ARTRITA

ARTRITA
JUVENILĂ
JUVENILĂ
IDIOPATICĂ
IDIOPATICĂ
 DEFINIŢIE
UNA DINTRE CELE MAI FRECVENTE BOLI
CRONICE LA COPIL
• CEA MAI FRECVENTĂ BOALĂ REUMATICĂ A
COPILULUI
• Artrită persistentă la una sau mai multe articulaţii
minimum 6 săptămâni, după ce au fost eliminate alte cauze
de artrită la vârstă pediatrică.
• Subtipul de debut = tabloul clinic prezent în primele 6 luni
de evoluţie.
• Evoluţia = ceea ce se întâmplă după primele 6 luni de boală.
 DEFINIŢIE
• Formă particulară de reumatism inflamator cronic asociată sau nu cu
diverse manifestări extraarticulare ce au la bază inflamaţia cronică a
ţesutului conjunctiv şi care indeplineşte următoarele criterii de
definire:
- vârsta de debut < 16 ani;
- artrită (tumefacţie sau efuziune, sau prezenţa a două sau mai
multe dintre următoarele: limitarea mişcărilor, tensiune sau
durere la mişcare, căldură locală crescută) în una sau mai multe
articulaţii;
- durata bolii minimum 6 săptămâni;
- tipul de debut definit de tabloul clinic în primele 6 luni de boală:
oligoartrita = < 5 articulaţii afectate;
poliartrita = ≥5 articulaţii afectate;
forma sistemică = artrită cu febră caracteristică;
artrită psoriazică;
artrită asociată cu entezită;
-excluderea altor tipuri de artrită juvenilă.

(entezita = inflamatia insertiilor osoase ale tendoanelor si ligamentelor)

 CLASIFICARE
Ansell şi Bywaters (1959): propun o clasificare bazată pe
caracteristicile bolii la momentul debutului, criteriu care se menţine
şi azi. Pe acest criteriu s-au bazat clasificarea EULAR (European
League Against Rheumatism) a artritei cronice juvenile şi cea a ARA
(American Rheumatism Association) a artritei reumatoide juvenile.

DIFERENŢA între cele 2 clasificări: criteriul timp (min. 3 luni pt.

EULAR resp. 6 săptămâni pt. ARA) şi includerea în clasificarea
EULAR a mai multe forme de artrită juvenilă, în timp ce criteriile
ARA erau mai exclusive.

Noua clasificare ILAR (International League of Associations for

Rheumatology) unifică cele 2 sisteme, pentru a atenua diferenţele şi
a facilita cercetarea.

Rezultă “termenul-umbrelă” de artrită idiopatică juvenilă.

 CLASIFICARE

• 1. ARTRITA SISTEMICĂ
• 2. AIJ CU DEBUT PAUCIARTICULAR
• 3. AIJ POLIARTICULARĂ FR-POZITIVĂ
• 4. AIJ POLIARTICULARĂ FR-NEGATIVĂ
• 5. ARTRITA PSORIAZICĂ
• 6. ARTRITA ASOCIATĂ CU ENTEZITĂ
 ETIOPATOGENIE
• Etiologia afecţiunilor clasificate sub denumirea de AIJ rămâne necunoscută.
• AIJ – boală multifactorială?
• Rezultă din interacţiunea a minimum 2 factori:
- un factor predispozant susceptibilitatea imunogenetică (asocierea
formelor clinice diferite cu Ag de histocompatibilitate diferite: Ag HLA B27 pt. f.
pauciarticulară cu debut tardiv, Ag HLA DR4 pt. f. poliarticulară seropozitivă,
etc.)
(Ag de histocompatibilitate facilitează prezentarea Ag către Lf CD4)
- un factor declanşator, cel mai probabil din mediul exterior = Ag
artritogenic: exoantigen (infecţie virală = parvovirus B19, EBV, rubeolă) sau
endoantigen (glicoproteina 39 din cartilaje, proteina de legătură a lanţurilor grele)
(Ag artritogenic stimulează Lf CD4 stimulează macrofagele şi fibroblaştii
sinovialei produc citokine proinflamatorii TNF-alfa,IL1,IL6 şi secretă
metaloproteinaze;
Lf CD4 stimulează Lf B
produc imunoglobuline, incl. FR;
Lf CD4 stimulează osteoclastele
Ag sunt ingerate şi parţial
digerate de macrofage
prezentate Lf T helper CD4
sunt activate să sintetizeze
limfokine activează Lf B,
care se transformă în plasmocite
(sintetizează Ac de tip IgA, IgG,
IgM, IgE, IgD)
Ac se combină cu Ag şi îl
neutralizează.
Lf T helper activează Lf T
citotoxice CD8 (care distrug Ag
direct) şi Lf T cu memorie
(reexpunerea la acelaşi Ag va
determina un răspuns mai rapid).
 ETIOPATOGENIE
• Toate aceste celule stimulează angiogeneza şi celulele endoteliale din
sinovială

• Eliberează mediatori ai inflamatiei

• Atrag celulele inflamatorii la nivelul sinovialei

• TNF-alfa şi IL1 = principalele citokine proinflamatorii cu rol în inflamaţia
sinovială
stimulează fibroblaştii, osteoclastele, condrocitele;
se opun eliberării de inhibitori tisulari ai
metaloproteinazelor;
stimulează sinteza de molecule de adeziune
intercelulară care cresc transportul de leucocite la
sediul inflamaţiei ;
se eliberează elastaze, proteaze care degradează
proteoglicanii de la suprafaţa cartilajelor;
metaloproteinazele din fibroblaştii sinoviali şi
condrocite degradează matricea de ţesut conjunctiv;
• Rezultat = inflamaţia sinovială cronică definitorie pt. ARJ
 EPIDEMIOLOGIE
• Incidenţa este dificil de determinat;
• În SUA =13,9/100000 copii/an la grupa de vârstă < 15
ani;
• Prevalenţa generală = 113/100000 copii.
• Sexul feminin este de 2 ori mai afectat la vârstă mică;
pt. debutul sistemic, sex ratio este egală.
 ANATOMIE
PATOLOGICA
• Leziunea caract.în ARJ: SINOVITA CRONICĂ=
-hipertrofia vilozităţilor;
-hiperplazia cu hiperemie şi edem
a ţesuturilor subsinoviale;
• Hiperplazia endoteliului vascular e accentuată; există infiltrat
celular: 60-90% PMN; restul = limfomonocite şi plasmocite;
• RAGOCITELE= PMN care au fagocitat complexe imune;
prezenţa lor în lichidul sinovial = DG.+
• PANNUS-UL =ţesut inflamator de granulaţie care invadează
structurile fibroase, cartilaginoase şi osoase ale articulaţiei;
=apare în boala avansată sau incomplet controlată;
=produce eroziunea progresivă a cartilajului şi
contiguitate osoasă.
 TABLOU CLINIC
• ARTRITA= manifestare definitorie a bolii;
• Artrită activă minimum 6 săptămâni;
• Caracteristicile clinice ale artritei în ARJ:
1. redoare matinală;
2. meteorosensibilitatea;
3. durere m.a. la mobilizare;
4. poziţie antalgică de repaus şi impotenţă
funcţională determinate de durerea
articulară.
 FORME CLINICE
1. OLIGOARTRITA (boala pauciarticulară)

Forma monoarticulară: 5% din cazurile de ARJ;

frecvenţă > la F;
debut < 12 ani;
debut acut (febril) sau insidios;
articulaţiile mari = cel mai frecvent interesate:
genunchi 75%
pumn, cot, gleznă
UVEITA CRONICĂ (iridociclita) = 1/6 cazuri;
paraclinic: sd. inflamator +/- sau -;
FR -;
AAN + (element de gravitate; se corelează cu afectarea
oculară);

prognosticul -afectării articulare f. bun (30% monoartrită, toate la

genunchi,70% oligo/poliartrită);
-afectării oculare potenţial grav.
Monoartrită genunchi Artrită sistemică:
stg: tumefacţie, rash macular
contractură în flexie, caracteristic şi fen.
Koebner (exacerbarea
rash-ului la traume
minore)
Monoartrita genunchi dr;
pozitie antalgica
 FORME CLINICE
Forma oligoarticulară: < 5 articulaţii afectate; 40-60% cazuri de ARJ;

- tipic, articulaţii mari ale membrelor inf– genunchi,

gleznă;
- afectarea izolată a artic. mb. sup. NU e caracteristică în
această formă;
- afectarea şoldului NU survine la debut, ci în evoluţie, ca
indicator de evoluţie nefavorabilă.
- vârsta de debut 2-6 ani;

paraclinic: sd. inflamator +/-;

FR -;
AAN + 50% (corelaţi cu uveita);

prognosticul: f. bun al afectării articulare;

grevat de afectarea oculară.
 FORME CLINICE
2. POLIARTRITA
- > 5 articulaţii afectate;
- 50% dintre cazurile de ARJ;
a. Poliartrita seronegativă (FR -)=f. cu debut precoce
b. Poliartrita seropozitivă (FR+) = f. cu debut tardiv
a. -sexul F mai frecvent afectat;
-interesare articulară difuză, frecvent SIMETRICĂ;
-articulaţiile afectate = art.periferice,atât mici cât şi mari;
- semne de boală sistemică +/-;
-paraclinic: sd. inflamator moderat;
FR -,debut precoce; FR+ la 75% cazuri debut tardiv
AAN + în unele cazuri (> 25%);
-prognostic: prezenţa FR semnifică risc de evoluţie severă spre
poliartrită severă cu anchiloză
Pot fi afectate art.temporomandibulară, art. coloanei
cervicale (sugestiv pt. DG);
NODULI REUMATOIZI pe suprafeţele de extensie ale
articulaţiilor – se corelează cu evoluţie severă;
FORME CLINICE
 FORME CLINICE
3. FORMA CU DEBUT SISTEMIC (BOALA STILL)

10% cazuri ARJ;

semnele sistemice pot precede artrita cu
săptămâni/luni sau pot fi concomitente;
cel mai lung interval = 3 ani;

FEBRA 39-40ºC de tip intermitent;

RASH-UL REUMATOID= macule eritematoase, discrete,

cu diametrul de 2-5 mm, pe
trunchi, “fugace”, “migratoare”,
“evanescente”;
= acompaniază febra intermitentă;
 FORME CLINICE
• AFECTAREA VISCERALĂ
Adenohepatosplenomegalia
-HM de diferite grade apare la majoritatea copiilor cu
boală sistemică activă;
-chiar hepatomegalii masive se însoţesc de afectare
funcţională uşoară;
-nu se notează boală hepatică progresivă;
-SM prezentă la 25% cazuri; mai evidentă în primul an;
-adenopatia generalizată poate fi importantă şi este simetrică;
Poliserozita
-PERICARDITA: frecvent subclinică;
se însoţeşte de exacerbarea
semnelor sistemice;
durata unui episod=1 săpt.-4 luni;
recurenţa=boală necontrolată
terapeutic;
DG.+ ecografic;
nu progresează spre tamponadă sau
pericardită constrictivă;
-PLEUREZIA, PERITONITA
 FORME CLINICE
• AFECTAREA ARTICULARĂ:simetrică, la articulaţiile periferice;
este estompată de intensitatea
semnelor sistemice.
• PARACLINIC: sd. inflamator intens;
FR-;
AAN-.
• PROGNOSTIC: 20% evoluţie spre artrită severă.
 FORME CLINICE
• ALTE MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE
Uveita cronică
- poate fi cauză de orbire;
-frecvenţă crescută la F cu oligoartrită cu debut
precoce şi cu AAN +;
-frecvent asimptomatică; ex. oftalmologic de
rutină după stabilirea DG.
-< 2% cazuri au uveită simptomatică la debut:
durere oculară;
hiperemie;
scăderea acuităţii vizuale.
 TABLOU PARACLINIC
• ANEMIA: hipocromă, normocitară;
moderată – Hb = 7-10 g/dl;
prezentă în cursul perioadelor de activitate a bolii;
• LEUCOCITOZA CU POLINUCLEOZĂ:
valori de 30-50000/mm³;
mai ales în formele sistemice, în perioadele de activitate
a bolii;
• TROMBOCITOZA
• MARKERII INFLAMAŢIEI: VSH, CRP cu rol în aprecierea
activităţii bolii şi a răspunsului terapeutic;
imunoglobulinele serice crescute;
fracţiunile complementului crescute în ser
CIC în serul pacienţilor cu boală sistemică.

INTENSITATEA SEMNELOR INFLAMATORII

VARIAZĂ ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ DE ARJ
TABLOU PARACLINIC
• FENOMENELE AUTOIMUNE

FACTORUL REUMATOID = IgM cu funcţie de autoAc faţă de IgG

modificate;
= se evidenţiază prin reacţii de aglutinare
(test latex, test Waaler-Rose);
FR negativ nu înseamnă infirmarea DG.
FR pozitiv: în formele cu debut tardiv, cele cu noduli reumatoizi.
FR pozitiv are semnificaţie de prognostic rezervat.
ANTICORPII ANTINUCLEARI = autoAc heterogeni îndreptaţi
împotriva unor variate Ag nucleare;
AAN pozitivi la 40% copii cu ARJ.
AAN pozitivi 65-85% în formele cu oligoartrită şi uveită.
AAN pozitivi au importanţă în selectarea pacienţilor ce vor fi
urmăriţi d.p.d.v. oftalmologic.
• TIPAJUL IMUNOGENETIC = HLA B27 caracteristic pt. spondilită;
HLA DR4 se asociază cu forma
poliarticulară.
• CITOKINELE = INTERLEUKINELE 1,2,6 cresc în ser şi în lichidul
• sinovial.
 MODIFICĂRILE
RADIOLOGICE
• OSTEOPOROZĂ (stadiul I)
• PENSAREA SPAŢIILOR ARTICULARE (stadiul II)
• EROZIUNI ŞI MICROGEODE OSOASE (stadiul III)
• TULBURĂRI DE CREŞTERE ŞI MATURARE OSOASĂ REGIONALE
• ANCHILOZE, FUZIUNI OSOASE (stadiul IV)
• CALCIFICĂRI EXTRAARTICULARE
• FRACTURI PE OS PATOLOGIC
Diferitele f. clinice au viteze diferite de evoluţie a leziunilor osoase:
- mono- şi oligoartritele mx. st. II;
- f. sistemică atinge st. I în 2 ani, st. IV în 5-17 ani;
- poliartrita deformantă şi anchilozantă evoluează cel mai
rapid: st. IV după 3-9 ani.
MODIFICĂRILE
RADIOLOGICE
15a, sex F. Lărgirea
importantă a
extremităţilor distale
ale falangelor
proximale.

2a6l, sex F.
Modificări
periostale extensive
m.a. la
metacarpianul IV şi
la toate falangele
proximale.
 DIAGNOSTIC
POZITIV
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ÎN ARJ
vârsta de debut sub 16 ani;

artrită în una sau mai multe articulaţii, definită ca tumefacţie

sau efuziune sau prezenţa a min. 2 din semnele:
limitarea mişcărilor în articulaţie;
tensiune sau durere la mişcare;
senzaţie de căldură locală;

durata manifestărilor min. 6 săptămâni;

încadrarea în una din formele clinice descrise;

excluderea oricărei alte forme de artrită juvenilă.

 DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
• MONOARTRITA
artrita septică
artrita TBC
sinovita tranzitorie benignă
artropatia traumatică (inclusiv hemartroza din hemofilie)
coxita acută virală
monoartrite intrainfecţioase (ex. streptococice)
• OLIGOARTRITA
artritele din colagenoze
artritele din bolile intestinale inflamatorii cronice
artritele din psoriazis
artritele din sarcoidoză
artritele şi durerile osoase neoplazice
• BOALA STILL (FORMA SISTEMICĂ)
febrele eruptive
septicemiile
procesele septice profunde, localizate (abces hepatic, subfrenic,
perinefretic)
hemopatiile maligne
 DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
• POLIARTRITA
poliartrite, poliartralgii în bolile infecţioase:
- hepatite acute
- parotidită epidemică
- rubeolă
- mononucleoză infecţioasă
- bruceloză
boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv
boli inflamatorii cronice intestinale
neoplazii
 TRATAMENT
ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ, ÎNTR-O ECHIPĂ CU
PEDIATRU, REUMATOLOG, FIZIOTERAPEUT,
ORTOPED, OFTALMOLOG, PSIHOLOG
NU EXISTĂ O ABORDARE TERAPEUTICĂ UNIVERSALĂ A
TRATAMENTULUI ARJ.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

- CONTROLUL SIMPTOMELOR
- SUPRIMAREA INFLAMAŢIEI
- PREVENIREA PROGRESIEI BOLII
 TRATAMENT
• ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE
- reprezintă terapia iniţiala la majoritatea pacienţilor cu
ARJ
- doar 25-30% au răspuns semnificativ la AINS;
- nefiind modificatoare ale evoluţiei bolii, se folosesc m.a. pt
tratarea durerii, a redorii, a febrei;
- au eficacitate şi toxicitate similară; alegerea se bazează pe
experienţă şi pe disponibilitatea preparatelor lichide pt.
vârstele mici; nici un AINS nu s-a dovedit a fi evident mai
eficace ca altul;
- necesită administrare min. 3-4 săpt. pt. aprecierea
eficienţei;
- ex. AINS: Ibuprofen= 30-50mg/kg/zi în 4 prize;
Naproxen= 20mg/kg/zi în 2 prize;
Diclofenac, Indometacin
Inhibitorii de ciclooxigenază-2
 TRATAMENT
MEDICAMENTE ANTIREUMATICE CARE MODIFICĂ EVOLUŢIA
BOLII (DMARDs=disease modifying antirheumatic drugs)

Lezarea articulară precoce din poliartrita seropozitivă poate fi prevenită

prin administrarea precoce, intensivă a medicamentelor antireumatice cu
acţiune lentă: metotrexat, sulfasalazină, etanercept.
MTX: a fost considerat “gold standard” în această grupă terapeutică
peste 10 ani;
: 72% pacienţi prezintă min. 30% ameliorare cu diminuarea
fenomenelor articulare şi ameliorare funcţională;
: necesită administrare 4-6 săptămâni pentru a se obţine efect
terapeutic;
: în general bine tolerat;
: efecte adverse: supresie medulară, hepatită toxic-
medicamentoasă, teratogenitate, intoleranţă digestivă;

DOZA = 10mg/m²/săpt sc sau po; se poate creşte până

la 25mg/m²/săpt parenteral, în lipsa răspunsului
 TRATAMENT
TERAPIA BIOLOGICĂ
(biologic response modifying drugs)
= produse îndreptate împotriva citokinelor implicate în
patogenia artritei.
Clasificare:* inhibitori de TNF-α (etanercept, infliximab,
adalimumab, golimumab, tgAAc94)
* inhibitori de interleukină-1 (anakinra)
* inhibitori de interleukină-6 (MRA, tocilizumab)
* inhibitori selectivi de LfB (rituximab,ocrelizumab,
atacicept, HuMax)
* modulatori selectivi de costimulare (abatacept).
 TRATAMENT
TNF-α este crescut în sinoviala pacienţilor cu AIJ şi se consideră
că iniţiază cascada inflamatorie patogenică.
TNF – citokină proinflamatorie cu 2 forme cunoscute, având
proprietăţi biologice similare; TNF-α (caşectină) produsă de
macrofage şi TNF-β (limfotoxină) produsă de limfocite;

INHIBITORI DE TNF-α: etanercept, infliximab, adalimumab.

- în gen. sunt bine toleraţi;

- dovedesc o bună eficacitate: 74% pacienţi au min. 30%
ameliorare, adesea cu răspuns rapid în 2 săpt. şi care se
menţine;
- nu sunt date referitoare la toxicitatea pe termen lung;
- asociere între terapia antiTNF- α şi reactivarea TBC;
 TRATAMENT
ETANERCEPT
Este singurul medicament din grupa biologicelor aprobat pentru
uzul pediatric, ţinta sa fiind TNF-α.
El acţionează competitiv pentru a inhiba legarea TNF de
receptorul său de la suprafaţa celulară.
Criterii de eligibilitate pt. tratament:
- vârstă 4-17 ani
- AIJ activă,f.sistemică,poliarticulară,oligoarticulară
extinsă, psoriazică, asociată cu entezită,care nu au răspuns
satisfăcător sau au dezvoltat intoleranţă la MTX.
Criterii de excludere: Criterii de întrerupere
- infecţii active, infecţii cronice - efecte toxice severe
- istoric de infecţii severe - lipsa răspunsului
terapeutic timp de 6 luni
- malignităţi
 TRATAMENT
• Etanercept poate fi administrat pentru o perioadă
indefinită. Cu toate acestea, se consideră că după o perioadă
de 2 ani fără simptomatologie tratamentul se poate
întrerupe, deşi 30% din pacienţi vor prezenta probabil
recădere.
• Studiile la copiii cu AIJ care nu au răspuns la MTX au arătat
o ameliorare de 74% după 3 luni de administrare
subcutană a unei doze de 0,4mg/kg de 2 ori pe săpt.
 TRATAMENT
• CORTICOTERAPIA
Nu modifică evoluţia naturală a bolii.
Indicaţiile în ARJ:
1. forma sistemică cu manifestări ameninţătoare de
viaţă (pericardită, anemie severă);
2. sindromul de activare macrofagică
3. uveită , iridociclită;
4. în poliartrita severă, ca “temporizator” până când
medicamentele antireumatice cu acţiune lentă încep
să-şi facă efectul;
5. în forma oligoarticulară, intraarticular.
Doze: prednison p.o. 1-2 mg/kg/zi
metilprednisolon 30mg/kg/adm., 3 zile consecutive,
asigură efect antiinflamator rapid şi scade
riscurile legate de corticoterapia prelungită;
triamcinolon hexacetonid 40 mg intraarticular.
 EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
• CEL MAI REZERVAT PROGNOSTIC = POLIARTRITA PERSISTENTĂ.
• COPIII CU OLIGOARTRITĂ AU RISCUL AFECTĂRII OCULARE.NU
EXISTĂ CORELAŢIE ÎNTRE SEVERITATEA ARTRITEI ŞI A UVEITEI
• COPIII CU BOALA SISTEMICĂ AU RISCUL COMPLICAŢIILOR
AMENINŢĂTOARE DE VIAŢĂ, UNEORI FATALE.
• 50-70% PACIENŢI CU F. SISTEMICĂ SAU POLIARTRITĂ ŞI 40-50% CU
OLIGOARTRITĂ AU BOALA ACTIVA LA VÂRSTA DE ADULT.
• 30-40% PACIENŢI AU DISABILITĂŢI SEMNIFICATIVE PE TERMEN
LUNG; 25-50% NECESITĂ CHIRURGIE ARTICULARĂ REPARATORIE
• CEL MAI MARE RISC ÎL PREZINTĂ FETELE CU POLIARTRITĂ CU DEBUT
TARDIV ŞI CU AFECTARE PRECOCE A ARTICULAŢIILOR MICI.
• RATA MORTALITĂŢII: 0,4-2% MAI ALES ÎN F. SISTEMICĂ, LA CEI CU
AMILOIDOZĂ ŞI CU SD. DE ACTIVARE MACROFAGICĂ.
 LUPUSUL
LUPUSUL
ERITEMATOS
ERITEMATOS
SISTEMIC
SISTEMIC
DEFINITIE

• Boală reumatismală de cauză necunoscută,

caracterizată prin sinteza de autoAc
îndreptaţi împotriva Ag proprii şi leziuni
inflamatorii în organele ţintă (tegumente,
articulaţii, rinichi, cel hematoformatoare, SNC).
ETIOPATOGENIE
• FACTORI INCRIMINAŢI: genetici
hormonali
de mediu
• PATOGENIE AUTOIMUNĂ
Cauza formării autoAc e necunoscută.
Formarea autoAc = scăderea funcţiei LfT supresoare, cu rol esenţial
în toleranţa imunologică şi în disciminarea self/nonself.
Estrogenii favorizează (tolerează) formarea autoAc; androgenii au
efect contrar; ar explica predominanţa la F.
Factor de mediu: soarele.
ETIOPATOGENIE
• Marca o reprezinta productia de autoAc impotriva multor Ag proprii, in
particular ADN, ca si alte Ag nucleare, ribozomi, plachete, factori de
coagulare, imunoglobuline, eritrocite, leucocite. Nivelele crescute de
autoAc, m.a. Ac anti ADN dublu spiralat se asociaza cu complexe imune
circulante si tisulare care duc la fixarea Cp si recrutarea de cel.
inflamatorii si apoi leziune tisulara.
• Răspuns nespecific la un Ag viral
• Pierderea toleranţei la Ag proprii
(sec. pierderii funcţiei LfT supresoare)
Activare policlonală a LfB (mecanism ?)

Creşterea nivelului de imunoglobuline

serice

Creşterea nivelului autoAc

 ETIOPATOGENIE
• Investigatiile s-au centrat pe fenomenul normal al apoptozei (moartea
celulara programata), controlat de mai multe proteine ca fas si bcl-2.
Dereglarea apoptozei in LES poate duce la prezenta unor Lf auto-
reactive care in mod normal sufera apoptoza inainte de nastere.
• Alte mecanisme pot avea rol in amplificarea manifestarilor in LES. Au
fost descrise defecte in fagocitoza macrofagelor si in manevrarea
CIC. Efectele hh. sexuali ar putea fi responsabile de predominanta la
sexul fem. (nivele crescute de h. luteinizant si foliculina, nivele
scazute de de androgeni liberi la baietii si fetele de varsta prepubera.
LES a fost asociat cu anomalii de Cp, inclusiv deficite de C1q, C2, C4,
incidenta crescuta a genelor nule C4, receptori anormali ai Cp.
Expunerea la raze UV la soare poate exacerba manifestarile LES,
posibil prin lezarea materialului nuclear ,rezultand
eliberarea ADN, care formeaza complexe cu Ac
circulanti antiADN
ETIOPATOGENIE
• În mod normal şi în condiţii fiziologice există un grad scăzut de
autoreactivitate. Supravieţuirea Lf T şi B în periferie necesită
expunerea continuă la autoAg.
• DIATEZA AUTOIMUNĂ: dereglare a genelor care codifică
sistemele de histocompatibilitate, sinteza de citokine, induc sau
iniţiază apoptoza. Ruperea echilibrului între genele care predispun şi
cele care se opun dezvoltării proceselor autoimune declanşarea
bolii autoimune.
• Pe terenul genetic factorul declanşator: ex. infecţios (viral?)
declanşează activarea policlonală a LfB sinteza excesivă a
imunoglobulinelor.
• Investigaţii centrate pe procesul de apoptoză: dereglarea apoptozei
determină apriţia unor LfB autoreactive –sursa autoAC- care în mod
normal suferă apoptoză înainte de naştere.
ETIOPATOGENIE

Ipoteza
clearance-ului

Ipoteza
toleranţei

Deficienţa gnetică a
componentelor sistemului imun
• Deficienta genetica a componentelor sistemului imun – cum ar fi
fractiunea 1q a complementului (C1q), C4, proteina amiloida serica,
IgM naturale sau receptorul 2 al Cp – duce la o susceptibilitate
crescuta la LES.
• Au fost propuse 2 ipoteze pt a explica asocierea genetica in LES.
(a) ipoteza clearance-ului
imposibilitatea de a elimina veziculele apoptozice –principala sursa
de Ag lupice- determina o activare necorespunzatoare a Lf mature,
autoreactive B si T. In mod normal, corpii apoptozici sunt
sechestrati din calea sistemului imun adaptativ prin recunoastere,
legare si captare de catre componentele sist. imun inascut. Deci,
Ag lupice sunt efectiv „ascunse” de limfocitele autoreactive.
Defecte in clearance-ul corpilor apoptozici, ca in absenta
congenitala a C1q sau C4, vor duce la expunerea Ag proprii la Lf
autoreactive si la declansarea LES.
(b) ipoteza tolerantei
• afirma ca imunitatea constitutionala e importanta in selectia
negativa a Lf autoreactive, m.a. LfB care sunt specifice pt Ag
lupice. Ea recunoaste, degradeaza si leaga Ag lupice la celulele
stromale din MO si splina. Cel B imature care intalnesc concentratii
de Ag inrudite peste un anumit prag sunt selectate negativ, adica
sufera editare de receptor, deletie clonala sau anergie.
SUSCEPTIBILITATE
INASCUTA FACTORI
•Tip HLA (DR 3/2) DE MEDIU
•Gene imunoreglatoare •Expunere la UV
•Nivele ale Cp •Raspuns la infectii
•Nivele hormonale •Medicamente

PROLIFERARE
AUTOIMUNA
•Activarea cel.B/cel.T PRODUCTIA
hiperactive DE AUTOANTICORPI
•Cresterea raportului •Apoptoza si autoexpunere
limfocitelorT CD4/CD8 •Autorecunoastere
•Clearance deficitar al CIC •Reactii incrucisate cu
•Afectarea tolerantei Ac straini

In LES, mai multi factori de susceptibilitate genetica, de mediu,

declansatori, raspuns Ag-Ac, interactiuni LfB-LfT, procese de
clearance imun interactioneaza pt a genera si a perpetua
autoimunitatea.
EPIDEMIOLOGIE
• INCIDENŢA nu se cunoaşte; variază f.
de aria geografică şi f. de rasă.
• PREVALENŢA = 4-250/100000
• DEBUTUL < 8 ani e rar
s-au descris cazuri Dg < 1 an.
• SEX RATIO: < 4F:1B înainte de pubertate
8F:1B după pubertate
TABLOU CLINIC
• DEBUT: febră, oboseală
manifestări articulare
manifestări cutanate (rash)

• MANIFESTĂRILE CUTANATE – RASH MALAR (RASH ÎN FLUTURE)

- uşoară roşeaţă epidermă îngroşată cu scuame
- fotosensibil
- ulceraţii pe mucoasa palatului, mucoasa nazală
- leziunile discoide rare la copil
- VASCULITĂ
- LIVEDO RETICULARIS
- FENOMEN RAYNAUD
- erupţie psoriaziformă, buloasă,
alopecie
MANIFESTĂRI DE DEBUT ÎN LES
ORGAN ŢINTĂ MANIFESTĂRI
Semne generale Oboseală, anorexie, scădere în
greutate, febră prelungită,
limfadenopatie

Musculoscheletale Artralgii, artrită, miozită

Cutanate Rash malar, leziuni discoide, livedo

reticularis

Renale GN, SN, insuficienţă renală

Cardiovasculare Pericardită, HTA

Neurologice Convulsii, psihoză, AVC, tromboză

venoasă cerebrală, pseudotumor
cerebri, meningită aseptică,
deficit cognitiv, mielită
transversă, nevrită periferică

Pulmonare Durere pleuritică, hemoragie

pulmonară

Hematologice Anemie hemolitică Coombs poz.,

• Manifestarile musculoscheletale: artralgii, artrita, tendinita, miozita.
Artrita deformanta e neobisnuita. Artrita mainii poate det leziuni
ligamentare si laxitate articulara severa. Osteonecroza a frecventa si se
presupune a fi secundară vasculopatiei sau tratamentului corticoid.
• Serozita poate afecta pleura, pericardul, peritoneul.
• Adenohepatosplenomegalia : frecventă. Alte manif gastrointestinale,
frecvent rezultat al vasculitei, includ durere abdominala, infarctizari,
melena, boala inflamatorie intestinala, hepatita.
• Afectarea cardiaca poate prinde toate structurile cardiace si include
ingrosari valvulare, endocardita verucoasa (b. Liebman-Sacks),
cardiomegalie, miocardita, anomalii de conducere, ins. cardiacă, vasculita
si tromboza a arterelor coronare.
• Manifestarile pulmonare: hemoragia pulmonara acuta, infiltratele
pulmonare (uneori cu infectie supraadaugata), fibroza cronica.
• Manifestarile neurologice: afectează SNC si SN periferic. Multi pacienti
cu LES au pierderi de memorie sau alte disfuntii cognitive in evolutia bolii.
Manifestarile neuropsihiatrice pot fi severe, indeplinind criteriile de
psihoza. RMN si CT pot fi normale desi anomalii la SPECT sunt frecvente.
Aparitia trombozei arteriale sau venoase, sugestiva pt. sd. Ac
antifosfolipidici, poate surveni in orice organ si poate fi asociata cu livedo
reticularis, trombocitopenie, fenomen Raynaud. Manifestarile trombotice
pot fi asociate cu prezenta anticoagulantilor lupici.
• Manifestarile renale se traduc prin HTA, edeme periferice, anomalii
• electrolitice , nefroza sau IRA.
NEFRITA LUPICĂ
• Poate fi uneori unica manifestare a LES
ANATOMIE PATOLOGICĂ (CLASIFICARE OMS, revizuita in 2004)
- nefrita cls I OMS: nefrita lupica mesangiala minima, cu acumulare
mesangiala de CIC in imunofluorescenta ± ME, fara modificari la
MO;
- nefrita cls II OMS: nefrita lupică mezangială proliferativa,
caracterizata prin proliferare mesangiala si depozite imune
mesangiale;
- nefrita cls III OMS: GN lupică focală şi segmentară, care
afecteaza < 50% glomeruli,cu leziuni proliferative endocapilare sau
cicatrici glomerulare inactive,depozite subendoteliale, ± necroze si
semilune;
- nefrita cls IV OMS: nefrita lupică difuz proliferativă ce afecteaza
> 50% glomeruli (depozite mezangiale, subendoteliale masive, în toţi
glomerulii,necroze, semilune, cicatrici);
- nefrita cls V OMS: nefrita lupică membranoasă, cu depozite imune
granulare subepiteliale continue, globale sau segmentare;
- Nefrita cls VI OMS: glomeruloscleroza >90% la PBR; fara dovezi de
boala glomerulara activa.
Aceste forme histologice se transforma una în alta, m.a. La
pacienţii inadecvat trataţi, rezultând în gen. o formă mai
severă.
NEFRITA LUPICĂ
• MANIFESTARI CLINICE

• Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente

de sex feminin, dintre care 30-70% au semne clinice de
boala renală.
• Pacienţii care au forme mai uşoare (toate cls II, unele
cls III) de nefrită lupică: H, funcţie renală normală,
proteinurie < 1g/24h
• Unii pacienti cu cls III si toţi cei cu cls IVau H si P, f
renală scazută, sd nefrotic sau ins renală acută.
• Rarii pacienţi cu GN proliferativă: ex sumar urină poate
fi normal.
• Pacienţii cu cls V debutează frecvent cu sd nefrotic.
MANIFESTĂRI PARACLINICE
• HEMOGRAMA- anemie (Ac antieritrocitari +, test Coombs +)
- leucopenie
- trombocitopenie (poate fi modalitate de
debut; Ac antitrombocitari +)
• SD. BIOLOGIC INFLAMATOR- VSH > 100mm/h
• DISPROTEINEMIE- hipoalbuminemie
- hipergamaglobulinemie
- hiper α2-globulinemie
• CRIOGLOBULINE, COMPLEXE IMUNE
• ANOMALII IMUNOLOGICE- celule lupice
- AAN, antiADNds
- FR
- Cp seric scăzut (în b. renală)
- Ac anticardiolipinici + (anticoagulantul lupic
reacţionează cu cardiolipina fol. în Dg luesului şi cu reactivul fosfolipidic fol. la det. timp.
partial de tromboplastină)
MANIFESTĂRI PARACLINICE
• Anticorpii antinucleari-autoAc faţă de diverse
constituente nucleare (DNP, ADN, RNP, ARN)
-complexele imune formate din
AAn, Ag specifice şi Cp sunt
cele care produc leziuni tisulare
• Celula lupică-celulă mare (leucocit PMN) care conţine o
incluzie specifică (material nuclear alterat, fagocitat);
• Factorul LE- autoAc antiDNP din clasa IgG care se
ataşează de nucleii celulari şi îi predispune la fagocitare
(formează o masă omogenă de material nuclear alterat-
corpuscul hematoxilinic;reacţia între fact. LE şi
nucleoproteine e citotoxică şi det. distrugerea
cromatinei nucleare normale, care îşi schimbă afinitatea
tinctorială şi se colorează în roşu cu hematoxilină-
eozină); dacă autoAc antiDNP e IgM, materialul nc. alterat nu e
fagocitat, rămâne în ţesuturi ca şi corpuscul hematoxilinic.
 MANIFESTĂRI PARACLINICE
• Anticorpii antiADN:- cu o singură spirală, mai puţin specifici
- cu dublă spirală, + în 70% cazuri;formează cu
Cp complexe imune circulante care se
depozitează în ţesuturi, unde iniţiază inflamaţia
şi injuria tisulară.

• Ac antifosfolipidici: descrişi în 1906 ca Ac fixatori de Cp care

reacţionau cu extractul de cord bovin şi erau + la
bolnavii cu sifilis; Ag = CARDIOLIPINA, un
fosfolipid mitocondrial;ulterior s-a descoperit că
bolnavi indemni de lues, dar cu LES, aveau Ac
anticardiolipinici; ei se asociază cu Ac
anticoagulanţi, test VDRL fals + şi fenomene
trombotice.
MANIFESTĂRI PARACLINICE
• 1990: ac anticardiolipinici din LES necesită pt a se uni cu
cardiolipina o substanţă intermediară: β2-glicoproteina fosfolipidică de
legare; de fapt, autoAc anticardiolipinici din LES sunt Ac anti β2-GP I.
• În LES există subgrupe de Ac antifosfolipidici: Ac anticoagulanţi, Ac
anticardiolipinici, Ac anti β2-GP I.
• Ac anticoagulanţi se întâlnesc în 15-35% cazuri şi sunt responsabili de
prelungirea timpului de coagulare.
• Prezenţa acestor autoAc se corelează cu tromboze venoase profunde
şi embolii pulmonare, iar la femei avorturi repetate = SINDROMUL
ANTIFOSFOLIPIDIC; apare după o evoluţie de 5-10 ani a LES;
 CRITERIILE DE DG ÎN LES
(Hochberg MC: Updating the American
College of Rheumatology revised criteria for
the classification of SLE, 1997)
CRITERIU DEFINIŢIE
(1) Rash malar Eritem fix, pe eminenţele malare;
cruţă pliurile nazolabiale
(2) Rash discoid Plăci eritematoase cu scuame
aderente
(3) Fotosensibilitate Rash ca rezultat al expunerii la
soare, anamnestic sau văzut de
medic
(4) Ulceraţii ale cavităţii Observate de medic

bucale
(5) Artrita Nonerozivă; afectează 2 sau > art.,
± migratorie, durere, revărsat artic.
 CRITERIILE DE DG ÎN LES
(Hochberg MC: Updating the American
College of Rheumatology revised criteria for
the classification of SLE, 1997)
(6) Serozita Pleurita –durere/frecătură pl./revărsat
sau pericardită–EKG/frecătură-revărsat

(7) Boala renală
(8) Boala neurologică
(9) Boala hematologică
(10) Anomalii imunologice
(11) Anticorpi
antinucleari
P persistentă > 0,5g/zi sau > +++ sau
cilindri celulari (E, granulari, micsti)
Convulsii sau psihoză în abs. unor
medicamente sau anomalii metabolice
Anemie hemolitică cu reticulocitoza
sau leucopenie < 4000/mm³sau
limfopenie < 1500/mm³ sau
trombocitopenie < 100000/mm³
Ac anti AND ds sau Ac anti Sm sau
Ac antifosfolipidici
AAN + în imunofluorescenţă, în
absenţa medicamentelor asociate cu
drug-induced lupus
 DIAGNOSTIC POZITIV
Dg e sugerat de asocierea de manifestări clinice
şi paraclinice relevante pt. o boală
multisistemică.
Pt Dg sunt necesare 4 din 11 criterii, seriat sau
simultan.
Biopsia renală este necesară pt Dg de nefrită
lupică şi pt tratament.
Pacienţii suspectaţi a avea LES, chiar cu < 4
criterii, trebuie trataţi adecvat.
Acestea sunt criteriile aplicabile în Dg bolii lupice
a adultului. Nu s-au publicat criterii de Dg
pediatrice.
 TRATAMENT
• Trebuie întotdeauna individualizat
• Depinde de manifestările clinice şi de activitatea bolii
• Numai manifestările imunologice nu sunt suficiente pt a
iniţia tratamentul
-evită expunerea la soare; creme cu factor de protecţie solară;
-cele mai importante grupe terapeutice: AINS
hidroxiclorochina
corticosteroizii
imunosupresoarele
 TRATAMENT
• HIDROXICLOROCHINA ŞI AINS se folosesc în formele
uşoare- manifestări cutanate, artralgii. Dacă răspunsul
terapeutic e insuficient, se adaugă o doză mică de prednison
< 0,5-1mg/kg/zi.
• CORTICOSTEROIZI în doze mari prednison > 2mg/kg/zi în
serozite, forme clinice severe cu nefrită lupică şi scădere
marcată a Cp seric, manifestări neurologice, hematologice.
Se pot asocia cu pulse-terapie cu metilprednisolon
30mg/kg/doză, 3 zile consecutive.
• Durata tratamentului- mai multe luni, f. de starea clinică
• Rezultatele clinice se obţin lent, în 3-4 săptămâni;
corectarea manifestărilor hematologice-în 2 luni,
ameliorarea funcţiei renale-în 10-16 săptămâni.
• HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ
MICĂ în sd. antifosfolipidic
TRATAMENT
• TRATAMENTUL NEFRITEI LUPICE
-f.dificil;va fi adaptat formei clinice şi histopatologice, cf. biopsiei
renale;severitatea bolii renale discordantă cu sumarul de urină;
-pulse-terapia cu ciclofosfamidă: terapie agresivă care a ameliorat mult
speranţa de viaţă a copiilor cu nefrită lupică;
- bolus de CFA 500-750mg/m²lunar 6 luni,
apoi la 3 luni timp de 36 luni, în asociere
cu prednison 0,25-0,5mg/kg/zi;
-pulse-terapia cu metilprednisolon;
-azatioprina, metotrexat;
-acidul micofenolic, inhibitor al inozin-monofosfat dehidrogenazei,
blochează proliferarea Lf B şi T şi formarea de autoAc; pare eficient
în formele agresive de nefrită lupică cu creatinină > 3mg/dl; s-au
obţinut remisiuni în 77% cazuri;
- imunoglobuline IV?
-Ac monoclonali? (rituximab)
-plasmafereză
TRATAMENT

• Se impune monitorizarea pe termen lung a

pacientului, practic pe toată durata vieţii,
pt. diagnosticarea eventualelor recidive,
recăderi sau efecte adverse pe termen lung
ale acestor terapii agresive.
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
• LES boală gravă, potenţial fatală;
• Evoluţie în puseuri, alternând cu remisiuni;
boala copilului NU se caracterizează prin
remisiuni de lungă durată;
• Evoluţie imprevizibilă, mai gravă ca la
adult;
• Prognostic ameliorat; > 90% supravieţuire >
5 ani, ca urmare a schemelor terapeutice
agresive;
• Deces: infecţii, nefrită, boală SNC,
hemoragie pulmonară, infarct miocardic.