Sunteți pe pagina 1din 68

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

BOALA DIAREIC ACUT LA COPIL


Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 181 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Boala diareic acut la copil Elaborat de colectivul de autori: Galina Rusu Tatiana Juravliov Angela Vmescu Ana Kirilova Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Valentina Halitov Constantin Spnu Marcu Rudi Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Centrul Naional tiinifico-Practic Medicin Preventiv Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6 A.2. Codul maladiei (CIM 10) ...................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................7 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document. .........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................11 B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe profil general i specializat 903 (112) .....................................................................................................................................11 B.2. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................12 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (infecionist, pediatru-infecionist) .........................14 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc .........................................................................................................16 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................19 C.1.1. Algoritmul de conduit a pacientului cu BDA ..............................................................................................19 C.1.2. Algoritmul de profilaxie a BDA ....................................................................................................................20 C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nozocomiale ..............................................................................................21 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................22 C.2.1. Clasificarea formelor clinice..........................................................................................................................22 C.2.1.1. Clasificarea formelor clinice n shigelloz ...........................................................................................22 C.2.1.2. Clasificarea formelor clinice n salmonelloz .......................................................................................23 C.2.1.3. Clasificarea formelor clinice n escherichioze .......................................................................................23 C.2.2. Profilaxia BDA ..............................................................................................................................................24 C.2.2.1. Profilaxia specific .................................................................................................................................24 C.2.2.2. Profilaxia nespecific .............................................................................................................................24 C.2.3. Conduita pacientului cu BDA........................................................................................................................24 C.2.3.1. Anamneza ..............................................................................................................................................24 C.2.3.2. Manifestrile clinice n diverse BDA ....................................................................................................25 C.2.3.2.1. Manifestrile clinice n shigelloz forme tipice .............................................................................25 C.2.3.2.2. Manifestrile clinice n shigelloz forme atipice ...........................................................................26 C.2.3.2.3. Manifestrilele clinice n salmonelloz forma gastrointestinal....................................................27 C.2.3.2.4. Manifestrile clinice n salmonelloz forme generalizate .............................................................28 C.2.3.2.5. Manifestrile clinice n escherichioze............................................................................................28 C.2.3.3. Diagnosticul BDA la copil .....................................................................................................................31 C.2.3.3.1. Investigaiile paraclinice n BDA...................................................................................................31 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al BDA ............................................................................................................34 C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenial al BDA n funcie de etiologie ................................................................34 C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenial al BDA la copil cu maladiile chirurgicale acute .....................................36 C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenial al BDA nsoite cu sindrom de diaree secretorie .....................................37

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.2.5.4. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA .......................................................................................38 C.2.5.5. Tratamentul BDA la copil ......................................................................................................................38 C.2.5.5.1. Tratamentul BDA la domiciliu .......................................................................................................38 C.2.5.5.2. Tratamentul BDA la etapa prespitaliceasc ...................................................................................44 C.2.5.5.3. Tratamentul pacienilor cu BDA la etapa spitaliceasc .................................................................44 C.2.3.7. Evoluia i prognosticul BDA................................................................................................................49 C.2.3.8. Criteriile de externare a pacienilor cu BDA .........................................................................................49 C.2.3.9. Supravegherea postexternare a pacienilor cu BDA ..............................................................................49 C.2.4. Complicaiile n BDA (subiectul protocoalelor separate) ............................................................................50 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................51 D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe profil general i specializat 103 (112) .....................................................................................................................................51 D.2. Instituiile de asisten medical primar; insituii/secii de asisten medical specializat de ambulatoriu..................................................................................................................................................51 D.3. Instituii de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli contagioase; secii reanimare i terapie intensiv .................................................52 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................54 ANEXE.........................................................................................................................................................................55 Anexa 1. Colectarea i transportarea materialelor biologice la laborator ................................................................55 Anexa 2. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i de raportare ...........................................................................................................................................57 Anexa 3. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA .........................................................................58 Anexa 4. Apreciai i clasificai copilul bolnav........................................................................................................59 Anexa 5. Principiile de tratament n BDA la copil n perioada de convalescen ...................................................60 Anexa 6. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani cu BDA...................................................61 Anexa 7. Ghidul pacientului cu BDA ......................................................................................................................65 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................67

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ALT AMP AST BDA BDP CIM(10) CIMC CMP EAEC EHEC EIEC EPEC ETEC ECG FCC FR i.m. i.v. LCR OMS RHAI SCID SNC SRO TRO VSH s.c. alaninaminotransferaza asisten medical primar aspartataminotransferaza boal diareic acut boal diareic persistent Clasificarea Intrnaional a Maladiilor, reviziunea a X-a Conduita Integrat a Maladiilor la Copii Centrul de Medicin Preventiv enteroagregativ Escherichia coli enterohemoragic Escherichia coli enteroinvaziv Escherichia coli enteropatogen Escherichia coli enterotoxigen Escherichia coli electrocardiogram frecven a contraciilor cardiace frecven a respiraiei intramuscular intravenos lichid cefalorahidian Organizaia Mondial a Sntii reacie de hemaglutinare indirect sindrom de coagulare intravascular diseminat sistem nervos central soluie pentru rehidratare oral terapie de rehidratere oral vitez de sedimentare a hematiilor subcutanat

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat in conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind BDA la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul. Boala diareic acut la copil (etiologia bacterian Shigelloza, Salmonelloza, Escherichioza etc., viral (rotaviroza etc.) i etiologic nedeterminat)
Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz: 1. Salmonelloza thyphimurium, forma gastroenterocolitic, sever. 2. Salmonelloza enteritidis, forma gastroenteritic, medie. 3. Salmonelloza enteritidis, forma gastritic, medie. 4. Shigelloza cu Sh. flexneri, forma sever, cu predominarea sindromului colitic. 5. Shigelloza cu Sh. sonnei, forma medie. 6. Shigelloza cu Sh. sonnei, forma atipic, frust, uoar. 7. Escherichioza cu Escherichia coli enteropatogen, forma gastroenteritic, medie. 8. Gastroenterita acut cu Rotavirus, forma sever.

A.2. Codul maladiei (CIM 10):


A03 Shigelloza (dizenteria baciliar) A03.1 Shigelloza cu Shigella flexneri A03.2 Shigelloza cu Shigella boydii A03.3 Shigelloza cu Shigella sonnei A03.8 Alte Shigelloze A03.9 Shigelloza fr precizare A02 Alte salmonelloze A02.0 Enterita cu Salmonella A02.1 Septicemia cu Salmonella A02.2 Infecia localizat cu Salmonella A02.8 Alte infecii precizate prin Salmonella A02.9 Salmonelloze, fr precizare A04 Alte infecii intestinale bacteriene A04.0 Infecia enteropatogen prin Escherichia coli A04.1 Infecia enterotoxigen prin Escherichia coli A04.2 Infecia enteroinvaziv prin Escherichia coli A04.3 Infecia enterohemoragic prin Escherichia coli A04.4 Alte infecii intestinale prin Escherichia coli A04.8 Alte infecii intestinale, precizate A04.9 Alte infecii intestinale, fr precizare A08.0 Gastroenterita acut prin Rotavirus

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie, asistente medicale de familie); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, infecioniti, pediatri); Seciile consultative (infecioniti, pediatri); Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale (infecioniti, pediatri, reanimatologi); Spitalele de boli contagioase municipale i republicane (infecioniti, pediatri, reanimatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. A spori depistarea precoce a pacienilor cu BDA. A spori calitatea examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu BDA. A spori calitatea tratamentului i a supravegherii la pacienii cu BDA la domiciliu. A preciza criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA. A spori calitatea tratamentului de staionar al pacienilor cu BDA. A spori calitatea supravegherii (dispensarizrii) convalescenilor dup BDA. A reduce letalitatea copiilor prin BDA.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Galina Rusu, doctor n ef catedr Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Medicin, confereniar universitar Testemianu, specialist principal n boli infecioase la copii al MS RM Dr. Tatiana Juravliov asistent catedr Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Testemianu, infecionist, categoria superioar Dr. Angela Vmescu ef secie Bolii Infecioase Intestinale nr. 3, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chiinu, infecionist, categoria superioar Ana Kirilova asistent a ef secie Boli Infecioase Intestinale nr. 2, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chiinu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local in sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea Catedra Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Testemianu Societatea Boli Infecioase din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv Comisia tiinifico-Metodic de Profil Patologia infecioas Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Diaree acut: emitere prea frecvent (de 3 i de mai multe ori n 24 de ore) de mase fecale prea lichide, ceea ce duce la pierdere spontan de ap i de electrolii. Boal diareic acut (BDA): maladie care dureaz de la cteva zile pn la 2 sptmni. Boal diareic persistent (BDP): maladie care dureaz 14 zile i mai mult. Shigelloza (dizenteria bacilar): boal diareic infecioas, provocat de bacterii de genul Shigella i caracterizat clinic prin sindroame toxic i colitic. Salmonelloz: boal diareic infecioas produs de Salmonella i de toxine bacteriene, clinic manifest prin afeciuni gastrointestinale sau prin septicemie. Escherichioze: boli infecioase acute provocate de tulpinile diareegene ale escherichiilor, caracterizate clinic prin manifestri de gastroenterit, de enterocolit sau prin localizri extraintestinale (meningit, pielonefrit, colecistit, pneumonie etc.) i septicemie. Copii: persoane cu vrsta de pn la 18 ani. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Diaree secretorie: cu germeni toxigeni (vibrion holeric, Escherichia coli enterotoxigen). Enterotoxina cauzeaz o secreie abundent de ap i de electrolii. Creterea secreiei de ap i de electrolii

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

(la nivelul epiteliului intestinului subire, n special), prin activarea de ctre toxine a adenilatciclazei membranice, sporete concentraia intracelular de adenozinmonofosfat ciclic, fr alterarea epiteliului mucoasei intestinale; cu germeni enteroadereni (Escherichia coli enteroaderent, Escherichia coli enterohemoragic). Diminuarea absorbiei cauzate de leziunile enterocitelor i de atrofia, mai mult sau mai puin pronunat, a vilozitilor i pierderea osmotic a apei. Diaree invaziv (sanguinolent, dizenteriform): cu germeni enteroinvazivi (Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitic, Escherichia coli enteroinvaziv, Campylobacter) care se multiplic intracelular i duc la dezagregarea celulelor; cu germeni citotoxici (Salmonella, Escherichia coli enteropatogen, Escherichia coli enterohemoragic, Shigella, Clostridium dificille). Diaree osmotic: cu virusuri, n urma dereglrii funciei sistemului fermentativ al enterocitelor.

A.9. Informaia epidemiologic


BDA este cauza principal a morbiditii i a mortalitii copiilor n rile n curs de dezvoltare. Anual n lume numrul de episoade de diaree, la copiii n vrst de pn la 5 ani, atinge 1 miliard i cauzeaz 3,5 milioane decese. BDA prezint, n fond, 2 riscuri majore: deshidratarea i denutriia. BDA are anumite particulariti epidemiologice: gradul de rspndire (n toat lumea); gradul de contagiozitate nalt; mecanismul de infectare fecal-oral; apariia focarelor epidemice. Sursa de infecie: omul bolnav i purttorii, sntoi sau convalesceni, de germeni. Transmiterea fecal-oral, alimentar, hidric. Receptivitatea: mai frecvent fac BDA copiii de vrsta fraged. Sezonalitatea maladiei: vara, toamna; pentru diareile virale iarna. Imunitatea: specific de tip, de scurt durat. BDA deine locul doi, dup infeciile respiratorii acute, n structura morbiditii cauzate de bolile infecioase. n anul 2004 situaia epidemiologic cu BDA n RM a fost practic stabil morbiditatea sumar a rmas la nivelul anului 2003 (356,6 i 385,4 la 100.000 de populaie, respectiv). Dup creterea esenial a morbiditii prin BDA, n anul 2005, determinat de sporirea ciclic a dizenteriei provocat de Shigella sonnei, n anul 2006 morbiditatea sumar a sczut pn la 458,0 la 100 mii populaie (a.2005 - 474,4). Scderea morbiditii este determinat, n primul rnd, de diminuarea cu 38,6% a morbiditii prin dizenterie (de la 70,6, n 2005, pn la 43,4 la 100 de mii populaie, n anul 2006), preponderent cauzat de Shigella sonnei. n acelai timp, a avut loc o cretere a morbiditii prin salmonelloze (de la 21,7 pn la 31,1 la 100 mii de populaie). Morbiditatea sumar prin BDA continu a fi determinat de morbiditatea nregistrat n rndul copiilor, cu vrsta de pn la 17 ani (71,5%). Cea mai nalt morbiditate prin BDA s-a nregistrat la copiii n vrst de 0-2 ani.
9

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Tabelul 1. Etiologia bolilor diareice acute Bacterii Shigella Salmonella Escherichia coli diareegen Clostridium difficile Bacillus cereus Campylobacter (coli, jejuni) Klebsiella Staphylococcus aureus Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Virusuri Rotavirus Adenovirus Enterovirus Coronavirus Calicivirus Cytomegalovirus Astrovirus Parazii Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica Isospora beli Microsporidium

Remarc: Conform recomandrilor OMS, escherichiile patogene se mai numesc diareegene i, n funcie de patogenitatea i de toxigenitatea lor, se repartizeaz n 5 categorii: enteropatogene (EPEC), enteroinvazive (EIEC), enterotoxigene (ETEC), enterohemoragice (EHEC), enteroagregative (EAEC). Escherichiozele dein un loc important n patologia sugarului i a copiilor mici. Tabelul 2. Clasificarea escherichiilor diareegene [32, 40] Categoria escherichiilor Enteropatogene (EPEC) Enteroinvazive (EIEC) Enterotoxigene (ETEC) Enterohemoragice (EHEC) Enteroagregative (EAEC) Serotipuri (I) - O55, O86, O111, O119, O125, O126,O128ab, O142 (II) - O18, O44, O112, O114 O28ac, O29, O124, O136,O143, O144, O152, O164, O167 O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63,O78, O80, O85, O115, O128ac, O139, O148, O153, O159, O167 O157, O126, O145 O156

Actualmente, bolile diareice acute sunt clasificate n funcie de factorul etiologic, confirmat n baza datelor investigaiilor specifice, care permit depistarea formelor nosologice ale IIA (Shigelloza, salmonelloza etc.). n lipsa confirmrii de laborator, diagnosticul se stabilete dup localizarea topic a procesului patologic (enterit, gastroenterit, enterocolit, gastroenterocolit). Printre diareile virale, rotaviroza ocup un loc de frunte, nregistrndu-se cel mai frecvent la copiii de vrst fraged.

10

B. PARTEA GENERAL

Descriere (msuri) I Protecia personalului

B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe profil general i specializat 903 (112)

1. Diagnosticul 1.1. Diagnosticul preliminar

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la ex- Obligatoriu: punerea la agenii infecioi se efectueaz n timpul exa- Protejarea personalului prin utilizarea articolelor menului clinic al pacientului. de protecie (halate, mti, mnui). Splarea pe mini cu spun i cu ap curat.

C.2.3

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul strilor de ur- Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro- Obligatoriu: gen la etapa prespitaliceasc gresia bolii i va preveni dezvoltarea de consecine severe Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc [4, 28, 46, 49, 51]. n formele severe ale BDA (caseta 32; algoritmul C.1.1.). C.2.3.6.2 Obligatoriu: 2.2. Luarea deciziei versus necesitate n spitalizare Aprecierea criteriilor de severitate a bolii (caseta 7). Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25; C.2.3.5 algoritmul C.1.1.). 3. Transportarea 3.1.Transportarea pacienilor Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit eva- Obligatoriu: cu BDA n seciile de boli in- luarea complicaiilor i transportarea pacientului n stai- Aprecierea criteriilor de stabilizare i asigurarea fecioase ale spitalelor raiona- onarul de profil. posibilitilor de transport (casetele 26, 27, 29, 30, le, municipale sau n spitalele 31; algoritmul C.1.1.). de boli contagioase

Diagnosticarea precoce a BDA permite prevenirea rspn- Obligatoriu dirii bolii i iniierea terapiei de rehidratare corect i pre- Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 8). coce favoriznd reducerea considerabil a complicaiilor Datele obiective (casetele 9-23; tabelul 3). i a sechelelor.

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.2.3.6.2

11

12

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I Protecia personalului

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific Nu se aplic. C.2.2.1 1.2. Msurile antiepidemice n Scopul localizarea infeciei [8, 13, 18, 22, 23, 30, 31, Obligatoriu: focar 32, 38, 42, 45, 47, 50]. Depistarea precoce a bolnavilor, izolarea lor la domiciliu sau, la necesitate, spitalizarea lor (caseta 8, 25). C.2.2.2 Declararea cazului de mbolnvire la CMP teritorial. C.2.3 Examenele clinic i bacteriologic ale persoanelor de contact. Evidena persoanelor de contact. Dezinfecia curent (algoritmul C.1.2). 2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar Anamneza clinico-epidemiologic permite suspecta- Obligatoriu: al BDA i evaluarea severitrea BDA [18, 23, 32, 50]. Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 8). ii bolii Datele obiective permit diagnosticarea BDA [2, 3, 6, Datele obiective (casetele 9-21).

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la ex- Obligatoriu: punerea la agenii infecioi se efectueaz n timpul exa- Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de menului clinic al pacientului. protecie (halate, mti, mnui). Splarea pe mini cu spun i cu ap curat.

B.2. Nivel de asisten medical primar

C.2.3

Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7). Determinarea gradului de urgen i a transportabi Determinarea precoce a gradului de urgen n BDA litii pacientului (caseta 25, 26; algoritmul C.1.1). va permite asistena prespitaliceasc la timp, corect i prevenirea dezvoltrii de consecine severe [44, 49, Recomandabil: 50, 51]. Investigaiile de laborator (tabelul 4).

30, 40, 46, 50, 51].

I II III 2.2.Confirmarea diagnosticu- Ordinul MS RM Nr. 385 din 12 octombrie 2007 Cu n epidemii diagnosticul se stabilete n baza datelor lui etiologic de BDA i evaprivire la aprobarea definiilor de caz pentru suprave- clinico-epidemiologice (casetele 9-21) luarea gradului de severitate gherea i raportarea bolilor transmisibile n RM [23, Obligatoriu: a bolii 31]. Investigaii baceriologice a cazurilor suspecte la BDA (tabelul 4) C.2.3 Recomandabil: Investigaii virusologice a primelor cazuri suspecte la BDA de etiologie viral (Rotavirus) la Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, la recomandarea epidemiologului. Consultaia infecionistului, a pediatrului, a chirurgului (la necesitate). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25; algoritmul C.1.1).

2.3. Luarea deciziei versus necesitatea consultaiei specialistului i/sau spitalizare

C.2.3.5

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de ur- Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro- Obligatoriu: gen la etapa prespitaliceasc gresia bolii i va preveni dezvoltarea de consecine severe Tratamentul BDA, forme severe, la etapa prespita[4, 28, 46, 49, 51]. liceasc (caseta 32). C.2.3.6.2 3.2. Tratamentul BDA, forme Iniierea la timp a tratamentului n BDA va preveni pro- Recomandabil (n caz de prezen a condiiilor de uoare i medii, la domiciliu gresia bolii i apariia de complicaii [4, 28, 44, 46, 49, izolare la domiciliu i a supravegherii medicale la fiecare 2-3 zile): 51]. Antipiretice (la febr). Aport de lichide SRO etc. Continuarea alimentaiei (tabelul 8; casetele 26-31).

C.2.3.6

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

13

14

I 4. Supravegherea 4.1. Supravegherea pacienilor cu BDA, tratai la domiciliu

II

III

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Va permite depistarea semnelor de progresie a bolii; la in- Obligatoriu: stalarea acestora, pacientul este obligat s revin imediat Supravegherea pacientului i aprecierea eficienei la lucrtorul medical [9, 24, 44, 51]. tratamentului, caracterului evoluiei bolii (dup 4872 de ore); vizit activ. Informarea mamei (altor persoane de ngrijire) desC.2.3.6 pre eventualele semne, cnd va trebui s revin imediat la lucrtorul medical. Reevaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 8; caseta 25). Obligatoriu: 4.2. Supravegherea postexter- Scopurile: nare (dispensarizarea) a con- 1. Tratamentul convalescenilor. Dispensarizarea se va efectua cu consultaia specivalescenilor, dup suportarea 2. Evaluarea i tratamentul sechelelor BDA (n colaborare alitilor (la necesitate) (caseta 38). BDA cu medicii specialiti).

C.2.3.9 5. Recuperarea

Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.

Descriere (msuri) I Protecia personalului

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (infecionist, pediatru-infecionist)

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la ex- Obligatoriu: punerea la agenii infecioi se efectueaz n timpul exa- Protejarea personalului prin utilizarea articolelor menului clinic al pacientului. de protecie (halate, mti, mnui). Splarea pe mini cu spun i cu ap curat. Nu se aplic.

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific C.2.2.1

I 1.2. Msurile antiepidemice n focar

C.2.2.2 (algoritmul C.1.2)

2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar Anamneza clinico-epidemiologic permite suspectaal BDA i evaluarea severitrea BDA [18, 23, 31, 50]. ii bolii Datele obiective permit diagnosticarea BDA [2, 3, 6, 30, 40, 46, 50, 51]. C.2.3 Determinarea precoce a gradului de urgen n BDA va permite asistena prespitaliceasc la timp, corect i prevenirea dezvoltrii de consecine severe [44, 49, 50, 51].

II III Scopul localizarea infeciei [8, 13, 18, 22, 23, 30, 31, Obligatoriu: Depistarea precoce a bolnavilor, izolarea lor la do32, 38, 42, 45, 47, 50]. miciliu sau la necesitate, spitalizarea lor (caseta 8, 25). Declararea cazului de mbolnvire la CMP teritorial. Examenele clinic i bacteriologic ale persoanelor de contact. Evidena persoanelor de contact. Dezinfecia curent (algoritmul C.1.2.).

Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 8). Datele obiective (casetele 9-21). Diagnosticul diferenial (tabelele 6-7). Determinarea gradului de urgen i a transportabilitii pacientului (caseta 25; algoritmul C.1.1.). Recomandabil: Investigaiile de laborator (tabelul 1; algoritmul C.1.1.). 2.2. Confirmarea diagnosticu- Ordinul MS RM Nr. 385 din 12 octombrie 2007 Cu n epidemii diagnosticul se stabilete n baza datelor lui etiologic de BDA privire la aprobarea definiilor de caz pentru suprave- clinico-epidemiologice (casetele 8-21). gherea i raportarea bolilor transmisibile n RM [23, Obligatoriu: C.2.1 31]. Investigaiile baceriologice n cazurile suspecte de C.2.3.3 BDA (tabelul 4).

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

15

Recomandabil: Investigaiile virusologice n primele cazuri suspecte de BDA de etiologie viral (Rotavirus) la Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, la recomandarea epidemiologului.

16

I 2.3. Luarea deciziei versus necesitatea n consultaia altor specialiti i/sau spitalizare Obligatoriu:

II

III Consultaia pediatrului, a chirurgului, a ORListului (la necesitate).

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25). C.2.3.5 3.Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de ur- Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro- Obligatoriu: gen la etapa prespitaliceasc gresia bolii i va preveni dezvoltarea de consecine severe Tratamentul BDA, forme severe, la etapa prespita[4, 28, 46, 49, 51]. liceasc (caseta 32). C.2.3.6.2 3.2. Tratamentul BDA, forme n majoritatea cazurilor aceti pacieni nu necesit spitali- Recomandabil (n caz de prezen a condiiilor de uoare i medii, la domiciliu zare. Iniierea la timp a tratamentului va preveni progresia izolare la domiciliu i de supraveghere medical la fiecare 2-3 zile): bolii [4, 28, 44, 46, 49, 51]. C.2.3.6.1 Antipiretice (la febr). Aport de lichide SRO etc. Continuarea alimentaiei. (casete 26-31; tabelul 8). Nota: Toate activitile se efectueaz n colaborare cu medicul de familie.

Descriere (msuri) I Protecia personalului

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la ex- Obligatoriu: punerea la agenii infecioi se efectueaz n timpul exa- Protejarea personalului prin utilizarea articolelor menului clinic al pacientului. de protecie (halate, mti, mnui). Splarea pe mini cu spun i cu ap curat. Obligatoriu: Algoritmul C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nosocomiale

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

1. Profilaxia 1.1. Msurile antiepidemice

C.2.2.2

I 2. Spitalizarea

II

III

C.2.3.5

Vor fi spitalizai pacienii care prezint cel puin un crite- Pacienii cu BDA se vor spitaliza n seciile de boli riu de spitalizare [9, 24, 44, 49, 51]. infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i n spitalele clinice de boli contagioase (caseta 25). n seciile de reanimare i terapie intensiv se vor spitaliza copiii cu BDA, forme severe, i/sau cu stri urgente. Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 8). Datele obiective (casetele 9-21). Examenul de laborator (tabelele 4, 5; algoritmul 1.1). Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7). Determinarea gradului de urgen (caseta 25). Luarea deciziei versus necesitatea consultaiei specialitilor: a chirurgului, a ORL-istului (la necesitate). Recomandabil: Investigaiile de laborator (tabelul 4). n epidemii diagnosticul se stabilete n baza datelor clinico-epidemiologice (casetele 8-21). Obligatoriu: Investigaiile bacteriologice n cazurile suspecte de BDA (tabelul 4).

3. Diagnosticul 3.1. Diagnosticul preliminar Tactica de conduit a pacientului cu BDA i alegerea traal BDA i evaluarea gradului tamentului medicamentos n funcie de severitatea bolii, de severitate a bolii forma clinic, complicaiile posibile, precum i de factorii de risc individual i de maladiile concomitente (premorbiC.2.3 dul nefavorabil) [9, 24, 44, 45, 47, 48, 51].

3.2.Confirmarea diagnosticu- Ordinul MS RM Nr. 385 din 12 octombrie 2007 Cu lui etiologic ale BDA privire la aprobarea definiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n RM [23, C.2.1 31]. C.2.3

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

17

18

I Recomandabil: Investigaiile virusologice n primele cazuri suspecte de BDA, de etiologie viral (Rotavirus). Reacia de hemaglutinare indirect cu diagnosticul de Shigelle, Salmonelle, Escherichii, Yersinii (tabelul 4).

II

III

4. Tratamentul 4.1. Continuarea tratamentului strilor de urgen

C.2.3.6.2

Continuarea tratamentului strilor de urgen va preveni Obligatoriu (numai n strile de urgen): dezvoltarea de complicaii severe [4, 12, 28, 46, 49, 51]. Se va continua tratamentul iniiat la etapa prespitaliceasc (caseta 32).

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

4.2. Tratamentul BDA conform formelor clinice

C.2.3.6.1

n majoritatea cazurilor de BDA, spitalizarea nu este ne- Obligatoriu: cesar [9, 24, 44, 51]. Tratamentul BDA se va efectua conform formelor clinice i severitii bolii (tabelele 8, 9, 10; casetele 26-35).

C.2.3.6.3 5. Externarea 5.1. Externarea, nivel primar Externarea pacientului se recomand dup vindecarea Obligatoriu: de tratament (n perioada de complet sau dup ameliorarea strii generale, n lipsa de Conform criteriilor de externare (caseta 37). convalescen) i de suprave- complicaii. Eliberarea extrasului din foaia de observaie care va ghere conine obligatoriu: Diagnosticul confirmat. C.2.3.8 Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional BDA la copil, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.ALGORITMII DE CONDUITA


Pacientul cu BDA
Forma sever (snge n scaun) Asisten la etapa prespitaliceasc (caseta 32) Spitalizare Tratament: Forma medie Forma generalizat septic

C.1.1. Algoritmul dede conduit a pacientului cu BDA [9, 24] C.1.1. Algoritmul conduit a pacientului cu BDA [9, 24]

Formele medie

uoar

Izolare i tratament la domiciliu (planul A, OMS, tabelul 8)

Asisten la etapa prespitaliceasc (caseta 32)

Terapie de rehidratare oral

Continuarea alimentaiei

Spitalizare urgent

Antibioterapie Terapie de
rehidratare i detoxifiere

Spitalizare Tratament:

Tratament (planul C, OMS)

Antibiotice Terapie de detoxifiere i de


rehidratere

Vizita repetat, dup 2 zile (caseta 26)

(caseta 34; tabelul 10)

Spasmolitice Vitamina C
Starea se agraveaz (caseta 26) (tabelul 8)

Antiproteolitice Spasmolitice Enterosorbeni Antifungice (profilaxia candidozei)


Apar semne de deshidratare sever:

Starea se amelioreaz

Continuarea tratamentului la domiciliu, planul A de tratament (OMS) (caseta 26; tabelul 8)

- Spitalizarea urgent - Planul C de tratament (OMS)


(caseta 34; tabelul 10)
20

Apar semne de deshidratare moderat planul B de tratament (OMS) (caseta 27; tabelul 8)

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

19

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul de profilaxie a BDA


Profilaxia comun tuturor bolilor, legate de poluarea fecal Ameliorarea cantitativ i calitativ a apei Amenajarea i asanarea mediului prin colectare, depozitare i prin neutralizare a deeurilor Eliminarea insectelor i a roztoarelor Acordarea asistenei educaionale sanitare; excluderea deprinderilor alimentare neraionale

Profilaxia nespecific a BDA depistarea precoce i izolarea bolnavilor (n caz de suspecie de holer, spitalizarea este obligatorie), cu aplicarea tratamentului adecvat informarea urgent a CMP teritorial despre fiecare caz de boal ancheta epidemiologic a focarului: pentru toate mbolnvirile de holer, focarele cu cazuri multiple de diaree (3 i mai multe cazuri), toate cazurile de deces cauzate de BDA, toate cazurile de BDA la copii de pn la 5 ani determinarea limitelor focarului colectarea probelor de la pacient, din mediul ambiant i de la persoanele care au fost n contact cu bolnavul dezinfecia terminal sau curent n focare, dezinfecia profilactic efectuarea profilaxiei de urgen (conform indicaiilor suplimentare) supravegherea medical a persoanelor de contact n focare (persoanelor suspectate la holer sau bolnavilor de BDA din focarele de holer li se aplic aceleai msuri ca i bolnavilor de holer) externarea bolnavilor dup examene bacteriologice i evidena lor externarea din staionar a copiilor cu BDA, confirmat etiologic, se v a efectua dup o coprocultur negativ, efectuat peste dou zile de la finalizarea tratamentului antibacterian pacienii cu salmonelloze sau shigelloze tratai n staonar sau la domiciliu, vor fi supravegheai de ctre medicul de familie i de ctre infecionist timp de o lun, efectundu-se proculturi (dou, cu interval de 2 zile) peste 2-3 sptmni din momentul externrii

20

Protocol diareic acut la copil, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Boalaclinic naional BDA la copil, Chiinu 2009

C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nosocomiale C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nosocomiale

Caz de BDA la un copil din secia somatic sau chirurgical

Msurile comune
Repartizarea bolnavilor n seciile de boli infecioase intestinale n funcie de diagnostic Este interzis transferarea bolnavilor dintr-un salon n altul, precum i aglomerarea bolnavilor cu boli intestinale, atunci cnd diagnosticul etiologic deocamdat nu este precizat Dezinfecia veselei, a lenjeriei, a fecalelor Dezinfecia continu i terminal n secie

Bolnavul

Persoanele de contact

Informarea urgent a CMP teritorial Izolarea bolnavului n salon (box) separat sau transferul n secia (spitalul) de boli infecioase Investigaii bacteriologice (la necesitate i virusologice) Tratamentul conform programului CIMC (OMS)

Evidena (lista, registru) Eviden timp de 7 zile i examenul bacteriologic al persoanelor de contact Examenele clinic i bacteriologic ale personalului medical i ale mamelor, precum i ale copiilor mai mici de 2 ani, la internare n spital Examenul bacteriologic al copiilor internai, la apariia diareii, i a interiorului seciilor

22

21

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea formelor clinice C.2.1.1. Clasificarea formelor clinice n shigelloz [4, 50]
Caseta 1. Clasificarea shigellozei conform tipului de boal Forme clinice: Forma tipic Forma atipic: asimptomatic (inaparent); frust; toxiinfecie alimentar; tip dispeptic (la sugari); hipertoxic. Caseta 2. Clasificarea shigellozei conform gradului de severitate a bolii Forme clinice: Uoar. Medie. Sever: A. cu predominarea sindromului toxic; B. cu predominarea sindromului colitic; C. mixt. Caseta 3. Clasificarea shigellozei n funcie de durata i de evoluia bolii Forme clinice: abortiv (2 zile); acut (1 lun); trenant (2-3 luni); cronic (mai mult de 3 luni): continu recidivant

complicaii; fr complicaii; cu acutizri. cu

22

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.2.1.2. Clasificarea formelor clinice n salmonelloz [4, 50]


Caseta 4. Clasificarea salmonellozei conform tipului de boal Forme clinice: Forma gastrointestinal: gastritic; gastroenteritic; gastroenterocolitic. Forma generalizat: forma tifoidic; forma septic. Forma atipic: frust; inaparent. Stare de portaj de salmonelle: acut (pn la 1 lun); trenant (1-3 luni); cronic ( >3 luni); portaj sntos.

C.2.1.3. Clasificarea formelor clinice n escherichioze [40, 46, 50]


Caseta 5. Clasificarea escherichiozei conform tipului de boal Forme clinice: Forme gastrointestinale: gastroenteritic; gastroenterocolitic; enterocolitic. Forme generalizate: forma septic; forma tifoid; meningit; pielonefrit; pneumonie. Caseta 6.Clasificarea escherichiozei conform gradului de severitate a bolii Forme clinice: Uoar Medie Sever

23

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Caseta 7. Criteriile de evaluare a gradului de severitate a BDA: Criterii generale: sindromul neurotoxic; dereglrile metabolice; dereglrile cardiovasculare; gradul de deshidratare; forme generalizate. Criterii locale: aspectul scaunelor (afecaloide, cu mucus i cu striuri de snge, apoase); dureri abdominale permanente, colici abdominale; prolaps rectal, anus beant, anus rezilent; frecvena scaunelor: forma uoar 5-10 ori/zi; forma medie 10-20 ori/zi; forma sever peste 20 ori/zi.

C.2.2. Profilaxia BDA C.2.2.1. Profilaxia specific nu se aplic. C.2.2.2. Profilaxia nespecific msuri antiepidemice n focar (Algoritmul C.1.2 i C.1.3) C.2.3. Conduita pacientului cu BDA
Perioada de incubaie este de 1-7 zile (mai frecvent 2-3 zile). n majoritatea cazurilor debutul este brusc, cu febra de 38-39C, neregulat. Ea poate lipsi n formele uoare. Tulburrile digestive se manifest prin greuri, vome, dureri abdominale, scaune diareice, cu sau fr incluziuni patologice.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului Date epidemiologice:

Contact direct cu un bolnav cu diaree. Contact direct cu o persoan purttoare de germeni diareegeni (enterobacterii, virusuri
etc.). Situaie epidemic cu BDA n zona geografic. Cazuri de BDA n instituia precolar, colar etc. Pacient din focarul de BDA. Nerespectarea igienei personale. Utilizarea alimentelor posibil contaminate, cu termen expirat, pstrate incorect sau pregtite n condiii antisanitare. mbolnviri n grup ale persoanelor ce au utilizat acelai produs. Prezen a unor focare epidemice n colectiviti.

24

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Date clinice sindroamele de baz: Sindromul toxic: febr; slabiciune; scderea poftei de mncare, anorexie; vome repetate; formele severe: hipertermie, astenie, adinamie, cefalee, somnolen, tulburri de n contien, convulsii, semne meningiene, dereglri cardiovasculare, oc endotoxic (presiunea arterial scade, cianoz, acrocianoz, extremiti reci, hipotermie). Sindromul gastrointestinal: dureri abdominale; tenesme; flatulen; spasm sigmoidian; diaree: aspectul scaunelor i frecvena lor (srace sau voluminoase, apoase, nedigerate, frecvente, afecaloide, cu mucus i cu striuri de snge). Semne de deshidratare (anexa 3).

C.2.3.2. Manifestrile clinice n diverse BDA C.2.3.2.1. Manifestrile clinice n shigelloz, forme tipice
Caseta 9. Shigelloza, forma uoar (50-80%) subfebrilitate (37,5-38,0C) de scurt durat; vome unice (sau absente); dureri i garguisment pe traiectul intestinului gros, spasm sigmoidian (n unele cazuri), tenesme absente; scaune de 5-10 ori pe zi, fecaloide, cu mucus tulbure n cantiti mici, rareori cu striuri de snge; uneori, la copii colita se asociaz cu enterit, scaunele fiind abundente, lichide, neprelucrate, fecaloide, cu mucus; durerile abdominale sunt localizate n zona periombilical; tulburri cardiovasculare, neurologice, semne de deshidratare absente. Caseta 10. Shigelloza, forma medie (20-40%) febr 3839C, cu durata de 2-4 zile; vome repetate, apetit sczut; tegumente i mucoase palide; limb uscat, sabural; colici abdominale, tenesme, chemri false; garguisment n abdomen, spasm sigmoidian pronunat, anus beant, anus rezilent; scaune de 10-20 ori n zi, srace, fecaloide cu mucus i cu striuri de snge; zgomotele cardiace frecvente, asurzite; tensiunea arterial normal sau crescut; semne de deshidratare moderat la copiii de vrst fraged.
25

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Caseta 11. Shigelloz, forma sever frecvent apare la copiii n vrst de 1-4 ani; mai debut acut, brutal, febr 39-40C cu frison; vome repetate; convulsii, somnolen, astenie, adinamie sau hiperexcitabilitate psihomotorie, cefalee, vertij, semne de iritaie meningian; tensiunea arterial sczut (posibil colaps); respiraie aritmic, tahipnee; colici abdominale difuze, tenesme; spasm sigmoidian; hepatomegalie; scaune foarte frecvente, n debut fecaloide, fetide, apoi srace, sangvinolente; anus beant, anus rezilent; semne de deshidratare moderat sau sever; complicaii frecvente.

C.2.3.2.2. Manifestrile clinice n shigelloz, forme atipice


Caseta 12. Shigelloza, forme atipice: Forma asimptomatic (inaparent) semne clinice absente. Forma frust semne de intoxicaie absente; temperatur corpului n norm; scaune de 1-2 ori n 24 de ore, lichide sau moi cu mucus; dureri abdominale moderate; colonul sigmoid sensibil la palpare. Forma dispeptic (la copiii n primul an de via) debut treptat, lent; temperatura corpului n norm; starea general nealterat; vome absente; scaune dispeptice, apoase, nedigerate, fr mucus i striuri de snge. Forma clinic de tip toxiinfecie alimentar debutul acut cu semne de intoxicaie progresive, febr, frisoane; paliditate sau cianoz tegumentar; vome repetate; convulsii; insuficien cardiovascular (pn la stare de colaps); dureri abdominale difuze; scaune lichide, abundente, apoase, cu miros fetid, de culoare verzuie. Forma hipertoxic debut toxicoz sever cu afectarea sistemului nervos central i cardiovascular; din convulsii; pierderea contienei; scderea brusc a tensiunii arteriale; cianoz, acrocianoz, extremiti reci; toxiinfecios; oc uneori decesul survine subit (fr instalarea diareii).
26

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.2.3.2.3. Manifestrilele clinice n salmonelloz, forma gastrointestinal


Caseta 13. Salmonelloza, forma gastritic mai frecvent la copiii de vrsta mai mare de 3 ani, rareori la sugari (1-3%) debut acut cu grea, vom; temperatur subfebril sau n norm; semne de intoxicare i de deshidratare moderate; dureri n epigastru, apetit diminuat; limb sabural. Caseta 14. Salmonelloza, forma gastroenteritic (50-60%) simptomele formei gastritice i scaune lichide, abundente, spumoase de culoare verzuie, fetide; dureri abdominale difuze; abdomenul balonat, garguismente; semne de intoxicaie i de deshidratare pronunate. Caseta 15. Salmonelloza, forma gastroenterocolitic (25-35%) debut cu semne de gastroenterit; a 2-3-a zi a bolii sau chiar peste o sptmn apar simptome caracteristice colitei: n dureri spastice abdominale; scaune srace, cu mult mucus verzui; la 15-20% dintre copii i cu striuri de snge; semne de intoxicaie, febr; abdomenul balonat sau excavat; colonul spasmat, dureros; anus beant, anus rezilent; adesea se nregistreaz hepatosplenomegalie; complicaii frecvente. Tabelul 3. Manifestrile clinice ale salmonellozei, forma gastrointestinal, conform gradului de severitate a bolii Forma clinic Uoar Manifestrile clinice simptomele de intoxicaie lipsesc sau sunt discrete; temperatura nu depete 38C, timp de 1-2 zile; voma lipsete sau se produce de 1-2 ori; frecvena scaunelor lichide pn la 10 ori n 24 de ore. intoxicare pronunat, febr de 38-39,5C; adinamie, cefalee, mialgii, insomnie, anorexie; paliditatea tegumentelor; deshidratare moderat; vom repetat; dureri abdominale moderate, inconstante; scaune lichide cu mucus, pn la 20 n 24 de ore.

Medie

27

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Sever

- simptome de neurotoxicoz: dereglri de contien, hipertermie, halucinaii, convulsii, vertij, sincope; - tegumentele i mucoasele palide, cianotice; - tensiunea arterial descrete pn la 30-40 mmHg; - pulsul frecvent, filiform; - zgomotele cardiace asurzite, limitele cordului lrgite, suflu sistolic la apex; - modificri caracteristice miocarditei toxice: ECG crete intervalul QRS, amplituda cruia descrete, inversarea undei T, se marcheaz depresia segmentului ST, se mrete perioada sistolei; - deshidratare sever.

C.2.3.2.4. Manifestrile clinice n salmonelloz, forme generalizate


Caseta 16. Forme generalizate n salmonelloz, manifestri clinice Forma septic (frecvent la copiii de vrst fraged) frecvent n cazurile de contaminare cu serovariante spitaliceti (Salm. typhimurium); tabloul clinic este similar septicemiilor de alt etiologie; focare purulent-distructive se pot instala n plmni, pleur, pericard, encefal, meninge, oase, ficat, rinichi i alte organe; dereglrile gastrointestinale lipsesc sau apar pe parcursul bolii; hepatit parenchimatoas toxic (l%); nefrit toxic; SCID. Forma tifoidic (0,5-1%) apare mai frecvent la copii de vrst colar; debut acut cu febr, intoxicaie (cefalee, adinamie, inapeten, insomnie); tegumente palide, cianotice, uscate; abdomen uor balonat; hepatomegalie din primele zile, splenomegalie din a 4-6-a zi n 20-25% din cazuri; a 5-9-a zi apar erupii unice rozeoloase care dispar peste 1-3 zile; la tahicardia trece n bradicardie, zgomotele cardiace sunt atenuate; tensiunea arterial sczut; dereglrile gastrointestinale sunt moderate sau lipsesc.

C.2.3.2.5. Manifestrile clinice n escherichioze


Caseta 17. Escherichioza cu Escherichia coli enteropatogen Forme tipice de severitate medie: debutul acut, la 30% dintre pacieni mai lent; temperatura crete n 2-3 zile; sindroame clinice de baz: toxic i de deshidratare; vome persistente, dar nu frecvente; scaune lichide, nedigerate, apoase, de culoare galben intens, far incluziuni patologice sau cu puin mucus transparent;

28

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

abdomenul dureros, balonat, garguisment intestinal; tahipnee, tahicardie; simptome de deshidratare moderat. Formele tipice severe (4-6% din cazuri): febra 38-39 de durat; vom frecvent, uneori cu aspect za de cafea; deshidratare sever progresiv; semne clinice de hipopotasemie: adinamie, hiporeflexie, hipotonie muscular ce conduce la ileus paralitic, hipotensiune arterial, modificri din partea cordului zgomotele asurzite, suflu sistolic, limite extinse, pe ECG intervalul Q-T se mrete, voltaj diminuat, se reduce unda T, poate fi sub linie, apare unda suplimentar U. Valorile potasiului plasmatic reduse brusc i considerabil (sub 3 mmol/l); sunt posibile forme severe, cu predominarea sindromului toxic (oc toxiinfecios, neurotoxicoz) la copiii cu deshidratare moderat. Forma generalizat septic, (cazuri excepionale la sugari), se declaneaz cu focare diseminate Caseta 18. Escherichioza cu Escherichia coli enteroinvaziv debut acut, cu febr 38-39C, frison; semne de intoxicaie evidente; abdomen suplu, colonul sigmoidian spasmat, dureros; dureri abdominale spastice (crampe), tenesme; chemri false; scaune lichide de 5-10 ori n zi, adesea cu mucus i cu striuri de snge; maladia dureaz 5-7 zile, n formele severe un timp mai ndelungat. Caseta 19. Escherichioza cu Escherichia coli enterotoxigen febra absent; debut acut cu greuri, vome repetate; dureri epigastrice intense; scaune lichide, apoase, riziforme pn la 10-15 n 24 de ore; deshidratare moderat, rareori sever, de regul isoton; durata bolii 3-5 zile. Caseta 20. Escherichioza cu Escherichia coli enterohemoragic debut acut; dureri abdominale moderate din debut, apoi se intensific; greuri, vome repetate; debut scaune lichide, frecvente, apoi sangvinolente cu puine materii fecale; n pot declana: ocul toxiinfecios, sindromul de coagulare intravascular diseminat, se dereglri neurologice convulsii, pareze, com, sindromul hemoliticouremic Gasser (anemie hemolitic, icter, insuficien renal acut, tulburri neurologice, sindrom hemoragic cu letalitate frecvent); anemie, trombocitopenie, bilirubinemie pe contul fraciei neconjugate, uremie, hematurie, proteinurie; sunt posibile forme uoare i medii.

29

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Caseta 21. Escherichioza cu Escherichia coli enteroagregativ nregistreaz la pacienii cu imunitate sczut; se frecvent sunt depistate afeciuni extraintestinale: pielonefrit, cistit, colecistit, colangit; mai sunt posibile forme septice. Caseta 22. Particulariti clinice i de evoluie a BDA la nou-nscui i la sugari Nou-nscuii i sugarii pot fi atacai de infeciile generalizate cu salmonelle, iersinii, stafilococi, klebsiele, ECEP, campilobacterii (bacteriemie, septicemie). La sugari sunt frecvente (15-20%) infeciile intestinale acute mixte (bacteriene, bacteriovirale). Acestea influeneaz nefavorabil prognosticul. La copiii mici i sugari mult mai frecvent apare sindromul enterocolitic. Apar scaune apoase voluminoase cu mucus i cu striuri de snge. La copiii de vrst fraged cu enterocolit se asociaz semnele de deshidratare iniial isoton (pielea uscat, limba sabural, ochii nfundai, plic cutanat se reface lent), care apoi se transform n deshidratare hipoton; tulburri metabolice: hipopotasemie, acidoz metabolic, azotemie. La sugari i n formele uoare pot interveni tulburri metabolice n deshidratarea iniial isoton, care apoi se transform n deshidratare hipoton. Dismicrobismul intestinal ce se instaleaz la copiii mici favorizeaz suprainfeciile virale, bacteriene care agraveaz starea i pot fi cauz a deceselor. Caseta 23. Particulariti clinice i de evoluie a salmonellozei la nou-nscui i la sugari predomin gastroenterocolita persistent, ondulant; febra este durabil pn la 1-2 sptmni i ondulant; la majoritatea copiilor se depisteaz hepatosplenomegalia; abdomenul balonat este un semn permanent, scaune cu mult mucus (60%), cu striuri de snge (40%), uneori cu mult snge lichid; la 3-5% dintre copii se declaneaz forma septic, cu sindroamele toxicoseptic i toxicodistrofic; recidive tardive, cu agravarea strii generale, febr, dereglri gastrointestinale; portaj de salmonele un timp ndelungat: la copiii de vrsta pn la l lun n 25% din cazuri; de 3 luni i mai mult n 8-10%; complicaii frecvente; serodiagnosticul imposibil; letalitatea major 2-6%.

30

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.2.3.3. Diagnosticul BDA la copil


Diagnosticul bolilor diareice acute se stabilete n 2 etape: I. diagnosticul preliminar; II. diagnosticul confirmat. Diagnosticul preliminar al BDA poate fi sindromal (topic), n funcie de seciunea tubului digestiv afectat: Gastrit acut debut acut cu febr, dureri i presiune n epigastru, greuri, vome repetate. Enterit acut garguismente, dureri abdominale difuze care apar periodic, scaune diareice apoase, spumoase, voluminoase, nedigerate, de culoare galben sau galben-verzuie, cu miros acriu fetid, fr incluziuni patologice. Gastroenterit acut asociere de gastrit i de enterit. Enterocolit asociere de enterit i de colit. Gastroenterocolit. Se nregistreaz n shigelloz, salmonelloz, iersinioz etc. Colit distal dureri spastice n zona infraombilical stng, tenesme, spasm sigmoidian, anus beant (sau rezilent) la sugari, scaune afecaloide srace, cu mucus i cu striuri de snge. Acest sindrom este frecvent n shigelloz la copiii mari i la aduli. La copiii mici i sugari mult mai frecvent apare enterocolita. La etapa a II-a se stabilete diagnosticul confirmat bacteriologic, virusologic, serologic. Drept baz a acestuia servesc datele investigaiilor specifice (izolarea agentului cauzal i decelarea anticorpilor specifici).

C.2.3.3.1. Investigaiile paraclinice n BDA


Tabelul 4. Investigaii paraclinice n BDA Investigaia paraclinic Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Rezultatele scontate leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat n norm, n formele severe microhematurie, leucociturie leucociturie, hematurie Nivelul acordrii asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar R R R R R O O R R R O R O O O O R O O O O

Analiza urinei dup Neciporenko (la necesitate) Coprocitograma mucus, eritrocite, leucocite, fibre musculare, acizi grai, amidon etc. Analiza materiilor fecale la ou de helmini Coprocultura depistarea agentului cauzal Antibiograma sensibilitatea agentului cauzal depistat

31

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Reacia de hemaglutinare creterea titrelor de anticorpi indirect cu diagnosticul specifici de 4 i de mai multe ori, de shigelle, salmonele, pe parcursul bolii escherichii etc. ELISA pentru antigenul pozitiv rotaviral n forme severe i generalizate suplimentar Hemocultura depistarea agentului cauzal Urocultura depistarea agentului cauzal Cultura lichidului cefalorahidian la flora n caz de meningit enteropatogen Culturile maselor vomitive sau splturilor gastrice depistarea agentului cauzal (la necesitate) Reacia Latex-aglutinare la pozitiv flora enteropatogen Echilibrul acido-bazic acidoz metabolic Ionograma (K, Na, Cl, Ca) hipopotasemie, hiponatriemie, sngelui hipocloremie Proteina total hipoproteinemie Testul protrombinic redus Hematocritul crescut Trombocitele sczute Indexul de coagulabilitate hipocoagulare sau hipercoagulare Creatinina crescut Ureea crescut Bilirubina total n norm Bilirubina conjugat n norm Bilirubina neconjugat posibil crescut ALT posibil crescut AST posibil crescut Alfa-amilaza sngelui posibil crescut Alfa-amilaza urinei posibil crescut Glicemia sczut sau crescut Grupul sangvinic Rh-factorul Analiza general a LCR n caz de meningit n forma generalizat: proteinorahie crescut, pleiocitoz neutofilic Glucoza LCR n caz de meningit n forma generalizat sczut Clorizii LCR n caz de meningit n forma generalizat n norm ECG Puncia lombar (la necesitate)

R -

R O O O O O R O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

32

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Radiografia toracelui (la necesitate) Consultaia chirurgului (la necesitate) Consultaia oftalmologului (la necesitate) Consultaia neurologului (la necesitate)

R* R* R* R*

Not: O obligatoriu; R recomandabil; R* recomandabil numai n complicaii. Caseta 24. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare Forme generalizate (septice) n cazul suspectrii meningitei (febr, cefalee, vome, semne meningiene prezente). Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (persoanelor de ngrijire) sau la decizia unui consiliu medical. Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase a spitalelor raionale (municipale), spitalele de boli contagioase). Tabelul 5. Monitorizarea pacienilor cu BDA forme severe Monitorizare clinic Diureza n fiecare or Tensiunea arterial n fiecare or Reexaminarea clinic n fiecare or Monitoringul cardiopulmonar n fiecare 15 minute Controlul scaunului Controlul vomelor Controlul TRO Masa corporal Monitorizare paraclinic Ionograma sngelui (K, Na, Cl, Ca) Echilibrul acido-bazic Ureea Creatinina Glucoza Testul protrombinic ALT, AST Hematocritul Proteina total Electrocardiograma

Not: n primele 2-3 zile zilnic, apoi la necesitate.

33

34

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al BDA

Datele clinice i epidemiologice permit diferenierea BDA de origine infecioas de cele neinfecioase.

Diareea infecioas difer de cele neinfecioase prin debutul acut, febr, scaune cu mucus i, uneori, cu striuri de snge.

C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenial al BDA n funcie de etiologie


Rotaviroza 1-3 ani Toamna-iarna

Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al BDA n funcie de etiologie

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Semnele de baz Vrsta Sezonalitatea ETEC Pn la 3 ani Vara

Shigelloza

Salmonelloza

Dup 2 ani Vara-toamna

Escherichiozele EPEC EIEC Pn la 1 an 2-7 ani Iarna-primvara Vara-toamna

Enterocolita stafilococic Pn la 3 luni Pe parcursul anului

Prin contact, ca- Calea alimentar Calea alimenta- Prin contact, Calea alimentar lea alimentar r, hidric posibil calea alimentar, hidric Acut 38-390C 1-2 zile 1-2 zile Acut n norm Mai frecvent, treptat Subfebrilitate, sau febr, 1-5 zile Regurgitri, vome 7-10 zile Acut Acut, mai rar treptat Subfebril, fe- Subfebril, febril, 2-3 zile bril, 3-5 sptmni 1-2 zile + discret 1-3 zile Regurgitri

Pn la 2 ani Iarna-primvara (transmiterea prin contact), vara calea alimentar Cile de trans- prin contact La copiii cu vrst mitere alimentar de pn la 1 an hidric prin contact; peste 1 an calea alimentar Debutul Acut Acut, mai rar treptat 0 Febr (nivelul 38-39 C 1-2 39-400C, ondulanmaxim i dura- zile t, 2-3 sptmni ta ei) Sindromul cataral Voma 1-2 ori/zi Frecvent, 3-5 zile

1-2 zile

Semnele de baz Dureri abdominale EPEC Moderate Caracteristic, uneori foarte pronunat Frecvent, apos, afecaloid, fr incluziuni patologice Frecvent, lichid, apos, spumos, riziform, fr incluziuni patologice Frecvent, lichid, Frecvent, lichid, apos, de culoare cu mucus i cu galben aprins, striuri de snge fr incluziuni patologice Leucocitoz moderat, limfocitoz, VSH ac-celerat moderat Particule alimen- Multe leucocite tare nedigerate polinucleare i hematii Leucocitoz nensemnat, neutrofilie, VSH accelerat moderat Rar Frecvent la copiii cu vrst de pn la 1 an Frcvent, lichid, de culoare galben aprins, cu mucus, la 50% dintre copii cu striuri de snge Leucocitoz moderat, neutrofilie, VSH accelerat moderat Particule alimentare nedigerate Particule alimentare nedigerate Particule alimentare nedigerate mai rar - leucocite, hematii

Shigelloza

Salmonelloza

Escherichiozele EIEC ETEC Dureri spastice n Dureri n zona zona iliac stng epigastric i periombilical -

Rotaviroza

Enterocolita stafilococic Rar, moderate Moderate

Dureri spastice, Moderate, n zona tenesme epigastric sau/i periombilical Meteorism Frecvent la copiii cu vrst de pn la 1 an HepatosplenoFrecvent la copiii megalie cu vrst de pn la 1 an Exantem Caracterul sca- Frecvent, lichid, Frecvent, lichid, unelor srac, cu mucus voluminos, de cui cu striuri de loare verzuie, cu snge, scuipat miros fetid, cu murectal cus, la 50% dintre copii cu striuri de snge Analiza gene- Leucocitoz, Leucocitoz, neural a sngelui neutrofilie, trofilie, VSH acVSH accele- celerat, la copiii rat de pn la 1 an aneozinofilie, anemie, monocitoz Coprocitogra- Multe leucocite Leucocite polinuma polinucleare i cleare, uneori i hematii hematii Leucocitoz Leucopenie nensemnat, Limfocitoz posibil neutroVSH n norfilie m

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

35

36

C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenial al BDA la copil cu maladiile chirurgicale acute

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al BDA la copil cu maladiile chirurgicale acute Salmonelloza Apendicita acut Pancreatita acut Utilizarea alimentelor grase, picante, prjite Acut

Semnele de baz

Shigelloza

Anamneza

Invaginaia intestinal Erori alimentare

Acut 37-38C Repetat

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Contactul cu pacienii Contactul cu pacienii cu shigelloz cu salmonelloz sau utilizarea unor alimente contaminate Debutul bolii Acut Acut Febra 37,5-38,5C 38-39C Semne de intoxicaie Prezente Prezente Voma 1-2 ori Repetat, uneori incoiercibil Hepatosplenomegalie Durerile abdominale Spasm sigmoidian Dureri difuze, (palpaia abdomenului) meteorism Acut

+ Dureri abdominale n centur

Scaunele (frecvena, caracterul)

Dureri locale n zona Dureri locale, se iliac dreapt, semnul palpeaz invaginatul Sciotchin-Blumberg, alte semne de iritare peritoneal Scaune formate, la Scaun absent copii mici moi, fr incluziuni patologice

Scaune lichide, voluminoase, frecvente n norm sau leucocitiz, neutrofilie. Crescut

Analiza general a sngelui

Amilazemia, amilazuria

Frecvente, srace, cu Frecvente, mucus i cu striuri de voluminoase, verzui, snge cu mucus i cu miros fetid Leucocitoz, neutrofi- Leucocitoz, neutrofi- Leucocitoz progresi- n norm lie, VSH accelerat lie, VSH accelerat v, neutrofilie, VSH accelerat n norm n norm; uneori, n norm n norm crescut

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Protocol clinic naional BDA C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenial n BDA cu diaree secretorie la copil, Chiinu, 2009

C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenial n BDA nsoite de sindromul de diaree secretorie

Diareea
Maladii infecioase: 1. BDA: - Infecia rotaviral - Echerichioze (EPEC, ETEC) - Salmonelloza, forma gastroenteritic 2. BDA cu enterobacterii condiionat patogene (Proteus, Klebsiela, Clostridii, Enterobacter), forma enteritic 3. Botulism 4. Protozooze 5. Criptosporidioz Maladii neiinfecioase: 1. Patologia gastroenterologic dispepsia simpl disbacterioz intestinal alergia alimentar boala celiac mucoviscidoza malabsorbia dizaharidelor i a monozaharidelor - enteropatia exsudativ - Boala Crohn 2. Intoxicaii cu ciuperci 3. Intoxicaii cu substane chimice -

Febra
Nu Da 1. BDA 2. Criptosporidioza 2. Alergia alimentar 3. Malabsorbia 4. Intoxicaiile cu ciuperci CARACTERUL SCAUNELOR 1. Dispepsia simpl
Scaun lichid, rar, cu ghemuri albe, dereglri de regim alimentar

Scaun apos, abundent, lichid cu mucus, rinoreea, diateza cataral exsudativ Scaun lichid, spumos, cu miros fetid, n primele luni de via Anamneza de toxiinfecie. Diaree propus, dureri acute n abdomen, intensificarea sudoraiei, icter

5. Holera n stadiu de algid, EPEC, ETEC, forma sever

Lichid, apos, galben, galbenverzui, uneori cu mucus

Lichid, apos, nefermentat, de 20-30 de ori/24 de ore, de culoare galben-intens

Lichid, apos, pn la 20-30 de ori/24 de ore, albicios, riziform

Lichid, apos, de culoare verde, cu mucus

Infecia rotaviral Infecia cu enterobacterii condiionat patogene Campilobacterioz EPEC Holera, ETEC, clostridioza Salmonelloza

1. Stabilirea diagnosticului preventiv 2. Diagnosticul de laborator 3. Stabilirea diagnosticului definitiv

38

37

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.2.5.4. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA [17, 31]


Caseta 25. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA forme severe cu febr, vome repetate, scaune sangvinolente; forme severe cu semne de intoxicaie sever i/sau cu deshidratare sever; forme de severitate medie, n cazul n care rehidratarea oral nu este posibil sau nu este eficient; forme de severitate medie, pentru localitile unde nu sunt medici de familie; hemocolit, tratai la domiciliu, fr ameliorare timp de 2 zile; boli concomitente care necesit tratament n condiii de staionar; diareea acut cu deshidratare sever; diareea persistent (mai mult de 2 sptmni) cu semne de deshidratare la copil; diareea acut sau persistent la copilul sub 6 luni, cu tulburri severe de nutriie severe; forme generalizate; holera; shiglloza la copii cu vrsta de pn la 1 an; copiii din familii socialmente vulnerabile, din colectiviti de copii tip nchis etc.

C.2.5.5. Tratamentul BDA la copil C.2.5.5.1. Tratamentul BDA la domiciliu


Se vor trata pacienii cu BDA, forme uoare i medii, n cazul asigurrii cu condiii de izolare i de tratament.

Componentele principale ale tratamentului: Prevenirea deshidratrii Tratamentul eficient al deshidratrii instalate Continuarea alimentaiei pacientului Terapia cu antibiotice sau cu chimiopreparate conform indicaiilor speciale Caseta 26 . Planul A: Tratai diareea la domiciliu (CIMC, OMS) Consultai mama referitor la cele 3 reguli de tratament la domiciliu: Oferii lichide suplimintare! Coninuai alimentarea! S tii cnd s revenii cu copilul la lucrtorul medical! 1. OFERII LICHIDE SUPLIMENTARE (att ct copilul va putea bea) SPUNEI MAMEI: Alptai la sn mai frecvent i mai ndelungat ca de obicei. Dac copilul este alimentat exclusiv la sn, administrai-i SRO sau ap curat ca adaos la laptele matern. Dac copilul nu este alimentat exclusiv la sn, administrai-i unul sau cteva din utmtoarele tipuri de lichide: soluie SRO, lichide ce au la baz produse alimentare (aa ca supa, fietura de orez, amestecurile acidolactice) sau ap curat.

38

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Este deosebit de important de a administra SRO la domiciliu, atunci cnd: Copilul a fcut tratament conform planului B sau C n timpul vizitei curente. Dac nu poate reveni cu copilul ambulatoriu, n cazul n care diareea evolueaz. INSTRUII MAMA CUM S DIZOLVE I S ADMINISTREZE SRO COPILULUI. DAI MAMEI 2 PACHETE DE SRO, PENTRU A FI UTILIZATE LA DOMICILIU. ARTAI MAMEI CT LICHID SRO TREBUIE ADMINISTRAT: Pn la 2 ani 50-100 ml, dup fiecare scaun lichid; 2 ani i mai mult 100-200 ml, dup fiecare scaun lichid. SPUNEI MAMEI: S administreze lichidele din can prin nghiituri mici frecvente. Dac copilul are vom, de ateptat 10 minute. Apoi de continuat, dar mai lent. S continue administrarea lichidelor suplimentare pn la ncetarea complet a diareii. 2. CONINUAI ALIMENTAREA 3. S TII CND S REVENII CU COPILUL: vizita repetat dup 2 zile (n diareea persistent dup 5 zile); s revin imediat:

starea se agraveaz; dac copilul nu poate bea sau suge piept; apare febra; apare snge n scaun; puin. bea
n condiii de ambulatoriu (la nivel de asisten medical primar i specializat) se vor trata pacienii cu forme uoare i medii de BDA, fr maladii concomitente severe.

39

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Caseta 27. Planul B: Tratai deshidratarea moderat cu ajutorul SRO (CIMC, OMS) Administrai cantitatea recomandat de SRO timp de 4 ore Determinai cantitatea de SRO care trebuie administrat n 4 ore. Vrsta Greutatea corporal SRO, ml < 4 luni < 6 kg 200-400 4-12 luni 6 < 10 kg 400-700 12 luni-2 ani 10-12 kg 700-900 2-5 ani 12-19 kg 900-1400

Not: Utilizai vrsta copilului doar atunci, cnd nu este cunoscut greutatea lui. Cantitatea aproximativ de SRO (n ml) mai poate fi calculat prin nmulirea greutii copilului (kg) la 75. Dac copilul dorete s bea mai mult SRO dect este artat n tabel, atunci dai-i mai mult SRO. Copiiilor mai mici de 6 luni, care nu se afl la alimentaie natural, dai 100-200 ml de ap curat pentru aceeai perioada de timp (4 ore). Demonstrai mamei modul de administrare a SRO copilului: administreze lichidele din can prin nghiituri mai frecvente. S Dac la copil a aprut voma, s atepte 10 minute. Apoi s continue, dar mai lent. continue alptarea, la solicitarea copilului. S Dup 4 ore: Apreciai repetat starea copilului, clasificai gradul de deshidratare i alegei planul de tratament: starea s-a ameliorat trecei la planul A de tratament; starea se menine aceeai de repetat planul B de tratament nc 4 ore; starea s-a agravat semnele de deshidratare progreseaz (copil letargic, nu poate s bea sau bea puin, ochii nfundai, plic cutanat persist mai mult de 2 secunde), copilul se spitalizeaz pentru rehidratarea perfuzional planul C de tratament. Alegei un plan potrivit pentru continuarea tratamentului. ncepei alimentarea copilulul n ambulatoriu. Dac mama trebuie s prseasc ambulatoriul pn la sfritul tratamentului:

Demonstrai-i modul de pregtire a soluiei SRO la domiciliu. Artai-i ct soluie de SRO trebuie de administrat copilului pentru a termina

tratamentul de 4 ore la domiciliu. Dai-i un numr suficient de pachete cu SRO pentru rehidratare. La fel, dai-i 2 pachete dup cum se recomand n planul A. Explicai mamei cele trei reguli de tratament la domiciliu: 1. Oferii lichide suplimentare! 2. Continuai alimentarea! 3. S tii cnd s revenii cu copilul la lucrtorul medical! Not: Tratamentul se efectueaz n punctele de rehidratare oral, n staionare de zi sau la domiciliu.

40

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Tabelul 8. Tratamentul BDA la domiciliu n condiii de izolare

Tipul de tratament Recomandrile obligatorii Tratamentul nemedicamentos Regimul zilei Repaus la pat n toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile La sugar se va continua alimentaia natural, dar alptrile vor fi mai frecvente n caz de alimentaie artificial, copilului cu vrst de pn la 6 luni i se vor administra amestecuri adaptate, de preferin cu Dieta activitatea lactozei sczut, copilului mai mare de 6 luni piureuri din legume, terciuri, sup din legume cu carne fiart tocat, pete, adugnd ulei vegetal, jeleuri din mere coapte, chefir. Lichide n baza produselor alimentare: fiertur de orez, fierturi din legume, iaurt, ap fiart Tratamentul medicamentos Rehidratarea oral la copilul fr semne de deshidratare Rehidratarea oral la copilul cu semne de deshidratare moderat Analgezice, antipiretice (la febr 38C i mai mare) Planul A (caseta 26) Planul B (caseta 27) Fricionai copilul cu ap de temperatura camerei i/sau Paracetamol 500 mg 10-15 mg/kg doz unic copiilor, per os ani 125 mg ( din comprimat); 1-3 ani 250 mg ( din comprimat); 3-5 5 ani 500 mg (1 comprimat), la fiecare 6 ore. > Sulfametoxazol + Trimetoprim 120 mg, 480 mg per os, 5 zile: 3-12 luni cte 240 mg de 2 ori/24 de ore; ani cte 360 mg de 2 ori/24 de ore; 1-5 5-12 ani cte 480 mg de 2 ori/24 de ore sau Furazolidon (dup mese), per os, 5 zile: 1 an 25 mg de 3 ori pe zi, < ani 30 mg de 3 ori pe zi, 1-4 5 ani 50 mg 3 ori pe zi, sau > Acid nalidixic 250 mg (1 comprimat) de 4 ori pe zi, 5 zile sau luni 60 mg de 4 ori pe zi; 2-4 luni-12 luni 125 mg de 4 ori pe zi; 4 luni -5 ani 250 mg de 4 ori pe zi. 12 Amoxicilin 30-60 mg/kg/zi la fiecare 8 ore, per os, 5 zile: 3 luni - 20mg/kg n 3 prize; > ani 125 mg de 3 ori pe zi; 3-6 ani 250 mg de 3 ori pe zi; 7-9 10-14 ani 500-1000 mg de 3 ori pe zi, sau

Antimicrobiene (n caz de diaree sangvinolent)

41

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Nifuroxazid 200 mg, capsule, per os, 5 zile 2 ani 200 mg de 2 ori pe zi, < 2 ani 200 mg de 3 ori pe zi, > aduli 200 mg de 4 ori pe zi, sau Nifuroxazid suspensie buvabil 200 mg/5 ml, per os, 5 zile luni 2,5 ml de 2-3 ori pe zi; 1-6 7 luni-2 ani 2,5 ml de 4 ori pe zi; ani 5 ml de 3 ori pe zi. 2-7 Spasmolitice Papaverin 10-20 mg 2-3 ori pe zi, per os, 2-3 zile, copii 6 (la tenesme) mg/kg/zi divizate n 3-4 prize sau Drotaverin 40 mg 2-3 ori pe zi, per os, 2-3 zile; copiii sub 6 ani cte 10-20 mg; 6-12 ani 20 mg, 1-2 ori pe zi. Vitamine Acid ascorbic 100 mg de 2 ori pe zi, per os, 10-14 zile, sau Revit, per os, 10-14 zile: ani 1 drajeu pe zi; 1-3 ani 1 drajeu de 2 ori pe zi; 3-7 7 ani 1 drajeu de 3 ori pe zi. > Supravegherea medical la domiciliu Supravegherea medical va 1. Msurarea temperaturii 2 ori per zi. dura 5-7 zile de la debutul 2. Controlul scaunelor. bolii 3. Dac diareea va dura mai mult de 14 zile, spitalizarea. 4. Apariia complicaiilor va indica spitalizarea. 5. Izolarea la domiciliu a pacientului va dura pn la dispariia semnelor clinice. 6. Va reveni imediat la lucrtorul medical, dac: Starea copilului se agraveaz. poate bea sau suge piept. Nu Apare febr. Sunt vome repetate. Apar scaune cu snge. Tratamentul: Dac copilul este deshidratat, atunci tratai deshidratarea. Peste 2 zile ntrebai: Dac frecvena scaunului, cantitatea de snge din scaun, febra, durerile abdominale sau pofta de mncare au rmas la acelai sczut frecvena A nivel sau situaia s-a agravat: scaunului? Trecei la un preparat antibacterian de linia a 2-a, recomandat pentru mai puin snge n tratamenrul shigellozei n localitatea dat. Administrai-l timp de 5 Este scaun? zile. Spunei mamei s revin cu copilul peste 2 zile. sczut temperatura? Excepii, dac copilul: A este mai mic de 12 luni sau diminuat durerile Au era deshidratat n timpul primei vizite, sau are maladii conabdominale? comitente spitalizai-l! nceput copilul s se Dac frecvena scaunului, cantitatea de snge din scaun, febra, A durerile abdominale s-au micorat i pofta de mncare s-a mbualimenteze mai bine? ntit, continuai tratamentul cu acelai preparat antibacterian pn la finalizarea tratamentului.

42

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Caseta 28. Rehidratarea oral nu este eficient n urmtoarele cazuri: scaune frecvente i voluminoase (15 ml/kg/ or i mai mult) copilul nu este n stare s consume o cantitate adecvat de lichide; vom incoiercibil sau repetat (3 ori pe or i mai frecvent); parez intestinal (ileus paralitic); copilul refuz s bea sau nu poate bea; probleme severe; alte soluia este preparat incorect. Caseta29. Indicaiile pentru tratamentul antimicrobian n BDA: BDA, forme severe; BDA, formele uoare i medii, la copiii n primul an de via i la copiii mai mari, cu stri imunodeficitare, HIV infectai, tratamentele imunosupresive, anemia hemolitic, complicaiile bacteriene secundare, holera, shigelloza, campilobacterioza; BDA cu hemocolit. Not: Antibioterapia n BDA la copii, la domiciliu preparate de linia I (de start). Nu sunt indicate antibiotice n BDA, forme uoare i medii, diaree secretoare (cu excepia holerei). Antibioterapia n BDA de linia a II-a (de rezerv) se va utiliza preponderent n staionar. Caseta 30. Principiile antibioterapiei n BDA la copil Selectarea preparatului antimicrobian. Se va determina doza, calea de administrare: per os n forme gastrointestinale i i.m. sau/ i i.v. n forme generalizate. Se va determina durata tratamentului. Se va ine cont de: biodisponibilitate, cile de eliminare, aciunea bactericid; spectrul antimicrobian; rezistena germenilor ce circul n perioada respectiv n zon sau n staionar; reaciile adverse posibile; anamneza alergologic Caseta 31. Copiilor cu vrst de pn la 5 ani nu le sunt indicate antidiareicele Loperamid; i antivomitivele Metoclopramid!

43

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.2.5.5.2. Tratamentul BDA la etapa prespitaliceasc


Caseta 32. Tratamentul BDA la etapa prespitaliceasc Amestec litic, la febr peste 38,00C, i.m.: Sol. Metamizol 50% 0,1ml/an; Sol. Difenhidramin 1% 0,1ml/an; Sol. Papaverin 2% 0,1 ml/an. Anticonvulsivante: sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an, i.m. sau Diazepam rectal 10 mg/2 ml (doza 0,5 mg/kg):
< 4 luni 0,5 ml; 4-12 luni 1,0 ml; 1-3 ani 1,25 ml; 3-5 ani 1,5 ml.

SRO prin nghiituri frecvente n timpul transportrii. Oxigen.

C.2.5.5.3. Tratamentul pacienilor cu BDA la etapa spitaliceasc


n caz de infectare pe cale alimentar se recomand lavajul gastric (dac starea copilului permite) prin sond cu SRO i ap fiart rcorit pn la ape curate. Cantitatea de lichide pentru lavaj gastric depinde de vrsta copilului i se va utiliza fracionat. Tabelul 9. Cantitatea de lichide pentru lavajul gastric: nou-nscut < 3 luni 4-12 luni 1-5 ani 5-10 ani > 10 ani Vrsta copilului Cantitatea de lichide 200 ml 500 ml 1000 ml 3000-5000 ml 6000-8000 ml 8000-10000 ml

Not: Lavajul gastric este contraindicat n stare de oc hipovolemic! Caseta 33. Indicaii pentru rehidratarea intravenoas a pacienilor cu BDA deshidratare sever; scaune voluminoase foarte frecvente; rehidratarea oral ineficient; ileus paralitic; intolerant alimentar (refuz s bea, s mnnce, vome repetate frecvente); vom repetat, incoiercibil. Not: Perfuziile intravenoase se fac n conformitate cu planul C (caseta 34). Caseta 34. Planul C: Tratament n caz de deshidratare sever (CIMC, OMS) Tratai deshidratarea sever rapid ncepei perfuzia intravenoas imediat. Dac copilul poate bea, administrai SRO n timpul perfuziei intravenoase. Administrai soluie Ringer lactat n volum de 100 ml/kg (sau dac aceasta nu este disponibil soluie isotonic de Clorur de sodiu):
44

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Vrsta /Doza < 12 luni > 12 luni

Iniial 30 ml/kg timp de: 1 or* 30 de minute*

Apoi 70 ml/kg timp de: 5 ore 2 ore 30 de minute

*Repetai, dac pulsul radial este foarte slab sau nu se determin. Apreciai repetat starea copilului fiecare 1-2 ore. Dac starea de hidratare nu se mbuntete, realizai infuzia i.v. cu o vitez mai mare. Imediat ce copilul va fi apt s bea, administrai SRO (aproximativ 5 ml/kg/or): de obicei, peste 3-4 ore (copiii pn la 1 an) sau peste 1-2 ore (copiii mai mari de un an). Apreciai repetat sugarul peste 6 ore, iar copilul mai mare de 1 an peste 3 ore. Clasificai gradul de deshidratare. Apoi alegei planul potrivit (A, B sau C) pentru continuarea tratamentului. Remarc: Se administreaz soluie Ringer lactat, n lipsa lui soluie Clorur de sodiu isotonic cu soluie Glucoz 5-10 % n raport de 1:1, 1:2 sau de 1:3, n funcie de vrsta copilului i de tipul de deshidratare. n deshidratarea sever, numai dup restabilirea diurezei se va administra suplimentar sol. Clorur de potasiu de 4% sau de 7,5% (2-3 mmol/kg/24 de ore), astfel nct concentraia lui n soluia de Glucoz s nu depeasc 1% (se va administra fracionat, n 2-3 poriuni, ntr-un ritm lent). Caseta 35. Rehidratarea corect este confirmat de: Normalizarea pulsului (amplitudine i ritm). Tesiunea arterial se normalizeaz mai ncet, dup administrarea a din deficitul de lichide. Normalizarea strii de hidratare cutanat (plica cutanat). Ameliorarea evident a strii generale a bolnavului, cu dispariia crampelor musculare, a cianozei, a vrsturilor, precum i a modificrilor de contien (stuporul i coma pot dura 12-24 de ore). Normalizarea greutii corpului. Restabilirea diurezei (dup 6-12 ore). Tabelul 10. Tratamentul de spital al copiilor cu BDA, forme severe Tipul de tratament Recomandrile obligatorii Tratamentul nemedicamentos: Regimul zilei repausul la pat n toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile; Dieta la sugar se va continua alimentaia natural, dar alptrile vor fi mai frecvente; la necesitate, alimentaia prin sond nazogastric; n caz de alimentaie artificial a copilului n vrst de pn la 6 luni, i se vor administra amestecuri adaptate, de preferin cu o activitate a lactozei sczute; copilului mai mare de 6 luni pireuri din legume, terciuri, sup din legume cu carne fiart tocat, pete, adugnd ulei vegetal, jeleuri din mere coapte, chefir; lichide n baza produselor alimentare: fiertur de orez, fierturi din legume, iaurt, ap fiart.

45

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Tratamentul medicamentos Tratamentul Amoxicilin 30-60 mg/kg/zi la fiecare 8 ore, per os, 5 zile: etiotrop n diareea 3 luni 20 mg/kg n 3 prize; > invaziv ani 125 mg de 3 ori pe zi; 3-6 ani 250 mg de 3 ori pe zi; 7-9 10-14 ani 500-1000 mg de 3 ori pe zi sau Sulfametoxazol + Trimetoprim per os, 5 zile: 3-12 luni cte 240 mg de 2 ori/24 de ore; ani cte 360 mg de 2 ori/24 de ore; 1-5 5-12 ani cte 480 mg de 2 ori/24 de ore Furazolidon (dup mese), per os, 5 zile: 1 an 25 mg de 3 ori pe zi, < ani 30 mg de 3 ori pe zi, 1-4 5 ani 50 mg 3 ori pe zi sau > Acid nalidixic 250 mg (1 comprimat) de 4 ori pe zi, 5 zile sau luni 60 mg de 4 ori pe zi; 2-4 4-12 luni 125 mg de 4 ori pe zi; luni-5 ani 250 mg de 4 ori pe zi. 12 Ciprofloxacin 10 mg/kg, per os, n 2 prize 5 zile. Antiparazitarele Metronidazol 30-40 mg/kg/zi, per os, n 3 prize, 5 zile, sau Metronidazol 20-30 mg/kg/zi i.v., n 3 prize, cu viteza de 5 ml/ minut, 5 zile. Tratamentul Ampicilin 30-50 mg/kg/zi divizat n 4 prize, per os; 100/kg/24 de etiotrop n formele ore la fiecare 8 ore, i.m., i.v., n meningit 200-400 mg/kg/24 de ore generalizate n 4 prize, i.m., sau i.v., sau septice Ciprofloxacin 7,5-10 mg/kg/zi, i.v., n 2 prize; Cloramfenicol 50-75 mg/kg/zi n 4 prize, per os sau i.m., sau Amoxicilin + Clavulanat de potasiu 40-60 mg/kg/zi, per os sau i.v., sau Gentamicin 3-5 mg/kg/zi, i.m., i.v., 5 zile, sau Cefotaxim 50-100 mg/kg/zi n 2-3 prize, i.v., i.m., sau Ceftriaxon 20-75 mg/kg/zi n 1-2 prize i.v., i.m. Not: Antibioticele sunt indicate separat sau n forme generalizate n asociere, intraventos sau/i intramascular, cu durata unei cure de 10-12 zile. Anticonvulsivantele Sol. Diazepam 0,5% i.m. sau i.v. (doza unic): (la necesitate) 1 an 0,3-0,5 ml; < ani 0,5-1 ml; 1-7 8-14 ani 1,2 ml-1,5 ml sau Diazepam rectal 10 mg/2 ml (doza 0,5 mg/kg): 4 luni 0,5 ml; < 4-12 luni 1,0 ml; ani 1,25 ml; 1-3 ani 1,5 ml. 3-5 Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20% 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor respiratorii), i.m., i.v. sau Sol. Fenobarbital 10 mg/kg cu sol. Clorur de sodiu 0,9%, i.v. (n 10-15 min).
46

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Antipireticele/ analgezicele i spasmoliticele (la febra peste 38,50C)

Terapia de detoxifiere i rehidratare

La necesitate

Spasmoliticele

Antiproteoliticele Preparatele enzimatice (n perioada de retrocedare a bolii Antihistaminicele (la necesitate)

Fricionai copilul cu ap de temperatura camerei i/sau Amestec litic, i.m.: Metamizol 50% 0,1ml/an. Sol. Difenhidramin 1% 0,1ml/an. Sol. Papaverin 2% 0,1 ml/an sau Sol. Paracetamol 500 mg 10-15 mg/kg doz unic, per os, copiilor n vrst de: ani 125 mg ( din comprimat); 1-3 ani 250 mg ( din comprimat); 3-5 5 ani 500 mg (1 comprimat), la fiecare 6 ore. > Rehidratare peroral (SRO). Perfuzii intravenoase: Sol. Clorur de sodiu 0,9% sau Sol. Ringer lactat. Sol. Glucoz 5-10%. Sol. Dextran 40 5-10 ml/kg (n caz de dereglri de microcirculaie i de oc hipovolemic). Monitorizarea diurezei orare. Albumin 10% 10-15 ml/kg. Sol. Sol. Clorur de potasiu 4%. Sol. Gluconat de calciu 10%. Sol. Sulfat de magneziu 25% 0,2 ml/kg copiilor pn la un an; dup 1 an 1 ml/an de via. Papaverin 10-20 mg de 2-3 ori pe zi, per os, sau Sol. Papaverin 2% 10-20 mg 2-3 ori pe zi; i.m., 3-5 zile sau Drotaverin 40 mg de 2-3 ori pe zi, per os. Sol. Drotaverin 2% 40 mg de 2-3 ori pe zi, i.m., i.v.: copiii < 6 ani 10-20 mg de 1-2 ori pe zi; 6-12 ani 20 mg de 1-2 ori pe zi. Aprotinin 10 000-20.000 AtrU de 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg), i.v. n perfuzii, pn la normalizarea amilazei n snge i n urin. Pancreatin 10 000-25 000 U de 3 ori pe zi dup mese (capsule sau drajeuri fr a le strivi, per os, 7-10 zile sau Festal* 1 draje de 3 ori pe zi, per os, n timpul meselor. Cloropiramin 25 mg, per os, 7-10 zile: 1-12 luni din comprimat de 2 ori pe zi; ani din comprimat de 2 ori pe zi; 1-6 7-14 ani din comprimat de 2 ori pe zi; 14 ani 1 comprimat de 2 ori pe zi sau > Clemastin 1 mg, per os, 7-10 zile: 6-12 ani 0,5 mg de 2 ori pe zi; 12 ani 1 mg de 2 ori pe zi, sau > Prometazin 25 mg per os, 7-10 zile: 2-12 luni 6,25 mg de 3 ori pe zi; ani 12,5 mg de 3 ori pe zi; 1-6 7-14 ani 25 mg de 3 ori pe zi.

Not: * preparat compus 47

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Vitaminele

Sol. Acid ascorbic 5% 1-2 ml, i.v. Acid ascorbic 100 mg, de 2 ori pe zi, per os, 10-14 zile sau Revit, per os, 10-14 zile: ani 1 drajeu pe zi; 1-3 ani 1 drajeu de 2 ori pe zi; 3-7 7 ani 1 drajeu de 3 ori pe zi. > Glucocorticoizii Prednisolon 1-2 mg/kg/zi, i.m. 3-5 zile sau (la necesitate n oc Dexametazon 0,1-0,2 mg/kg/zi 3-5 zile. toxiinfecios) Antifibrinoliticele i Sol. Etamsilat 12,5% 1-2 ml, i.v., i.m., apoi comprimate 0,25 -1 angioprotectoarele de 3-4 ori pe zi sau (n diarei cu snge) aduli 250-500 mg, per os, de 3-4 ori pe zi, sau 125-250 mg, i.m., i.v., de 3-4 ori pe zi; copii 10-15 mg/kg/zi divizate n 3 prize. Acid aminocapronic granule se dezolv n ap proaspt fiart pna la semnul 100 ml. Soluia obinut conine 0,2 g Acid aminocapronic n 1 ml: 1 an 5 ml; < ani 5-7,5 ml; 2-4 ani 7,5 10 ml; 5-8 9-10 ani 15 ml de 3 ori pe zi 3-5 zile. Heparin 5000 U/1ml de 2-3 ori pe zi, s.c.

Combaterea SCID Antifungicele (proFluconazol 50-100 mg 1 dat pe zi. filaxia candidozei postantibiotice) Antiflatulentele Simeticon 0,04 capsule, picturi per os, de 3-5 ori pe zi, 3-5 zile: ani 25 de picturi de 2-3 ori pe zi 1-5 6-14 ani 25-50 de picturi de 3-5 ori pe zi adolesceni 25-50 de picturi de 3-5 ori pe zi. Linex*: 2 ani 1capsul de 3 ori pe zi, per os (capsula se desface, se < amestec cu ceai, cu suc); 4-12 ani 1-2 capsule de 3 ori pe zi, per os; >12 ani 2 capsule de 3 ori pe zi, per os sau Bactisubtil* 1 capsul de 3-6 ori pe zi, per os cu 1or pn la mese. Bifidumbacterin* per os, cu 20-30 de minute pn la mas, 2-3 sptmni: 6 luni 2-3 doze de 2 ori pe zi; < luni-1 an 5 doze, de 2 ori pe zi; 6 ani 5 doze, de 2 ori pe zi; 1-5 5 ani 5-10 doze, de 2 ori pe zi sau > Biosporin* 1-2 doze de 2 ori pe zi, per os, 3-7 zile, sau Iogurt* per os, 7-10 zile: 12 luni din capsul pe zi; < ani 1 capsul de 2 ori pe zi; 1-3 3-12 ani 1 capsul de 3 ori pe zi; 12 ani 1-2 capsule de 3 ori pe zi sau >
Not: * preparat compus 48

Prebioticele, probioticele

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Lactobacil acidofil per os, dup mese, 7-10 zile: 2 ani din comprimat de 3 ori pe zi; < 2-12 ani 1 comprimat de 3 ori pe zi; 12 ani 1-2 comprimate de 3 ori pe zi. > Externarea din spital Dup vindecarea clinic i cea paraclinic peste 5-7 zile de la debutul bolii sau 10-14 zile n forme generalizate, cu normalizarea scaunelor i a strii generale a pacientului.

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul BDA


Caseta 36. Aspecte evolutive ale BDA: n formele uoare i medii, durata bolii este de 5-7 zile, cu vindecare complet. n formele severe i n formele generalizate, boala dureaz 2-3 sptmni. n formele asociate sau cu complicaii, boala are o evoluie ondulant, caracterizat prin apariia similar a formelor clinice prelungind durata bolii.

C.2.3.8. Criteriile de externare a pacienilor cu BDA


Caseta 37. Criteriile de externare a pacienilor cu BDA Vindecare (ameliorare) clinic. Bolnavii care au suportat salmonelloza sunt externai n prezena: nsntoirii clinice i a rezultatelor negative la dou probe ale fecalelor, la o prob a urinei; materiile fiind nsmnate peste 2 zile dup anularea tratamentului antibacterian. Externarea bolnavilor dup examenele bacteriologice i supravegherea lor. Externarea din staionar a copiilor cu BDA confirmat etiologic se v a efectua dup o coprocultur negativ, efectuat peste dou zile de la finalizarea tratamentului antibacterian.

C.2.3.9. Supravegherea postexternare a pacienilor cu BDA


Caseta 38. Supravegherea postexternare a pacienilor cu BDA n policlinici se efectueaz numai evidena copiilor de vrst precolar i a adulilor din categoria persoanelor ce funcioneaz n instituiile de alimentare publice. Durata dispensarizrii este de 3 luni, lunar se vor nsmna fecalele i urina; cei cu rezultatele negative vor fi luai de la eviden. Persoanele de contact sunt la eviden 7 zile, se efectueaz nsmnarea fecalelor; nu sunt supui izolrii. Pacienii cu salmonelloze sau shigelloze tratai n staonar sau la domiciliu, vor fi supravegheai de ctre medicul de familie i de ctre infecionist timp de o lun, efectundu-li-se proculturi (dou, cu interval de 2 zile) peste 2-3 sptmni din momentul externrii. Durata dispensarizrii este de 3 luni, lunar se vor nsmna fecalele i urina; cei cu rezultatele negative vor fi luai de la eviden. Deosebit de important n acest context este asistena educaional a populaiei, deoarece protecia masei receptive poate fi realizat numai prin respectarea msurilor sanitar-igienice.

49

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

C.2.4. Complicaiile n BDA (subiectul protocoalelor separate) [50, 51]


Caseta 39. Complicaiile n BDA Complicaii specifice:

toxiinfecios oc SCID insuficien renal acut sindrom hemoliticouremic Gasser hemoragie intestinal perforaie intestinal peritonit prolaps rectal invaginaie intestinal dismicrobism intestinal Complicaii nespecifice (cu suprainfecii virale i bacteriene): medie otita pneumonie infecie renourinar piodermita etc.

50

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL


Personal: pediatru; reanimatolog-pediatru; asistent medical. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); perfuzoare; seringi; sond nazogastric. Medicamente: Antipiretice/analgezice i spasmolitice (sol. Metamizol 50%, Paracetamol, sol. Difenhidramin 1%, sol. Papaverin 2 %). Anticonvulsivante (sol. Diazepam 0,5%, Diazepam rectal). SRO. Oxigen. Personal: medic de familie; infecionist; pediatru; medic de laborator sau laborant cu studii medii; asistenta medicului de familie; asistent medical n punctul de rehidratare oral sau n staionarul de zi. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); cntar; laborator clinic standard pentru determinare de: analiz general a sngelui i sumar al urinei; seringi. Antipiretice (Paracetamol). Antimicrobiene (Sulfametoxazol + Trimetoprim, Furazolidon, Acid nalidixic, Nifuroxazid). Antibiotice (Amoxicilin). Spasmolitice (Papaverin, Drotaverin). Vitamine (Acid ascorbic, Revit).

D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe profil general i specializat 903 (112)

D.2. Instituiile de asisten medical primar; insituii/ secii de asisten medical specializat de ambulatoriu

51

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Personal: infecioniti; infecioniti-pediatri; reanimatologi; medici de laborator; asistent medical; acces la consultaii calificate (ORL-ist, pediatru, chirurg). Aparataj, utilaj: laborator clinic; laborator biochimic; laborator bacteriologic; tonometru; electrocardiograf; fonendoscop; cntar; aparat pentru respiraie asistat; aspirator electric; ciocan neurologic; masc; cateter nazal; cardiomonitor; lineomat; catetere i.v. periferice; sisteme Butterfly; perfuzoare; seringi; catetere urinare; sond gastric; Oxigen.

D.3. Instituii de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli contagioase; secii reanimare i terapie intensiv

52

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Medicamente: Glucocorticoizi (Prednisolon, Dexametazon). Anticonvulsivante (sol. Diazepam 0,5%, Diazepam rectal, sol. Hidroxibutirat de sodiu 20%, sol. Fenobarbital). Antipiretice/analgezice i spasmolitice (Paracetamol, sol. Metamizol 50%, sol. Difenhidramin 1%, sol. Papaverin 2%). Sol. Glucoz 5%, 10%. Sol. Ringer lactat. Sol. Albumin 10%. Sol. Dextran 40. Sol. Clorur de sodiu 0,9%. Sol. Sulfat de magneziu 25%. Antibiotice (Ampicilin, Amoxicilin, Metronidazol, Ciprofloxacin, Cloramfenicol, Amoxicilin + Clavulanat de potasiu, Gentamicin Cefotaxim, Ceftriaxon). Antiproteolitice (Aprotinin). Antifibrinolitice i angioprotectoare (sol. Etamsilat 12,5%, Acid aminocapronic). Anticoagulant (Heparin). Antifungice (Fluconazol). Antiflatulent (Simeticon). Antihistaminice (Clorpiramin, Clemastin, Prometazin). Vitamine (Acid ascorbic, Revit). Enzime (Pancreatin, Festal*). Prebiotice, probiotice (Linex*, Bifidumbacterin*, Biosporin*, Bactisubtil*, Iogurt*, Lactobacil acidofil). SRO. Oxigen.
Not: * preparat compus

53

54

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Nr.

Scopul

A spori depistarea precoce a pacienilor cu BDA A spori calitatea examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu BDA A spori calitatea tratamentului i a supravegherii la pacienii cu BDA la domiciliu A preciza criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA

A spori calitatea tratamentului de staionar al pacienilor cu BDA A spori calitatea supravegherii (dispensarizrii) convalescenilor dup BDA A reduce letalitatea copiilor prin BDA

Ponderea persoanelor cu BDA, depistai i spitalizai n primele 2 zile de la debutul bolii, pe parcursul unui an Ponderea pacienilor cu BDA examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul unui an Ponderea pacienilor cu BDA, tratai i supravegheai de ctre medicul de familie la domiciliu conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul unui an Ponderea pacienilor cu BDA care au fost spitalizai conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul unui an Ponderea pacienilor cu BDA, tratai n spital conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul unui an Proporia convalescenilior dup BDA, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul unui an Ponderea deceselor copiilor prin BDA, pe parcursul ultimului an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane cu BDA, depistai Numrul total de persoane cu BDA, n primele 2 zile de la debutul bolii, pe care au fost declarai, pe parcursul parcursul ultimului an x 100 ultimului an Numrul de pacieni cu BDA, examinai Numrul total de pacieni cu BDA, i tratai conform recomandrilor din declarai, pe parcursul ultimului an protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu BDA, tratai i Numrul de pacieni cu BDA, desupravegheai de ctre medicul de fami- clarai, pe parcursul ultimului an lie la domiciliu conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu BDA, care au Numrul de pacieni cu BDA, care fost spitalizai conform recomandrilor au fost declarai, pe parcursul ultidin protocolul clinic naional BDA la co- mul an pil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu BDA, tratai n Numrul total de pacieni cu BDA, spital conform recomandrilor din pro- declarai, pe parcursul ultimului an tocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de convalesceni dup BDA, Numrul total de pacieni cu BDA, supravegheai conform recomandrilor declarai, pe parcursul ultimului an din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii decedai prin BDA, pe Numrul total de copii cu BDA deparcursul ultimului an x 100 clarai, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Colectarea i transportarea materialelor biologice la laborator


Colecterea materialului de la bolnavi se efectueaz pn la nceputul tratamentului etiotrop. Responsabil de realizarea acestei proceduri este medicul (lucrtorul medical), care pentru prima dat a formulat diagnosticul (depistat bolnavul). Materialul colectat (fecale, mase vomitive, splturi gastrice, snge) se prezint n laboratorul bacteriologic pentru determinarea enterobacteriilor patogene. Materialul pentru investigaia bacteriologic se colecteaz ntr-un vas steril, fr resturi de dezinfectante. Pentru fiecare prob se folosete un vas separat. n fia de nsoire a materialului patologic n laborator se indic instituia medical care a expediat materialul, numele, prenumele i vrsta pacientului, locul de lucru (pentru copii denumirea i numrul instituiei precolare, a colii frecventate, data nbolnvirii, diagnosticul preliminar, investigaia primar sau repetat, data i ora colectrii probei, numele i funcia persoanei care a expediat materialul (lucrtorul medical). Colectarea fecalelor se efectueaz n termenul ct mai scurt posibil de la debutul bolii (la spitalizare, adresare la medic), imediat dup defecaie din plosc, oala de noapte ori de pe scutec cu ajutorul unei anse sterile, spatule de lemn ori materialul se colecteaz nemijlocit din rect cu ajutorul tamponului rectal sau al ansei. n proba colectat se includ amestecurile patologice prezente n fecale (mucus). Cultura maselor fecale permite diagnosticul etiologic n BDA prin izolarea bacteriilor pe medii solide sau lichide, ca i identificarea lor, pe baza aspectelor morfologice i a caracterelor biochimice, ca i testarea chimiosensibilitii lor. Cultura maselor fecale nu este pozitiv dect la 50-60% dintre bolnavi cu BDA. Pentru obinerea unui indice sporit de pozitivitate, recoltarea produsului patologic se face n anumite condiii: precoce, n debutul bolii, cnd este mai mare concentraia agentului cauzal; preventiv administrrii antibioticelor i altor antimicrobiene; recoltarea zonelor patologice (mucus, puroi); nsmnarea urgent pe medii de mbogire i selective; dac nsmnarea imediat nu este posibil dup recoltare, produsul se pstreaz n lichid conservant (soluie de glicerina de 30% n soluie fiziologic la frigider t +3 +5 C).

Masele vomitive i splturile gastrice se colecteaz pentru examinare ntr-un vas steril, de la pacieni cu manifestri clinice de gastroenterit. Pentru investigaiile bacteriologice se folsesc primele porii de material nativ n volum de 100 ml, fr adugarea permanganatului de potasiu sau a altor substane dezinfectante. n cazul reaciei acide a maselor vomitive, nainte de nsmnare se adaug o soluie de 10% de Bicarbonat de sodiu pentru neutralizare. Materialul colectat se supune centrifugrii cu nsmnarea ulterioar a sedimentului. Nu se admite amestecarea acestor materiale de la diferii bolnavi. Hemoculturile sunt utile n infeciile intestinalele generalizate i permit izolarea, identificarea i testarea chimiosensibilitii bacteriilor implicate etiologic. Bacteremia poate s apar n infeciile cu Salmonella, Escherichia coli, Yersinia etc.

55

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Diagnosticul serologic se efectueaz pentru confirmarea diagnosticului clinic n cazul rezultatului negativ al examenului bacteriologic. Diagnosticul se stabilete n baza majorrii n dinamic a titrului de anticorpi. n acest scop se efectueaz examinarea serurilor pare. Prima prob de snge se colecteaz la depistarea bolnavului, a doua la sfritul primei sau la nceputul sptmnii a doua a bolii. Efectuarea investigaiilor serologice n termene mai avansate denot scderea titrului de anticorpi specifici; ns de asemenea poate avea valoare diagnostic (titrul minim de diagnostic la copil 1:100). Materialul pentru examenul bacteriologic n ambalaj, care exclude rsturnarea eprubetelor (borcanelor), cu ndrumarea respectiv, se prezint n laboratorul bacteriologic de ctre lucrtorul medical nu mai trziu de 2 ore dup colectare. n caz contrar:

materialul (excrementele) se pstreaz la frigider (4-8C) i se prezint n laborator nu mai


trziu de 12 ore dup colectare;

materialul (excrementele) se nsmneaz pe mediul nutritiv solid (geloz bismut sulfit),


se incubeaz pentru 24 de ore n termostat; n laborator se prezint pe cutii. Aspectul macroscopic al materiilor fecale permite o apreciere cauzal a sindromului diareic. Aspectul lichid, volumul mare, fetiditatea, definesc scaunul enterocolitic, frecvent nregistrat n diareile infecioase la copii. Scaunul lichid, tulbure albicios, afecaloid, fr miros, emis repetat i n cantitate mare este considerat scaun holeriform. Scaunele dizenterice, dei emise repetat, fiind nsoite de tenesme rectale, au un aspect destul de caracteristic, fiind mucosangvinolente, sput rectal i afecaloide. Sunt emise n cantiti mici, dar n numr foarte mare, n funcie de severitatea bolii. Examenul microscopic al materiilor fecale. Coprocitograma permite aprecierea coninutului acestuia, n special a prezenei de leucocite, particule alimentare nedigerate (n insuficiena pancreatic i n steatoree), ca i posibilitatea depistrii de parazii intestinali. Prezena a mai mult de 10 leucocite pe cmpul microscopic orienteaz diagnosticul spre forma enterovaziv de diaree acut, iar absena leucocitelor pledeaz pentru forma enterotoxigen. Prezena de leucocite polinucleare, hematii, epiteliu, mucus confirm procesul inflamator n intestinul gros. Pentru examenul virusologic materiile fecale se vor pstra n frigider. Depistarea paraziilor n materiile fecale (calde) se va efectua nu mai trziu de 20 de minute dup actul de defecaie.

56

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Anexa 2. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare [Recomandri metodice Msuri suplimentare n profilaxia i combaterea bolilor diareice acute la copii, MS RM, Chiinu, 2005]:
Definiia de caz n salmonelloz: Caz posibil Copil cu dureri abdominale, febr, vome repetate, diaree, scaune abundente de culoare verzuie cu mucus sau/i cu striuri de snge, miros fetid. Caz probabil Copil cu manifestri clinice caracteristice n cazul posibil i: date despre utilizarea alimentelor contaminate, sau alterate, sau mbolnviri n grup i/sau, contact cu bolnavii de BDA n spital, familie sau n colectivitatea de copii, pe care o frecventeaz. Caz confirmat Copil cu semne caracteristice pentru cazul probabil i: rezultate pozitive ale investigaiilor de laborator (izolarea salmonelelor) n coproculturi, urinoculturi, sau/i hemoculturi, nsmnarea splturilor gastrice, a maselor vomitante, a resturilor de alimente i/sau depistarea de anticorpi specifici n RHAI (titre minime: la copii l:100; la adolesceni 1:200). Definiia de caz n shigelloz: Caz posibil Copil cu febr, vom, dureri abdominale, tenesme, diaree cu prezena mucusului sau/i a striurilor de snge n fecale. Caz probabil Copil cu semne menionate n cazul posibil i: contact cu bolnavii cu semne identice, sau cu diagnosticul confirmat bacteriologic (coprocultur). Caz confirmat Copil cu semne caracteristice n cazul probabil: coproculturi pozitive (izolarea shigelelor din materiile fecale) i/sau decelarea de anticorpi specifici n RHAI (titre minime la copii 1:100-1:200). Definiia de caz boala diareic acut provocat de enterobacteriile condiionat patogene (ECP) i stafilococi:

Caz posibil Copil cu diaree, vom, febr, dureri abdominale, scaune apoase abundente sau n cantiti mici cu/sau fr mucus, cu/sau fr striuri de snge (posibile n klebsieloz,n diareea cu stafilococi). Caz probabil Copil cu semne menionate n cazul posibil i: contact cu bolnavi diareici sau contact cu bolnavi cu diaree etiologic confirmat, sau date despre utilizarea alimentelor contaminate sau alterate, sau mbolnviri de BDA n grup.

57

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Caz confirmat Copil cu semne menionate n cazul probabil i: coproculturi (izolarea de ECP, stafilococi peste 105 uniti formatoare de colonii la l g materii fecale), urinoculturi, hemoculturi (izolarea de ECP, stafilococi) i/sau din splaturile gastrice, masele vomitive, resturi de alimente. Caz posibil Copil cu febr, vom, diaree secretorie, scaune apoase abundente fr miros, fr mucus i snge. Caz probabil Copil cu semne menionate n cazul posibil i: contact cu bolnavi diareici cu scaune apoase abundente; sezonul rece al anului. Caz confirmat Tot ceea ce se refer n cazul probabil i: Creterea titrelor de anticorpi la rotavirusuri i la enterovirusuri de 4 ori i mai mult. Definiie de caz n boala diareic acut de etiologie viral:

Anexa 3. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA


Tabelul 11. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA (CIMC, OMS) A 1. Observai starea Bun, plin de for general: ochii senzaia de sete 2. Determinai elasticitatea pielii (plic cutanat) 3. Decidei n norm nfundai Bea normal, nu este Bea cu lcomie, sete nsetat Revine n norm Revine n norm lent imediat (pn la 2 sec) B Agitat, nelinitit C Letargic sau incontien, moliciune nfundai Bea puin sau nu poate bea Revine n norm foarte lent (mai mult de 2 sec)

4. Tratai

Dac sunt prezente 2 Dac sunt prezente 2 sau DESHIDRATARE sau mai multe semne mai multe semne NEGATIV DESHIDRATARE DESHIDRATARE MODERAT SEVER Aplicai Aplicai Aplicai PLANUL A DE TRATAMENT PLANUL B DE TRATAMENT PLANUL C DE TRATAMENT

58

Anexa 4. Apreciai i clasificai copilul bolnav


Protocol clinic naional BDA la copil, Chiinu, 2009 Dou din urmtoarele semne: Letargic sau fr contien Are ochii nfundai Nu poate bea sau bea cu dificultate Plica cutanat revine n norm foarte lent Dou din urmtoarele semne: SEVER Recomandai mamei s continue alptarea la sn Administrai lichide i alimente n caz de deshidratare moderat (Planul B) Dac copilul sufer de o alt maladie sever: DESHIDRATARE MODERAT - Spitalizai URGENT, pe drum spre staionar mama trebuie s administreze SRO prin nghiituri frecvente Recomandai mamei s continue alptarea la sn Explicai mamei, cnd s revin imediat Vizit repetat peste 2 zile, n lipsa ameliorrii Semne insuficiente pentru clasificarea ca deshidratare moderat sau sever Administrai lichide i alimente tratamentul diareii la domiciliu (Planul A) DESHIDRATARE Explicai mamei, cnd s revin imediat la medic NEGATIV Vizit repetat peste 2 zile, n lipsa ameliorrii Dac nu este o alt maladie sever, tratai deshidratarea nainte de spitalizare Spitalizai DIAREE PERSISTENT Explicai mamei cum s alimenteze copilul care sufer de diaree persistent Vizita repetat peste 5 zile Tratai timp de 5 zile cu ajutorul unui preparat antibacterian oral, recomandat n caz de shigelloz DIZENTERIE Explicai mamei, cnd s revin imediat la medic Vizita repetat peste 5 zile DESHIDRATARE SAU Spitalizai URGENT, pe drum spre staionar mama trebuie s administreze SRO prin nghiituri frecvente - Administrai lichid n caz de deschidratare sever (Planul C) Dac copilul nu sufer de o alt maladie sever:

Anexa 4. Apreciai i clasificai copilul bolnav

Programul OMS, Conduita integrat a maladiilor la copii

Are copilul diaree?

DAC DA, NTREBAI:

EXAMINAI I SESIZAI:

Ct timp?

Observai starea general

Este snge n scaun?

Copilul:

n funcie de
Are ochii nfundai Bea cu lcomie, sete Plic cutanat revine n norm lent

Agitat sau irascibil

Este letargic sau fr contien

Agitat sau irascibil

gradul de deshidratare

Are ochii nfundai

Propunei copilului lichid

Copilul:

Nu poate bea sau bea cu dificultate


Deshidratare pozitiv Deshidratare negativ

Bea cu lcomie, sete

Verificai reacia plicei cutanate abdominale


i dac diareea continu timp de 14 zile i mai mult

DIAREE PERSISTENT SEVER

Plica revine n norm:

Foarte lent (mai mult de 2 secunde)

Lent pn la 2 secunde

i dac este snge n scaun

Snge n scaun

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

62

59

Protocol clinic naional BDA la copil, Chiinu, 2009

Anexa 5. Principii de tratament n BDA la copil n perioada de convalescen

60

Anexa 5. Principii de tratament n BDA la copil n perioada de convalescen

Principii de tratament n BDA la copil n perioada de convalescen

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Dieta Enzime

Probiotice, prebiotice

Imunoterapia

Bacteriofagi specifici

Vitamine

63

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Anexa 6. Formular de conduit a pacientului n vrst pn la 18 ani cu BDA


(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele) FACTORII EVALUAI Sindrom toxic: Febr Cefalee Vome Slabiciune Dureri abdominale: epigastriu n periombilicale fosa iliac dreapt n fosa iliac stng n Tenesme Chemri false Scaune: apoase, abundente srace nedigerate mucus cu striuri de snge cu Spasm sigmoidian Anus beant Anus rezilent Prolaps rectal Icter Hepatomegalie Splenomegalie SCID Focare septice secundare: meningit otit pneumonie peritonit I. Manifestrile clinice DAT

Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Coprocitograma Coprocultura Reacia de hemaglutinare indirect cu diagnosticum de shigelle, salmonele, escherichii ELISA pentru antigenul rotaviral Hemocultura Urocultura Culturi ale maselor vomitive sau ale splturilor gastrice

II.

Datele paraclinice

61

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Analiza LCR: citologic biochimic Cultura lichidului cefalorahidian la flora enteropatogen Antibioticograma culturilor depistate Analiza urinei dup Neciporenko (la necesitate) Echilibrul acido-bazic Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui Proteina total Testul protrombinic Hematocritul Trombocitele Indexul de coagulabilitate Creatinina Ureea Bilirubina total Bilirubina conjugat Bilirubina neconjugat ALT AST Alfa-amilaza sngelui Alfa-amilaza urinei Glicemia Grupul sangvinic Rh-factorul Analiza general a LCR Glucoza LCR Clorizii LCR ECG

III. Tratament 1. Glucocorticoizi: Prednisolon Dexametazon 2. Antipiretice: Paracetamol Sol. Metamizol 50% Sol. Difenhidramin 1% Sol. Papaverin 2% 3. Anticonvulsivante: Sol. Diazepam 0,5% Diazepam rectal Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20% Sol. Fenobarbital

62

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

4. Perfuzii intravenoase: Sol. Ringer lactat Sol. Clorur de sodiu 0,9% Sol. Glucoz 10% Sol. Dextran 40 5. La necesitate: Sol. Albumin 10% Sol. Clorur de potasiu 4% Sol. Gluconat de calciu 10% Sol. Sulfat de magneziu 25% 6. Spasmolitice: Papaverin Drotaverin 7. Antiproteolitice: Aprotinin 8. Preparate enzimatice: Pancreatin Festal* 9. Antimicrobiene: Sulfametoxazol + Trimetoprim Nifuroxazid Furazolidon Acid nalidixic 10. Antibiotice: Ampicilin Amoxicilin Gentamicin Metronidazol Ciprofloxacin Cloramfenicol Amoxicilin + Clavulanat de potasiu Cefotaxim Ceftriaxon 11. Antiparazitare (Metronidazol) 12. Antifungice (Fluconazol) 13. Antifibrinolitice i angioprotectoare (Etamsilat, Acid aminocapronic) 14. Antihistaminice: Clorpiramin Clemastin Prometazin

Not: * preparat compus 63

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

15. Prebiotice, probiotice: Bifidumbacterin* Bactisubtil* Biosporin* Linex* Iogurt* Lactobacil acidofil 16. Antiflatulente (Simeticon) 17. Vitamine: Acid ascorbic Revit

IV. Supravegherea postexternare 1. n policlinici se efectueaz numai evidena copiilor de vrst precolar i a adulilor din categoria persoanelor ce funcioneaz n instituiile de alimentare publice. 2. Durata dispensarizrii este de 3 luni, lunar se vor nsmna fecalele i urina, pacienii cu rezultatele negative vor fi luai de la eviden. 3. Pacienii cu salmonelloze sau cu shigelloze tratai n staonar sau la domiciliu, vor fi supravegheai de ctre medicul de familie i de ctre infecionist timp de o lun, efectunduse proculturi (dou, cu interval de 2 zile) peste 2-3 sptmni din momentul externrii. Durata dispensarizrii este de 3 luni, lunar se vor nsmna fecalele i urina; cei cu rezultatele negative vor fi luai de la eviden.

Not: * preparat compus

64

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Anexa 7. Ghidul pacientului cu BDA Boala diareic acut


Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul copiilor cu BDA, n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu BDA, dar i familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire; tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe informaii despre aceast infecie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament ale BDA, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a maladiei, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea v vor informa medicul de familie sau asistenta medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n administrarea unui tratament. Sunt prezentate i surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de BDA. Tratamentul diverselor forme de BDA la domiciliu i la spital. Urgenele n BDA i tratamentul lor. Modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu BDA. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i ngrijirea medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii necesare i relevante pentru starea dvs., s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este BDA i care este tratamentul care vi se recomand. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. n tratamentul i n asistena medicala de care beneficiai, trebuie s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc. Trebuie s se in cont i de ali factori: dizabiliti fizice, probleme de vedere sau de auz, dificulti de citire i de vorbire. BDA boal contagioas acut produs de enterobacterii patogene, condiionat patogene. BDA include astfel maladii frecvent nregistrate la copil: dizenteria (shigelloza), salmonelloza etc. Diareea acut dureaz pn la 14 zile, diareea persistent 14 zile i mai mult. Diareea acut se definete clinic ca o emitere prea frecvent de mase fecale prea lichide, ceea ce duce la pierdere spontan de ap i electrolii. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii de modul n care se examineaz un pacient cu BDA, ndeosebi cu dureri difuze abdominale acute pentru a diferenia BDA de o boal acut chirurgical.

65

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

Diagnosticarea BDA Analizele bolnavilor spitalizai cu BDA trebuie s includ 1-2 analize de snge, 1-2 analize de urin, 1-2 analize de alfa-amilaz n snge i n urin, 1-2 coproculturi, examenul serologic n dinamic minim de 2 ori. Dup obinerea rezultatelor testelor i ale analizelor de laborator, medicul trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de BDA, odat stabilit, indic iniierea imediat a tratamentului, n special, rehidratarea. Medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asistena medical urgent prespitaliceasc n caz de o form sever a bolii. n formele uoare i medii ale BDA, n prezena la domiciliu a condiiilor de izolare, este posibil tratamentul ambulatoriu. Dac pe parcursul tratamentului starea se va agrava (apare febra, scaunele cu snge, vomele repetate, copilul nu poate consuma lichid, medicul de familie sau medicul Ambulanei v va acorda ajutorul medical necesar i v va spitaliza. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia, necesitatea aportului de lichide i programul de rehidratare. Dup finisarea tratamentului medicul de familie trebuie s supravegheze starea sntii Dvs. ntrebri - model despre medicamentele utilizate n BDA Explicai-mi de ce-ai ales s-mi prescriei acest medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? ce trebuie se beau mai mult lichid? De efecte adverse pot fi n acest caz? Ce Care snt efectele adverse realizate de acest medicament? La ce trebuie s fiu atent () ndeosebi? trebuie s fac n caz de efecte adverse? (s sun medicul de familie sau s chem Ce Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?) timp va dura tratamentul? Ct se va ntmpla dac refuz acest medicament? Ce Unde mai pot citi despre acest medicament? ntrebri - model despre evidena tratamentului Exist alte medicamente pentru aceast boal, pe care le-a putea administra? s schimb pe parcurs doza medicamentului? Pot Dac m voi simi bine, pot s ntrerup medicamentul mai devreme dect a fost indicat? Cnd trebuie s m programez pentru o alt vizit?

66

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Adrogue H., Madias N., Hypernatremia. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 1493--1499. 2. American Academy of Pediatrics. Drugs for parasitic infections. In: Pickering LK, ed. Red Book, 2003: report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove, IL: American Academy of Pediatrics, 2003: 744--70. 3. American Medical Association, American Nurses Association, American Nurses Foundation, Centers for Disease Control and Prevention, Center for Food Safety and Applied Nutrition, U.S. Food and Drug Administration, Food Safety and Inspection Service, U.S. Department of Agriculture. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians and other health care professionals. MMWR Recomm Rep 2004 Apr 16; 53(RR-4):1-33. PubMed. 4. Boli infecioase la copii sub red. Galina Rusu Chiinu, 2001. 5. Burks A. W., Vanderhoof J. A., Mehra S., Ostrom K. M., Baggs G. Randomized clinical trial of soy formula with and without added fiber in antibiotic-induced diarrhea. J. Pediatr., 2001; 139: 578--82. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians. MMWR 2001; 50 (No. RR-2): 1--69. 7. Cezard J. P., Duhamel J. F., Meyer M. et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology, 2001; 120: 799--805. 8. Chiotan M. Boli infecioase la copii , vol. 15. colecia Medicul de familie Bucureti, 2001. 9. Conduita Integrat a Maladiilor la Copii. OMS. UNICEF. 10. Duggan C., Gannon J., Walker W. A. Protective nutrients and functional foods for the gastrointestinal tract. Am. J. Clin. Nutr., 2002; 75: 789--808. 11. Duggan C., Refat M., Hashem M., Wolff M., Fayad I., Santosham M. How valid are clinical signs of dehydration in infants? J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1996; 22: 56--61. 12. Duggan C., Santosham M., Glass R. I. The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 1992; 41(No. RR-16): 1--20. 13. Galechi P., Buiuc D., Plugaru . Ghid practic de microbiologie medical. I.E.P. tiina Chiinu, Editura Tehnic Bucureti, 1997, p. 257-275. 14. Galechi P., Galina R. i al. Dismicrobism intestinal la copii. Ghid practic pentru medici pediatri, infecioniti, microbiologi, medici de familie, rezideni, studeni. Chiinu, 2008, 15. Gibson G. R., Roberfroid M. B. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J. Nutr., 1995; 125: 1401--12. 16. Guandalini S., Pensabene L., Zikri M. A. et al. Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30: 54--60. 17. Guerrant R. L., Van Gilder T., Steiner T. S. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin. Infect. Dis., 2001; 32: 331--51. 18. Indicaii metodice Epidemiologia salmonellozelor la om i animale. Msuri de profilaxie i combatere MS RM, Chiinu, 2005. 19. Jackson J., Bolte R. G. Risks of intravenous administration of hypotonic fluids for pediatric patients in ED and prehospital settings: let's remove the handle from the pump. Am. J. Emerg. Med., 2000; 18: 269--70. 20. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy. 21. Nager A. L., Wang V. J. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics, 2002; 109: 566--72. 22. Nnulescu L. Elemente de patologie infecioas, 1996. 23. Ordin nr. 385 din 12.10.2007 Cu privire la aprobarea definiiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n RM, Chiinu.
67

Protocol clinic naional Boala diareic acut la copil, Chiinu 2009

24. Ordin nr. 446 din 03.12.2007 Cu privire la monitorizare i evaluarea prevederilor Programului Conduita Integrat a Maladiilor la Copii n republic. 25. Ozuah P. O., Avner J. R., Stein R. E. Oral rehydration, emergency physicians, and practice parameters: a national survey. Pediatrics, 2002; 109: 259--61. 26. Pang X. L., Honma S., Nakata S., Vesikari T. Human caliciviruses in acute gastroenteritis of young children in the community. J. Infect. Dis., 2000; 181: S288--94. 27. Perlstein P. H., Lichtenstein P., Cohen M. B. et al. Implementing an evidence-based acute gastroenteritis guideline at a children's hospital. Jt. Comm. J. Qual. Improv., 2002; 28: 20--30. 28. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition), 2006, 639: 416-417. 29. Ramsook C., Sahagun-Carreon I., Kozinetz C. A., Moro-Sutherland D. A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis. Ann. Emerg. Med., 2002; 39: 397--403. 30. Reberea I. Boli infecoase. Bucureti, editurea medical, 2000, p. 186. 31. Recomandri metodice Msuri suplimentare n profilaxia i combaterea bolilor diareice acute la copii, MS RM, Chiinu, 2005. 32. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics, 2003. 33. Reeves J. J., Shannon M. W., Fleisher G. R. Ondansetron decreases vomiting associated with acute gastroenteritis: a randomized, controlled trial. Pediatrics, 2002; 109: e62. 34. Salazar-Lindo E., Santisteban-Ponce J., Chea-Woo E., Gutierrez M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 463--7. 35. Sandhu B. K. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 33(Suppl. 2): S36--9. 36. Sandhu B. K. European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea. Rationale for early feeding in childhood gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 33(Suppl. 2): S13--6. 37. Vanderhoof J. A., Young R. J. Use of probiotics in childhood gastrointestinal disorders. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1998; 27: 323--32. 38. Voiculescu Marin Gh. Boli infecioase.Volumul II, Bucureti, 1990. 39. World Health Organization. The management of bloody diarrhoea in young children. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1994. Available at http://www.who.int/childadolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO_CDD_94.49.htm. 40. . ., . ., . . , , 2007, 9, . 36-41. 41. . . . . , . . , . . , 2000. 42. . . . , 2002. 43. . . . . 44. . . , 1999. 45. . ., . . . , 2004. 46. . . . . 2- , 2001. 47. . . . . , 2002. 48. . . . . . , 1997. 49. . . . , . -, 2005. 50. . . . , 1998. 51. . ., . . . , 2005.
68