Sunteți pe pagina 1din 37

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

FRACTURILE COTULUI LA COPIL


Protocol clinic naional

Chiinu 2008

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ....................................................................................................... 3 PREFA ................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................ 3 A.1. Diagnosticul ..................................................................................................................................................... 3 A.2. Codul bolii (CIM 10) ........................................................................................................................................ 3 A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................ 3 A.4. Obiectivele protocolului ................................................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 4 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 5 A.8. Definiiile folosite n document ........................................................................................................................ 5 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................ 6 B. PARTEA GENERAL.......................................................................................................................................... 7 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 7 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: ....................................................................... 8 echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112)........................................................................... 8 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator .................................................................................... 9 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ....................................................................................................... 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ..................................................................................................................... 13 C.1.1. Algoritmul de conduit n fracturile cotului la copil.................................................................................... 13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ..................................................... 14 C.2.1. Clasificarea .................................................................................................................................................. 14 C.2.2. Etiologia ...................................................................................................................................................... 17 C.2.3. Factorii de risc ............................................................................................................................................. 17 C.2.4. Conduita pacientului cu fractura cotului ...................................................................................................... 17 C.2.4.1 Anamneza .............................................................................................................................................. 17 C.2.4.2 Manifestrile clinice .............................................................................................................................. 17 C.2.4.3. Tabloul radiologic ................................................................................................................................ 21 C.2.4.4. Investigaii paraclinice ......................................................................................................................... 24 C.2.4.5. Diagnosticul diferenial........................................................................................................................ 26 C.2.4.6. Criteriile de spitalizare ........................................................................................................................ 27 C.2.4.7 Tratamentul ........................................................................................................................................... 27 C.2.4.7.1. Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc...................................................................... 27 C.2.4.7.2. Tratamentul conservativ n perioada acut la etapa spitaliceasc ................................................. 27 C.2.4.7.3. Tratamentul chirurgical ................................................................................................................. 28 C.2.4.7.3.1 Etapa preoperatorie ............................................................................................................... 28 C.2.4.7.3.2. Intervenia chirurgical ......................................................................................................... 29 C.2.4.7.3.3. Etapa postoperatorie ............................................................................................................. 29 C.2.4.8. Supravegherea pacienilor ................................................................................................................... 30 C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ......................................................................................... 30 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................................................... 31 D.1. Instituiile de asisten medical primar ....................................................................................................... 31 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc .................................................................. 31 D.3. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ............................................................... 31 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii ortopedie i traumatologie pediatric ale spitalelor municipale i republicane ....................................................................................................................................... 32 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ..................................... 33 ANEXE ...................................................................................................................................................................... 34 BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 36

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AMP MS RM ECG USMF Asistena medical primar Ministerul Sntii a Republicii Moldova Electrocardiograma Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Clinicii de Ortopedie i Traumatologie Pediatric a Centrului Naional tiinificoPractic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind fracturile cotului la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Fracturile cotului la copil


Exemple de diagnostic clinic: 1. Fractur nchis spiroid supracondilian a humerusului pe dreapta cu deplasarea fragmentelor. Leziunea nervului radial. 2. Fractur nchis transcondilian a humerusului pe stnga cu deplasarea fragmentelor la valgus i extensie, gradul III dup Lagrange i Rigault. 3. Fractura nchis a capitelului humeral pe dreapta, tipul III dup Moroz cu deplasarea fragmentelor.

A.2. Codul bolii (CIM 10):


S42.4 Fractura extremitii inferioare a humerusului S52.0 Fractura la partea superioar a cubitusului S52.1 Fractura extremitii superioare a radiusului

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (chirurgi pediatri, ortopezi pediatri);
3

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, chirurgi pediatri, ortopezitraumatologi pediatri); Seciile/paturi de chirurgie (pediatric), secii de ortopedie i traumatologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (chirurgi pediatri, ortopezitraumatologi pediatri, reanimatologi) Seciile de ortopedie i traumatologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (ortopezi-traumatologi pediatri, reanimatologi).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Obiectivele protocolului:


1. A ameliora calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului copiilor cu fracturi ale cotului. 2. A mbunti diagnosticarea i acordarea asistenei necesare la etapa prespitaliceasc la copii cu fracturi ale cotului. 3. Ealonarea corect urgent a copiilor cu fracturi ale cotului la specialistul n domeniu i efectuarea tratamentului corect conform vrstei 4. A ameliora procesul de diagnosticare i tratament a copiilor cu fracturi ale cotului la copil 5. A reduce complicaiile tardive la copiii cu fracturi ale cotului

A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2010

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Petru Moroz, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Argentina Sandrosean, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Sergiu Danilov Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef Clinica Ortopedie i traumatologie pediatric, Centrul Naional tiinifico-Practic Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu. confereniar universitar, catedra Chirurgie, anesteziologie i reanimare pediatric a USMF Nicolae Testemianu, asistent universitar, catedra Ortopedie, traumatologie, chirurgie i anesteziologie pediatric a USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Catedra Ortopedie, traumatologie, chirurgie i anesteziologie pediatric a USMF Nicolae Testemianu Societatea de Ortopedie Pediatric din Moldova Asociaia Traumatologilor Ortopezi din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Asociaia Chirurgilor Pediatri din RM Comisia tiinifico - Metodic de profil Ortopedie i traumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Fracturile cotului: sunt leziuni posttraumatice solitare sau, mai rar, multiple a integritii oaselor ce articuleaz la nivelul acestei articulaii. Fracturile cotului la copil includ fracturile distale de humerus, fracturile proximale de radius i uln, concomitent cu leziuni adiacente de muchi, nervi, vase. Funcional fracturile cotului pot lsa impotene grave i complicaii evolutive, care face prognosticul nefavorabil Copil: persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
5

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic


Fracturile cotului reprezint circa 13% din toate fracturile oaselor tubulare i 14% din fracturile membrului superior [21]. Fracturile metaepifizare distale de humerus sunt principalele din fracturile cotului i prezint circa 82% din ele. Aceste fracturi sunt urmate dup frecven de fracturile capitelului humeral, fracturile epicondilului medial i ale trohleei humerale, fracturile proximale de radius, epifizeoliza total distal de humerus, fracturile de olecranon [14, 21, 22].

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Descriere (msuri) I 1. Profilaxia traumatismului C.2.3 Motivele (repere) II Micorarea riscul traumatizrii Paii (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informaia prinilor, educatorilor, profesorilor despre supravegherea corect a copiilor, n special ai celor din grupul de risc (caseta 2); Informarea populaiei despre necesitatea respectrii regulilor de circulaie, amenajarea terenurilor de joc etc.

2. Diagnosticul 2.1. Protecia personalului Protejarea de contactul cu lichidele biologice, de expunerea la agenii infecioi i toxici se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientul. Examenul clinic local ne permite suspectarea fracturii cotului [9, 10, 17,18, 20, 21]

Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, masc, halate). Obligatoriu:

2.2. Diagnosticul preliminar C.2.4.1-C.2.4.2

3. Acordarea primului ajutor C.2.4.7.1 4. Consultul medicului ortopedtraumatolog pediatru i/sau spitalizarea

Colectarea anamnezei (caseta 3) Examenul clinic general i local (casetele 4, 5, tabelul 3) Facilitarea strii generale i locale a pacientului, Determinarea gradului de urgen ce diminueaz riscul complicaiilor. Imobilizare n poziie antalgic verificnd obligatoriu pulsul. analgezie, transportare (caseta 8) Acordarea ajutorului medical calificat Obligatoriu: Se va organiza transportarea tuturor copiilor cu suspecii la fractura cotului ctre medicul ortopedtraumatolog pediatru.
7

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

II

III Spitalizarea va fi decis de ctre medicul ortopedtraumatolog pediatru. Supravegherea se va face n comun cu medicul ortoped-traumatolog pediatru pe ntreaga perioad de cretere (caseta 15)

5. Supravegherea C.2.4.8

Se face cu scop de a depista precoce posibilele diformiti, care pot aprea pe parcursul creterii ca consecine a fracturii suportate [5, 19, 21, 21].

Obligatoriu:

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112)
Descriere (msuri) I Protecia personalului Motivele (repere) II Protejarea de contactul cu lichidele biologice, de expunerea la agenii infecioi i toxici se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientul. Examenul clinic local ne permite suspectarea fracturii cotului [9, 17, 20] Paii (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, masc, halate).

2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar C.2.4.1-C.2.4.2 Algoritmul C.1.1 3. Acordarea primului ajutor C.2.4.7.1 Facilitarea strii generale i locale a pacientului, ce diminueaz riscul complicaiilor. Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 3) Examenul clinic general i local (casetele 4, 5, tabelul 3) Determinarea gradului de urgen. Imobilizare provizorie n poziie antalgic verificnd obligatoriu pulsul. Analgezia. Transportarea. (caseta 8)
8

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

I II Acordarea ajutorului medical calificat, corect la 4. Transportarea n Secia ambulatorie de Traumatologie i Ortopedie etapele pre sau spitaliceti de asisten medical. sau n Seciile de Traumatologie de urgen pediatric a spitalelor republicane i municipale sau n Spitalele raionale Descriere (msuri) I 2. Diagnosticul 2.1. Protecia personalului Motivele (repere) II Protejarea de contactul cu lichidele biologice, de expunerea la agenii infecioi i toxici se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientul.

III Obligatoriu: Toi copiii cu suspecii la fractura cotului necesit consultaia medicului ortoped-traumatolog pediatru. Spitalizarea va fi decis de ctre medicul ortopedtraumatolog pediatru. Paii (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, masc, halate).

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

2.2. Confirmarea diagnosticului de fractur a cotului C.2.4.1-C.2.4.5 Algoritmul C.1.1

Confirmarea radiologic a diagnosticului ne Obligatoriu: permite stabilirea gradului de urgen i selecta Colectarea anamnezei (caseta 3) rea tacticii de tratament [5, 4, 9, 18, 21] Examenul clinic general i local (casetele 4, 5, tabelul 3) Examenul radiologic (tabelul 4) Diagnosticul diferenial (tabelul 6)

Recomandabil: Consultul altor specialiti (neurochirurg, chirurg etc.) Deciderea necesitii spitalizrii paci- Acordarea ajutorului medical calificat, corect la Obligatoriu: entului versus tratament n condiii de etapele pre sau spitaliceti de asisten medica Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 7) ambulatoriu l. C.2.4.5

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

I 3. Tratamentul 3.1. Tratament conservativ C.2.4.7.1

II Tratarea fracturii de cot prin metode ortopedice de tratament. Obligatoriu:

III

Verificarea strii neuro-vasculare periferice Imobilizarea definitiv n atel ghipsat a fracturilor fr deplasare. Analgezie (caseta 9) Recomandabil: Antiinflamatoare local sau/i sistemice (la necesitate) Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu medicul de familie pe ntreaga perioad de cretere (caseta 15)

4. Supravegherea C.2.4.8

Se face cu scop de a depista precoce posibilele diformiti, care pot aprea pe parcursul crete rii ca consecine a fracturii suportate [5, 20, 21].

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Descriere (msuri) I Protecia personalului Motivele (repere) II Protejarea de contactul cu lichidele biologice, de expunerea la agenii infecioi i toxici se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientul. Paii (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, masc, halate).

1. Spitalizarea C.2.4.6

Vor fi spitalizai copiii care prezint cel puin Pacienii cu fracturi ale cotului se vor spitaliza n secia un criteriu de spitalizare. specializat de Ortopedie i Traumatologie pediatric a IMSP ICOSM i C. n seciile de reanimare i terapie intensiv se vor spitaliza copii cu politraumatizme n stare grav de oc, dup accidente rutiere, catatraumatism, postoperatoriu
10

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

I 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de fractur a cotului C.2.4.1-C.2.4.5 Algoritmul C.1.1

II

III care au suportat cu complicaii intervenia chirurgical. (casetele 7, 17) Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 3) Examenul clinic general i local (casetele 4, 5, tabelul 3) Examenul radiologic (tabelul 4) Examenul de laborator (tabelul 5) Diagnosticul diferenial (tabelul 6) Evaluarea riscului complicaiilor (caseta 17) Recomandabil: Consultul altor specialiti (neurochirurg, chirurg etc.)

Diagnosticarea precoce a fracturii cotului permite iniierea ct mai devreme a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiilor [4,14,16]

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul conservativ C.2.4.7.2 Tratarea fracturii de cot prin metode ortopedice de tratament.

Obligatoriu: Verificarea strii neuro-vasculare periferice Imobilizarea definitiv n atel ghipsat a fracturilor fr deplasare (caseta 9) sau repoziia ortopedic n caz de fracturi cu deplasare (tabelul 7). Analgezie (caseta 9) Recomandabil: Antiinflamatoare local sau/i sistemic (la necesitate) Obligatoriu: Aprecierea tehnicii de tratament (indicaiile pentru tratamentul chirurgical) (caseta 10). Pregtirea preoperatorie (caseta 11). Intervenia chirurgical repoziia deschis a
11

3.2. Tratamentul chirurgical C.2.4.7.3

Tratarea fracturii cotului prin metode chirurgicale de tratament la insuficiena celor ortopedi ce i dup indicaii absolute pentru fracturile ce vor fi tratate chirurgical obligatoriu.

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

II

4. Externarea 4. Externarea pentru continuarea tratamentului n condiii de ambulatoriu la medicul ortoped-traumatolog pediatru (chirurg-pediatru).

Evidena pacientului dup manipulaii chirurgi- cale i ortopedice ct i pe ntreaga perioad de cretere.

Starea satisfctoare a pacientului permite externarea i tratarea n condiii de ambulatoriu.

III fragmentelor cu fixare (metaloosteosintez) sub anestezie general (caseta 12). Conduita postoperatorie (caseta 13). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de externare (caseta 15) Eliberarea extrasului care obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat n staionar Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul ortoped-traumatolog pediatru/medicul de familie

12

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit n fracturile cotului la copil


Suspectai fractura cotului Imobilizarea Analgezia Transportarea Acordarea asistenei medicale de ctre medicul ortoped-traumatolog pediatru Fractura nchis fr deplasare Tratament conservativ Imobilizare ghipsat Fractura deschis
cu deplasare

Confirmarea diagnosticului Fractura nchis cu deplasare


Tratament conservativ Repoziie ortopedic Imobilizare ghipsat Control radiologic Tratament chirurgical Repoziie deschis Imobilizare ghipsat Control radiologic

Tratament chirurgical Repoziie deschis Imobilizare ghipsat Control radiologic

Monitorizarea evoluiei edemului, verificarea sensibilitii, strii neuro-vasculare periferice a membrului lezat

Tratament de recuperare Eviden la medicul de familie, medicul ortoped-traumatolog pediatru pe tot parcursul creterii

1. Tratament conservativ:
a. Repoziie nchis b. Imobilizare n pansament ghipsat c. Control radiologic n dinamic 2. Tratament chirurgical: a. Repoziie deschis b. Fixare cu broe Kirschner dup procedee descrise c. Imobilizare ghipsat obligatorie

3. Tratament de recuperare a) Gimnastic curativ sinestttoare fr manipulaii fizice grosolane b) Bi calde c) n leziune de nervi Vitaminoterapia:Tiamin, Cianocobalamin, Neostigmin i electroforez cu Acid nicotinic

13

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea


Tabelul 1. Clasificarea fracturilor extremitii distale a humerusului la copil Fracturi supracondiliene

Extraarticulare Linia de fractur oblic spiroid transversal multipl (excepional) Direcia deplasrii fragmentului distal anterioar (flexie) posterioar (extensie) lateral (valgus) medial (varus) total rotaia fragmentului central Necomplicate Complicate edem masiv compresiv dereglri neurovasculare leziunea nervilor (mai frecvent nervus radialis) leziunea muchiului brahial

Fractura Lewis Hollstein fractur spiroid distal de humerus cu leziunea obligatorie a nervului radial

Fracturi transcondiliene: Intraarticulare cartilaginoase extracartilaginoase Linia de fractur oblic transversal multipl Direcia deplasrii fragmentului distal anterioar (flexie) posterioar (extensie) lateral (valgus) medial (varus) total rotaia fragmentului central Necomplicate Complicate edem masiv compresiv dereglri neurovasculare leziunea nervilor (mai frecvent nervus Clasificarea dup Lagrange i Rigault (1962) Gradul I fractur fr deplasarea fragmentelor Gradul II fractur cu deplasarea fragmentelor sub unghi numai ntr-un plan Gradul III fractur cu deplasarea fragmentelor n dou planuri, dar se menine contactul ntre fragmente. Gradul IV fractur cu deplasare total a fragmentelor. Gradul V fracturi epi-metafizo-diafizare cu deplasare. Clasificarea dup Gartland (1959) Gradul I fractur fr deplasarea fragmentelor Gradul II fractur cu deplasarea parial Gradul III fractur cu deplasare total a fragmentelor.
14

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

radialis) leziunea muchiului brahial Fracturi de capitel humeral Clasificarea dup Moroz (1975) Intraarticulare epifizare Fracturi de tipul I: traiectul liniei de fractur epimetafizare traverseaz nucleul de osificare al capiteluTipul IV dup Salter i Harris lui humeral. n componena fragmentului fracturat este Fracturi de tipul II: traiectul liniei de fractuinclus i epicondilul lateral r traverseaz hotarul dintre capitelul humeral i trohlea. Fracturile de tipul III: traiectul liniei de fractur traverseaz prin trohlea, afectnd marea majoritate a suprafeei articulare de humerus distal. Not: Fracturile de tipul I III au traiect n plan sagital i fragmentul metafizo-epifizar lateral este deplasat lateral, caudal i rotatoriu. Aceste tipuri sunt caracteristice pentru copiii de vrsta 2 8 ani. Fracturile de tip IV au traiect n plan frontal, cu deplasarea fragmentului anterior i cranial i sunt caracteristice pentru bolnavii cu vrsta de peste 9 ani. Clasificarea dup Milch Tipul I pull off Tipul II push off Fracturi de trohlea Not: Intraarticulare sunt cele mai complicate i se ntlnesc la epifizare copii cu vrsta de peste 9 ani. epimetafizare frecvent sunt nediagnosticate. Tipul IV dup Salter i Harris n componena fragmentului fracturat este inclus i epicondilul medial Traiectul liniei de fractur n plan sagital Deplasarea lateral, caudal i rotatorie. Complicaii: leziunea nervului ulnar (n 80% cazuri). Fracturile epicondilului medial Clasificarea dup Watson Jones Intraarticulare epifizare Gradul I: fracturile fr deplasare sau cu Deplasare: deplasare minimal pn la 5 mm. lateral, Gradul II: fracturile cu deplasare de peste 5 caudale mm. rotatorii Gradul III: fracturile cu deplasare pn la Complicaii: leziunea nervului ulnar (n nivelul articulaiei. 40% cazuri). Gradul IV: fracturile cu deplasarea lui n Not: articulaia cotului. preponderent au loc la copii cu vrsta de
15

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

peste 9 ani; de obicei sunt satelitul luxaiei traumatice de cot; fiind situat extracapsular, fracturile epicondilului medial sunt intraarticulare datorit leziunii capsulei n toate cazurile; la examinarea clinic primar se poate aprecia prezena luxaiei de cot sau tabloul clinic de luxaie redus - aceste momente necesit oglindire n diagnostic. Epifizeoliza total distal de humerus Intraarticulare Linia de fractur transversal Direcia deplasrii fragmentului distal anterioar (flexie) posterioar (extensie) lateral (valgus) medial (varus) total Tipul I dup Salter i Harris Complicaii: leziunea nervului radial prin traciune. Not: este o leziune care poate avea loc la orice vrst a copilriei ncepnd cu momentul naterii. cea mai dificil leziune din punct de vedere al diagnosticului. deplasarea fragmentului distal n majoritatea cazurilor este medial i poate provoca leziunea prin traciune a nervului radial.

Tabelul 2. Clasificarea fracturilor prii proximale a oaselor antebraului Fracturile proximale de radius Clasificarea dup Judet (1964) Intraarticular Regiune lipsit de periost risc major de Gradul I: o deplasare minimal i o nclinaosteonecroz aseptic re de 5-10o. Tipul I i II dup Salter i Harris Gradul II: fractur cu deplasare lateral pn la din diametru i nclinare extern (basculare) pn la 30-35 . Gradul III: deplasare transversal peste din diametru i nclinare 35-60o. Gradul IV: fractura cu deplasarea total a fragmentelor i nclinare de peste 60o. Fracturile de olecranon Cu/fr deplasare. Cu/fr luxaia antebraului. Cu/fr leziunea aparatului extenzoriu. Not: cele mai rare fracturi n regiunea cotului la copil; nu prezint dificulti n diagnostic; necesit aprecierea strii aparatului extensor, ce determin tactica de tratament. Fractura apofizei coronoide a osului ulnar Clasificarea dup Regan i Morri (1992 ) Gradul I: avulsie minor a apexului apofizar Gradul II: avulsie a din apofiz.
16

Not:

Este excepional: n caz de luxaie posterioar de antebra

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

n caz de contracie puternic a bicepsului

Gradul III: avulsia complet de la baza apofizei coronoide.

C.2.2. Etiologia
Caseta 1. Cauza fracturilor cotului la copil Traumatismul: n accidente rutiere, catatraum (mai frecvent cdere din pomi; cdere de pe biciclet etc.) habitual etc.

C.2.3. Factorii de risc


Caseta 2. Factorii de risc n fractura cotului Vrsta 7-12 ani. Lipsa supravegherii copiilor att de ctre prini ct i de persoanele crora li se ncredineaz aceast obligaie. Regimul alimentar i fizic necalitativ ce duce la slbirea scheletului i a ntregului aparat locomotor. Patologia congenital osoas cu fragilitate mrit (maladiile Albers Schonberg, FrolikLobstein etc.) Genul de activitate sportiv. Patologii displazice pe fon de subalimentaie i alte patologii cronice (boala Celiac, osteoporoz, distrofia renal etc.). Diformiti axiale postraumatice necorectate. Nerespectarea regulilor de circulaie rutier. Violena familial (sindromul Silverman sindromul copilului btut) [2]. Informatizarea insuficient despre profilaxia n mas a traumatismelor.

C.2.4. Conduita pacientului cu fractura cotului C.2.4.1 Anamneza


Caseta 3. Anamneza pacientului cu fractura cotului Colectarea datelor privitor mprejurrilor accidentului. Schiarea imaginar a mecanismului traumatismului (direcia forei, locul impactului, intensitatea forei traumatice). Colectarea informaiei privitor conduitei de la momentul traumatizrii pn la prezentarea bolnavului (primul ajutor, poziionarea membrului, pulsul, imobilizarea transportarea).

C.2.4.2 Manifestrile clinice


Caseta 4. Simptoamele generale Alterarea strii generale. Dureri pronunate n membrul lezat. Diminuarea sau lipsa funciei n membrul lezat.

Caseta 5. Simptoamele locale


17

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

Semnele probabile de fractur: Dureri pronunate n regiunea cotului Deformaie a cotului, care poate fi condiionat de edemul major, hematom intraarticular, deplasarea fragmentelor Echimoza la nivelul cotului, braului Limitarea micrilor n articulaia cotului Semne certe de fractur: Crepitaia fragmentelor Scurtimea, relativ i proiecional n raport cu membrul sntos Micri patologice

18

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

Tabelul 3. Tabloul clinic local n fractura cotului Diagnosticul Tabloul clinic local Copilul se prezint la medic cu umrul i omoplatul asimetric cu plasare inferior, cu antebraul semiflectat i aplicat la corp cu articulaia pumnului susinut de mna sntoas. Personalul medical e obligat de a evita orice agravare i provocare de dureri n procesul cercetrii. Datele anamnestice permit de a concretiza mecanismul traumei i ajutorul primar acordat. Urmeaz mai apoi momentul cel mai principal n examinarea copilului cu leziunea membrului superior: aprecierea micrilor active ale degetelor, mnii, prezena sensibilitii i caracterul pulsului la artera radial. Se va aprecia funcia muchilor inervai de nervul radial (extenzia degetelor i abducia policelui) n. median (flexia activ i complet a tuturor degetelor) n. ulnar (funcia degetelor IV i V) i sensibilitatea zonelor corespunztoare. Regiunea cotului prezint o tumefiere totalment, funcia este impotent, orice tentativ de micri i palpare sunt dureroase. Tumefierea avanseaz concomitent cu trecerea timpului de la fractur. Edemul are tendina de a progresa spre antebra i spre media braului, uneori i pn la axil. Deplasarea fragmentelor provoac dereglarea formei anatomice a cotului. n norm la articulaia cotului apreciem triunghiul Hutter, linia Hutter, linia Marx. Aceste semne clinice sunt dereglate n fracturi metafizare distale cu deplasarea fragmentelor. n fracturi prin extensie fragmentul distal mpreun cu olecranonul este deplasat posterior i vizual latero-medial se apreciaz o deformaie n form de scri. La deplasarea total a fragmentelor partea inferioar a fragmentului central se palpeaz subcutaneu pe partea anterioar a cotului. Aceast deplasare prezint pericularitate prin posibilitatea de leziune a muchiului brahial i perforarea tegumentelor, ce duce la fractur deschis. La deplasarea medial a fragmentului distal se formeaz o deformaie de varus a antebraului, pe cnd deplasarea lateral a fragmentului distal duce la formarea diformitii de valgus. Deplasarea anteroposterioar a fragmentelor sugereaz luxaia posterioar a articulaiei. Diferenierea clinic a fracturii de luxaie se bazeaz pe semnele clinice inclusiv cel mai cardinal: n caz de luxaie a articulaiei se apreciaz o ncordare a tendonului muchiului triceps i prolabarea pe partea medial i lateral a tendonului. n caz de fracturi edemul este prezent dar fr proieminarea i ncordarea tendonului muchiului triceps. Este inutil s se mai caute alte semne clasice de fractur cum ar fi mobilitatea anormal sau crepitaia cu caracter osos la nivelul focarului de fractur. Aa manevre sunt traumatizante i periculoase. Este foarte important, s se examineze pulsul periferic i s se verifice sensibilitatea i mobilitatea degetelor. Dereglrile de circulaie i inervaie impun luarea msurilor de urgen numai n clinica specializat Ortopedie i Traumatologie pentru copii, unde trebuie de trimis i spitalizat copilul. Se exclude orice tentativ ortopedic de reducere a fragmentelor n caz de dereglri primare de circulaie i inervaie. Este obligatoriu i de foarte mare importan s se aprecieze sensibilitatea i mobilitatea extremitii membrului traumatizat, precum i calitatea irigaiei pe19

Fracturi metafizare distale de humerus

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

riferice, deoarece inventarierea eventualelor complicaii primitive vasculare sau nervoase prezint i un interes de ordin medicolegal. Fractura capitelului hume- Sunt prezente semnele clinice clasice: tumefiere, dureri, deformaie, hemartroz, echimoz care apare la nivelul regiunii externe a cotului. Regiunea articulaiei cotului este lit i apare deformaia de varus. Toate semnele clinice sunt ral mai puin evidente i ele sunt situate pe partea extern a cotului. Palpator la acest nivel poate fi apreciat un fragment osos foarte mobil n toate direciile. Micrile articulaiei cotului sunt dureroase, att cele de flexie-extenzie ct i cele de supinaiepronaie. n fracturi de tipul IV tabloul clinic este mai evident pe partea anterioarlateral a cotului, locul unde este deplasat fragmentul fracturat n plan frontal. Fractura epicondilului medial Semnele clinice sunt localizate pe partea medial a cotului numai n fractura de gradul I. n celelalte cazuri (Gr. II,III,IV) fractura epicondilului medial este satelitul luxaiei postero-laterale a antebraului., de acea tabloul clinic va fi prezentat pe tot perimetrul articulaiei - dureri, edem pronunat impoten de funcie. Este prezent tabloul clinic caracteristic pentru luxaia n articulaia cotului (deplasarea olecranului posterior, ncordarea tendonului m. triceps, deplasarea lateral de antebra). La copii deseori poziia luxant a antebraului este corectat prin o traciune de mn (de persoana care nsoete copilul, de un coleg la coal, de antrenor la ocupaie de sport etc.) i prezentarea la instituia medical deja este fr luxaie. Dar medicul specialist trebuie s tie despre aceste date i prin concretizarea datelor anamnestice, de apreciat fosta luxaie, a o confirma prin datele clinice i a o documenta n fia medical cu diagnosticul Luxaie (redus) traumatic a cotului fractura epicondilului medial (gradul creia se apreciaz dup examinarea radiologic), prezena sau absena tabloului clinic de leziune a n. ulnar. Include i epicondilul medial, prezint tablou clinic cu semne tipice ale fracturii intraarticulare, localizate pe partea anteromedial a cotului. Edem evideniat, echimoze, dureri la palpare care trebuie s fie delicat efectuat, fragmentul deplasat produce o dereglare a configuraiei normale a cotului, absena micrilor active i pasive n articulaie, semne clinice de traumatizare a n. ulnar.

Fractura de trohlea

Epifizeoliza total distal La copil este o leziune de tipul V dup Salter i Harris, se ntlnete relativ rar (posibil mai frecvent dect este diagnosticat). Tabloul clinic la noul nscut dup o conduit dificil a naterii se observ poziia pasiv a membrului superior, de humerus tumefierea articulaiei cotului nsoit de afuncionalitatea membrului superior respectiv. La deplasarea fragmentelor, de obicei are loc deplasarea medial a fragmentului periferic, se deplaseaz reperele articulaiei cotului i la prima vedere se creeaz impresia prezenei unei fracturii metafizare sau luxaii traumatice de antebra. La tentativa de imobilizare pot fi apreciate aa semne clinice ca crepitaia, dar de tonalitate joas. Spre deosebire de luxaia traumatic a cotului, n epifizeoliza total distal de humerus nu se apreciaz semnul clinic de deplasare i ncordare a tendonului m. triceps humeri. Este necesar o cercetare minuioas a cotului traumatizat, la fel ca i cotului sntos. Diagnosticul definitiv este apreciat numai dup examinarea radiologic a regiunii traumatizate i la necesitate a cotului sntos
20

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

Fracturile proximale de radius

Tabloul clinic la copil este prezentat prin poziia forat a cotului n semiflexie i cu antebraul fixat n poziie de pronaie i meninut cu mna sntoas. Semnele clinice de fractur se localizeaz la nivelul regiunii externe a articulaiei cotului. Tumefacia este observat n poziia anteroextern a antebraului. La palpare se determin un punct dureros fix, la nivel i puin inferior de capul radial. Din datele clinice cele mai importante sunt limitrile micrilor de pronaie i supinaie ale antebraului, mai ales a celei de supinaie, care poate fi i chiar imposibil. Micrile de flexie extenzie ale articulaiei cotului sunt relativ adecvate dar limitate. Se produce de obicei prin traumatism direct n urma cderii pe cot. Spre deosebire de alte fracturi, fracturile de olecranon pot fi nsoite cu dereglri de funcie sau funcia poate fi pstrat. Pe partea superioar a olecranului este fixat tendonul m. triceps brachii, care asigur funcia de extenzie a antebraului. n caz de fractura fr deplasare i fr leziunea aparatului extenzor, bolnavul este n stare s efectueze activ extenzia antebraului. n caz de fractur cu deplasarea fragmentelor i leziunea aparatului extenzor, bolnavul nu este n stare s execute extenzia antebraului. De obicei exist o tumefacie la nivelul regiunii olecranonului, prezena hemartrozei traumatice se dovedete prin bombarea regiunii articulare i se palpeaz pe de o parte i de alta a olecranului. Echimoza este localizat pe partea posterioar a articulaiei cotului i antebraului. Palpator se apreciaz nivelul zonei dureroase i diastaza n caz de fracturi cu deplasarea fragmentelor. Aceast diastaz se mrete la flexia antebraului n articulaia cotului. Deplasarea fragmentelor n fractura de olecranon provoac dereglarea configuraiei normale a cotului.

Fractura de olecranon

C.2.4.3. Tabloul radiologic


Diagnosticul definitiv n traumatismele osteoarticulare ale cotului la copil poate fi apreciat doar cu examinarea radiologic. Radiografia cotului n dou proiecii, din fa (antero-posterioar) i profil, se va indica la orice traumatism al articulaiei cotului la copil. Pentru a constata diagnosticul radiologic al unei leziuni fracturare osteocartilaginoase a articulaiei cotului i s nu se comit greeli n unele aspecte normale ale oaselor n curs de dezvoltare, este necesar de a cunoate particularitile de osificare ale segmentelor, care formeaz articulaia cotului. Tabelul 4. Tabloul radiologic n fractura cotului Diagnosticul Tabloul radiologic Radiologic fr dificulti se apreciaz linia fracturii care poate fi transversal, oblic, spiroid sau multipl. n dependen de nivelul liniei fracturii, fracturile metafizare sunt repartizate n extraarticulare, supracondiliene, cnd linia fracturii traverseaz metafiza mai superior de fosa olecrani, i fracturi intraarticulare, transcondiliene cnd linia de fractur traverseaz metafiza prin fosa olecrani sau inferior de ea pn la nivelul zonei fizare. Fracturile metafizare se repartizeaz (n dependen de deplasarea fragmentului distal) n fracturi prin flexie (fragmentul distal deplasat anterior), prin extensie (fragmentul distal deplasat posterior), prin varus (fragmentul distal deplasat medial), prin valgus (frag21

Fracturile metafizare distale de humerus

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

mentul distal deplasat lateral). n fracturile metafizare radiologic e posibil de apreciat rotaia fragmentului central, care se apreciaz n modul urmtor: dac la radiografia cotului normal n dou proiecii limea metafizei distale n proiecia din fa (antero-posterioar) e de dou ori mai mare dect n proiecia profil, atunci n fracturile cu rotaia fragmentului central aceste dimensiuni sunt egale n ambele proiecii. Rotaia exagerat a fragmentului central provoac leziunea muchiului brahial care devine focarul principal n apariia osificatelor posttraumatice la cot. Datele radiologice permit de a repartiza fracturile metafizare n cinci tipuri dup clasificarea Lagrange i Rigault i trei tipuri dup Gartland. Fractura capitelului hume- Radiologic sunt apreciate ca leziuni pe partea lateral distal a humerusului. Conform clasificrii P. Moroz sunt apreciate 4 tipuri. Primele 3 tipuri sunt fracturi epimetafizare cu traiectul liniei de fractur n plan sagital i direcie oblic. ral n primul tip traiectul fracturii secioneaz nucleul de osificare a capitelului humeral. n tipul II traiectul fracturii traverseaz epifiza la nivelul hotarului dintre capitel humeral i trohlea. n tipul III traiectul fracturii traverseaz epifiza la nivel de trohlea. n tipul IV linia fracturii traverseaz capitelul n plan frontal. Radiologic se determin exact caracterul deplasrii i gradul ei. n primele trei tipuri deplasarea poate fi lateral, caudal i rotatorie de pn la 900 1800, n tipul IV deplasarea este anterior i cranial. Fractura epicondilului medial Pot fi apreciate numai prin examinarea radiologic. Trebuie de menionat, c tabloul radiologic la cotul normal, referitor la epicondilul medial este destul de tipic. Pe clieul, n proiecia din fa (anterio-posterioar), pe partea medial distal de humerus se apreciaz o proieminare osoas la nivelul metafizei ce corespunde epicondilului medial, n caz de fractur cu deplasarea epicondilului medial, pe radiogram lipsete proieminarea dat. Examinarea minuioas permite de apreciat fragmentul deplasat. Deplasarea poate fi inferior de 3 4 mm i mai mult ajungnd nivelul fisurii articulare i chiar situat ntre suprafeele articulare (gr IV), deplasare unghiular de la 100 150 pn la 1800. Fractura de trohlea Avnd tabloul clinic clar localizat pe partea medial anterioar a cotului, definitiv sunt apreciate prin examinarea radiologic n dou proiecii. Pe clieul, n proiecia din fa (anterio-posterioar), se apreciaz linia fracturii, care are traiect n plan sagital ncepnd mai superior de epicondilul medial i traversnd inferior de la medial spre lateral pn la suprafaa epifizar. (fractura este epimetafizar gr. IV dup Salter i Harris). Radiologic este posibil de apreciat caracterul deplasrii i gradul ei. De obicei deplasarea are direcia spre medial , inferior, rotatoriu de la un grad limitat i pn la o deplasare total cu rotaia de 1800.

Epifizeoliza total distal Poate fi definitiv apreciat numai prin examinarea radiologic. Mari dificulti sunt prezente n diagnosticul epifizeolizei totale distale de humerus la nou nscut, la care structura este cartilaginoas. n aceast patologie este arde humerus gumentat cercetarea comparativ. Epifizeoliza total necesit diagnostic difereniat de luxaia traumatic a cotului, fractura capitelului humeral, luxaia capului radial.
22

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

Tabloul radiologic n luxaia traumatic a cotului este prezentat prin deplasarea ambelor oase de antebra fa de partea distal a humerusului, care-i pstreaz integritatea anatomic. n luxaia capului radial se determin deplasarea radiusului, ulna este situat normal i integritatea humerusului distal este prezent. n fractura de capitel humeral radiologic se determin dereglarea integritii distale de humerus, meninerea oaselor antebraului n poziie normal i deplasarea capitelului humeral fa de capul radial, de regul spre lateral, inferior i rotatoriu. n caz de epifizeoliz total distal de humerus se determin (radiologic) deplasarea capitelului humeral cu toat epifiza spre medial, concomitent sunt deplasate ambele oase de antebra iar corelaia dintre capul radial i capitelul humeral este pstrat, nu-i dereglat. Fracturile proximale de radius Sunt apreciate prin examinarea radiologic a cotului n dou proiecii. Proiecia din fa prezint informaii adecvate n majoritatea fracturilor cu deplasare lateral, unghiular i inferioar, care predomin la aceste fracturi. Dar sunt cazuri cu deplasare posterioar a fragmentului i atunci tabloul radiologic are informaia numai n proiecia din profil. n cazurile tipice de fractur proximal de radius radiografia, n proiecia din fa (anterio-posterioar), ne d toat informaia necesar: nivelul fracturii, caracterul deplasrii, gradul deplasrii apreciat n grade, dup care se apreciaz 4 tipuri dup Judet. Necesit apreciere exact i nicidecum zona fizar a olecranului s nu fie socotit ca fisura fracturii. Radiografia precizeaz locul i tipul fracturii, innd cont de vrsta copilriei. Spre deosebire de alte fracturi ale cotului n fracturile olecranonului dereglrile funcionale, apreciate prin semne clinice, au o importan deosebit. Numai aprecierea clinic a funciei aparatului extenzor permite de a lua decizia n privina tacticii de tratament. Este necesar de inut cont de posibilitatea fracturilor i a altor formaiuni ale cotului sau a membrului superior concomitent cu fractura olecranului. n dependen de caracterul fracturii i gradul de deplasare a fragmentelor poate avea loc i leziune de nerv ulnar. n finalul descrierii particularitilor radiologice ale fracturilor cotului socotim de cuviin a ateniona, c n toate cazurile de careva ndoieli n fractur de epifiz n regiunea cotului este necesar de efectuat radiografia cotului sntos n dou proiecii.

Fractura de olecranon

23

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

C.2.4.4. Investigaii paraclinice


Tabelul 5. Investigaiile paraclinice la pacienii cu fracturi ale cotului Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru fractura de cot Nivelul acordrii asistenei medicale AMP Radiografia cotului n 2 proiecii Prezena liniei de fractur cu afectarea integritii oaselor. Dereglarea raportului dintre nucleele de osificare din aceast regiune. Dereglarea liniei Marx, Smith, Ginsburg. Nivelul consultativ Staionar

Ecografia organelor abdominale (n politraumatism) Radiografia craniului (n politraumatism) Tomografia computerizat, Rezonana magnetic nuclear (n politraumatism) n caz de indicaii pentru intervenie chirurgical Analiza sumar a urinei Analiza general a sngelui Analiza biochimic a sngelui: - proteina total, creatinina, bilirubina total i fraciile ei, ALT, AST); - ionograma - Na, K, Ca, Cl; coagulograma trombocite, timpul de sngerare, timpul de recalcificare activat, protrombina (n politraumatism) Grupa de snge i Rh factor ECG Not: O- obligatoriu; R recomandabil.

O O

O O R

O O

O R O

24

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

Caseta 6. Indicaii pentru consultul medicului ortoped-traumatolog pediatru Toi copii cu fracturi ale cotului necesit consultaia obligatorie a medicului ortopedtraumatolog pediatru sau chirurg cu specializare n ortopedie-traumatologie pediatric.

25

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

C.2.4.5. Diagnosticul diferenial


Tabelul 6. Diagnosticul diferenial n fracturile cotului Criterii Anamneza (Simptoame) Simptoame Fracturile transcondiliene Trauma acut, cdere n cot sau n mna ntins Dureri pe tot perimetrul cotului Fractura capitelului humeral Trauma acut, cdere n mna ntins Durere localizat pe partea lateral a cotului Epifizeoliza total distal de humerus Trauma acut, cdere n cot sau n mna ntins Dureri pe tot perimetrul cotului Edem al cotului, dureros pe tot perimetrul cotului, deformaie a cotului cu deplasare lateral, sau posterioar Luxaia traumatic a cotului Trauma acut, cdere n cot sau n mna ntins Dureri pe tot perimetrul cotului, Edem masiv, diformitatea cotului spre valgus, varus sau spre posterior. Muchiul triceps ncordat ca o strun.

Semne locale

Edem al cotului, dureros pe Edem moderat al cotului, deformaie uoar tot perimetrul cotului, deformaie masiv n dependen de gradul de deplasare Linia fracturii, bine vizibil, ce traverseaz fosa olecrani, cu sau fr deplasarea fragmentelor Linia fracturii, bine vizibil, ce traverseaz oblic fosa olecrani diviznd paleta humeral n dou, cu sau fr deplasarea fragmentelor

Radiografia cotului, n dou proiecii

Linia fracturii nu se vede, e de Luxarea ambelor oase a anapreciat raportul dintre capitel tebraului fa de epifiza i capul osului radial care m- distal humeral preun alunec de la metafiza distal humeral (e de difereniat cu luxaia traumatic a cotului unde oasele antebraului se deplaseaz complet, aici capul radiusului nu articuleaz cu capitelul!)

26

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

C.2.4.6. Criteriile de spitalizare


Caseta 7. Criteriile de spitalizare a copiilor cu fracturile cotului

Toate fracturile din regiunea cotului cu un edem al cotului se spitalizeaz pentru eviden Fracturile deplasate care au fost supuse reducerii ortopedice Fracturile cu deplasare ce necesit tratament chirurgical

C.2.4.7 Tratamentul C.2.4.7.1. Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc


Caseta 8. Acordarea primului ajutor copilului cu traumatism al cotului la etapa prespitaliceasc Cadre nemedicale Personal medical 1. Scoaterea copilului de la locul accidentului 1. Scoaterea copilului de la locul accidentului. 2. Imobilizarea membrului n poziie nedure- 2. Asigurarea analgeziei (sol. Metamizol 50% roas cu verificarea obligatorie a pulsului la 0,1 ml/an via cu sol. Difenhidramin 1% antebra (dup imobilizarea membrului). n 0,1 ml/an via, sol. Diazepam 0,05% 10 cazul lipsei pulsului, poziionarea leger a mg/kg). membrului pn la apariia pulsului sau 3. Imobilizarea membrului n poziie antalgic nrozovirea degetelor (s fie calde i de cusau fiziologic, verificnd obligatoriu pulsul loare roz). la artera radialis. n cazul lipsei pulsului, 3. Apelarea la AMU 903 (112) sau transportapoziionarea leger a membrului pn la rea la punctul medical cel mai apropiat. apariia pulsului sau nrozovirea degetelor (s fie calde i de culoare roz). 4. Apelarea la AMU 903 (112) sau transportarea la medicul ortoped-traumatolog pediatru. Caseta 9. Tratamentul conservativ al fracturilor fr deplasare la nivelul de asisten medical specializat de ambulator Analgezia (sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an via cu sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an via, sol. Diazepam 0,05% 10 mg/kg). Imobilizarea ghipsat definitiv pe termen de 3-4 sptmni (fractura colului radial 2 luni). Verificarea obligatorie a absenei dereglrilor neurovasculare la periferia membrului imobilizat. Not: Monitorizarea se va efectua de ctre medicul ortoped-traumatolog pediatru n condiii de ambulator.

C.2.4.7.2. Tratamentul conservativ n perioada acut la etapa spitaliceasc


Tabelul 7. Repoziia ortopedic a fracturilor: Repoziia nchis unimomentan 1. Anestezie general Repoziia nchis prin traciune 1. Anestezie general

27

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

(cu scop anestezic i scop de relaxare) 2. Repoziia nchis a fracturilor Transcondiliene cu deplasare gr, II i III dup Lagrange i Rigault Epifizeoliz total distal de humerus Fractura colului radial cu deplasare gr II i III dup Judet

(cu scop de anestezie, pentru a fi introdus broa) 2. Repoziia nchis prin traciunea scheletic a fracturilor Supracondiliene deplasate necomplicate 3. Analgezie (sol. Metamizol 50% 0,1ml/an de via, sol. Difenhidramin 1% 0,1ml/an de via etc.) 4. Profilaxia edemului (poziia ridicat a membrului i aplicaii locale cu ung. Heparin de 3 ori/zi) 5. Control radiologic (la ziua a 2-3-a i n dinamic)

3. Imobilizarea ghipsat a fragmentelor 4. Ulterior se va asigura: Analgezia. Profilaxia contracturii Folkmann. Supravegherea de ctre specialist.

6. Imobilizarea ghipsat a fragmentelor 7. Ulterior se va asigura: Analgezia se va efectua opional Profilaxia contracturii Folkmann. Supravegherea de ctre specialist.

C.2.4.7.3. Tratamentul chirurgical


Caseta 10. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n fracturile cotului Fracturi supracondiliene deplasate cu lezarea muchiului brahialis i afectarea nervului radial. Fracturi transcondiliene cu deplasare total i epimetafizodiafizare (gradul IV i V dup Lagrange i Rigault) n primele 3 zile dup traumatism. Fractura epicondilului medial, indiferent de gradul deplasrii. Fractura capitelului humeral indiferent de tip. Fractura trohleei. Fractura olecranonului cu deplasare i lezarea aparatului extenzoriu. Fracturile de col radial gr IV de deplasare dup Judet. Insuccesul tratamentului ortopedic al fracturilor transcondiliene de gr. II i III, a epifizeolizei totale distale de humerus, a fracturilor supracondiliene complicate prin lezarea pachetului neurovascular. Fracturile tratate neadecvat la etap prespitaliceasc. Fracturi deschise cu deplasarea fragmentelor.

C.2.4.7.3.1 Etapa preoperatorie


Caseta 11. Conduita preoperatorie
28

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

Asigurarea poziiei ridicate a membrului superior lezat, pentru a facilita drenarea venoas i a diminua edemul. Organizarea corect a regimului general, care ar asigura un nivel funcional pacientului cu scop de a micora rata complicaiilor postoperatorii i pentru o recuperare mai adecvat. Msuri ndreptate la meninerea nivelului normal a pasajului intestinal i aeraiei pulmonare pe toat perioada pre- i postoperatorie, ct i pe ntreaga perioad aflrii bolnavului n decubit orizontal. n cazuri grave de politraumatism, bolnavul este pregtit preoperator n secia terapie intensiv pn la ameliorarea indicilor hemodinamici, stabilizarea strii generale i absena contraindicaiilor din partea altor organe sau sisteme (la decizia specialitilor: neurochirurg, reanimatolog, chirurg, anesteziolog, traumatolog etc.).

C.2.4.7.3.2. Intervenia chirurgical


Caseta 12. Intervenii chirurgicale la pacienii cu fracturi la nivelul cotului Repoziie deschis a fragmentelor prin abord lateral (dup Moroz, Kocher, Alonso-Laims, etc.) n fracturi: transcondiliene, de capitel, de trochlee, epifizeoliz total distal de humerus, fracturi de olecranon. Repoziie deschis a fragmentelor prin abord medial dup Bogdanov (la fracturile epicondilului medial i a trohleei) Repoziie deschis a fragmentelor prin abord lateral (dup Ciaklin, Kocher) a fracturilor colului radial. Osteosintez cu broshe Kirschner. Intervenia chirurgical se finiseaz prin aplicarea atelei ghipsate (imobilizare). Control radiografic obligatoriu dup orice intervenie chirurgical.

C.2.4.7.3.3. Etapa postoperatorie


Caseta 13. Conduita postoperatorie Regim alimentar. Examen obiectiv zilnic. Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin 50-100 mg/kg n 3 prize per os, sau Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize per os, sau Cefuroxim 50-100 mg/kg/24 ore, i.m., sau Cefotaxim 70-100 mg/kg n 2 prize i.m., sau Cefepim 50 mg/kg/24 ore, i.v. 2 prize etc., n mediu 7-10 zile. n caz de complicaii inflamatorii se va aprecia sensibilitatea germenilor la antibiotice, sau Lincosamide: Lincomicin 20 mg/kg n 2-3 prize, i.m., sau Peniciline semisintetice + acid clavulonic 250 mg (5 ml) n 2 prize per os, n mediu 7 zile. Preparate antimicotice: Fluconazol, etc. Preparate antipiretice: Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore 2-3 zile. Preparate antihistaminice: Difenhidramin 5 mg/kg/ 24 ore, per os, sau i.m, sau Cloropiramina 0,025 o dat pe zi, per os, sau Sol. Cloropiramina 2% 1 ml o dat pe zi, i.m., sau Clemastin 1mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2mg 2 ml o dat pe zi, i.m. 3-5 zile. Tratament local (pansamente cu soluii antiseptice (sol. Iod, alcool etilic etc.), soluie hipertonic i sol. Nitrofural, i folosirea unguentelor ce conin antiinflamatoare (ung. Diclofenac) i anticoagulante (ung. Heparin) pentru diminuarea edemului posttraumatic i postoperator)
29

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

2-3 sesiuni pn la cicatrizarea plgii i extragerea firelor chirurgicale. Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile.

Caseta 14. Terapie intensiv pre i postoperatorie Dextran 40 100ml (flacon) Sol. Plasm nativ 100ml (pung) Sol. Natriu clorid 0,9% 200 ml (flacon) Sol. Glucoz 5-10 % 200 ml (flacon) Sol. Metamizol 50% 2 ml (fiol) Sol. Difenhidramin 1% 1 ml (fiol) Sol. Etamsilat 12.5% 2 ml (fiol) Sol. Acid ascorbic 5% 2 ml (fiol) Sol. Inosin 2% 5 ml (fiol) 100-200ml i.v. 100-200ml i.v. 5-10 mg/kg/24 ore i.v. 5-10 mg/kg/24 ore i.v. 0,1 ml la 1 an de via i.m. 0,1 ml la 1 an de via i.m. 2 ml i.v. 1-2 ml i.v. 1-2 ml i.v.

Caseta 15. Criterii de externare Normalizarea strii generale. Lipsa febrei. Lipsa complicaiilor postoperatorii.

C.2.4.8. Supravegherea pacienilor


Caseta 16. Supravegherea copiilor cu fracturi ale cotului

Controlul ortopedului peste 3-4 sptmni de la operaie. Evidena medicului de familie. Respectarea regimului ortopedic cel puin 3 luni dup operaie cu regim fizic special. Radiografia obligatorie dup operaie n cazul pacienilor operai i dup repoziie ortopedic. Kinetoterapie continu sinestttor la domiciliu pn la recuperarea complet a micrilor. Radiografii de control peste 3 luni dup intervenie chirurgical, la necesitate, controlul radiologic mai frecvent va fi bine argumentat de ctre specialist. Bolnavii operai obligatoriu v-or respecta regimul fizic special pe ntreaga perioad de realibilitare.

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 17. Complicaiile fracturii cotului Precoce (primele 24 ore): Edem masiv. Leziuni de nerv ulnar sau radial. Contractura Folkmann!!! (complicaie a fracturii)

Tardive: Complicaii septicopurulente (n caz de fracturi deschise sau dup intervenii chirurgicale). Dezvoltarea pseudoartrozei de capitel (la tratamentul conservativ i chirurgical neadecvat al ultimei). Necroza capului radial. Deformaie postraumatic a humerusului distal. Leziune de nerv ulnar, radial. Contractura Folkmann!!! (complicaie a manipulaiilor grosolane, aplicarea strns a atelei ghipsate, lipsa controlului asupra strii neurovasculare periferice etc.).
30

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar
Personal: medic de familie asistenta medical de familie laborant Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie (CMF) laborator clinic pentru aprecierea hemogramei i sumarului urinei. Medicamente: sol. Metamizol 50% sol. Difenhidramin 1% sol. Diazepam 0,05% Personal: medic de urgen felcer/asistent medical Aparate, utilaj: atele pentru imobilizare provizorii (Cramer, Orteze) Medicamente: sol. Metamizol 50% sol. Difenhidramin 1% sol. Diazepam 0,05% Personal: ortoped-traumatolog pediatru asistenta medical medic de laborator medic radiolog R-laborant Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie cabinet radiologic laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc. Preparate antipiretice: Paracetamol Preparate antihistaminice: Difenhidramin, Cloropiramin Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic

D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc

D.3. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator

31

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii ortopedie i traumatologie pediatric ale spitalelor municipale i republicane

Personal: medic pediatru ortoped-traumatolog pediatru chirurg pediatru neurochirurg pediatru anesteziolog asistente medicale medic de laborator medic radiolog R-laborant Imagist Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie cabinet radiologic tomograf computerizat laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroximul, Cefepim etc. Lincosamide: Lincomicin. Peniciline semisintetice + acid clavulonic. Preparate antimicotice: Fluconazol etc. Preparate antipiretice: Paracetamol Preparate antihistaminice: Difenhidramin, Cloropiramin, Clemastin etc. Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Cianocobalamin Dextran 40 Plasm nativ Sol. Natriu clorid 0,9% Sol. Glucoz 5-10 % Sol. Metamizol 50% Sol. Difenhidramin 1% Sol. Etamsilat 12.5% Sol. Acid ascorbic 5% Sol. Inosin 2% Tratament local (sol. Iod, spirt etilic 96%, ung. Diclofenac, ung. Heparin, sol. Nitrofural, tifon steril).

32

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No 1. Scopul A ameliora calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului copiilor cu fracturi ale cotului. Indicatorul 1.1. Proporia copiilor care au fost diagnosticai cu fracturi ale cotului i tratai n condiii de ambulatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Fracturile cotului la copil, pe parcursul unui an. 1.2. Proporia copiilor care au fost diagnosticai cu fracturi ale cotului i tratai n condiii de staionat conform recomandrilor protocolului clinic naional Fracturile cotului la copil, pe parcursul unui an. 2. Ealonarea corect urgent a bolnavului cu fracturi ale cotului la specialistul n domeniu (medicul ortoped-traumatolog pediatru) i efectuarea tratamentului corect conform vrstei A reduce complicaiile tardive la copiii cu fracturi ale cotului 2.1. Proporia copiilor cu fracturi ale cotului tratai de ctre medicii ortopezi-traumatologi pediatri (n condiii de ambulatoriu i staionar), pe parcursul unui an Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numrul copiilor care au fost diagnosticai cu fracturi ale cotului i tratai n condiii de ambulatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Fracturile cotului la copil, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul copiilor care au fost diagnosticai cu fracturi ale cotului i tratai n condiii de staionat conform recomandrilor protocolului clinic naional Fracturile cotului la copil, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul copiilor cu fracturi ale cotului tratai de ctre medicii ortopezitraumatologi pediatri (n condiii de ambulatoriu i staionar), pe parcursul ultimului an x 100 Numitor Numrul total de copii care au fost diagnosticai cu fracturi ale cotului i au primit tratament n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii care au fost diagnosticai cu fracturi ale cotului i au primit tratament n condiii de staionat, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu fracturi ale cotului care se afl la evidena medicului de familie i specialist, pe parcursul ultimului an.

3.

3.1. Proporia copiilor cu fracturi ale cotului care au dezvoltat complicaii tardive, pe parcursul unui an.

Numrul copiilor cu fracturi ale cotului care au dezvoltat complicaii tardive, pe parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de copii cu fracturi ale cotului care se afl la evidena medicului de familie i medicului ortopedtraumatolog pediatru, pe parcursul ultimului an

33

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu fractura cotului.


(Ghid pentru pacieni, prini) Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu fractura cotului n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor ce au suportat fractura cotului cu sau fr complicaii, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast situaie posttraumatic. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de profilaxie, ngrijire i tratament al copiilor cu fracturi ale cotului. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie. Ne oprim detaliat la una din cele mai serioase complicaii Una din cele mai grave i ireversibil complicaie n fracturile cotului la copil pe drept e socotit contractura Folkmann (1884). Medicina pn la moment rmne impotent n rezolvarea acestei contracturi. Pe de alt parte nu este nimic mai simplu de a preveni aceast contractur. Pentru a preveni acest grozav sindrom este necesar ca fiecare medic indiferent de specialitatea lui s cunoasc cauzele, semnele de alarm i msurile de profilaxie. Cauzele sindromului ischemic (Contractura Folkmann) 1. Trauma complicat cu leziuni de nervi, vase, muchi, fractur cu deplasarea fragmentelor, care provoac leziunile sus artate. 2. Manevre grosolane la tentativa de repoziie a fragmentelor, ce pot duce la traumatizarea esuturilor sus artate. 3. Aplicarea aparatelor ghipsate circulare la membrul traumatizat. 4. Aplicarea atelei ghipsate, fixate cu tifon moale imediat dup aplicarea ei. 5. Fixarea fragmentelor cu broe, transcutan, introduse incorect, care presioneaz vasele i nervii. 6. Absena controlului medical asupra copiilor traumatizai. 7. Absena cunotinelor elementare la personalul medical despre sindromul ischemic (Folkman) Semnele de alarm a sindromului ischemic 1. Dureri foarte puternice neadecvate traumei, dureri continue, care nu se supun mijloacelor analgetice. 2. Edem major al segmentului traumatizat i spre periferie. 3. Paliditate sau cianoz a degetelor. 4. Limitarea micrilor active ale degetelor cu agravare pn la absena micrilor. 5. Micorarea sensibilitii la degetele mnii pn la dispariia complet. 6. Micorarea pulsului cu agravare pn la dispariia lui complet.
34

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

Profilaxia sindromului ischemic 1. De la bun nceput la examinarea copilului traumatizat de apreciat micrile active ale degetelor minii, de apreciat pulsul la a. radialis i n caz de prezen a dereglrilor menionate mai sus imediat de expediat copilul la clinica specializat. 2. Tentativa de repoziie a fragmentelor poate fi efectuat numai la specialiti n domeniu, sub anestezie general, cu manevre blnde, o singur dat, fr a trauma suplimentar esuturile. 3. La copii cu traumatism n regiunea cotului n cazuri urgente niciodat nu de aplicat aparat ghipsat circular. 4. Atelele ghipsate vor fi aplicate de ctre medicul specialist i asistent medical respectnd strict cerina de a fixa ci tifon moale numai dup ce atela este n stadiu de ntrire. 5. Fixarea fragmentelor cu broe transcutan se efectueaz de specialist n aa mod ca broele s nu preseze vazele i nervii. 6. Copilul cu fractur n regiunea cotului necesit internare i supraveghere medical. 7. Toi specialitii n domeniu i medicii de orice specialitate trebuie s cunoasc date elementare despre sindromul ischemic. Diformiti posttraumatice pot fi ntlnite n fracturi metafizare vicios consolidate i pot fi prezentate prin diformiti de varus, de valgus, cu limitri de micri i dereglare de cretere. Corecia acestor diformiti se obine prin operaii de reconstrucie efectuate n clinica de ortopedie pediatric. Contracturi cu limitare de micri n regiunea cotului pot fi ntlnite dup toate fracturile, dar mai frecvent i mai ndelungat dup fracturile epifizare. Spre deosebire de maturi, la copii nu este necesar tratamentul suplimentar fizioterapic i kinetoterapia dac tratamentul a fost efectuat corect i perfect cu respectarea tuturor cerinelor n repoziia fracturilor intraarticulare. Copilul de sine stttor cu ajutorul activitilor elementare, jocuri, bi, not dobndete restabilirea funciei. Pseudartrozele, ca i deformaiile posttraumatice necesit operaii de reconstrucie nectnd la vrsta copilului i gradul de dereglare de funcie. n toate fracturile n regiunea cotului la copil i consecinele lor niciodat nu trebuie de efectuat nlturarea careva fragmente, fiindc aceasta provoac defect i dereglri pe toat viaa. Operaia de reconstrucie n deformaii posttraumatice i pseudartroze au caractere curative i de profilaxie, fiind-c numai cu ajutorul acestor operaii este posibil prevenirea traumatizrii secundare a nervilor.

35

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1) Branfen C. Introduction et presentation de la serie. Annales orthopediques de lOuest, 2000, Nr.32, p.234-235. 2) Goea Dan. Ortopedie i traumatologie pediatric. 2000 Iai 3) Guilliard S., Guilleux C. Complications imediates des fractures supracondyliennes de lhumerus chez lenfant. Annales orthopedique de lOuest. 2000, Nr.32, p. 251 253. 4) Ikram M.A., Ulnar nerve palsy a complication following percutaneous fixation of supracondylar fractures of the humerus in children. 1996, v 27, Nr. 5 p.303-305 5) Ionescu L. Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii. Bucureti, Editura Medical, 1988, p.529 6) Kim H.T. et al. Management of cubitus varus and valgus. JBJS., 2005, v. 87-A, Nr. 4, p. 771 780. 7) Kurer M.H., Regan M.W. Completely displaced supracondyliar fracture of the humerus in children. Clinics Orthopedics, 1990, Nr. 256, p 205-214. 8) Lyons J.P., Ashley E, Hoffer M. H Ulnar nerve palsies after percutaneous cross pinning of supracondylar fractures in childrens elbows. Journal of pediatric orthopedics, 1998, v 18 Nr1 p 43 45. 9) National Guideline Clearinghouse. Evidence-based care guideline for loss of elbow motion following surgery or trauma in children aged 4 to 18.1 10) Parent H.F., - Complications tardives des fractures supracondyliennes. Annales orthopedique de lOuest. 2000, Nr.32, p. 254 256. p. 22 11) Piton C., Laville J.M., - Les paralysies cubitalis aprs embrodrage percutanee en croix des fractures supracondylienes de lenfant. Revue chirurgique. Orthopedie. 1993, V. 79, Nr. 5, p. 415 417. 12) Revue de chirurgie orthopdique, vol 48 Nr. 4 pag. 337-414 13) Skaggs D.L., et al. Lateral entry pin fixation in the management of supracondyliar fractures in children. JBJS., 2004, v. 86-A, Nr. 4, p. 702 707. 14) Taschjiceans PEDIATRIC ORTHOPEDICS IV Edition, 2008 pag. 2491 - 2536 15) Thomas D.P., Howard A.W., Cole W. G., Hedden D.M. Three weeks of Kirschner wire fixation for displaced lateral condylar fractures of the humerus in children. Journal of pediatric orthopedics. 2001, v 21, p. 565 569 16) Tien Y.Ch., Chen J.Ch. et al., Supracondylar dome osteotomy for cubitus valgus deformity associated with a local condylar nonunion in children. JBJS., 2005, v. 87-A, Nr. 7, p. 1456 1463 17) Toh S., Tsubo K., et al. Long standing nonunion of Fractures of the lateral hural Condyle. JBJS, 2002, 2002, v. 84 A, Nr.4, p.593 598. 18) Wilkins K.E Beaty J.H, Chambers H.G., Toniolo R.M., Fratures and dislocation of the elbow region in fractures in children. Philadelphia, Lippincott Raven, 1996, p 653 904 19) Zions L., Mizzayan R., - Elbow stiffness following malunion of a fracture of the lateral epicondyle of the humerus in a child. JBJS, 2002, 2002, v. 84 A, Nr.5, p. 818 821. 20) . ., .., . , , 1987 . 137

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12194&nbr=006291&string=elbow+AND+fracture#s23

36

PROIECT Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

21) .. . , . 2002, 4, 28 32. 22) .. . , , 1987 . 134. 23) .. . . 1987, . 26.

37