Recuperearea in boli pulmonare

Dr. Lala Radu

 DISFUNCŢIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVĂ
(DVO)
Sindromului obstructiv este definit prin:
creşterea rezistenţei din căile aeriene la trecerea
coloanei de aer.
• sindrom obstructiv al căilor aeriene superioare
(incluzând şi traheea);
• sindrom obstructiv al căilor respiratorii
inferioare, de la bronhia principală la alveole.
 DISFUNCŢIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVĂ
(DVO)
• Recuperarea kinetică se va adresa însă specific
sindromului obstructiv difuz şi nu proceselor
obstructive localizate.
• Sindromul obstructiv poate fi determinat de asemenea
de o obstrucţie acută, tranzitorie, şi/sau de o obstrucţie
cronică, stabilă, de multe ori variabilă ca intensitate.
• Recuperarea bolnavilor cu DVO va însemna abordarea
cauzelor şi efectelor sindromului obstructiv difuz, al
căilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii şi
mici).
 MECANISMELE OBSTRUCŢIEI BRONHICE
• Clasificarea cauzelor:
• Factori parietali:
• Îngroşarea peretelui prin hiperplazie celulară şi glandulară;
• Remanierea fibroasă a pereţilor căilor aeriene;
• Atrofia pereţilor bronhici;
• Spasmul musculaturii bronhice.
• Factori din interiorul lumenului:
• Tulburări de secreţie şi structură ale mucusului;
• Edem al mucoasei.
 MECANISMELE OBSTRUCŢIEI BRONHICE

• Factori parenchimatoşi:
• Alterarea parenchimului pulmonar, cu
diminuarea retracţiei elastice.
• Sindromul obstructiv poate avea la bază unul sau
mai mulţi factori cauzali, unii din ei fiind
reversibili spontan sau sub tratament, alţii însă
fiind ireversibili, fiind necesară compensarea
perturbărilor determinante, ei neputând fi trataţi.
•  
 .

Efectele Sindromului Obstructiv 

 

Sindromul obstructiv cauzează funcţiei respiratorii urmări

variate, acestea fiind dependente de:
• sediul obstrucţiei: în căile mari, mijlocii sau mici sau în
căile superioare;
• gradul obstrucţiei este în relaţie mai directă cu efectele
ei decât este natura obstrucţiei (mecanismul de
producere) cu simptomatologia rezultată. O obstrucţie
severă va determina o alterare importantă a funcţiei
respiratorii tradusă, printr-un tablou clinic sever şi prin
valori foarte coborâte ale testelor funcţionale.
 Efectele Sindromului Obstructiv
Gradul obstrucţiei poate orienta şi asupra
prognosticului, astfel:
• VEMS  1,25 l dă în 81% din cazuri şanse de
supravieţuire la 7 ani;
• VEMS de 1,25 l – 0,75 l – doar 32% dintre
pacienţi supravieţuiesc 7 ani;
• VEMS  0,75 l – doar 21% din cazuri
supravieţuire la 7 ani.
Relaţia dintre gradulul obstrucţiei şi efectele
ei clinice.
• VEMS % din valoarea standard Efectele clinice
 
• peste 80% Normal.
• 80 – 60% Probe funcţionale anormale; semne clinice minore, fără
dispnee semnificativă.
• 60 – 45% Dispnee la eforturi mari; poate munci, dar nu în profesii
foarte solicitante.
• 45 – 30% Dispnee la efort fizic moderat (urcat scara, mers mai repede).
Poate munci doar şezând.
• 30 – 20% Dispnee la eforturi reduse. De obicei, inapt de muncă.
Hipercapnic.
• sub 20% Invaliditate totală. Prognoză rapid nefavorabilă. Cordul, de
obicei decompensat.
 BRONŞITA CRONICĂ
• Definiţia. Bronşita cronică este definită ca “starea
morbidă a unui subiect cu secreţie excesivă
mucoasă, cronică sau recurentă, în arborele
bronhic”. Aceasta ar duce la o definiţie clinică: “tuse
cu expectoraţie de cel puţin doi ani, pe durată de
cel puţin trei luni pe an, fenomene nedeterminate
de vreo boală specifică sau cunoscută”.
• Frecvenţa ei: 10 – 25 % adulţi, la sexul masculin,
mai frecvent după 40 ani.
 BRONŞITA CRONICĂ
Etiologia:
• Fumatul - produce 20 % din leziuni cronice; stimulează secreţia de
mucus determinând hipertrofie, hiperplazie glandulară.;inhibă
mişcarea cililor bronşici.; scade activitatea macrofagelor
determinând infecţii.
• Poluarea atmosferei (oxid de hidrogen, nitriţi, oxid de sulfat, praf,
ozon), profesiuni în mediu cu praf: minerit, materiale plastice,
bumbac, măturători de stradă etc.
• Infecţii bronşitice repetate cu bacterii – hemofil, inflamaţii,
pneumococ, virusuri.
• Factorii genetici: Ig A secretorie scăzută, deficit de 1 antitripsină
(cazul fibrozei chistice).
 Manifestari clinice

• Bronşită cronică simplă (apărută la pacienţi până în 40 de ani):

• tuse de dimineaţă (toaleta bronşică),
• expectoraţie,
• nu are dispnee,
• testele ventilatorii sunt normale,
• la examenul obiectiv apar specific raluri bronşice.
• Bronşita cronică recurent purulentă:
• sindrom bronşic cronic mai prelungit,
• expectoraţia mucopurulentă,
• episoade de pusee acute mai frecvente.
 Manifestari clinice
Bronşita cronică obstructivă:
• sindrom obstructiv pozitiv,
• dispnee progresivă cu expir prelungit,
• raluri,
• wheezing,
• sunt prinse bronhiile mici,
• există semne de hiperinflaţie pulmonară,
• dispnee progresivă (la 60 ani gradul IV, V de dispnee),
• VEMS-ul scade progresiv.
 Manifestari clinice
Bronşita cronică astmatiformă (spastică):
• accese de dispnee paroxistică, cu durată variabilă, de regulă mai scurte decât în
astmul bronşic,
• accesele de tuse declanşează oarecum caracteristic accesele de dispnee,
• dispneea este de tip expirator,
• wheezing
• predomină sibilantele în expir.
• uneori accesele se grefează pe un fond de dispnee expiratorie permanentă, cu
expir prelungit la auscultaţie,
• anamnestic, bolnavii adesea devin dispneizanţi după o evoluţie mai mult sau mai
puţin îndelungată de tuşitori cronici,
• explorarea funcţională evidenţiază alterarea semnificativă a debitelor expiratorii
forţate (VEMS permanent scăzut).
• expectoraţia este mai abundentă sau chiar purulentă.
 Bronșita cronică
Evoluţie şi prognostic:
• în bronşita cronică simplă mai ales, evoluţia
este bună, dar fără fumat.
• în bronşita cronică obstructivă prognosticul
este rezervat, datorită VEMS-ului scăzut şi a
fenomenelor de insuficienţă respiratorie.
 EMFIZEMUL PULMONAR
• Definiţie: Emfizemul pulmonar este definit ca
“starea de dilatare a structurilor periferice de
bronşiola respiratorie, la care se adaugă şi
distrucţii ale septurilor sau pereţilor alveolari”.
Este deci o definiţie pe criterii
anatomopatologice. Manifestarea clinică este
reprezentată de dispnee.
• Frecvenţa: Apare mai frecvent la bărbaţi
decât la femei şi doar 5 % la femei peste 50 ani.
 Emfizemul pulmonar
Etiologie:
• fumatul; fumul de ţigară fiind unul din factorii etiologici cei mai importanţi datorită
blocării interacţiunii dintre elastază şi inhibitorul acestuia;
• poluare atmosferică;
• bronşita cronică;
• diferite forme de pneumoconioze industriale, în special cele datorate cărbunelui,
grafitului, gazelor iritante ca oxidul de cadmiu şi bioxidul de azot;
• astmul bronşic sever şi deficitul genetic de 1 - antitripsină, pot favoriza apariţia
emfizemului panacinar la grupele de vârstă tinere;
• infecţii bacteriene şi virale;
• alţi factori posibili favorizanţi ca: vârsta, sexul, aria geografică şi climatul etc.
• modificările mucopolizaharidelor acide din interstiţiul pulmonar, etc.

• De cele mai multe ori apariţia emfizemului este determinată de un cumul de

factori exogeni sau endogeni care acţionează fie izolat, fie potenţându-se reciproc.
 Emfizemul pulmonar
• Tablou clinic:
• debutul funcţional este marcat de apariţia
dispneei, de regulă la efort. Evoluţia dispneei
este progresivă până la dispnee permanentă şi în
repaus.
• paralel scade şi VEMS-ul;
• domină cianoza, staza jugulară în expir, ochii par
exoftalmici, cu conjunctivele injectate (“ochi de
broască”).
 Bronhopneumonia cronic obstructivă
BPOC
Ca elemente de bază în diagnosticul BPOC-ului
găsim:
• tuse productivă cronică,
• dispnee,
• expir prelungit,
• VEMS scăzut sub 70 %,
• hipertransparenţă pulmonară,
• semne de insuficienţă respiratorie
 BPOC
Există două tipuri de BPOC:
• de tip A este esenţial – emfizem panlobular
(predominant emfizematos)
• de tip B este postbronşitic – emfizem
centrolobular (predominant bronşitic)
 BPOC
Simptomatologie: după 40 ani apare
• tuse,
• expectoraţie,
• dispnee progresivă.
• VEMS-ul scade în medie cu 40 – 80 ml /an. (VEMS este speranţa de
viaţă în BPOC.)
• GRADUL I – la eforturi mari – VEMS 2l (dispneea);
• GRADUL II – activităţi curente – VEMS 1,2 – 1,5l (speranţa de viaţă
~10 ani);
• GRADUL III - eforturi mici – îmbrăcat, spălat – VEMS 1l (speranţa de
viaţă ~4 ani);
• GRADUL IV – repaus VEMS 0,5 – 0,7l (speranţa de viaţă - 2 ani).
 KINETOTERAPIA - OBIECTIVE
Obiectivele se stabilesc în funcţie de principalele efecte induse de
sindromul obstructiv asupra mecanismelor funcţiei respiratorii.
Efect: Modificări ale fluxului aerian (ale parametrilor curgerii
aerului prin căi)
• Scăderea diametrului conductelor măreşte enorm rezistenţa
opusă de flux şi în acelaşi timp cere presiuni de curgere mult mai
mari.
• Obstrucţia bronhică, mai ales distală în expir creşte inflaţia
pulmonară.
• Hipersecreţia instalează curgerea în două faze aer – lichid, ceea
ce imprimă o creştere a vâscozităţii fluidului care curge.
 KINETOTERAPIA - OBIECTIVE
• Se ştie că problema principală în disfuncţia
ventilatorie obstructivă rămâne EXPIRUL, când se
adaugă obstrucţia dinamică mult mai importantă
decât obstrucţia statică prezentă şi în inspir.
• În practica curentă, DVO este diagnosticată
prin valorile VEMS sau ale raportului
VEMSx100/CV ca teste indirecte ale creşterii
rezistenţei la flux. Valori sub 70% din cifrele
standard sunt patologice
 KINETOTERAPIA - OBIECTIVE
Obiective:
• Mărirea razei conductelor, chiar cu un coeficient
modest (cu urmări notabile asupra rezistenţei şi
presiunii de mobilizare a aerului).
• Scăderea vitezei fluxului aerian (scăzându-se
astfel rezistenţa în căi lucru ce va necesita forţe
de mobilizare mai mici).
• Scăderea vâscozităţii fluidului care curge prin
bronhii.
 KINETOTERAPIA - OBIECTIVE
Efect: Modificări ale volumului pulmonar.
• Creşterea rezistenţei la flux, în expiraţie,
datorită sindromului obstructiv, mai ales distal,
determină inflaţie pulmonară, aer captat în
spaţiile aeriene.
• Capacitatea reziduală funcţională (CRF) creşte.
Mărirea volumului pulmonar va determina o
forţă crescută a reculului elastic, care ar putea
să înfrângă rezistenţa opusă fluxului respirator.
 KINETOTERAPIA - OBIECTIVE
Obiective:
• Reducerea hiperinflaţiei prin diminuarea obstrucţiei
dinamice de expir.
• Modificarea distribuţiei intrapulmonare a aerului prin:
• Creşterea complianţei dinamice,
• Scăderea frecvenţei respiratorii.
• Scăderea travaliului ventilator.
• Modificări ale schimburilor gazoase şi a gazelor din sânge
prin ameliorarea raportului V/Q (ventilaţie/perfuzie).
 
 ALGORITM DE ABORDARE KINETICĂ

În cadrul kinetoterapiei se vor utiliza

următoarele modele de recuperare, în funcţie
de starea pacienţilor.
 Pentru formele de BPOC severe.

Este vorba de pacienţi în insuficienţă respiratorie cu sau

fără hipercapnie, cu dispnee accentuată, de gradele IV sau
V, în majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecinţă a
hipertensiunii arteriale pulmonare).
• utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdomino-
toracice şi de facilitare a respiraţiei abdominale iniţial din
decubit, apoi în timp, din aşezat şi ortostatism;
• utilizarea gimnasticii medicale limitate, mişcări simple de
păstrare a mobilităţii articulare, şi a tonusului muscular
 Pentru formele de BPOC severe.

• drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit

lateral),
• executarea unei tuse controlate, nesolicitante
pentru pacient;
• reeducarea respiratorie în special abdominale;
• readaptare la efort, respectiv trecerea de la
repausul total la pat spre o independenţă de
mişcare.
 Pentru BPOC forma medie şi uşoară.

• Pentru forma medie dispneea nu depăşeşte

gradul III, insuficienţa respiratorie este latentă,
nu sunt hipercapnici. Pentru forma uşoară,
dispneea este de grad II sau I.
Pentru aceşti pacienţi este necesar să le
punem la îndemână o modalitate de ameliorare
a simptomelor, semnelor şi datelor obstrucţiei
precum şi cunoştinţele necesare pentru
combaterea fazei severe a bolii.
 Pentru BPOC forma medie şi uşoară.

Învăţarea şi utilizarea unor elemente sau

metode de relaxare;
Învăţarea şi utilizarea unor posturi:
• relaxante,
• facilitatoare ale respiraţiei,
• de drenaj bronhic,
 Pentru BPOC forma medie şi uşoară
• modalităţi de educare a tusei cu aplicaţii şi în
cadrul drenajului bronhic;
• modalităţi de reeducare a respiraţiei atât de
deficitare la pacienţii obstructivi;
• programe de gimnastică medicală cu accent pe
utilizarea unei respiraţii corecte abdomino-
toracice;
• modalităţi de creştere a capacităţii de efort a
pacienţilor.
 Tehnici utilizate pentru programele de
recuperare respiratorie
1. Proceduri de electroterapie.
• Electroterapia de stimulare cu diverse categorii
de curent electric ( curent galvanic, curent de
joasă frcvență,curenți interferențiali) pentru
stimularea nervului frenicsau stimulare
musculară directă diafracmatic sau abdominal,
totodată se pot folosi electroterapia de înaltă
frecvență ( unde scurte, microunde) cu efecte
analgetice,antinflamatoare,vasculotrope
 Tehnici utilizate pentru programele de
recuperare respiratorie
2 Hidroterapia:
- Sub formă de aerosoli sau electro-aerosoli,
cu/fără medicație mucolitică, antinflamatoare,
antibiotic și ionoterapie
- Hidroterapie de tip general( baie generală la 35-
36 C, saună, duș subacval) sau local ( comprese
calde aplicate toracic, baie caldă ascendentă de
membre superioare) cu efect de relaxare ,
vasculotrop, sedativ
 Tehnici utilizate pentru programele de
recuperare respiratorie
Kinetoterapia respiratorie- atât de tip analitic cât
și global prin care se urărește :
- Relaxarea
- Asuplizarea
- Asigurarea unui drenaj respirator
- Asigurarea sinergismului ventilator
- Îmbunătățirea mecanicii ventilatorii
 Mijloace de realizare a programelor de
kinetoterapie
Terapia posturală – prin adoptarea de poziții
particulare se poate îmbunătăți ventilația
mecanică și drenajul bronșic, se facilitează
evacuarea secrețiilor bronșice :
- Decubit dorsal, ventral, lateral de/stg, oblic
ant/post
- Poziție cvadrupedă
- Poziție în șezând
- Poziție în Trendelenburg
 Mijloace de realizare a programelor de
kinetoterapie
• În programele de KKT se urmărește ritmul și
cadența în insăir și expir, în diverse situații
respiratorii nazo-bucal lent; rapid; brusc ;
• Programele se pot desfășura în sală sau
folosind o asociere de lucru la sală și de
hidrokinetotrepie pentru rechilibrarea
musculaturii respiratorii
 Mijloace de realizare a programelor de
kinetoterapie
• Se realizează programe care asociază ventilația
mecanică asistată cu sisteme dirijate de
aspirație și în unele cazuri aerosoloterapie,
oxigenoterapie și respirație în presiune
pozitivă intermitentă.
• Exerciții de antrenare a tusei
• Exerciții de vorbire
• Cură balneară în stațiuni de profil