Referat

Talasemia în sarcină

2021
 CUPRINS

CUPRINS pag

Introducerea. Obiective si justificarea studiului

1 Partea generala

1.1 Definirea bolii/ clasificare

1.2. Etiologia si fiziopatologia

1.3. Diagnosticul

1.4. Tratamente

1.5. Talasemia in sarcina - particularitati

Partea personala –

2 2.1. Materiale si metode

Fertilitate

Planificarea unei sarcini

Complicatii in sarcina

Abordari noi in tratamentul bolii si managemantului sarcinii –

transfuzii, noi medicamente, abordarea in sarcina..

Studii in vederea unui management adecvat

Conluzie

In aceasta lucrare mi-am propus sa evidentiez importanta talasemiei, mai ales la gravide.
 Talasemiile sunt un grup de tulburări ereditare ale sângelui caracterizate prin producția
redusă sau suprimată a sintezei lanțurilor de globină ale hemoglobinei. Acestea sunt clasificate în
funcție de lanțurile de globină afectate, rezultând fenotipuri variabile, de la anemie severă la
indivizi asimptomatici clinic.

Ștergerea a trei gene α-globină are ca rezultat boala Hemoglobinei H (Hb H). În plus față
de formele deleționale, există cel puțin 70 de forme de boală hemoglobină H nedelecțională care
pot necesita transfuzii ocazionale sau frecvente. O corelație clară fenotip-genotip se găsește în
ceea ce privește valorile hemoglobinei și reticulocitelor, MCV, bilirubinei la copii, LDH și
splenomegalie. Boala Hb H necesită o monitorizare regulată pentru depistarea precoce și
tratamentul posibilelor complicații, cum ar fi agravarea anemiei care poate necesita transfuzie de
celule roșii, colelitiază și supraîncărcare de fier.

Pacienții cu beta-talasemie intermediară prezenți după primii doi ani de viață cu anemie
moderată și nu necesită transfuzii regulate. Principalele caracteristici clinice la acești pacienți
sunt hipertrofia măduvei eritroide cu hematopoieză medulară și extramedulară și complicațiile
acesteia (osteoporoză, mase de țesut eritropoietic care afectează în primul rând splina, ficatul,
ganglionii limfatici, pieptul și coloana vertebrală și deformările osoase și modificările tipice ale
feței) , calculi biliari, ulcere dureroase la nivelul picioarelor și o predispoziție crescută la
tromboză.

Persoanele cu beta talasemie majoră sunt de obicei prezente în primii doi ani de viață cu
anemie severă, necesitând transfuzii regulate de globule roșii pentru supraviețuire. Prognosticul
beta talasemiei majore a fost foarte sumbru înainte ca tratamentul să devină disponibil. Fără
tratament, istoricul natural a fost de deces la vârsta de cinci ani din cauza infecțiilor și cașexiei.
Primul avans în tratament a fost inițierea transfuziilor de sânge episodice atunci când pacientul
trecea printr-o perioadă deosebit de proastă. Odată cu apariția acestui tip de terapie,
supraviețuirea a fost prelungită în al doilea deceniu, dar a devenit curând evident că tratamentul
care a salvat vieți la copii a cauzat moartea cauzată de boli cardiace în adolescență sau la vârsta
adultă timpurie. Prognosticul pentru persoanele cu beta-talasemie majoră s-a îmbunătățit
dramatic odată cu apariția desferrioxaminei. Cu toate acestea, mulți pacienți dependenți de
transfuzie au continuat să dezvolte acumularea progresivă de fier și care poate duce la
deteriorarea țesuturilor și, eventual, la moarte, în special din cauza bolilor cardiace.
 Talasemia este cea mai frecventă boală monogenetică și se manifestă ca anemie severă.
Se întâlnește din ce în ce mai mult în afara regiunii mediteraneene, Africa, Orientul Mijlociu și
Asia de Sud-Est, din cauza imigrației. Sarcina, anterior mai puțin frecventă în β-talasemia
homozigotă, se întâlnește din ce în ce mai mult datorită managementului îmbunătățit și
tehnologiei de reproducere asistată, dar problemele preconcepționale care includ anemie,
supraîncărcare cu fier, disfuncție cardiacă, tromboembolism, aloimunizare, infecții și tulburări
endocrine și osoase, ar putea avea impact asupra rezultatul matern și obstetric. Sarcina cu succes
la purtătorii de trăsături de talasemie și la femeile cu boală de hemoglobină H este mai frecventă,
dar există încă un risc crescut de complicații obstetricale și perinatale. Diagnosticul prenatal
pentru a exclude talasemia homozigotă a fătului și alte anomalii congenitale, împreună cu o
monitorizare atentă a sarcinii, ar optimiza rezultatul. Cercetări suplimentare sunt justificate
pentru a elucida siguranța fetală a terapiei de chelare a fierului și impactul potențial al sarcinii
asupra rezultatului pe termen lung al sănătății materne, în special după apariția complicațiilor
materne.

1. Ospedale Pediatrico Microcitemico ‘A. Cao’, A.O. ‘G. Brotzu

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6402552/

ETIOLOGIA SI FIZIOPATOLOGIA:

Beta-talasemia este o tulburare moștenită care este rezultatul diferitelor mutații (au fost
identificate peste 200 de mutații cauzatoare de boli) sau, rareori, eliminări ale genei beta-globinei
(HbB) de pe cromozomul 11. Aceste mutații sunt în primul rând mutații punctuale care afectează
controlul transcripțional, traducerea și îmbinarea genei HbB și a produsului genetic. Spectrul de
severitate a bolii se datorează moștenirii bi-alelice a două copii ale genei beta-globinei, câte una
pe fiecare cromozom 11, precum și heterogenă rezerva de mutații cauzatoare de boli.
Variabilitatea genotipică a sintezei beta-globinei este desemnată beta (+) pentru producția
scăzută și beta (0) pentru producția absentă. Variabilitatea fenotipică este desemnată fie minoră,
intermediară sau majoră. Beta-talasemia minoră este heterozigoza cu o genă beta-globină
neafectată și una afectată, fie beta (+), fie beta (0). Homozigoza sau heterozigoza compusă cu
beta (+) sau beta (0) determină intermediar și major. Aceste două se disting clinic prin severitatea
anemiei și nu prin genotip.

Hemoglobina este un tetramer de două lanțuri de globină alfa combinate cu două lanțuri de
globină non-alfa. Hemoglobina fetală (HbF) este hemoglobina primară până la vârsta de șase luni
și constă din două lanțuri alfa și două lanțuri gamma. Hemoglobina adultă este în principal
hemoglobina A (HbA), formată din două lanțuri alfa și două lanțuri beta. O componentă mai
mică a hemoglobinei adulte este hemoglobina A2 (HbA2), formată din două lanțuri alfa și două
lanțuri delta.

Patogeneza beta-talasemiei este dublă. În primul rând, există o scădere a sintezei hemoglobinei
care determină anemie și o creștere a HbF și HbA2, deoarece există scăderea lanțurilor beta
pentru formarea HbA. În al doilea rând, și cu cea mai mare semnificație patologică în beta-
talasemie majoră și intermediară, lanțurile alfa în exces relativ formează incluziuni ale lanțului
alfa insolubil care cauzează hemoliză intramedulară marcată. Această eritropoieză ineficientă
duce la anemie severă și hiperplazie eritroidă cu expansiune a măduvei osoase și hematopoieză
extramedulară. Expansiunea măduvei osoase duce la deformări osoase, caracteristic oaselor
faciale, care provoacă frânare frontală și proeminență maxilară. Semnalizarea biochimică din
expansiunea măduvei care implică calea proteinei morfogenetice osoase (BMP) inhibă producția
de hepcidină provocând hiperabsorbție de fier. Pacienții tratați necorespunzător și pacienții
dependenți de transfuzie sunt expuși riscului de suprasolicitare a fierului care dăunează organului
final. Hepatosplenomegalia din hematopoieza extramedulară și hemoliza în curs provoacă, de
asemenea, trombocitopenie și disfuncție hepatică.

Beta-talasemia minoră provoacă microcitoză cu cel mult anemie ușoară ca urmare a sintezei
reduse de HbA. Persoanele cu beta-talasemie minoră au o genă beta-globină neafectată, deci pot
produce în continuare suficientă hemoglobină pentru a satisface cererea regulată a organismului,
fără a provoca hiperplazie eritroidă semnificativă. Mai mult, deficitul de hemoglobină este
compensat de o creștere a altor forme de hemoglobină, de obicei HbA2.
Beta-talasemia poate coexista și cu alte hemoglobinopatii (hemoglobina S, C și E, de exemplu) și
poate provoca anemii semnificative din punct de vedere clinic la nivelul purtătorului de beta-
talasemie heterozigot. Delta-beta-talasemia este similară din punct de vedere clinic cu beta-
talasemia și apare atunci când există o ștergere a genelor delta și beta vecine. Fiziopatologia
delta-beta-talasemiei este paralelă cu cea a beta-talasemiei, cu excepția faptului că nu există o
creștere a HbA2, deoarece lanțul delta este, de asemenea, afectat.

1. Todd Needs1; Luis F. Gonzalez-Mosquera2; David T. Lynch3.

2.  San Antonio Military Medical Center
3.  Nassau University Medical Center
4.  SAMMC
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531481/

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul clinic al TM se face la copii cu vârsta sub 2 ani care prezintă anemie microcitică,
icter ușor și hepatosplenomegalie.

CBC al unui pacient cu beta-talasemie majoră va prezenta anemie hipocromică microcitară cu

niveluri de Hb mai mici de 7g / dl, volum corpuscular mediu între (MCV) 50 și 70 fl și Hb
corpuscular mediu (MCH) între 12 și 20pg. Beta-talasemia intermedia prezintă valori ale Hb
între 7 și 10 g / dl, MCV 50-80 fl și MCH 16-24pg. În beta-talasemia minoră, numărul de celule
roșii este adesea crescut, MCV redus, MCH, iar lățimea de distribuție a celulelor roșii (RDW) va
prezenta de obicei creșteri mici. RDW normal până la ușor crescut poate ajuta la diferențierea
talasemiilor de alte anemii hipocromice microcitice, cum ar fi anemia cu deficit de fier și anemia
sideroblastică în care RDW este de obicei foarte mare. Frotiul de sânge periferic va arăta anemie
hipocromă microcitară cu celule țintă, celule lacrimale și deseori stippling bazofil grosier (vezi
imaginea 1). În formele severe de beta-talasemie, există anisopoikilocitoză cu morfologie bizară
a eritrocitelor și numeroase celule roșii din sânge nucleate.

Constatările CBC și frotiurile periferice sunt nespecifice. Un diagnostic de beta-talasemie

necesită electroforeză a hemoglobinei sau cromatografie lichidă de înaltă performanță (HPLC)
pentru a demonstra procente anormale de HbA, HbA2 și, uneori, HbF. Modelul general al beta-
talasemiei este un procent scăzut de HbA și un HbA2 ușor crescut; mai puțin de 10% cu HbF
crescut variabil. Un HbA2 peste 10% sugerează o variantă a hemoglobinei mai degrabă decât
beta-talasemia. Magnitudinea scăderii HbA depinde de structura genetică a individului afectat.
Pacienții cu alele beta (+) vor avea niveluri de HbA scăzute în mod variabil, iar cei care sunt beta
homozigoți (0) nu vor produce HbA. Beta-talasemia minoră a crescut în mod caracteristic HbA2
(4-8%) cu creșteri variabile de la normal la scăzut ale HbF. Beta-talasemia majoră prezintă de
obicei HbF marcat crescut (30 până la mai mare de 95%) cu HbA2 normal până la ușor crescut.
Distincția între beta-talasemie majoră și intermediară este una clinică și nu are descoperiri de
laborator de diagnostic.

Un factor de confuzie comun în electroforeza hemoglobinei este un deficit concomitent de fier

care maschează o beta-talasemie minoră subiacentă. Modelul de electroforeză rezultat pare
normal. Acest lucru se datorează faptului că anemia cu deficit de fier normalizează procentul de
HbA2, care este constatarea cheie în beta-talasemia minoră. Alte cauze ale HbA2 crescut, altele
decât talasemia, includ terapia antiretrovirală, deficitul de vitamina B12 / folat și
hipertiroidismul. Electroforeza hemoglobinei și cromatografia lichidă de înaltă performanță pot
elucida și alte hemoglobinopatii care complică o trăsătură beta-talasemică.

TRATAMENT:

Deoarece talasemia minoră este o stare purtătoare, este de obicei asimptomatică. Consilierea
genetică și diagnosticul prenatal ar putea fi indicate atunci când sunt detectați purtătorii.
Talasemia majoră este tratată cu transfuzie de globule roșii. Scopul transfuziei este în principal
suprimarea expansiunii eritroide. De asemenea, servește la atenuarea simptomelor anemiei și la
inhibarea absorbției gastro-intestinale a fierului. Anemia severă și întârzierile de creștere sunt
indicații pentru transfuzii, precum și semne clinice de expansiune eritroidă, inclusiv modificări
faciale, expansiune osoasă și splenomegalie. Nivelul obiectiv al hemoglobinei pentru majoritatea
regimurilor de transfuzie este o hemoglobină pretransfuzivă de 9 până la 10 g / dl și hemoglobină
posttransfuzională de 13 până la 14 g / dL. Transfuziile regulate prezintă pacienții cu risc de
supraîncărcare cu fier, reacții de transfuzie și, de asemenea, de a dezvolta anticorpi de eritrocite,
ceea ce face dificilă găsirea sângelui donator adecvat pentru transfuziile ulterioare. Transplantul
de măduvă osoasă și transplantul de sânge ombilical oferă singurul remediu potențial pentru
beta-talasemie. La pacienții fără complicații pre-transplant ale progresiei clinice a bolii,
transplantul de celule stem al fraților identici HLA are o rată de supraviețuire fără boală de peste
90%. Transplantul de sânge din cordonul ombilical este o considerație pentru părinții care au
deja un copil cu beta-talasemie și identifică ulterior un făt compatibil HLA într-o sarcină
ulterioară.

Starea de fier a pacienților transfuzați de rutină trebuie monitorizată. Semnele clinice ale
supraîncărcării cu fier și feritinei serice rămân cea mai fiabilă metodă de evaluare a
supraîncărcării cu fier. Terapia de chelare a fierului începe în general după ce pacienții au primit
10 până la 20 de transfuzii sau au un nivel seric de feritină> 1000 ng / ml. Alte sechele
nutriționale ale talasemiei includ deficitul relativ de folat, depleția de calciu și deficitul de
vitamina C. Hipersplenismul simptomatic este frecvent în talasemia intermediară și majoră și
poate fi tratat cu splenectomie. Pacienții post-splenectomie au o susceptibilitate crescută la
infecțiile transmise în sânge cu bacterii încapsulate și ar trebui să primească imunizări adecvate.

1. Todd Needs1; Luis F. Gonzalez-Mosquera2; David T. Lynch3.

2.  San Antonio Military Medical Center
3.  Nassau University Medical Center
4.  SAMMC
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531481/

MATERIALE SI METODE

Progresele terapeutice, inclusiv disponibilitatea chelatorilor de fier pe cale orală și noile metode
neinvazive pentru depistarea precoce și tratamentul supraîncărcării cu fier, au îmbunătățit
semnificativ speranța de viață și calitatea pacienților cu talasemie, cu o creștere consecventă a
potențialului lor reproductiv și a dorinței de a avea copii . Sute de sarcini au fost raportate până
acum, subliniind faptul că femeile gestionate cu atenție în faza preconcepțională efectuează de
obicei o gestație și un travaliu de succes, atât în cazul concepției spontane, cât și a tehnicilor de
reproducere asistată. Ar trebui implicată o echipă multidisciplinară, inclusiv un cardiolog, un
endocrinolog și un ginecolog, sub supravegherea unui expert în beta-talasemie.

În timpul sarcinii, se recomandă o urmărire atentă a tulburărilor materne și a stării bebelușului.

Hemoglobina trebuie menținută peste 10 g / dl pentru a permite creșterea fetală normală.
Chelatorii nu sunt recomandați; cu toate acestea, poate fi rezonabil să se ia în considerare
reluarea terapiei de chelare cu desferrioxamină spre sfârșitul celui de-al doilea trimestru, atunci
când beneficiile potențiale depășesc riscul fetal potențial.

Femeile cu talasemie nedependentă de transfuzie care nu au fost transfuzate anterior sau care au
primit doar o transfuzie minimă sunt expuse riscului de anemie aloimună severă dacă sunt
necesare transfuzii de sânge în timpul sarcinii. Deoarece sarcina crește riscul de tromboză de trei
ori până la patru ori, iar talasemia este, de asemenea, o stare hipercoagulabilă, recomandarea este
de a menține femeile care prezintă un risc mai mare - precum cele care nu sunt transfuzate în
mod regulat și cele splenectomizate - în profilaxie în timpul sarcinii. și perioada postpartum.

FERTILITATE

În ciuda progresului terapiei de chelare a fierului la pacienții cu talasemie majoră,

hipogonadismul, atribuit în general siderozei hipofizare care perturbă axa hipofizo-gonadală,
rămâne o afecțiune frecventă, afectând 40% până la 90% dintre pacienții cu talasemie
dependentă de transfuzie. Depunerea de fier hipofizar are loc în primul deceniu de viață, dar se
accelerează dramatic în adolescență. Atât depunerea fierului hipofizar, cât și pierderea volumului
sunt asociate independent cu hipogonadismul

În ciuda acestui fapt, funcția ovariană este de obicei păstrată la femeile cu talasemie, chiar și la
cele care suferă de amenoree primară sau secundară, după cum reiese din sarcinile după
stimularea hormonală. În afară de hipogonadismul hipogonadotrop, cu toate acestea, celelalte
tulburări endocrine relevante în special pentru fertilitate și sarcină sunt diabetul și
hipotiroidismul, probleme care pot fi îngrijite relativ standard și nu prezintă un obstacol
semnificativ în sarcină în contextul talasemiei.

Hormonul anti-müllerian (AMH), un marker sensibil pentru rezerva ovariană independent de

efectul gonadotropinei, a apărut recent ca un biomarker important în evaluarea capacității de
reproducere în talasemia majoră, independent de prezența hipogonadismului. Singer și colab.
(2011) au sugerat că rezerva ovariană este păstrată în majoritatea talasemiei, femeile majore cu
vârsta <30-35 de ani, în ciuda numărului mic de foliculi și a volumului ovarian redus, în timp ce
Chang et al. (2011) au demonstrat că nivelurile serice de AMH la femeile cu beta talasemie
dependentă de transfuzie sunt mai mici în comparație cu femeile sănătoase normale de o vârstă
similară. În acest studiu, AMH s-a corelat cu fierul legat de transferină (NTBI), sugerând un rol
al fierului labil în patogeneza capacității reproductive scăzute. Cu toate acestea, ambele grupuri
de cercetare au observat că nivelurile de AMH au fost corelate invers cu nivelurile serice de
feritină, asociind o funcție ovariană afectată cu supraîncărcarea cu fier. Cu toate acestea, datele
din studiile publicate au arătat concepții de succes la femeile cu niveluri de feritină în intervalul
1000 și 9500 ng / ml.

Majoritatea protocoalelor de inducție a ovulației folosesc gonadotropine și citrat de clomifen

pentru a stimula dezvoltarea foliculilor, precum și hCG și LH pentru a declanșa ovulația.15
Protocoalele trebuie adaptate la răspunsul femeii, care este evaluat de numărul și dimensiunea
foliculilor în creștere . Nu există date despre efectele nocive ale terapiei de chelare a fierului în
timpul terapiei de stimulare hormonală. Pacienții cu afectare a endometrului sau a trompei
uterine răspund mai bine la programele de fertilizare in vitro (FIV). Suplimentarea fazei luteale
cu progesteron este administrată în mod obișnuit înainte de testul de sarcină și, în cazul unui
rezultat pozitiv, continuă până la a 12-a săptămână.

Inducerea ovulației este întotdeauna asociată cu riscul de sindrom de hiperstimulare ovariană, o

complicație rară, dar care pune viața în pericol. Se caracterizează printr-o permeabilitate
vasculară crescută și prezintă anomalii ale funcției renale și hepatice, ascită, hidrotorax, embolie
și tulburări de coagulare.17 Riscurile sindromului de hiperstimulare ovariană sunt acum scăzute,
ca urmare a unei mai bune înțelegeri a răspunsului la gonadotropine în sistemul reproductiv al
femeilor cu talasemie și monitorizare vigilentă prin ecografii endovaginale. În zilele noastre,
principala consecință a stimulării ovariene este un număr mare de sarcini gemene sau triple, care
variază de la 1,6% la 18,9%, 8,16,18,19 și riscul potențial asociat cu nașterile multiple. Cu toate
acestea, deoarece o prevalență mai scăzută a amenoreei primare și a hipogonadismului a fost
observată la cohortele mai tinere, 3,8,21,22, numărul femeilor care au nevoie de ovulație indusă
de gonadotropină pentru a concepe este, de asemenea, probabil să scadă.

În cazurile refractare la protocoalele de stimulare, donarea de ovule sau embrioni rămân opțiuni
realiste pentru multe femei și cupluri care doresc să conceapă, cu pre-optimizare a nivelurilor de
fier pentru a-și maximiza șansele de succes. De fapt, pacienții trebuie sfătuiți cu privire la
impactul potențial al depunerii de fier asupra capacității de reproducere, chiar și în cazurile de
donație, cu potențialul impact negativ asupra endometrului și, astfel, a implantării.
Adopția poate fi, de asemenea, o alternativă valoroasă. Desigur, implicațiile acestor alegeri sunt
complexe și includ aspecte etice, emoționale, culturale, financiare și practice

1. Ospedale Pediatrico Microcitemico ‘A. Cao’, A.O. ‘G. Brotzu

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6402552/

PLANIFICAREA UNEI SARCINI

O sarcină planificată este esențială atât în cazul concepției spontane, cât și a tehnicilor de
reproducere asistată pentru a minimiza riscurile pentru mamă și bebeluș. Ar trebui să fie
implicată o echipă multidisciplinară, inclusiv un cardiolog, un endocrinolog și un ginecolog, sub
supravegherea unui expert în beta-talasemie. Dacă este necesar, ar trebui să existe suport
psihologic.

 Partener: Se recomandă screeningul partenerului pentru starea beta talasemiei, cu

consiliere genetică relevantă, tipare de sânge și spermiogramă.
 Evaluarea fertilității: Aceasta ar trebui să includă analiza funcției gonadale printr-un
istoric medical și analize hormonale, examinare pelviană standard, ultrasunografie
pelvină și histerosalpingografie;
 Supraîncărcarea cu fier: Având în vedere riscul unei creșteri semnificative a
supraîncărcării cu fier în timpul sarcinii, femeile talasemice care doresc să rămână
însărcinate ar trebui să fie supuse unei evaluări complete a supraîncărcării cu fier a
organelor, inclusiv rezonanța magnetică a ficatului și a inimii (RMN) T2 * și / sau
SQUID. în cazul hemosiderozei severe, sarcina trebuie amânată și trebuie luată în
considerare o intensificare a terapiei de chelare. În mod ideal, ar trebui atinsă o T2 *
cardiacă înainte de sarcină mai mare sau egală cu 20 ms și o concentrație de fier în ficat
mai mică de 7 mg / g greutate uscată;
 Funcția inimii: mai mulți factori pot compromite funcția inimii în timpul sarcinii
(creșterea volumului de sânge, modificări ale tensiunii arteriale, ritmului cardiac și
 debitului cardiac, întreruperea tratamentului chelator) și complicațiile cardiace rămân
principala cauză de deces în talasemie.
 În consecință, toate femeile cu talasemie ar trebui să aibă o evaluare aprofundată a
funcției lor cardiace înainte de concepție, inclusiv o electrocardiogramă (atât în repaus,
cât și în efort), un monitor Holter de 24 de ore, o evaluare a funcției cardiace prin
ecocardiogramă și o evaluare de către un cardiolog . Dacă s-a demonstrat o disfuncție
ventriculară stângă sau aritmii semnificative, femeile trebuie sfătuite să nu planifice o
sarcină în acel moment;
 Funcția hepatică: ar trebui efectuate teste biochimice hepatice și ultrasunete. Prezența și
stadializarea fibrozei hepatice trebuie evaluate cu Fibroscan și, în cazuri selectate, biopsie
hepatică. Femeile infectate cu VHC cu ciroză ar trebui să fie sfătuite cu privire la riscul
crescut de rezultate adverse materne și perinatale. La pacienții cu dovezi de nămol sau
calculi biliari, colecistectomia poate fi luată în considerare înainte de concepție. La
femeile cu HCVRNA pozitive, terapia antivirală cu agenți antivirali direcți (DAA) este
recomandată înainte de sarcină pentru a reduce riscul transmiterii VHC la descendenți
viitori.
 Funcția endocrină: Având în vedere prevalența ridicată a osteopeniei și osteoporozei la
subiecții cu talasemie, este recomandabilă o evaluare a densității minerale osoase cu
absorptiometrie cu raze X cu energie duală (DEXA). Nivelurile de vitamina D trebuie
optimizate înainte de sarcină și după aceea menținute în intervalul normal.28 Conform
studiilor recente efectuate la populația generală, nivelurile optime de vitamina D pot avea
un impact nu numai asupra sănătății oaselor, ci și asupra riscului de diabet gestațional. de
bifosfonați în timpul sarcinii trebuie evitată având în vedere efectele lor potential
periculoase atât asupra mamei cât și asupra fătului. Utilizarea lor trebuie întreruptă cu cel
puțin șase luni înainte de sarcină
 Deoarece majoritatea dovezilor pare să susțină o asociere între disfuncția tiroidiană
evidentă și un risc crescut de infertilitate, funcția tiroidiană ar trebui evaluată - și o
potențială disfuncție tiroidiană tratată - în faza pre-sarcină.
La pacienții cu diabet zaharat, controlul glicemiei trebuie optimizat pentru a preveni
malformațiile congenitale. Orice îmbunătățire a fructozaminei trebuie încurajată ținând seama de
riscul de hipoglicemie. Femeile cu un control glicemic slab trebuie sfătuite să evite sarcina din
cauza riscurilor asociate. Insulina este agentul preferat pentru tratarea atât a diabetului de tip 1,
cât și a celui de tip 2 în timpul sarcinii, deoarece nu traversează placenta și deoarece agenții orali
sunt în general insuficienți pentru a depăși rezistența la insulină în diabetul de tip 2 și sunt
ineficienți în diabetul de tip 1.

Cererea de folat în timpul sarcinii este în mod normal crescută, iar toate femeile talasemice ar
trebui să primească supliment de acid folic pentru a preveni defectele tubului neural fetal.

- Infecții: înainte de sarcină, toate femeile ar trebui să aibă anticorpi împotriva HIV, hepatitei B
și C și rubeolei verificate. Dacă femeia nu este imună și este vaccinată pentru rubeolă, ar trebui
să evite să rămână însărcinată până la patru săptămâni după administrarea vaccinului MMR și, în
mod ideal, nu până când imunitatea ei nu este confirmată printr-un test de sânge. Femeile HIV
pozitive ar trebui să fie informate cu privire la recomandările obișnuite pentru îngrijire, care
includ agenți antivirali adecvați, iar femeile cu HCVRNA ar trebui tratate.

1. Ospedale Pediatrico Microcitemico ‘A. Cao’, A.O. ‘G. Brotzu

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6402552/

COMPLICATII IN SARCINA

Modificări ale funcției cardiace:

Modificări ale funcției și dimensiunii cardiace pot apărea în mod tranzitoriu în timpul sarcinii,
rămânând asimptomatice. și frecvența cardiacă (75 ± 12,6 bătăi / min înainte de sarcină și 86,7 ±
17,4 bătăi / min în al doilea trimestru de sarcină; P <0,01) au fost înregistrate într-un subgrup de
pacienți de Origa și colab. (2010). Ambii indici cardiaci au revenit la nivelurile lor înainte de
sarcină după naștere. Per total, fracția de ejecție a ventriculului stâng nu s-a modificat
semnificativ în timpul sarcinii (de la 63,4 ± 8,1% la 61,1 ± 5,4%; P> 0,05). Unii autori au
raportat complicații miocardice la femeile însărcinate cu talasemie majoră. Un pacient a
dezvoltat insuficiență cardiacă în Grecia și Tuck a descris două decese materne datorate
insuficienței cardiace (una la zece zile după naștere, una la nouă luni după naștere) la pacienții cu
disfuncție cardiacă cunoscută și tahiaritmie simptomatică. În plus, problemele cardiace s-au
dezvoltat la 4 din cele 129 de femei însărcinate cu talasemie descrise de Thompson și colab.
(2013) . Un procent ridicat de probleme cardiace în timpul sarcinii a fost raportat la o cohortă de
femei talasemice din Iran. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că caracteristicile lor înainte
de sarcină în ceea ce privește supraîncărcarea cu fier și complicațiile clinice nu au fost raportate
de autorii.

În studiile menționate mai sus, miocardic prin rezonanță magnetică nu a fost măsurat la niciuna
dintre femeile care au suferit deteriorări cardiace în timpul sarcinii. Dintre cele 17 femei cu
talasemie care au efectuat o scanare RMN înainte și după sarcină, două (17%) cu o valoare
normală a inimii globale (> 20 ms) înainte de sarcină au prezentat o valoare patologică post-
partum. În mod similar, Cassinerio et al. (2017) au raportat un nou fier miocardic pentru
imagistica post-sarcină la 3 din 16 pacienți (19%). RMN înainte de sarcină a prezentat o pacienta
cardiacă normală (medie 35,34 ± 8,90 ms) și o concentrație medie de fier în ficat (LIC) de 3,37 ±
2,11 mg / g greutate uscată. Două dintre cele trei femei care au prezentat o supraîncărcare
cardiacă de fier după sarcină au avut o supraîncărcare moderată a ficatului înainte de sarcină,
sugerând că supraîncărcarea hepatică cu fier poate precipita supraîncărcarea cu fier miocardic.

În plus, în ambele studii, s-a înregistrat o creștere semnificativă a valorilor concentrației de fier
în IRM după sarcină.

În concluzie, femeile cu insuficiență cardiacă existentă ar trebui să fie sfătuite cu insistență

împotriva sarcinii, iar pacienta cardiacă trebuie întotdeauna măsurată înainte și imediat după
sarcină, iar sarcina în sine amânată în cazul supraîncărcării cu fier a organelor. Este obligatorie o
evaluare regulată a stării și funcției cardiace în timpul sarcinii și în perioada postpartum, precum
și reluarea promptă a chelării după naștere.

O nouă apariție a diabetului zaharat sau agravarea diabetului existent a fost raportată în mai
multe studii. De screening pentru diabetul gestațional la 16 săptămâni și, dacă este normal, la 28
de săptămâni, ar trebui să apară.
Riscul complicatiilor specifice sarcinii:

Bolile ischemice placentare, abruptia placentară, hipertensiunea gestațională, calculii renali,

colelitiaza și infecția tractului urinar au fost descrise în timpul sarcinii la femeile cu talasemie
majoră. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat că riscul de complicații specifice sarcinii la femeile
talasemice este mai mare decât la populația de fond.

Risc trombotic:

Sarcina crește riscul de tromboză de la trei ori la patru ori. Tromboembolismul venos este una
dintre principalele cauze ale morbidității materne în timpul sarcinii, iar incidența sa este estimată
la 0,76-1,72 la 1.000 de gestații, în timp ce moartea maternă este cauzată în mod proeminent de
embolia pulmonară.52 Hipercoagulabilitatea, care este baza acestui fenomen, are probabil a
evoluat pentru a proteja femeile împotriva sângerărilor asociate cu avortul spontan și
naștere.Talasemia, totuși, este, de asemenea, o stare hipercoagulabilă cu un risc crescut de
complicații tromboembolice, în special la pacienții splenectomizați. Unul dintre principalii
factori care stau la baza acestui risc este efectul procoagulant al fosfolipidelor anionice asupra
suprafeței eritrocitelor și eritroblastelor modificate, al căror număr este crescut dramatic prin
splenectomie și la pacienții netransfuzați sau minim transfuzați.

De asemenea, trebuie evaluată prezența altor factori, care pot crește riscul de tromboembolism,
cum ar fi trombofilia moștenită și dobândită, un istoric de tromboză și rezultatele sarcinii.

Deși nu au fost stabilite regimuri specifice sau linii directoare, recomandarea este de a menține
femeile care prezintă un risc mai mare de profilaxie în timpul sarcinii și în perioada postpartum.
Au fost utilizate atât acidul acetilsalicilic, cât și heparina cu greutate moleculară mică. O meta-
analiză recentă a acidului acetilsalicilic la populația generală a confirmat că aspirina cu doze mici
este eficientă în prevenirea preeclampsiei, nașterii premature și a restricție de creștere uterină la
sarcinile cu risc ridicat, fără a prezenta un risc major de siguranță pentru mame sau fături și acest
lucru ar trebui luat în considerare în cazul femeilor care nu sunt dependente de transfuzie, în
antecedente de splenectomie sau de avorturi recurente.

Un studiu a recomandat gestionarea femeilor cu risc crescut de heparină cu greutate moleculară

mică timp de șapte zile după nașterea vaginală și timp de șase săptămâni după o operație
cezariană. Interesant, nu s-au raportat rapoarte de episoade trombotice în timpul sarcinii la
pacienții cu talasemie majoră.

1. Ospedale Pediatrico Microcitemico ‘A. Cao’, A.O. ‘G. Brotzu

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6402552/

ABORDARI NOI IN TRATAMENTUL BOLII SI MANAGEMENTUL SARCINII

Sarcina a fost raportată sigură la majoritatea femeilor cu talasemie intermediară sub tratament
multidisciplinar. Cele mai multe sarcini de succes sunt concepute fără tehnologii de reproducere
asistată, 8,50 și o proporție mai mare de femei cu talasemie intermediară au avut sarcini
comparativ cu femeile cu talasemie majoră, conform Thompson și colab. (2013) .7

Din 60 de sarcini, 11 avorturi (18,3%), inclusiv șase spontane (10%) și 5 (8,3%) din motive
medicale, au fost raportate de Voskaridou și colab. (2014) .50 Nu au fost raportate avorturi
spontane la 11 femei din Sardinia cu talasemie intermediară (17 sarcini) 8 și procentul de
avorturi a fost scăzut (7,05%), de asemenea, la 48 de pacienți cu talasemie intermediară (85
sarcini) urmate la două centre de îngrijire terțiară din Liban și Italia.64

În conformitate cu majoritatea studiilor privind sarcina la femeile cu talasemie intermediară, 60-

80% dintre pacienți au nevoie de transfuzii în timpul sarcinii, deși 30% dintre aceștia nu au avut
niciodată transfuzie până acum. Cu toate acestea, femeile cu talasemie intermediară care nu au
primit anterior transfuzii de sânge sau au primit o cantitate minimă de sânge sunt expuse riscului
de anemie aloimună severă. În Origa și colab. (2010) o femeie, care a avut deja un avort spontan,
a dezvoltat o anemie aloimună foarte dificil de gestionat după prima transfuzie și a decis să facă
avortul indus. Voskaridou și colab. (2014) au descris un pacient cu talasemie intermediară cu
anemie hemolitică agravată și splenomegalie progresivă din a șasea lună de sarcină și un altul
care a dezvoltat parapareză spastică din cauza maselor de eritropoieză ineficiente. Mai mult, din
cele 48 de femei care au avut sarcini în Liban și Italia, patru au dezvoltat anemie hemolitică
aloimună care a necesitat splenectomie postpartum la două dintre ele.

Pentru a minimiza acest risc, ar trebui efectuate screening-ul extins al genotipului și anticorpilor
înainte de administrarea oricărei transfuzii în timpul sarcinii și, dacă transfuzia devine necesară,
trebuie administrat sânge complet asociat fenotipat. Niciun studiu nu a evaluat rezultatele
obstetrice pe baza nivelurilor de hemoglobină din talasemia intermediară și nu poate fi
recomandat niciun regim de transfuzie special, deoarece ar trebui să depindă de profilul clinic al
cazurilor individuale, cu referire specială la starea maternă generală și cardiacă și la creșterea
fetală, așa cum este monitorizat Cu toate acestea, mai mulți autori au observat un procent ridicat
de întârziere a creșterii intrauterine, în ciuda administrării unei terapii cu transfuzii regulate, care
a menținut hemoglobina mai mare de 10 g / dL.

Tromboza placentară și tromboza venoasă profundă au fost observate de Roumi și colab. la una
și cinci sarcini din 85, respectiv, în ciuda utilizării profilactice a aspirinei la toți pacienții și a
produselor cu heparină la cei care au avut în trecut avorturi spontane recurente sau evenimente
trombotice venoase profunde recurente. Cu toate acestea, femeile însărcinate cu talasemie
intermediară nu par să aibă un risc crescut de complicații tromboembolice în comparație cu
femeile care nu sunt însărcinate și care suferă de aceeași boală.

Supraîncărcarea cu fier și creșterea consecutivă a fierului liber în fluxul sanguin, care are ca
rezultat afectarea organelor, pot fi legate de complicațiile sarcinii la aceste femei și optimizarea
nivelului de fier prenatal poate fi esențială pentru a obține o sarcină necomplicată la o pacientă
cu talasemie intermediară.

Nașterea vaginală a fost raportată în aproximativ jumătate din cazuri, în timp ce o operație
cezariană a fost efectuată în principal din cauza creșterii fetale suboptimale asociate cu niveluri
scăzute de hemoglobină, spre deosebire de rapoartele de talasemie majoră, unde cezariana a
reprezentat mai mult de 80% din nașteri. Chiar și Aessopos și colab. (2009), care au efectuat
livrarea prin cezariană la toți pacienții, au încurajat medicii să individualizeze modul de livrare la
acești pacienți, deoarece livrarea vaginală este posibilă în majoritatea acestora.

Boala hemoglobinei H
Hydrop foetalis poate fi rezultatul sarcinii mamelor cu boala Hb H și, de fapt, potrivit unui raport
privind hydrop foetalis în Thailanda de Taweevisit și Thorner (2008), 3,8% au fost legate de
boala Hb H. Ong și colab. (1977) au raportat că boala Hb H probabil nu a avut niciun efect
advers asupra sarcinii, deși Tantiweerawong și colab. (2005) au descoperit că boala Hb H poate
afecta negativ sănătatea mamei și a fătului, determinând în special o greutate redusă la naștere.

Comparând 120 de femei thailandeze cu boala Hb H cu 240 într-un grup de control, Tongsong și
colab. (2009) au raportat că boala Hb H plasează fetușii la un risc semnificativ de restricție de
creștere, naștere prematură și greutate redusă la naștere, rezultând o creștere a mortalității
perinatale. Femeile au fost transfuzate pentru a-și menține nivelul de hemoglobină mai mare de
7,0 g / dL. În acest studiu, complicațiile obstetricale obișnuite, cum ar fi preeclampsia,
hemoragia antepartum și hemoragia postpartum, nu au fost asociate în mod semnificativ cu boala
Hb H. Vaeusorn și colab. (1988) au raportat preeclampsie la 18% și insuficiență cardiacă
congestivă la 9% din 34 pregnări la 29 de femei thailandeze, în timp ce în Italia doar 5,5% aveau
preeclampsie și niciuna nu avea insuficiență cardiacă. Aiken și colab. (2018) au raportat recent
un caz de hiperhemoliză la o pacientă gravidă cu boală Hb H care a fost tratată cu
metilprednisolon intravenos timp de trei zile și 0,4 g kg-1 imunoglobuline intravenoase timp de
cinci zile. După șase zile de post-tratament, hemoglobina pacientului și-a revenit treptat la
nivelul pre-transfuzional de 6,8 g / dL. Sarcina a progresat fără evenimente, iar pacienta a
menținut hemoglobina stabilă până când a născut un copil sănătos. În plus, a fost raportat recent
un caz de femeie însărcinată cu Hb H a cărei sarcină a fost complicată cu tromboză venoasă
portală, tromboză venoasă splenică și HELLP parțială. A fost tratată cu terapie anticoagulantă,
iar rezultatul a avut succes.

Cu toate acestea, majoritatea mamelor cu boala Hb H pot finaliza sarcina fără complicații și pot
da naștere la sugari sănătoși normali. Procentul avorturilor spontane raportate în experiența
sardină a fost de 11%, similar cu cel al populației italiene generale chiar și atunci când avorturile
sunt amenințate, au fost luate în considerare nașterile premature și nașterile prin cezariană. În
timp ce în populația generală italiană prevalența nou-născuților născuți la termen cu o greutate la
naștere <2,5 kg este de doar 2%, în cazul mamelor cu boala Hb H a fost de 5,5%, ceea ce arată că
boala Hb H este de obicei mai benignă în Populația sardă decât în Asia de Sud-Est și Orientul
Mijlociu și că este posibil ca anemia maternă să compromită creșterea fetală, dar numai rar.
STUDII IN VEDEREA UNUI MANAGEMENT ADECVAT

Studiu de caz

O femeie greacă în vârstă de 32 de ani, la a 22-a săptămână + ziua 3 de gestație, a fost trimisă la
A & Es cu antecedente de 1 săptămână de disconfort abdominal și vărsături persistente. Femeia a
avut boala HbH (talasemie intermediară) cu un - un 3,7 / Hb Icaria un genotip. A fost
splenectomizată la vârsta de 6,5 ani și a menținut un Hb în jur de 8 g / dl fără transfuzii de sânge.
Istoricul ei medical a inclus incidente de tromboză venoasă superficială în 2005, 2008 și 2009
(cu antecedente negative de tromboză în familie) pentru care a primit acenocumarol. De la
confirmarea sarcinii, ea a primit Salospir 100 mg p.o. și Enoxaparin 40 mg sc.

Examenele de laborator au evidențiat anemie microcitară hipocromă moderată (Ht 28,1%, Hb

8,46 g / dL, MCV: 67,2 și MCH: 20,2), trombocitoză ușoară (PLT: 519 × 109 / L) și leucocitoză:
WBC 27 × 109 / L ( neu: 87%, limfatic: 9% și mono: 4%). Proteina C-reactivă a fost de 11,4
mg / L. INR și aPTT au fost în limite normale, dar fibrinogenul a fost ridicat, 519,9 mg / L, iar
dimerii D au fost> 5000 μg / L. Restul biochimiei a prezentat următoarele: TBil: 1,50 mg / dl;
dBil: 0,8 mg / dl; SGOT 110 UI / L; SGPT 176 UI / L; ALP 165 UI / L; γ-GT 46 UI / L; și
feritină: 63 ng / ml, indicativ pentru insuficiență hepatică. O ecografie abdominală a evidențiat
tromboza venei portale și a splinei-venei. Pacientul a fost supus unui test de trombofilie care a
fost negativ pentru trombofilia ereditară (FV Leiden, FIIG20210A), precum și pentru anticorpii
anticardiolipini. Din cauza locului trombozei (visceral), au fost excluse și neoplasmele latente
mieloproliferative (MPN) (ea a fost negativă pentru mutația JAK2V617F).

Pacientul a fost tratat cu enoxaparină 60 mg bd, sc și Salospir 100 mg p.o. o.d. Transaminazele
au fost normalizate două săptămâni mai târziu și o nouă ecografie abdominală, efectuată două
luni mai târziu, a arătat vena portă cronică și tromboza cronică splină-venă.

În a 35-a săptămână + ziua 3, enzimele hepatice și restul biochimiei au fost următoarele: SGOT
466 UI / L, SGPT 931 UI / L, ALP 220 UI / L, γ-GT 41 UI / L, TBil: 1,80 mg / dl, Ht 38%, Hb
10,2 g / dL, WBC 12,3 × 109 / L și PLT: 487 × 109 / L. Ecografia abdominală nu a arătat
rezultate noi. Cu suspiciunea clinică a sindromului HELLP parțial (pacientul avea doar enzime
hepatice crescute) a fost efectuată o secțiune cezariană urgentă (secțiunea C). A fost utilizată
perioperator o punte anticoagulantă cu heparină. În timpul secțiunii C, pacientul a dezvoltat
episod de hipertensiune arterială [tensiune arterială: 190 (sistolică) / 110 (diastolică) mmHg] și a
fost tratată cu hidralazină. Nou-născutul prematur a fost de 1810 gr, dar sănătos și a rămas în
terapia intensivă neonatală timp de 7 zile.

Enzimele ficatului mamei au fost normalizate în termen de cinci zile după naștere și pacientul a
fost externat. Pacientul urmează acum tratament anticoagulant pe termen lung cu acenocumarol.
Imaginea venelor splenice este neschimbată.

2. Giorgos Dryllis, Maria Efstathopoulou, Serena Valsami, Faidra-Evangelia Triantafyllou, Athanasia

Tsaroucha, Antonios Kattamis, and Nikos F. Vlahos
3. Department of Hematology and Blood Transfusion Unit, Aretaieion Hospital, School of Medicine, National
and Kapodistrian University of Athens, Greece
4. Anesthesiology Clinic, Aretaieion General Hospital, School of Medicine, University of Athens, National
and Kapodistrian University of Athens, Greece
5. Second Department of Obstetrics and Gynecology, Aretaieion General Hospital, School of Medicine,
National and Kapodistrian University of Athens, Greece
6. First Department of Pediatrics, University General Hospital “Attikon”, School of Medicine, National and
Kapodistrian University of Athens, Greece

https://www.hindawi.com/journals/criog/2018/8532081/

CONCLUZIE

Rezultatele sănătoase ale sarcinii au devenit așteptările la femeile cu talasemie și cu condiția să

existe o echipă multidisciplinară, gestația poate fi complet sigură atât pentru mamă, cât și pentru
copil.

Cu toate acestea, sarcina în talasemie trebuie considerată cu risc ridicat și trebuie întotdeauna
precedată de o evaluare completă a preconcepției. La pacienții cu suprasolicitare severă cu fier
miocardic sau hepatic, concepția trebuie amânată până după o perioadă de chelare intensivă. În
timpul sarcinii, se recomandă o urmărire atentă a tulburărilor materne, precum și a stării fătului.
Sarcina pare, de asemenea, sigură la majoritatea pacienților cu talasemie non-dependentă de
transfuzie, dar sunt necesare studii mai ample și mai detaliate.
În cele din urmă, subiectele care necesită studii suplimentare includ posibila utilizare sigură a
terapiei de chelare în timpul sarcinii, în special în ceea ce privește chelatorii orali și indicațiile
privind tratamentul anticoagulant și durata acestuia atât în talasemia majoră, cât și în cea
intermediară.