Sunteți pe pagina 1din 60

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

SINDROMUL NEFROTIC
LA ADULT
Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 246 din 03.08.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Sindromul nefrotic la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Boris Sasu

Natalia Cornea
Lilia Vlasov
Elena Maximenco

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


IMSP Spitalul Clinic Republican
IMSP Spitalul Clinic Municipal Sf. Treime
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare


Recenzeni oficiali:
Victor Botnaru
Ala Nemerenco
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru

Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................4
PREFA.......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................5
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................5
A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................6
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....6
A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................7
A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................8
B. PARTEA GENERAL.............................................................................................................................................9
B.1. Nivel instituiilor de asisten medical primar.................................................................................................9
B.2. Nivel consultativ specializat (nefrolog/internist/urolog)...................................................................................11
B.3. Nivel de staionar...............................................................................................................................................13
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................15
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al SN la adult .......................................................................................................15
C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnosticare..................................................................................................16
C.1.3. Managementul edemului n sindromul nefrotic..............................................................................................17
C.1.4. Algoritmul terapiei cu glucocorticosteroizi a SN...........................................................................................18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................19
C.2.1. Clasificarea clinic.........................................................................................................................................19
C.2.2.Conduita pacientului........................................................................................................................................22
C.2.2.1. Factorii de risc........................................................................................................................................22
C.2.2.2. Screening-ul............................................................................................................................................24
C.2.2.3. Examenul clinic......................................................................................................................................24
C.2.2.4. Examenul paraclinic...............................................................................................................................27
C.2.2.5. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................29
C.2.2.6. Tratamentul SN.......................................................................................................................................30
C.2.2.7. Supravegherea pacienilor .....................................................................................................................38
C.2.3. Complicaiile..................................................................................................................................................39
C.2.4. Strategiile terapeutice n condiii particulare..................................................................................................40
C.2.5. Formele secundare ale SN..............................................................................................................................40
D. RESURSE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI.......................................................................................................................................................46
D.1. Instituiile de AMP............................................................................................................................................46
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice....................................................................................................46
D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale............................................................................47
D.4. Seciile specializate ale spitalelor municipale i republicane............................................................................48
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI..........................................50
ANEXE.........................................................................................................................................................................52
Anexa 1. Ghidul pacientului cu SN...........................................................................................................................52
Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului..................................................................................57
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare
la pacieni, efectuate n baza protocolului.................................................................................................58
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................59

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AgHBs
AINS
ALT
AMT
anti-HBs
AST
BCR
CH50
CIC
c.v.
FCC
GCS
GN
Hb
HVC
HIV
Ht
HTA
i.v.
IEC
IF
Ig
IMSP
IRC
LDH
LES
ME
MF
MO
PCN
Ps
RFG
Rh
RM
SN
TA
USG
VSH

antigen de suprafa al virusului hepatic B


antiinflamatoare nesteroidiene
alaninaminotransferaz
Asociaia medical teritorial
anticorpi fa de antigenul de suprafa ai virusului hepatic B
aspartataminotransferaz
boal cronic renal
fracia CH50 a complementului
compleci imuni circulani
cmp de vedere
frecven a contraciilor cardiace
glucocorticosteroizi
glomerulonefrit
hemoglobin
hepatit viral C
virus al imunodeficienei umane
hematocrit
hipertensiune arterial
administrare intravenoas
inhibitori ai enzimei de conversie
imunofluorescen
imunoglobulin
Instituia medico-sanitar public
insuficien renal cronic
lactatdehidrogenaz
lupus eritematos sistemic
microscopie electronic
medic de familie
microscopie optic
protocol clinic naional
puls
rat a filtrrii glomerulare
factorul Rhezus
Republica Moldova
sindrom nefrotic
tensiune arterial
ultrasonografie
vitez de sedimentare a hematiilor

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM, constituit
din reprezentanii IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime, ai IMSP Spitalul Clinic Republican, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic a Universitii
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu programul preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
sindromul nefrotic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n
baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse
n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Sindromul nefrotic
n diagnostic obligatoriu vor fi reflectate urmtoarele compartimente:
1. Tipul sindromului nefrotic: primar sau secundar.
2. Forma sindromului nefrotic: pur sau impur.
3. Entitatea nosologic de baz (n sindromul nefrotic secundar): nefropatii glomerulare,
nefropatie diabetic, lupus nefrit).
4. Leziunea histopatologcic (n efectuarea punciei biopsiei renale).
5. Evoluia: recidivant, continuu, remisiune.
6. Tratamentul specific citostatic sau glucocorticosteroizi.

A.2. Codul bolii (CIM 10): N02


A.3. Utilizatorii

Oficiile medicilor de familie (medici de familie).Centrele de sntate (medici de familie).


Centrele medicilor de familie (medici de familie).
Centrele consultative raionale (medici nefrologi, interniti, urologi).
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici nefrologi, urologi).
Seciile de nefrologie, terapie, urologie ale spitalelor raionale; municipale (nefrologi,
interniti, urologi).
Seciile de nefrologie, terapie, urologie ale spitalelor republicane (nefrologi, interniti,
urologi).




Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului


1. A spori msurile profilactice n prevenirea dezvoltrii SN, la pacienii din grupul de risc,
n instituiile medicale.
2. A spori msurile profilactice n ncetinirea dezvoltrii i a progresiei IRC, la pacienii cu
SN, n instituiile medicale.
3. A ameliora diagnosticarea precoce a SN (pn la apariia complicaiilor) la pacienii din
grupul de risc.
4. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu SN.
5. A ameliora supravegherea pacienilor cu SN de ctre medicul de familie i medicul
specialist.
6. Reducerea ratei de complicaii preponderent tromboembolice la pacienii cu SN.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009


A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Funcia deinut
Dr. Boris Sasu, doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Faconfereniar universitar
cultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae
Testemianu, ef secie Nefrologie i Hemodializ, IMSP
Sfnta Treime, specialist principal n nefrologie al MS
Dr. Natalia Cornea
nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP Spitalul Clinic Republican
Dr. Lilia Vlasov
nefrolog, secia Nefrologie i Hemodializ, IMSP Sfnta
Treime
Dr. Elena Maximenco, MPH
expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea

Persoana responsabil semntura

Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC USMF Nicolae


Testemianu
Societatea Internitilor din Republica Moldova
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document



Sindromul nefrotic: complexul de manifestri clinico-biologice aprute n decursul
anumitor boli renale sau extrarenale, exprimate prin proteinurie egal sau mai mare de 3,5
g/24 de ore, asociat cu lipuria, urmate de consecine clinice i metabolice ca hipoproteinemia,
hipoalbuminemia, hiperlipemia; cu hipercolesterolemia, edemele cu oligurie, ale cror substrat
morfologic este reprezentat de leziuni la nivelul membranei bazale glomerulare cu creterea
secundar a permeabilitii acesteia.

Remisiune complet: la copii lipsa albuminei n urin sau urme, sau proteinuria < 4 mg/
2
m /or n trei probe matinale consecutive; sau raportul protein urinar/creatinin < 0,2; la aduli
excreia proteinelor < 0,3 g/24 de ore.

Remisiune parial: la copii scderea proteinuriei cu 50% din valorile iniiale i/sau <
2,0 i/sau scderea edemelor, i/sau albumina seric > 25 g/l; la aduli scderea proteinuriei cu
50% din valorile iniiale i < 3,5 g/24 de ore sau < 2,0 g/1,73 m2.

Recidiv: prezena albuminei n urin 3+ sau 4+, sau proteinuria > 40 mg/m2/or n trei
probe matinale consecutive, anterior pacientul aflndu-se n remisiune.

Recidive frecvente: dou sau mai multe recidive n primele 6 luni sau mai mult de 3
recidive n oricare 12 luni.

Sindrom nefrotic steroid sensibil: rspuns la tratamentul cu Prednisolon (60 mg/m2 /zi)
pn la 8 sptmni de la iniierea tratamentului.

Steroiddependen: dou recidive consecutive timp de 14 zile de la trecerea la schema
de tratament alternativ cu glucocorticosteroizi peste o zi.

Steroidrezisten: lipsa remisiunii n pofida tratamentului zilnic cu Prednisolon n doze
de 2 mg/kg/zi, timp de 4 sptmni.

Proteinurie nefrotic: la copii raportul protein urinar/ creatinin > 2; la aduli
excreia > 3,5 g/ 24 de ore.
7

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic


Sindromul nefrotic frecvent este considerat o patologie rar, necesitnd asisten medical
specializat, ns la etapele iniiale el poate fi nregistrat de medicii de orice specialitate.
Evaluarea i tratamentul pacienilor cu edeme necesit evaluarea complex a conceptelor
diagnostice, a patologiilor asociate, a severitii afeciunii, a complicaiilor i a factorilor de
risc. Managementul sindromului nefrotic const din diagnosticul i n tratamentul bolii renale
sau extrarenale, ns aceti pacieni necesit asisten de la etapele precoce: ncetinirea instalrii
i a progresiei insuficienei renale, scderea riscului cardiovascular, prevenirea i tratamentul
complicaiilor. Toate aceste msuri ar ndeprta perioada invalidizrii pacientului i ar spori
calitatea vieii.
Prevalena diverselor afeciuni renale ce cauzeaz sindrom nefrotic este dependent de vrst.
Peste 80% dintre copiii cu patologii renale au sindrom nefrotic primar i doar 25% dintre aduli au
acelai diagnostic. Glomerulonefritele sunt responsabile pentru jumtate din cazurile de sindrom
nefrotic la adult i pentru 10-15% din cazuri la vrsta copilriei. Aceste glomerulonefrite sunt
rezultatul unei boli de sistem (LES) sau pot fi idiopatice, atunci cnd cauza nemijlocit nu este
cunoscut. n proporie mai mic (20% la aduli i, foarte rar, n copilrie) sindromul nefrotic este
cauzat de diabetul zaharat i de amiloidoza. Etiologia i frecvena sindromului nefrotic difer n
diverse ri i popoare [3, 5, 9, 14, 15, 16, 20, 21].

C.2.2.3
C.2.2.4
C.1.1
C.1.2

3. Diagnosticul

C.2.2.2

2. Screening-ul

C.2.2.1
C.2.2.7

1.2. Profilaxia secundar

C.2.2.1

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar

B. PARTEA GENERAL
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Micorarea riscului de dezvoltare a sindromului nefrotic. Identificarea pacienilor din grupul de risc i stimuReducerea numrului total de cazuri de sindrom nefrotic.
larea adresrii dup ajutor medical n caz de SN.
Evaluarea pacienilor din grupurile de risc (Caseta
2). [3, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n sindromul nefro- Identificarea pacienilor cu sindrom nefrotic de ctre
tic.
medicul de familie/ nefrolog/ urolog.
Meninerea tensiunii arteriale la valori mai
mici sau egale cu 125/75 mm Hg, cu medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii fizice.
Meninerea sub control strict a valorilor glicemiei,
n cazul pacientilor cu diabet zaharat.
Meninerea n limitele valorilor normale a lipidelor
sangvine: colesterol sau trigliceride.
Sistarea fumatului. [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Obligatoriu:
Identificarea factorilor de risc al SN.
Evaluarea incidenei SN.
Determinarea n populaia din grupul de risc a:
Depistarea precoce a pacienilor cu SN permite interven proteinuriei;
ii curative timpurii, cu tratarea patologiei de baz i cu
hematuriei;
reducerea riscului de apariie a complicaiilor i de pro funciei renale (creatinin seric, RFG);
gresie spre IRC.
proteinei i a albuminei serice (caseta 3).
Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic permite Obligatoriu:
iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ra- Anamneza.
tei complicaiilor.
Examenul clinic (casetele 4-6).
Aprecierea proteinuriei permite suspectarea i confirma- Investigaiile paraclinice (casetele 7, 8, 9; tabelele 2-5).
rea SN.
Consultaia altor specialiti (la necesitate). [3, 4, 6,
9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]

Motive
(repere)
II

B.1. Nivel de asisten medical primar

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

10

II

III

Toi bolnavii cu suspiciune de sindrom nefrotic necesit consultaia nefrologului sau urologului.
Evaluarea criteriilor de spitalizare. (casetele 10, 26;
tabelele 6, 7)

Obligatoriu:

C.2.2.7

5. Supravegherea

16, 20, 21, 23]


Supravegherea se va efectua n colaborare cu nefrologul Obligatoriu:
(internist i/sau urolog) i, la necesitate, cu ali specialiti Determinarea proteinuriei .
(endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.).
Aprecierea necesitii n consultaia nefrologului i
a altor specialiti, la necesitate.
Orientarea pacientului la medicul specialist n raion
(nefrolog, urolog, terapeut) n cazul depistrii primare a sindromului nefrotic.
Supravegherea eficacitii tratamentului de lung
durat.
Periodicitatea controlului eficacitii tratamentului
se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient n funcie de survenirea complicaiilor bolii de
baz i ale tratamentului.

Optimizarea regimului i a alimentaiei micoreaz pro- Obligatoriu:


gresia procesului patologic n rinichi i diminueaz frec- Recomandri privind modificarea stilului de via,
vena dezvoltrii de complicaii.
a comportamentului i a regimului alimentar (caseC.2.2.6
tele 11,12). [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
4.2 Tratamentul medicamen- Continuarea tratamentului nespecific i/sau imunosupre- Obligatoriu:
tos
sant stopeaza progresia bolii si previne complicatiile se- Tratamentul bolii de baz care a dus la dezvoltarea
vere.
sindromului nefrotic.
C.2.2.6
Prevenirea
dezvoltrii
complicaiilor
n
sindromul
nefro Tratamentul nespecific antiproteinuric.
C.1.3
tic.
Tratamentul ambulatoriu de meninere a remisiunii.
C.1.4
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.
(casetele 13-25; tabelele 8, 9). [3, 4, 6, 9, 14, 15,

C.2.2.6
4. Tratamentul
4.1. Tratamentul nemedicamentos

C.2.2.5

I
3.1.Luarea deciziei versus
consultaia specialitilor i/
sau spitalizare

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.2.2.1
C.2.2.7

1.2. Profilaxia secundar

C.2.2.1

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar

C.2.3

6. Recuperarea

III
Supravegherea i dispensarizarea pacientului.
Profilaxia i tratamentul afeciunilor asociate i a
complicaiilor (casetele 27, 28).
Tratamentul ambulatoriu de durat.
Implementarea strategiilor nefroprotectoare. (casetele 29, 30).

Micorarea riscului de dezvoltare a sindromului nefrotic. Identificarea pacienilor din grupul de risc i stimuReducerea numrului total de cazuri de sindrom nefrotic.
larea adresrii dup ajutor medical n caz de SN.
Evaluarea pacienilor din grupurile de risc (caseta
2). [3, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n sindromului ne- Identificarea pacienilor cu sindrom nefrotic de cfrotic.
tre medicul de familie/ nefrolog/ internist.
Meninerea tensiunii arteriale la valori mai
mici sau egale cu 125/75 mm Hg, cu medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii fizice.
Meninerea sub control strict a valorilor glicemiei,
n cazul pacienilor cu diabet zaharat.
Meninerea n limitele valorilor normale a lipidelor
sangvine: colesterol sau trigliceride.
Sistarea fumatului. [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

B.2. Nivel de asisten specializat de ambulatoriu


Motive
(repere)
II

Prevenirea dezvoltrii BCR.

II

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

11

12

C.2.2.6
C.1.3
C.1.4

4.2. Medicamentos

C.2.2.6

C.2.2.5
C.2.2.6
4. Tratamentul
4.1. Nemedicamentos

3.1.Luarea deciziei versus


consultaia specialitilor i/
sau spitalizare

C.2.2.3
C.2.2.4
C.1.1
C.1.2

3. Diagnosticul

C.2.2.2.

I
2. Screening-ul

(casetele 13-25; tabelele 8, 9). [3, 4, 6, 9, 14, 15,


16, 20, 21, 23]

tele 11, 12). [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Iniierea la timp a tratamentului nespecific i/sau imuno- Obligatoriu:
supresant stopeaz progresia bolii i previne complicaiile Tratamentul bolii de baz care a dus la dezvoltarea
severe.
sindromului nefrotic.
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n sindromul nefro- Tratamentul nespecific antiproteinuric.
tic.
Tratamentele specifice imunosupresant i citostatic.
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.
Tratamentul ambulatoriu de meninere a remisiunii

Toi bolnavii cu suspiciune de sindrom nefrotic necesit consultaia nefrologului sau internistului.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 10, 26;
tabelele 6, 7).
Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progre- Obligatoriu:
sia procesului patologic n rinichi i diminueaz frecvena Recomandri privind modificarea stilului de via,
dezvoltrii de complicaii.
a comportamentului i a regimului alimentar (case-

Consultaia altor specialiti (la necesitate). [3, 4, 6,


9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Obligatoriu:

II
III
Obligatoriu:
Identificarea factorilor de risc al SN.
Evaluarea incidenei SN.
Determinarea n populaia din grupul de risc a:
Depistarea precoce a pacienilor cu SN permite interven Proteinuriei;
ii curative timpurii, cu tratarea patologiei de baz i cu
Hematuriei;
reducerea riscului de apariie a complicaiilor i de pro funciei renale (creatinin seric, RFG);
gresie spre IRC.
proteinei i albuminei serice (caseta 3).
Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic permite Obligatoriu:
iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ra- Anamneza.
tei de complicaii.
Examenul clinic (casetele 4-6)
Determinarea proteinuriei permite suspectarea i confir- Investigaiile paraclinice (casetele 7, 8, 9; tabelele
marea SN.
2-5).

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.2.2.6

Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea

C.2.3.

6. Recuperarea

C.2.2.7

I
5. Supravegherea

Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Spitalizarea este necesar n caz de dificulti n stabilirea Criteriile de spitalizare:
cauzei SN, apariia IRC, survenirea strilor de urgen,
Seciile de profil terapeutic general (raional,
necesitatea efecturii punciei biopsiei renale i a necesimunicipal).
tii de tratament citotoxic agresiv.
Seciile de profil specializat (raional, municiPrecizarea diagnostic, efectuarea diagnosticului diferenpal).
ial.
Nivel republican. (casetele 9, 26-28)

B.3. Nivel de staionar

II
III
Supravegherea se va efectua n colaborare cu nefrologul Obligatoriu:
(internist i/sau urolog) i, la necesitate, cu ali specialiti Determinarea proteinuriei.
(endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.)
Aprecierea necesitii n consultaia nefrologului i
a altor specialiti, la necesitate.
Orientarea pacientului la medicul specialist n raion
(nefrolog, internist, urolog) n cazul depistrii primare a sindromului nefrotic.
Supravegherea eficacitii tratamentului de lung
durat.
Periodicitatea controlului eficacitii tratamentului
se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient n funcie de survenirea complicaiilor bolii de
baz i ale tratamentului.
Supravegherea i dispensarizarea pacientului.
Profilaxia i tratamentul afeciunilor asociate i a
complicaiilor (casetele 27, 28).
Prevenirea dezvoltrii BCR.
Tratamentul ambulatoriu de durat.
Implementarea strategiilor nefroprotectoare (casetele 29, 30).

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

13

14

II
Implementarea msurilor de profilaxie secundar.
Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de
tratament.
Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic per-mite
iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ratei de complica-ii.
Determinarea proteinuriei permite suspectarea i confirmarea sindromului nefrotic.
Determinarea prezenei SN.
Depistarea severitii SN.
Stabilirea prezenei complicaiilor acute i cronice ale SN.
Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progresia procesului patologic n rinichi i diminueaz frecvena
dezvoltrii de complicaii.

C.2.2.6

4. Externare

Obligatoriu:

Obligatoriu:
Recomandri privind modificarea stilului de via,
a comportamentului i a regimului alimentar (casetele 11, 12). [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]

Obligatoriu:
Anamneza.
Examenul clinic (casetele 4-6).
Investigaiile paraclinice (casetele 7, 8, 9; tabelele
2-5).
Consultaia altor specialiti (la necesitate). [3, 4, 6,
9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]

III

Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.

Tratamentul bolii de baz care a dus la dezvoltarea


sindromului nefrotic.
Tratamentul nespecific antiproteinuric.
Tratamentele specifice: imunosupresant i citostatic
(casetele 13-25; tabelele 8, 9). [3, 4, 6, 9, 14, 15,
16, 20, 21, 23]
La externare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine:
medicului de familie tactica ulterioar de management al Diagnosticul precizat desfurat.
pacientului.
Rezultatele investigaiilor.

C.2.2.6
3.2. Tratamentul medicamen- Iniierea la timp a tratamentului nespecific i/sau imunotos
supresant stopeaz progresia bolii i previne complicaiile
severe.
C.2.2.6
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n sindromul nefroC.1.3
tic.
C.1.4.
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos

C.2.2.3
C.2.2.4
C.1.1
C.1.2

2. Diagnosticul

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul
de
diagnostic
la adult [23]
C.1.1. AlgoritmulaldeSN
diagnostic
al SN la adult [23]
Anamnez
Examen clinic
Laborator

Stabilire a
etiologiei
Nu
80%

Da
20%

SN idiopatic

SN primar

Puncie biopsie
renal

Puncia/biopsie
renal
nu este indicat

Eliminarea cauzei
GN leziuni
minime
10-15%

Glomeruloscleroz
focal 10-20%

GN
extramembranoas
30-50%

GN membranoproliferativ
10-20%

Tratarea bolii
cauzale

Alte leziuni rare,


mai ales alte forme
de GN
proliferative 10%

15

16

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009


Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnosticare [23]

C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnosticare [23]


Determinarea concentraiei
proteinelor (n ser, n urin)

Etape
1

Urin: proteinurie > 3,5 g/24 de


ore (predomin albuminele),
ser: hipoalbuminemie < 3,5 g/dl

Sindrom nefrotic
2

n norm

Nr. hematiilor n urin/min

Microhematurie

Doar albumin

Electroforeza proteinelor urinare

Albumin + globulin

n norm

Funcia renal

Anormal

n norm

TA

Crescut

Sindrom nefrotic posibil


3

Biopsie renal (MO, IF, ME)


Leziuni absente

Leziuni prezente

n norm
sau leziuni
glomerulare minime

Leziuni histologice
Sindrom nefrotic definit

Determinarea cauzei SN
Cauza identificat

Cauza neidentificat

Terminologie dubl:
- cauz
- leziune histologic

Terminologie unic:
- idiopatic
- leziunea histologic
Rspuns la corticoterapie

Remisiune
Sindrom nefrotic corticosensibil

Fr remisiune
Sindrom nefrotic corticorezistent
17

16

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009


Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.1.3. Managementul
edemului nedemului
sindromul
nefrotic [10]
C.1.3. Managementul
n sindromul
nefrotic [10]
Diuretic de ans oral
Ex., Furosemid 40 mg x 2 ori/zi
Rspuns
absent

Rspuns

Scdei treptat
pn la doza de
meninere
pentru
continuarea
diurezei

Dublarea dozei pn la obinerea


diurezei
SAU
Doza maxim de Furosemid
250 mg x 2 ori/zi

Monitorizai
potasiul seric.
n cazul hipopotasemiei:
suplimente de K sau
Amilorid 5-20 mg/zi sau
Spironolacton 50-200
mg/zi

Rspuns
absent
Adugai un tiazid oral
Ex., Hidroclortiazid 50 mg x 2 ori/zi

Rspuns
absent
Schimbai diureticul de ans oral
pe bolus i.v. x 2 ori/zi
Rspuns
absent
Administrai Albumin uman
20% 50-100 ml, i.v., urmat de
diuretic bolus i.v.
Rspuns
absent
Ultrafiltrare mecanic

18
17

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009


Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.1.4. Algoritmul
cu glucocorticosteroizi
a SN [23]
C.1.4. Algoritmul
terapiei terapiei
cu glucocorticosteroizi
a SN [23]
Prednison
1 mg/kg/zi
4 sptmni

Fr remisiune

Se crete doza:
1,5-2 mg/kg/zi
3 sptmni

Remisiune

Complet

Se continu tratamentul
cu 30 mg/2 zile, 4-5 luni

Fr rezultat

Corticorezisten

Se continu
tratamentul
3-4 sptmni

Corticosensibilitate

18

Incomplet

Dac reapare
proteinuria

Se revine la doza
iniial
1 mg/kg/zi

19

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea clinic
Caseta 1. Clasificarea etiologic a sindromului nefrotic [5, 14, 16, 19-21, 23]
1. Sindrom nefrotic primar
Substratul histopatologic este variabil:
Leziunile glomerulare minime.
Glomeruloscleroza focal i segmentar.
Glomerulonefrita extramembranoas.
Glomerulita proliferativ.
Glomerulonefrita membranoproliferativ.
Alte glomerulonefrite proliferative:
Glomerulonefrita proliferativ mezangial.
Glomerulonefrita proliferativ intra- i extracapilar.
Glomerulonefrita proliferativ focal i segmentar.
2. Sindrom nefrotic secundar
Cauze:
Afeciuni renale
Glomerulonefrita poststreptococic
Nefropatia gravidic
Transplantul renal
Pielonefrit cronic cu reflux vezicoureteral
Necroza papilar
Polichistoza renal
Stenoza de arter renal
Glomerulonefrita cu depozite de IgA
Infecii
Cronice
Specifice
Tuberculoz
Lues
Lepr
Nespecifice
De focar
Generale
Acute
Difteria
Endocardita bacterian
Nefrita de unt
Hepatita viral B
Mononucleoza infecioas
Varicela
Boala incluziilor citomegalice
Citomegaloviroze

19

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Parazitoze
Malaria
Leimanioza
Toxoplasmoza
Toxic-medicamentoase
Exogene: insecticide, fungicide, anticonvulsivante, sruri de Au, Hg, Bi, Pb, Li,
Trimetadion, Parametadion, Penicilamin, Probenecid, Hidrochinon, Tolbutamid,
citostatice, Captopril, Heroina, Ampicilina
Endogene eliminri crescute de Acid uric, Calciu etc.
Alergice
Vaccino- i seroterapie
Diveri alergeni: polenuri, pulberi, nepturi de insecte, mucturi de arpe, otrav de
stejar sau de ieder, rhus toxicodendron, parazii intestinali.
Mecanice (congestive, vasculare)
Tromboza de ven cav sau de vene renale
Pericardita constrictiv
Valvulopatiile tricuspidiene
Cardiopatiile congenitale
Insuficiena cardiac
Endocrino metabolice
Glomerulopatia diabetic
Cistinozele
Glicogenozele
Mixedemul
Paraproteinoze (rinichiul disglobulinemic)
Amiloidoza
Mielomul multiplu
Macroglobulinemia Waldenstrom
Boala lanutilor grele Franclin
Crioglobulinemiile
Disproteinemiile atipice
Imunologice (boli de sistem)
LES
Poliarterita nodoas
Sclerodermia
Vasculitele sistemice
Poliartrita reumatoid
Purpura Henoch-Schonlein
Dermatomiozita
Boala Sharp
Lipodistrofia parial
Sindromul Sjogren
Sarcoidoza
Neoplazice, hemopatii maligne
Cancerele viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar)
Limfoamele Hodgkin i non-Hodgkin
Leucozele
Hipernefromul, tumoarea Wilms
20

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Melanomul malign
Cancerele glandelor endocrine
Cancerul ovarian
Genetice congenitale
Sindromul Alport
Boala Fabry
Deficitul de 1-antitripsin
Sindromul unghie-patel
Sindromul nefrotic congenital
Diverse
Dermatozele (dermatita hepetiform, lichen plan, psoriazis)
Obezitatea
Jejunoileita, colita ulceroas
Drepanocitoza
SIDA
Astmul bronic
Tabelul 1. Patologiile glomerulare prezentate clinic prin sindrom nefrotic [10]
Patologia
Nefropatia cu schimbri
minime
Glomeruloscleroza focal
segmentar
Nefropatia membranoas

Asocierile
Alergie, atopie, AINS,
Limfomul Hodgkin
Afro-americani,
HIV-infecia
Heroin
Medicamente: sruri de aur,
Penicilamin, AINS
Infecii: hepatita B, C, malaria
Lupus nefrita
Neoplasme: gland mamar,
plmn, tract gastrointestinal
Factorul C4 nefritic

Glomerulonefrita
membranoproliferativ (Tip I)
Glomerulonefrita
Factorul C3 nefritic
membranoproliferativ (Tip II)
Glomerulonefrita
Hepatita C
membranoproliferativ
crioglobulinemic
Amiloid ul
Mielom

Nefropatia diabetic

Artrit reumatoid
Broniectazii
Boala Crohn (i alte patologii
cronice inflamatorii)
Febra Mediteranian familial
Alte microangiopatii diabetice

Testele serologice cu
importan diagnostic
Absente
Anticorpii anti-HIV
AgHBs,
anti-VHC
C3, C4
C3, C4 n norm
anti-VHC, factorul
reumatoid, C3, C4,
CH50
Electroforeza proteinelor
serice, imunoelectroforeza
urinei
-

Absente

21

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.2.2. Conduita pacientului


C.2.2.1. Factorii de risc
Caseta 2. Factori de risc asociai cu instalarea sindromului nefrotic [10]
Consumul cronic de medicamente:
Antiinflamatorii nesteroidiene
- interferonul
Preparate de Litiu i Aur, Mercur, Bismut, Plumb
Anticonvulsivante
Trimetadion, Parametadion
Penicilamin
Probenecid
Hidrochinon
Tolbutamid
Citostatice
Captopril
Heroin
Contactul ndelungat cu toxice:
Insecticide
Fungicide
Alergie la:
Polen
Praf de cas
nepturi de insecte
Imunizare
Prezena afeciunilor renale asociate:
Glomerulonefrita poststreptococic
Nefropatia gravidic
Transplantul renal
Pielonefrita cronic cu reflux vezicoureteral
Necroza papilar
Polichistoza renal
Stenoza de arter renal
Glomerulonefrita cu depozite de IgA
Prezena infeciilor:
Cronice
Specifice
Tuberculoz
Lues
Lepr
Nespecifice
De focar
Generale
Acute
Difteria
Endocardita bacterian
Nefrita de unt
Hepatita viral B
22

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Mononucleoza infecioas
Varicela
Boala incluziilor citomegalice
Citomegaloviroze
Prezena parazitozelor:
Malaria
Leimanioza
Toxoplasmoza
Prezena afeciunilor vasculare sau cardiace:
Tromboz de ven cav sau de vene renale
Pericardit constrictiv
Valvulopatii tricuspidiene
Cardiopatii congenitale
Insuficien cardiac
Prezena patologiilor endocrinometabolice:
Diabet zaharat
Cistinoze
Glicogenoze
Mixedem
Paraproteinozele:
Amiloidoz
Mielom multiplu
Macroglobulinemia Waldenstrom
Boala lanutilor grele Franclin
Crioglobulinemii
Disproteinemii atipice
Bolile de sistem:
LES
Poliarterita nodoas
Sclerodermie
Vasculite sistemice
Poliartrita reumatoid
Purpura Henoch-Schonlein
Dermatomiozita
Boala Sharp
Lipodistrofia parial
Sindromul Sjogren
Sarcoidoza
Neoplazicele, hemopatiile maligne:
Cancere viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar)
Limfoame Hodgkin i non-Hodgkin
Leucoze
Hipernefromul, tumoarea Wilms
Melanom malign
Cancere ale glandelor endocrine
Cancer ovarian

23

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.2.2.2. Screening-ul
Caseta 3. Screening-ul pacienilor cu factori de risc pentru dezvoltarea SN
Analiza general de urin
Pierderea nictimeral de proteine (n prezena proteinuriei n analiza general)

C.2.2.3. Examenul clinic


Caseta 4. Simptomatologia i examenul clinic n SN [5, 16, 20, 23]
Debutul
Insidios.
Oboseal permanent.
Inapeten.
Sete.
Dureri la nivelul gambelor (uneori).
Sindrom edematos.
Afeciuni ale aparatului osos: oase lungi, subiri, transparente, corticala diminuat, striuri
scalariforme metafizare; osteomalacie, osteoporoz.
Amiotrofie.
Tensiunea arterial normal sau majorat (la debut, n tratamentul corticoid,
glomerulonefrite proliferative, boala lupic, diabet zaharat).
Fundul de ochi: n norm sau cu alterri vasculare (n cazul hipertensiunii), rareori retinit
lipemic.
Hepatomegalie, steatoz hepatic.
Tulburri generale: cefalee, oboseal marcant, anorexie, paloare, subfebrilitate.
Sindromul nefrotic impur: asocierea HTA, hematurie micro-, macroscopic, insuficiena
renal.
Caseta 5. Caracteristica sindromului edematos n sindromul nefrotic [5, 14, 16, 19, 20, 23]
Localizarea iniial a edemelor fa, gambe. Treptat se generalizeaz pn la dezvoltarea
anasarcei.
Caracteristica edemelor subcutanate:
Albe
Moi
Pufoase
Depresive
Nedureroase
Declive
Progresul edemelor cu invadarea seroaselor:
Hidrotorax
Ascita
Hidrocel
Hidropericard
Hidrartroz
Edem visceral, cerebral, laringian (modificarea vocii), pancreatic (crize dureroase abdominale)

24

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Caseta 6. Semne obiective caracteristice sindromului nefrotic la copil [20-23]


Tegumente palide, uscate cu tendin spre intertrigo.
Unghiile friabile, se rup uor, se albesc, uneori apar dungi transversale albe (Benzi
Muerhrcke).
Prul uscat, subire, cade uor, culoarea devine blond. Odat cu retrocedarea SN, prul se
pigmenteaz la rdcin semnul prului.
Pavilionul urechii i vrful nasului au consisten crescut.
Caseta 7. Caracteristica sindromului urinar n SN [3, 14, 15, 16, 20, 23]
Modificri cantitative: oligurie (n perioada de stare), poliurie (perioada de regresiune).
Densitatea urinar majorat.
Proteinurie > 2,5 mg/min sau 3,5 g/24 ore.
Selectiv (80% serumalbumin; urme 1-globulin, -globulin).
Neselectiv (50-60% serumalbumin; 2-globulin, -globulin i g-globuline 1015%).
Lipurie 0,51 g/zi.
Glicozurie moderat.
Enzimurie crescut: proteaze, fosfataze alcaline, LDH.
Sedimentul urinar nu este caracteristic n SN.
Hematuria poate lipsi. Indic leziunile glomerulilor.
Leucocituria poate lipsi. Indic vechimea sindromului nefrotic, nu este expresia
infeciei urinare.
Caseta 8. Modificrile parametrilor biochimici ai sngelui caracteristice SN [3, 14, 15, 16, 20,
23]
Hipoproteinemie global (de obicei, sub 6 g/dl):
Hiposerinemie (de obicei, sub 3 g/dl)
a1-globulinele sunt n norm sau crescute
a2-globulinele crescute
b-globulinele sunt n norm sau sczute
Raportul albumine/globuline subunitar
Modificri imunologice:
IgA, IgG sczute
IgM majorat
Scderea C3, C4 (excepie amiloidoz i DZ)
Proteina C reactiv n norm
ASLO poate fi majorat
Frecvent sunt prezeni: AgHBs, anti-HBs, celule lupice, factori antinucleari
Hiperlipidemie:
Creterea moderat a fosfolipidelor
Raportul colesterol total/fosfolipide > 0,8
Scderea trigliceridelor (n formele severe cresc)
Scderea sau valori normale ale acizilor grai liberi neesterificai
Creterea lipoproteinelor (b-lipoproteinelor)
Scderea a-lipoproteinelor

25

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Hipercolesterolemie
Dislipidemie, tip II (a sau b) i tip IV
Majorarea colinesterazei serice
Majorarea VSH-lui Modificri hidroelectrolitice:
Hiponatriemie
Hipocloremie
Valoarea potasiemiei (normo-, hipo-, hiper-) este n funcie de diurez
Hipocalciemie
Scderea valorilor Cuprului, Fierului, Iodului
Testele de explorare funcional renal
Proba de concentraie n norm
RFG n norm
Fluxul plasmatic renal sczu



Tabelul 2. Modificri ale sistemului de coagulare n SN [3, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Component
Trombocitele
Agregarea trombocitelor
Fibrinogenul
Protrombina
Activitatea procoagulant
Factorul V
Factorul VII
Factorul VIII
Factorul IX
Factorul X
Factorul XI
Factorul XII (Hageman)
Factorul XIII
Antitrombina III
Plasminogenul
a2-antiplasmin
Proteina Cc
Proteina Sc

Nivel plasmatic

N sau

sau

sau
N
N

Tabelul 3. Anomalii ale factorilor care influeneaz coagularea n SN [3, 14, 15, 16, 20, 23]
Favorizeaz coagularea
Hiperfibrinogenemia
Creterea factorilor V, VIII, VII
Creterea agregrii trombocitare
Scderea antitrombinei III
Edemul
Imobilizarea
Terapia cu diuretice
Terapia cu corticosteroizi

26

Diminu coagularea
Deficitul de factor IX
Dispariia accelerat din plasm a factorilor II, IX, X
Creterea activitii fibrinolitice
Creterea fibrinogenului

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Tabelul 4. Anomalii ale metabolismului Ca2+ i a vitaminei D la bolnavii cu SN i cu funcie


renal normal [3, 14, 15, 16, 20, 23]
Calciu seric total
Calciu seric ionizat
PTH seric
Proteina seric care leag vitamina D
Concentraia seric a
- 25 (OH)D
- 1,25 (OH)2D
- 24,25 (OH)2D
Rspunsul calcemic la PTH
Absorbia intestinal a Calciului
Excreia urinar a proteinei care leag vitamina D
Calciuria
Histologia osoas
Creterea la copii

/N
/N
/N

/N
/N

/N

Osteomalacie evident
Rezorbie osoas sporit
n norm
ntrziat

Tabelul 5. Modificrile serice ale hormonilor tiroidieni n SN [3, 14, 15, 16, 20, 23]
Tiroxina total
/N
T4 liber
/N
T4 liber la dializai
N
Triiodtironina total
/N
Raportul T3/T4
N
T3 reverse total (rT3)
N
rT3 liber
/N
Globulina care leag tiroxina
/N
TSH
N
Rspunsul TSH la thyreotropin releasing hormone
N/prelungit
T4 tiroxina; T3 triiodtironina; TSH hormonul de stimulare a tiroidei

C.2.2.4. Examenul paraclinic


Examenul de
laborator sau
instrumental
Hemograma
Trombocitele
Creatinina,
ureea sngelui

Nivel de acordare a asistenei


medicale
Staionar
Manifestarea n sindromul nefrotic
AMP Serviciul
specializat
(CS,
speciali(secia
CMF)
zat
Nefrologie)
Hb, Ht n norm sau majorat n caz de O (I, A/2) O (I, A/2)
O (2)
hemoconcentrare; VSH-ul majorat
Micorate n afeciunile hepatice croniO (2)
ce, boli autoimune
Majorate n IRC
O (I, A/2) O (I, A/2)
O (1)

27

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Examinri biochimice de baz


ale sngelui
Colesterolul
Proteine totale i
fraciile proteice
n ser
Ionograma
Coagulograma
Probele
funcionale
renale

Glicemia (diabet zaharat), ALT, AST O (I, A)


(sindromul citolizei hepatice), bilirubina
(direct, indirect i total)
Majorat n sindrom nefrotic
O (I, A)
Micorate

O (1)

O (I, A)
O (I, A)

O (2)
O (1)

Sodiu plasm, Potasiu, Fosforul, MagneR


O (I, A/2)
ziu, Calciu, Calciu ionizat, cloruri (gradul desechilibrului electrolitic)
Protombina, Fibrinogenul, Activitatea fibrinolitic, TCR, Testul cu Sulfat de protamin, Testul cu Etanol
Clearance-ul creatininei micorat, cle- O (I, A/2) O (I, A/2)
arance-ul ureei micorat, creatinina n
snge i n urin majorat, ureea n snge
i n urin majorat n cazul IRC
O (I, A)
Pentru efectuarea transfuziilor de snge
i de componente sangvine

Rh-factorul i
grupul sangvin
(inclusiv Kell
factor)
Analiza general Leucociturie ( 5 n c.v. la brbai, 8 n
de urin
c.v. la femei). Microhematuria (de obicei,
n TR, gr. I-II). Macrohematurie ( 100 c.v.
sau acoper c.v., de obicei, n TR gr. III).
Cilindri granuloi, eritrocitari i leucocitari
(indic un proces patologic renal avansat)
Proba Zimniki Densitatea majorat
Proba
Leucociturie n asocierea infeciei
Neciporenko
Proteinuria
> 3,5 g/24 de ore
nictimeral
Leucoformula
urinei
Urocultura
Pozitiv n infecia urinar
ECG
Prezena complicaiilor cardiovasculare (cardiopatie hipertensiv, pericardita
uremic, hiperpotasemie)
Ecocardiografia Prezena complicaiilor cardiovasculare (cardiopatie hipertensiv, pericardita
uremic)
Radiografia/
Complicaiile cardiorespiratorii (ex., peMRF toracic
ricardita, pleurezia, pneumonia uremic)
USG renal i a Dimensiunile renale sunt normale, mricilor urinare
te sau micorate, subierea parenchimului renal, tergerea graniei medulocorticale, scderea ecogenitii parenchimului, deformarea sistemului calice-bazinet
n cazul procesului cronic
28

O (I, A)

O (1)
O (1)
O (1)

O (I, A)

O (I, A/2) O (I, A/2)

O (2)

O (I, A/2) O (I, A/2)


O (I, A/2) O (I, A/2)

O (1)

O (I, A/2)

O (2)

O (I, A/2)

O (1)

O (I, A)

O (I, A)
O (I, A)

O (I, A)
O (1)

O (1)

O (I, A)

O (I, A)

O (1)

O (I, A)

O (I, A)

O (1)

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Renografia
radioizotopic
Statutul imun

T-, B-limfocite, imunoglobuline n snge,


CYC, CH50

Imunoglobulinele n urin
Probele
Patologie reumatologic asociat, prereumatice +
zena infeciei streptococice
latex test
Puncia/biopsia Diagnosticul etiologic al SN
renal
Biopsia rectal

O (1)

O (1)

O (2)

O (I, A/2)

O (1)

O (1)

O (1)

Not: Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; A anual; A/2 repetat de 2 ori n an; (1)
efectuat o dat pe parcursul spitalizrii; (2) repetat de 2 ori pe parcursul tratamentului.
Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil.
Caseta 9. Indicaiile punciei biopsie renal [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Scopul: stabilirea substratului morfologic al SN
Indicaiile:
a) La debutul SN:
Debutul SN n primul an de via
Prezena unor factori care sugereaz un alt diagnostic dect nefropatie cu leziuni
glomerulare minime
Apariia SN dup vrsta de 9 ani
Rspuns insuficient la glucocorticosteroizi dup o lun de tratament
b) n perioada de stare:
SN corticodependent sau corticorezistent
Recidive frecvente ale SN
Apariia unor manifestri clinice neobinuite n decursul evoluiei
nainte de iniierea tratamentului cu citotoxice

C.2.2.5. Diagnosticul diferenial


Tabelul 6. Etiologia sindromului nefrotic n dependen de vrst [10]
Copii
< 15 ani
78
Nefropatia cu schimbri
minime
8
Glomeruloscleroza
focal segmentar
2
Nefropatia
membranoas

Prevalena
Aduli tineri
Vrste medie i avansat
Caucazieni De culoare Caucazieni De culoare
23
15
21
16
19

55

13

35

24

26

37

24

29

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Glomerulonefrita
membranoproliferativ
Alte glomerulonefrite
Amiloidul

13

6
0

14
5

2
2

12
13

12
11

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial ntre sindromul nefrotic i nefritic [10]


Manifestrile clinice
Debut
Edeme
TA
Presiune venoas jugular
Proteinurie
Hematuri
Cilindri eritrocitari
Albumin seric

Sindromul nefrotic
Insidios
++++
n norm
n norm /sczut
++++
+/Absent
Sczut

Sindromul nefrotic
Acut
++
Majorat
Majorat
++
+++
Prezent
Normal/uor sczut

Caseta 10. Patologiile cu care este necesar a efectua diagnosticul diferenial al SN [3, 9,14,
15, 16, 20, 23]
1. Afeciuni hidropigene fr proteinurie:
Hipoproteinemiile eseniale
Hipoproteinemiile simptomatice
Tromboza sau tromboflebita gambelor
Edemul trofic Meige-Millroy
2. Afeciuni hidropigene cu proteinurie:
Ciroza hepatic
Cancerul primitiv hepatic
Insuficiena cardiac

C.2.2.6. Tratamentul SN
Caseta 11. Principii generale de tratament a SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Nu exist o schem de tratament unanim acceptat i utilizat pentru tratamentul SN. Principiul
primordial de tratament este eliminarea factorului etiologic i tratarea bolii de baz.
1. Stabilirea etiologiei i a leziunilor morfologice nainte de aplicarea oricrui mijloc
de tratament. Exist forme de SN care contraindic utilizarea corticoizilor (SN amiloidic i
glomeruloscleroza diabetic), dup cum exist SN cu leziuni glomerulare minime care rspund
la corticoterapie cu mari anse de vindecare. n celelalte forme anatomopatologice, rezultatele
sunt incerte. Suprimarea unor medicamente (sruri de Aur, D-penicilamin, Captopril etc.)
sau recanalizarea unei tromboze de ven renal cu Streptokinaz sau Urokinaz pot duce la
retrocedarea complet a SN.
2. Aplicarea la timp a tratamentului, cu doze suficiente, sub control clinic i humoral.
3. Tratamentul i supravegherea de durat, deoarece insuccesul se datoreaz dozelor mici i
duratei scurte de tratament.

30

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

n absena unui tratament etiologic, deci al suprimrii antigenului, se va efectua un tratament


patogenic, avnd ca obiective:
a)
sistarea formrii de anticorpi;
b)
sistarea formrii sau suprimarea CIC solubile;
c)
influenarea mecanismelor secundare sau a consecinelor cuplrii antigenului cu
anticorpii: complementul, kininele, prostaglandinele, factorii coagulrii, chemotactismul
leucocitar, trombocitele i factorii trombocitari, enzimele lizosomale.
Principalele mijloace de tratament sunt:
Glucocorticosteroizii.
Imunodepresoarele.
Anticoagulantele i antiagregantele plachetare.
Antiinflamatoarele nesteroidiene.
Plasmafereza.
Diureticele.
Antihipertensivele (inhibitorii enzimei de conversie .a.).
Antibioticele.
Inhibitorii proteazelor.
Vitamina D.
Imunomodulatoarele.
Tratamentul igieno-dietetic.
Caseta 12. Regimul igieno-dietetic n SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Se recomand repaus la pat n perioada existenei edemelor i a efecturii tratamentului cu
glucocorticosteroizi.
Regimul dietetic va fi echilibrat, suficient caloric, fr sare sau cel mult cu un aport de
sodiu sub 500 mg/24 ore, echivalent cu 1 g sare de buctrie pe zi sau 20 mEq. Regimul
hiposodat se va da o perioad ndelungat i, n orice caz, atta timp ct persist proteinuria
i edemele. Proteinele se vor da n doz de 1,5-2 g/kg/zi, dac nu exist insuficien renal,
regimul hiperproteic fiind fr rezultate.
Se administreaz dietele vegetariene, hipoproteice, cu 0,7 g proteine/kg/zi la care se adaug
supliment de aminoacizi eseniali i cetoanalogi ai acestora. Aceast diet reduce proteinuria,
scade colesterolul i are un efect favorabil asupra hemodinamicii renale, reologiei i compoziiei
n acizi grai ai sngelui.
Lipidele i glucidele se vor da n raie normal; eventual, se poate da un regim
hiperglucidic pentru satisfacerea nevoilor calorice. Suprimarea lipidelor din regimul alimentar
nu are o baz tiinific.
Caseta 13. Tratamentul medicamentos specific al SN corticoterapia [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Corticoterapia a fost introdus n anul 1950.
n prezent, cele mai folosite sunt:
Prednisonul 5 mg/comprimat.
Prednisolonul 5 mg/comprimat.
Dexametazonul 0,5 mg/comprimat.
Pentru a se obine rezultate ct mai bune, corticoterapia trebuie s fie precoce, intens i
prelungit. Hamburger i colaboratorii folosesc urmtoarea posologie:
Posologia standard: Prednison 1 mg/kg/zi, la adult, i 2 mg/kg/zi, la copilul sub 12 ani,
timp de 2 luni, apoi 0,65 mg/kg/zi, la adult, i 1 mg/kg/zi, la copilul sub 12 > ani, timp de 4 luni.
31

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Posologia forte: Prednison 1,5 mg/kg/zi, la adult, i 3 mg/kg/zi, la copilul sub 12 ani, timp
de 2 luni; apoi 1 mg/kg/zi, la adult, i 1,5 mg/kg/zi, la copilul sub 12 ani, timp de 6 luni.
Posologia de pruden: Prednison 1 mg/kg/zi, timp de 2 luni. n caz de eec, se suprim
terapia dup 2 luni.
Posologia minim: Prednison 5-10 mg/zi. Se folosete n condiiile n care leziunile sunt
avansate, fr pretenia de eficien.
n practica curent, se folosete de multe ori, urmtoarea schem de tratament (C.1.4).
Pentru a se evita efectele secundare ale corticoizilor, s-au ncercat diverse scheme de tratament privind administrarea:
Continuu (zilnic).
Intermitent.
Alternativ (o zi da i o zi nu).
Pulse therapy intravenos cu Metilprednisolon (formele severe de SN).
Pe baza experienei dobndite privind tratamentul sindromului nefrotic primitiv, se consider c cele mai bune rezultate se obin utiliznd urmtoarea schem de tratament:
SN primitiv al copilului. Glucocorticosteroizi, timp de 12 sptmni asociat cu agenii alchilani, timp de 8 sptmni. n caz de recidiv frecvent sau de corticodependen, se apeleaz
la Ciclosporin A n doz de 100 150 mg/m2 zi, timp de 6 12 luni.
SN primitiv al adultului. Se administreaz glucocorticosteroizi pulse terapy intravenos
concomitent cu glucocorticosteroizi, zilnic, per os. Se asociaz la acest tratament cure scurte de
ageni citotoxici (6-8 sptmni) i administrarea ndelungat de Azatioprin.
Corticoterapia este indicat n:
SN cu leziuni glomerulare minime.
SN din glomerulonefrita extramembranoas, stadiul I.
Glomerulit focal proliferativ mezangial.
Nefropatia lupic.
Nefropatia din purpura HenochSchonlein.
n SN cu leziuni membranoase, unii autori recomand Prednison n doz unic: 100-200
mg/zi, administrat dup micul dejun, timp de 6-12 luni.
n celelalte forme de SN, se pot obine ameliorri, dar nu vindecri. n astfel de situaii, SN
evolueaz ctre insuficien renal progresiv.
Folosirea ndelungat a glucocorticosteroizilor duce la apariia incidentelor i a accidentelor.
Caseta 14. Tratamentul medicamentos specific al SN imunosupresoarele [3, 9, 14, 15, 16,
20, 23]
Indicaiile imunosupresoarelor:
SN corticorezistent.
SN corticodependent.
Existena contraindicaiilor ctre glucocorticosteroizi.
Imunosupresoarele mai frecvent utilizate:
Preparatele antimetabolice
6-mercaptopurina 1-2 mg/kg/zi.
Azatioprina (Imuran) 3 mg/kg/zi.

32

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Agenii alchilani:
Clorambucil* 0,2 mg/kg/zi (edina de tratament 8 sptmni)
Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi
Imunodepresani selectivi Ciclosporina A 5-6 mg/kg/zi
Imunodepresoarele pot fi utilizate singure, dar cel mai frecvent n asociere cu glucocorticosteroizii.
Tratamentul trebuie efectuat sub control hematologic. Se va ntrerupe, dac:
Hematiile scad sub 3,0 x 1012
Leucocitele sub 1,5 x 109
Trombocitele sub 1,0 x 109
Imunodepresoarele sunt indicate n:
Sindroame nefrotice severe cu evoluie progresiv i la care corticoterapia a euat
sau nu poate fi aplicat.
SN cu leziuni glomerulare minime corticorezistente, corticodependente sau cu
recidive frecvente.
SN cu leziuni membranoase, proliferative sau cu hialinoscleroz focal i segmentar.
SN din nefropatia lupic, purpura Henoch-Schonlein i amiloidoz.
n terapia SN exist dou forme terapeutice majore glucocorticosteroizii i imunosupresoarele - care pot fi utilizate separat cu rezultate diferite sau mai bine asociat.
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM
Caseta 15. Tratamentul medicamentos specific al SN Ciclosporina A [3, 9, 14, 15, 16, 20,
21, 23]
Ciclosporina A. Doza utilizat este de 5-6-7 mg/kg/zi, pentru o perioad de 6-8 luni, la
copii 150-200 mg/m2/zi.
Indicaiile Ciclosporinei A:
Nefropatia glomerular lupic i sindrom nefrotic.
Leziunile glomerulare minime.
Glomeruloscleroza focalsegmentar, n urmtoarele condiii:
presiune arterial normal;
creatinin seric < 185 mmol/1;
fr leziuni vasculare i/sau interstiiale la biopsia efectuat nainte de
nceperea tratamentului.
absena unor remisiuni dup patru luni de tratament, oblig la sistarea
administrrii.
n cazurile de administrare prelungit sau dac se utilizeaz doze mai mari (7,5 mg/kg/zi),
pot apare efecte secundare ca: reducere a filtratului glomerular, hiperpotasemie, hipomagneziemie,
hipertricoz, hiperplazie gingival.
Medicamente ce cresc nivelurile Ciclosporinei A n snge:
Ketoconazolul.
Eritromicina.
Antagonitii Calciului.
Medicamente ce scad nivelurile Ciclosporinei A n snge:
Barbituricele.
Rifampicina.
Izoniazida.
33

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Monitorizarea tratamentului cu Ciclosporin A:


Dozarea creatininei n snge sau a clearance-ul creatininei.
Dozarea concentraiei plasmatice a Ciclosporinei A la 6 ore dup doza de diminea
(T6), dozarea fcndu-se de 2-3 ori pe lun. Nivelul terapeutic se consider a fi 50100 ng/ml (unii autori recomand 125-225 ng/ml).
n condiiile n care:
T6 < 50 ng/ml se crete doza cu 1 mg/kg/zi.
T6 > de 100 ng/ml se reduce doza cu 0,5 mg/kg/zi.
T6 >150 ng/ml se reduce doza cu 1 mg/kg/zi.
Dup un an de tratament cu Ciclosporina A, se recomand efectuarea punciei biopsie
renal, care de multe ori evideniaz leziunile interstiiale.
Msuri de prevenire a nefrotoxicitii:
cercetarea dozei minime eficiente.
depistarea de markeri sensibili i specifici ai nefrotoxicitii.
investigarea posibilitii atenurii nefrotixicitii prin asocierea cu medicamente
protectoare renale.
Tabelul 8. Terapia imunosupresiv i sindromul nefrotic. Indicaii i contraindicaii [3, 9, 14,
15, 16, 20, 23]
Indicaii

Contraindicaii
Sindroame nefrotice secundare:
Nefroze:
Medicamente: Hg, Au, AINS, antiepileptice,
Sindrom nefrotic cu leziuni minime
Glomeruloscleroz focal i segmentar Penicilamina
Glomerulonefrita membranoas idiopatic Infecii: bacteriene (n special, strepto- sau
stafilococice), virale (n special, hepatit)
Nefropatie lupic
Cancer: tumori solide, Limfomul Hodgkin
Diabet zaharat
Amiloidoza (complicaie a supuraiilor,
tuberculozei, febrei mediteraneene, mielom,
cancer, poliartrit reumatoid)
Boli multisistemice de mai multe tipuri
Caseta 16. Tratamentul medicamentos specific al SN anticoagulantele i antiagregantele
plachetare [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Dintre anticoagulante se utilizeaz:
Heparina sodic (intravenos, n doz de 50-100 mg la 6 ore).
Heparina calcic (subcutanat, n doz de 12.500 UI la 12 ore).
Pentru ca terapia s fie eficient, timpul de coagulare trebuie s fie meninut de 2-3 ori mai
mult dect cel iniial.
Dintre antiagregantele plachetare se utilizeaz:
Dipiridamolul n doz de 300-500 mg/zi.
Pirazona n doz de 400-600 mg/zi.

34

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Caseta 17. Tratamentul medicamentos specific al SN antiinflamatoarele nesteroidiene [3, 9,


14, 15, 16, 20, 23]
Indometacin n doz de 2-3 mg/kg/zi, timp de 6 luni, se recomand n formele
proliferative cu rezultate bune. Utilizarea ndelungat genereaz ns riscul unor accidente
digestive (pirozis, ulcus, hemoragii), infecioase, uneori cefalee i vertij
sau Meclofenamat* 200-300 mg/24 de ore
Se recomand asocierea cu antibiotice, n cazul folosirii imunosupresoarelor, se va da
concomitent Prednison n doz de 0,25 mg/kg/zi.
Caseta 18. Tratamentul medicamentos specific al SN diureticele [3, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Cele mai utilizate diuretice sunt:
Furosemid
Acidul etacrinic
Spironolactona
Triamteren*
Amilorid*
Corectarea hipovolemiei se poate face prin perfuzii de:
Substane macromoleculare
Albumin uman concentrat, n doz de minimum 50 g/zi
Snge total
Pentru depleia sodat, se folosesc:
Rinile schimbtoare de ioni
Diureticele
Diureticele se administreaz n raport cu valorile natremiei, natriuriei i ale funciei renale.
Dac natriemia este n norm, iar natriuria peste 50-20 mEq/zi, diureticele sunt eficace. Se pot
administra:
Derivai tiazidici n cure scurte de 2-7 zile, cu pauze de 5 - 6 zile ntre ele,
Furosemidul sau Acidul etacrinic, cu pruden.
Spironolactona n doz de 100 mg/zi.
Diureticele mercuriale sunt contraindicate.
Diureticele sulfamidice sunt ineficiente, cnd natremia este sczut.
Atunci cnd exist hiponatremia cu natriurez nul, se poate administra:
Manitol.
Saluretice.
Antialdosteronice.
Dac exist insuficien renal, cu clearance-ul creatininei sub 20 ml/min, tratamentul
diuretic este ineficient. Se poate administra Furosemidul.
n caz de anasarca, ascit, peritonit, edeme severe, poate fi utilizat urmtoarea schem
de tratament diuretic:
Spironolacton, per os, 1 mg/kg/zi.
Furosemid 0,5 mg/kg n perfuzie, i.v., pn la administrarea sol. Albumin.
Albumin 0,5 g/kg/zi i.v., cu creterea ulterioar a dozei pn la 1 g/kg/zi.
Furosemid 0,5 mg/kg n perfuzie i.v., la sfritul administrrii sol.Albumin.
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM
35

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Caseta 19. Tratamentul medicamentos specific al SN vitamina D [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Se administreaz 150 g/zi vitamin D, per os, timp de o lun, pentru a preveni osteodistrofia renal.
Caseta 20. Tratamentul medicamentos specific al SN inhibitorii enzimei de conversie [3, 9,
14, 15, 16, 20, 23]
Inhibitorii enzimei de conversie, administrai pentru termen lung, au un efect antiproteinuric
i scad presiunea sangvin:
Captropil 25 mg x 2/zi.
Ramipril 1,25-2,5 mg la 2 zile.
Benazepril* 10 mg/zi n priz unic.
Enalapril 25 mg x 2/zi.
Lisinopril 10 mg x 2/zi.
Absena hipoalbuminemei reprezint un indicator al eficienei terapiei cu inhibitori
ai enzimei de conversie. Efectul antiproteinuric maxim se atinge n proteinurie masiv i fr
hiposerinemie. n SN nsoit de hiposerinemie, nu se obin asemenea efecte.
Caseta 21. Tratamentul medicamentos specific al SN inhibitori ai proteinazelor [3, 9, 14,
15, 16, 20, 23]
Inhibitorul proteinazei serice - Camostat mesilat* (Foipan, Foy 305) care deriv din
Gabxat mesilat*. Ambele preparate au efecte inhibitorii asupra tripsinei, precum i asupra
plasminei, kalicreinei plasmatice, trombinei, esterazei.
Camostatul mesilat s-a administrat n doze de 600 mg/zi pe cale oral, asociat sau nu cu
glucocorticosteroizii. S-au constatat urmtoarele efecte:
- proteinuria a sczut;
- proteinele totale au crescut;
- colesterolul a sczut;
- clearance-ul creatininei a crescut.
Caseta 22. Tratamentul cu Levamisol al SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Tratamentul cu Levamisol al SN idiopatic la copii cu vrste cuprinse ntre 4-13 ani, n doz de
22,5 mg/kg de 3 ori per sptmn, n priz unic, seara la culcare, a dus la vindecri n 30%
din cazuri.
Caseta 23. Tratamentul hiperlipidemiei din SN [3, 5, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Preparate hipolipemiante utilizate n tratamentul hiperlipidemiei din SN:
Probucol*
Lovastatin n doz de 20 -40-80 mg/zi cel puin 4 sptmni
Simvastatin 40 mg/zi
Acid nicotinic 1-6 g/24 de ore
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM

36

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Caseta 24. Schemele de tratament n diverse forme de SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
n SN cu leziuni membranoproliferative sau cu hialinoz focal i segmentar, Leuven
recomand un coctail terapeutic format din:
Prednison 10 mg.
Ciclofosfamid 50 mg.
Indometacin 100 mg.
Dipiridamol 300-450 mg.
Episodul iniial al SN la copii: Prednison 60 mg/m2/zi, timp de 6 sptmni, ulterior 40
mg/m2/zi alternativ peste 1 zi. Durata tratamentului 3 luni.
Recidiva SN la copil: Prednison pn la atingerea efectului, imediat trecerea pe schema
alternativ de tratament, ulterior reducerea dozei pe parcursul a 4-8 sptmni.
Episodul iniial al SN la adult: Prednisolon 1 mg/kg/zi timp de 4-8-12 sptmni, urmat
de scderea treptat a dozei (total 6 luni).
SN la adult Metilprednisolon, i.v. ,3 doze, urmat de 0,5 mg/kg/zi, timp de 8 sptmni
(n total 19 sptmni).
Ciclofosfamida 2 sau 2,5 mg/kg/zi (unele studii recomand pn la 5 mg/kg/zi
corelate cu reaciile adverse pronunate).
Ciclofosfamida 0,5 g/m2, i.v., o dat n lun, asociat cu Prednison per os.
SN din FSGS:
Copii: Metilprednisolon 20-30 mg/kg, i.v., de 3 ori/sptmn.
Aduli: Prednison 1 mg/kg/zi, per os, 16 sptmni, apoi Prednison 0,5 mg/kg/
zi, sptmnile 17-24, cu scderea treptat a dozei sptmnile 26-32.
Aduli: Dexametazon 25 mg/m2, 4 pulsuri per os, fiecare 4 sptmni, n total 32
de sptmni.
Caseta 25. Aprecierea eficienei tratamentului SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Urmrirea n dinamic a:
Proteinuriei.
Natriurezei.
VSH-ului.
Complementului.
Probelor funcionale renale.
Se consider remisiune complet dac dup 1 an dispar semnele clinice i biologice, inclusiv
proteinuria, iar clearance-ul creatininei i TA sunt n norm.
Tabelul 9. Manifestrile SN i principiile de tratament [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Manifestare
Proteinuria

Hipoalbuminemia
Hiperlipidemia

Patogenie
Tratament
Leziuni ale barierei glomerulare Restricie proteic moderat,
IEC
Antagoniti ai receptorilor AT1
AINS
Pierdere urinar
Scdere a proteinuriei
Accelerare a catabolismului
Sintez hepatic insuficient
Sintez crescut
Inhibitori ai CoA reductazei
Catabolism diminuat
37

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Edemul

Hipoalbuminemie

Hipercoagularea

Majorare a factorilor
protrombotici
Scdere a proteinelor
anticoagulante

Ageni tiazidici
Diuretici de ans
Anticoagulante orale

Caseta 26. Criteriile de spitalizare n staionar n SN








SN depistat primar
Dificulti n stabilirea cauzei SN
Deteriorarea funciei renale
Agravarea IRC
Survenirea strilor de urgen
Necesitatea efecturii punciei biopsiei renale
Necesitatea tratamentului citotoxic agresiv

C.2.2.7. Supravegherea pacienilor


Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu sindrom nefrotic
n perioada de remisiune (anual):
Examenul fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv)
Hemoleucograma
Analiza general de urin
Ureea, creatinina serului
Ionograma
ECG
USG organe abdominale + rinichi + vezica urinar
Probele funcionale renale
Proteinuria nictimeral
Proteina seric
n perioada de tratament cu glucocorticosteroizi, citostatice (lunar):
Examenul fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv)
Hemoleucograma
Ureea, creatinina serului
Ionograma
Proteinuria nictimeral
Proteina seric
Caseta 28. Pronosticul SN [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Supravieuirea n SN primar depinde de leziunea histologic. n SN cu leziuni glomerulare
minime, supravieuirea bolnavilor de 10-12 ani este de 100%, n SN cu leziuni extramembranoase,
scleroz focal i membranoproliferative, la 13-15 ani supravieuiesc doar 30-35% din bolnavi.
Semnele de prognostic nefavorabil:
Proliferarea epitelial.
Proliferarea mezangial cu depozite de IgM.
Apariia insuficienei renale.
38

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

n SN secundar, evoluia i prognosticul sunt n funcie de boala de baz i de rspunsul la


tratament.
Evoluia SN n funcie de medicaia patogenic:
Eficiena terapeutic maxim se obine numai n SN cu leziuni glomerulare minime;
Durata de via este mai mare la bolnavii cu SN tratai dect la cei netratai;
n SN cu leziuni membrano-proliferative, proteinuria nu este influenat, ntrzierea alterrii
funciei renale determin creterea longevitii.

C.2.3. Complicaiile
Caseta 29. Complicaiile SN [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Disfuncia tubular (glicozurie, acidoz tubular renal)
Insuficiena renal acut
Uremia precoce reversibil (asocierea reteniei azotate crescute cu eliminare urinar
normal sau majorat de uree)
Complicaii tromboembolice:
Tromboembolism pulmonar
Tromboz de arter mezenteric cu necroz de intestin subire i epiploon
Tromboz de ven cav inferioar
Tromboz de arter axilar
Tromboza venei iliace
Tromboz ventricular dreapt cu embolism pulmonar masiv
Tromboz de arter coronar i infarct miocardic
Tromboz de arter periferic cu necroz ischemic a piciorului
Tromboz de ven renal
Colaps vascular
Crize dureroase abdominale (criza nefrotic), caracterizat prin vom, dureri abdominale
intense, meteorism, diaree, placarde eritematoase pe abdomen i membre, prostraie,
febr 39-40oC i leucocitoz.
Complicaii infecioase infecii bucofaringiene, piodermite, pneumonii, meningite,
peritonite, infecii urinare, septicemii, infecii virale
Complicaii metabolice deficit proteic, de calciu, de iod, de fier
Complicaii cauzate de tratamentul aplicat
Caseta 30. Evaluarea pacientului cu scderea funciei renale n sindromul nefrotic [10]
Examinai pacientul i excludei:
Insuficien renal prerenal datorit pierderii de volum
Necroz tubular acut i/sau sepsis
Edem intrarenal
Modificarea patologiei glomerulare de baz, de ex., apariia semilunelor n nefropatia
memranoas
Efecte adverse ale tratamentului medicamentos
Nefrit interstiial alergic acut secundar administrrii medicamentelor,
inclusiv a diureticelor
Rspuns hemodinamic la AINS i la IEC

39

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.2.4. Strategiile terapeutice n condiii particulare


Caseta 31. Tratamentul SN la copii [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Tratamentul SN la copiii, la care componenta alergic este indubitabil clinic i biologic
(creterea IgE serice peste 200 Ui/ml), presupune aplicarea urmtoarelor msuri:
- eliminarea alergenilor din diet dar i din mediul nconjurtor;
- administrarea de calciu;
- administrarea pe cale oral a Cromoglicatului de sodiu doz de 800 mg/zi, timp de
dou sptmni, mai ales la bolnavii cu SN corticodependent, corticorezistent i la
care s-a demonstrat existena unei hipersensibiliti alimentare n antecedente.

C.2.5. Formele secundare ale SN


Caseta 32. SN n nefropatiilor cunoscute [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Sindromul nefrotic n glomerulonefrite poate aprea precoce, n perioada de laten sau
tardiv. SN precoce apare din primele zile ale bolii, are o evoluie i un prognostic favorabil,
retrocedeaz spontan, fr medicaie. n alte cazuri SN apare n perioada de laten a bolii.
Aceast form are o evoluie continu i dup 5-10 ani ajunge la HTA i la IRC. SN tardiv
apare atunci, cnd au aprut deja HTA i IRC. Prognosticul este rezervat.
SN din pielonefritele cronice sunt nsoite de IRC i de HTA.
SN din sarcin.
a) SN, din nefropatia gravidic, apare la primipare, de obicei, dup 22 de sptmni de
sarcin. Se caracterizeaz prin edeme, hipertensiune arterial, poteinurie masiv de tip
selectiv, fr anomalii ale citologiei urinare, asociind hiperuricemie cu hipouraturie,
diminuarea important a filtrrii glomerulare. Histologic, apare hipertrofia i hiperplazia
celulelor endoteliale, reducerea spaiului urinar i fuziunea pedicelelor.
b) SN, pe o nefropatie preexistent sarcinii, apare din primul trimestru al sarcinii. Poate fi
un SN pur, care preexist sarcinii sau s apar n primul trimestru. Alteori, SN apare pe o
glomerulonefrit anterioar graviditii, relevat sau agravat de sarcin.
Tratamentul SN n acest caz ridic mari dificulti, deoarece glucocorticosteroizii i
imunosupresoarele sunt contraindicate. Se va aplica doar un tratament simptomatic. Este
recomandat ntreruperea sarcinii n cazul n care SN s-a nsoit de episoade trombotice, de HTA
sau dac substratul morfologic este reprezentat de leziuni proliferative i, mai ales, extracapilare.
Caseta 33. SN infecioase [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Dintre toate SN care pot apare n cursul infeciilor o meniune special o merit SN din lues.
SN mbrac clinic i histologic, aspectul SN pur i rspunde favorabil la tratamentul specific
antiluetic.
SN poate s apar i n paludism precum i n infestrile cu filaria. Interesant este c, la
microscopia electronic, se pot evidenia microfilarii n lumenul tubilor. SN din filarioz se
trateaz cu Carbamazin, cu rezultate bune.

40

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Caseta 34. SN toxic medicamentoase [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
SN toxic-medicamentoase, n general, sunt rare, dar numrul lor a crescut n ultima vreme,
datorit folosirii mai multor medicamente i substane chimice. Astfel, pot s apar SN dup
sruri de Aur, Mercur, Bismut, anticonvulsivante, antiepileptice, anticoagulante, uricozurice,
Tolbutamid, Perclorat, Fenilbutazon, Penicilamin, Penicilin etc.
Substratul acestor tipuri de SN este fie cel de SN pur, fie cel al unei glomerulite
extramembranoase.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales din clasa propionic, pot produce
nefropatie tubulointerstiial acut cu insuficien renal sau glomerulopatie cu leziuni minime. A
fost descris apariia de SN cu leziuni minime i dup tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice
cu acid 5, aminosalicilic (Mesalazin). Patogenia lor nu este cunoscut. Lsnd la o parte efectele
lor nefrotoxice, probabil este o intoleran sau hipersensibilitate. De aceea, ori de cte ori se
administreaz unul dintre aceste medicamente, se impune examinarea periodic a urinei i sistarea
tratamentului, la cel mai mic semn de anomalie urinar.
Caseta 35. SN alergice [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Aceste SN apar dup sero- sau vaccinoterapie, intoleran medicamentoas, nepturi de
insecte, mucturi de arpe, reacii alergice declanate de contactul cu polenuri i cu pulberi i
cu purttorii de parazii intestinali. n toate aceste cazuri, se poate stabili o legtur cronologic
ntre factorul declanator i apariia SN. Substratul morfologic al SN alergic l constituie leziunile
glomerulare minime, ceea ce corespunde pe plan clinic cu SN pur. Aceste forme de SN se remit
spontan la ntreruperea contactului cu alergenul sau retrocedeaz rapid la glucocorticosteroizi.
Caseta 36. SN mecanice [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Este cunoscut c jena organic sau funcional n circulaia venoas renal se poate complica
cu SN. Aceast staz venoas poate s apar n condiiile unei tromboze a venelor renale, a
compresiei extrinseci (adenomegalii, fibroz retroperitoneal, leziuni ale peretelui venos) sau
datorit unei insuficiene cardiace, insuficiene tricuspidiene sau pericarditei constrictive. Dintre
toate aceste cauze, cel mai frecvent este SN din tromboza venelor renale. Tromboza venelor renale,
la rndul ei, este de dou tipuri: secundar unei tromboze de ven cav inferioar, complicaie a
unei nefropatii i primitiv.
Tromboza renal secundar se recunoate uor datorit crizelor dureroase abdominale sau
lombare, nefromegaliei uni- sau bilaterale i accenturii proteinuriei asociat cu hematurie.
Probleme mai dificile ridic tromboza primitiv. Diagnosticul poate fi suspectat pe baza
existenei antecedentelor trombozante, a hematuriei microscopice, a durerilor lombare, a
subfebrilitii. Examenul morfologic evideniaz edem interstiial, tromboza venelor intrarenale
i semne de glomerulit extramembranoas. Diagnosticul de certitudine aparine radiologiei prin
datele pe care le furnizeaz urografia, arteriografia renal i mai ales, cavografia.
Glucocorticosteroizii sunt contraindicai; se recomand utilizarea de urgen a tromboliticelor
(Streptokinaz); anticoagulantele pot fi ncercate. Singura arm terapeutic util este intervenia
chirurgical n tromboza izolat a venei renale; n tromboza de ven cav inferioar rezultatele
sunt slabe sau chiar periculoase.

41

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Caseta 37. SN n decursul bolilor generale amiloidoza [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Amiloidoza este cea mai frecvent cauz a SN secundar. Deosebim mai multe forme de
amiloidoz: primitiv, familial i secundar.
Etiologia SN amiloidic secundar:
Tuberculoza.
Supuraiile cronice.
Bolile reumatismale.
Cancerele viscerale (glande submaxilare, rinichi, tub digestiv).
Hemopatiile maligne (mielomul multiplu, boala Hodgkin i leucozele).
Colagenozele.
Silicoza pulmonar.
Luesul.
Parazitozele.
Micozele.
Rectocolita ulceroas.
Caracteristica SN amiloidic:
Proteinurie neselectiv.
Lipsa hematurie sau cu microhematurie.
Hipergamaglobulinemie.
Lipidele i colesterolul sunt moderat crescute sau n norm.
Tensiunea arterial n norm sau crescut.
Diagnosticul SN amiloidic este sugerat de:
Existena n antecedente a unei boli amilogene sau a factorului familial.
Examenul clinic.
Investigaiile paraclinice.
Diagnosticul de certitudine l furnizeaz biopsia renal i, n absena ei, biopsiile rectal,
hepatic sau gingival. Depozitele de amiloid se dezvolt n spaiile intercapilare i n
pereii capilarelor glomerulare, mai puin n tubi i interstiial.
Evoluia este progresiv ctre insuficien renal dup luni sau ani de zile (3-7 ani). Exist
tendina frecvent de tromboembolii datorit: trombocitozei, fbrinogenului crescut i scderii
antitrombinei III. Ea poate fi favorizat de glucocorticosteroizi, sruri de Aur, ageni alchilani,
radioterapie i chirurgie.
Tratamentul SN amiloidic:
Tratamentul corect i precoce al oricrei infecii, asanarea chirurgical a oricrui
focar infecios sau supurativ.
Administrarea glucocorticosteroizilor este contraindicat.
Tratamentul simptomatic.
Clorochina n doz de 60 mg/zi, singur sau asociat cu Ciclofosfamid.
Caseta 38. SN n bolile generale Lupus nefrita [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
LES este nsoit de 15-50% din cazuri de un SN.
Tabloul clinic:
Edemele sunt moderate sau absente.
Tensiunea arterial normal.
Proteinuria este selectiv sau neselectiv.
Hematuria.
Leucocituria, poate aprea uneori izolat.
42

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Sedimentul urinar foarte bogat n cilindrii de toate tipurile (leucocitari, hematici).


Lipidele i colesterolul sunt aproape constant n norm.
g-globulinele crescute.
Sunt prezeni CIC, anticorpii antinucleari i anti-ADN.
Dei nu exist un sindrom vascular, examenul fundului de ochi evideniaz exsudate floconoase
sugestive de boal de sistem. Exist manifestri de erupie facial, eventual n fluture (vespertilio),
artralgii, mialgii, adenopatii, atingeri pluriviscerale, ndeosebi cardiac, plus fenomene generale
de tip subfebrilitate, astenie, slbire.
Existena unei pancitopenii i, ndeosebi, a unei anemii, scderea complementului seric,
prezena celulelor LE i a anticorpilor antinucleari confirm prezena bolii lupice.
Diagnosticul de certitudine privind natura SN respectiv o d biopsia renal. Histologic,
exist ngroarea segmentar a membranei bazale asociat, cu proliferarea celulelor mezangiale
i cu hiperplazia reelei hialine mezangiale. Un aspect important este acela de wire loop dat
de depozitarea substanei fibrinoide pe versantul intern al membranei bazale glomerulare i/
sau prezena corpilor hematoxilinici Gross, care ar avea valoare patognomonic. n prezent, se
consider c tabloul histologic de glomerulit focal segmentar cu wire loop este caracteristic
nefropatiei lupice.
Tratamentul de fond al SN lupic l reprezint glucocorticosteroizii, izolat sau mai bine asociat
cu imunosupresoarele, cu condiia de a se administra precoce, n doze suficiente i pentru o
perioad ndelungat. Se administreaz Prednison, n doz de 2-4 mg/kg/zi pn la remisiune, iar
ca tratament de ntreinere 10-15 mg, la 2 zile interval.
La acest tratament se asociaz Ciclofosfamida sau Clorambucilul*, n cazul n care nu s-a
obinut rspuns favorabil la glucocorticosteroizi, dac acetia sunt contraindicai sau dac a aprut
IRC. Pentru meninerea rezultatelor, se poate utiliza Indometacina, ca tratament de ntreinere.
Nu se obin ameliorri cu antipaludice de sintez, dei unii autori le recomand.
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM
Caseta 39. SN n cursul bolilor generale nefropatia diabetic [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
SN din diabetul zaharat apare la 3-5% dintre diabetici, dup vrsta de 40 de ani, dup o
evoluie de peste 10 ani a diabetului zaharat.
SN este:
Impur.
Hematurie.
Leucociturie.
HTA.
Insuficien renal cronic (peste 2-3 ani).
Sindromul dislipidemic este variabil.
Diagnosticul este sugerat de asocierea cu leziunile vasculare i, n special, cu retinopatia
diabetic, tulburrile coronariene, neuropatia periferic i antecedentele familiale evocatoare.
Evidenierea tulburrilor glicoreglatorii faciliteaz mult recunoaterea etiologiei SN.
SN diabetic prezint dou tipuri de leziuni glomerulare caracteristice:
a) ngroarea difuz i neregulat a pereilor capilari, n spe, ai membranei bazale glomerulare;
b) glomeruloscleroza intercapilar Kimmelstiel-Wilson (noduli hialini, lamelai, centrolobular).
La aceste leziuni, se pot asocia i alte modificri care nu au o semnificaie deosebit.
Evoluia este continu spre insuficien renal, prognosticul fiind sever.
Glucocorticosteroizii sunt total contraindicai. n asemenea situaii se impun echilibrarea
corect a diabetului zaharat i tratamentul simptomatic.
43

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Caseta 40. SN n cursul bolilor generale purpura reumatoid [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
SN din purpura reumatoid apare n aproximativ n 5-25% din cazuri.
SN se caracterizeaz prin:
Proteinurie masiv.
Hematurie.
Edeme moderate.
Presiunea arterial n norm.
Caracteristic pentru purpura reumatoid:
Existena purpurei fr anomalii hematologice.
Prezena artralgiilor.
Durerile abdominale.
Examenul bioptic renal evideniaz o glomerulonefrit proliferativ avnd ca elemente
caracteristice: proliferarea celulelor mezangiale i acumularea de substan hialin
membranoid. Uneori, se poate ajunge la glomerulonefrit lobular.
Corticoizii sunt ineficace, n schimb, se obin unele rezultate cu imunosupresoarele.
Caseta 41. SN n decursul bolilor generale neoplaziile [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Etiologia cancer de:
Bronii.
Colon.
Ovar.
Uter.
Rinichi.
Substratul morfologic:
Glomerulonefrit extramembranoas (70%).
Leziuni glomerulare minime.
Glomerulonefrit lobular.
Intervalul de timp ntre depistarea cancerului i apariia SN este n medie de 12 luni.
Caseta 42. SN la vrstnici [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
La pacienii n vrst de peste 60 de ani cu SN:
Boal glomerular primar n 66% din cazuri.
Afectare glomerular secundar n 30% din cazuri.
Leziuni inclasabile 4%.
Substratul morfologic al SN primitiv:
Glomerulonefrit extramembranar (35% din toate SN).
Glomerulonefrit proliferativ mezangial (14%).
Glomerulonefrit membranoproliferativ (8%).
Leziuni glomerulare minime (8%).
Glomerulonefrit extracapilar (1%).
SN secundar are ca substrat morfologic:
Diabetul zaharat (14%).
Amiloidoza renal (10%).
Poliarterita nodoas.
Tumorile maligne.

44

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Spre deosebire de pacienii tineri, glomeruloscleroza focal i glomerulonefrita lupic nu se


nregistreaz la vrstnici.
Prognosticul SN depinde de modificrile histologice depistate la biopsia renal, necesar pentru
diagnosticul formei histologice i pentru stabilirea tratamentului.
Caseta 43. SN heredofamiliale [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Exist mai multe tipuri de SN heredofamiliale, n raport cu data apariiei lor i cu tabloul clinic.
1. Sindromul nefrotic congenital (nefroza congenital) apare n primele zile de via pn la un
an.
Ca factori etiologici sunt:
Prematuritatea.
Toxemia gravidic.
Conflict imunologic fetomatern.
2. Sindromul nefrotic familial (nefroza familial) de origine genetic, ncepe din primul an de
via i duce la moarte n cteva luni. Histologic, acest tip de SN se prezint: boala microchistic
a rinichilor i sindromul nefrotic infantil subacut.
3. Sindromul nefrotic al copilului este nsoit de insuficien tubular sever i pare nrudit cu
sindromul De Toni Fanconi. Iniial, SN este pur, i ulterior, se asociaz cu insuficiena tubular:
glicozurie, hiperaminoacidurie, kaliurie, deficit de concentrare a urinei, scdere a reabsorbiei
fosfailor.

45

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


IMPLEMENTAREA PREVEDERILO PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistent a medicului de familie;
laborant;
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf portabil;
taliometru;
panglic-centimetru;
cntar;
ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie);
laborator clinic pentru determinare de: hemoleucogram, analiz
general de urin, glicemie, uree, creatinin seric, ALT, AST,
D.1. Instituiile de
bilirubin, colesterol, ionogram seric, probe funcionale renale,
probe Neciporenko i Zimniki.
AMP
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid);
tiazidice (Hidroclortiazid).
IEC.
Blocatorii receptorilor Angiotensinei II.
Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de Fenilalchilamin
(Verapamil) i derivai de Benzotiazepin (Diltiazem).
-blocatori.
-blocatori.
Ganglioblocante.
Simpatolitice.
Vasodilatatoare periferice.
Dipiridamol.
Personal:
internist i/sau nefrolog, urolog;
asistent medical;
medici specialiti n diagnosticul funcional;
medic imagist;
medic de laborator.
D.2. Seciile
Aparataj, utilaj:
i instituiile
tonometru;
consultativ fonendoscop;
diagnostice
electrocardiograf portabil;
taliometru;
panglic-centimetru;
cntar;
ultrasonograf;
aparataj pentru investigaii radiologice;

46

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

D.3. Seciile de
profil general
ale spitalelor
raionale,
municipale

laborator clinic pentru determinare de: hemoleucogram, analiz


general de urin, glicemie, uree, creatinin seric, ALT, AST,
bilirubin, colesterol, ionogram seric, probe funcionale renale,
probe Neciporenko i Zimniki, uroculturii, grup sangvin, Rh-factor,
pierderi nictimerale de protein, leucoformul a urinei, protein total
n ser i fraciile ei, probe reumatice.
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid);
tiazidice (Hidroclortiazid).
IEC.
Blocatorii receptorilor Angiotensinei II.
Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de Fenilalchilamin
(Verapamil) i derivai de Benzotiazepin (Diltiazem).
-blocatori.
-blocatori.
Ganglioblocante.
Simpatolitice.
Vasodilatatoare periferice.
Dipiridamol.
Omeprazol.
Personal:
internist i/sau nefrolog, urolog;
asistent medical;
medici specialiti n diagnosticul funcional;
medic i laborant radiolog;
medic de laborator.
Aparataj, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a
procedurilor:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf portabil;
taliometru;
panglic-centimetru;
cntar;
ultrasonograf;
aparataj pentru investigaii radiologice;
laborator clinic pentru determinare de: hemoleucogram, analiz
general de urin, glicemie, uree, creatinin seric, ALT, AST,
bilirubin, colesterol, ionogram seric, probe funcionale renale,
probe Neciporenko i Zimniki, uroculturii, grup sangvin, Rh-factor,
pierderi nictimerale de protein, leucoformul a urinei, protein total
n ser i fraciile ei, probe reumatice.

47

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

D.4. Seciile
specializate
ale spitalelor
municipale i
republicane

48

Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid);
tiazidice (Hidroclortiazid).
IEC.
Blocatorii receptorilor Angiotensinei II.
Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de Fenilalchilamin
(Verapamil) i derivai de Benzotiazepin (Diltiazem).
-blocatori.
-blocatori.
Ganglioblocante.
Simpatolitice.
Vasodilatatoare periferice.
Prednisolon 5 mg.
Sol. Dipiridamol 0,5%/2 ml etc.
Personal:
nefrolog, urolog;
asistent medical;
medici specialiti n diagnostic funcional, imagist, radiolog, medici
de laborator;
acces la consultaii calificate neurolog, oftalmolog, endocrinolog
etc.
Aparataj, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a
procedurilor:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf portabil;
taliometru;
panglic-centimetru;
cntar;
pat multifuncional;
ultrasonograf;
ecocardiograf;
aparataj pentru investigaii radiologice: R-grafia plmnilor
ansamblu;
aparataj pentru investigaii instrumentale: ace i instrumentar pentru
punciea/biopsie renal;
laborator clinic pentru determinarea de: hemoleucogram, analiz
general de urin, glicemie, uree, creatinin seric, ALT, AST,
bilirubin, colesterol, ionogram seric, probe funcionale renale,
probe Neciporenko i Zimniki, uroculturii, grup sangvin, Rh-factor,
pierderi nictimerale de protein, leucoformul a urinei, proteina
total n ser i fraciile ei, probe reumatice, coagulogram, statut
imun, imunoglobuline n urin.

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid);
tiazidice (Hidroclortiazid).
IEC.
Blocatorii receptorilor Angiotensinei II.
Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de Fenilalchilamin
(Verapamil) i derivai de Benzotiazepin (Diltiazem).
-blocatori.
-blocatori.
Ganglioblocante.
Simpatolitice.
Vasodilatatoare periferice.
Sol. Metilprednisolon 250 mg, i.v.
Compr. Prednisolon 5 mg.
Ciclofosfamid 200 mg, i.m.
Dipiridamol.
Sol. Albumin 10% 200 ml.
Sol. Reopoliglucin 400 ml.
Antibiotice pentru tratamentul complicaiilor infecioase.
Clorambucil*.
Fluconazol.
Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM

49

50

A spori msurile profilactice n prevenirea


dezvoltrii SN la pacienii din grupul de risc,
n instituiile medicale

A spori msurile profilactice n ncetinirea


dezvoltrii i a progresiei IRC, la pacienii
cu SN, n instituiile
medicale

2.

Scopul

1.

Nr.

1.1. Ponderea persoanelor/pacienilor din


grupul de risc, crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid
al pacientului etc.) despre factorii de risc
n dezvoltarea SN de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an
1.2. Ponderea persoanelor/pacienilor din
grupul de risc, crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid
al pacientului etc.) despre factorii de risc
n dezvoltarea SN de ctre medicul specialist, pe parcursul unui an
2.1. Ponderea pacienilor cu SN, crora,
n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc n apariia i n progresia IRC de ctre medicul de familie, pe
parcursul unui an
2.2. Ponderea pacienilor cu SN crora, n
mod documentat, li s-a oferit informaii
(discuii, ghid al pacientului etc.) despre
factorii de risc n apariia i n progresia
IRC de ctre medicul specialist, pe parcursul unui an

Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de persoane/pacieni din gru- Numrul total de persoane/papul de risc, crora, n mod documentat, cieni din grupul de risc, care
de ctre medicul de familie, li s-a oferit se afl la evidena medicului
informaii (discuii, ghid al pacientului de familie i a medicului speetc.) despre factorii de risc n dezvoltarea cialist, pe parcursul ultimului
SN, pe parcursul ultimului an x 100
an
Numrul de persoane/pacieni din gru- Numrul total de persoane/
pul de risc, crora, n mod documentat, pacieni din grupul de risc,
de ctre medicul specialist li s-a oferit care se afl sub supravegherea
informaii (discuii, ghid al pacientului medicului de familie i a meetc.) despre factorii de risc n dezvoltarea dicului specialist, pe parcursul
SN, pe parcursul ultimului an x 100
ultimului an
1.1. Numrul de pacieni cu SN, crora, Numrul total de pacieni cu
n mod documentat, de ctre medicul de SN, care se afl la evidena
familie, li s-a oferit informaii (discuii, medicului de familie i a meghid al pacientului etc.) despre factorii dicului specialist, pe parcursul
de risc n apariia i n progresrii IRC, ultimului an
pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu SN crora, de c- Numrul total de pacieni cu
tre medicul specialist, n mod documen- SN care se afl sub supravetat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid gherea medicului de familie i
al pacientului etc.) despre factorii de risc a medicului specialist, pe parn apariia i n progresia IRC, pe parcur- cursul ultimului an
sul ultimului an

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

A ameliora supravegherea pacienilor cu


SN de ctre medicul
de familie i medicul
specialist
Reducerea ratei de
complicaii preponderent tromboembolice
la pacienii cu SN

5.

6.

4.

A ameliora diagnosticarea precoce a SN


(pn la apariia complicaiilor) la pacienii
din grupul de risc
A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu SN

Scopul

3.

Nr.

6.1. Ponderea pacienilor, supravegheai


cu SN, la care sau dezvoltat complicaiile
tromboembolice, pe parcursul unui an

5.1. Ponderea pacienilor cu SN supravegheai de ctre medicul de familie i medicul specialist conform recomandrilor
din PCN SN, pe parcursul unui an

4.3 Ponderea pacienilor cu SN, examinai i tratai conform recomandrilor din


PCN SN n staionar, pe parcursul unui an

4.2 Ponderea pacienilor cu SN, examinai i tratai conform recomandrilor din


PCN SN de ctre medicul specialist, pe
parcursul unui an

4.1 Ponderea pacienilor cu SN, examinai i tratai conform recomandrilor din


PCN SN de ctre medicul de familie, pe
parcursul unui an

3.1. Ponderea pacienilor diagnosticai cu


SN (pn la apariia complicaiilor), pe
parcursul unui an

Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni diagnosticai cu SN Numrul total de pacieni cu
(pn la apariia complicaiilor), pe par- SN care se afl sub supravecursul ultimului an x 100
gherea medicului de familie i
a medicului specialist, pe parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu SN, examinai i Numrul total de pacieni cu
tratai de ctre medicul de familie, con- SN care se afl sub supraveform recomandrilor di PCN SN, pe par- gherea medicului de familie i
cursul ultimului an x 100
a medicului specialist, pe parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu SN, examinai i Numrul total de pacieni cu
tratai de ctre medicul specialist, con- SN care se afl sub supraveform recomandrilor din PCN SN, pe gherea medicului de familie i
parcursul ultimului an x 100
a medicului specialist, pe parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu SN, examinai i Numrul total de pacieni cu
tratai n staionar conform recomandri- SN tratai n staionar, pe parlor din PCN SN, pe parcursul ultimului cursul ultimului an
an x 100
Numrul de pacieni cu SN, suprave- Numrul total de pacieni cu
gheai de ctre medicul de familie i me- SN care se afl sub supravedicul specialist conform recomandrilor gherea medicului de familie i
din PCN SN, pe parcursul ultimului an a medicului specialist, pe parx 100
cursul ultimului an
Numrul de pacieni supravegheai cu Numrul total de pacieni cu
SN, la care s-au dezvoltat complicaiile SN, care se afl sub supravetromboembolice, pe parcursul ultimului gherea medicului de familie i
an x 100
a medicului specialist, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

51

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu SN
Generaliti

Sindromul nefrotic este o stare care afecteaz rinichiul i care poate determina insuficiena
renal. Poate aprea la orice vrsta, dei cel mai frecvent sunt afectai copiii cu vrste cuprinse ntre
18 luni i 8 ani.

Bieii sunt afectai mai frecvent dect fetele. Copiii cu sindrom nefrotic rspund mai bine
la tratament dect adulii.

Sindromul nefrotic poate determina:
- pierderi renale de proteine;
- scderea nivelului de albumina (o fraciune proteica) din snge (serica);
- edeme palpebrale (umflarea ochilor) datorita reteniei de fluide;
- edeme ale minilor i ale picioarelor datorit reteniei hidrice;
- creterea nivelului de colesterol i de trigliceride n snge.
Cauze

Sindromul nefrotic este determinat de distrugerea vaselor fine (mici) de la nivelul rinichilor,
vase care filtreaz produii de metabolism (reziduurile) i apa n exces din snge.

Boli i situaii (circumstane) care pot determina sindrom nefrotic:
- diabetul zaharat i lupusul eritematos sistemic; diabetul este principala cauz de sindrom
nefrotic la aduli;
- bolile infecioase, ca HIV, hepatita B, hepatita C, sifilisul, malaria sau tuberculoza;
- neoplasmele diverse, ca cel de sn, cancerul pulmonar i limfomul Hodgkin;
- medicamentele, ca antiinflamatoarele nesteroidiene si penicilamine;
- medicamente nelegale (stupefiante), ca Heroina;
- stri ca preeclampsia, rejecia cronica de grefa care urmeaz unui transplant de organ i
reaciile alergice care apar secundar nepturilor de albin;
- factori neidentificai (idiopatici).
Simptome
Muli dintre pacienii cu sindrom nefrotic nu prezint simptome semnificative.
Simptomele care pot aprea includ:
- umflarea esuturilor din jurul ochilor (edem periorbitar) sau de la nivelul labei piciorului
sau gleznelor (edem periferic); acesta este cel mai frecvent simptom precoce care apare att
la copiii, ct i la adulii cu sindrom nefrotic;
- dificulti de respiraie determinate de acumularea lichidelor n plmni (edem pulmonar);
- pacienii peste 65 de ani pot fi diagnosticai greit cu insuficien cardiac;
- copiii sunt etichetai ca avnd alergie;
- uscarea pielii;
- umflarea scrotului (edem scrotal), care poate determina rsucirea funiculului spermatic
(torsiune testiculara).
Sindromul nefrotic poate determina modificri la nivelul testelor urinare i sangvine, ca:
- scderea proteinelor (albuminelor) sangvine;
- creterea nivelelor serice de colesterol i trigliceride;
52

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

- scderea nivelului fierului (sideremia) i a vitaminei D din snge;


- apariia de proteine in urina (proteinurie).
Mecanism fiziopatogenetic

Sindromul nefrotic apare atunci cnd rinichii nu funcioneaz corespunztor. n mod normal,
rinichii (sntoi) elimin excesele de lichide, sruri i alte elemente de la nivelul sngelui. n cazul
afectrii filtrrii renale, se pierd prin urin cantiti importante de proteine i minerale. Astfel
apare deficitul de proteine necesare pentru absorbia (meninerea) apei n organism. Ca rezultat,
apa migreaz din snge n esuturile nconjurtoare. Acest lucru determin umflarea esuturilor, la
nivelul crora se acumuleaz apa. Cele mai frecvente zone care se umfl sunt la nivelul feei zona
din jurul ochilor, gleznele i laba piciorului. Lichidele se mai pot acumula i la nivelul plmnilor,
determinnd dificulti de respiraie.
Complicaii
Complicaiile care pot apare la pacienii cu sindrom nefrotic sunt:
- infecii ca peritonita, celulita i sepsisul;
- cheaguri de snge la nivelul venelor (tromboza venoas profund) sau al plmnilor (embolie
pulmonara);
- cheaguri de snge la nivelul arterelor (tromboza arterial acut); un cheag de snge la nivelul
unei artere, poate determina ntreruperea circulaiei de la nivelul unui membru superior sau
inferior;
- creterea nivelurilor sangvine de trigliceride sau de colesterol (hiperlipidemie);
- scderea funciei renale (insuficiena renal cronic) care poate conduce la boal renal
cronic;
- ntrzieri ale creterii la copii, care pot determina nlime mic la vrsta adult.

Sindromul nefrotic acut se poate dezvolta repede, n cteva zile sau pn la cteva sptmni,
putnd determina edeme (umflarea esuturilor) i posibilitatea apariiei insuficienei renale. Dac
sindromul nefrotic este determinat de o alt afeciune sever (ca diabetul zaharat sau hipertensiunea
arterial), pot aprea i complicaii secundare acestei afeciuni

Majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic rspund bine la tratament i au un prognostic
favorabil. Copiii peste 12 ani sau adulii care asociaz diabet sau hipertensiune arterial, nu rspund
la fel de bine la tratament comparativ cu copiii sub 12 ani. Vindecarea total este posibil. Medicii
consider boala vindecat, dac nu exist simptome i nu este nevoie de tratament pentru cel puin
2 ani.
Consultul de specialitate
Pacienii cu sindrom nefrotic sunt sftuii s solicite consult de specialitate dac prezint
urmtoarele:
- durere toracic anterioar;
- dificulti de respiraie sau scderea frecvenei respiratorii;
- durere abdominal sau n flanc (partea lateral a abdomenului) sever sau aprut brusc.

Se recomanda consult de specialitate in cazul apariiei urmtoarelor:
- urina colorata n rou (hematurie franc);
- umflarea brusc i sever a picioarelor sau durere la flexia labei piciorului;
- umflarea (edemul) scrotului;
- umflarea brusc i sever a tegumentelor din jurul ochilor, minilor, picioarelor sau al labei
piciorului.
53

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Expectativa vigilent
Se recomand consult de specialitate, n cazul agravrii simptomelor pacienilor cu sindrom
nefrotic sau daca se suspecteaz existena sindromului nefrotic la persoane care nu fuseser nainte
diagnosticate.
Medici specialiti recomandai
Medicii care pot pune diagnosticul de sindrom nefrotic sunt:
- medicul de familie;
- medicul de medicin intern;
- medicul nefrolog (medicul specializat n boli ale rinichilor);
- pediatrul;
- medicul de nefrologie pediatric (specialist n boli ale rinichilor la copii).
Sindromul nefrotic este, de obicei, tratat de ctre nefrolog sau de nefrologul pediatru, n funcie de
vrsta pacientului.
Investigaii
Pe lng istoricul bolii i examenul fizic, alte teste care pun diagnosticul de sindrom nefrotic includ:
- recoltarea urinei n decurs de 24 de ore: este folosit pentru determinarea proteinelor
eliminate n urina n 24 de ore; diagnosticul de sindrom nefrotic este pus atunci cnd exist
cel puin 3,5 g de proteine n urina n 24 de ore;
- determinarea albuminei n urin: nivelurile sczute de albumin n snge pot determina
acumularea lichidelor la nivelul gleznelor, plmnilor sau a abdomenului;
- clearance-ul creatininei: valorile acestui parametru dau informaii despre funcia de filtrare
renal;
- biochimie sangvin pentru determinarea proteinelor, colesterolului i glucozei sangvine.
nainte de nceperea tratamentului pentru sindromul nefrotic, pot fi utile alte teste, ca:
- determinarea densitii osoase (densitometrie).
In cazul pacienilor aduli sunt necesare alte teste suplimentare, ca:
- electroforeza proteinelor serice;
- anticorpii antinucleari;
- anticorpii specifici lupusului eritematos (anti-AND dublu catenar, anti-Sm);
- fraciunile complementului C3 i C4 (care se gsesc n mod normal n snge, dar i modific
valoarea n anumite boli de sistem);
- teste pentru depistarea hepatitelor B sau C.
Cu excepia sindromului nefrotic secundar diabetului, n celelalte situaii se recomand efectuarea
unei biopsii renale n vederea stabilirii cauzei. De obicei, copiii nu necesit efectuarea unei biopsii.
Tratament generaliti

Tratamentul sindromului nefrotic depinde de vrst i de cauza bolii pacientului.
Tratamentul medicamentos, modificri de alimentaie i tratarea altor boli asociate, ca diabetul
sau hipertensiunea, sunt toate posibile tratamente ale sindromului nefrotic. Aceste tratamente pot
stopa, ncetini sau preveni degradarea ulterioar renal.

Majoritatea copiilor care au sindrom nefrotic, rspund bine la tratament i au prognostic
bun. Copiii peste 12 ani sau adulii care asociaz diabet sau hipertensiune, nu rspund la fel de bine
la tratament ca i copiii sub 12 ani.

Medicii consider vindecarea total n cazul lipsei simptomelor sau n absena necesitii
efecturii unui tratament pentru cel puin 2 ani.
54

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Tratament iniial
Tratamentul iniial al sindromului nefrotic cuprinde:
- corticoterapie: cu Prednison sau Prednisolon, este folosit pentru reducerea inflamaiei;
- diuretice: ca Bumetanid sau Furosemid, sunt administrate pentru reducerea acumulrii de
fluide la nivelul esuturilor (edeme) i pentru reducerea sodiului, potasiului i apei n exces;
eliminarea lichidelor trebuie s se fac progresiv, pentru evitarea afectrii suplimentare
renale i a hipotensiunii;
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) i blocani de receptori ai angiotensinei
II: sunt medicamente care scad eliminarea de proteine n urin, care sunt i antihipertensive
i care ncetinesc rata de progresie a bolii renale;
- n cazuri rare, se poate administra albumina intravenos; aceasta ajut la mobilizarea
fluidelor acumulate n exces la nivelul esuturilor (scderea edemelor).
Primele tratamente pot dura de la 6 pn la 15 sptmni i, n general, sunt mai prelungite
n cazul adulilor. Tratamentul de ntreinere poate fi continuat luni sau ani, n funcie de severitatea
simptomelor prezente sau de revenirea simptomelor.
Tratament de ntreinere
Tratamentul de ntreinere pentru sindromul nefrotic i complicaiile sale, cuprinde:
- Prednison zilnic sau odat la doua zile, dac simptomatologia reapare;
- msuri pentru scderea tensiunii arteriale crescute, ca antihipertensive, o alimentaie
sntoas i exerciii fizice; hipertensiunea arterial netratat crete riscul de accident
vascular cerebral sau de infarct miocardic;
- modificri ale alimentaiei n vederea nlocuirii elementelor nutritive pierdute prin urin, n
vederea reducerii acumulrii de fluide la nivelul esuturilor i n vederea prevenirii apariiei
complicaiilor; unii medici recomand o diet srac n proteine, sodiu i grsimi, dar
bogat n carbohidrai; cantitatea de proteine permis depinde de gradul afectrii renale;
- anticoagulante ca Warfarina sau Heparina, n vederea prevenirii formrii cheagurilor
sangvine;
- tratamentul precoce al infeciilor cu antibiotice;
- vaccin antipneumococic, ca Pneumovax, pentru prevenirea infeciilor; vaccin antivaricela
i vaccinare anual antigripal; vaccinarea nu este recomandat dect n cazul rspunsului
sindromului nefrotic la tratamentul cu glucocorticosteroizi.
Scderea progresiei bolii renale determinate de sindromul nefrotic, se poate face prin:
- meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm Hg prin medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii fizice;
- meninerea strict la normal a valorilor glicemiei, n cazul pacienilor care asociaz diabet
zaharat;
- meninerea la valori normale a colesterolului i trigliceridelor sangvine;
- se interzice fumatul sau alte produse pe baz de tutun;
- evitarea medicamentelor care dau afectare renal;
- evitarea testelor radiologice care folosesc substane de contrast;
- prevenirea bolii arterelor coronare: modificarea stilului de via, ca adoptarea unei diete
srace n grsimi, ntreruperea fumatului i efectuarea regulat de exerciii fizice, pot ajuta
la scderea riscului de accident vascular cerebral sau de infarct miocardic.
Se recomand consultarea unui medic sau consiliere emoional, n cazul apariiei de dificulti pe
perioada administrrii tratamentului pentru sindromul nefrotic.

55

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Tratament n cazul agravrii bolii


n unele cazuri sindromul nefrotic nu rspunde la tratament. n acest caz poate aprea insuficiena
renal cronic. Alternativele terapeutice recomandate pot fi:
- hemodializa;
- dializa peritoneala;
- transplantul renal.
Exist o serie de trialuri clinice care testeaz i alte medicamente, pentru tratarea sindromului
nefrotic care este rezistent la glucocorticosteroizi. Aceste informaii pot fi furnizate de ctre
medicul curant, iar trialurile se desfoar numai n anumite centre de tratament.
Profilaxie
Sindromul nefrotic poate fi prevenit prin evitarea situaiilor sau tratarea bolilor care pot contribui
la afectarea renal. Cu ct o persoan ndeprteaz (modific) factorii care favorizeaz afectarea
renal, cu att mai bine.
Prevenia se poate realiza prin:
- meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm Hg prin medicaie
antihipertensiv, dieta i exerciiile fizice;
- meninerea sub control strict al valorilor glicemiei, n cazul pacienilor care asociaz diabet
zaharat;
- meninerea la valori normale a lipidelor sangvine: colesterol sau trigliceride;
- se interzice fumatul sau consumul de alte produse pe baza de tutun.
Pacienii diagnosticai cu sindrom nefrotic n trecut, trebuie s:
evite deshidratarea prin:
tratarea prompt a afeciunilor care produc deshidratare, ca diaree, vom sau febr;
prevenirea deshidratrii n anotimpul clduros sau n timpul efecturii de exerciii fizice;
se recomand consumul de 8-10 pahare cu lichide (ap sau lichide rehidratante) n fiecare
zi; consumul de lichide suplimentare nainte, n timpul sau dup efectuarea de exerciii
fizice; se recomand consumul de lichide la cel puin 15-20 de minute i consumul de
buturi sportive, dac se efectueaz exerciii pe o perioad mai mare sau egal cu o ora;
evitarea consumului de rcoritoare pe baz de cofein, cum sunt cafeaua sau coca-cola,
acestea cresc eliminarea renal de lichide (diureza) i, respectiv, cresc riscul de deshidratare;
evitarea buturilor alcoolice, care determin deshidratare i scderea capacitii de a
lua decizii corecte.
se interzice consumul de sare; majoritatea persoanelor i iau cantitatea de sodiu din alimentaie; de aceea se recomand consumul de buturi sportive n vederea nlocuirii mineralelor pierdute prin transpiraie, acestea fiind interzise n caz de insuficien cardiac,
eventual pot fi consumate doar la indicaia medicului;
se ntrerupe lucrul n aer liber sau exerciiile fizice n cazul apariiei unor simptome ca
ameeala, oboseala sau intolerana la lumin;
se recomand purtare de mbrcminte deschis la culoare n cazul efecturii de exerciii
sau n cazul lucrului n aer liber i schimbarea ct mai prompt a hainelor umede cu altele
uscate;
evite medicamentele care pot da afectare renal;
evite testele radiologice care folosesc substan de contrast;
previn bolile cardiace: modificarea stilului de via prin dieta srac n grsimi, renunarea
la fumat i efectuarea regulat de exerciii fizice, toate acestea pot reduce riscul de dezvoltare a unui accident vascular cerebral sau de infarct miocardic.
56

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului


N.P.P.
Adresa
Persoana i telefonul de contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de identitate
Vrst/ sex/ invaliditate
Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,
anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant i medicii din instituie medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare;
2. Am fost informat privind etiologie, patogenez, evoluie, prognosticul i complicaiile
posibile ale sindromului nefrotic, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului
medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate;
3. Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a
rspuns la ntrebrile adresate;
4. Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice sau a unui act terapeutic, pot aprea
situaii neprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider
necesare;
5. Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul procedurii diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice;
6. Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice,
de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor;
7. Confirm, c am citit i am neles n ntregime textul mai sus anunat.
Indice
Dat
Acordul la obinerea
anamnezei i efectuarea
examenului fizic
Acordul la efectuarea
investigaiilor
instrumentale
i de laborator
Acordul la efectuarea
tratamentului
nemedicamentos
Acordul la efectuarea
tratamentului medicamentos

Medic
de familie

Nivelul consultativ
specializat

Nivelul spitalicesc
(inclusiv secii
specializate)

Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice,


terapeutice, anestetice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat
de o persoana nsoitoare. n loc de copii semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel
57

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a


aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului
N.P.P.
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrsta/ sexul/
invaliditatea
Indice
Data / ora
nlimea/ masa
Etiologia SN
Maladiile asociate
Complicaiile
Manifestarea clinic
TA sist./diast. + FCC
Pr. general/ albumin
Proteinuria nictimeral
Hb/Leuc./Tromb./VSH
Ns/ Segm./ Limf./ Mon
ALT/FA/Bilirubina
Creatinina/ Ureea
Diureza
K+/ Na+
USG renal
Tratamentul conservator
Tratamentul diuretic
Tratamentul
imunosupresiv
Medicul curant
Asistenta medical

58

Nivel
Nivel consultativ
prespitalicesc
specializat

Nivel
spitalicesc

Nivel
spitalicesc
specializat

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Benner & Rector's the Kidney 7th edition (November 14, 2003) by Barry M. Brenner (Editor), Floyd C. Rector (Editor), Samuel A. Livine By W B Saunders
2. Botnaru V. Elemente de nefrologie, Chiinu 2002, p.153-188.
3. Braunwald Eu, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J.
Larry Jameson ,Harrison's Manual of Medicine 15th edition (July 25, 2001): By McGrawHill Professional
4. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2003 Apr. 91 pages. NGC:003133
5. Davison Alex M. (Editor), J. Stewart Cameron (Editor), Jean-Pierre Grunfeld (Editor),
David N.S. Kerr (Editor), Eberhard Ritz (Editor), Christopher G. Winearls (Editor)Oxford
Textbook of Clinical Nephrology (3-Volume Set) 2nd edition (January 15, 1998): by, Cameron Grunfeld Davison By Oxford University Press
6. Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality Improvement Consortium - Professional Association. 2006 Nov. 1 page. NGC:005685
7. Gherasim L. Medicina intern. Vol.4. Bolile aparatului renal. Ed. Medical. Bucureti.
2003. P. 35-143.
8. Harrison's Principles Of Internal Medicine 15th Edition 2001 by The McGraw-Hill
Companies, Inc.
9. Hostetter T., Brenner B. Afeciunile rinichiului i tractului urinar n Principiile medicinii
interne. Harrison et al. Ed. Internaional. Teora. 1997.
10. Johnson R., Feehally J., Comprehensive Clinical Nephrology 2nd edition pp.243-413
11. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2005 Apr. 153 pages. NGC:004281
12. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2004 May.
290 pages. NGC:003985
13. Levey AS, Eckardt KU, Thukamoto Z et al. Definition and classification of chronic kidney
disease: a position statement from Kidney Disease: Improvement Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67(6): 2089-2100
14. Maluche et al. Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation
15. OCallaghan C.A., Brenner B.M., The Kiney at a Glance, Blackwell Science Ltd., 2000
16. Oxford Textbook of Clinical Nephrology St.Cameron, A.Davison, Oxford University Press
1992
17. Prevention of progression of kidney disease: dietary protein restriction. Caring for Australasians with Renal Impairment - Disease Specific Society. 2006 Apr. 16 pages. NGC:005861
18. Romoan I. Nefropatii glomerulare n nefrologie, Infomedica 1997, vol.II p.405-467
19. Schrier Robert W MD, Manual of Nephrology: Diagnosis and Therapy 5th edition (October 1999): By Lippincott Williams & Wilkins Publishers

59

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

20. Schrier Robert W., Md. (Editor ), Diseases of the Kidney and Urinary Tract 7th edition
(October 15, 2001) (3-Volume Set) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
21. Schrier, Robert W. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition, 2007 Lippincott
Williams & Wilkins
22. Ursea N. Manual de nefrologie. Editura Fundaia Rinichiului, Bucureti 2001
23. Ursea N. Tratat de nefrologie, Ediia 2-a, Editura Fundaiei Romne a Rinichiul Bucureti
2006, vol.1, pag 875-900
24. Warrell David A. (Editor), Timothy M. Cox (Editor), John D. Firth (Editor), Edward J., J
R., M.D. Benz (Editor) Oxford Textbook of Medicine 4th edition (March 2003): By Oxford Press;
25. .. . 2000

60