UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS GALAI

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA MOAE

REFERAT GENETIC

Student PITULICE (ARSENE)

DANIELA MARIANA
ANUL II

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAL

Bolile monogenice sunt afeciuni produse de mutaii ale unei singure gene; aceste mutaii
se transmit ccesiunea generaiilor dup tipul mendelian: autosomal dominant, autosomal recesiv
sau legat de X. De aceea, bolile monogenice mai sunt numite boli mendeliene i sunt
repertoriate n catalogul Mendelian Inheritance of Man (MIM), editat de Profesorul Victor
McKusick (ultima ediie, a 12-a, a fost tiprit n 1998); vesiunea Online OMIM este
actualizat continuu i accesibil n ntreaga lume (vezi caseta 5.4). OMIM cuprinde circa 14.000
de fenotipuri i gene, dintre care aproximativ 10.000 de intrri corespund unor boli monogenice.
Bolile monogenice reprezint una dintre categoriile majore ale bolilor genetice, att prin numr
i frecven, ct i prin consecinele importante asupra morbiditii i mortalitii, mai ales la
copil.
Semnalizarea intercelular este o component esenial a vieii organismelor multicelulare, avnd
un rol esenial n cursul dezvoltrii embrionare, precum i n coordonarea activitii tuturor
celulelor pe tot parcursul vieii.
Semnalizarea implic molecule extrem de diverse, dar o bun parte dintre acestea sunt
proteinele. Exist mai multe categorii de proteine care intervin n semnalizarea intercelular i
controlul dezvoltrii: proteine care mediaz comunicarea intercelular direct, hormoni peptidici
i factori de cretere, receptori, proteine implicate n transducia intracelular a semnalelor i
factori de transcripie. Toate aceste proteine funcioneaz n una din cele apte ci majore de
semnalizare identificate la organismele superioare i om: calea WNT (Wingless "fr aripi"),
calea TGF- (factorul de transformare a creterii beta), calea HH (Hedgehog "arici"), calea
RTK (receptor tirozin kinazic), calea JAK/STAT (Janus kinaza/transductor al semnalului i
activator al transcripiei), calea Notch ("cresttura") i calea receptorilor nucleari.
Receptorii pot fi localizai intracelular (receptorii pentru hormonii steroizi, tiroxina, acidul
retinoic, etc.), dar majoritatealor sunt localizai la nivelul membranei plasmatice. In funcie de
caracteristicile structurale receptorii membranari pot fi clasificai n patru clase majore:
receptori cuplai cu proteine le G (receptorii pentru epinefrin, serotonin sau glucagon),
receptori canale ionice (receptorul acetilcolinic), receptori asociai unor tirozin kinaze
(receptorii pentru majoritatea citokinelor, interferoni i hormonul de cretere) i receptori cu
activitate enzimatic intrinsec (receptorii pentru insulin, EGF, PDGF, TGF-beta etc.).
Receptorii pot fi clasificai de asemeni n funcie de tipul de ligand n receptori hormonali,
receptori ai citokinelor sau clase speciale de receptori, cum sunt cei ai unor metaboliti (LDL)
sau receptorii pentru lumina etc.
Definiie. Hipercolesterolemia familial (OMIM 143890 ) este o boal transmis autosomal
dominant, determinat de mutaii ale receptorului membranar pentru LDL, responsabil de legarea
i internalizarea LDL, principal protein de transport a colesterolului plasmatic.
2

Incidena. Forma homozigot de boal este rar, cu incidena de 1 la un milion, dar forma
heterozigot reprezint una dintre cele mai frecvente boli monogenice, cu o frecven de cel
puin 1 la 500. Se consider ca pn la 5% din indivizii cu hipercolesterolemie din populaia
general sunt heterozigoi pentru o mutaie LDLR.
Simptomatologie. Hipercolesterolemia familial (HF) este ncadrat mpreun cu alte boli
n categoria hiperlipoproteinemiilor tip 2, fiind caracterizat prin creterea LDL plasmatic i
dezvoltarea prematur a plcilor de aterom la nivelul arterelor (care determin boal coronarian
precoce), a xantoamelor (depozite de colesterol la nivelul tegumentelor i tendoanelor) i
arcurilor corneene (depozite de colesterol la periferia corneei). Simptomatologia clinic este
prezent att la heterozigoi ct i la homozigoi, dar manifestrile clinice sunt mult mai severe i
apar mai precoce la homozigoi (efect de dozaj genic), care prezint boal coronarian
semnificativ nc din copilrie i decedeaz nainte de 30 de ani.
Patogenie. Colesterolul este un component lipidic esenial al membranelor i precursor al
hormonilor steroidieni i al srurilor biliare. Principala form de transport a colesterolului
plasmatic este LDL (low density lipoprotein). Receptorul LDL este o protein transmembranar
de 839 aminoacizi, caracterizat prin urmtoarele domenii:
-domeniul de legare (aproximativ 292 aminoacizi, codificat de exonii 2-6);
-domeniu similar cu EGF (aproximativ 400 aminoacizi, codificat de exonii 7-14);
-domeniul bogat in carbohidrati (aproximativ 58 aminoacizi, codificat de exonul 15);
-domeniul transmembranar (circa 22 aminoacizi, codificat de exonul 16);
-domeniul citoplasmatic (aproximativ 50 aminoacizi).
Proteina este sintetizat la nivelul reticulului endoplasmatic rugos sub forma unui
precursor de 120 kDa, se maturizeaz in aparatul Golgi ajungand la 160 kDa si este apoi
transportat la nivelul membranei celulare prin intermediul veziculelor acoperite de clatrina.
Goldstein si Brown au fost primii care au descris receptorul LDL si tot ei au stabilit ca
HF este cauzata de o mutatie autosomal dominanta. De atunci mai mult de 700 mutatii cu impact
semnificativ asupra functiei receptorului au fost identificate. Majoritatea se localizeaza la nivelul
domeniului care codifica regiunea de legare a receptorului sau in domeniul omolog cu factorul de
cretere epidermal (EGF), in regiunea 5 a genei. Cele mai multe mutaii genice sunt
reprezentate de inserii, deleii sau mutaii punctiforme i mai rar (aproximativ 10-15%
cazuri) aceste mutaii se datoreaz unor rearanjri mari, cum ar fi deleiile exonice sau
duplicaiile5.
Cinci clase de mutaii au fost definite dup cum urmeaz:
-Clasa 1 cuprinde alelele nule care au ca rezultat absena complet a receptorilor LDL.
-Clasa 2 cuprinde mutaii ale alelor ce sunt implicate n transportul receptorilor (determin
afectarea modului de pliere a receptorului i cauzeaz eecul transportului la suprafaa
celulelor sau transportul se realizeaz cu succes, dar receptoriii prezint mutaii).
-Clasa 2a: mutaiile blocheaz complet transportul receptorilor de la reticulul endoplasmatic la
aparatul Golgi.
-Clasa 2b: mutaiile blocheaz parial transportul de la reticulul endoplasmatic la complexul
Golgi.

-Clasa 3 cuprinde alelele deficiente ce afecteaz legarea receptorului la ligand (LDL si, in unele
cazuri, VLDL).
-Clasa 4 cuprinde alelele deficiente ce afecteaz internalizarea receptorilor in vezicule acoperite
de clatrina la nivelul hepatocitelor.
-Clasa 5 cuprinde alelele deficiente care impiedica disocierea receptorului de ligand si astfel
reciclarea receptorului.
n hipercolesterolemia familiala functia receptorilor LDL variaza de la absenta totala la
aproximativ 25% din activitatea receptorilor normali.
Receptorul pentru LDL (LDLR) recunoate apoproteina B-100, principala component proteic a
LDL, precum i apo E, o protein prezent n VLDL, IDL i chilomicroni.

Circa 70% din LDL circulant este captat de ficat prin intermediul receptorului LDL i
apoi metabolizat. Captul amino-terminal al receptorului LDL este situat extracelular, la nivelul
unor zone ale suprafeei celulare care au aspectul unor mici depresiuni, mbrcate pe faa intern
cu proteina clatrin i conine in situsul de legare 7 domenii repetitive formate din aproximativ
40 aminoacizi (cisteina este abundent), cu rol in medierea atarii lipoproteinelor. Doi
liganzi, apolipoproteina B-100 (apoB-100) si apoE (se gaseste in VLDL, IDL, HDL si
chilomicroni), se leaga de receptorul LDL si determina activarea acestuia. Interactiunea se
realizeaza in prezenta calciului si implic existena unor aminoacizi incrcai negativ.
Domeniul repetitiv 5 este esenial pentru legarea apoE, n timp ce regiunile 2-7 sunt necesare
pentru ataarea unor liganzi mai mari, cum este apoB. Legarea Apo B-100 determin
internalizarea complexului LDL-receptor (endocitoz) i, dup cuplarea cu lizozomii, are loc
eliberarea colesterolului liber n citoplasm i reciclarea receptorului, care va reajunge la nivelul
membranei.
Genetic. Aa cum am precizat, HF se transmite ereditar autosomal dominant; bolnavii
sunt de obicei heterozigoi dar datorit frecvenei crescute a bolii se pot ntlni i homozigoi,
care fac mai precoce o form grav de boal, dovedind existena unui clar efect de dozaj genic
(numrul de receptori LDL fiind mult mai redus dect la heterozigoi). Mutaiile LDLR
determin creterea LDL-colesterolului plasmatic, care genereaz ateroscleroza.
Au fost descrise peste 400 de mutaii ale genei LDLR care sunt localizate pe toat
lungimea genei. Circa 2-10% din totalul alelelor mutante din populaie sunt reprezentate de
deleii sau inserii mari, iar restul mutaiilor sunt substituii nucleotidice, deleii sau inserii mici.
n unele populaii cu o mare prevalen a bolii exist deobicei o mutaie frecvent, din cauza
efectului de fondator. Din punct de vedere al consecinelor pe care le au asupra funciei
receptorului se pot deosebi cinci clase de mutaii:
-Mutaiile de clasa 1 sunt mutaii care mpiedic sinteza oricrei proteine i sunt
determinate de deleii ori mutaii care altereaz stabilitatea ARNm. Ele sunt cele mai
frecvente mutaii la nivelul acestui locus.
- Mutaiile de clasa 2 sunt relativ frecvente i altereaz capacitatea de plicaturare corect a
proteinei, ceea ce impiedic transportul su de la nivelul reticulului endoplasmatic la
nivelul aparatului Golgi i acumularea sa la nivelul primului sediu.
-Mutaiile de clasa 3 sunt compatibile cu localizarea membranar a receptorului, dar
determin incapacitatea de legare a LDL.
- Mutaiile de clasa 4 afecteaz localizarea corect a receptorului n regiunile membranare
mbrcate n clatrin i, ca urmare, complexul receptor-LDL nu poate fi internalizat.
4

- Mutaiile de clasa 5 intereseaz domeniul de omologie cu EGF si, ca urmare, altereaz

capacitatea de reciclare a receptoruluiApolipoproteina B este componenta principala a chilomicronilor si a lipoproteinelor cu
densitate mica (LDL). Apare in plasma sub 2 forme, apo B48 si apo B100, prima fiind sintetizata
exclusiv la nivelul intestinului, iar a doua de catre ficat. Apo B100 este o proteina mare de 550
kDa (4536 aminoacizi) codificat de o gena situata pe braul scurt al cromozomului 2 (2p24p23) si compusa din 26 exoni. Trei mutatii in exonul 26 sunt asociate cu acest tip de
hipercolesterolemie. Marea majoritate a cazurilor este cauzata de mutatia la nivelul codonului
care codifica aminoacidul 3500 (R3500Q), ce determina substitutia glutaminei cu arginina.
Aceasta mutatie determina aparitia unor modificari conformationale la nivelul domeniului de
legare la receptor, iar lipoproteinele cu acest tip de apoB au afinitate scazuta (doar 10%) pentru
receptorii LDL. Dei numrul si funcia receptorilor LDL sunt normale, LDL este preluat
ineficient, fapt ce determin apariia unor nivele serice crescute de LDL-colesterol. Mutaia
are o frecventa estimat la 1:500 indivizi in Europa. Cea de a doua mutaie, ce const n
substituia argininei cu cisteina in pozitia 3531 (R3531C), a fost diagnosticat la dou familii cu
origini etnice diferite. Aceasta mutaie produce un defect de afinitate la nivelul receptorilor, dar
care determina o scadere cu 30% mai mic dect cea observat la mutaia din poziia 3500. O
a treia mutaie, mai putin frecvent, ce apare la nivelul aceluiai codon const n substituia
triptofanului cu arginina (R3500W) si este mai frecvent in Asia, dar a fost identificat i n
rndul populaiei scoiene.
Prevalena acestor mutaii difer n rndul populatiei, majoritatea cazurilor gsindu-se
in populaiile caucaziene De fapt, cea mai mare incidenta a acestui defect se afla in Europa
Central i Elveia (1:200 adulti), iar frecvena scade treptat n bazinul mediteranean i in
populaiile europene nordice. n Germania, Marea Britanie i SUA prevalena variaz ntre
1:500 i 1:700 adulti.
Manifestrile clinice ale acestei forme de hipercolesterolemie asociate cu mutaii la
nivelul genei care codifica apoB (FDBL) sunt explicate prin acumularea seric de LDL.
Aceti pacieni prezint un risc crescut de apariie precoce a bolilor cardiovasculare si
leziunilor cutanate similare cu cele ale pacientiilor cu forma heterozigota de HF, determinata de
mutaii in gena care codific LDLR. Deoarece receptorii LDL funcioneaza normal,
concentratiile plasmatice de VLDL, IDL se gsesc n intervalul de referint .
Nivelele serice crescute de colesterol determin endocitarea acestuia de ctre monocite si
macrofage, care se vor transforma in celule spumoase i vor contribui la formarea plcilor
ateromatoase la nivelul endoteliului, cu apariia prematur a bolilor cardiovasculare. De
asemenea colesterolul se acumuleaz n special la nivelul pielii, formnd xantelasme si
xantoame.
Pacienii cu forma homozigota a HF prezint xantoame cutanate la natere sau precoce
in copilrie. Mai multe tipuri de xantoame sunt de obicei evidente n primul deceniu de via si
acestea includ:
- xantoame plane (mini, coate, fese sau genunchi), care sunt elemente de diagnostic pentru
forma homozigot i se caracterizeaz prin culoarea lor galben-portocalie;
- xantoame tuberculate (mini, coate sau genunchi);
- xantoamele tendoanelor (in special pe tendoanele extensorilor mainilor sau tendonului lui
Achile), care apar mai trziu.
Copiii cu forma homozigot de boal pot prezenta simptome de cardiopatie ischemica,
boli vasculare periferice, boli cerebrovasculare sau stenoza aortic. De asemenea pacienii pot
5

avea simptome articulare, cum ar fi tendinita sau artralgii, istoric de leziuni neobinuite ale
pielii sau arc corneean, care uneori poate fi circumferential.
Copiii cu forma heterozigot nu prezint simptome cardiovasculare, dar au un parinte cu
hipercolesterolemie severa si, probabil, antecedente personale sau familiale de afectiuni cardiace
dezvolate prematur. Statistic, deoarece gena pentru HF se transmite autozomal dominant,
jumatate din fratii acestui pacient vor avea de asemenea forma heterozigota a bolii. Dupa varsta
de 30 ani mai mult de 60% dintre pacientii netratati cu HF dezvolta xantoame tendinoase, de
obicei la nivelul tendonului lui Ahile si tendoanelor extensoare metacarpiene sau interfalangiene
de la maini. Majoritatea manualelor sugereaza ca xantoamele de la nivelul tendoanelor la
pacientii heterozigoti sunt evidente la inspectie, dar, din pacate, acest lucru nu este vizibil in cele
mai multe cazuri. Atenta palpare, mai degrab dect inspecia simpl, poate fi necesar pentru
detectarea acestora la nivelul tendonului lui Ahile sau a articulatiilor metacarpofalangiene. Un
tendon difuz ngroat sau cu neregulariti discrete este sugestiv pentru xantoame.
Adulii cu forma heterozigot au o istorie de indelungat de hipercolesterolemie grav
datnd din copilrie. Chiar dac pn in prezent pacientul nu a suferit nici un eveniment
coronarian acut, simptomele bolii cardiace ischemice sunt frecvente, mai ales dac se asociaz
i ali factori de risc cardiovascular (in special fumatul). Bolnavii prezint de asemenea
simptome de tendinia recurenta si artrita. Bolile cardiovasculare precoce si hipercolesterolemia
sever sunt prezente la una sau mai multe rude de gradul nti.
n general heterozigoii HF au cresteri plasmatice de 2 ori mai mari fa de valorile de
referint si dezvolt ateroscleroza coronarian dupa 30 ani. Persoanele homozigote au valori
mari ale colesterolului, in general >650 mg/dL, cu prezena xantoamelor cutanate nainte de 4
ani, a bolii coronariene in copilarie i moarte prin infarct miocardic nainte de 20 ani.
Aproximativ 40% din barbaii si 20% din femeile cu o mutaie apoB vor dezvolta boli
coronariene. In comparatie cu FH persoanele cu FDBL au manifestri mai puin severe. Pentru
purtatorii acestui tip de mutatie hipercolesterolemia este o caracteristica generala, dar exist un
grad ridicat de variabilitate in ceea ce privete vrsta de debut i severitatea simptomelor
clinice, dei ntr-o familie exist un grad mai mare de similitudine, sugernd c factorii genetici
i de mediu sunt de asemenea implicai in dezvoltarea bolilor cardiovasculare in aceste familii.
Diagnosticul de HF se bazeaz pe evidenierea unui nivel crescut de LDL-colesterol
plasmatic , prezena xantoamelor sau bolii coronariene precoce i un istoric familial pozitiv.
Diagnosticul molecular este dificil datorit numrului mare de mutaii dfierite ce produc boala
dar nu aduce informaii suplimentare pentru prognostic sau tratament Un sindrom aproape
imposibil de diferentiat de forma heterozigota a hipercolesterolemiei familiale este determinat de
aparitia unor mutatii la nivelul genei care codific apolipoproteina B-100. Aceast form
deficienta ligandului apo-B (FDBL) reprezint aproximativ 15% din cazurile de HF, se
transmite autozomal dominant si are o penetran de aproape 100%.
Diagnosticul hipercolesterolemiei, att forma homozigot ct si cea heterozigot. se
bazeaz in principal pe constatarea cresterii severe a nivelului seric de LDL-colesterol in
absena cauzelor secundare de hipercolesterolemie, cu valori ale trigliceridelor cuprinse in
intervalul de referina sau uor crescute. Un diagnostic probabil al formei heterozigote a HF se
poate face n cazul in care nivelul LDLc este mai mare de 330 mg/dL sau dac exist xantoame
tendinoase. Diagnosticul de confirmare nsa se stabilete numai prin analiza genetic. Acesta
este important pentru depistarea precoce a membrilor de familie afectai, n special a
subiecilor tineri.
Tratament. Obiectivul principal este scderea important a nivelului LDL- colesterolului
plasmatic prin dieta srac n grsimi i tratament hipocolesterolemiant (cu statine).
6

Diagnosticul molecular al HF conduce la cresterea proporiei de pacieni care ncep sau

intensifica terapia anticolesterolemiant i, in consecin, la o scadere adecvata a concentratiei
LDL-colesterolului.
Screening-ul bolilor genetice la copii este o problem delicat si trebuie efectuat n
conformitate cu reglementarile speciale din diferitele ri. n rile nordice numai copiii cu
varsta mai mare de 16 ani pot participa la programul naional de screening genetic. n Norvegia
screening-ul copiilor mai mici este posibil dupa obinerea acordului prealabil al prinilor.
Dup o evaluare atent a riscurilor i beneficiilor individuale, s-a stabilit ca numai copiii
cu cel mai mare risc de a dezvolta hipercolesterolemie ar trebui luai in considerare pentru
tratamentul cu statine.
Diagnosticul prenatal la gravidele cu risc crescut pentru o mutaie LDLR sau apoB este
posibil prin analiza ADN-ul extras din celule fetale obtinute prin amniocentez, de obicei
efectuat la aproximativ 15-18 sptmni de gestaie, sau biopsia vilozitilor coriale la
aproximativ 10-12 sptmni de gestaie. Mutaiile cauzatoare de boala trebuie s fie
identificate nainte de testarea prenatal la un membru afectat al familiei.
Conform recomandrilor actuale diagnosticul prenatal nu este adecvat pentru HF, cu
exceptia unei sarcini cu risc de HF homozigot. Exceptnd aceste familii nu exista motive pentru
intreruperea unei sarcinii cu ft heterozigot HF, deoarece in aceasta tulburare simptomele clinice
au debut tardiv, iar hiperlipemia i riscul de aparitie a bolilor cardiovasculare pot fi modificate
prin stilul de via i sunt tratabile prin diverse terapii. Forma homozigot HF are o
prevalen de 1 la 1000000 nasteri vii, desi in anumite grupuri etnice (in care cstoriile intre
rude sunt numeroase) frecvena este mai mare. n astfel de familii identificarea unui copil cu
forma homozigot se face de obicei dupa ce acesta a fost deja nscut.
Recomandri pentru testarea genetica - diagnosticul hipercolesterolemiei familiale
(asociat cu mutatii la nivelul genelor care codifica LDLR si apoB-100) la persoanele cu valori
crescute ale colesterolului i diferenierea acesteia de alte cauze de hiperlipemie.
Specimen recoltat snge venos.
Recipient de recoltare - vacutainer ce conine EDTA ca anticoagulant.
Cantitate recoltata - 5 mL snge.
Cauze de respingere a probei folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau
hemolizate.
Stabilitate proba 7 zile la 2-8C.
Metoda sunt disponibile 2 tipuri de teste:
a) pentru mutatiile LDLR: secveniere complet a genei + analiza deleiilor/duplicaiilor
MLPA;
b) pentru mutatiile ligandului apo-B: secventiere exon 26 pentru depistarea
mutatiilor R3500Q, R3531C, R3500W3.
Raportarea si interpretarea rezultatelor
Vor fi comunicate mutaiile depistate in genele LDLR si/sau apoB-1003.

Bibliografie
1. Anne K Soutar, Rossi P Naoumova. Mechanisms of Disease: genetic causis of familial
hypercholesterolemia. In Nature Clinical Practice Cardiovsacular Medicine, April 2007, Vol.4,
Nr.4.
2. Elena Citkowitz. Hypercholesterolemia, Familial www.emedicine.medscape.com, Ref Type:
Internet Communication.
3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.
4. Ludivina Robles-Osorio, Ma. Luisa Ordoez, Carlos A. Aguilar-Salinas, Moiss AurnGmez, Ma. Teresa Tusi-Luna, Francisco J. Gmez-Prez and Juan A. Rull-Rodrigo Familial
Hypercholesterolemia Due to Ligand-Defective Apolipoprotein B100. First Case Report in a
Mexican Family. In Archives of Medical Research 34:7075, 2003.
5. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Familial
Hypercholesterolemia/Autosomal Dominant Hypercholesterolemia Genetic Testing Reflex Panel.
www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication
6. S.E. Humphries, D. Galton and P. Nicholls. Genetic testing for familial hypercholesterolaemia:
practical and ethical issues, Q J Med 90:169181, 1997.