Sunteți pe pagina 1din 35

Boala

de reflux gastro-
esofagian
Mihai CIOCÎRLAN, MD, PhD
Definitie
• Simptomele si complicatiile ce apar in urma refluarii
continutului gastric in esofag, cavitate bucala (inclusiv laringe)
si plamani

• Prevalenta generala= 10-20%, mai mica in Asia si Africa


• Esofagita de reflux: 7% in SUA, 2- 10% in Europa
• M~F
Patogenie
↓factorilor protectori:
• barierele antireflux (sfincterul esofagian inferior (SEI), diafragmul, segmentul
intraabdominal al SEI, ligamentele frenoesofagiene, unghiul Hiss ascutit)
• clearance-ul esofagian (gravitatia, peristaltismul, secretia salivara si esofagiana)
• rezistenta tisulara (factori preepiteliali: stratul de mucus, HCO3, stratul de apa
factori epiteliali: celulele mucoasei si jonctiunile intercelulare; factori postepiteliali:
vascularizatia mucoasei esofagiene)

↑factorilor de agresiune:
• secretia gastrica (pepsina, HCl), cresterea volumului secretiei gastrice, intarzierea
golirii gastrice, refluxul duodeno- gastric (saruri biliare, enzime pancreatice)
Patogenie
Conditii ce favorizeaza aparitia RGE:
• ↓ presiunii SEI: sarcina (30-50% din femeile gravide), sclerodermia
• ↑ secretiei acide gastrice: sdr Zollinger- Ellison
• nutrita enterala pe sonda nazo- gastrica
Diagnostic
• Clinic
Simptome tipice: Simptome atipice:
-pirozis -durere toracica non- cardiaca
-regurgitatii -simptome ORL (disfonie, ragusala)
-simptome pulmonare (tuse, astm)
Simptome de alarma: -eroziuni dentare
-hemoragie digestiva superioara -sialoree
-disfagie -senzatie de “nod in gat”
-odinofagie -sughit
-scadere ponderala

• Biologic: anemie (semn de alarma)


Diagnostic
• Endoscopic: Ø Clasificarea Los Angeles:
Ø Indicatii: A: <5mm, fara extensie intre pliuri
B: >5mm, fara extensie intre pliuri
-simptome de alarma
C: eroziuni multiple, extensie intre pliuri
-absenta raspunsului la tratamentul cu IPP
<75% din circumferinta esofagului
-necesarul terapiei cronice cu IPP
D: eroziuni multiple, extensie intre pliuri
-screening pacientilor la risc (>50, <75% din circumferinta esofagului
simptome de >5 – 10ani, obesitate, sex
masculin, fumat)

Ø Aspect endoscopic:
~50% din cazuri: aspect normal (BRGE
endoscopic negativa)
~50% din cazuri: eroziuni/ stenoze/ ulcere/
esofag Barrett
Diagnostic
• PH-metrie esofagiana • Manometrie esofagiana
(monitorizarea pH-ului esofagian -pozitionarea cateterului de pH
24 de ore)- indicatii: -evaluare preoperatorie (excluderea
-BRGE endoscopic negativa, rezistenta unei tulburari de motilitate
la IPP esofagiana)
-simptome extradigestive/ atipice
-anterior interventiei chirugicale/
endoscopice antireflux • Radiografie cu bariu: pt
evaluarea disfagiei

• Testul de provocare
• Examenul histopatologic
(Bernstein): sensibilitatea
mucoasei esofagiene la acid (endoscopic): nu se efectueaza
de rutina (doar in caz de dubiu de
diagnostic)
pH-metrie cu impedanta esofagiana-
aspect normal

Inregistrare/ 24 ore
BRGE
deglutitii

Senzori
impedanta

Senzor pH

clinostatism ortostatism prandial

Exemplu de rezultat pHmetrie esofagiana- pacient cu BRGE


Complicatii
• Stenoze esofagiene peptice

• Hemoragie digestiva superioara (de regula, datorata ulcerelor


esofagiene sau esofagitei severe)

• Sindrom Barrett (metaplazie intestinala)= inlocuirea epiteliului


pluristratificat cu epiteliu de tip intestinal (histologic), pe o lungime de
>1cm (endoscopic)
-risc de transformare neoplazica (metaplazie- metaplazie- adenocarcinom) à
necesita supraveghere endoscopica + histologica
Diagnostic diferential
• Achalazie
• Diverticul Zenker
• Ulcer peptic
• Gastropareza
• Litiaza biliara veziculara
• Dispepsie functionala
• Esofagita radica/ infectioasa/ medicamentoasa etc
Tratament
• 1. Modificarea stilului de viata:
-scadere ponderala in cazul pacientilor obezi/ supraponderali
-pozitia capului in timpul somnului: la 30⁰ fata de orizontala
-evitarea clinostatismului in primele 2-3 ore postprandial
-evitarea alimentelor precum: cafea, ciocolata, citrice, rosii, mancare picanta,
grasimi
-stop fumat/ alcool
Tratament
• 2. Tratament medicamentos: de atac (8-12 saptamani) si de
intretinere

• Scop: vindecarea leziunilor endoscopice si disparitia


simptomelor

• Optiuni:
• -inhibitori de pompa de protoni (IPP)
• -bloncanti ai receptorilor H2
• -prokinetice (domperidona/ metoclopramid)- eficienta scazuta
Tratament

“step- up” Blocanti RH2 doza standard ?


Blocanti RH2 doza dubla

IPP doza standard

EDS EDS
IPP doza dubla
“top- down”

Interventie endoscopica/ chirurgicala antireflux

Intretinere: IPP sau blocant RH2 doza standard


Tratament
• 3. Tratament chirugical
Indicatii:
• BRGE responsiva la IPP, dar pacientul nu tolereaza terapia
• BRGE cu simptome atipice responsive la IPP
• regurgitatii de volum mare cu risc de aspiratie

Interventia chirurgicala/ endoscopica antireflux trebuie precedata de


manometrie esofagiana!
Follow- up

• Esofagita severa (C/ D): EDS de control la 8 saptamani dupa


initierea tratamentului de atac

• Esofagita usoara (A/B): nu necesita EDS de control


Patologia motorie esofagiana
Tulburarile de motilitate esofagiana
• Clasificarea Chicago 3
Acalazie si ‘EGJ outflow obstruction’ Achalazie tip I (achalazie clasica, peristaltica
absenta)
Achalazie tip II (panpresurizare esofagiana)
Achalazie tip III (achalazie spastica)
EGJ outflow obstruction

Tulburari majore de motilitate Absenta contractilitatii


Spsm esofagian distal
Esofag hipercontractil (jackhammer)
Tulburari minore de motilitate Motilitate esofagiana ineficienta
Peristataltica fragmentata
Motilitate esofagiana normala
Achalazie
Ø Definitie: absenta relaxarii SEI + aperistaltism esofagian

Ø Prevalenta: 10/ 100.000 persoane, M¬F

Ø Clasificare:
-primara (fara alta patologie/ conditie asociata)
-secundara:
• boala Chagas (infectia cu Trypanosoma cruzi)
• amiloizoda
• neuropatie periferica
• invazie umorala
• iatrogena (post- funduplicatura pt BRGE)
Patogenie
• Degenerescenta celulelor ganglionare din plexul mienteric al
corpului esofagian si SEI, ce contin oxid nitric si polipeptide
intestinale vasoactive

• Cauza incerta, posibil: autoimuna sau secundara unei infectii


virale (HSV1, VZV, HPV, polio etc)
Diagnostic
• Clinic: disfagie paradoxala (lichide > solide), regurgitatii à simptome
pulmonare (tuse, aspiratie, infectii pulmonare), durere retrosternala,
scadere ponderala

• Radiografie cu bariu: absenta peristalticii, esofa dilatat, ingustarea


esofagului distal (’’ioc de pasare’’)

• Endoscopie digestiva superioara: obligatorie, pentru e exclude cauze


secundare (ex- tumori): fara leziuni/ esofag dilatat, turtuos, cu staza, leziuni
de esofagita, cardia stransa ‘’ca o rozeta’’

• Manometria esofagiana de inalta rezolutie (HRM)= diagnosticul ‘’gold-


standard’’
Criterii de diagnostic manometric
Tip I Absenta relaxarii SEI (presiune de relaxarea a SEI >15mmHg)
Aperistaltism esofagian
Tip II Absenta relaxarii SEI (presiune de relaxarea a SEI >15mmHg)
Aperistaltism esofagian
Cresterea presiunii panesofagiene dupa inghitiri repetate de apa
Tip III Absenta relaxarii SEI (presiune de relaxarea a SEI >15mmHg)
Aperistaltism esofagian
Contractii spastice ale esofagului distal, cu presurizare
compartimentata
Aspect manometric normal

relaxare SES
postdeglutitie

relaxare SEI
Achalazie tip I

Aperistaltism
esofagian

Absenta relaxarii SEI


Achalazie tip II
Achalazie tip III

Presurizare
compartimentata
Tratament
Ø Medicamentos:
• blocanti de canale de Ca/ nitrati (isosorbid dinitrat 5mg/zi sau nifedipina 10
mg x1-3/zi) s.lg.
• -eficienta limitata
Ø Endoscopic:
• -injectare toxina botulinica la nivelul SEI: de preferat la varstnici sau cei cu
comorbiditati; <60% remisiune a simptomelor la 1 an
• -dilatare cu bujii/ balon :rezultate mai bune la femei, >40ani, achalazie tip II
• -miotomie endoscopica perorala (POEM) (sectionarea fibrelor musculare
circulare in tunel submucozal)
Ø Chirurgical:
• -miotomie Heller + fundoplicatura partiala (Dor sau Toupet)
Follow- up
• Nu exista recomandari certe de supraveghere post- tratament

• Avand in vedere riscul de a dezvolta carcinom scuamos


esofagian (¬10x), se indica efectuarea unei endoscopii
digestive superioare in primii 10 ani de la diagnostic
Cu ce rămânem din curs
• BRGE – simptome tipice, atipice, de alarma;

• BRGE – trat “step up” / “step down”; chirurgical – doar


pentru cei care raspund la trat. Medicamentos

• BRGE – obiectivare – ph-metrie in caz de endoscopie


normala

• Achalazia – disfagie paradoxala (la lichide) - dg+


manometrie
Credits. Bibliografie
• http://www.gastrolab.net/index.htm
• http://www.endoscopy-campus.com/en/klassifikationen/los-angeles-klassifikation-zur-einteilung-des-
schweregrads-der-refluxoesophagitis/
• http://www.medscape.com

• Yamada Handbook of Gastroenterology, 5th edition

• Philip O. Katz, Lauren B. Gerson, Marcelo F. Vela. Guidelines for the Diagnosis and
Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013;
108:308 – 328
• American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the
Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology
2008;135:1383–1391
• P. J. Kahrilas, A. J. Bredenoord, M. Fox, C. P. Gyawali, S. Roman, A. J. P. M. Smout, J. E.
Pandolfino & International High Resolution Manometry Working Group. The
Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol
Motil (2015) 27, 160–174