& Ce msuri (e)i asocia corticoterapieiD
8aspunsuri caz 51
ntrebarea 1* .ste (orba de o nefropatie glomerular, dat fiind asocierea proteinurie I
$ematurie I edeme I 34A
ntrebarea 2* 5% !urpur reumatoid, 2% Crioglobulinemie, 3% !oliangeit microscopic,
?% Granulomatoz Negener&
ntrebarea 3* 3emograma cu formula leucocitar- <S3- creatinina- ionograma seric-
enzime $epatice- glicemie- !C8- eAplorri imunologice* AHCA, AAH, Ac anti/AHdc,
C3, C?, crioglobuline, ,8- serologii (irale* <3E, <3C, 39<- electroforeza proteinelor
serice i imunoelectroforeza2imunofiAarea- proteinurie22? $- electroforeza proteinelor
urinare- eAamen cito/bacteriologic al urinii& Bn plus* bilan) pre/!E8 ' 4S, 4!, 4C, grup
sang(in, ec$ografie renal, 8gf toracica #pt Negener%
ntrebarea 4* +urpur reumatoid, date fiind* glomerulonefrita, purpura, durerile
abdominale, artralgiile, eAplorrile imunologice negati(e #care elimin o (asculit cu
AHCA i o crioglobulinemie%&
ntrebarea 5* +uncia%,iopsie renal
ntrebarea 6* Msuri asociate corticoterapiei* tratarea focarelor infec)ioase dentare i
:8L, igien cutanat strict- diet srac +n glucide cu absorb)ie rapid, $iposodat,
bogat +n calciu- suplimente de calciu i (itamina bifosfona)i& 4rat& Anti 34A&
:steodensitometrie osoasa&
Caz 56 !acientul 8&L&, +n (@rst de 52 ani, fumtor de la (@rsta de 5? ani, este adresat la
cabinetul de nefrologie pentru o 34A depistat la ultimele 3 consulta)ii anuale sistematice
la medicul de familie&
!acientul nu are antecedente personale semnificati(e&
4atl su a decedat +n urma unui infarct miocardic la (@rsta de 53 ani, iar mama este
$ipertensi( de 20 ani&
!acientul are greutatea 6? Jg i talia 5,15 m& .Aamenul fizic general este normal&
4A este 5102502 mm 3g la +nceputul consulta)iei& up 5 minute de repaus, 4A este
5=6276 mm 3g la bra)ul st@ng i 5102500 mm 3g la bra)ul drept& Bn ortostatism, 4A este
5=5275 mm 3g&
ntrebarea 1* Bntre (alorile 4A msurate, pe care o (e)i considera ca (aloare de referin)D
ntrebarea 2* Ce eAamene de laborator2paraclinice (e)i indicaD
ntrebarea 3*
: parte dintre analizele efectuate arat urmtoarele rezultate*
" 0 ?,3 mmol2l Creatinina 0 5,53 mg2dl
Glicemie 0 0,7 g2l 4rigliceride 0 533 mg2dl
Colesterol total 0 260 mg2dl LL/colesterol 0 22= mg2dl
!roteinurie absent 3ematurie absent
.CG normal
Care este (aloarea/)int a 4AD
ntrebarea 4* Care (or fi msurile terapeutice pe care le (e)i recomanda pacientuluiD
ntrebarea 5* !acientul re(ine la control dup 5 sptm@ni& :biecti(ul 4A nu este atins
sub monoterapie anti$ipertensi(& Care sunt eAplica)iile posibileD
ntrebarea 6* Ce op)iuni terapeutice a(e)i +n acest momentD
R789:;8:R0 caz 5+
ntrebarea 1* Con(en)ional, (aloarea 4A de referin) este luat +n pozi)ie culcat, dup 5
minute de repaus& Bn cazul unei inegalit)i a 4A +ntre cele dou bra)e, se (a considera ca
referin) (aloarea cea mai mare& eci, la pacientul prezentat 4A de referin) este 170/100
mm Hg&
ntrebarea 2* .Aplorrile care trebuie efectuate +n prima etap sunt* Jaliemia, creatinina,
sumarul de urin, glicemia a Geun, colesterolul total I 3L/colesterolul I trigliceridele,
electrocardiograma&
ntrebarea 3* :biecti(ul este o TA 1!0/"0 mm Hg&
ntrebarea 4* 1# $suri igieno%dietetice* limitarea aportului de sare la 5/= g2zi- acti(itate
fizic regulat- scdere ponderal #regim $ipocaloric%- limitarea consumului de alcool-
tratamentul dietetic al $ipercolesterolemiei* aport de grsimi 30/35; din ra)ia caloric, cu
523 acizi grai satura)i, 523 acizi grai mono/nesatura)i, 523 acizi grai polinesatura)i,
colesterol K 300 mg2zi #prin limitarea consumului de ou, c@rna)i, carne de porc, oaie,
unt, sm@nt@n, br@nzeturi%- oprirea fumatului&
&# Tratament medicamentos* Se +ncepe imediat, dat fiind persisten)a 34A de 3 ani& Se
+ncepe cu monoterapie, aleg@nd una din urmtoarele clase de medicamente* diuretic
tiazidic, beta/blocant, 9.CA #sau blocant al receptorului angiotensinei%, antagonist calcic
di$idropiridinic cu durat lung de ac)iune ' +n absen)a contraindica)iilor specifice&
'# (upravegherea clinic a eficacit)ii i toleran)ei tratamentului&
ntrebarea 5* ,ie nerespectarea tratamentului, fie insuficiena acestuia&
ntrebarea 6: .Aist 3 op)iuni*
/ cre)terea posologiei medicamentului ini)ial-
/ *nlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr/o clas diferit #de preferin), un
diuretic, dac acesta nu a fost prescris ini)ial%-
/ adugarea unui al doilea agent #de preferin) un diuretic, dac acesta nu a fost
prescris ini)ial%&

Caz 57
Erbat 3= de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 5= ani, decelat cu
insuficien) aortic la 33ani se prezint +n ambulatorul de specialitate prezent@nd dispnee,
astenie marcat, palpita)ii, febr intermitent, oligurie& ebutul este insidios dup un
episod de infec)ie urinar tratat la domiciliu cu biseptol ? tb2zi 5 zile, +n urm cu 1 zile&
!acientul a fost urmrit doar de medicul de familie fr a i se efectua analize de laborator&
Ex. obiecti* !aloare tegumentar i a mucoaselor& Ascultator pulmonar '
subcrepitante 523 bazal bilateral& 4a$icardie 5002min cu frec(ente eAtrasisitole
supra(entriculare #confirmate ."G%, suflu sistolic dulce aspirati( +n focarul lui .8E&
4A05=02=5 mm3g& 3epatomegalie ? cm sub rebord sensibil, Gugulare turgide grd& 3,
slenomegalie grd& 9& LoGe renale nedureroase, diurez =50ml22?$&
!ate "e #aborator* <S30=3mm25$, GA 0 55?002mm
3
, !MH015;, 3t032;,
3b07,2g;, uree0535mg;, creatinin02,3mg;, Ha0533m.g2l, "05,55 m.g2l, Cl0556
m.g2l, glicemia0502mg;, eA& urin* densitate 5056, p305,5, protI, $ematiiII, nitri)i/, ?
leucocite 23!,, 25$ematii23!,&
Eco%ra'ie rena#* rinic$i drept i st@ng cu ecogenitate uor sczut, 5512=2 mm&
Ecocar"io%ra'ie* <Ao +ngroate, regurgitare aortic grd 9<, cu Get eAcentric,
fluttering diastolic a (al(ei mitrale anterioare, forma)iune (egetant la ni(elul cuspei
coronare drepte ce se angaGeaz +n tractul de eGec)ie& Ca(it)i st@ngi mrite&
ntrebarea 2* care este cauza cea mai probabila a anemieiD
ntrebarea 3: Care este cauza insuficien)ei renaleD
ntrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientuluiD
ntrebarea 5: ce recomandri face)i la eAternarea pacientuluiD
Rspuns 1: 9nsuficient aortic reumatismal complicat cu insuficien) cardiac
congesti( global, endocardit bacterian subacut, insuficien) renal acut&
Rspuns 2* cauza endocarditei bacteriene subacute&
Rspuns 3* infec)ioas, embolic, imun&
Rspuns 4: frec(en) cardiac, tensiune arterial, diurez, uree, creatinina,
potasemia, apari)ia de noi sufluri&
Rspuns 5: regim $iposodat, profilaAia .ESA, control periodic #3/= luni% i
corec)ie c$irurgical&

Cazuri Clinice Nefro

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cazuri Clinice Nefro

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Caz 1Se prezint pacienta MG 52 ani i fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate cu

A!" #boal polic$istic renal cu transmitere autosomal dominant% i $ipertensiune

S-ar putea să vă placă și