Artrita Reactiva

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
ARTRITA REACTIV
LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 258 din 03.08.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita reactiv la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa

Eugen Russu
Elena Maximenco
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Nelli Revenco
Ala Nemerenco
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan
Raisa Ciobanu
Mihai Rotaru

Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Asociaia Curativ-Sanatorial i de Recuperare
IMSP Policlinica
Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5
PREFA.......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................6
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................6
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....7
A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................8
A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................8
B. PARTEA GENERAL.............................................................................................................................................9
B.l. Nivel de asisten medical primar.....................................................................................................................9
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog).............................................................11
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc..........................................................................................................12
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................14
C.1.1. Algoritmul de tratament al ARe......................................................................................................................14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................15
C.2.1. Clasificarea ARe.............................................................................................................................................15
C.2.2. Factorii cauzali ai ARe...................................................................................................................................15
C.2.3. Conduita pacientului cu ARe..........................................................................................................................15
C.2.3.1. Anamnesticul..........................................................................................................................................15
C.2.3.2. Examenul fizic........................................................................................................................................16
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice.........................................................................................................................18
C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii.............................................................................................21
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES....................................................21
C.2.4. Diagnosticul....................................................................................................................................................22
C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv . .............................................................................................................................22
C.2.4.2. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................22
C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe..................................................................................................23
C.2.6. Tratamentul.....................................................................................................................................................23
C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe.........................................................................................................24
C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe.....................................................................................................25
C.2.7. Prognosticul evolutiv......................................................................................................................................26
C.2.7.1. Aprecierea prognosticului n ARe...........................................................................................................26
C.2.7.2. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA.....................................................26
C.2.7.3. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB..............................................................26
C.2.8. Supravegherea pacienilor cu ARe.................................................................................................................27
C.2.9. Complicaiile ARe..........................................................................................................................................28
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................29
D.1. Instituiile de AMP............................................................................................................................................29
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice....................................................................................................................29
D.3. Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale............................................................................................30
D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane...........................................................................................31
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................32
ANEXE.........................................................................................................................................................................34
Anexa 1. Formularul de consultaie i de eviden a pacientului cu ARe la medicul de familie
i la reumatolog.........................................................................................................................................34
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................38
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR
AINS
ARe
ALT
AMP
AST
DAREA
DMARD
ECG
GCS
HIV
HLA
HTA
IC
IFA
MASES
MTX
NYHA
SVA
VHB
VSH
Colegiul Reumatologilor Americani

antiinflamatoare nesteroidiene
artrit reactiv
alaninaminotransferaz
asisten medical primar
aspartataminotransferaz
scor de activitate a artritei reactive (disease activity of reactive arthritis)
tratament de fond antireumatic (disease-modifying antirheumatic drug)
electrocardiografie
glucocorticosteroizi
virus al imunodeficienei umane
sistemul major de histocompatibilitate (human leukocyte antigen system)
hipertensiune arterial
insuficien cardiac
insuficien funcional a articulaiilor
scor al aprecierii entezitei (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score)
Metotrexat
Asociaia Inimii din New York (New York Heart Association)
scal vizual analogic a durerii
virus hepatic B
vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 1 FR i SC a Universitii
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
ARe i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile
reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul
clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Artrita reactiv
Exemplu de formulare a diagnosticului:
1. Artrit reactiv, form postenterocolitic, de etiologie Yersinia enterocolitica, cu afectarea
articulaiei talocrurale drepte, evoluie acut, gradul II de activitate, scorul DAREA 16,
stadiul radiologic II, IFA I.
2. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie hlamidian cu afectarea articulaiilor mici
ale plantelor i articulaiei talocrurale stngi, evoluie cronic, gradul II de acivitate, scorul
DAREA 15, stadiul radiologic III, sacroiliit bilateral asimetric, stadiul radiologic pe
dreapta II, pe stnga III, IFA II.
3. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie clamidian cu atingeri sistemice (limfadenopatie, proteinurie, microhematurie, aortit insuficiena valvei aortice, gradul II-III, IC
II NYHA), gradul III de acivitate, scorul DAREA 22, stadiul radiologic III, IFA III.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

M02.0 Artropatie dup derivaie intestinal
M02.1 Artropatia post-dezinteric
M02.2 Artropatia post-vaccinant
M02.3 Sindromul Reiter
M02.8 Alte artropatii de reacie
M02.9 Artropatia de reacie fr precizare
M07.6 Alte artrite enteropatice
A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (reumatologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i reumatologi);
seciile de reumatologie ale spitalelor municipale;
seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n prima lun din debutul bolii
diagnosticul de Are.
2. Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n primele 4 luni din debutul bolii
diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale.
3. Sporirea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu Are.
4. Sporirea calitii tratamentului acordat pacienilor cu Are.
5. Sporirea numrului de pacieni cu Are, supravegheai conform recomandrilor din
protocolul clinic naional.
6. Sporirea numrului de pacieni cu ARe, crora li se vor monitoriza posibilele efecte
adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond (DMARD).
6
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Funcia deinut
Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat ef catedr Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea
n medicin, profesor universitar
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
preedintele Societii Medicilor Interniti a RM
Dr. Eugeniu Russu
asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR
i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Laura Vremi, doctor n
confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1
medicin
FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Lucia Dutca
asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR
i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Elena Deseatnicova, doctor n confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1
medicin
Nicolae Testemianu
Dr. Svetlana Agachi, doctor n
medicin
Nicolae Testemianu
Dr. Larisa Rotaru, doctor n
medicin
Nicolae Testemianu
Dr. Daniela Cepoi-Bulgac,
doctorand, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH
expert local n sntate public, Programul preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei
Persoana responsabil semntura
Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC Universitatea de

Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Asociaia Medicilor Interniti
Asociaia Medicilor de Familie
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Cardiologie i
Reumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Artrita reactiv (ARe), cunoscut i sub denumirea de sindrom Reiter (cu triada clasic
de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un
component autoimun minim, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale,
preponderent la persoane cu predispoziie genetic [4, 8, 10].

Artrit reactiv este asociat infeciilor gastro-intestinale cu speciile Sigella, Salmonella
i Campylobacter, ct i a altor microorganisme, precum i cu infeciile urogenitale (n special cu
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) [3, 4, 8, 15, 16, 17].
A.9. Informaia epidemiologic

Frecvena pe plan internaional incidena ARe este de aproximativ 30-40 de cazuri la
100000 aduli, dar aceast cifr variaz considerabil n diferite zone geografice [8, 9].
Mortalitatea/Morbiditatea ARe de obicei are o evoluie auto-limitant, cu rezoluia
simptoamelor n 3-12 luni, chiar i la pacienii cu forme acute. Totui are o tendin de recurene,
n special cu procesele inflamatorii oculare i urogenitale. Indivizii cu determinanta HLA-B27
pozitiv au un risc crescut de recurene printr-o infecie nou sau factori de stres ce pot reactiva
maladia [15,16].
n 15% din cazuri pacienii cu ARe dezvolt artrite, entezite i spondilite distructive de
durat. Implicarea articulaiei coxofemural, VSH > 30 mm/or, precum i lipsa rspunsului la
tratament cu AINS sunt indicatori ai unei forme severe sau ai cronicizrii procesului.
Sexul ARe de etiologie enteric alimentar se nregistreaz n msur egal att la brbai
ct i la femei. Raportul brbai/femei n ARe asociat unei infecii urogenitale este de 9 : 1 [1, 12].
Vrsta majoritatea pacienilor cu ARe au vrsta cuprins ntre 20-40 de ani [3, 4].
8
Motive
(repere)
II
B.l. Nivel de asisten medical primar

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
II
Antibacteriene iniiere sau continuare a

tratamentului iniiat (caseta 13).
Recunoaterea semnelor precoce de ARe, ct i suspecta- Obligatoriu:

rea atingerilor organelor interne sunt importante n stabili- Anamneza (casetele 1, 4).
rea diagnosticului i recomandarea tratamentului antibac- Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional
terian individualizat pentru eradicarea agentului etiologic.
(casetele 5, 7, 8; anexa).
Investigaiile paraclinice pentru determinarea
factorului etiologic (casetele 2, 6; tabelul 1), a
activitii bolii i pentru supravegherea evoluiei
bolii (casetele 7, 8, 9, 10).
Este recomandabil consultaia specialistului
reumatolog la toi pacienii primar depistai.
Indicaiile pentru consultaia repetat la reumatolog
(n cazul de ineficien a tratamentului efectuat,
evoluie atipice a bolii sau de prezen a atingerilor
sistemice).
1.2. Decizia asupra tacticii
Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu
de tratament: staionar versus
ARe (caseta 11).
ambulatoriu
2. Tratamentul
Scopul tratamentului eradicarea infeciei urogenitale Obligatoriu (caseta 12):
sau a celei enterocolice, normalizarea funciei articulare
AINS adresare primar i diagnostic
i evitarea complicaiilor din partea organelor interne prin
confirmat (caseta 14).
atingeri viscerale.
Recomandabil (diagnostic confirmat):
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Evaluarea pacientului
B. PARTEA GENERAL
10
4. Recuperarea
3. Supravegherea
Este important pentru aprecierea funciei articulare.
Supravegherea va permite depistarea precoce a atingerilor

viscerale prin proces autoimun indus.
Conform programelor recuperatoare existente, ct i

recomandrilor medicilor specialiti.
Tratamentul sanatorial.
Obligatoriu:
Controlul eficacitii tratamentului de fond

(DMARD) (caseta 21).
Supravegherea n baza programului elaborat de
reumatolog.
II
Glucocorticosteroizi evaluarea pacientului
iniiat n tratamentul GCS de ctre reumatolog
sau administrarea primar (doar n atingerile
sistemice sau n ineficien AINS), cu excepia
introducerii intraarticulare (caseta 15).
Preparate de fond (DMARD) (caseta 16),
evaluarea pacientului iniiat n tratamentul
citostatic de ctre reumatolog.
Tratament nonfarmacologic: reabilitare (caseta
17).
Tratamentul antibacterian va permite eradicarea agentului Obligatoriu:
etiologic infecia urogenital i cea enterocolic i va
Controlul eficacitii tratamentului
preveni atingerile viscerale prin proces autoimun indus.
antibacterian.
II
Motive
(repere)
II
Pai
II
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog)
Diagnosticul precoce i tratamentul antibacterian i AINS Obligatoriu:

Anamneza (casetele 1, 4).
administrat
din
start
,
c
aprecierea
necesit
ii
trata Examenul fizic cu evaluarea statutului

mentul de fond cu administrarea lui pot minimaliza durata
funcional (casetele 3, 5, 7, 8; anexa).
bolii
pot
mic
ora
num
rul
de
pacien
cu
afect
ri
visce Investigaiile paraclinice pentru determinarea

rale prin proces autoimun indus.
factorului etiologic (casetele 2, 6), a activitii
bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii,
efectuarea diagnosticului diferenial (casetele
7, 8, 9, 10).
Indicaiile pentru consultaia la specialiti: gi
necolog/urolog, oftalmolog, gastroenterolog,
dermatolog, nefrolog.
1.2. Decizii asupra tacticii de
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).
tratament: staionar versus
Elaborarea programului de tratament i de supraveambulatoriu
ghere pentru nivelul primar de asisten medical.
2. Tratamentul
2.1. Tratament
ul
medicamen- Scopul tratamentului eradicarea infeciei urogenitale i Obligatoriu (caseta 12):
tos i de reabilitare n condiii a celei enterocolice provocatoare de artrit, combaterea
Antibacteriene iniierea tratamentului etiolode ambulatoriu
procesului inflamator, prevenirea reaciei autoimune ingic (caseta 13).
duse, combaterea atingerilor viscerale i meninerea abili AINS
adresare primar i diagnostic confir
tilor funcionale articulare.
mat (caseta 14).
Glucocorticosteroizi doar n atingerile sistemice sau n ineficiena AINS sau n caz de tratament local cu introducerea intraarticular (caseta 15).
Preparate de fond (DMARD) (caseta 16).
Tratament nonfarmacologic: reabilitare (caseta
17).
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea
diagnosticului de ARe
11
12
Conform programelor recuperatoare existente,

ct i recomandrilor medicilor specialiti.
Tratamentul sanatorial.
Obligatoriu:
II
Controlul eficacitii tratamentului antibacterian.
Controlul eficacitii tratamentului de fond
(DMARD) (casetele 18, 19, 20, 21, 22, 23).
Motive
(repere)
II
Diagnosticul precoce i tratamentul antibacterian i AINS
administrat
din
start
,
c
aprecierea
necesit
ii
tratamentul de fond cu administrarea lui pot minimaliza durata

bolii
pot
mic
ora
num
rul
de
pacien
cu
afect
ri
Pai
II
Spitalizarea n seciile de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane.
Criteriile de spitalizare (caseta 11).
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
II
Supravegherea tratamentului antibacterian, de fond
(DMARD), AINS eficacitatea, reaciile adverse.
Supravegherea va permite depistarea precoce a atingerilor
Este important pentru aprecierea funciei articulare.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul precoce al ARe, ct i al atingerilor viscerale Obligatoriu:
lui de ARe i evaluarea posi- prin proces autoimun indus, tratamentul antibacterian, de
Anamneza (casetele 1, 4).
bilelor atingeri viscerale
fond (DMARD) i AINS administrat
din start pot mini Examenul fizic cu evaluarea statutului
maliza durata bolii i pot micora numrul de pacieni cu
funcional (casetele 3, 5, 7, 8; anexa).
dizabiliti articulare stabile.
Investigaiile paraclinice pentru determinarea
factorului etiologic (casetele 2, 6), a activitii
bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii,
efectuarea diagnosticului diferenial (casetele
7, 8, 9, 10).
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
4. Recuperarea
I
3. Supravegherea
II
II
Indicaiile pentru consultaia la specialiti: gi
necolog/urolog, oftalmolog, gastroenterolog,
dermatolog, nefrolog.
efectuate.
Recomandrile pentru continuarea
tratamentului de recuperare.
Recomandrile pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.
3. Tratamentul
3.1. Tratament
ul
medicamen- Scopul tratamentului eradicarea infeciei urogenitale i Obligatoriu (caseta 12):
tos i nemedicamentos n
a celei enterocolice provocatoare de artrit, combaterea
Antibacteriene iniierea tratamentului etiolocondiii de staionar
procesului inflamator, prevenirea sau combaterea reacigic (caseta 13).
ei autoimune induse, tratamentul atingerilor viscerale i
AINS (caseta 14).
meninerea abilitilor funcionale articulare.
Glucocorticosteroizi doar n atingerile sistemice sau n ineficien AINS sau n caz de tratament local cu introducerea intraarticular (caseta 15).
Preparate de fond (DMARD) (caseta 16).
Tratamentele nonfarmacologic: reabilitare sau
chirurgical (caseta 17).
4. Externarea
4.1. Externarea, nivel primar
Extrasul obligatoriu va conine:
de continuare a tratamentului
Diagnosticul definitiv desfurat.
i de supraveghere
Rezultatele investigaiilor i consultaiilor
13

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009
C.1.
C.1.ALGORITMII
ALGORITMIIDE
DECONDUIT
CONDUIT
C.1.1.Algoritmul
Algoritmuldedetratament
tratamentalalARe
ARe
C.1.1.
Pacient cu ARe
Determinarea agentului etiologic prin metode

microbiologice
Cultura pozitiv
Cultura negativ
Tratament antibacterian de
prim linie: macrolid +
chinolon
Tratament AINS
Evaluarea culturii bacteriene
peste 7 zile dup sfritul
tratamentului bacterian
Consultaia ginecologului /
urologului
Tratament AINS
Tratament antibacterian de
prim linie: macrolid +
chinolon
Cultura negativ
Meninerea i progresia
tabloului clinic
Progresia destruciilor articulare
confirmate radiologic prin
dinamic negativ
Cultura pozitiv
Tratament antibacterian de a
doua linie: macrolid +
Doxiciclin
Consultaia ginecologului /
urologului
La meninerea sindromului
articular tratament AINS
Tratament de fond (DMARD)

Tratament AINS
Evaluarea culturii bacteriene

peste 7 zile dup sfritul
tratamentului bacterian
Evaluarea tabloului clinic la

fiecare 3 luni
Cultura negativ
Dispariia tabloului clinic
Semne radiologice de ameliorare
Evidena timp de 12 luni
14
12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea ARe [4]
Caseta 1. Clasificarea ARe
ARe face parte din spondiloartritele seronegative, avnd dou forme majore:
Are, forma urogenital.
ARe forma enterocolitic.
n funcie de debutul bolii:
Acut < 6 luni.
Trenant 6-12 luni.
Cronic > 12 luni.
C.2.2. Factorii cauzali ai ARe [12, 13, 17]

Caseta 2. Factorii etiologici ai ARe

Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Salmonella enteritidis
Salmonella typhimurium
Shigella flexneri
Shigella dysenteriae
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Clostridia difficile
Not: Pentru alte infecii la moment nu sunt date convingtoare suficiente de factor cauzal.
C.2.3. Conduita pacientului cu ARe [15]

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu ARe
1. Stabilirea diagnosticului precoce de ARe.
2. Investigarea obligatorie pentru determinare de: agent trigger patogen; grad de activitate a bolii;
implicare articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice.
3. Alctuirea schemei de tratament (individualizat) n functie de agentul trigger patogen, gradul
de activitate a bolii, durata maladiei, exprimarea implicrii sistemice.
4. Monitorizarea evoluiei bolii, a complianei la tratament, a eficacitii tratamentelor
antibacterian, antiinflamator i stabilizator.
C.2.3.1. Anamnesticul [13, 14, 15]

Caseta 4. Recomandri n colectarea anamnesticului
Identificarea factorilor trigger (infeciile urogenitale i enterocolitice), ns aproximativ 35%
dintre pacienii cu ARe sunt culturonegativi.
Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27).
Debutul bolii (acut < 6 luni; trenant 6-12 luni, cronic > 12 luni).
15
Simptomele de afectare articular i ale coloanei vertebrale.

Simptomele de afectare sistemic, cu manifestarea gradului procesului inflamator.
Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata, antiinflamatoare nesteroidiene,
alte tratamente cu influena asupra sistemului osteoarticular).
Istoricul bolii ARe se dezvolt, de obicei, la 2-4 sptmni dup o infecie gastrointestinal sau urogenital. La 10% dintre pacieni boala nu este precedat de o infecie simptomatic.
Ambele forme ale ARe, posturogenital i postenterocolitic, se pot manifesta iniial prin uretrit nongonococic. Alte manifestri posibile sunt: disurie uoar cu eliminri mucopurulente,
prostatit la brbai i cu eliminri vaginale i/sau cervicit la femei, cu prezena limfadenopatiei
inghinale regionale. Debutul ARe este, de obicei, acut i se caracterizeaz prin alterarea strii
generale, fatigabilitate i febr.
C.2.3.2. Examenul fizic [13, 14, 15]

Caseta 5. Regulile examenului fizic n ARe
Determinarea starii generale;
o febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39oC.
Evidenierea semnelor clinice osteoarticulare ale ARe:
o oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii
ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talocrurale, dar pot fi afectate
i articuliile radiocarpian, ale cotului, ale umrului;
o n cazurile cronice i severe pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i ale plantelor,
prin oligoartrit sau prin poliartrit asimetric, cu dezvoltarea dactilitei (degete n
crenvurt);
o lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% din cazuri, ns la examenul fizic al
pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minim, fiind prezent excepional
limitarea flexiunii lombare;
o pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la
examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant;
o entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex., durere, tumefacie,
parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, a fasciei plantare pe calcaneu, a
tuberozitii ischiadice, a crestelor iliace i a coastelor.
Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i a unghiilor:
o cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis pustulos,
dar foarte specific pentru ARe cronic;
o eritemul nodos se poate dezvolta, dar nu este specific;
o unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei
unghiale psoriazice, dar fr ulceraii;
o ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin
dureroase;
o balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din proces inflamator urogenital, cu
ruperea veziculelor pe gland.
Evidenierea semnelor clinice de afectare ocular:
o conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau
acompania debutul artritei;
o alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% dintre pacieni), episclerite,
keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.
16
Evidenierea semnelor clinice de infecie enterocolitic:

o infecia enterocolitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonella,
Shigella, Yersinia i Campylobacter, cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic
acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste infecii este de 1-4%;
o unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau
alternant;
o colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se asociaz cu riscul marcant de
dezvoltare a ARe.
Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:
o patologia renal deseori este uoar, manifestat prin proteinurie nesemnificativ i prin
microhematurie;
o n cazuri cronice severe au fost descrise nefropatii prin depozitri de amiloid i de IgA,
cu dezvolatrea glomerulopatiilor.
Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular:
o tulburri de conducere prin nodul AV;
o aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2% din cazuri de ARe;
o miocardit;
o tromboflebit recidivant.
Determinarea scorului activitii bolii DAREA:
o intensitatea durerii dup scara de la 0 la 2;
o numrul de articulaii dureroase i tumefiate;
o concentraia proteinei-C reactive;
o evaluarea global a bolii dup scara de la 0 la 2.
Determinarea scorului entezitei MASES pentru durere la palpare.
17
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice [5, 7, 11, 13, 14, 15]

Caseta 6. Teste pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea
evoluiei bolii
Hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul.
Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de asisten medical primar i specializat.
Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii:
Izolarea agentului patogen prin metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col
uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea
titrului anticorpilor specifici n serul pacientului) sau molecular-biologice (reacia de
polimerizare n lan).
Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i pentru
efectuarea diagnosticului diferenial:
Factorul reumatoid.
Tipizarea la HLA-B27.
Analiza general a urinei.
Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea,
creatinina, proteina total).
Puncia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic
prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului
sinovial.
Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacroiliace cu aprecierea
stadiului radiologic.
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana
magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate).
Electrocardiografia.
Ecocardiografia.
Ultrasonografia organelor interne (la necesitate).
Teste pentru determinarea infeciilor asociative:
Testarea la HIV/SIDA.
Testarea la VHB.
18
Determinarea gradului de activitate a procesului

inflamator
Pentru excluderea afectrilor renale
Determinarea gradului de activitate a procesului
inflamator
Hemoleucograma
VSH-ul
Analiza general a urinei
Proteina C-reactiv
Fibrinogenul
Izolarea agentului patogen
Metode microbiologice clasice (frotiu
uretral, col uterin sau izolare din mase
fecale pe culturi celulare)
Metode imunologice (determinarea
titrului anticorpilor specifici n serul
pacientului)
Metode molecular-biologice (reacia
de polimerizare n lan)
Factorul reumatoid
Biochimia seric (ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, fosfataz alcalin, uree, creatinin, protein total)
Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinrile bacteriologica (molecular-bilogic
prin reacia de polimerizare n lan la ADN a
agentului provocator) i clinic ale lichidului
sinovial
Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i a articulaiilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic
Electrocardiografia
Apreciaz modificrile structurale osoase i caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ a evoluiei bolii
Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de conducere n cazul afectrilor cardiace prin proces
autoimun indus
Pentru determinarea agentului etiologic, conduita

terapeutic antibacterian i pentru tratament antiinflamator local
Pentru excluderea patologiei organelor interne pe

fundalul procesului autoimun indus
Pentru diagnosticul diferenial
Permite izolarea agentului patogen pentru determinarea etiologic i conduita terapeutic antibacterian
Semne sugestive pentru ARe
Investigaiile de laborator i paraclinice
Tabelul 1. Investigaiile n ARe
O
O
R
O
Nivel de
staionar
O
O
O
O
O
Nivel
consultativ
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Nivel AMP
19
20
Semne sugestive pentru ARe
Not: O obligatoriu; R recomandabil.
Permite depistarea afectrilor cardiace prin miocardit, aortit i al., aparente pe fundalul procesului autoimun indus
Ultrasonografia articular
Apreciaz modificrile structurale osoase, cartilaginoase i ligamentare, determin gradul sinovitei i caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru
aprecierea comparativ a evoluiei bolii
Tomografia
computerizat,
rezonana Necesar pentru efectuarea diagnosticului difemagnetic nuclear articular
renial
Scintigrafia scheletic
Necesar pentru aprecierea focarelor de inflamaie articular i diagnostic diferenial
Testarea la HIV/SIDA
Necesit determinarea ca fiind n grupul de risc de
prognostic nefavorabil
Testarea la VHB
Necesit determinarea ca fiind n grupul de risc de
Tipizarea la HLA-B27
Necesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial i determinarea gradului de risc pentru
Ultrasonografia organelor interne
Permite depistarea afectrilor organelor interne
aparente pe fundalul procesului autoimun indus
Consultaia specialitilor ginecolog / urolog, oftalmolog, nefrolog, dermatovenero- Pentru efectuarea diagnosticului diferenial
log, gastroenterolog
Ecocardiografia
Investigaiile de laborator i paraclinice
Nivel AMP
O
R
O
R
R
R
O
R
R
R
R
R
R
R
Nivel de
staionar
Nivel
consultativ
C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii [13, 14, 15]

Caseta 7. Determinarea scorului de activitate n artrita reactiv (DAREA)
Indicii care sunt inclui n calcularea scorului
Numrul de articulaii tumefiate.
Numrul de articulaii dureroase.
Aprecierea gradului durerii de ctre pacient.
Aprecierea strii globale de ctre pacient.
Valoarea proteinei C-reactive mg/dl
Parametrul
Aprecierea durerii de pacient
Aprecierea strii globale
Manifestarea
Lipsete
Moderat
Sever
Bine
Mediu sever
Sever
Punctajul
0
1
2
0
1
2
Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indici

Interpretarea:
scorul minim 0;
cu ct scorul este mai mare cu att gradul activitii bolii este mai exprimat
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES

[13, 14, 15]
Caseta 8. Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
prima articulaie costocondral (dreapta)

prima articulaie costocondral (stnga)
a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
a 7-a articulaie condrocostal (stnga)
spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
spina iliaca anterosuperioar (stnga)
spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
spina iliaca posterosuperioar (stnga)
crestele iliace (dreapta)
crestele iliace (stnga)
al 5-lea proces spinos lombar
inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)
TOTAL (MAXIM 13 puncte)
21
C.2.4. Diagnosticul [13, 14, 15]

C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile generale ale spondiloartritelor
seronegative, cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i ale artritei psoriazice.
Caseta 9. Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B., Dougados

M., Mijiyava M. n 1990)
Simtome clinice sau istoric de:
durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei
dorsolombare;
oligoartrit asimetric;
durere fesier;
degete n crenvurt;
talalgie sau alte dureri entesopatice;
irit;
uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului
artritei;
diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei;
psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas,
boal Crohn).
Semne radiografice:
sacroiliit (bilateral, gradul II, sau unilateral, gradul III).
Teren genetic:
prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal
inflamatoare intestinal.
Rspuns la tratament:
ameliorare dup 24 de ore dup administrarea de AINS.
Puncte
1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2
Diagnosticul de artrit reactiv se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6.
C.2.4.2. Diagnosticul diferenial

Caseta 10. Efectuarea diagnosticului diferenial
n funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu
urmtoarele maladii:
Artrita septic, n special artrita gonococic.
Artritele microcristalinice, ndeosebi guta.
Febra reumatismal acut mono- sau oligoartrita reumatismal.
Artrita reumatoid i sindromul Still.
Alte spondiloartrite seronegative, cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita
psoriazic.
Not:
1. Excluderea artritei septice, n special a artritei gonococice se efectueaz prin depistarea
agentului patogen n lichidul sinovial.
2. Excluderea artritelor microcristalinice, ndeosebi a gutei, se efectueaz cu ajutorul
cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului
seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR.
3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua n baza criteriilor Johns.
22
4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic

pentru artrita reumatoid dup ACR.
5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua n prezena semnelor
caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru spondiloartrita
anchilozant i corespunztoare criteriilor CASPAR pentru artrita psoriazic.
C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe [15]

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe
Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de ARe cu atingeri
sistemice.
Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor, sinovitei, iradicarea
antibacterian neeficace a agentului patogen, a febrei, apariia semnelor de implicare sistemic,
non-responder la tratament AINS n lipsa agentului patogen, ce determin necesitatea iniierii
unui tratament remisiv).
Aparitia semnelor complicatiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul supravegherii de catre
medicul de familie (semne ale afectrii cardiace, renale, esutului reticuloendotelial, afectri
oculare progresive, aparitia semnelor clinice i paraclinice de amiloidoza renala).
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu.
n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului.
Comorbiditaile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie
renal preexistent, strile cu imunitate compromis).
Progresia afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului AINS,
sinovite reactive repetative.
Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i reconsiderare
diagnostic i terapeutic.
C.2.6. Tratamentul [1, 2, 4, 6, 9, 15]

Caseta 12. Principiile de tratament ARe
Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articulaiile afectate, ct i n prezena
afectrii cardiace: aortit insuficiena valvei aortice de diferit grad).
Dieta va depinde de varinata afectrii prin agentul patogen: forma postenterocolitic regim dietetic crutor n vizorul sistemului gastrointestinal; forma urogenital regim dietetic
crutor n vizorul mucoasei cilor urinare (excluderea condimentelor).
Tratament medicamentos:
o Preparate antibacteriene.
o Preparate AINS.
o Preparate glucocorticosteroizi pentru administrare sistemic de scurt durat (doar n cazul atingerilor sistemice i la ieecul preparatelor AINS).
o Tratament remisiv.
o Tratament local (glucocorticosteroizi intraarticular sau aplicaii locale de Dimetilsulfoxid
i unguente de preparate AINS).
o Tratament al afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i cu oftalmologul).
o Tratament chirurgical (sinovectomie) la necesitate.
o Tratament de reabilitare.
23
C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe

Caseta 13. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene
Conceptul actual al patogeniei ARe indic aciunea unui agent infecios care declaneaz
boala, dar tratamentul cu antibiotice nu schimb evoluia bolii, chiar i n cazul izolrii microorganismului. n aceste cazuri antibioticele sunt folosite pentru tratarea infeciei de baz, tratamentul specific pentru ARe fiind de fond (DMARD).

Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se administreaz simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza urmtoarele grupuri de preparate:
Grupul Tetraciclinei:
o Doxiciclin 200 mg/zi 10-14 zile.
Grupul macrolidelor:
o Claritromicin 1 g/zi 10-14 zile.
o Azitromicin 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile.
o Roxitromicin 300 mg/zi 10-14 zile.
Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile):
o Ciprofloxacin 1 g/zi.
o Ofloxacin 400 mg/zi.
o Lomefloxacin 400 mg/zi.
o Pefloxacin 800 mg/zi.
Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid + chinolon sau
tetracicline + chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea
acesteia nu aduce beneficii terapeutice.
Caseta 14. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS
Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i a semnelor de artrit. Se prefer terapii
discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS
funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse.
Obligatoriu:
Diclofenac (75-150 mg/24 de ore n 2 prize) sau
Meloxicam (7,5-15 mg/24 de ore n 2 prize), sau
Nimesulid (100-200 mg/24 de ore n 2 prize), sau
Indometacin (25-100 mg/24 de ore n 3 prize)
Prezint o alternativ important n cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent,
n asociere cu Dimetilsulfoxidul (50% de sol. pe ap distilat izolat sau n combinaie cu
Metamizolul (0,5g), Heparina (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o
cur, dar i solitar a AINS n form de unguent, crem sau de gel.
Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie.
Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratamentul cu AINS greuri,
vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee,
micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult
de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei
i transaminazelor.
24
Caseta 15. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi

Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz, n special, la pacienii ce nu rspund la
tratamentul cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse la AINS, n prezena semnelor
obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu
va depi 10-14 zile.
Pot fi folosite:
Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor
sistemice i rspuns la tratament.
Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor
sistemice i rspuns la tratament.
Glucocorticosteroizi intraarticular (Metilprednisolon, Betametason).
Caseta 16. Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv DMARD)
La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe, n pofida folosirii medicaiei susnumite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitelor DMARD.
Sulfasalazin s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o
ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic
este de 2 g/24 de ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd tolerana i
eficiena. n cazurile non-responder se poate prescrie o doz maxim de 3 g/24 de ore pn la
atingerea efectului, urmat de o scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntreinere
care s controleze durabil boala. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la
sistarea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de
administrarea Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de
Metotrexat). Este indicat la ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n atingerile sistemice,
la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare).
Not:
Pentru a monitoriza posibilitatea apariiei reaciilor adverse, se va examina hemoleucograma
(monitorizat de 2 ori per lun) i transaminazele (monitorizate o dat per lun).
n cazul de rezisten la tratament sau de evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea
pacientului n vederea prezenei altor maladii articulare, aa ca artrita reumatoid seronegativ.
La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele
serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C).
La pacientii cu teste hepatice anormale, infecie cronic cu VHB sau VHC se va ntrerupe
administrarea de Metotrexat.
C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe

Caseta 17. La recomandri speciale:
Tratamentul chirurgical n cazul artritei/sinovitei habituale recurente, care nu se supune
tratamentului medicamentos sinovectomia.
Tratamenul de reabilitare:
Reprezint o latur component important n tratamentul complex al pacientului cu ARe: se
va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupational.
Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual.
25
C.2.7. Prognosticul evolutiv [15]

C.2.7.1. Aprecierea prognosticului n ARe
Caseta 18. Aprecierea prognosticului n ARe
S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoare predictiv negativ n primii doi
ani de la debut.
Factori de predicie negativ
1. artrita coxofemural
2. VSH > 30 mm/or
3. limitare a mobilitii coloanei lombare
4. deget n crenvurt
5. oligoartrit
6. HLA-B27+
7. infecia HIV/SIDA
8. infecia VHB
9. debut la vrst 16 ani
10. eficie slab a AINS
prezena a 3 factori la debut semnificaie predictiv negativ
afectarea coxofemural are cea mai important semnificaie de predicie negativ
C.2.7.2. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA [7,

13, 14]
Caseta 19. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA

evoluie rapid progresiv a sindromului articular;

debut cu oligoartrita articulaiilor medii i mici, cu evoluare spre poliartrit asimetric;
sinovit exsudativ marcant rebel la tratament;
atrofia muscular periarticular sever;
polientezit semnificativ;
asocierea frecvent a manifestrilor extraarticulare:
o balanit circinat;
o keratodermia blenoragic;
o ulcere bucale;
o limfadenopatie;
o afectare cardiac i renal frecvent,
C.2.7.3. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB [7, 13,
14]
Caseta 20. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB
evoluie lent, deseori ocult a sindromului articular;
asociere frecvent a afectrilor vaselor mici periarticular, cu apariia peteiilor hemoragice
periarticulare migratorii;
debut cu oligoartrita asimetric a articulaiilor mici preponderent a membrelor inferioare
i a articulaiilor talocrurale;
26
sinovit se przint foarte rar i este nesemnificativ, nu coreleaz cu gradul procesului

inflamator;
limfadenopatie generalizat;
afectare renal frecvent.
C.2.8. Supravegherea pacienilor cu ARe [7, 13, 14]

Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu ARe
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, tabloul auscultativ al cordului (n vederea afectrii valvei aortice), statusul articular,
numrul articulaiilor dureroase i tumefiate, palparea ganglionilor limfatici (determinarea
evoluiei limfadenopatiei).
Periodic la intervale de 1-3-6 luni:
o intensitatea durerii dup SVA;
o numrul de articulaii dureroase i tumefiate;
o capacitatea funcional articular;
o determinarea indicelui DAREA;
o determinarea scorului MASES
o hemoleucograma;
o urograma;
o examinarea la prezena agentului triger prin metode microbiologice i serologice;
o proteina C-reactiv;
o examinarea oftalmologic, urologic/ginecologic, dermatologic;
o examinarea ultrasonografic a articulaiilor afectate;
o examinarea ecocardiografic i ECG n vederea excluderii sau a depistrii precoce a
afectrii cordului.
Periodic, o dat per an:
o radiografia articular;
o schintigrafia scheletic
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre medicul de familie:
Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi.
Reevaluarea pacientului la 1-3-6-12 luni.
Cooperarea cu alte specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre specialist reumatolog:
Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi.
Reevaluarea pacientului la 3 i la 6 luni.
Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe, forma sistemic, de ctre medicul de
familie:
Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile.
Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii
adverse la fiecare 2 sptmni, primele 3 luni, apoi o dat n lun 6 luni, apoi o dat la 2
luni, 12 luni.
27
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre reumatolog:

Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile.
Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii
adverse o dat n lun primele 4 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni.
Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, a reaciilor adverse la tratament, a
complicaiilor sau a semnelor de atingere visceral, medicul de familie i reumatologul va ndrepta
pacientul n secia specializat reumatologie.
C.2.9. Complicaiile ARe [7, 13, 14]

Caseta 22. Complicaiile ARe

Cardita, miocardita, aortita cu insuficiena valvei aortice.

Glomerulopatiile.
Amiloidoza renal.
Sinovitele reactive recurente.
Uveita cronic.
Anchilozele articulare.
Caseta 23. Complicaiile cele mai frecvente n tratamentul ARe

Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispepsic, gastrita, duodenita, boala
ulceroas, colita pseudomembranoas, disbacterioza intestinal.
Afectarea toxic hepatic (hepatita), a glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a
rinichilor.
Rezistena bacterian.
Acutizarea infeciilor recurente (n cadrul tratamentului de fond DMARD).
Reacii alergice.
Osteoporoza secundar.
HTA.
28
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituiile de
AMP
D.2. Instituiile
consultativdiagnostice
Personal:
medic de familie certificat;
asistenta medical.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
oftalmoscop;
laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,
analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST,
bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv,
fibrinogen.
Medicamente:
Antibiotice.
AINS.
Glucocorticosteroizi.
Sulfasalazin, Metotrexatul
Personal:
reumatolog certificat;
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
ecocardiograf;
oftalmoscop;
cabinet de diagnostic funcional;
cabinet radiologic;
laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogra
m, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST,
bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente:
Antibiotice.
AINS.
Sulfasalazin, Metotrexat.
29
D.3. Seciile de
reumatologie
ale spitalelor
municipale
30
Personal:
medic-funcionalist certificat;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
ecocardiograf;
oftalmoscop;
cabinet radiologic;
tomograf computerizat;
rezonan magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
ultrasonograf articular;
analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi
sialici, lichid sinovial;
laborator imunologic;
laborator microbiologic;
Medicamente:
Antibiotice.
AINS.
D.4. Seciile de
reumatologie
ale spitalelor
republicane
Personal:
medic-funcionalist certificat;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
ecocardiograf;
oftalmoscop;
cabinet radiologic;
tomograf computerizat;
rezonan magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
ultrasonograf articular;
analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi
sialici, lichid sinovial;
laborator imunologic;
laborator microbiologic;
secie de fizioterapie i de reabilitare prin metode fizice.
Medicamente:
Antibiotice.
AINS.
31
32
Sporirea calitii tratamentului Ponderea pacienilor cu diagnosticul

acordat pacienilor cu ARe
ARe, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult
Sporirea numrului de pacieni

cu ARe, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional
4.
5.
3.
2.
Ponderea pacienilor cu diagnosticul de

ARe, care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult
Ponderea pacienilor cu diagnosticul

ARe, crora li s-a efectuat examenele
clinic i paraclinic obligatorii conform
recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult

ARe, crora li s-a stabilit afectarea visceral n primele 4 luni din debutul bolii

ARe, crora li s-a stabilit diagnosticul n
prima lun din debutul bolii
Sporirea numrului de pacieni,

crora li s-a stabilit n prima
lun din debutul bolii diagnosticul de ARe
Sporirea numrului de pacieni,
crora li s-a stabilit n primele 4
luni din debutul bolii diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale
Sporirea calitii examinrilor
clinice i paraclinice ale pacienilor cu ARe
1.
Indicatori
Scopul
Nr.
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu dide ARe, crora li s-a stabilit diagnosti- agnosticul de ARe, care se afl
cul n prima lun din debutul bolii, pe sub supravegherea medicului de
parcursul ultimului an x 100
familie, pe parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu dide ARe, crora li s-a stabilit afectarea agnosticul de ARe, care se afl
visceral n primele 4 luni din debutul sub supravegherea medicului de
bolii, pe parcursul ultimului an x 100 familie, pe parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu dide ARe, crora li s-a efectuat exa- agnosticul de ARe, care se afl
menele clinic i paraclinic obligatorii sub supravegherea medicului de
conform recomandrilor din protoco- familie, pe parcursul ultimului an
lul clinic naional Artrita reactiv la
adult, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu diARe, crora li s-a indicat tratament agnosticul de ARe, care se afl
conform recomandrilor din protoco- sub supravegherea medicului de
lul clinic naional Artrita reactiv la familie, pe parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu diagnosti- Numrul total de pacieni cu dicul ARe, care au fost supravegheai agnosticul de ARe, care se afl
conform recomandrilor din protoco- sub supravegherea medicului de
lul clinic naional Artrita reactiv la familie, pe parcursul ultimului an
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Scopul
Sporirea numrului de pacieni cu ARe, crora li se vor

monitoriza posibilele efectele
adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i
de fond (DMARD)
Nr.
6.

ARe, crora li s-au monitorizat posibilele
efectele adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond conform recomandrilor din protocolul clinic
naional Artrita reactiv la adult
Indicatori
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu diARe, crora li s-au monitorizat posi- agnosticul de ARe, care se afl
bilele efectele adverse la tratamentul sub supravegherea medicului de
cu preparate antibacteriene, AINS i familie, pe parcursul ultimului an
de fond conform recomandrilor din
protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult, pe parcursul ultimului an
x 100
33
Anexa 1. Formularul de consultaie i de eviden a pacientului cu ARe la

medicul de familie i la reumatolog
DE NOTAT ARTICULAIILE AFECTATE
DUREROASE
Stnga
tumefiate
dureroase
Umr
Cot
Pumn
MCF 1
2
3
4
5
IFP
1
2
3
4
5
Genunchi
Subtotal
Total
34
tumefiate
TUMEFIATE
Dreapta
tumefiate
dureroase
dureroase
Determinarea scorului de activitate a artritei reactive (DAREA)

Indicii care sunt inclui n calcularea scorului
1. Numrul de articulaii tumefiate
2. Numrul de articulaii dureroase
3. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient
4. Aprecierea strii globale de pacient
5. Valoarea proteinei C-reactive mg/dl
Parametrul
Aprecierea durerii de pacient
Aprecierea strii globale
Manifestarea
Lipsete
Moderat
Sever
Bine
Mediu sever
Sever
Punctajul
0
1
2
0
1
2
Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indici

Interpretarea:
scorul minim 0;
cu ct scorul este mai mare cu att gradul de activitate a bolii este mai exprimat.
Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
prima articulaie costocondral (dreapta)

prima articulaie costocondral (stnga)
a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
a 7-a articulaie condrocostal (stnga)
spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
spina iliaca anterosuperioar (stnga)
spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
spina iliaca posterosuperioar (stnga)
crestele iliace (dreapta)
crestele iliace (stnga)
al 5-lea proces spinos lombar
inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)
TOTAL (MAXIM 13 puncte)
Agentul etiologic:_______________________________________________________________
confirmat prin______________________________________ data ________________200__
DIAGNOSTICUL

(anul): . luna Data debutului: (anul) (luna)
Gradul i particularitile afectrii organelor interne_________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
35
MONITORIZAREA DE LABORATOR
DATA
DATA
DATA
VSH-ul
Proteina C-reactiv
Agentul patogen
Fibrinogenul
ALT
AST
Hemoleucograma +
trombocitele
TRATAMENTE ANTIBACTERIENE URMATE ANTERIOR
Medicament
Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii
(motivul
ntreruperii,
reacii adverse,
ineficiena etc.)
TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN ACTUAL

1. _______________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de
_____________________________?
DA
NU
Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________
2. ________________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de
_____________________________?
DA
NU
ALTE TRATAMENTE ACTUALE (AINS/GCS)
Medicamentul
36
Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii
(motivul
ntreruperii,
reacii adverse,
ineficiena etc.)
TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR

(n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze)
Medicamentul
Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii
(motivul
ntreruperii,
reacii adverse,
ineficiena, etc.)
TRATAMENTUL DE FOND ACTUAL

1. Sulfasalazina. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Sulfasalazin?
DA
NU
2. Metotrexat. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Metotrexat?
DA
NU
n caz de intoleran MAJOR/CONFIRMATA (anexai documentele medicale) a Sulfasalazinei
sau Metotrexat, furnizai detalii privitor la terapia de fond

DATA
DATA
DATA
Examinarea
oftalmologic
Examinarea
ginecologic /
urologic
Examinat de
fizioterapeut
Examinat de
kinetoterapeut
Alte probleme
37
BIBLIOGRAFIE
1. ANANDARAJAH A., RITCHLIN C. T. Treatment update on spondyloarthropathy. Curr.
Opin. Rheumatol., May2005; 17(3): 247-56.
2. CARTER J. D., VALERIANO J., VASEY F. B.Doxycycline versus doxycycline and rifampin in undifferentiated spondyloarthropathy, with special reference to chlamydia-induced
arthritis. A prospective, randomized 9-month comparison.J. Rheumatol.,Oct2004; 31(10):
1973-80.
3. CONWAY W. F., TOTTY W. G.Synovial arthritis. In: Stark DD, Bradley WG, eds. Magnetic
Resonance Imaging. 3rd ed. Vol 2.1999: 807.
4. Eberl G., Studnicka-Benke A. et al. Development of a disease activity index for the assessment of reactive arthritis (DAREA). Rheumatology. 2000; 39: 148-155.
5. FAN P. T., YU D. T.Reiter's syndrome. In: Kelley's Textbook of Rheumatology.2001: 103967.
6. KUNUNEN M., KOVERO O., WENNEBERG B., KONTTINEN Y. T.Radiographic signs
in the temporomandibular joint in Reiter's disease.J. Orofac. Pain.,2002; 16(2): 143-7.
7. KVIEN T. K., GASTON J. S., BARDIN T. et al. Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study. Ann. Rheum.
Dis.,Sep2004; 63(9): 1113-9.
8. LANJEWA. R. D. N., BHOSALE A., IYER A.Spectrum of dermatopathologic lesions associated with HIV/AIDS in India.Indian J. Pathol. Microbiol.,Jul2002; 45(3): 293-8.
9. LEE A. T., HALL R. G., PILE K. D.Reactive joint symptoms following an outbreak of Salmonella typhimurium phage type 135a.J. Rheumatol.,Mar2005; 32(3): 524-7.
10. LOTERY H. E., GALASK R. P., STONE M. S., SONTHEIMER R. D.Ulcerative vulvitis in
atypical Reiter's syndrome.J. Am. Acad. Dermatol.,Apr2003; 48(4): 613-6.
11. LU D. W., KATZ K. A.Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical literature, 1998-2003.J. Am. Acad. Dermatol.,Oct2005; 53(4): 720-3.
12. MANASTER B. J.,ARTHRITIS I. N: MANASTER B. J., DISLER D. G., EDS. Musculoskeletal Imaging: The Requisites. 2nd ed.2002: 130-1.
13. NUKI G., RALSTON S. H., LUQMANI R.Inflammatory joint disease. In: Haslett C, et al,
eds. Davidson's Principles and Practice of Medicine. 18th ed.1999: 850-2.
14. PETERSEL D. L., SIGAL L. H.Reactive arthritis.Infect. Dis. Clin. North Am.,Dec2005;
19(4): 863-83.
15. RESNIK D. Reiter's syndrome. In:. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Vol 2. 2002:
1110.
16. REVEILLE J. D., ARNETT F. C.Spondyloarthritis: update on pathogenesis and management.Am. J. Med.,Jun2005; 118(6): 592-603.
17. ROHEKAR S., TSUI F. W., TSUI H. W., XI N., RIARH R., BILOTTA R. et al.Symptomatic acute reactive arthritis after an outbreak of salmonella.J. Rheumatol.,Aug2008; 35(8):
1599-602.
18. TOWNES J. M., DEODHAR A. A., LAINE E. S., SMITH K., KRUG H. E., BARKHUIZEN
A. et al.Reactive arthritis following culture-confirmed infections with bacterial enteric pathogens in Minnesota and Oregon: a population-based study.Ann. Rheum. Dis.,Feb 132008.
19. Management of genital Chlamydia trachomatis infection Guideline No. 109, ISBN 978 1
905813 44 5, MARCH 2009 1.
20. Reactive arthritis by Mayo Clinic Guide 2.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/109/index.html
http://www.mayoclinic.com/HEALTH/REACTIVE-ARTHRITIS/DS00486
1
2
38
39
40

Artrita Reactiva

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Artrita Reactiva

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Redactor: Eugenia Mincu

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Colegiul Reumatologilor Americani

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

A.2. Codul bolii (CIM 10):

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Persoana responsabil semntura

Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC Universitatea de

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

B.l. Nivel de asisten medical primar

Antibacteriene iniiere sau continuare a

Recunoaterea semnelor precoce de ARe, ct i suspecta- Obligatoriu:

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Este important pentru aprecierea funciei articulare.

Supravegherea va permite depistarea precoce a atingerilor

Conform programelor recuperatoare existente, ct i

Controlul eficacitii tratamentului de fond

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog)

Diagnosticul precoce i tratamentul antibacterian i AINS Obligatoriu:

trata Examenul fizic cu evaluarea statutului

visce Investigaiile paraclinice pentru determinarea

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Conform programelor recuperatoare existente,

tratamentul de fond cu administrarea lui pot minimaliza durata

viscerale prin proces autoimun indus.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Determinarea agentului etiologic prin metode

Tratament de fond (DMARD)

Evaluarea culturii bacteriene

Evaluarea tabloului clinic la

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.2. Factorii cauzali ai ARe [12, 13, 17]

C.2.3. Conduita pacientului cu ARe [15]

C.2.3.1. Anamnesticul [13, 14, 15]

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Simptomele de afectare articular i ale coloanei vertebrale.

C.2.3.2. Examenul fizic [13, 14, 15]

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

Evidenierea semnelor clinice de infecie enterocolitic:

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice [5, 7, 11, 13, 14, 15]

Determinarea gradului de activitate a procesului

Pentru determinarea agentului etiologic, conduita