Sunteți pe pagina 1din 72

EXPLORAREA ECHILIBRULUI

FLUIDO-COAGULANT
165.000 –
415.000/L
HEMOSTAZA
ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT
ECHILIBRU METABOLIC

ECHILIBRU

HEMOSTAZĂ FIBRINOLIZĂ
DEZECHILIBRU

HEMOSTAZA ↓

SINDROAME
HEMORAGIPARE

FIBRINOLIZA ↑
DEZECHILIBRU

FIBRINOLIZA ↓

SINDROAME
TROMBOEMBOLICE

HEMOSTAZA ↑
EXPLORAREA
ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
EXPLORAREA
ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
HEMOSTAZA

ETAPA (TIMPUL) VASCULARĂ


HEMOSTAZA PRIMARĂ
- Formarea dopului alb (plachetar)
ETAPA (TIMPUL) PLACHETARĂ

HEMOSTAZA SECUNDARĂ
ETAPA (TIMPUL) (COAGULAREA)
PLASMATICĂ
- Formarea dopului roşu (fibrină)
Diferențe în expresia clinică
între sindroamele hemoragipare prin  

afectarea hemostazei primare / secunadre


Caracteristici Defecte ale HEMOSTAZEI Defecte ale HEMOSTAZEI
PRIMARE SECUNDARE
(Afecțiuni plachetare) (Defecte ale factorilor
plasmatici ai coagulării)
Debutul Imediat Întârziat (ore sau zile)
sângerării după
traumatism
Zona sângerării Superficial: piele, membrane Profund (articulații,
mucoase, nas, tract GI, mușchi, retroperitoneu)
genitourinar
Semne la ex. fizic Peteșii, echimoze Hematoame, hemartroze

Istoric familial Autosomal dominante Autosomal sau X-link-ate


recesive
Răspunsul Imediate; măsuri locale Necesită terapie sistemică
terapeutic eficiente susținută
HEMOSTAZA

ETAPA (TIMPUL) VASCULARĂ

ETAPA (TIMPUL) PLACHETARĂ

ETAPA (TIMPUL) PLASMATICĂ


HEMOSTAZA – ETAPA (TIMPUL) VASCULARĂ
(minute, ore)

• VASOCONSTRICŢIA CMN din pereţii vasculari


→↓ fluxului sanguin local

MECANISME
- spasm miogenic local – generat de injuria peretelui
vascular
- autacoizi locali – TxA2 (origine: ţesuturile traumatizate,
plăcuţe)
- reflexe nervoase – iniţiate de durere/alţi stimuli locali
HEMOSTAZA

ETAPA (TIMPUL) VASCULARĂ

ETAPA (TIMPUL) PLACHETARĂ

ETAPA (TIMPUL) PLASMATICĂ


TROMBOCITOPOIEZA
I. CELULA STEM HEMATOPOIETICA PLURIPOTENTA (HSC)

→ DOUA TIPURI DE CELULE STEM MULTIPOTENTE

• CELULA STEM MULTIPOTENTĂ MIELOIDĂ (CFU-M)


II. (CFU-GEMM)
• CELULA STEM MULTIPOTENTĂ LIMFOIDĂ (CFU-L)
CELULE STEM HSC

CFU-M (CFU-GEMM) CFU-L


CELULE ORIENTATE, COMMITED , PROGENITOARE
CFU-E PROGENITORI Lf T, Lf B
CFU-GM
CFU-M

CELULE PRECURSOARE
• PROMEGACARIOBLAST
• MEGACARIOBLAST
• MEGACARIOCITUL BAZOFIL
• MEGACARIOCITUL GRANULAR
• MEGACARIOCITUL TROMBOCITOGEN
HEMOSTAZA – ETAPA (TIMPUL) PLACHETARĂ
(minute, ore)
• PLĂCUŢELE SANGUINE (TROMBOCITELE)

- Fragmente celulare 1 – 4  MEGACARIOCITE


- 2/3 circulante: 165.000 – 415.000 / L (mm3) (L-6)
- 1/3 sechestrate la nivel splenic (compartiment de rezervă)
- T ½ = 8 – 12 zile (eliminate de SMM tisular/splenic)
- Anucleate → nu se pot reproduce
→ nu pot resintetiza anumite componente structurale
- Membrana – glicocalix – rol important in ech. FC
HEMOSTAZA – ETAPA (TIMPUL) PLACHETARĂ
• PLĂCUŢELE SANGUINE (TROMBOCITELE)
CARACTERISTICI
- Proteine contractile - actină
- miozină
- trombostenină
- F. reziduale de RE + ap. Golgi – sinteză (enzime)
- ↑↑↑ Ca2+ ic
- Mitocondrii (ATP, ADP)
- Sisteme enzimatice de metabolizare a acidului arahidonic
- FSF (fibrin-stabilizing factor)
- PDGF (platelet-derived growth factor)
HEMOSTAZA PRIMARĂ
 formarea dopului alb plachetar

https://www.youtube.com/watch?v=SffnpNxGWb8

https://www.youtube.com/watch?v=GAcAPDVD3C0

https://www.youtube.com/watch?v=vNq7oSnlwk

MED
https://www.youtube.com/watch?v=0pnpoEy0eYE

Q&A
https://www.youtube.com/watch?v=gZnjCT17bHM
PARTICIPAREA PLACUŢELOR LA
HEMOSTAZĂ :

- HEMOSTAZA PRIMARĂ
- Hemostaza secundară (coagularea) : FP4
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

TESTELE DE SCREENING :
• Timpul de sângerare – TS
• Numărarea plachetelor (plăcuțelor) sanguine
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL TROMBOCITOPENIILOR
Clasificarea defectelor plachetare calitative (funcţionale)
I. Tulburări ale adezivităţii
A. Ereditare
1. Sindromul Bernard-Soulier – absența / deficitul sau disfuncția Gp Ib-IX-V
2. Boala von Willebrand (BvW)
B. Dobândite
1. Uremia
2. BvW dobândită
II. Tulburåri ale agregabilităţii
A. Ereditare
1. Trombastenia Glanzmann– absența / deficitul sau disfuncția Gp Iib-IIIa
2. Afibrinogenemia
B. Dobândite
1. Inhibarea produșilor de degradare a fibrinei
2. Disproteinemii
3. Medicamente – inhiitori COX, ADP, IIb-IIIa
III Tulburåri ale eliberårii conținutului granulelor
A. Ereditare
1. Albinismul oculo-cutanat (sindromul Hermansky-Pudlak)
2. Sindromul Chediak-Higashi
3. Deficitul izolat al granulelor dense (δ)
4. Sindromul plachetelor gri – deficitul combinat al granulelor α şi δ
B. Dobândite
• 1. Uremie
• 2. „Acoperiri“ plachetare – penicilină, paraproteine
• 3. Bypass cardiopulmonar
Evaluarea FUNCȚIILOR PLACHETARE
Timpul de sângerare
Metoda modificată Ivy (standard, consens)
Incizie cutanată controlată (metoda Duke, timpul necesar opririi sângerării/leziune standard)
Screening global al funcționalității plachetare

Măsurarea nivelului plasmatic și al funcționalității factorului von Willebrand (vWF)


vWF Ag (imunodozare a proteinei totale vWF)
vWF R:Cof (biodozare a vWF prin măsurarea abilității plasmei pacientului de a determina
aglutinarea plachetelor normale în prezența ristocetinei)
Factorul VIII (teste de coagulare pentru determinarea activității F VIII legat și transportat de
către vWF plasmatic)

Agregometrie plachetară (Teste de agregabilitate plachetară)


Măsoară agregabilitatea plachetară în prezența unui panel de agoniști (ADP, colagen, acid
arahidonic, epinefrină)

Glicoproteine membranare plachetare


Prezența glicoproteinelor Ib-IX-V și IIb-IIIa – măsurare prin Ac monoclonali sau flow-
citometrie (flow cytometry)

Conținutul granulelor plachetare


Granulele dense (microscopie electronică / captarea și retenția serotonimei marcată
radioactiv)
Granulele  ( microscopie electronică și/sau imunodozarea proteinelor asociate plachetelor
- vWF, fibrinogen, FP 4)
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
TESTE SPECIALE

Testarea ADAMTS-13 (proteaza factorului von Willebrand)

ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif,


member 13) este o metaloprotează care limitează agregarea plachetară și formarea
de microtrombi în circulație prin clivarea factorului von Willebrand în multimeri cu
greutate moleculară mică.

Deficitul acestei proteaze prin mutații ale genei ADAMTS13 / dezvoltarea de


autoanticorpi specifici (inhibitori) este implicat în patogenia purpurei trombotice
trombocitopenice (PTI).
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
(COAGULAREA)
PROBLEME

De ce două moduri de activare a cascadei coagulării????

Sunt cele două căi (CI si CE) redundante?


 de ce deficitul - de F VII (CE)
- de F VIII, IX, XI (CI)
determină sindroame hemoragipare GRAVE???

Care este: - rolul


- limitele
- importanța
- semnificația
fiecareia dintre cele două căi de activare a
coagulării?
PROBLEME

• DEFICITUL DE HMWK, PK, F XII :


 aPTT 
 clinic nu există manifestări hemoragipare

• DEFICITUL DE F XI :
 mare heterogenitate a manifestărilor hemoragipare

• HEMOFILIA DE TIP A ŞI B :
 hemoragii grave, DEŞI rămâne intactă coagularea
extrisecă
CASCADA COAGULĂRII IN VIVO
C C
A O
S A
C G
A U
D L
A Ă
R
I
I

IN VITRO
IN VIVO

TFPI = Tissue Factor


Inhibitory Pathway

12 – 15 s.
PT (TQ)
IN VITRO - APTT

TFPI = Tissue Factor


Inhibitory Pathway

35 – 40s. 12 – 15 s.
APTT PT (TQ)
HEMOSTAZA SECUNDARĂ
(COAGULAREA)
 formarea dopului roșu de fibrină

https://www.youtube.com/watch?v=cy3a__OOa2M

https://www.youtube.com/watch?v=fa5rbkFpq0w

https://www.youtube.com/watch?v=FNVvQ788wzk
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
(COAGULAREA)

TESTE DE SCREENING :
• TCG – TC (aPTT)
• TIMPUL DE PROTROMBINĂ (QUICK) = PT
• TIMPUL DE TROMBINĂ
• FIBRINOGENEMIA
HEMOSTAZA PRIMARĂ TS (Ivy)

Dop alb plachetar


HEMOSTAZA SECUNDARĂ

TROMBOPLASTINOFORMAREA TCP
(COAGULAREA)

TGC (CI)
TROMBINOFORMAREA Lee-White, Howell, Teste plachetare
APTT

PT , T Quick (CE)

FIBRINOFORMAREA TT

Cheag roșu de fibrină

RETRACȚIA CHEAGULUI

FIBRINOLIZA TLCS, TLCE

TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI


CI CE

APTT - N Deficit de VII


XI PT  Dg. diferențial - Test Koller
Deficit precoce de vitamina K

IX VII

VIII

APTT PT (TQ) APTT -  Deficit de XI, IX, VIII


Dg. diferențial al tipului de hemofilie
30 - 35 s. 12 - 15 s. PT - N (Hemofilie C, B, A)
X
Deficitul factorilor fazei de contact (HMWK, PK, XII) - nu dă manifestări hemoragipare

II
APTT -  Deficit de X, V, II, I Restul testelor de screening pt. coagulare (TT, Fibrinogenemia)
Deficit tardiv de vitamina K Dg. diferențial Test Koller
PT - 
I Anticoagulanți circulanți Lipsa corecției APTT și PT cu plasmă proaspătă normală

ANALIZA COMPARATIVĂ A APTT ȘI PT (TQ)


Modificarea testelor de coagulare în coagulopatii –
analiza comparativă a APTT / PT (TQ) + alte teste de screening
 Prolonged partial thromboplastin time (PTT) – APTT  / PT - N
Fără sângerare (factorii XII, HMWK, PK)
Sângerări ușoare, rare (factor XI)
Sângerări severe, frecvente (factorii VIII și IX)
 Prolonged prothrombin time (PT) – APTT – N / PT 
Deficit de factor VII
Deficit precoce de vitamina K
Anticoagulare cu AVK (Warfarin) – terapeutică sau voluntară, precoce
 Prolonged PTT and PT – APTT  / PT 
Deficit de factori II / V / sau X
Deficit tardiv de vitamina K
Anticoagulare cu AVK (Warfarin) – terapeutică sau voluntară, tardivă
 Prolonged thrombin time (TT )
Sângerări ușoare, rare - afibrinogenemie
Sângerări frecvente, severe - disfibrinogenemii
Heparinoterapie sau inhibitori heparin-like
 Prolonged PT and/or PTT not corrected with normal plasma
Sindroame hemoragipare prin ihibitori specifici sau nespecifici ai FPC
Solubilitatea cheagului de fibrină în soluție de uree 5M
Deficit de factor XIII
Inhibitori sau cross-link-are deficitară a fibrinei
Fibrinoliză rapidă
Inhibitori de 2-antiplasmină
DG. DIFERENȚIAL AL TIPULUI DE HEMOFILIE
 

 Corecția aPTT în prezența unor derivați de sânge

Plasmă Plasmă proaspătă


Ser vechi
Tipul de hemofilie proaspătă adsorbită Cefalină
(IX, XI)
(VIII, IX, XI) (VIII, XI)

HEMOFILIA DE TIP
C C N N
A (deficit de F VIII)

HEMOFILIA DE TIP
C N C N
B (deficit de F IX)

HEMOFILIA DE TIP
C C C N
C (deficit de F XI)

CAUZE
PLACHETARE ALE
N N N C
TULBURĂRILOR DE
COAGULARE

ANTICOAGULANȚI
N N N N
CIRCULANȚI
Dg. Diferențial : deficit de FPC / deficit de VK
TESTUL KOLLER
DEFICIT FPC DEFICIT DE VK
• APTT / PT  • APTT / PT 

Administrare de VK (i.m.)

8 – 12 ore

• APTT / PT  (nu se corectează) • APTT / PT = N (se corectează)

TEST KOLLER (-) TEST KOLLER (+)


INR (International Normalized Ratio)
Raportul internațional normalizat
TERAPIA ANTICOAGULANTĂ CLASICĂ
ACUT
• UFH  monitorizare : APTT

5 – 7 zile

HEPARINĂ (UF-conv., F-LMWH)

ANTIVITAMINE K (COUMARINE)

• monitorizare : PT (TQ), INR, IP

CRONIC
INDICE DE PROTROMBINA (PI) vs. INR

PI = PT pacient / PT normal
-Tromboplastinele comerciale au potenţe extrem de variabile
 efort internaţional de standardizare a terapiei
anticoagulante, indiferent de tipul de tromboplastină utilizat, de
standardul fiecarui laborator

INR (International Normalized Ratio)


(Raportul international normalizat)
ISI
INR = ( PT pacient / PT normal )
ISI = International Sensitivity Index
INR Target Ranges for Oral Anticoagulation
Condition INR Duration  

Venous thrombosis  

Treatment 3 or > 3 3-6 months  

Prevention 2-2.5 Chronic  

Atrial fibrillation 2-3 Chronic  


2 ( > 75 yo)
Myocardial infarction 2-3 2-3 months  

Lupus-like anticoagulants 3-4 Chronic  

Tissue valves 2-2.5 Chronic  

Mechanical valves 3-4 Chronic  

Cardiomyopathy 2-3 Chronic  


INR
In faza stabila a terapiei cu anticoagulante orale (ACO) rezultatele pot varia
semnificativ in functie de tesutul de origine a tromboplastinei cat si de
instrumentul folosit pentru determinarea acestora.
Pentru a rezolva aceasta problema, OMS a introdus din 1982 o procedura
internationala standardizata de validare a tromboplastinelor.
Rezultatele obtinute prin aceasta procedura in timpul unui tratament
anticoagulant stabilizat, nu depind de reactivul folosit  raportul protrombinic
este convertit in INR (International Normalized Ratio) conform formulei:
    INR = (PT pacient / PT plasma normala)ISI
ISI = indice international de sensibilitate (International Sensitivity Index) a
tromboplastinei folosite, calculat in raport cu tromboplastina de referinta
pentru care ISI = 1.
Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite in lume variaza intre 1 si 3 si sunt
stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactivi. Cu cat valoarea ISI este
mai apropiata de 1, cu atat sensibilitatea reactivului la terapia cu ACO este
mai mare.
INR (International normalized ratio)
Raportul internațional normalizat
- din cauza diferențelor dintre diferitele loturi și producători în ceea ce
privește concentrația factorului tisular (este un produs obținut/extras
biologic), INR a fost conceput pentru a standardiza rezultatele

- fiecare producător specifică un ISI (International Sensitivity Index)


pentru fiecare lot de reactiv conținând factor tisular pe care îl produc.
Valoarea ISI indică modul în care fiecare lot particular de factor tisular
se compară cu un eșantion standardizat la nivel internațional. ISI este
de obicei între 1,0 și 1,4.

- INR este raportul dintre timpul de protrombină (PT) al pacientului și PT


al unei probe de plasmă normală (de control), ridicat la puterea valorii
ISI pentru proba de control utilizată.                                                 
! INR
- este util numai pentru pacienții cu terapie anticoagulantă
orală stabilă
- nu are nici o valoare pentru diagnosticul sau tratamentul
celor cu PT prelungit din alte motive.
INR în monitorizarea tratament anticoagulant cu AVK
(controlul de laborator, pt. ajustarea dozelor de AVK)

Efectul anticoagulant se stabilizeaza la 4-5 zile de la initierea tratamentului.

Conform recomandarilor ACCP, monitorizarea PT / INR trebuie sa inceapa dupa


primele 2-3 doze de anticoagulant oral si PT trebuie masurat zilnic pana cand
rezultatele PT / INR se stabilizeaza in intervalul terapeutic.

Cand este necesar un efect anticoagulant rapid, heparina sau heparina cu greutate
moleculara mica trebuie administrate concomitent, iar suprapunerea cu ACO
dureaza pana cand INR a fost in intervalul terapeutic 2 zile consecutiv.

Frecventa determinarilor ulterioare este stabilita de catre medic in functie de aderența


pacientului si raspunsul la tratament.
Dupa obtinerea unei doze stabile se recomanda monitorizarea la un interval nu
mai mare de 4 saptamani.
Frecventa determinarilor trebuie crescuta de cate ori se introduc sau se intrerup
medicamente care ar putea influenta eficienta anticoagularii

Se recomanda ca o singura metoda de laborator sa fie utilizata pentru monitorizarea


tratamentului fiecarui pacient in parte.
INR în monitorizarea tratament anticoagulant cu AVK
(controlul de laborator)

Valori critice: INR > 6 – risc hemoragii cataclismice


mai ales la pacientii cu boli gastro-intestinale, HTA, boli renale,
cerebro-vasculare, tratament antiagregant, alte medicamente
potentiatoare
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
FIBRINOLIZA
Activatori
PLASMINOGEN PLASMINĂ
Inhibitori
• ACTIVATORI AI PLASMINOGENULUI:
 tPA = tissue Plasminogen Activator – activatorul tisular
al plasminogenului
 proUK = pro-urokinaza
 SK = streptokinaza

• INHIBITORI AI ACTIVATORILOR PLASMINOGENULUI:


 PAI = Plasminogen Activator Inhibitor – inhibitorul
activatorului tisular al plasminogenului (inhibă activitatea tPA)
FIBRINOLIZA
PLASMINĂ
FIBRINĂ PDF - produși de degradare ai fibrinei
(conțin punți D-dimerice)

PLASMINA – acționează în interiorul cheagului de fibrină

-Micile cantități de plasmină care pot ieși din interiorul cheagului în


plasma sunt rapid inactivate de către 2-antiplasmină

-Plasmina ajunsă în plasmă poate degrada și Fibrinogenul, dar


produșii de degradare care rezultă nu conțin punți D-dimerice

-Punțile D-dimerice (D-dimerii) se formează în procesul de


stabilizare a rețelei de fibrină de către FXIII (factorul stabilizator al
fibrinei)
FIBRINOLIZA

https://www.youtube.com/watch?v=zOvq1x9rbt4
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

• TLCS
• TLCE
• D-DIMERI
SEMNIFICAȚIA D-DIMERILOR
SINDROM FIBRINOLITIC SINDROM FIBRINOLITIC
PRIMAR SECUNDAR

• APTT = N • APTT 
• PT = N • PT 
• TT = N • TT 
• Fibrinogenemie  (disproportionat) • Fibrinogenemie 
• Tr-citopenie • Tr-citopenie
• TLCS, TLCE  • TLCS, TLCE 
• PDF +++ • PDF +++
• D-Dimer = N • D-Dimer 
SUMMARY

https://www.youtube.com/watch?v=x8TLTTyyPfI