Consilierea pacientului privind prescripția farmacoterapeutică în artrita reumatoidă

INTRODUCERE
Artrita reumatoidă (AR) este o boală sistemică inflamatorie cronică de etiologie încă
necunoscută, caracterizată prin persistența tumefierii și redorii articulare și a distrugerii
articulațiilor sinoviale ceea ce duce la dizabilitate severă cu mortalitate precoce. Studiile pe
termen lung ale artritei reumatoide arată că majoritatea pacienților dezvoltă boala progresivă
cu distrugere articulară vizibilă radiologic, diminuând capacitatea funcțională și de muncă și
crescând semnificativ mortalitatea. De aceea, în tratamentul recent al artritei reumatoide au
apărut două concepte – ”fereastra de oportunitate” și ”controlul strâns al bolii”. Aceasta se
referă la o perioadă de timp în care ar exista un răspuns puternic la terapie, materializat prin
beneficii pe termen lung sau chiar o ”vindecare” a bolii. Pentru identificarea cât mai precoce a
bolii, a apărut termenul de artrită reumatoidă precoce. Există încă o lipsă de factori de
prognostic capabili să ghideze către un tratament optim adaptat fiecărui pacient. Din
perspectiva clinică, dacă se introduce o terapie eficientă înainte de dezvoltarea leziunilor
ireversibile, prognosticul ar putea fi îmbunătățit. Consecințele economice ce decurg din
activitatea bolii sunt scăderea performanței la locul de muncă sau chiar incapacitatea de a
munci. Primele studii histopatologice ale membranei sinoviale se bazau pe biopsiile obținute cu
ocazia intervențiilor chirurgicale sau a studiilor postmortem. Artroscopia este o tehnică minim
invazivă de recoltare de biopsii sinoviale folosită cu succes în reumatologie în ultimii 20 de ani.
Examinarea țesutului sinovial este folosită pentru investigarea modificărilor histopatologice
survenite, a etiologiei și a mecanismelor patogenice implicate în artrită. De asemenea, studiul
populațiilor celulare sau a citokinelor prezente în membrana sinovială sau în serul pacienților cu
AR poate furniza detalii majore asupra aspectelor incipiente ale bolii și a mecanismelor
patogenice implicate în activitatea AR. Studiul realizat a urmărit extinderea cunoștințelor legate
de factorii clinici, paraclinici, histopatologici și imunohistochimici care intervin în producerea și
progresia artritei reumatoide avand ca obiectiv identificarea de noi markeri de prognostic și de
noi ținte terapeutice în vederea stopării cât mai precoce a evoluției bolii
. 5 DATE GENERALE PRIVIND ARTRITA REUMATOIDĂ
Artrita este un termen folosit pentru a descrie mai mult de 100 de condiţii diferite, care
afectează articulaţiile, precum şi alte părţi ale corpului. De asemenea, este una din bolile
cronice cele mai frecvente şi una dintre cele mai comune cauze de handicap ale populaţiei din
înreaga lume. Incidenţa bolii este apreciată la 95-150 de cazuri noi anual la 100000 de locuitori
[30]. Prevalenţa bolii este de aproximativ 1% din caucazieni, dar variază între 0,1 % la africanii
din mediu rural [179] şi 5 % pentru indienii Pima [42]. Boala afectează aproximativ 8% din
adulţii din lumea întreagă [63]. Raportul bolii pe sexe este de aproximativ 3:1. Motivele pentru
această superioritate a femeilor care dezvoltă boala nu sunt clare, dar se pare că sunt implicați
factori genetici (X-linkaţi) şi hormonali [38]. Cu toate acestea, barbaţii sunt mai predispuşi decât
femeile sa moară în urma unor complicații extraarticulare ale bolii reumatoide [39]. Printre
factorii de risc pentru a dezolta boala se numără vârsta și sexul pacienților, istoricul familial de
boală și fumatul. Cauza artritei reumatoide rămâne necunoscută, fiind un subiect de cercetare
foarte activ la nivel mondial. S-a sugerat că artrita reumatoidă ar putea fi o manifestare de
răspuns al gazdei la un la un agent infecţios sau o susceptibilitate genetică. Agenţii infecţioşi au
fost mult timp suspectați ca potenţial declanşator al artritei reumatoide. Datele existente
sugerează că este puţin probabil să existe un agent patogen specific pentru artrita reumatoidă.
Leziunile inflamatorii repetate, în special prin intermediul receptorilor care recunosc molecule
comune produse de agenţii patogeni, la un individ susceptibil genetic, ar putea contribui la
deteriorarea toleranţei şi a autoimunităţii ulterioare. Printre agenții patogeni incriminați se
numără: bacteriile, mycobacteriile, mycoplasma, virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusurile,
virusul rubeolei, citomegalovirus şi herpes simplex. Identificarea şi caracterizarea factorului
reumatoid ca autoanticorp care se leagă porţiunea Fc a IgG, a fost prima dovadă directă asupra
faptului că autoimunitatea ar putea juca rol în artrita reumatoidă. Anticorpii peptidici
anticitrulinatţi au fost găsiţi în probele de ser a 80% până la 90% din pacienţii cu RA [201]. Sunt
mai multe proteine ale cartilajului care sunt considerate potenţiale antigene ţintă în artrita
reumatoidă (colagenul de tip II, glicoproteina gp39, glucozo-6-fosfat-izomeraza,
ribonucleoproteinele A2, proteinele de şoc termic). Se presupune că unele dintre acestea
declanşează un răspuns imunitar în RA. Factorii genetici pot juca un anumit rol în artrita 6
reumatoidă fie prin creşterea sensibilităţii la condiţiile de boală, fie prin agravarea bolii, dar în
mod clar nu sunt singurii factori importanţi. Din punct de vedere clinic, artrita reumatoidă este
o poliartrită cronică. În majoritatea cazurilor, debutul bolii este lent cu durată de săptămâni sau
luni. La aproximativ două treimi dintre bolnavi, ea începe insidios cu oboseală, anorexie,
slăbiciune generalizată şi simptome vagi musculo-scheletice până la apariţia evidentă a
sinovitei. Acest prodrom poate persista pentru săptămâni sau luni şi întârzie diagnosticul.
Simptomel specifice apar de obicei gradat, când mai multe articulaţii, mai ales cele ale mâinilor,
pumnului, genunchiului şi piciorului sunt afectate într-o modalitate simetrică. La aproximativ
10% dintre indivizi, debutul este mai acut cu o dezvoltare rapidă a poliartritei, deseori însoţită
de semne generale care includ febra, limfadenopatia şi splenomegalia. Simptomele articulare
pot fi iniţial limitate la una sau câteva ariculatii. Deşi tiparul implicării articulare poate rămâne
asimetric la puţini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic [149]. Artrita reumatoidă afectează
articulațiile sinoviale deoarece procesul inflamator debutează la nivelul membranei sinoviale
după care se extinde la țesutul cartilaginos și cel osos. Principalele acuze ale pacientului în
momentul prezentării sunt legate de aceste articulații și sunt reprezentate de durere, redoare
matinală, tumefiere, sau chiar o limitare a mobilității și deformări articulare. Durerea provocată
de strângerea articulaţiilor metacarpofalangiene este un indiciu important de diagnostic pentru
RA. Implicarea articulaţiilor interfalangiene distale are loc, dar este rară şi ar trebui să fie
diferenţiată de osteoartrita întâmplătoare. Pe masură ce boala progresează, apar semne de
leziuni tisulare ireversibile. Distrugerea cartilajului şi a osului, precum şi slăbirea şi ruptura
tendoanelor si dezaxarea articulară sunt toţi factorii care contribuie în patogeneza deformărilor
mâinii. În artrita reumatoidă, apar și numeroase manifestări extraarticulare, în special la
pacienţii de sex masculin care au anticorpi antinucleari (ANA) şi factorul reumatoid (FR) pozitiv
[29]. Unele caracteristici apar de la inceputul bolii, cum ar fi oboseala generală, subfebrilitatea
și pierderea în greutate care domină tabloul clinic, cauzând astfel probleme de diagnostic.
Pierderea în greutate a fost asociată unui nivel ridicat de TNF, atât la începutul bolii cât şi în
timpul episoadelor acute ale acesteia. Manifestările extraarticulare pot fi detectate în aproape
orice sistem sau organ, provocând o morbiditate marcată a bolii şi interferenţa cu calitatea
vieţii. Într-un studiu ambulator de 587 de pacienţi ai unei clinici de reumatologie, 40.9 % din
pacienţi au avut suferinţe extra-articulare, sindromul sicca şi noduli reumatoizi, fiind cele mai
frecvente [29]. 7 Anomaliile caracteristice imune și inflamatorii diferențiază boala de alte
artrite. Testele de laborator într-o boală ca artrita reumatoidă ar trebui să fie în esenţă utile din
punct de vedere clinic, astfel încât să fie de ajutor în a elabora diagnosticul şi prognoza pentru
monitorizarea cursului bolii, şi în plus să fie utile în monitorizarea terapeutică. Acestora li se
adaugă investigațiile imagistice ca radiografia convențională, RMN-ul, CT-ul, ecografia sau
scintigrafia osoasă. Evoluţia artritei reumatoide este destul de variabilă şi dificil de prezis.
Aproximativ 15% dintre bolnavii cu artrită reumatoidă au un proces inflamator de scurtă durată
care se remite fără invalidităţi majore. Într-un studiu prospectiv a 208 pacienţi pe 25 de ani,
speranţa medie de viaţă a fost redusă cu 7 ani la bărbaţi şi 3 ani la femei [209]. Pacienţii cu
poliartrită reumatoidă (RA) au un risc crescut de mortalitate în comparaţie cu populaţia
generală. Mai multe studii în acest sens sugerează că această creştere a mortalităţii poate fi
atribuită în mare măsură riscului crescut de deces prin afecțiuni cardiovasculare [167, 200].
Există mai mulți factori predictori ai bolii, printre care amintim variabilele demografice, aspectul
radiologic, durata simptomelor predictori genetici sau variabile clinice (scorul HAQ).