Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
TULBURĂRI MENTALE ŞI DE
COMPORTAMENT LEGATE DE CONSUMUL DE
OPIACEE
Chişinău
Iunie 2011
1
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
CUPRINS
PREFAŢĂ.....................................................................................................................................................................3
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ.................................................................................................................................4
A.1. Diagnoza............................................................................................................................................................4
A.2. Codul bolii (CIM 10).........................................................................................................................................4
A.3. Utilizatorii..........................................................................................................................................................4
A.4. Scopurile protocolului.......................................................................................................................................4
A.6. Data revizuirii următoare...................................................................................................................................4
A.8. Definiţiile folosite în document.........................................................................................................................6
A.9. Informaţia epidemiologică.................................................................................................................................6
B. PARTEA GENERALĂ...........................................................................................................................................8
B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară............................................................................................8
B.2. Nivelul consultativ specializat (medic psihiatru narcolog)..............................................................................10
B.3. Nivelul de staţionar..........................................................................................................................................12
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ.......................................................................................................................14
C 1.1 Algoritmul general de conduită al pacientului...............................................................................................14
C 1.2 Algoritmul de intervenţii................................................................................................................................15
C 1.3 Algoritmul terapiei substituitive....................................................................................................................16
ANEXE........................................................................................................................................................................32
Anexa 1. Drepturile şi responsabilităţile pacientului (informaţie pentru pacienţi).................................................32
Anexa 2. Acordul între client şi IMSP Dispensarul Republican de Narcologie pentru aplicarea tratamentului de
substituţie.................................................................................................................................................................34
Anexa 3. Ancheta pentru colectarea informaţiei iniţiale în cadrul terapiei substituitive........................................36
Anexa 4. Instrucţiune pentru medical psihiatru narcolog şi psihologul medical privind planul individual de trata-
ment în cadrul terapiei substituitive.........................................................................................................................37
Anexa 5. Planul de activităţi al schimbării pentru pacient......................................................................................40
Anexa 6. Planul de activităţi al schimbării pentru lucrătorul medical, lucrătorul social şi psiholog......................41
Anexa 7. Recomandări metodice pentru lucrătorii medicali privind terapia de substituţie....................................42
Anexa 8. Recomandări metodice pentru persoanele dependente de opioide..........................................................51
2
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................54
3
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnoza: Narcomania prin consum de opioide
A.2. Codul bolii (CIM 10): F11.0 - F11.9
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie);
centrele de sănătate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
secţiile consultative raionale şi municipale (medici psihiatri-narcologi);
asociaţiile medicale teritoriale municipale (medici de familie);
IMSP Dispensarul Republican de Narcologie (medici psihiatri-narcologi, psihologi
medicali, psihoterapeuţi, lucrători sociali).
Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
4
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
5
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
predispoziţia genetică;
tipul de personalitate;
atitudini şi credinţe determinate cultural, religie, vîrstă, sex, etc.;
nivelul de educaţie, clasa socială, experienţa personală;
gradul de expunere la oferta unei substanţe psihoactive şi la condiţionarea pozitivă pentru
consumul acesteia;
accesibilitatea produselor, substanţelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte
similare acestora pe piaţa internă.
Dată fiind importanţa diferită a acestor variabile, din punctul de vedere a unei strategii aplicabile
în grupul de tineri, contează în primul rînd contextul situaţional, care poate face o anumită
abordare.
Tinerii, în acest sens, sunt în căutarea identităţii emoţionale şi psihologice, învaţă să aplice valorile
acumulate în copilărie, să-şi analizeze rolul lor în societate etc. Acest proces este treptat, emoţional
şi uneori, tulburător, este timpul posibilităţilor de a se realiza dar şi al vulnerabilităţii la
comportamente riscante. Majoritatea riscurilor pe care le asumă tinerii nu sunt o reflectare a
atitudinilor şi dorinţelor lor personale, ci mai degrabă consecinţele periculoase ale procesului
informativ şi educativ.
Acest factor de risc a fost ilucidat în capitolul X al Politicii Naţionale de Sănătate a Republica
Moldova aa. 2007-2021 sub genericul: O societate fără tutun, alcool şi droguri1.
1
Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova aa. 2007-2021. Capitolul X „O societate fără tutun, alcool şi droguri”
7
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
B. PARTEA GENERALĂ
Descriere Motivele Paşii
B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară a Schimbarea şi respectarea Obligatoriu:
narcomaniei modului de viaţă sănătos este
Abandonarea consumului
benefic pentru sănătatea
produselor, substanţelor
publică şi micşorează riscul de
stupefiante sau a
îmbolnăviri prin narcomanie
medicamentelor cu efecte
şi maladii noninfecţioase
similare acestora;
[7,9,10,12,18,20,22,24]
Formarea grupelor de risc
(persoanele cu
comportament delicvent,
consum episodic sau
periodic de substanţe
stupefiante) şi asigurarea
consultaţiei la medicul
specialist.
Recomandat:
Respectarea modului
sănătos de viaţă;
Diminuarea motivaţiei
iniţierii consumului
produselor, substanţelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora prin
mesaje adecvate şi vectori
eficienţi, credibili;
Diseminarea în opinia
publică a unor cît mai
relevante informaţii
privitoare la consecinţele
narcomaniei;
promovarea companiilor
educaţionale şi
informaţionale printre
contingentele de risc.
2. Screening-ul Depistarea precoce a Obligatoriu:
persoanelor cu risc sporit anamneza narcologică şi
pentru narcomanie permite examenul clinic se va
intervenţii curative calitative efectua la toate persoanele
şi micşorarea riscului de suspecte în consumul
îmbolnăviri prin narcomanie. produselor ori substanţelor
[2,15,12,16]. stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
8
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
privind depistarea,
înregistrarea şi evidenţa
persoanelor antrenate în
consum de droguri şi de alte
substanţe psihotrope”).
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C 1.1 Algoritmul general de conduită al pacientului
Screening/identificarea dependenţei
C.
la pacienţii predispuşi consumului
de opiacee intravenos
Consultaţia specialistului
Suspectată ca dependenţă
Examen suplimentar
secundară sau asociată
Modificarea tratamentului
Recidivă
Supraveghere de lungă
durată
14
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
Narcomania prin
Intoxicaţie acută Remisiune
consum de
opiacee.
Sindrom de
sevraj
15
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
16
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
C.2.4.1 Anamneza
Caseta 4. Anamneza pacienţilor CDI
Anamneza familiei – ereditatea, existenţa în familie a bolior psihice, alcoolismului cronic,
narcomaniei, etc.
Anamneza vieţii – educaţia şi condiţiile de viaţă ale bolnavului, studiile, condiţiile spaţio-
locative şi materiale ale familiei, atitudinea bolnavului faţă de viaţa în familie.
Anamneza bolii – la ce vîrstă a consumat prima dată produse, substanţe stupefiante sau
medicamente cu efecte similare acestora, primele cazuri de ebrietate pronunţată,
particularităţile stării de ebrietate: fără schimbări evidente, cu afecţiuni somatice şi dereglări
psihice; durata consumului produselor, substanţelor stupefiante sau a medicamentelor cu
efecte similare acestora pînă la apariţia primelor simptome de sevraj; evaluarea toleranţei;
înregistrarea halucinaţiilor, ideiilor delirante, stărilor obsesive, stărilor confuzionale,
18
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
19
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
20
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
7) perpetuarea comportamentului deşi subiectul ştie că acest fapt îi determină sau agravează
o problemă persistentă sau recurentă de ordin social, financiar, psihologic sau somatic;
8) toleranţa marcată – nevoie de amplificare a intensităţii sau frecvenţei pentru a obţine
efectul dorit, sau diminuarea efectului obţinut printr-un comportament de aceeaşi
intensitate;
9) agitaţie sau iritabilitate în cazul imposibilităţii desfăşurării comportamentului respectiv.
C.2.3.7 Tratamentul
Figura 1. Conceptul tratamentului substituitiv
Conceptul tratamentului
cCCCCO
substituitiv
Notă:
Asistenţa acordată pacienţilor cu dependenţă opioidă trebuie să fie prestată de specialişti de
profil divers, inclusiv medici, asistente medicale, asistenţi sociali şi farmacişti. Este imperativ
ca organizaţiile de stat şi cele neguvernamentale, la fel ca şi asociaţiile obşteşti, să contribuie
la acordarea asistenţei. Tratamentul dependenţei opioide, inclusiv TSO, creează multe
avantaje în realizarea profilaxiei şi tratamentului HIV/SIDA, inclusiv:
Facilitează accesul la tratament şi asistenţă în caz de infecţie HIV şi la asistenţa medicală
generală;
Reţine consumatorii activi de consumul produselor, substanţelor stupefiante sau
medicamentelor cu efecte similare acestora în procesul terapeutic;
23
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
24
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
Individuală:
În grup:
Raţională
Raţională
Sugestivă
Interpersonală
hipnoterapia
Sugestivă
emoţional-stresantă
hipnoterapia
codificare
emoţional-stresantă
autorelaxare
Cognitiv - comportamentală
Cognitiv - comportamentală
Psihoanaliza
şi Familială
psihosinteza
Etapele de reabilitare 26
1 De recuperare şi adaptare
2 De reabilitare psihosocială şi reintegrare
3 De profilaxie şi stabilizare
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
Endocardite;
Deces, etc.
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
D.1. Instituţiile
de AMP medic de familie
asistenta medicului de familie
Aparate, utilaj:
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf portabil,
ciocănaş neurologic
cîntar
Personal:
D.2. Secţiile
consultativ- medic psihiatru-narcolog
diagnostice asistentă medicală
psiholog
psihoterapeut
laborant
Aparate, utilaj:
tonometru,
fonendoscop,
ciocănaş neurologic,
electrocardiograf,
narcoteste,
alcoteste.
Medicamente:
Metadonă hidrochloridă
Personal:
D.3. IMSP
Dispensarul psihiatru-narcolog;
Republican de medici consultanţi (neurolog, internist, ginecolog, radiolog, laborant
etc.);
Narcologie
asistente medicale;
farmacist;
psihologi;
psihoterapeut.
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
electroencefalograf;
28
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
ultrasonograf;
cardiomonitor;
laborator clinic şi biochimic;
cabinet fizioterapeutic;
ciocănaş neurologic;
serviciul morfologic.
Medicamente:
Metadonă hidrochloridă
31
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
32
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
ANEXE
Anexa 1. Drepturile şi responsabilităţile pacientului (informaţie pentru pacienţi)
DREPTURI
Asistenţa medicală gratuită în volumul stabilit de legislaţie;
Atitudine respectuoasă şi umană din partea prestatorului de servicii de sănătate, indiferent de
vîrstă, sex, apartenenţă etnică, statut socio-economic, convingeri politice şi religioase;
Securitate a vieţii personale, integritate fizică, psihică şi morală, cu asigurarea discreţiei în
timpul acordării serviciilor de sănătate;
Reducere a suferinţei şi atenuare a durerii, provocate de o îmbolnăvire şi/sau intervenţie
medicală, prin toate metodele şi mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul existent
al ştiinţei medicale şi de posibilităţile reale ale prestatorului de servicii de sănătate;
Opinie medicală alternativă şi primirea recomandărilor altor specialişti, la solicitarea sa ori a
reprezentantului său legal (a rudei apropiate), în modul stabilit de legislaţie;
Asigurare de asistenţă medicală (obligatorie sau benevolă), în conformitate cu legislaţia;
Informaţii cu privire la prestatorul de servicii de sănătate, profilul, volumul, calitatea, costul şi
modalitatea de prestare a serviciilor respective;
Examinare, tratament şi întreţinere în condiţii adecvate a normelor sanitaro-igienice;
Informaţii cu privire la propria sănătate, metodele de diagnostic, tratament şi recuperare,
profilaxie, precum şi la riscul potenţial şi eficienţa terapeutică a acestora;
Informaţie completă privind factorii nocivi ai mediului ambiant;
Exprimare benevolă a consimţămîntului sau refuzului la intervenţie medicală şi la participare
la cercetarea biomedicală (studiul clinic), în modul stabilit de prezenta lege şi de alte acte
normative;
Acceptare sau refuz în ce priveşte efectuarea ritualurilor religioase în perioada spitalizării în
instituţia medico-sanitară, dacă aceasta nu afectează activitatea ei şi nu provoacă prejudiciu
moral altor pacienţi;
Asistenţa din partea avocatului a unui alt reprezentant în scopul protecţiei intereselor sale, în
modul stabilit de legislaţie;
Informaţie privind rezultatele examinării plîngerilor şi solicitărilor, în modul stabilit de
legislaţie;
Atacare, pe cale extrajudiciară şi judiciară, a acţiunelor lucrătorilor medicali şi ale altor
prestatori ai serviciilor de sănătate, precum şi ale funcţionarilor responsabili de garantarea
asistenţei medicale şi a serviciilor aferente în volumul prevăzut de legislaţie;
Îngrijire terminală demnă de o fiinţă umană;
Despăgubire pentru daunele aduse sănătăţii, conform legislaţiei;
Spitalizare şi izolare obligatorie (carantină) a persoanelor afectate de infecţii contagioase şi a
celor suspectate de vreo boală infecţioasă ce prezintă pericol social.
RESPONSABILITĂŢI
Grija faţă de propria sănătate şi menţinerea unui mod de viaţă sănătos, excluderea acţiunilor
premeditate ce dăunează sănătăţii proprii şi a altor persoane;
Respectarea măsurilor de precauţie în contactele cu alte persoane, inclusiv cu lucrătorii
medicali, în cazul în care persoana ştie că suferă de o boală ce prezintă pericol social;
Luarea, în lipsa contraindicaţiilor medicale, a măsurilor profilactice obligatorii, inclusiv prin
imunizări, a căror neîndeplinire ameninţă propria sănătate şi creează pericole sociale;
Informarea completă a lucrătorului medical cu privire la bolile suportate şi cele curente,
33
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
maladiile sale ce prezintă pericol social, inclusiv în caz de donare benevolă a sîngelui, a
substanţelor lichide biologice, a organelor şi ţesuturilor;
Respectarea regulilor de comportament stabilite pentru pacienţi în instituţiile medico-sanitare,
precum şi recomandărilor medicului în perioada tratamentului ambulatoriu şi staţionar;
Excluderea utilizării produselor farmaceutice şi a substanţelor medicamentoase fără
prescrierea şi acceptul medicului curant, inclusiv a drogurilor, a altor substanţe psihotrope şi
a alcoolului în perioada tratamentului în instituţiile medico-sanitare;
Respectarea drepturilor şi demnităţii altor pacienţi, precum şi ale personalului medico-sanitar.
34
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
ACORDUL
între client şi IMSP Dispensarul Republican de Narcologie
pentru aplicarea tratamentului
de substituţie
din “______”_____________ nr.______
În conformitate cu ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 283 din 12.07.2007
se încheie Acordul bilateral între clientul _______________________________
_____________________________________________________________________ în cele ce
(numele, pronumele, anul naşterii, domiciliul)
urmează – „client”, şi medicul şef al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Tudor
Vasiliev în cele ce urmează “medic-şef”, privind aplicarea tratamentului substituitiv.
Angajamentele părţilor:
Сlientul este obligat:
Să consume Metadona în cabinetul programului de tratament al terapiei de substituţie cu
Metadonă în prezenţa personalului medical.
Să permită personalului medical de a se încredinţa, că Metadona nu se ascunde.
Să nu vindă şi să nu transmită Metadona altor persoane.
Să nu fie agresiv faţă de personalul medical al instituţiei medicale şi alte persoane
participante în programul terapiei de substituţie cu Metadonă.
Să îndeplinească indicaţiile personalului medical.
Să nu vîndă şi să consume droguri ilegale şi alte substanţe psihoactive în încăperea instituţiei
medicale.
Să dea analiza urinei după indicaţia personalului medical, aflîndu-se în cabinet.
Să păstreze bunurile materiale ale instituţiei medicale.
Să nu fumeze în încăperea instituţiei medicale, la scări (sancţiunea poate fi fără observaţii
suplimentare).
L.ş
Medic-şef Clientul
36
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
Chestionarul
Data îndeplinirii ____________
Numele, prenumele _______________________________________________
Anul naşterii, vîrsta______________________________Genul______________
Adresa______________________________________________________________
Studiile________________________________________________________
Ocupaţia ___________________________________________________________
Situaţia familiară__________________________________________________
Începutul utilizării produselor, substanţelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare
acestora________________________________________________________________
Continuitatea utilizării sistematice a produselor, substanţelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte
similare acestora (anii)_____________________________
Ultimele doze ______________________________________________________
Preţul unei doze medii zilnice ______________________________________
Cazurile tratamentului fără rezultat ______________________________________
Abstinenţa cea mai îndelungată _________________________________________
Cine a îndreptat la tratament ______________________________________________
Date suplimentare:
Prezenţa :
HIV/SIDA ____________________________
Hepatita В, С, D _________________________
Graviditate __________________________
Maladii grave ______________________________________
Aspectul criminal (antecedente penale) _________________________
Durata tratamentului _________________________________
Dorinţa de a continua tratamentul în condiţii de ambulator_____________
37
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
I. Instrucţine
Pentru fiecare client, inclus în programul Terapiei de Substituţie, se aprobă un plan individual
de tratament, care se îndeplineşte (se completează) în procesul dialogului motivaţional, pe
parcursul căruia se lămuresc problemele şi necesităţile clientului. Această informaţie
constituie baza tratamentului şi reabilitării. (Măsurile medicale se înscriu în Fişa medicală a
participantului programului).
II. Aspectele planului individual de activitate
38
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
39
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
40
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
1. Motivul cel mai important, pentru care eu doresc să fac aceste schimbări este...
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Sunt încrezut, că planul meu va funcţiona dacă...
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Ce obstacole mă pot împiedica să-mi realizez planul
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
41
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
2. Motivul cel mai important, pentru care eu doresc să fac aceste schimbări este...
La ce consecinţe vă aşteptaţi de la ceea ce faceţi sau nu faceţi, care e motivul cel mai potrivit
spre schimbare pentru client?
Planul se întocmeşte în formă scrisă, în două exemplare. Unul se păstrează la medic, altul - la
client. Planul se întocmeşte pe 3 luni, apoi se reexaminează şi se redactează.
42
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
Dependenţa reprezintă o stare complexă, care influenţează negativ asupra sănătăţii utilizatorilor
de droguri, bunăstării populaţiei şi asupra sistemului ocrotirii sănătăţii în genere, în special în
cazul produselor, substanţelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora.
Actualitatea problemelor generate de consumul produselor, substanţelor stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte similare acestora se datorează faptului, că ele determină multiple
dereglări de sănătate şi sociale care la nivel naţional se pot reflecta prin creşterea mortalităţii,
morbidităţii şi infracţionalităţii. Consumul produselor, substanţelor stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte similare acestora depăşeşte limitele cercului tradiţional afectat de
acest flagel, răspîndindu-se larg în societate prin folosirea ocazională sau permanentă. Caracterul
ascuns al fenomenului consumului de droguri limitează posibilitatea cunoaşterii situaţiei reale,
problemelor şi factorilor predispozanţi.
Studii de identificare a principalilor factori determinaţi şi a ponderii fiecăruia dintre ei în
influenţarea tendinţelor epidemice ar putea fi menţionaţi:
cultivarea pe întreg teritoriul ţării a materiei prime pentru producerea drogurilor –
macului opiaceu şi cînepei indiene;
creşterea migraţiei populaţiei;
situaţia social-economică, şomajul tinerilor, sărăcia şi inegalităţile sociale;
abandonul copiilor de către părinţii plecaţi în străinătate în căutarea unui cîştig şi
respectiv reducerea importanţei educaţiei în familie cu creşterea influenţei străzii şi
prietenilor;
deficienţe în promovarea şi realizarea măsurilor eficace de prevenţie primară a răspîndirii
fenomenului drogurilor;
predispoziţia genetică la consum
Transformările sociale care au avut loc în Republica Moldova în anii 90 au contribuit la
majorarea permanentă a numărului de persoane antrenate în consum de droguri şi de alte
substanţe psihotrope. Acest fapt a provocat probleme esenţiale ce ţin de sănătatea publică,
situaţia demografică din teritoriu, sporirea morbidităţii printre narcomani, infecţiei HIV/SIDA,
hepatitelor virale B, C şi D, sporirea criminalităţii, agresivităţii şi violenţei în familie.
Datele statistice confirmă faptul, că în grupul utilizatorilor de droguri injectabile indicatorii
morbidităţii prin maladiile nominalizate au valori destul de înalte.
Primul caz de infectare cu infecţia HIV/SIDA a fost înregistrat în anul 1987, caracterul epidemic
manifestîndu-se din anii 90. Analiza datelor ne remarcă, că începînd cu anul 2001 printre
utilizatorii de droguri se atestă o scădere a infecţiei HIV/SIDA de la 78,3% pînă la 33,7% în
2005 şi 25,3 în 2010, graţie măsurilor întreprinse în acest sens.
Odată cu escaladarea epidemiei infecţiei HIV/SIDA a apărut necesitatea de răspîndire pe larg a
măsurilor axate, argumentate ştiinţific, de profilaxie, tratament şi reducere a riscurilor (de
exemplu, repartizarea seringilor şi acelor, a soluţiilor dezinfectante şi a prezervativelor,
consilierea şi testarea voluntară la HIV, terapia de substituţie, diagnosticul şi tratamentul ITS în
rîndul grupurilor vulnerabile.
43
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
Reducerea riscurilor
„Programul reducerea riscurilor” cuprinde asistenţa adecvată şi accesibilă din partea cadrelor
medicale cu atitudine imparţială prin intermediul programelor speciale desfăşurate în teritorii.
Programele complexe de reducere a riscului permit reducerea incidenţei infecţiei HIV în rîndul
CDI.
Componentele cheie ale programelor eficiente de reducerea noxelor pentru CDI includ:
politici de stat şi cadrul legal favorabile;
activităţi desfăşurate pentru CDI în particular cu implicarea foştilor CDI;
oferirea informaţiei ce favorizează schimbarea comportamentului riscant, în particular
despre măsurile de reducere a riscurilor;
asigurarea accesibilităţii seringilor şi acelor, cu colectarea celor utilizate;
tratamentul dependenţei narcotice, în particular prestarea terapiei de substituţie;
consilierea şi testarea la HIV;
repartizarea prezervativelor, profilaxia şi tratamentul infecţiilor transmise pe cale sexuală;
asistenţa medicală primară, inclusiv vaccinarea contra hepatitei virale B, tratamentul
complicaţiilor venoase, ulcerelor trofice şi abceselor, tratamentul intoxicaţiilor în caz de
supradozaj narcotic;
Serviciile de reducere a riscurilor trebuie să includă următoarele tipuri de activităţi:
prestarea tratamentului de substituţie, inclusiv administrarea nemijlocită a terapiei
antiretrovirale, la pacienţii cu HIV/SIDA
susţinere în respectarea regimului terapeutic al;
asigurarea accesibilităţii specialiştilor şi serviciilor implicate în tratamentul dependenţei;
oferirea informaţiei;
referire la alte servicii, care activează în contextul programelor de reducere a riscurilor,
inclusiv, organele protecţiei sociale şi alte instituţii medico-sanitare;
activităţi desfăşurate în teren în rîndul CDI în scopul consultării.
planificarea tratamentului infecţiei HIV la CDI;
Reeşind din aceste principii şi cu scopul soluţionării multiplelor probleme de sănătate,
condiţionate de consumul drogurilor injectabile în anul 2002 în cadrul IMSP Dispensarul
Republican de Narcologie a fost implementată terapia de substituţie cu buprenorfină în cadrul
unui proiect pilot. În acest sens, pe parcurs au beneficiat de terapia de substituţie cu buprenorfină
44
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
35 de persoane, care ulterior au fost reintegraţi familial, profesional şi social. După finalizarea
acestui proiect, analiza şi sinteza rezultatelor, s-a menţionat eficacitatea tratamentului şi
solicitarea acestuia de către pacienţi. La 01.02.2011 cumulativ în terapia de substituţie cu meta-
donă erau înrolate 890 persoane dintre care permanent primesc metadonă 345 persoane. Terapia
de substituţie cu metadonă este parte componentă a Strategiei naţionale antidrug pe anii 2011-
2018 aprobată prin Hotarîrea Guvernului N.1208 din 27.12.2010
Principiile de bază ale acordării terapiei de substituţie în rîndul
utilizatorilor de droguri injectabile
Acordarea cu succes a TSO pentru utilizatorii drogurilor injectabile trebuie să corespundă unor
principii generale. Asistenţa medicală trebuie să fie:
accesibilă;
gratuită;
prietenoasă, prestată de cadre cu atitudini imparţiale şi fără condamnare;
corespundă necesităţilor individuale;
continuă (prin intermediul sistemului de îndreptări medicale), ce ar asigura interacţiunea între
instituţiile medico-sanitare, serviciile sociale, asociaţiile de UDI şi familiile acestora.
Pe parcursul ultimilor ani a fost creată baza legislativă şi normativă cu privire la acordarea
terapiei de substituţie pentru utilizatorii de droguri. Au fost elaborate şi aprobate prin Hotărîrea
Guvernului nr. 948 din 5.09.2005 „Programul Naţional de Profilaxie şi Control al infecţiei
HIV/SIDA şi ITS pe anii 2006-2010”, Strategia IV, activitatea 3; nr. 314 din 17.03.2007 „Pentru
aprobarea Planului de acţiuni cu privire la combaterea narcomaniei şi narcobusinessului pe anii
2007-2009”, Capitolul III, activitatea 3, p. 3.14; ordinul Ministerului Sănătăţii nr.283 din
12.07.2007 „Cu privire la perfecţionarea formelor şi metodelor terapiei de substituţie la bolnavii
de narcomanie”. În cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie şi Departamentul
Penitenciar, din anul 2003 a fost implementată terapia de substituţie cu Metadonă cu scopul
ameliorării sănătăţii publice, abandonarea consumului de droguri intravenos printre
contingentele de tineret, micşorarea riscului de îmbolnăviri prin hepatite virale şi infecţiei
HIV/SIDA printre consumatorii de droguri, stoparea răspîndirii infecţiei HIV/SIDA printre
populaţiei, majorarea eficacităţii tratamentului antidrog, diminuarea criminalităţii etc.
Datele ştiinţifice confirmă faptul, că terapia de substituţie cu Metadonă, atunci cînd este realizată
la standarde adecvate este cea mai eficientă substituţie medicamentoasă pentru dependenţa de
opioide intravenoase. Ca rezultat se atestă creşterea calităţii vieţii pacienţilor şi familiilor
acestora, schimbarea comportamentului delicvent a utilizatorilor de droguri într-un
comportament sociabil. Prin toate aceste avantaje a TSO s-a dovedit a avea indicele de cost-
eficienţă maxim, între serviciile pentru utilizatorii de droguri.
Avantajele Terapiei de substituţie în cadrul tratamentului dependenţei
faţă de substanţele stupefiante (opioide)
Asistenţa acordată pacienţilor care suferă de narcomanie trebuie să fie prestată de specialişti de
profil divers, inclusiv medici psihiatri-narcologi, asistente medicale, lucrători în teren, asistenţi
sociali şi alţii. Este imperativ ca organizaţiile de stat şi cele neguvernamentale, la fel ca şi
asociaţiile obşteşti, să contribuie la acordarea asistenţei medicale. Supervizarea şi instruirea
continuu al echipei asigură calitatea serviciului unui astfel de program de substituţie, adaptare şi
reabilitare psihosocială a acestui contingent.
În acest context, pentru implicarea în programul terapiei de substituţie, bolnavul depune o cerere
şi î-şi asumă anumite responsabilităţi privind respectarea contractului bilateral (anexa nr. 1).
După examinarea medicală amplă (anexa nr. 2), determinarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor de
45
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
Susţinerea psihosocială
46
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
47
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
În toată lumea sunt înregistraţi circa jumătate de milion de persoane ce suferă de narcomanie şi
care beneficiază de terapie de substituţie cu Metadonă, inclusiv aproximativ 400.000 de
persoane în regiunea Europeană. Metadona este utilizată şi în Australia, Argentina, Indonezia,
Iran, Canada, China, Noua Zeelandă, Thailanda şi alte ţări. Conform estimărilor, în următorii 5
ani de terapia de substituţie cu Metadonă vor beneficia circa un milion de persoane. În
Republica Moldova, pînă în prezent au beneficiat de terapia de substituţie 325 de persoane.
Actual, continuă terapia de substituţie aproximativ 127 de persoane care beneficiază de tot
spectrul formelor şi metodelor de tratament de substituţie şi recuperare psiho-socială. Deja, la
aceste persoane s-a ameliorat sănătatea, s-au ameliorat relaţiile familiale, 67 la sută din ei s-au
încadrat în diferite activităţi, manifestă planuri reale pe viitor, au revenit la un comportament
adecvat. Analiza contingentului implicat în terapia de substituţie ne denotă faptul, că 37
persoane din ei sunt HIV/SIDA-infectaţi, 10 persoane au avut tuberculoză pulmonară, la 49
persoane s-a înregistrat hepatita virală.
48
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
50
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
Doză
Denumirea drogului consumat Modul de consumare Doza
a Metadonei
Diamorfină (heroină) per os per os 10 mg. 20 mg.
Diamorfină (heroină) intravenos 10 mg. 20 mg.
30 mg. 50 mg.
Metadonă intravenos 10 mg. 10 mg.
Morfină per os 10 mg. 10 mg.
per rectum 10 mg. 10 mg.
intravenos 10 mg. 10 mg.
Dipipanon (diaconal) per os 10 mg. 4 mg.
Dihidrocodeină (DF 118) per os 30 mg. 3 mg.
Dextramormida per os 5 mg. 5-10 mg.
10 mg. 10-20 mg.
Petidină per os 50 mg. 5 mg.
intravenos 50 mg. 5 mg.
Buprenorfină Intravenos 300 mg. 8 mg.
per os 200 mg. 8 mg.
Pentazocină per os 50 mg. caps 2 mg.
50 mg. past 4 mg.
Codeină fosfat - mixtură per os 300 mg. 10 mg.
- pastile per os 15 mg. 1 mg.
- pastile per os 30 mg. 2 mg.
- pastile per os 60 mg. 3 mg.
Mixtură Dji per os 10 mg. 10 mg.
Dji Collis braun per os 10 mg. 10 mg.
(extract de opiu)
51
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
52
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
1. Dependenţa de opioide
Înseamnă pierderea controlului asupra consumului de opioide şi urmările ei (numeroase
probleme de sănătate, sociale, legale şi financiare). Consumul repetat de opioide puternice, cum
e heroina, produce dezechilibrul anumitor funcţii biologice, apariţia sindromului de abstinenţă
(sevraj) la încetarea consumului şi care poate fi stopat numai prin administrarea unei doze de
opioide.
2. Ce este tratamentul de substituţie?
Terapia de substituţie reprezintă consumul substanţelor psihoactive legale, indicate persoanelor
dependente de droguri (opioide), fiind sub supravegherea medicală. Practic în multe ţări ale lunii
astfel de substanţă este Metadona. Ea permite încetarea consumului de heroină sau a altor
opioide ilicite, fără apariţia simptomelor sindromului de sevraj, în condiţiile supravegherii
medicale, psihologice şi sociale, cu scopul de a ameliora calitatea vieţii clientului, oferind
îngrijirile şi ajutorul de care acesta are nevoie. Tratamentul nelimitat în timp deseori înseamnă
o sănătate bună pentru viaţă, HIV-statut negativ, libertate de închisoare.
3. Scopul terapiei de substituţie
Programul terapiei de substituţie este direcţionat spre:
Reducerea consumului pînă la refuzul complet de droguri ilegale,
Excluderea supradozării şi cazurilor mortale asociate consumului de droguri ilegale,
Îmbunătăţirea stării de sănătate,
Profilaxia infecţiei HIV şi hepatitelor virale,
Posibilitatea susţinerii sociale,
Ameliorarea relaţiilor familiale, relaţiilor cu mediul,
Stabilirea activităţii de învăţămînt şi de muncă,
Diminuarea cazurilor criminale,
Posibilitatea ridicării nivelului personal, dezvoltarea calităţilor morale.
4. Metadona – un medicament
Metadona este un medicament de substituţie, ce se prescrie în cazul dependenţelor de opioide.
Doza optimală este a cea doză, care practic diminuează atracţia faţă de droguri, dar nu provoacă
efect de relaxare sau euforie. În cazul supradozării sau creşterii rapide a dozei zilnice, se
poate agrava sănătatea.
Ca orice medicament, administrarea Metadonei este individuală. Dacă vă veţi împărţi doza
dumneavoastră de Metadonă cu altcineva, în afară de faptul că vă veţi reduce doza personală,
puteţi pune în pericol persoana care va face un supra consum de Metadonă. O doză de la 10 la
20 mg de Metadonă poate fi mortală pentru copii şi o doză de la 30 la 40 mg poate provoca
supradoza unui adult nedependent, a unui abstinent sau unui consumator ocazional.
Metadona se eliberează în diferite forme: pastile, praf sau formă lichidă şi obligatoriu cu
prescriere medicală.
53
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
54
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
sarcinii. În cazul naşterii este posibil ca noul născut să poată prezenta un sindrom de sevraj, însă
acesta este uşor de tratat.
Mama poate continua fără pericol tratamentul cu Metadonă şi îşi poate alapta copilul sub
supravegherea medicului.
12. Efecte adverse
În general, Metadona este bine tolerată. În acelaşi timp, la unii clienţi pot apare anumite
tulburări, dintre care cele mai importante sunt: transpiraţie excesivă, constipaţie, greţuri,
tulburări de somn, sensibilităţi gustative, etc.
Nu ezitaţi să discutaţi cu medicul dumneavoastră despre orice tulburare de acest gen.
13. Continuitatea tratamentului
Tratamentul de substituţie necesită să fie continuat şi nu există i motive de întrerupere a
tratamentului, cu excepţia celor medicale, trebuie discutate cu dumneavoastră. În caz că sunteţi
internaţi sau arestaţi, medicul spitalului sau al închisorii ar putea lua legătura cu medicul
dumneavoastră pentru a asigura continuitatea tratamentului. Dacă trebuie să suferiţi o intervenţie
chirurgicală, nu uitaţi să informaţi că urmaţi un tratament de subsituţie cu Metadonă.
14. Încetarea tratamentului
Tratamentul poate dura de la cîteva luni pîna la cîţiva ani şi depinde de nevoile fiecărui client.
Încetarea tratamentului de substituţie cu Metadonă este o decizie pe care trebuie să o luaţi
împreună cu medicul dumneavoastră. Abandonarea bruscă, din propria iniţiativă, constituie un
mare risc de recădere şi vă poate afecta starea de sănătate.
55
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
BIBLIOGRAFIE
1. Aceijas C et al. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional
countries one year before the end of the “Treating 3 million by 2005. Making it happen. The
WHO strategy” (3 by 5). Addiction, 2006 in press.
2. Aceijas C et al. Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug
users. AIDS, 2004, 18:2295—2303.
3. Breaking down barriers: lessons on providing HIV treatment to IDUs. New York,
International Harm Reduction Development Program (IHRD), Open Society Institute, 2004.
4. Celentano DD et al. Time to initiating highly active antiretroviral therapy among HIV-infected
injection drug users. AIDS, 2001, 15:1707—1715.
5. Clarke S et al. Directly observed antiretroviral therapy for injection users with HIV infection.
AIDS Reader, 2003, 12(7):312—316.
6. Comprehensive care and treatment of HIV—positive injecting drug users. Geneva, WHO, in
press (Evidence for Action Technical Paper).
7. Donoghoe MC. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In Matic S, Lazarus JV,
Donoghoe MC, eds. HIV/AIDS in Europe: moving from death sentence to chronic disease
management, Copenhagen, World Health Organization, 2006.
8. Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia. Dublin,
Government of Ireland, 2004 (http://www.eu2004.ie/templates/meeting.asp?sNavlocator=
5,13&list_id=25, accessed 13 July 2006).
9. Effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/AIDS among injecting drug
users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper;
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/evidenceforactionreprint2004.pdf, accessed 17
April 2006).
10. Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users
Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper;
http://www.who.int/hiv/pub/idu/en/drugdependencefinaldraft.pdf, accessed 17 April 2006).
11. Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among
injecting drug users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper;
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/effectivenesssterileneedle.pdf, accessed 17 April
2006).
12. Joint UNAIDS statement on HIV prevention and care strategies for drug users. Geneva,
UNAIDS, 2005 (http://www.data.unaids.org/UNA-docs/CCO_IDUPolicy_en.pdf, accessed
17 April 2006).
13. Kohli R et al. Mortality in an urban cohort of HIV-infected and at-risk drug users in the era of
highly active antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 2005, 41:864—872.
14. Mesquita F. Brazil: Giving IDUs access to HAART as a response to the HIV/AIDS epidemic.
In: Breaking Down Barriers. Lessons on Providing HIV treatment to IDUs. New York,
International Harm Reduction Development (IHRD), Open Society Institute, 2004.
15. Report of the global HIV/AIDS epidemic. Geneva, UNAIDS, 2002.
16. Rhodes T et al. HIV infection associated with drug injecting in the newly independent states,
eastern Europe: the social and economic context of epidemics. Addiction,1999, 94:1323—
1336.
17. Rhodes T, Simic M. Transition and risk environment. BMJ, 2005, 331:220—223.
18. Sambamoorthi U et al. Drug abuse, methadone treatment and health services use among
injection drug users with AIDS. Drug and Alcohol Dependence, 2000, 60:77—89.
19. Van Asten LC et al. Limited effect of highly active antiretroviral therapy among HIV-positive
injecting drug users on the population level. European Journal of Public Health, 2003,
13:347—349.
20. WHO, UNODC, UNAIDS. Provision of sterile injecting equipment to reduce HIV
transmission. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug
56
Protocol clinic naţional „Tulburări mintale şi de comportament legate de consumul de opiacee”, Chişinău, Iunie 2011
57