MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

OTITA MEDIE CRONIC SUPURAT LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 468 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Otita medie cronic supurat la adult Elaborat de colectivul de autori: Ion Ababii Vladimir Popa Sergiu Vetricean Ion Antohi Andrei Antohi Svetlana Caterev Aliona Portrescu Natalia Golovin Maria Mereacre Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican IMSP Spitalul Clinic Republican Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Alexandru Sandul Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare n Sntate Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4 PREFA...................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5.Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului. ........ 5 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8 B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................. 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu.................................................................................. 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc........................................................................................................ 10 C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT....................................................................................................................... 12 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu OMCS.............................................................................. 12 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR.................................................. 13 C.2.1. Clasificarea OMCS........................................................................................................................................ 13 C.2.2. Etiologia OMCS ........................................................................................................................................... 13 C.2.3. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 13 C.2.4. Profilaxia OMCS........................................................................................................................................... 14 C.2.5. Conduita pacientului cu OMCS.................................................................................................................... 14 C.2.5.1. Anamneza. ............................................................................................................................................. 14 C.2.5.2. Manifestrile clinice i examenul obiectiv............................................................................................ 15 C.2.5.3. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 15 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 17 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare. ........................................................................................................................ 17 C.2.5.6. Tratamentul . ......................................................................................................................................... 17 C.2.5.6.1. Tratamentul conservator................................................................................................................ 18 C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical.................................................................................................................. 19 C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorie............................................................................................................... 19 C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical......................................................................................................... 19 C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie............................................................................................................. 20 C.2.5.7. Supravegherea pacienilor ................................................................................................................... 20 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) . ........................................................................................ 20 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 21 D.1.Instituiile de asisten medical primar.......................................................................................................... 21 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 21 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL), secii de ORL municipale/republicane............................................................................................................. 22 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 23 ANEXE........................................................................................................................................................................ 25 Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu otit medie cronic supurat.................................................................. 25 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 26

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ALT AST CIO COM ECS EPMT i.m. OMCS RMN TC USMF alaninaminotransferaz aspartataminotransferaz complicaii intracraniene otogene complicaii otomastoidiene epitimpanit cronic supurat evidare petromastoidian total intramuscular otit medie cronic supurat rezonan magnetic nuclear tomografie computerizat Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Otorinolaringologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului Otorinilaringologie al IMSP SCR n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind otita medie cronic supurat i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Otita medie cronic supurat la adult

Exemple de diagnostic clinic: 1. Epitimpanit cronic supurat, polip obturator al conductului auditiv extern. 2. Mezotimpanit cronic supurat (n acutizare sau n remisiune stabil).

A.2. Codul bolii (CIM 10):

H66.1 Otita medie cronic tubo-timpanic supurat. H66.2 Otita medie cronic atico-antral supurat. H66.3 Alte otite cronice supurate. H66.4 Otita medie supurat, fr precizare. H66.9 Otita medie nespecificat.

A.3. Utilizatorii:

4

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (otorinolaringologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i otorinolaringologi);

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

seciile de chirurgie (paturi ORL) ale spitalelor raionale (otorinolaringologi); seciile de otorinolaringologie ale spitalelor municipale i republicane (otorinolaringologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A facilita procesul de stabilire a diagnosticului precoce a OMCS. 2. A spori calitatea tratamentului i a supravegherii pacienilor cu OMCS. 3. A reduce numrul de complicaii postoperatorii precoce i tardive la pacienii operai de OMCS. 4. A reduce mortalitatea prin OMCS

A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Ion Ababii, Academician AM, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Vladimir Popa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Sergiu Vetricean, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Ion Antohi, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Andrei Antohi, doctor n medicin Svetlana Caterev, economist Dr. Aliona Portarescu, medic rezident Dr. Natalia Golovin, medic rezident Maria Mereacre Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Otorinolaringologie, Rector al USMF Nicolae Testemianu ef Clinic Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu ef Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR, Specialist principal n otorinolaringologie al MS. catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu medic, Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR ef seciei Planificare IMSP SCR catedr Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu catedr Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu asistent medical, Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu Asociaia tiinifico-Practic a Otorinolaringologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din Republica Moldova Comisia Republican tiinifico-Metodic de profil Otorinolaringologie i Oftalmologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Otit medie cronic supurat: proces inflamator cronic localizat n sistemul urechii medii care se manifest prin triada semnelor clinice: secreiile mucopurulente sau purulente din urechea afectat, prezena defectului (perforaiei) membranei timpanice i scderea funciei auditive. Mezotimpanit cronic supurat (OMCS, forma simpl): form de otit medie cronic supurat cu o evoluie clinic benign. Epitimpanita cronic supurat (OMCS, forma propriu-zis): form de otit medie cronic supurat cu o evoluie clinic nefavorabil, cu osteit i cu destruciune osoas local, cu riscul de dezvoltare a complicaiilor otomastoidiene i intracraniene otogene. Perforaia membranei timpanice: defect al timpanului cauzat de un proces distructiv. Localizarea, forma i dimensiunile perforaiei depind de forma OMCS. Hipoacuzia: scderea funciei auditive cauzat de patologia sistemului de transmisiune sau de percepie a sunetelor. Colesteatom i granulaii: esuturi patologice, caracteristice pentru OMCS, forma propriu-zis. Persoanele adulte: cele cu o vrst egal sau mai mare de 18 ani. Screening: examinarea populaiei cu scop de evideniere a unei patologii anumite. Screening-ul otitei medii cronice supurate: evidenierea persoanelor cu diferite forme de otit medie cronic supurat prin examinarea unui numr mare de persoane. Maladie a urechii operate la pacieni dup EPMT: schimbri morfopatologice n ureche dup efectuarea interveniei chirurgicale radicale n OMCS. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
6

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor din literatura contemporan, cca 1,5%4% din populaia globului pmntesc sufer de diferite forme ale otitei medii cronice supurate [4, 10, 15]. n Republica Moldova prevalena general prin bolile urechii i ale apofizei mastoidiene a constituit, n anul 2006, 104,3 la 10 000 de locuitori. n pofida acestui fapt, studiul realizat n anul 1995 a artat c aproximativ 1,92% din populaie suferea de aceast patologie [15]. Dup datele statistice prezentate de IMSP Spitalul Clinic Republican, ponderea pacienilor cu mezotimpanit cronic supurat este de 65%-67%; cu epitimpanita cronic supurat de 26%-31%, iar 2%-7% dintre pacieni dezvolt maladia urechii operate dup EPMT, din numrul total de OMCS.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a OMCS

Riscul de dezvoltare a OMCS sporete la persoane cu: patologii acute ale urechii medii, patologie rinosinuzal i imunodeficien dobndit [9].

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

1.1. Profilaxia secundar a OMCS (profilaxia acutizrilor)

Obligatoriu: Depistarea persoanelor din grupul de risc n dezvoltarea OMCS i recomandarea consultaiei medicului ORL. Tratamentul maladiilor cronice care pot cauza dezvoltarea OMCS. Obligatoriu: Tratamentul afeciunilor virale acute, inclusiv i a cilor respiratorii superioare, la pacienii cu OMCS. Indicarea tratamentului chirurgical pacienilor cu OMCS n acutizare. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul obiectiv general i local (tabelele 2, 3). Consultaia obligatorie a medicului ORL. Recomandabil: Examenul de laborator: hemoleucograma. Investigaiile necesare pentru pregtirea preoperatorie (tabelul 4). Obligatoriu: Pacienii cu suspecii la complicaii otomastoidiene i mastoidiene (caseta 5).

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea OMCS

Algoritmul C.1.1

Diagnosticarea precoce a OMCS permite iniierea la timp a tratamentului adecvat i reducerea ratei de complicaii [8, 9, 16].

2.2. ndreptarea pentru spitalizare

I II 3. Supravegherea provizorie Va permite depistarea semnelor de progresie a infeciei [8, 9, 16]. Obligatoriu: Dispensarizarea se va face n colaborare cu medicul ORL (caseta 12). Internarea pacientului n spital n caz de acutizri sau de complicaii.

III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a OMCS

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Riscul de dezvoltare a OMCS crete la persoanele cu: patologii acute ale urechii medii, patologie rinosinuzal i imunodificien dobndit [9].

1.2. Profilaxia secundar a OMCS (profilaxia acutizrilor)

Obligatoriu: Tratamentul adecvat al pacienilor cu OMA. Sanarea nasului i a sinusurilor paranazale, inclusiv i prin metode invazive. Obligatoriu: Sanarea nasului i a sinusurilor paranazale, inclusiv i prin metode invazive la pacienii cu OMCS. Indicarea tratamentului chirurgical pacienilor cu OMCS n acutizare. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenele obiectiv general i local (tabelele 2, 3). Examenul de laborator: hemoleucograma. Radiografia oaselor temporale dup Schiiller. Investigaiile necesare pentru pregtirea preoperatorie (pentru tratamentul chirurgical) (tabelul 4). Diagnosticul diferenial (tabelul 5).

1. Diagnosticul formelor clinice 2.1. Confirmarea prezenei Diagnosticarea precoce a OMCS permite iniierea OMCS tratamentului adecvat i reducerea ratei de complicaii [8, 9, 16]. Algoritmul C.1.1

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

10

I Recomandabil:

II

III

2.1. Spitalizarea pacienilor

Examenul bacteriologic al secreiei auriculare (tabelul 4). Consultaia altor specialiti. Obligatoriu: Pacienii cu suspecie la complicaii otomastoidiene i mastoidiene. Pentru tratament chirurgical planic (caseta 5). Obligatoriu: Tratamentele general i local (caseta 6; figura 2). Obligatoriu: Dispensarizarea se va face n colaborare cu medicul ORL (caseta 12). Internarea pacientului n spital n caz de acutizri sau de complicaii.

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu 2.1. Tratamentul 2.1.Tratamentul conservator Tratamentul conservator se indic pacienilor cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical sau n caz de refuz la acest tip de tratament [1, 2, 8, 9]. 3. Supravegherea Va permite depistarea semnelor de progresie a infeciei [8, 9, 16].

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenele obiectiv general i local (tabelele 2, 3). Examenul de laborator: hemoleucograma. Radiografia oaselor temporale dup Schiiller.

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 2.1. Confirmarea prezenei OMCS

Diagnosticarea precoce a OMCS permite iniierea la timp a tratamentului adecvat i reducerea ratei de complicaii [8, 9, 16].

II

1.2. Selectarea metodei de tratament: conservator versus chirurgical

III Investigaiile necesare pentru pregtirea preoperatorie (pentru tratamentul chirurgical) (tabelul 4). Diagnosticul diferenial (tabelul 5). Examenul bacteriologic al secreiei auriculare (tabelul 4). Recomandabil: Consultaia altor specialiti. TC i RMN (tabelul 4). Obligatoriu: Evaluarea indicaiilor pentru tratamentele conservator i chirurgical (casetele 6, 7). Obligatoriu: Tratamentele general i local (caseta 6; figura 2). Pregtirea preoperatorie (caseta 8). Intervenia chirurgical (caseta 9). Conduita postoperatorie (caseta 10). Eliberarea extrasului cu indicaii pentru medicul de familie: Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandri pentru medicul de familie i pentru medicul subordonare a ORL (caseta 11).

Algoritmul C.1.1 2. Tratamentul 2.1.Tratamentul conservator

2.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul conservator se indic pacienilor cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical sau n caz de refuz de la acest tip de tratament [1, 2, 8, 9]. Este tratamentul de baz al OMCS [1, 4, 8, 9, 16].

3. Externarea, nivel primar de tratament i de supraveghere

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

11

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.1.C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu OMCS
C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu OMCS
Nivelul de asisten medical primar Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriu (ORL) Stabilirea diagnosticului OMCS

Supravegherea pacienilor cu OMCS

Investigaiile necesare (clinice i paraclinice)

Consultaiile altor specialiti

Nivelul de asisten medical spitaliceasc (seciile ORL ale spitalelor municipale i republicane)

Tratamentul adecvat Conservator Chirurgical

12

12

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
Figura 1. Clasificarea otitei medii cronice supurate [3] Figura 1. Clasificarea otitei medii cronice supurate [3] Otit medie cronic supurat

C.2.1. Clasificarea OMCS C.2.1. Clasificarea OMCS

Mezotimpanit cronic supurat (OMCS, forma simpl) Mezotimpanit cronic n remisiune stabil

Epitimpanita cronic supurat (OMCS, forma propriu-zis)

Otit medie cronic supurat stare dup EPMT

C.2.2. Etiologia OMCS [7, 11] C.2.2. Etiologia OMCS [7, 11] OMA Caseta 1. Agen ii etiologici n dezvoltarea
Caseta 1. Agenii etiologici n dezvoltarea OMA Agen i microbieni: Streptococcus Ageni microbieni: pneumoniae. Anaerobi. pneumoniae. Streptococcus Haemophilus influenzae. Anaerobi. Branhamella catarralis. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Branhamella catarralis. Virusuri. Staphylococcus aureus. Ciuperci. Virusuri. Clamidii. Ciuperci. : Agenii microbieni cauzeaz aproximativ 95% din OMCS. Not Clamidii. Not: Agenii microbieni cauzeaz aproximativ C.2.3. Factorii de risc [9, 11] 95% din OMCS. Caseta 2. Factorii de risc n dezvoltarea OMCS Obstrucia nazal. Caseta 2. Factorii de risc n dezvoltarea OMCS Schimb rile patologice dup otita medie acut. Infecia de vecintate - rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaiile adenoide. Obstrucia nazal. Procesele alergice. Schimbrile patologice dup otita medie acut. Predispoziia ereditar. Infecia de vecintate rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaiile adenoide. Imunodeficiena dobndit. Procesele alergice. Predispoziia ereditar. Imunodeficiena dobndit.

C.2.3. Factorii de risc [9, 11]

13 13

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.4. Profilaxia OMCS

Tabelul 1. Profilaxia OMCS [11,15,16] Profilaxia primar Profilaxia secundar (recurentelor) Tratamentul adecvat al otitelor acute Tratamentul chirurgical Restabilirea respiraiei nazale adecvate Reabilitarea anatomic i funcional a Sanarea nasului i a sinusurilor paranazale urechii medii prin metodele cofochirurgicale Stimularea imunitii generale la persoane- n caz c pacientul refuz tratamentul le cu factori de risc n dezvoltarea OMCS chirurgical, se recomand tratamentul conservator adecvat la otorinolaringolog

C.2.5. Conduita pacientului cu OMCS

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita copilului cu OMCS [8, 9] 1. Stabilirea prezenei OMCS. 2. Determinarea formei clinice de OMCS i a gradului de activitate a procesului inflamator (acutizare, remisiune); 3. Evaluarea riscului sau a prezenei de complicaii otomastoidiene i intracraniene otogene. 4. Determinarea gradului de hipoacuzie ( I, II, III, IV). 5. Stabilirea patologiilor asociate. 6. Tratamentul OMCS i al complicaiilor. 7. Supravegherea pacientului cu OMCS.

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 4. Anamneza pacienilor cu OMCS [8, 9] Durata bolii Acuzele: otoree hipoacuzie cefalee vertij acufene greuri vom febr frisoane alte acuze Tratamentul antecedent (conservator, chirurgical ) i rezultatele lui Patologiile asociate Factorii personali, familiali i de mediu

14

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.2. Manifestrile clinice i examenul obiectiv

Tabelul 2. Semnele clinice ale OMCS [1, 2, 10, 15] Forma OMCS Mezotimpanita cronic Otoreea Perforaia timpanului n pars tensa; Hipoacuzia de transmitere Otoreea Perforaia timpanului n pars flacida Granulaia i colesteatomul Hipoacuzia de transmitere sau mixt Vertijul, greurile, voma Cefaleea Otoreea Lipsa membranei timpanice Prezena cavitii mastoidiene Hipoacuzia de transmitere sau mixt Vertijul, greurile, voma (se nregistreaz rar) Cefaleea (se nregistreaz rar) Semnele clinice

Epitimpanita cronic

OMCS stare dup EPMT

Tabelul 3. Metodele de investigaii ale pacienilor cu OMCS Examenul organelor ORL Examenul funciei auditive examinarea organelor ORL dup scheme tradiionale, cu utilizarea metodelor disponibile n condiiile instituiei medicale date examenul funciei auditive, cu o voce optit i conversat, cu diapazoane audiometria tonal impedancemetrie examinarea nistagmului spontan (direcia, amplitudinea) examinarea nistagmului presor (prin proba presorie) examinarea funciei de echilibru n poziia Romberg mersul direct i lateral

Examenul funciei de echilibru

C.2.5.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 4. Investigaii paraclinice n OMCS [1, 2, 10, 15] Investigaiile paraclinice Otoscopia Semnele sugestive pentru OMCS secreie patologic n conductul auditiv extern perforaia membranei timpanice esuturile patologice (granulaie, colesteatom) Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel de AMP consultativ staionar

15

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

leucocitoza moderat mrirea VSH Examenul bacteriologic al se va depista agentul secreiei din conductul auditiv patologic extern se va determina sensibilitatea agentului patologic la preparatele antibacteriene (antimicotice) Investigaiile necesare pentru pregtirea preoperatorie Coagularea sngelui: timpul de coagulare, timpul de sngerare, numrul de trombocite, testul protrombinic, timpul de recalcificare activat, fibrinogenul. Testele biochimice: proteina total, ureea, creatinina, ASAT, ALAT. Hemoleucograma Sumarul urinei Grupul sangvin i Rhfactorul etc. Examenele histologic i citologic (material colectat intraoperatoriu) Radiografia oaselor temporale dup Schiiller TC i RMN Consultaia specialitilor internist neurolog neurochirurg oftalmolog etc. (la pacienii cu patologii concomitente sau asociate) Not: O obligatoriu; R recomandabil. Hemoleucograma

O O O R

16

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 5. Diagnosticul diferenial al mezotimpanitei i epitimpanitei cronice supurate [1, 2, 8, 9, 10, 15] Particularitile caracteristice Mezotimpanita cronic supurat Epitimpanita cronic supurat

Preponderent poriunile medie Poriunea superioar a csuei i inferioar ale csuei timtimpanice (epitimpanita) sau panice, celulele mastoidiene, afectarea total a csuei timpaLocalizarea i mezo- i hipotimpanite. nice (timpanita total). caracteristica Procesul este superficial, cu Este afectat mucoasa, stratul procesului patologic implicarea mucoasei sistemului submucos i esutul osos. Este urechii medii. caracteristic osteita i osteodestruciunea. De form rotund sau oval, Cu localizarea n pars flacida, Perforaia localizat n pars tensa a timmarginal, defect total sau subtopanului. tal (n caz de timpanit total). Caracter mucopurulent, fr De caracter purulent, cu aspect Secreiile patologice miros. hemoragic i cu un miros fetid. Hipoacuzia De obicei, de transmisiune. Mai frecvent hipoacuzie mixt. Modificrile Edem i ngroarea mucoasei. Este caracteristic proces distrucpatomorfologice tiv, prezena granulaiilor i a locale meselor de colesteatom. Benign, cu perioade de remi- Malign, cu pericol de dezvoltaEvoluia clinic siune. re a complicaiilor. Modificrile Voalarea i sclerozarea siste Sunt caracteristice modificri de radiologice mului de celule mastoidiene. osteodestruciune. Prognostic Favorabil. Nefavorabil (rezervat).

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu otit medie cronic supurat Acutizarea procesului inflamator n urechea medie. Complicaiile otomastoidiene (mastoidit, paralizia nervului facial, labirintit etc.). Complicaiile intracraniene otogene. Manifestri de maladie a urechii operate la pacieni, dup EPMT.

C.2.5.6. Tratamentul [1, 2, 4, 8, 9, 16]

Tactica tratamentului OMCS este determinat de: 1. Forma OMCS. 2. Gradul de activitate a procesului patologic. 3. Schimbrile morfopatologice locale. 4. Starea organismului (vrsta, prezena maladiilor asociate). 5. Prezena complicaiilor. 6. Afectarea funciilor auditive i de echilibru. 7. Cultura sanitar a pacientului i accesibilitatea asistenei medicale specializate (otorinolaringologice).
17

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.6.1. Tratamentul conservator

Caseta 6. Indicaii pentru tratamentul conservator la pacienii cu OMCS Pacieni cu contraindicaii absolute pentru tratamentul chirurgical (cu patologii somatice grave). Pacieni care categoric refuz intervenia chirurgical din motive personale. Pacieni cu mezotimpanite cronice supurate, n etapa de pregtire pentru intervenia cofochirurgical (numai atunci cnd, pe fundalul tratamentului, se determin o dinamic i o remisiune stabil). Figura 2. Schema tratamentului conservator

1. Toaleta conductului auditiv intern: aspiraie lavaj

2. Tratamentul medicamentos local cu utilizarea de: antibiotice* (conform antibioticogramei) corticosteroizi enzime proteolitice

OTIT MEDIE CRONIC SUPURAT

3. Anemizarea pituitarei nasului cu scop de ameliorare a permeabilitii tubei auditive

4. Fizioterapia

Not*: Tratamentul local cu antibiotice se efectueaz dup examenul microbiologic al secreiei din urechea afectat, n conformitate cu sensibilitatea florei microbiene la anumite preparate. Se recomand introducerea sub presiune n urechea afectat a compoziiei: antibiotic, corticosteroid i enzime proteolitice.

18

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical

Atenie: La majoritatea pacienilor cu OMCS este indicat tratamentul chirurgical (de sanare sau cofochirurgical). Caseta 7. Indicaii pentru tratamentul chirurgical Acutizarea procesului inflamator n sistemul urechii medii. Granulaiile i colesteatomul. Complicaiile otomastoidiene i intracraniene. Remisiunea stabil timpanoplastie. Manifestrile de maladie a urechii operate la pacieni, dup EPMT.

C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorie

Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgical. Caseta 8. Pregtirea preoperatorie 1. Examenul ORL, inclusiv otoscopia pneumatic, otomicroscopia. 2. Examenul audiologic, inclusiv audiometria, impedansmetria (la necesitate, nregistrarea potenialelor acustice evocate ale trunchiului cerebral, nregistrarea emisiunii otoacustice). 3. Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, timpul de coagulare, timpul de sngerare, numrul de trombocite, testul protrombinic, timpul de recalcificare activat, fibrinogenul, sumarul urinei). 4. n caz de anestezie general (testele biochimice: proteina total, ureea, creatinina, ASAT, ALAT, sumarul, ECG).

C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical

Caseta 9. Metodele interveniei chirurgicale la pacienii cu OMCS, n funcie de formele clinice Mezotimpanit Evidarea petromastoidian parial cu antrodrenaj: antromastoidotomia cu antrodrenaj; antroaditotomia; antroaticotomia; Not: n caz de mezotimpanita cronic, n remisiunea stabil se efectueaz o variant de timpanoplastie. Epitimpanit Evidarea petromastoidian parial cu antrodrenaj: antroaticotomia. Evidarea petromastoidian total (operaia radical). OMCS, starea dup EPMT, n caz de maladie a urechii operate

19

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie

Caseta 10. Conduita postoperatorie Se exclude efortul fizic pn la 7 zile. Examenul obiectiv zilnic. Antibioticoterapie cu preparatele antibacteriene, cu un spectru larg de aciune: cefalosporine I-IV (ex. Cefazolin 1,0 de 2-3 ori/24 de ore, i.m., Cefuroximul 1,0 de 2 ori/24 de ore, i.m., Cefotaxim 1,0 de 2 ori/24 de ore, i.m., Cefepim 1,0 de 2 ori/24 de ore, i.v. etc., conform antibioticogramei); durata tratamentului 5-7 zile. Preparate antihistaminice: sol. Difenhidramin 1% 1 ml de 2 ori n zi, i.m. Preparate analgezice: sol. Metamizol 50% 2 ml de 1-2 ori n zi, i.m. (n caz de sindrom algic). Anemizarea pituitarei nasului prin administrarea medicamentelor cu o aciune vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin etc.). Local: pansamente i aspiraia coninutului din antrodrenaj. Caseta 11. Criterii de externare Desuturarea plgii. Lipsa complicaiilor anestezice i chirurgicale postoperatorii. Lipsa tulburrilor labirintice. Starea general satisfctoare i status localis relativ satisfctor

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor [8, 9, 16]

Caseta 12. Supravegherea pacienilor cu OMCS Pacienii cu OMCS sunt supravegheai de ctre otorinolaringolog n colaborare cu medicul de familie la locul de trai (inclusiv, pacienii dup interveniile chirurgicale la ureche). Schema de supraveghere i de investigare va fi ntocmit de ctre otorinolaringolog, individual, pentru fiecare pacient n funcie de evoluia bolii i de maladiile concomitente. Controlul profilactic se recomand a fi efectuat nu mai rar dect o dat la 6 luni.

C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) [8, 9, 14, 15]

Caseta 13. Complicaiile OMCS Complicaiile otomastoidiene: Mastoidita (inclusiv i formele exteriorizate). Paralizia nervului facial. Labirintita. Complicaiile intracraniene: Abcesul extra-i subdural. Tromboflebita sinusului venos lateral, cu septicemie i cu septicopiemie otogen. Meningita. Abcesul cerebral. Abcesul cerebelos.

20

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; medic de laborator; laborant cu studii medii. Aparate, utilaj:

D.1. Instituiile de asisten medical primar

instrumente pentru examenul ORL; otoscop; laborator clinic i bacteriologic standard. Medicamente: Cefalosporine (ex. Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.). Preparate antihistaminice. Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin etc.). Picturi antibacteriene fr aciune ototoxic. Personal: medic de familie; pediatru; ORL-ist; asistenta medicului de familie; asistenta pediatrului; asistenta medicului ORL; medic de laborator; laborant cu studii medii. Aparate, utilaj:

D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de instrumente pentru examenul ORL; pneumootoscop; ambulatoriu audiometru;

impedancemetru; laborator clinic i bacteriologic standard. Medicamente: Cefalosporine (Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.). Preparate antihistaminice (sol. Difenhidramina 1% etc.). Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin etc.).

21

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

Personal: medic ORL; neurolog, neurochirurg, oftalmolog (consultani); anesteziolog; asistente medicale; audiometrist; medic de laborator; laborani cu studii medii. Aparate, utilaj: instrumente pentru examenul ORL; pneumootoscop; otomicroscop pentru examinarea urechii; instrumentar pentru otochirurgie; audiometru; impedancemetru; laborator clinic i bacteriologic standard. Medicamente: Cefalosporine (Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.). Preparate antipiretice (Paracetamol etc.). Preparate analgezice (sol. Metamizol 50% etc.). Preparate antihistaminice (sol. Difenhidramin 1% etc.). Preparate vasoconstrictoare (Nafazolin, Xilometazolin etc.).

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL), secii de ORL municipale/republicane

22

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

1.1. Proporia pacienilor diagnosticai cu OMCS, pe parcursul unui an

2.

A facilita procesul de stabilire a diagnosticului precoce al OMCS A spori calitatea tratamentului i a supravegherii pacienilor cu OMCS

2.1. Proporia pacienilor cu OMCS, crora li s-a efectuat tratament chirurgical, pe parcursul unui an

2.2. Proporia pacienilor cu OMCS, crora li s-a efectuat tratament chirurgical repetat, pe parcursul unui an 2.3. Proporia pacienilor cu OMCS, crora li s-a efectuat tratament cofochirurgical (timpanoplastia), pe parcursul unui an 2.4. Proporia pacienilor cu OMCS, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni diagnosticai cu Numrul total de persoane din gruOMCS, pe parcursul ultimului an x pul de risc n dezvoltarea OMCS, de 100 pe lista medicului de familie, pe parcursul ultimului an. Numrul de pacieni cu OMCS, crora Numrul total de pacieni cu OMCS li s-a efectuat tratament chirurgical, pe care se afl la evidena medicului parcursul ultimului an x 100 specialist i a medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu OMCS, crora Numrul total de pacieni cu OMCS, li s-a efectuat tratament chirurgical re- crora li s-a efectuat tratament chipetat, pe parcursul ultimului an x 100 rurgical, pe parcursul ultimul an Numrul de pacieni cu OMCS, crora Numrul total de pacieni cu OMCS, li s-a efectuat tratament cofochirurgi- care se afl la evidena medicului cal (timpanoplastia), pe parcursul ulti- specialist i a medicului de familie, mului an x 100 pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu OMCS, supra- Numrul total de pacieni cu OMCS, vegheai conform recomandrilor din care se afl la evidena medicului protocolul clinic naional Otita medie specialist i a medicului de familie, cronic supurat la adult, pe parcur- pe parcursul ultimului an sul ultimului an x 100

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

23

24

Nr. Indicatorul

Scopul

3.

A reduce numrul de complicaii postoperatorii precoce i tardive la pacienii operai pentru OMCS

4.

A reduce mortalitatea prin OMCS

3.1. Proporia pacienilor operai pentru OMCS care au dezvoltat complicaii postoperatorii precoce i tardive, pe parcursul unui an 3.2. Proporia pacienilor cu OMCS care au dezvoltat complicaii otomastoidiene i intracraniene otogene, pe parcursul unui an 4.1. Rata mortalitii prin OMCS, pe parcursul unui an

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

4.2. Rata mortalitii prin OMCS, pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni operai pentru Numrul total de pacieni operai OMCS care au dezvoltat complicaii pentru OMCS, pe parcursul ultimupostoperatorii precoce i tardive, pe lui an. parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu OMCS, care Numrul total de pacieni cu OMCS au dezvoltat complicaii otomastoidie- care se afl la evidena medicului ne i intracraniene otogene, pe parcur- specialist i a medicului de familie, sul ultimului an x 100 pe parcursul ultimului an Numrul de decese prin OMCS, pe Numrul total de pacieni cu OMCS parcursul ultimului an x 100 care se afl la evidena medicului specialist i a medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de decese prin OMCS, pe Numrul total de pacieni cu OMCS parcursul ultimului an x 100 care au dezvoltat complicaii otomastoidiene i intracraniene otogene, pe parcursul unui an

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu otit medie cronic supurat

(Ghid pentru pacieni) Otita medie cronic supurat constituie o patologie destul de rspndit. Dup datele prezentate de organizaia Mondial a Sntii 2%-4% din populaia globului pmntesc sufer de patologia dat. Prin termenul otita medie cronic supurat se subnelege inflamaia cronic supurat a mucoasei i a structurilor osoase ale urechii medii. Cauza patologiei este infecia care ptrunde n urechea medie (cel mai frecvent prin tuba auditiv). Simptomele principale ale otitei medii cronice supurate sunt: Eliminrile purulente din ureche mai mult de 2 luni. Scderea auzului, zgomote n ureche. Prezena perforaiei (defectului) membranei timpanice.

Aceast patologie este periculoas prin complicaiile sale (meningita, abces cerebral). De aceea toi bolnavii cu otit medie cronic supurat trebuie s fie tratai de ctre otorinolaringolog. Metoda de baz n tratamentul otitei medii cronice supurate este cea chirurgical sanarea infeciei cronice supurate n urechea medie. Dac n rezultatul interveniei chirurgicale eliminrile purulente din ureche au disprut, poate fi efectuat operaia pentru ameliorarea auzului. Tratamentul conservator se aplic numai n cazul n care bolnavul are contraindicaii pentru tratament chirurgical sau refuz de la aceast intervenie. Profilaxia otitei medii cronice supurate const n tratamentul precoce i adecvat al otitei acute medii supurate, sanarea cavitii nazale i a sinusurilor paranazale, imunostimulare.

25

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Adamia M. V. Sanation surgery in chronic suppurative Mesotympanitis. Folia otorhinolaryngologie et Pathologiae Respiratory. 2001; 7: 45. 2. Bance M. R. Topical treatment for otorheae: issues and Controversies. Otolaryngology 2005; II: 52-55. 3. Clasificatorul internaional al maladiilor X. 4. Hannley M. T., Denneny J. C., Holzer S. S. Use of ototopical antibiotics in treating 3 common ear diseases. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2000 jun; 122 (6 ): 934-40 (MedLine). 5. Ibekwe A. O., Shareef Z., Benayam A. Anaerobes and fungi in chronic suppurative otitis media. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1997 Aug; 106 (8): 649-52 (MedLine). 6. Indudharan R., Haq J. A., Aiyar S. Antibiotics in chronic suppurative otitis media: a bacteriologic study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1999 May; 108 (5): 440-5 (MedLine). 7. Ababii I., Popa Vl. Otorinolaringologie pentru medici de familie, Chiinu, 2002: 203-207. 8. National Guideline Clearinghouse. Otitis media with effusion. American Academy of Family Physicians. Medical Specialty SocietyAmerican Academy of Otolaryngology. Head and Neck Surgery Foundation. Medical Specialty Society American Academy of Pediatrics. Medical Specialty Society. 2004 May. 18 p. NGC:0035561. 9. National Guideline Clearinghouse. Otitis media. University of Michigan Health System. Academic Institution. 1997 Nov (revised 2007 Jul). 12 p. NGC:0060322. 10. Pavio P., Peter S. R. Middle ear, chronic suppurative otitis, medical treatment.American journal of ENT 2006. N. 13. 11. Roland P. S., Parry D. A., Stroman D. W. Microbiology of acute otitis media with tympanostomy tubes. Otolaryngol. Head. and Neck. Surg., 2005 Oct; 133 (4):585-95 (MedLine). 12. Roland P. S., Dohar J. E., Lanier B. J. et al: Topical ciprofloxacin dexamethasone otic suspension is superior to ofloxacin otic solution in the treatement of granulation tissue in children with acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2004 Jun; 130(6): 736-41 (MedLine). 13. Seven H., Coskun B. U., Calis A. B. et al. Intracranial abscesses associated with chronic suppurative otitis media. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2005 oct; 262 (10): 847-51 (MedLine). 14. Wang P. C., Nadol J. B. Jr., Merchant S. Validation of outcomes survey for adults with chronic suppurative otitis media. Ann. Oto. Rhinol. Laryngol., 2000 Mar; 109 (3): 249-54 (MedLine). 15. . ., . ., . ., . ., . ., . . , 1995; I: 25-32. 16. . ., . . - . 1999; III, 31-32.

1 2

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5089&nbr=003556&string=otitis+AND+media http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11685&nbr=006032&string=otitis+AND+media

26

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

27

Protocol clinic naional Otita medie cronic supurat la adult, Chiinu 2008

28