Boala Devic

cadru nosologic actual

Conf. dr. Cuciureanu Dan

UMF “Gr. T. Popa” Iaşi
Disciplina Neurologie
 Neuromielita optică - “ boala Devic”

 1870 - Albutt T. (asocierea

mielitei cu nevrita optică)

 1880 – Erb W. (prima

descriere detaliată)

 1894 - Devic (17 cazuri)

sistematizează.

 1894 Fernand Gault - "De la

neuromyélite optique aiguë“

Eugène Devic (1858–1930)  1927 – Beck G – evoluţie

remitentă.
 Este NMO sau nu o formă distinctă de boală
demielinizantă a sistemului nervos ?

Neuromielita optica – boala Devic este o afecţiune rară,

demielinizantă, mediată imun, a sistemului nervos central, ce
afectează predilect maduva spinării şi nervii optici.

Cauze de confuzie cu scleroza multiplă sau cu alte boli

demielinizante autoimune:

 semne clinice asemanătoare;

 susceptibilitatea pacienţilor cu NMO de a exprima un număr
variat de autoanticorpi.
 Epidemiologie- insuficient cunoscută
 predomină la femei (80-90 %); 3-1

 este prezentă în toată lumea ( nu predomină în zona temperatî şi

la caucazieni) cu o frecvenţă mai mare la africani şi la asiatici;

 rară în Vest (1 caz din 200 cazuri de boli demielinizante în UK);

Jacob A, Das K, Nicholas R et al, 2005
 din copilărie până în decada a IX-a;

 debut ~ 29 ani (1-54 ani) – forme monofazice şi 39 ani (6-72 ani)

pentru formele cu recăderi;
Wingerchuk DM,et al, 1999
 susceptibilitatea genetică este doar sugerată: alele HLA-
DPB1*0501 mai frecvent asociate cu Devic decât HLA-
DRB1*1501 în SM.
Fukazawa T et al, Tissue Antigens ,2000
 PATOGENIA: UMORALA

Rolul mecanismelor umorale este susţinut de:

1. Aspectul anatomo-patologic (depozite de Ig G si Ig M care

coexistă cu depozite ale produşilor activaţi ai
complementului, dispuse vasculocentric în jurul vaselor
sanguine îngrosate şi hialinizate), sugerând existenţa unui
atac îndreptat împotriva unui antigen din spaţiul perivascular.

2. asemănarea cu EAE indusă de MOG (glicoproteina

oligodendrocitară mielinică)
3. asocierea cu alte boli autoimune (LES, sd. Sjogren);

4. răspunsul favorabil la plasmafereză.

Lucchinetti FC et al, Brain, 2002, 125;7:1450-1461
 PATOGENIE

Atacul iniţial se produce la nivelul spaţiului perivascular fiind

îndreptat împotriva unui antigen vascular, identificat ulterior
a fi aquaporina 4.

Cuplarea autoanticorpilor specifici (denumiţi IgG NMO)

determină activarea complementului cu recrutarea
macrofagelor activate în spaţiul perivascular.

Împreună eozinofilele şi neutrofilele vor produce local citokine,

proteaze, radicali liberi care vor contribui la leziunile
vasculare şi parenchimatoase determinând o distrucţie
neselectivă “bystander” a substanţei albe şi a celei cenuşii,
axoni şi oligodendrocite, în cadrul unei reacţii inflamatorii
nespecifice.
(Lennon VA 2005, Roemer SF et al, 2007)
Aquaporinele

Antigenul ţintă:
 proteina aquaporin 4,
componentă a canalelor de apă
(parte a complexului proteic
dystroglican)

Localizare:
 picioruşele astrocitare la nivelul
barierei hemato encefalice.

Consecinţe:
 prima canalopatie mediată
imun descrisă.
Aquaporinele = familie de proteine inserate în membrane, ce
alcătuiesc canalelele de apă permiţând transportul osmotic al
apei prin membrană.

 AQP1- în celulele apicale ale

epiteliului plexurilor coroide;
 AQP4 în picioarele astrocitelor
şi în ependimocite;
 AQP9 şi AQP4 în tanicitele
hipotalamice (anomalii IRM).
Pittock SJ, Neurology, 2006:S22.004
 AQP implicate în reglarea
potasiului, osmoreglare,
formarea lcr dar şi în geneza
edemului cerebral .
Pasajul apei prin canalele membranare
Giovannoni G, J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry, 2006;77;1001-1002
Pasajul apei prin canalele membranare
 Verigă patogenică alternativă

 În absenţa activării iniţiale a C’ ,

inflamaţia şi demielinizarea pot

fi consecinţa dereglării homeo-

staziei locale a apei mediată de

IgG şi disfuncţia aquaporinelor.

Nakashima I, et alJ. Neurol. Neurosurg.

Structura tetramerică a canalului de apă Psychiatry 2006;77;1073-1075
 Anticorpii antiaquaporin 4 cheia
diagnosticului ?

 Specificitate 94%; sensibilitate 99% prin combinaţia a cel

puţin 2 noi criterii secundare de diagnostic.
Wingerchuk DM, 2006
 Utilitate:
 - accelerarea diagnosticării şi instituirea precoce a trata-
mentului imunosupresiv;
- evaluare prognostică (66% recădere în interval de ~ 1 an).

 Lărgirea spectrului clinic

(Lennon VA et al, J Exp Med 2005;202 (4)

 Spectrul neuromielitei optice
1. Neuromielita optică.

2. Forme limitate: atacuri recurente de mielită longitudinală

extensivă, idiopatică (> 3 vertebre MRI) - 50% Ig G+
nevrită optică bilaterală simultană sau recurentă (25 % Ig G+).

3. Scleroza multiplă optico- spinală asiatică (58% IgG +).

4. Mielita longitudinală extensivă sau nevrita optică asociate cu

boli sistemice autoimune (LED; sd. Sjögren).

5. Mielita longitudinală extensivă sau nevrita optică asociate cu

leziuni cerebrale“specifice” bolii Devic: hipotalamice,
periventriculare, trunchi cerebral.

Jacob A, Boggild M, Neurology 2006;6:180-184

 Sindromul NMO ?

Encefalomielite din asocierea cu:

 Boli de colagen

 Virus varicelo-zosterian, Epstein-Barr

 HIV

 Clioquinol

 Tuberculostatice
 Diferenţe semnificative între B. Devic şi Scleroza
multiplă

Caracteristică b. Devic Scleroza multiplă

Afectare multiplă a SNC rară frecventă
Atacuri bilaterale frecvent rar
Benzi oligoclonale în lcr Rar (15 %) > 90 % cazuri
RMN – leziuni medulare Centrale, > 3 Periferice, <2
segmente segmente
RMN –leziuni în substanţa Rare, nespecifice frecvente
albă cerebrală
Aspect “mielită transversă” 20 % cazuri rar
Edem - RMN frecvent mai rar
Necroză şi cavitaţie mai des mai rar
Hiperalbuminorahie mai des mai rar
Wingerchuk DM, Neurologist, 2007 Jan;13(1):2-11
 Morfopatologie

Leziuni spinale acute:

 Edem difuz central pe mai multe segmente spinale.
(Cloys M, Netsky R, 1970 ; Prineas, 1997)

 Infiltraţie macrofagică extinsă + pierderi mielinice şi

axonale, necroză a materiei albe si gri
 Inflamaţie perivasculară variabilă (eosinofile, polinucleare).

Leziuni cronice:
 Glioză, degenerare chistică, cavitaţie, atrofie a măduvii şi a
nervilor optici.

 Proliferare vasculară aparentă cu pereţi îngroşaţi şi

hialinizaţi în zonele medulare perinecrotice.
(Mandler et al., 1993 ).
 Aspecte clinice
Forme clinice evolutive:

 Tipul monofazic ( 20 %):1 episod de nevrită şi 1episod de

mielită (simultane sau succesive indiferent de ordine).
 Tipul cu recăderi (mai frecvente decât în MS, survin în
ciorchine şi pot varia ca număr de la 1atac la 10 ani la 10
atacuri pe an).

Caracteristici predictive pentru recăderi:

 sex feminin;
 vârstă mai înaintată la debut;
 interval de timp lung între evenimentele index ( 3 luni);
 prezenţa altor fenomene autoimune sistemice.

Lennon VA, et al, Lancet 2004;364(9451):2106-12

 Criterii de diagnostic
2006

Criterii absolute:
 1. Nevrită optică.
 2. Mielită acută.

Criterii secundare
 1. Absenţa la RMN a leziunilor tip SM la debut.

 2. Leziuni spinale la RMN contigue, în T2, > 3 segmente

 vertebrale.

 3. Prezenţa anticorpilor NMO-IgG.

NMO = 2 absolute + 2 secundare

Wingerchuk DM et al, 2006, Neurology 2006;66(10):1485-9.
 Prognostic

Recăderi după întrunirea criteriilor de diagnostic:

 55 % dintre pacienţi – prima recădere într-un an;

 78 % în 3 ani;
 90 % în 5 ani.

Mortalitate la 5 ani de la debut: 10% - 32%

 Tratament
Fundamentare: serii mici de cazuri, absenţa trialurilor.
Scopuri:
 Tratarea atacului acut
 Profilaxia atacurilor viitoare
 Prevenirea complicatiilor medicale, recuperare

Tratarea atacului acut

1. Corticosteroizi: Methyl prednisolon 1000mg I v - 5 zile +
corticoterapie orala
2. Plasmafereza (forme evolutive sau rezistente la corticoizi)
Profilaxia
1. Azathioprine (2.5-3.0 mg/kg/d) + prednison (~1mg/kgzi).
2. Mycophenolate mofetil 2000 mg /zi + prednison
3. Rituximab (anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 )
4. Mitoxantrone
5. Imunglobuline iv
6. Cyclophosphamida
 Concluzii
 Există o multitudine de argumnte pentru a putea afirma
că NMO este o entitate distinctă de scleroza multiplă.

 Topografia leziunilor, severitatea manifestărilor,

gravitatea sechelelor încă de la primul atac, testele
imunologice, aspectul IRM sunt elemente
patognomonice de diagnostic ce trebuiesc folosite în
accelerarea instituirii tratamentului profilactic după
primele manifestări clinice.

 Este clar că NMO nu se limitează doar la domeniul

“nerv optic-măduva spinării” ci face parte dintr-un
spectru clinico biologic specific în continuă cercetare.