Sindrom Nefrotic

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
SINDROMUL NEFROTIC
Protocol clinic naional
Chiinu
Martie 2009
CUPRINS
PREFA ........................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 4
A.1. Diagnosticul .............................................................................................................................................................. 4
A.2. Codul bolii (CIM 10) ................................................................................................................................................ 4
A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................... 4
A.5. Data elaborrii protocolului ...................................................................................................................................... 5
A.6. Data reviziei urmtoare ............................................................................................................................................. 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .............. 6
A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................................ 7
A.9. Informaie epidemiologic
3
B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................. 9
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar .................................................................................................... 9
B.2. Nivelul consultativ specializat (nefrolog/internist/urolog) ...................................................................................... 11
B.3. Nivelul de staionar ................................................................................................................................................. 13
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ................................................................................................................................15
C.1.1. Algoritm de diagnostic al SN la adult ................................................................................................................ 15
C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnostic
16
C.1.3. Managementul edemului n sindromul nefrotic
17
C.1.4. Algoritmul terapiei cu glucocorticosteroizi a SN
18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR..............................................................19
C.2.1. Clasificarea clinic ............................................................................................................................................... 19
C.2.2.Conduita pacientului ............................................................................................................................................. 21
C.2.2.1. Factorii de risc ............................................................................................................................................ 21
C.2.2.2. Screening-ul ............................................................................................................................................... 23
C.2.2.3. Examenul clinic.......................................................................................................................................... 23
C.2.2.4. Examenul paraclinic ................................................................................................................................... 28
C.2.2.5. Diagnosticul diferenial .............................................................................................................................. 30
C.2.2.6. Tratamentul SN .......................................................................................................................................... 31
C.2.2.7. Supravegherea pacienilor ......................................................................................................................... 38
C.2.3. Complicaiile ........................................................................................................................................................ 38
C.2.4. Strategiile terapeutice n condiii particulare ........................................................................................................ 39
C.2.5. Formele secundare ale SN
39
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ............................................................................................................................................................45
D.1. Instituiile de AMP .................................................................................................................................................. 45
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice .......................................................................................................... 45
D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale .................................................................................. 46
D.4. Seciile specializate ale spitalelor municipale i republicane .................................................................................. 47
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ......................................48
ANEXE ...............................................................................................................................................................................51
Anexa 1. Ghidul pacientului cu SN ................................................................................................................................. 51
Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului .............................................................................. 56
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni,
efectuate n baza protocolului ......................................................................................................................................... 57
BIBLIOGRAFIE ...............................................................................................................................................................58
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AINS
ALT
AMT
anti-HBs
AST
BCR
CH50
CIC
FCC
GCS
GN
Hb
AgHBs
HVC
HIV
Ht
HTA
i.v.
IEC
IF
Ig
IMSP
IRC
LDH
LES
ME
MF
MO
PCN
Ps
RFG
Rh
RM
SN
TA
USG
VSH
Antiinflamatoare nesteroidiene
Alaninaminotransferaza
Asociaia medical teritorial
Anticorpi fa de antigenul de suprafa a
virusului hepatic B
Aspartataminotransferaza
Boala cronic renal
Fracia CH50 a complementului
Compleci imuni circulani
Frecvena contraciilor cardiace
Glucocorticosteroizi
Glomerulonefrit
hemoglobina
Antigenul de suprafa a virusului hepatic B
Hepatita viral C
Virusul imunodeficienei umane
Hematocrit
Hipertensiune arterial
Administrare intravenoas
Inhibitorii enzimei de conversie
imunofluorescen
Imunoglobulin
Instituia medico-sanitar public
Insuficien renal cronic
Lactatdehidrogenaza
Lupus eritematos sistemic
Microscopie electronic
Medic de familie
Microscopie optic
Protocolul clinic naional
Pulsul
Rata filtrrii glomerulare
Factorul Rhezus
Republica Moldova
Sindrom nefrotic
Tensiunea arterial
Ultrasonografie
Viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM,
constituit din reprezentanii IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime, IMSP Spitalul
Clinic Republican, Catedra Medicin Intern 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu programul
preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de
3
Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia

Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
sindromul nefrotic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n
baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Sindrom nefrotic
n diagnostic obligator vor fi reflectate urmtoarele compartimente:
1. Tipul sindromului nefrotic: primar sau secundar;
2. Forma sindromului nefrotic: pur sau impur
3. Entitatea nozologic de baz (n cazul sindromului nefrotic secundar): nefropatii
glomerulare, nefropatie diabetic, lupus nefrit);
4. Leziunea histopatologcic (n cazul efecturii punciei biopsiei renale)
5. Evoluia: recidivant, continuu, remisiune
6. Tratamentul specific citostatic sau glucocorticosteroizi
A.2. Codul bolii (CIM 10): N02

A.3. Utilizatorii
Oficiile medicilor de familie (medici de familie);
Centrele de sntate (medici de familie);
Centrele medicilor de familie (medici de familie);
Centrele consultative raionale (medici nefrologi, interniti, urologi);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici nefrologi, urologi);
Seciile de nefrologie, terapie, urologie ale spitalelor raionale; municipale (nefrologi,
interniti, urologi)
Seciile de nefrologie, terapie, urologie ale spitalelor republicane (nefrologi, interniti,
urologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului

1. A mbunti diagnosticarea pacienilor cu sindrom nefrotic
2. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dezvoltrii sindromului nefrotic la
pacienii cu factori de risc
4
3. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dezvoltrii IRC la pacienii cu

sindrom nefrotic
4. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu sindrom nefrotic
5. A ameliora supravegherea pacienilor cu sindrom nefrotic de ctre medicul de familie i
medicii specialiti (medici nefrologi, interniti, urologi)
6. A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu sindrom nefrotic
A.5. Data elaborrii protocolului Aprilie 2009

A.6. Data reviziei urmtoare Aprilie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au

participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Boris Sasu, doctor n
medicin, confereniar universitar
Dr. Natalia Cornea

Dr. Lilia Vlasov
Dr. Elena Maximenco, MPH
Funcia
Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1
Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF
Nicolae Testemianu, ef Secie Nefrologie i
Hemodializ IMSP Sfnta Treime, specialist principal
n nefrologie al MS
Medic nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal
IMSP Spitalul Clinic Republican
Medic nefrolog, Secia Nefrologie i Hemodializ IMSP
Sfnta Treime
Expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea
Catedra Medicin Intern 1 FR
i SC USMF Nicolae
Testemianu
Societatea internitilor din
Republica Moldova
Asociaia medicilor de familie din
RM
Comisia tiinifico-metodic de
profil Boli interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin
Numele i semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Sindromul nefrotic reprezint complexul de manifestri clinico-biologice aprute n
cursul anumitor boli renale sau extrarenale, exprimate prin proteinurie egal sau mai mare de 3,5
g/24 ore, asociat cu lipurie, urmate de consecine clinice i metabolice ca hipoproteinemie,
hipoalbuminemie, hiperlipemie, cu hipercolesterolemie, edeme cu oligurie, al cror substrat
morfologic este reprezentat de leziuni la nivelul membranei bazale glomerulare cu creterea
secundar a permeabilitii acesteia.
Remisiune complet: la copii - lipsa albuminei n urin sau urme sau proteinuria < 4
mg/m2/or n trei probe matinale consecutive; sau raportul protein urinar/ creatinin < 0,2; la
aduli excreia proteinelor < 0,3 g/24 ore.
Remisiune parial: la copii scderea proteinuriei cu 50% de la valorile iniiale sau/ i
<2,0, i/ sau scderea edemelor i / sau albumina seric > 25 g/l; la aduli - scderea proteinuriei
cu 50% de la valorile iniiale i < 3,5 g/24 ore sau < 2,0 g/1,73 m2
Recidiv prezena albuminei n urin 3+ sau 4+, sau proteinuria > 40 mg/m2/or n trei
probe matinale consecutive, anterior pacientul aflndu-se n remisiune.
Recidive frecvente dou sau mai multe recidive n primele 6 luni, sau mai mult de 3
recidive n oricare 12 luni.
Sindrom nefrotic steroid sensibil rspuns la tratamentul cu Prednisolon (60 mg/m2
/zi) pn la 8 sptmni de la iniierea tratamentului
Steroiddependen dou recidive consecutive timp de 14 zile de la trecerea la schema
de tratament alternativ cu glucocorticosteroizi peste o zi.
Steroidrezisten lipsa remisiunii n pofida tratamentului zilnic cu Prednisolon n
doze de 2 mg/kg/zi timp de 4 sptmni.
Proteinurie nefrotic: la copii raportul protein urinar/ creatinin > 2; la aduli
excreia > 3,5 g/ 24 ore
A.9. Informaie epidemiologic

Sindromul nefrotic frecvent este considerat o patologie rar, necesitnd asisten medical
specializat, ns, la etapele iniiale el poate fi ntlnit de medici de orice specialitate.
Evaluarea i tratamentul pacienilor cu edeme necesit evaluarea complex a conceptelor
diagnostice, patologiilor asociate, severitatea afeciunii, complicaiilor i factorilor de risc.
Managementul sindromului nefrotic const din diagnosticul i tratamentul bolii renale sau
extrarenale, ns aceti pacieni necesit asisten de la etapele precoce: ncetinirea instalrii i
progresiei insuficienei renale, scderea riscului cardiovascular, prentmpinarea i tratamentul
complicaiilor. Toate aceste msuri ar ndeprta perioada invalidizrii pacientului i ar
mbunti calitatea vieii.
Prevalena diverselor afeciuni renale ce cauzeaz sindrom nefrotic este dependent de
vrst. Peste 80% din copiii cu patologii renale au sindrom nefrotic primar, i doar 25% din
aduli au acelai diagnostic. Glomerulonefritele sunt responsabile pentru jumtate din cazurile de
sindrom nefrotic al adultului, i 10-15% la vrsta copilriei. Aceste glomerulonefrite sunt
rezultatul unei boli de sistem (LES) sau pot fi idiopatice, atunci cnd cauza nemijlocit nu este
cunoscut. n proporie mai mic (20% la aduli i foarte rar n copilrie) sindromul nefrotic este
cauzat de diabet zaharat i amiloidoz. Etiologia i frecvena sindromului nefrotic difer n

diverse ri i popoare. [3,5,9,14,15,16,20,21]
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
1.1. Profilaxia primar
C.2.2.1.
Motivele
Micorarea riscului de
dezvoltare a sindromului
nefrotic
Reducerea numrului total
de cazuri de sindrom
nefrotic
1.2. Profilaxia secundar

C.2.2.1.
C.2.2.7.
Prevenirea dezvoltrii
complicaiilor sindromului
nefrotic
2. Screening-ul
C.2.2.2.
Evidenierea factorilor de
risc al SN
Evaluarea incidenei SN
Depistarea precoce a
pacienilor cu SN permite
intervenii curative timpurii
cu tratarea patologiei de
baz i reducerea riscului
apariiei complicaiilor i
progresiei spre IRC.
Diagnosticarea precoce a
sindromului nefrotic permite
iniierea timpurie a
tratamentului adecvat i
reducerea ratei
complicaiilor
Aprecierea proteinuriei
permite suspectarea i
confirmarea SN
3.1. Diagnostic
C.2.2.3.
C.2.2.4.
C.1.1.
C.1.2.
3.2.Deciderea
consultului specialitilor
i/sau spitalizrii
C.2.2.5.
C.2.2.6.
Paii (Msurile)
Evidenierea pacienilor cu
factorii de risc i stimularea
adresrii dup ajutor medical n
caz de SN
Evaluarea pacienilor din grupele
de risc
(Caseta 2)
[3,9,14,15,16,20,21,23]
Evidena pacienilor cu sindrom
nefrotic la medicul de
familie/medic nefrolog/ urolog
Meninerea tensiunii arteriale la
valori mai mici sau egale cu
125/75 mm Hg cu medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii
fizice
Meninerea sub control strict a
valorilor glicemiei, n cazul
pacientilor cu diabet zaharat
Meninerea la valori normale a
lipidelor sanguine: colesterol sau
trigliceride
Sistarea fumatului
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Obligatoriu:
Determinarea la populaia din
grupul de risc:
proteinuriei
hematuriei
funciei renale (creatininei
serice, RFG)
proteinei i albuminei serice
(Caseta 3)
Obligatoriu
Anamneza
Examenul clinic (Casetele 4-6)
Investigaiile paraclinice
(Casetele 7,8,9; Tabelele 2-5)
Consultaia altor specialiti (la
necesitate)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Obligatoriu:
Toi bolnavii cu suspiciune la
sindrom nefrotic necesit
consultul medicului specialist
nefrolog sau urolog
9
4. Tratamentul
4.1. Nemedicamentos
C.2.2.6.
4.2 Medicamentos
C.2.2.6.
C.1.3.
C.1.4.
5. Supravegherea
C.2.2.7.
6. Recuperarea
C.2.3.
Evaluarea criteriilor de
spitalizare
(Casetele 10,26; Tabelele 6,7)
Optimizarea regimului i
Obligatorii:
alimentaiei micoreaz
Recomandri privind
progresarea procesului
modificarea stilului de via,
patologic n rinichi i
comportamentului i regimului
diminueaz frecvena
alimentar
dezvoltrii complicaiilor
(Casetele 11,12)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Continuarea tratamentului
Obligatoriu
nespecific i/sau
Tratamentul bolii de baz ce a
imunosupresant stopeaza
dus la dezvoltarea sindromului
progresarea bolii si previne
nefrotic
complicatiile grave
Tratamentul nespecific
antiproteinuric
complicaiilor sindromului Tratamentul ambulatoriu de
nefrotic
meninere a remisiunii
Ameliorarea simptomatic a (Casetele 13-25, Tabelele 8,9)
strii pacientului
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Supravegherea se va efectua n Obligatoriu:
comun cu medicul specialist
Determinarea proteinuriei
nefrolog (internist i/sau
Aprecierea necesitii
urolog) i la necesitate ali
consultului medicului nefrolog i
specialiti (endocrinolog,
altor specialiti la necesitate
cardiolog, reumatolog, etc.)
Orientarea pacientului la
medicul specialist n raion
(nefrolog, urolog, terapeut) n
cazul depistrii primare a
sindromului nefrotic.
Supravegherea eficacitii
tratamentului de lung durat
Periodicitatea controlului
eficacitii tratamentului se va
ntocmi n mod individual pentru
fiecare pacient n dependen de
survenirea complicaiilor bolii de
baz i ale tratamentului
Supravegherea i dispensarizarea
pacientului
Profilaxia i tratamentul
afeciunilor asociate i a
complicaiilor
(Casetele 27,28)
Prevenirea dezvoltrii BCR
Tratamentul ambulatoriu de
durat
Implementarea strategiilor
nefroprotectoare
(Casetele 29,30)
10
B.2. Nivel de asisten specializat de ambulatoriu

Descriere
1.1. Profilaxia primar
C.2.2.1.
Motivele
Micorarea riscului de
dezvoltare a sindromului
nefrotic
Reducerea numrului total
de cazuri de sindrom
nefrotic
1.2. Profilaxia secundar

C.2.2.1.
C.2.2.7.
nefrotic
2. Screening-ul
C.2.2.2.
Evidenierea factorilor de
risc al SN
Evaluarea incidenei SN
Depistarea precoce a
pacienilor cu SN permite
intervenii curative timpurii
cu tratarea patologiei de
baz i reducerea riscului
apariiei complicaiilor i
progresiei spre IRC.
sindromului nefrotic permite
iniierea timpurie a
reducerea ratei
complicaiilor
confirmarea SN
3.1. Diagnostic
C.2.2.3.
C.2.2.4.
C.1.1.
C.1.2.
3.2.Deciderea
consultului specialitilor
i/sau spitalizrii
C.2.2.5.
C.2.2.6.
Paii (Msurile)
Evidenierea pacienilor cu
factorii de risc i stimularea
adresrii dup ajutor medical n
caz de SN
Evaluarea pacienilor din grupele
de risc
(Caseta 2)
[3,9,14,15,16,20,21,23]
Evidena pacienilor cu sindrom
nefrotic la medicul de
familie/medic nefrolog/ internist
Meninerea tensiunii arteriale la
valori mai mici sau egale cu
125/75 mm Hg cu medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii
fizice
Meninerea sub control strict a
valorilor glicemiei, n cazul
pacienilor cu diabet zaharat
Meninerea la valori normale a
lipidelor sanguine: colesterol sau
trigliceride
Sistarea fumatului
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Obligatoriu:
Determinarea la populaia din
grupul de risc:
proteinuriei
hematuriei
funciei renale (creatininei
serice, RFG)
proteinei i albuminei serice
(Caseta 3)
Obligatoriu
Anamneza
Examenul clinic (Casetele 4-6)
(Casetele 7,8,9; Tabelele 2-5)
Consultaia altor specialiti (la
necesitate)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Obligatoriu:
Toi bolnavii cu suspiciune la
sindrom nefrotic necesit
consultul medicului specialist
nefrolog sau internist
11
4. Tratamentul
4.1. Nemedicamentos
C.2.2.6.
4.2. Medicamentos
C.2.2.6.
C.1.3.
C.1.4.
5. Supravegherea
C.2.2.7.
6. Recuperarea
C.2.3.
Evaluarea criteriilor de
spitalizare
(Casetele 10,26; Tabelele 6,7)
Obligatorii:
Recomandri privind
modificarea stilului de via,
comportamentului i regimului
diminueaz frecvena
alimentar
(Casetele 11,12)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Iniierea la timp a
Obligatoriu
tratamentului nespecific
Tratamentul bolii de baz ce a
i/sau imunosupresant
dus la dezvoltarea sindromului
stopeaz progresarea bolii i
nefrotic
previne complicaiile grave Tratamentul nespecific
antiproteinuric
complicaiilor sindromului Tratamentul specific
nefrotic
imunosupresant i citostatic
Ameliorarea simptomatic a Tratamentul ambulatoriu de
strii pacientului
meninere a remisiunii
(Casetele 13-25, Tabelele 8,9)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Supravegherea se va efectua n Obligatoriu:
comun cu medicul specialist
Determinarea proteinuriei
nefrolog (internist i/sau
Aprecierea necesitii
urolog) i la necesitate ali
consultului medicului nefrolog i
specialiti (endocrinolog,
altor specialiti la necesitate
cardiolog, reumatolog, etc.)
Orientarea pacientului la
medicul specialist n raion
(nefrolog, internist, urolog) n
cazul depistrii primare a
sindromului nefrotic.
Supravegherea eficacitii
tratamentului de lung durat
Periodicitatea controlului
eficacitii tratamentului se va
ntocmi n mod individual pentru
fiecare pacient n dependen de
survenirea complicaiilor bolii de
baz i ale tratamentului
Supravegherea i dispensarizarea
pacientului
Profilaxia i tratamentul
afeciunilor asociate i a
complicaiilor
(Casetele 27,28)
Prevenirea dezvoltrii BCR
Tratamentul ambulatoriu de
durat
Implementarea strategiilor
nefroprotectoare
(Casetele 29,30)
12
B.3. Nivel de staionar

Descriere
1. Spitalizarea
C.2.2.6.
Motivele
Spitalizarea este necesar
n caz de dificulti n
stabilirea cauzei SN,
apariia IRC, survenirea
strilor de urgen,
necesitatea efecturii
punciei biopsiei renale i
necesitii de tratament
citotoxic agresiv.
Precizare diagnostic,
efectuarea diagnosticului
diferenial
Implementarea msurilor
de profilaxie secundar
Optimizarea terapiei i
asigurarea volumului
adecvat de tratament
Paii (Msurile)
Criterii de spitalizare:
Secii profil terapeutic general
(raional, municipal)
Secii profil specializat
(raional, municipal)
Nivel republican
(Casetele 9,26-28)
sindromului nefrotic permite iniierea timpurie a
reducerea ratei complicaiilor
confirmarea sindromului
nefrotic
Determinarea prezenei SN
Depistarea severitii SN
Stabilirea prezenei
complicaiilor acute i
cronice ale SN
diminueaz frecvena
Obligatoriu
Anamneza
Examenul clinic (Casetele
4-6)
(Casetele 7,8,9; Tabelele 25)
Consultaia altor specialiti
(la necesitate)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
2. Diagnostic
C.2.2.3.
C.2.2.4.
C.1.1.
C.1.2.
3. Tratamentul
3.1. Nemedicamentos
C.2.2.6.
3.2 Medicamentos
C.2.2.6.
C.1.3.
C.1.4.
Iniierea la timp a
tratamentului nespecific
i/sau imunosupresant
stopeaz progresarea bolii
i previne complicaiile
grave
Obligatorii:
Recomandri privind
modificarea stilului de
via, comportamentului i
regimului alimentar
(Casetele 11,12)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
Obligatoriu
Tratamentul bolii de baz
ce a dus la dezvoltarea
sindromului nefrotic
Tratamentul nespecific
antiproteinuric
Tratamentul specific
13
nefrotic
imunosupresant i citostatic
Ameliorarea simptomatic a (Casetele 13-25, Tabelele 8,9)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
strii pacientului
4. Externare
C.2.2.6.
La externare este necesar de

elaborat i recomandat pentru
medicul de familie tactica
ulterioar de management al
pacientului
Extrasul obligatoriu va
conine:
Diagnosticul precizat
desfurat;
Rezultatele investigaiilor
Tratamentul efectuat;
Recomandri explicite
pentru pacient;
Recomandri pentru
medicul de familie
14
1. ALGORITMI DE CONDUIT
C.1.1. Algoritm de diagnostic al SN la adult [23]
Anamneza
Examen clinic
Laborator
Stabilirea
etiologiei
Nu
80%
Da
20%
SN idiopatic
SN primar
Puncie biopsie
renal
Puncie biopsie
renal
nu este indicat
Eliminarea cauzei
GN leziuni
minime
10-15%
Glomeruloscleroz
focal 10-20%
GN
extramembranoas
30-50%
GN membranoproliferativ
10-20%
Tratarea bolii
cauzale
Alte leziuni rare,

mai ales alte forme
de GN
proliferative 10%
15
C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnostic [23]

Determinarea concentraiei
proteinelor (n ser, n urin)
Etape
1
Urin: proteinurie>3,5 g/24 ore

(predomin albuminele),
ser: hipoalbuminemie <3,5 g/dl
Sindrom nefrotic
2
Normal
Nr. hematiilor n urin/min
Microhematurie
Doar albumin
Electroforeza proteinelor urinare
Albumin+globulin
Normal
Funcia renal
Anormal
Normal
TA
Crescut
Sindrom nefrotic posibil

3
Biopsie renal (MO, IF, ME)

Leziuni absente
Leziuni prezente
Normal sau Leziuni

glomerulare minime
Leziuni histologice
Sindrom nefrotic definit

4
Determinarea cauzei SN
Cauza identificat
Cauza neidentificat
Terminologie dubl:
- cauz
- leziune histologic
Terminologie unic:
- idiopatic
- leziunea histologic
Rspuns la corticoterapie
Remisiune
Sindrom nefrotic corticosensibil
Fr remisiune
Sindrom nefrotic corticorezistent
16
C.1.3. Managementul edemului n sindromul nefrotic [10]

Diuretic de ans oral
Ex. Furosemid 40 mg x 2 ori/zi
Rspuns
absent
Rspuns
Scdei treptat
pn la doz
de meninere
pentru
continuarea
diurezei
Dublarea dozei pn la obinerea

diurezei
SAU
Doza maxim Furosemid
250 mg x 2 ori/zi
Monitorizai
Potasiul seric.
n cazul hipopotasemiei:
suplimente de K, sau
Amilorid 5-20 mg/zi sau
Spironolacton 50-200
mg/zi
Rspuns
absent
Adugai un tiazid oral
Ex. Hydroclorthiazid 50 mg x 2 ori/zi
Rspuns
absent
Schimbai diuretic de ans oral pe
bolus i.v. x 2 ori/zi
Rspuns
absent
Administrai Albumin uman
20% 50-100 ml i.v., urmat de
diuretic bolus i.v.
Rspuns
absent
Ultrafiltrare mecanic
17
C.1.4. Algoritmul terapiei cu glucocorticosteroizi a SN [23]

Prednison
1 mg/kg/zi
4 sptmni
Fr remisiune
Se crete doza:
1,5- 2 mg/kg/zi
3 sptmni
Remisiune
Complet
Se continu tratamentul
cu 30 mg/2 zile 4-5 luni
Fr rezultat
Corticorezisten
Incomplet
Se continu
tratamentul
3-4 sptmni
Corticosensibilitate
Dac reapare
proteinuria
Se revine la doza
iniial
1 mg/kg/zi
18
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I

PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea clinic
Caseta 1. Clasificarea etiologic a sindromului nefrotic [5,14,16,19-21,23]
1. Sindrom nefrotic primar
Substratul histopatologic este variabil:
Leziuni glomerulare minime
Glomeruloscleroza focal i segmentar
Glomerulonefrita extramembranoas
Glomerulita proliferativ
Glomerulonefrita membrano-proliferativ
Alte glomerulonefrite proliferative:
Glomerulonefrita proliferativ mezangial
Glomerulonefrita proliferativ intra- i extracapilar
Glomerulonefrita proliferativ focal i segmentar
2. Sindrom nefrotic secundar
Cauze:
Afeciuni renale
Glomerulonefrita poststreptococic
Nefropatia gravidic
Transplantul renal
Pielonefrit cronic cu reflux vezico-ureteral
Necroza papilar
Polichistoza renal
Stenoza de arter renal
Glomerulonefrita cu depozite de IgA
Infecii
Cronice
Specifice
Tuberculoz
Lues
Lepr
Nespecifice
De focar
Generale
Acute
Difteria
Endocardita bacterian
Nefrita de unt
Hepatita viral B
Mononucleoza infecioas
Varicela
Boala incluziilor citomegalice
Citomegaloviroze
Parazitoze
Malaria,
Leimanioza
Toxoplasmoza
Toxic-medicamentoase
19
Exogene: insecticide, fungicide, anticonvulsivante, sruri de Au, Hg, Bi, Pb, Li,
Trimetadion, Parametadion, Penicilamin, Probenecid, Hidrochinon,
Tolbutamid, citostatice, Captopril, Heroina, Ampicilina
Endogene eliminri crescute de Acid uric, Calciu, etc.
Alergice
Vaccino i seroterapie
Diveri alergeni: polenuri, pulberi, nepturi de insecte, mucturi de arpe,
otrav de stejar sau de ieder, rhus toxicodendron, parazii intestinali.
Mecanice (congestive, vasculare)
Tromboz de ven cav sau de vene renale
Pericardit constrictiv
Valvulopatii tricuspidiene
Cardiopatii congenitale
Insuficien cardiac
Endocrino metabolice
Glomerulopatia diabetic
Cistinoze
Glicogenoze
Mixedem
Paraproteinoze (rinichiul disglobulinemic)
Amiloidoza
Mielom multiplu
Macroglobulinemia Waldenstrom
Boala lanutilor grele Franclin
Crioglobulinemii
Disproteinemii atipice
Imunologice (boli de sistem)
LES
Poliarterita nodoas
Sclerodermie
Vasculite sistemice
Poliartrita reumatoid
Purpura Henoch-Schonlein
Dermatomiozita
Boala Sharp
Lipodistrofia parial
Sindromul Sjogren
Sarcoidoza
Neoplazice, hemopatii maligne
Cancere viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar)
Limfoame Hodgkin i non-Hodgkin
Leucoze
Hipernefromul, tumora Wilms
Melanom malign
Cancere ale glandelor endocrine
Cancer ovarian
Genetice congenitale
Sindrom Alport
Boala Fabry
Deficit de 1 antitripsin
Sindrom unghie-patel
Sindrom nefrotic congenital
20
Diverse
Dermatoze (dermatita hepetiform, lichen plan, psoriazis)
Obezitate
Jejuno-ileita, colita ulceroas
Drepanocitoza
SIDA
Astmul bronic
Tabelul 1. Patologiile glomerulare prezentate clinic prin sindrom nefrotic [10]
Patologia
Asocieri
Teste serologice cu
importan diagnostic
Nefropatia cu schimbri
Alergie, atopie, AINS,
Absente
minime
Limfomul Hodgkin
Glomeruloscleroza focal
Afro-americanii,
segmentar
HIV infecia
Anticorpii anti-HIV
Heroina
Nefropatia membranoas
Medicamente: sruri de aur,
Penicilamina, AINS,
Infecii: hepatita B, C, malaria;
AgHBs,
Lupus nefrita
anti-VHC
Neoplasme: glanda mamar,
plmn, tractul gastrointestinal
Glomerulonefrita
Factorul C4 nefritic
C3, C4
membranoproliferativ (Tip I)
Glomerulonefrita
Factorul C3 nefritic
C3, C4 normal
membranoproliferativ (Tip
II)
Hepatita C
anti-VHC, factorul
Glomerulonefrita
reumatoid, C3, C4,
membranoproliferativ
crioglobulinemic
CH50
Electroforeza proteinelor
Amiloid
Mielom
serice, imunoelectroforeza
urinei
Artrit reumatoid
Broniectazii
Boala Crohn (i alte patologii
cronice inflamatorii)
Febra Mediteranian familial
Nefropatie diabetic
Alte microangiopatii diabetice
Absente
C.2.2. Conduita pacientului

C.2.2.1. Factorii de risc
Caseta 2. Factori de risc asociai cu instalarea sindromului nefrotic [10]
Consumul cronic de medicamente
Antiinflamatorii nesteroidiene
- interferonul
Preparate de Litiu i Aur, Mercur, Bismut, Plumb
Anticonvulsivante
21

Trimetadion, Parametadion,
Penicilamin
Probenecid
Hidrochinon
Tolbutamid
Citostatice
Captopril
Heroina
Contactul ndelungat cu toxice
Insecticide
Fungicide
Alergie la
Polen
Praf de cas
nepturi de insecte
Imunizare
Prezena afeciunilor renale asociate
Glomerulonefrita poststreptococic
Nefropatia gravidic
Transplantul renal
Pielonefrita cronic cu reflux vezico-ureteral
Necroza papilar
Polichistoza renal
Stenoza de arter renal
Glomerulonefrita cu depozite de IgA
Prezena infeciilor
Cronice
Specifice
Tuberculoz
Lues
Lepr
Nespecifice
De focar
Generale
Acute
Difteria
Endocardita bacterian
Nefrita de unt
Hepatita viral B
Mononucleoza infecioas
Varicela
Boala incluziilor citomegalice
Citomegaloviroze
Prezena parazitozelor
Malaria,
Leimanioza
Toxoplasmoza
Prezena afeciunilor vasculare sau cardiace
Tromboz de ven cav sau de vene renale
Pericardit constrictiv
Valvulopatii tricuspidiene
22
Cardiopatii congenitale
Insuficien cardiac
Prezena patologiilor endocrinometabolice
Diabet zaharat
Cistinoze
Glicogenoze
Mixedem
Paraproteinoze
Amiloidoza
Mielom multiplu
Macroglobulinemia Waldenstrom
Boala lanutilor grele Franclin
Crioglobulinemii
Disproteinemii atipice
Boli de sistem
LES
Poliarterita nodoas
Sclerodermie
Vasculite sistemice
Poliartrita reumatoid
Purpura Henoch-Schonlein
Dermatomiozita
Boala Sharp
Lipodistrofia parial
Sindromul Sjogren
Sarcoidoza
Neoplazice, hemopatii maligne
Cancere viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar)
Limfoame Hodgkin i non-Hodgkin
Leucoze
Hipernefromul, tumora Wilms
Melanom malign
Cancere ale glandelor endocrine
Cancer ovarian
C.2.2.2. Screening-ul
Caseta 3. Screening-ul pacienilor cu factori de risc pentru dezvoltarea SN
Analiza general de urin
Pierderea nictimeral de proteine (n cazul prezenei proteinuriei n analiza general)
C.2.2.3. Examenul clinic

Caseta 4. Simptomatologia i examenul clinic n SN [5,16,20,23]
Debutul
Insidios
Oboseal permanent
Inapeten
Sete
Dureri la nivelul gambelor (uneori)
23
Sindrom edematos
Afeciunile aparatului osos: oase lungi, subiri, transparente, corticala diminuat, striuri
scalariforme metafizare; osteomalacie, osteoporoz.
Amiotrofie
Tensiunea arterial normal sau majorat (la debut, n tratamentul corticoid, glomerulonefrite
proliferative, boala lupic, diabet zaharat)
Fundul de ochi: normal sau cu alterri vasculare (n cazul hipertensiunii), rareori retinit
lipemic
Hepatomegalie, steatoz hepatic
Tulburri generale: cefalee, oboseal marcat, anorexie, paloare, subfebrilitate.
Sindromul nefrotic impur: asocierea HTA, hematurie micro-, macroscopic, insuficiena renal.
Caseta 5. Caracteristica sindromului edematos n sindromul nefrotic [5,14,16,19,20,23]

Localizarea iniial a edemelor fa, gambe. Treptat se generalizeaz pn la dezvoltarea
anasarcei.
Caracteristica edemelor subcutanate:
Albe
Moi
Pufoase
Depresive
Nedureroase
Declive
Progresul edemelor cu invadarea seroaselor:
Hidrotorax
Ascita
Hidrocel
Hidropericard
Hidrartroz
Edem visceral, cerebral, laringian (modificarea vocii), pancreatic (crize dureroase abdominale)
Caseta 6. Semne obiective caracteristice sindromului nefrotic la copil [20-23]

Tegumente palide, uscate cu tendin spre intertrigo.
Unghiile friabile, se rup uor, se albesc, uneori apar dungi transversale albe (Benzi Muerhrcke)
Prul uscat, subire, cade uor, culoarea devine blond. Odat cu retrocedarea SN, prul se
pigmenteaz la rdcin semnul prului.
Pavilionul urechii i vrful nasului au consisten crescut
Caseta 7. Caracteristica sindromului urinar n SN [3,14,15,16,20,23]

Modificri cantitative: oligurie (n perioada de stare), poliurie (perioada de regresie)
Densitatea urinar majorat
Proteinurie > 2,5 mg/min sau 3,5 g/24 ore.
Selectiv (80% - serumalbumin; urme 1 globulin, globulin)
Neselectiv (50-60% - serumalbumin; 2 globulin, globulin i globuline 10-15%)
Lipurie 0,5 1 g/zi
24
Glicozurie moderat
Enzimurie crescut: proteaze, fosfataze alcaline, LDH.
Sedimentul urinar nu este caracteristic n SN
Hematuria poate lipsi. Indic leziunile glomerulilor.
Leucocituria poate lipsi. Indic vechimea sindromului nefrotic, nu este expresia infeciei
urinare.
Caseta 8. Modificrile parametrilor biochimici ale sngelui caracteristice SN

[3,14,15,16,20,23]
Hipoproteinemie global (de obicei sub 6 g/dl)
Hiposerinemie (de obicei sub 3 g/dl)
1 globulinele sunt normale sau crescute
2 globulinele crescute
globulinele crescute
globulinele sunt normale sau sczute
Raportul albumine/globuline subunitar
Modificri imunologice
IgA, IgG sczute
IgM majorat
Scderea C3, C4 (excepie amiloidoz i DZ)
Proteina C reactiv normal
ASLO poate fi majorat
Frecvent sunt prezeni AgHBs, anti-HBs, celule lupice, factori antinucleari
Hiperlipidemie
Creterea moderat a fosfolipidelor,
Raportul colesterol total/ fosfolipide >0,8
Scderea trigliceridelor (n formele severe cresc)
Scderea sau valori normale ale acizilor grai liberi neesterificai
Creterea lipoproteinelor ( lipoproteinelor)
Scderea lipoproteinelor
Hipercolesterolemie
Dislipidemie tip II (a sau b) i tip IV
Majorarea colinesterazei serice
Majorarea VSH-luiModificri hidro-electrolitice
Hiponatriemie
Hipocloremie
Valoarea potasiemiei (normo-, hipo-, hiper-) este n funcie de diurez
Hipocalciemie
Scderea valorilor Cuprului, Fierului, Iodului
Testele de explorare funcional renal
Proba de concentraie normal
RFG normal
Fluxul plasmatic renal - sczut
Tabelul 2. Modificri ale sistemului de coagulare n SN [3,14,15,16,20,21,23]

25
Component
Trombocite
Agregarea trombocitelor
Fibrinogen
Protrombin
Activitatea procoagulant
Factorul V
Factorul VII
Factorul VIII
Factorul IX
Factorul X
Factorul XI
Factorul XII (Hageman)
Factorul XIII
Antitrombin III
Plasminogen
2 antiplasmin
Proteina Cc
Proteina Sc
Nivel plasmatic
N sau
sau
sau
N
N
Tabelul 3. Anomalii ale factorilor care influeneaz coagulare n SN [3,14,15,16,20,23]

Favorizeaz coagularea
Diminu coagularea
Hiperfibrinogenemia
Deficitul de factor IX
Dispariia accelerat din plasm a factorilor II,
Creterea factorilor V, VIII, VII
Creterea agregrii trombocitare
IX, X
Scderea antitrombinei III
Creterea activitii fibrinolitice
Edemul
Creterea fibrinogenului
Imobilizarea
Terapia cu diuretice
Terapia cu corticosteroizi
Tabelul 4. Anomalii ale metabolismului Ca2+ i vitaminei D la bolnavii cu SN i funcie
renal normal [3,14,15,16,20,23]
Calciu seric total
Calciu seric ionizat

/N
PTH seric
/N
Proteina seric care leag vitamina D
/N
Concentraia seric a
- 25 (OH)D
- 1,25 (OH)2D
/N
- 24,25 (OH)2D
/N
Rspunsul calcemic la PTH
Absorbia intestinal a Calciului

/N
Excreia urinar a proteinei care leag vitamina
D
Calciuria
Histologia osoas
Osteomalacie evident
Rezorbie osoas sporit
Normal
Creterea la copii
ntrziat
26
Tabelul 5. Modificrile serice ale hormonilor tiroidieni n SN [3,14,15,16,20,23]

Tiroxina total
/N
T4 liber
/N
T4 liber la dializai
N
Triiodtironina total
/N
Raportul T3/T4
N
T3 reverse total (rT3)
N
rT3 liber
/N
Globulina care leag tiroxina
/N
TSH
N
Rspunsul TSH la thyreotropin releasing
hormone
N/prelungit
T4 - tiroxina, T3 triiodtironina, TSH hormonul de stimulare a tiroidei
27
C.2.2.4. Examenul paraclinic

Examenul de
laborator sau
instrumental
Hemograma
Trombocitele
Creatinina, ureea
sngelui
Examinri biochimice de baz a
sngelui
Colesterolul
Proteine totale i
fraciile proteice n
ser
Ionograma
Coagulograma
Probele funcionale
renale
Rh i grup de
snge (inclusiv Kell
factor)
Analiza general de
urin
Manifestare n sindromul nefrotic
Hb, Ht normal sau majorat n caz de

hemoconcentrare; VSH majorat
Micorate n afeciunile hepatice cronice, boli
autoimune
Majorate n IRC
Glicemia (diabet zaharat), ALT, AST (sindromul
citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i
total)
Majorat n sindrom nefrotic
Micorate
Sodiu plazm, Potasiu, Fosforul, Magneziu, Calciu,
Calciu ionizat, Cloruri (gradul desechilibrului
electrolitic)
Protombina, Fibrinogenul, Activitatea fibrinolitic,
TCR, Testul cu sulfat de protamin, Testul cu
etanol
Clearance-ul creatininei micorat, clearance-ul
ureei micorat, creatinina n snge i urin
majorat, ureea n snge i urin majorat n cazul
IRC
Pentru efectuarea transfuziilor de snge i
componente sangvine
Proba Zimniki
Leucociturie ( 5 n c/v la brbai, 8 n c/v la

femei); Microhematuria (de obicei n TR gr. I-II);
Macrohematurie ( 100 c/v sau acoper c/v, de
obicei n TR gr. III) Cilindrii granuloi,
eritrocitari i leucocitari (indic un proces
patologic renal avansat).
Densitatea majorat
Proba Neciporenco
Leucociturie n asocierea infeciei
Proteinuria
nictimeral
Leucoformula
urinei
Urocultura
ECG
> 3,5 g/24 ore
Pozitiv n infecia urinar

Prezena complicaiilor cardiovasculare
(cardiopatie hipertensiv, pericardita uremic,
hiperpotasemie)
Nivelul de acordare a asistenei

medicale
AMP
Serviciul
Staionar
(CS,
specializ specializat
CMF)
at
(Secia de
Nefrologie)
O (I,
O (I, A/2)
O (2)
A/2)
O (2)
O (I,
A/2)
O (I, A)
O (I, A/2)
O (1)
O (I, A)
O (1)
O (I, A)
O (I, A)
O (I, A)
O (2)
O (1)
O (I, A/2)
O (1)
O (1)
O (I,
A/2)
O (I, A/2)
O (1)
O (I, A)
O (I, A)
O (I,
A/2)
O (I, A/2)
O (2)
O (I,
A/2)
O (I,
A/2)
-
O (I, A/2)
O (1)
O (I, A/2)
O (2)
O (I, A/2)
O (1)
O (I, A)
O (I, A)
O (I, A)
O (I, A)
O (1)
O (I, A/2)
28
Ecocardiografia
Radiografia/MRF
toracic
USG renal i a
cilor urinare
Renografia
radioizotopic
Statutul imun
Prezena complicaiilor cardiovasculare

(cardiopatie hipertensiv, pericardita uremic)
Complicaiile cardio-respiratorii (ex. pericardita,
pleurezia, pneumonia uremic)
Dimensiunile renale sunt normale, mrite sau
micorate, subierea parenchimului renal, tergerea
graniei medulo-corticale, scderea ecogenitii
parenchimului, deformarea sistemului calicebazinet n cazul procesului cronic.
O (1)
O (I, A)
O (I, A)
O (1)
O (I, A)
O (I, A)
O (1)
O (1)
O (1)
T, B limfocite, Imunoglobuline n snge, CYC,

CH50
O (2)
Imunoglobulinele n
urin
O (I, A/2)
O (1)
Probele reumatice+ Patologie reumatologic asociat, prezena infeciei
streptococice
latex test
Diagnosticul etiologic al SN
O (1)
Puncie biopsie
renal
O (1)
Biopsie rectal
Not:
Modelul monitorizrii: I evaluare iniial, A anual; A/2 repetat de 2 ori n an; (1) efectuat o
dat pe parcursul spitalizrii, (2) repetat de 2 ori pe parcursul tratamentului
Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligator, R recomandabil
Caseta 9. Indicaiile punciei biopsie renal [3,9,14,15,16,20,23]

Scopul: stabilirea substratului morfologic al SN
Indicaiile:
a) La debutul SN
Debutul SN n primul an de via

Prezena unor factori care sugereaz un alt diagnostic dect nefropatie cu
leziuni glomerulare minime
Apariia SN dup vrsta de 9 ani

Rspuns insuficient la glucocorticosteroizi dup o lun de tratament
b) n perioada de stare
SN corticodependent sau corticorezistent

Recidive frecvente ale SN
Apariia unor manifestri clinice neobinuite n cursul evoluiei
nainte de iniierea tratamentului cu citotoxice
29
C.2.2.5. Diagnosticul diferenial

Tabelul 6. Etiologia sindromului nefrotic n dependen de vrst [10]
Prevalena
Copii
Aduli tineri
Vrst medie i avansat
< 15 ani
Caucazieni De culoare Caucazieni De culoare
Nefropatia cu
78
23
15
21
16
schimbri minime
Glomeruloscleroza
8
19
55
13
35
focal segmentar
Nefropatia
2
24
26
37
24
membranoas
Glomerulonefrita
6
13
0
4
2
membranoproliferativ
Alte glomerulonefrite
6
14
2
12
12
Amiloid
0
5
2
13
11
Tabelul 7. Diagnosticul diferenial ntre sindromul nefrotic i nefritic [10]
Manifestrile clinice
Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic
Debut
Insidios
Acut
Edeme
++++
++
Normal
Majorat
Normal/sczut
Majorat
Proteinurie
++++
++
Hematuria
+/-
+++
Cilindri eritrocitari
Absent
Prezent
Albumina seric
Sczut
Normal/uor sczut
TA
Presiunea venoas jugular
Caseta 10. Patologiile cu care este necesar a efectua diagnosticul diferenial al SN

[3,9,14,15,16,20,23]
1. Afeciuni hidropigene fr proteinurie
Hipoproteinemiile eseniale
Hipoproteinemiile simptomatice
Tromboza sau tromboflebita gambelor
Edemul trofic Meige-Millroy
2. Afeciuni hidropigene cu proteinurie
Ciroza hepatic
Cancerul primitiv hepatic
Insuficiena cardiac
30
C.2.2.6. Tratamentul SN
Caseta 11. Principii generale de tratament a SN [3,9,14,15,16,20,23]
Nu exist o schem de tratament unanim acceptat i utilizat pentru tratamentul SN. Principiul
primordial de tratament este eliminarea factorului etiologic i tratarea bolii de baz.
1. Stabilirea etiologiei i a leziunilor morfologice nainte de aplicarea oricrui mijloc de
tratament. Exist forme de SN care contraindic utilizarea corticoizilor (SN amiloidic i
glomeruloscleroza diabetic), dup cum exist SN cu leziuni glomerulare minime care rspund la
corticoterapie cu mari anse de vindecare. In celelalte forme anatomo-patologice, rezultatele sunt
incerte. Suprimarea unor medicamente (sruri de Aur, D-penicilamin, Captopril etc.) sau
recanalizarea unei tromboze de ven renal cu Streptokinaz sau Urokinaz pot duce la
retrocedarea complet a SN.
2. Aplicarea ct mai precoce posibil a tratamentului, cu doze suficiente, sub control clinic i
humoral.
3.
Tratament i supraveghere prelungite deoarece insuccesul se datoreaz dozelor mici i
duratei scurte de tratament.
n absena unui tratament etiologic, deci al suprimrii antigenului, se va efectua un tratament
patogenic, avnd ca obiective:
a) sistarea formrii de anticorpi;
b) sistarea formrii sau suprimarea CIC solubile;
c) influenarea mecanismelor secundare sau a consecinelor cuplrii antigenului cu
anticorpii: complementul, kininele, prostaglandinele, factorii coagulrii, chemotactismul
leucocitar, trombocitele i factorii trombocitari, enzimele lizozomale.
Principalele mijloace de tratament sunt:
Glucocorticosteroizii
Imunodepresoarele
Anticoagulantele i antiagregantele plachetare
Antiinflamatoarele nesteroidiene
Plasmafereza
Diureticele
Antihipertensivele (inhibitorii enzimei de conversie .a.)
Antibioticele
Inhibitorii proteazelor
Vitamina D
Imunomodulatoarele
Tratamentul igieno-dietetic.
Caseta 12. Regimul igieno-dietetic n SN [3,9,14,15,16,20,23]
Se recomand repaus la pat n perioada existenei edemelor i a efecturii tratamentului cu
glucocorticosteroizi.
Regimul dietetic va fi echilibrat, suficient caloric, fr sare sau cel mult cu un aport de
sodiu sub 500 mg/24 ore, echivalent cu 1 g sare de buctrie pe zi sau 20 mEq. Regimul
hiposodat se va da o perioad ndelungat i, n orice caz, atta timp ct persist proteinuria i
edemele. Proteinele se vor da n doz de 1,5-2 g/kg/zi, dac nu exist insuficien renal,
regimul hiperproteic fiind fr rezultate.
Se administreaz diete vegetariene, hipo-proteice, cu 0,7 g proteine/kg/zi la care se adaug
supliment de aminoacizi eseniali i cetoanalogi ai acestora. Aceast diet reduce proteinuria,
scade colesterolul i are un efect favorabil asupra hemodinamicii renale, reologiei i compoziiei
n acizi grai a sngelui.
Lipidele i glucidele se vor da n raie normal; eventual, se poate da un regim hiperglucidic
31
pentru satisfacerea nevoilor calorice. Suprimarea lipidelor din regimul alimentar nu are o baz
tiinific
Caseta 13. Tratamentul medicamentos specific al SN Corticoterapia [3,9,14,15,16,20,23]
Corticoterapia a fost introdus n anul 1950.
n prezent, cele mai folosite sunt
Prednisonul 5 mg/comprimat
Prednisolonul 5 mg/comprimat
Dexametazonul 0,5 mg/comprimat.
Pentru a se obine rezultate ct mai bune, corticoterapia trebuie s fie precoce, intens i
prelungit. Hamburger i colaboratorii folosesc urmtoarea posologie:
Posologie standard: Prednison 1 mg/kg/zi la adult i 2 mg/kg/zi la copilul sub 12 ani, timp
de 2 luni, apoi 0,65 mg/kg/zi la adult i 1 mg/kg/zi la copilul sub 12>ani, timp de 4 luni;
Posologie forte: Prednison 1,5 mg/kg/zi la adult i 3 mg/kg/zi la copilul sub 12 ani, timp de
2 luni; apoi 1 mg/kg/zi la adult i 1,5 mg/kg/zi la copilul sub 12 ani timp de 6 luni;
Posologie de pruden: Prednison 1 mg/kg/zi, timp de 2 luni. n caz de eec, se suprim
terapia dup 2 luni;
Posologie minima: Prednison 5-10 mg/zi. Se folosete n condiiile n care leziunile sunt
avansate, fr pretenia de eficien.
In practica curent, se folosete de multe ori, urmtoarea schem de tratament (C.1.4).
Pentru a se evita efectele secundare ale corticoizilor, s-au ncercat diverse scheme de
tratament privind administrarea:
Continuu (zilnic)
Intermitent
Alternativ (o zi da i o zi nu)
Pulse therapy intravenos cu Metilprednisolon (formele severe de SN)
Pe baza experienei dobndite privind tratamentul sindromului nefrotic primitiv, se
consider c cele mai bune rezultate se obin utiliznd urmtoarea schem de tratament:
SN primitiv al copilului. Glucocorticosteroizi timp de 12 sptmni asociat cu ageni
alchilani timp de 8 sptmni. n caz de recidiv frecvent sau corticodependen, se apeleaz la
Ciclosporin A n doz de 100 - 150 mg/m2 zi timp de 6 - 12 luni.
SN primitiv al adultului. Se administreaz glucocorticosteroizi - pulse terapy intravenos
concomitent cu glucocorticosteroizi, zilnic, per os. Se asociaz la acest tratament cure scurte de
ageni citotoxici (6-8 sptmni) i administrarea ndelungat de Azatioprin.
Corticoterapia este indicat n:
SN cu leziuni glomerulare minime.
SN din glomerulonefrita extramembranoas stadiul I
Glomerulit focal proliferativ mezangial
Nefropatia lupic
Nefropatia din purpura HenochSchonlein
n SN cu leziuni membranoase, unii autori recomand Prednison n doz unic: 100 - 200
mg/zi, administrat dup micul dejun, timp de 6 - 12 luni.
n celelalte forme de SN, se pot obine ameliorri dar nu vindecri. n astfel de situaii, SN
evolueaz ctre insuficien renal progresiv.
Folosirea ndelungat a glucocorticosteroizilor duce la apariia incidentelor i accidentelor
Caseta 14. Tratamentul medicamentos specific al SN Imunosupresoarele
[3,9,14,15,16,20,23]
32
Indicaiile Imunosupresoarelor:
SN corticorezistent
SN corticodependent
Existena contraindicaiilor ctre glucocorticosteroizi
Imunosupresoarele mai frecvent utilizate:
Preparatele antimetabolice
6-mercaptopurina 1-2 mg/kg/zi
Azatioprina (Imuran) 3 mg/kg/zi
Agenii alchilani:
Clorambucil 0,2 mg/kg/zi (cura de tratament - 8 sptmni)
Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi
Imunodepresani selectivi Ciclosporina A 5-6 mg/kg/zi
Imunodepresoarele pot fi utilizate singure, dar cel mai frecvent n asociere cu
glucocorticosteroizii.
Tratamentul trebuie efectuat sub control hematologic. Se va ntrerupe dac:
Hematiile scad sub 3 x 1012
Leucocitele sub 1.5 x 109
Trombocitele sub 1 x 109
Imunodepresoarele sunt indicate n:
Sindroame nefrotice grave cu evoluie progresiv i la care corticoterapia a
euat sau nu poate fi aplicat;
SN cu leziuni glomerulare minime corticorezistente, corticodependente sau
cu recidive frecvente;
SN cu leziuni membranoase, proliferative sau cu hialinoscleroz focal i
segmentar;
SN din nefropatia lupic, purpura Henoch-Schonlein i amiloidoz.
n terapia SN exist dou forme terapeutice majore - glucocorticosteroizii i
imunosupresoarele - care pot fi utilizate separat cu rezultate diferite sau mai bine asociat
Caseta 15 Tratamentul medicamentos specific al SN Ciclosporina A
[3,9,14,15,16,20,21,23]
Ciclosporina A. Doza utilizat - este de 5-6-7 mg/kg/zi pe o perioad de 6-8 luni, la copii
150 - 200 mg/m2/zi.
Indicaiile Ciclosporinei A:
Nefropatia glomerular lupic i sindrom nefrotic
Glomeruloscleroza focalsegmentar n urmtoarele condiii:
presiune arterial normal;
creatinin seric < 185 mmol/1;
fr leziuni vasculare i/sau interstiiale la biopsia efectuat nainte de
nceperea tratamentului.
absena unor remisiuni dup patru luni de tratament, oblig la sistarea
administrrii.
n cazurile de administrare prelungit sau dac se utilizeaz doze mai mari (7,5 mg/kg/zi)
pot apare efecte secundare ca: reducerea filtratului glomerular, hiperpotasemie,
hipomagneziemie, hipertricoz, hiperplazie gingival
Medicamente ce cresc nivelurile Ciclosporinei A n snge:
Ketoconazolul
Eritromicina
Antagonitii calciului
33
Medicamente ce scad nivelurile Ciclosporinei A n snge

Barbituricele
Rifampicina
Izoniazida
Monitorizarea tratamentului cu Ciclosporin A:
Dozarea creatininei n snge sau clearance-ul creatininei.
Dozarea concentraiei plasmatice a Ciclosporinei A la 6 ore dup doza de
diminea (T6) dozarea fcndu-se de 2-3 ori pe lun. Nivelul terapeutic se
consider a fi 50 - 100 ng/ml. (unii autori recomand 125-225 ng/ml)
n condiiile n care:
- T6 < 50 ng/ml - se crete doza cu 1 mg/kg/zi;
- T6 > de 100 ng/ml - se reduce doza cu 0,5 mg/kg/zi;
- T6 >150 ng/ml - se reduce doza cu 1 mg/kg/zi.
Dup un an de tratament cu Ciclosporina A se recomand efectuarea punciei biopsie
renal, care de multe ori evideniaz leziunile interstiiale.
Msuri de prevenire a nefrotoxicitii:
- cercetarea dozei minime eficiente;
- depistarea de markeri sensibili i specifici ai nefrotoxicitii;
- investigarea posibilitii atenurii nefrotixicitii prin asocierea cu medicamente
protectoare renale.
Tabelul 8 Terapia imunosupresiv i sindromul nefrotic. Indicaii i contraindicaii
[3,9,14,15,16,20,23]
Indicaii
Contraindicaii
Nefroze:
Sindroame nefrotice secundare:
Medicamente: Hg, Au, AINS, antiepileptice,
Sindrom nefrotic cu leziuni minime
Penicilamina
Glomeruloscleroz focal i segmentar
Infecii: bacteriene (n special, strepto- sau
Glomerulonefrita membranoas idiopatic
stafilococice),
virale (n special hepatita)
Nefropatie lupic
Cancer: tumori solide, Limfomul Hodgkin
Diabet zaharat
Amiloidoza (complicaie a supuraiilor,
tuberculozei, febrei mediteraneene, mielom,
cancer, poliartrit reumatoid)
Boli multisistemice de mai multe tipuri
Caseta 16 Tratamentul medicamentos specific al SN Anticoagulantele i antiagregantele
plachetare [3,9,14,15,16,20,23]
Dintre anticoagulante se utilizeaz:
Heparina sodic (intravenos n doz de 50 - 100 mg la 6 ore)
Heparina calcic (subcutanat n doz de 12.500 UI la 12 ore).
Pentru ca terapia s fie eficient, timpul de coagulare trebuie s fie meninut de 2-3 ori
mai prelungit dect cel iniial.
Dintre antiagregantele plachetare se utilizeaz:
Dipiridamol n doz de 300 - 500 mg/zi
Pirazona n doz de 400 - 600 mg/zi
Caseta 17 Tratamentul medicamentos specific al SN Antiinflamatoarele nesteroidiene
34
[3,9,14,15,16,20,23]
Indometacina n doz de 2 - 3 mg/kg/zi, timp de 6 luni se recomand n formele
proliferative cu rezultate bune. Utilizarea ndelungat genereaz ns riscul unor accidente
digestive (pirozis, ulcus, hemoragii), infecioase, uneori cefalee i vertij.
sau Meclofenamat* 200-300 mg/24 ore
Se recomand asocierea cu antibiotice, n cazul folosirii imunosupresoarelor, se va da
concomitent Prednison, n doz de 0,25 mg/kg/zi.
Caseta 18 Tratamentul medicamentos specific al SN Diureticele [3,9,14,15,16,20,21,23]
Cele mai utilizate diuretice sunt:
Furosemid
Acidul etacrinic
Spironolactona
Triamteren
Amilorid
Corectarea hipovolemiei se poate face prin perfuzii de
Substane macromoleculare
Albumin uman concentrat n doz de minimum 50 g/zi
Snge total
Pentru depleia sodat, se folosesc
Rinile schimbtoare de ioni
Diureticele
Diureticele se administreaz n raport cu valorile natremiei, natriuriei i ale funciei
renale. Dac natriemia este normal iar natriuria peste 50 - 20 mEq/zi, diureticele sunt eficace.
Se pot administra:
Derivai tiazidici n cure scurte de 2-7 zile, cu pauze de 5 - 6 zile ntre ele,
Furosemidul sau Acidul etacrinic cu pruden
Spironolactona - n doz de 100 mg/zi
Diureticele mercuriale sunt contraindicate
Diureticele sulfamidice sunt ineficiente cnd natremia este sczut.
Atunci cnd exist hiponatremie cu natriurez nul se poate administra:
Manitol
Saluretice
Antialdosteronice
Dac exist insuficien renal cu clearance-ul creatininei sub 20 ml/min, tratamentul
diuretic este ineficient. Se poate administra Furosemid.
n caz de anasarca, ascit, peritonit, edeme severe, poate fi utilizat urmtoarea schem
de tratament diuretic:
Spironolacton per os 1 mg/kg/zi
Furosemid 0,5 mg/kg n perfuzie i/v pn la administrarea Sol. Albumin
Albumin 0,5 g/kg/zi i/v, cu creterea ulterioar a dozei pn la 1 g/kg/zi
Furosemid 0,5 mg/kg n perfuzie i/v la sfritul administrrii Sol.Albumin
Caseta 19 Tratamentul medicamentos specific al SN Vitamina D [3,9,14,15,16,20,23]
Se administreaz 150 g/zi vitamin D, per os, timp de o lun, pentru a preveni
osteodistrofia renal.
Caseta 20 Tratamentul medicamentos specific al SN Inhibitorii enzimei de conversie
35
[3,9,14,15,16,20,23]
Inhibitorii enzimei de conversie administrai pe termen lung au un efect antiproteinuric i
scad presiunea sanguin:
Captropil 25 mg x 2/zi
Ramipril 1,25-2,5 mg la 2 zile
Benazepril 10 mg/zi n priz unic
Enalapril 25 mg x 2/zi
Lisinopril 10 mg x 2/zi
Absena hipoalbuminemei reprezint un indicator al eficienei terapiei cu inhibitori ai
enzimei de conversie. Efectul antiproteinuric maxim se atinge n proteinurie masiv i fr
hiposerinemie. n SN nsoit de hiposerinemie, nu se obin asemenea efecte.
Caseta 21 Tratamentul medicamentos specific al SN Inhibitori ai proteinazelor
[3,9,14,15,16,20,23]
Inhibitorul proteinazei serice - Camostat mesilat (Foipan, Foy - 305) care deriv din
Gabxat mesilat. Ambele preparate au efecte inhibitorii asupra tripsinei precum i asupra
plasminei, kalicreinei plasmatice, trombinei, esterazei.
Camostatul mesilat s-a administrat n doze de 600 mg/zi pe cale oral, asociat sau nu, cu
glucocorticosteroizi. S-au constatat urmtoarele efecte:
- proteinuria a sczut;
- proteinele totale au crescut;
- colesterolul a sczut;
- clearance-ul creatininei a crescut.
Caseta 22 Tratamentul cu Levamisol al SN [3,9,14,15,16,20,23]
Tratamentul cu Levamisol al SN idiopatic la copii cu vrste cuprinse ntre 4-13 ani, n doz de
2 2,5 mg/kg de 3 ori pe sptmn, n priz unic, seara la culcare, a dus la vindecri n 30%
din cazuri.
Caseta 23 Tratamentul hiperlipidemiei din SN [3,5,9,14,15,16,20,23]
Preparate hipolipemiante utilizate n tratamentul hiperlipidemiei din SN:
Probucol*
Lovastatin n doz de 20 -40-80 mg/zi cel puin 4 sptmni
Simvastatin 40 mg/zi
Acid nicotinic 1-6 g/24 ore
Caseta 24 Scheme de tratament ale diverselor forme de SN [3,9,14,15,16,20,21,23]
n SN cu leziuni membrano-proliferative sau cu hialinoz focal i segmentar, Leuven
recomand un coctail terapeutic format din:
Prednison 10 mg
Ciclofosfamid 50 mg
Indometacin 100 mg
Dipiridamol 300 - 450 mg
Episodul iniial al SN la copii: Prednison 60 mg/m2/zi timp de 6 sptmni, ulterior 40
mg/m2/zi alternativ peste 1 zi. Durata tratamentului 3 luni
Recidiva SN la copil: Prednison pn la atingerea efectului, imediat trecerea pe schema
alternativ de tratament, ulterior reducerea dozei pe parcursul a 4-8 sptmni.
36
Episodul iniial al SN la adult: Prednisolon 1 mg/kg/zi timp de 4-8-12 sptmni, urmat

de scderea treptat a dozei (total 6 luni)
SN la adult Metilprednisolon i/v 3 doze, urmat de 0,5 mg/kg/zi timp de 8 sptmni,
(total 19 sptmni)
Ciclofosfamida 2 sau 2,5 mg/kg/zi (unele studii recomand pn la 5 mg/kg/zi corelate
cu reacii adverse pronunate)
Ciclofosfamida 0,5 g/m2 i/v 1 dat n lun, asociat cu Prednison per os.
SN din FSGS:
Copii: Metilprednisolon 20 - 30 mg/kg i/v de 3 ori/sptmn
Aduli Prednison 1 mg/kg/zi per os 16 sptmni, apoi Prednison 0,5
mg/kg/zi sptmna 17-24, cu scderea dozei treptat sptmna 26-32
Aduli: Dexametazon 25 mg/m2, 4 pulsuri per os, fiecare 4 sptmni, total
32 sptmni
Caseta 25 Aprecierea eficienei tratamentului SN [3,9,14,15,16,20,23]

Urmrirea dinamic a :
Proteinuriei
Natriurezei
VSH
Complement
Probelor funcionale renale
Se consider Remisiune complet dac dup 1 an dispar semnele clinice i biologice, inclusiv
proteinurie, iar clearance-ul creatininei i TA sunt normale.
Tabelul 9 Manifestrile SN i principiile de tratament [1,3,9,14,15,16,20,23]
Manifestare
Patogenie
Tratament
Proteinurie
Leziuni ale barierei

glomerulare
Hipoalbuminemia
Pierdere urinar
Accelerarea catabolismului
Sintez hepatic insuficient
Sintez crescut
Restricie proteic moderat,

IEC,
Antagoniti ai receptorilor
AT1
AINS
Scderea proteinuriei
Hiperlipidemia
Inhibitori ai CoA reductazei
Catabolism diminuat
Edemul
Hipoalbuminemia
Ageni tiazidici
Diuretici de ans
Hipercoagulare
Majorarea factorilor
protrombotici
Scderea proteinelor
anticoagulante
Anticoagulante orale
Caseta 26. Criterii de spitalizare n staionar n SN

SN depistat primar
37

Dificulti n stabilirea cauzei SN

Deteriorarea funciei renale
Agravarea IRC
Survenirea strilor de urgen
Necesitatea efecturii punciei biopsiei renale
Necesitatea tratamentului citotoxic agresiv
C.2.2.7. Supravegherea pacienilor

Caseta 27 Supravegherea pacienilor cu sindrom nefrotic
n perioada de remisiune (anual):
Examen fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv)
Hemoleucograma
Analiza general de urin
Ureea, creatinina serului
Ionograma
ECG
USG organe abdominale+rinichi+vezica urinar
Probele funcionale renale
Proteinuria nictimeral
Proteina seric
n perioada de tratament cu glucocorticosteroizi, citostatice (lunar):
Examen fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv)
Hemoleucograma
Ureea, creatinina serului
Ionograma
Proteinuria nictimeral
Proteina seric
Caseta 28 Pronosticul SN [1,3,9,14,15,16,20,23]
Supravieuirea n SN primar depinde de leziunea histologic. n SN cu leziuni
glomerulare minime, supravieuirea bolnavilor de 10-12 ani este de 100%, n SN cu leziuni
extramembranoase, scleroz focal i membranoproliferative, la 13-15 ani supravieuiesc doar
30-35% din bolnavi.
Semne de pronostic nefavorabil:
Proliferarea epitelial
Proliferarea mezangial cu depozite de IgM
Apariia insuficienei renale.
n SN secundar, evoluia i pronosticul sunt n funcie de boala de baz i rspunsul la
tratament
Evoluia SN n dependen de medicaia patogenic:
Eficiena terapeutic maxim se obine numai n SN cu leziuni glomerulare minime;
Durata de via este mai mare la bolnavii cu SN tratai dect la cei netratai;
n SN cu leziuni membrano - proliferative, proteinuria nu este influenat, ntrzierea
alterrii funciei renale determin creterea longevitii.
C.2.3. Complicaiile
38
Caseta 29 Complicaiile SN [1,3,9,14,15,16,20,23]

Disfuncie tubular (glicozurie, acidoz tubular renal)
Insuficiena renal acut
Uremia precoce reversibil (asocierea reteniei azotate crescute cu eliminare urinar
normal sau majorat de uree)
Complicaii tromboembolice
Tromboembolism pulmonar
Tromboz de arter mezenteric cu necroz de intestin subire i epiploon
Tromboz de ven cav inferioar
Tromboz de arter axilar
Tromboza venei iliace
Tromboz ventricular dreapt cu embolism pulmonar masiv
Tromboz de arter coronar i infarct miocardic
Tromboz de arter periferic cu necroz ischemic a piciorului
Tromboz de ven renal
Colaps vascular
Crize dureroase abdominale (criza nefrotic), caracterizat prin vom, dureri abdominale
intense, meteorism, diaree, placarde eritematoase pe abdomen i membre, prostraie,
febr 39-40oC i leucocitoz.
Complicaii infecioase - infecii buco-faringiene, piodermite, pneumonii, meningite,
peritonite, infecii urinare, septicemii, infecii virale
Complicaii metabolice: deficit proteic, calciu, al iodului, fierului
Complicaii cauzate de tratamentul aplicat
Caseta 30 Evaluarea pacientului cu scderea funciei renale n sindromul nefrotic [10]
Examinai pacientul i excludei:
Insuficien renal prerenal datorit pierderii de volum
Necroz tubular acut i/sau sepsis
Edem intrarenal
Modificarea patologiei glomerulare de baz, de ex. apariia semilunelor n nefropatia
memranoas
Efecte adverse ale tratamentului medicamentos
Nefrit interstiial alergic acut secundar administrrii medicamentelor,
inclusiv diureticelor
Rspuns hemodinamic la AINS i IEC
C.2.4. Strategiile terapeutice n condiii particulare

Caseta 31 Tratamentul SN la copii [1,3,9,14,15,16,20,23]
Tratamentul SN la copiii la care componenta alergic este indubitabil clinic i biologic
(creterea IgE serice peste 200 Ui/ml) presupune aplicarea urmtoarelor msuri:
- eliminarea alergenilor din diet dar i din mediul nconjurtor;
- administrarea de calciu;
- administrarea pe cale oral a cromoglicatului de sodiu doz de 800 mg/zi timp de dou
sptmni mai ales la bolnavii cu SN corticodependent, corticorezistent i la care s-a demonstrat
existena unei hipersensibiliti alimentare n antecedente.
C.2.5. Formele secundare ale SN

39
Caseta 32 SN n cadrul nefropatiilor cunoscute [1,3,9,14,15,16,20,23]

1. Sindromul nefrotic n glomerulonefrite poate aprea precoce, n perioada de laten sau
tardiv. SN precoce apare din primele zile ale bolii, are evoluie i pronostic bun,
retrocedeaz spontan, fr medicaie. n alte cazuri SN apare n perioada de laten a
bolii. Aceast form are o evoluie continu, i dup 5-10 ani ajunge la HTA i IRC. SN
tardiv apare atunci, cnd au aprut deja HTA i IRC. Pronosticul este rezervat.
2. SN din pielonefritele cronice sunt nsoite de IRC i HTA
3. SN din sarcin
a) SN din nefropatia gravidic apare la primipare, de obicei dup 22 sptmni de sarcin.
Se caracterizeaz prin edeme, hipertensiune arterial, poteinurie masiv de tip selectiv, fr
anomalii ale citologiei urinare, asociind hiperuricemie cu hipourat-urie, diminuarea
important a filtrrii glomerulare. Histologic, apare hipertrofia i hiperplazia celulelor
endoteliale, reducerea spaiului urinar i fuziunea pedicelelor.
b) SN pe o nefropatie preexistent sarcinii apare din primul trimestru al sarcinii. Poate fi un
SN pur, care preexist sarcinii sau s apar n primul trimestru. Alteori, SN apare pe o
glomerulonefrit anterioar graviditii relevat sau agravat de sarcin.
Tratamentul SN n acest caz ridic mari dificulti deoarece glucocorticosteroizii i
imunosupresoarele sunt contraindicate. Se va aplica doar un tratament simptomatic. Este
recomandat ntreruperea sarcinii n cazul n care SN s-a nsoit de episoade trombotice, de
HTA sau dac substratul morfologic este reprezentat de leziuni proliferative i, mai ales,
extracapilare.
Caseta 33 SN infecioase [1,3,9,14,15,16,20,23]
Dintre toate SN care pot apare n cursul infeciilor o meniune special o merit SN din lues.
SN mbrac clinic i histologic, aspectul SN pur i rspunde favorabil la tratamentul specific
antiluetic.
SN poate s apar i n paludism precum i n infestrile cu filaria. Interesant este c, la
microscopia electronic, se pot evidenia microfilarii n lumenul tubilor. SN din filarioz se
trateaz cu Carbamazin, cu rezultate bune.
Caseta 34 SN toxic medicamentoase [1,3,9,14,15,16,20,23]
SN toxic-medicamentoase, n general, sunt rare, dar numrul lor a crescut n ultima vreme,
datorit folosirii mai multor medicamente i substane chimice. Astfel, pot s apar SN dup
sruri de Aur, Mercur, Bismut, anticonvulsivante, antiepileptice, anticoagulante, uricozurice,
Tolbutamid, Perclorat, Fenilbutazon, Penicilamin, Penicilin etc.
Substratul acestor tipuri de SN este fie cel de SN pur, fie cel al unei glomerulite
extramembranoase.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales din clasa propionic, pot produce
nefropatie tubulo-interstiial acut cu insuficien renal sau glomerulopatie cu leziuni minime.
A fost descris apariia de SN cu leziuni minime i dup tratamentul rectocolitei ulcerohemoragice cu acid 5, aminosalicilic (Mesalazine). Patogenia lor nu este cunoscut. Lsnd la o
parte efectele lor nefrotoxice, probabil este o intoleran sau hipersensibilitate. De aceea, ori de
cte ori se administreaz unul din aceste medicamente, se impune examinarea periodic a urinei i
sistarea tratamentului, la cel mai mic semn de anomalie urinar.
Caseta 35 SN alergice [1,3,9,14,15,16,20,23]
Aceste SN apar dup sero- sau vaccinoterapie, intoleran medicamentoas, nepturi de
insecte, mucturi de arpe, reacii alergice declanate de contactul cu polenuri i pulberi i la
40
purttorii de parazii intestinali. n toate aceste cazuri, se poate stabili o legtur cronologic
ntre factorul declanator i apariia SN. Substratul morfologic al SN alergic l constituie
leziunile glomerulare minime, ceea ce corespunde pe plan clinic cu SN pur. Aceste forme de SN
se remit spontan la ntreruperea contactului cu alergenul sau retrocedeaz rapid la
glucocorticosteroizi.
Caseta 36 SN mecanice [1,3,9,14,15,16,20,23]
Este cunoscut c jena organic sau funcional n circulaia venoas renal se poate complica
cu SN. Aceast staz venoas poate s apar n condiiile unei tromboze a venelor renale, a
compresiei extrinseci (adenomegalii, fibroz retroperitoneal, leziuni ale peretelui venos) sau
datorit unei insuficiene cardiace, insuficiene tricuspidiene sau pericarditei constrictive. Dintre
toate aceste cauze, cel mai frecvent este SN din tromboza venelor renale. Tromboza venelor
renale, la rndul ei, este de dou tipuri: secundar unei tromboze de ven cav inferioar,
complicaie a unei nefropatii i primitiv.
Tromboza renal secundar se recunoate uor datorit crizelor dureroase abdominale sau
lombare, nefromegaliei uni- sau bilaterale i accenturii proteinuriei asociat cu hematurie.
Probleme mai dificile ridic tromboza primitiv. Diagnosticul poate fi suspectat pe baza
existenei antecedentelor trombozante, a hematuriei microscopice, a durerilor lombare, a
subfebrilitii. Examenul morfologic evideniaz edem interstiial, tromboza venelor
intrarenale i semne de glomerulit extramembranoas. Diagnosticul de certitudine aparine
radiologiei prin datele pe care le furnizeaz urografia, arteriografia renal i mai ales,
cavografia.
Glucocorticosteroizii sunt contraindicai; se recomand utilizarea de urgen a
tromboliticelor (Streptokinaz); anticoagulantele pot fi ncercate. Singura arm terapeutic
util este intervenia chirurgical n tromboza izolat a venei renale; n tromboza de ven
cav inferioar rezultatele sunt slabe sau chiar periculoase.
Caseta 37 SN n cursul bolilor generale Amiloidoza [1,3,9,14,15,16,20,23]
Amiloidoza este cea mai frecvent cauz a SN secundar. Deosebim mai multe forme de
amiloidoz: primitiv, familial i secundar.
Etiologia SN amiloidic secundar:
Tuberculoza
Supuraii cronice,
Bolile reumatismale
Cancere viscerale (glandelor submaxilare, ale rinichiului, al tubului digestiv)
Hemopatiile maligne (mielomul multiplu, boala Hodgkin i leucozele)
Colagenoze
Silicoza pulmonar
Luesul
Parazitoze
Micoze
Rectocolita ulceroas.
Caracteristica SN amiloidic:
Proteinurie neselectiv
Lipsa hematurie sau cu microhematurie
Hipergamaglobulinemie
Lipidele i colesterolul sunt moderat crescute sau normale
Tensiunea arterial normal sau crescut.
Diagnosticul SN amiloidic este sugerat de:
Existena n antecedente a unei boli amilogene sau a factorului familiar
41
Examenul clinic
Investigaiile paraclinice.
Diagnosticul de certitudine l furnizeaz biopsia renal, i n absena sa, biopsia
rectal, hepatic sau gingival. Depozitele de amiloid se dezvolt n spaiile
intercapilare i n pereii capilarelor glomerulare, mai puin n tubi i interstiial.
Evoluia este progresiv ctre insuficien renal dup luni sau ani de zile (3-7 ani).
Exist tendina frecvent la tromboembolii datorit: trombocitozei, fbrinogenului crescut i
scderii antitrombinei III. Ea poate fi favorizat de glucocorticosteroizi, sruri de Aur, ageni
alchilani, radioterapie i chirurgie.
Tratamentul SN amiloidic:
Tratamentul corect i precoce al oricrei infecii, asanarea chirurgical a oricrui
focar infecios sau supurativ.
Administrarea glucocorticosteroizilor este contraindicat.
Tratamentul - simptomatic.
Clorochina n doz de 60 mg/zi, singur sau asociat cu Ciclofosfamid.
Caseta 38 SN n cursul bolilor generale Lupus nefrita [1,3,9,14,15,16,20,23]
LES este nsoit de 15 - 50% din cazuri de un SN.
Tabloul clinic:
Edemele sunt moderate sau absente
Tensiunea arterial normal
Proteinuria este selectiv sau neselectiv
Hematurie
Leucociturie, poate aprea uneori izolat
Sedimentul urinar - foarte bogat n cilindrii de toate tipurile (leucocitari, hematici)
Lipidele i colesterolul sunt aproape constant normale
-globulinele crescute
Sunt prezente CIC, anticorpii antinucleari i anti-ADN.
Dei nu exist un sindrom vascular, examenul fundului de ochi evideniaz exudate floconoase
sugestive de boal de sistem. Exist manifestri de erupie facial, eventual n fluture
(vespertilio), artralgii, mialgii, adenopatii, atingeri pluriviscerale, ndeosebi cardiac, plus
fenomene generale de tip subfebrilitate, astenie, slbire.
Existena unei pancitopenii i ndeosebi a unei anemii, scderea complementului seric,
prezena celulelor LE i a anticorpilor antinucleari confirm prezena bolii lupice.
Diagnosticul de certitudine privind natura SN respectiv o d biopsia renal. Histologic, exist
ngroarea segmentar a membranei bazale asociat cu proliferarea celulelor mezangiale i
hiperplazia reelei hialine mezangiale. Un aspect important este acela de wire loop dat de
depozitarea substanei fibrinoide pe versantul intern al membranei bazale glomerulare i/sau
prezena corpilor hematoxilinici Gross, care ar avea valoare patognomonic. n prezent, se
consider c tabloul histologic de glomerulit focal segmentar cu wire loop este caracteristic
nefropatiei lupice.
Tratamentul de fond al SN lupic l reprezint glucocorticosteroizii, izolat sau mai bine
asociat cu imunosupresoarele, cu condiia de a se administra precoce, n doze suficiente i pe o
perioad ndelungat. Se administreaz Prednison, n doz de 2-4 mg/kg/zi pn la remisiune, iar
ca tratament de ntreinere 10-15 mg, la 2 zile interval.
La acest tratament se asociaz Ciclofosfamida sau Clorambucil, n cazul n care nu s-a obinut
rspuns favorabil la glucocorticosteroizi, dac acetia sunt contraindicai sau dac a aprut IRC.
Pentru meninerea rezultatelor, se poate utiliza Indometacina, ca tratament de ntreinere.
Nu se obin ameliorri cu antipaludice de sintez, dei unii autori le recomand.
42
Caseta 39 SN n cursul bolilor generale Nefropatia diabetic [1,3,9,14,15,16,20,23]

SN din diabetul zaharat apare la 3 - 5% din diabetici, dup vrsta de 40 ani, dup o evoluie
de peste 10 ani a diabetului zaharat.
SN este:
Impur
Hematurie
Leucociturie
HTA
Insuficien renal cronic (peste 2-3 ani)
Sindromul dislipidemic este variabil.
Diagnosticul este sugerat de asocierea cu leziuni vasculare i, n special, retinopatie diabetic,
tulburri coronariene, neuropatie periferic i antecedente familiale evocatoare. Evidenierea
tulburrilor glicoreglatorii uureaz mult recunoaterea etiologiei SN.
SN diabetic prezint dou tipuri de leziuni glomerulare caracteristice:
a) ngroarea difuz i neregulat a pereilor capilari n spe a membranei bazale
glomerulare;
b) glomeruloscleroza intercapilar Kimmelstiel-Wilson (noduli hialini, lamelai,
centrolobular).
La aceste leziuni, se pot asocia i alte modificri care nu au o semnificaie deosebit.
Evoluia este continu ctre insuficien renal, prognosticul fiind grav.
Glucocorticosteroizii sunt total contraindicai. n asemenea situaii, se impune echilibrarea
corect a diabetului zaharat i tratament simptomatic.
Caseta 40 SN n cursul bolilor generale purpura reumatoid [1,3,9,14,15,16,20,23]
SN din purpura reumatoid apare n aproximativ n 5-25% din cazuri.
SN se caracterizeaz prin:
Proteinurie masiv
Hematurie
Edeme moderate
Presiunea arterial - normal.
Caracteristic pentru purpura reumatoid:
Existena purpurei fr anomalii hematologice
Prezena artralgiilor
Dureri abdominale
Examenul bioptic renal evideniaz o glomerulonefrit proliferativ avnd ca elemente
caracteristice: proliferarea celulelor mezangiale i acumularea de substan hialin membranoid.
Uneori, se poate ajunge la glomerulonefrit lobular.
Corticoizii sunt ineficace, n schimb, se obin unele rezultate cu imunosupresoare.
Caseta 41 SN n cursul bolilor generale neoplazii [1,3,9,14,15,16,20,23]
Etiologia cancer de:
Bronii
Colon
Ovar
Uter
Rinichi
Substratul morfologic:
43
Glomerulonefrit extramembranoas (70%)

Glomerulonefrit lobular.
Intervalul de timp ntre depistarea cancerului i apariia SN este de 12 luni n medie.
Caseta 42 SN la vrstnici [1,3,9,14,15,16,20,23]
La pacienii n vrst de peste 60 de ani cu SN:
Boal glomerular primar n 66% din cazuri
Afectare glomerular secundar n 30% din cazuri
Leziuni inclasabile 4%
Substratul morfologic al SN primitiv:
Glomerulonefrit extramembranar (35% din toate SN)
Glomerulonefrita proliferativ mezangial (14%)
Glomerulonefrita membranoproliferativ (8%)
Leziuni glomerulare minime (8%)
Glomerulonefrit extracapilar (1%).
SN secundar are ca substrat morfologic
Diabetul zaharat (14%)
Amiloidoza renal (10%)
Poliarterita nodoas
Tumorile maligne
Spre deosebire de pacienii tineri, glomeruloscleroza focal i glomerulonefrita lupic nu se
ntlnesc la vrstnici.
Pronosticul SN depinde de modificrile histologice depistate la biopsia renal, necesar pentru
diagnosticul formei histologice i stabilirea tratamentului.
Caseta 43 SN heredo-familiale [1,3,9,14,15,16,20,23]
Exist mai multe tipuri de SN heredo - familiale, n raport cu data apariiei lor i tabloul clinic.
1. Sindromul nefrotic congenital (nefroza congenital) apare n primele zile de via pn la un
an.
Ca factori etiologici sunt:
Prematuritatea
Toxemia gravidic
Conflict imunologic fetomatern
2. Sindromul nefrotic familial (nefroza familial) - de origine genetic, ncepe din primul an de
via i duce la moarte n cteva luni. Histologic, acest tip de SN se prezint: boala microchistic
a rinichilor i sindrom nefrotic infantil subacut.
3. Sindromul nefrotic al copilului se nsoete de insuficien tubular grav i pare nrudit cu
sindromul De Toni Fanconi. Iniial, SN este pur, i ulterior, se asociaz cu insuficien tubular:
glicozurie, hiperaminoacidurie, kaliurie, deficit de concentrare a urinei, scderea reabsorbiei
fosfailor.
44
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

IMPLEMENTAREA PREVEDERILO PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de
AMP
D.2. Seciile i
instituiile
consultativdiagnostice
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
laborant
Aparate, utilaj:
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf portabil
taliometru
panglic centimetru
cntar
ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie)
laborator clinic pentru aprecierea hemoleucogramei, analizei generale de
urin, glicemia, ureea, creatinina seric, ALT, AST, bilirubinei,
colesterolului, ionogramei serice, probelor funcionale renale, probelor
Neciporenko i Zimnichi.
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid)
tiazidice (Hipotiazid, Hydroclortiazid)
IEC
Blocatorii receptorilor Angiotenzinei II
Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i
derivai de benzotiazepin (Diltiazem)
-blocatori
-blocatori:
Ganglioblocante
Simpatolitice
Vasodilatatoare periferice
Dipiridamol
Personal:
medic specialist internist i/sau nefrolog, urolog
asistent medical
medici specialiti n diagnostic funcional, imagist, laborator
Aparate, utilaj:
tonometru
fonendoscop
taliometru
panglic centimetru
cntar
ultrasonograf
aparataj pentru investigaii radiologice
Neciporenko i Zimnichi, uroculturii, grupei de snge, Rh-factor, pierderii
45
D.3. Seciile de
profil general ale
spitalelor raionale,
municipale
nictimerale de protein, leucoformula urinei, proteina total n ser i fraciile

ei, probele reumatice
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid)
IEC
-blocatori
-blocatori:
Ganglioblocante
Simpatolitice
Dipiridamol
Omeprazol
Personal:
medic specialist internist i/sau nefrolog, urolog
asistent medical
medici specialiti n diagnostic funcional,
medic i laborant radiolog
medic de laborator
Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor:
tonometru
fonendoscop
taliometru
panglic centimetru
cntar
ultrasonograf
aparataj pentru investigaii radiologice
Neciporenko i Zimnichi, uroculturii, grupei de snge, Rh-factor, pierderii
nictimerale de protein, leucoformula urinei, proteina total n ser i fraciile
ei, probele reumatice
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid)
IEC
-blocatori
-blocatori:
46
D.4. Seciile
specializate ale
spitalelor
municipale i
republicane
Ganglioblocante
Simpatolitice
Prednisolon 5 mg
Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.
Personal:
medic specialist nefrolog, urolog
asistent medical
medici specialiti n diagnostic funcional, imagist, radiolog, medici de
laborator
acces la consultaii calificate neurolog, oftalmolog, endocrinolog etc.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor:
tonometru
fonendoscop
taliometru
panglic centimetru
cntar
pat multifuncional
ultrasonograf
ecocardiograf
aparataj pentru investigaii radiologice: R-grafia plmnilor ansamblu,
aparataj pentru investigaii instrumentale: ace i instrumentar pentru puniebiopsie renal.
laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri:
hemoleucogramei, analizei generale de urin, glicemia, ureea, creatinina
seric, ALT, AST, bilirubinei, colesterolului, ionogramei serice, probelor
funcionale renale, probelor Neciporenko i Zimnichi, uroculturii, grupei de
snge, Rh-factor, pierderii nictimerale de protein, leucoformula urinei,
proteina total n ser i fraciile ei, probele reumatice, coagulogramei,
statutul imun, imunoglobulinele n urin
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid)
IEC
-blocatori
-blocatori:
Ganglioblocante
Simpatolitice
Sol. Metipred 250 mg i/v
Tab. Prednisolon 5 mg
Cyclofosfamid 200 mg i/m
Dipiridamol
Sol. Albumin 10% 200 ml
47
Sol. Reopoliglucin 400 ml

Antibiotice pentru tratamentul complicaiilor infecioase
Clorbutin
Fluconazol
Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No
1.
2.
Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
A spori msurile
1.1. Ponderea
Numrul
Numrul total de
profilactice pentru persoanelor/pacienilor persoanelor/pacienilor persoane/pacieni cu
cu factori de risc
cu factori de risc
factori de risc care se
prevenirea
dezvoltrii SN la
crora pe parcursul
crora, n mod
afl la evidena
pacienii cu factori unui an, n mod
documentat, de ctre
medicului de familie
de risc n
documentat, li s-a
medicul de familie, li
i a medicului
specialist pe parcursul
instituiile medicale oferit informaie
s-a oferit informaie
(discuii, ghidul
(discuii, ghidul
ultimului an
pacientului etc.)
pacientului etc.)
privind factorii de risc privind factorii de risc
ai dezvoltrii SN de
ai dezvoltrii SN pe
ctre medicul de
parcursul ultimului an
familie
x 100
1.2. Ponderea
Numrul total de
Numrul
persoanelor/pacienilor persoanelor/pacienilor persoane/pacieni cu
cu factori de risc
cu factori de risc
factori de risc care se
crora pe parcursul
crora, n mod
afl sub supravegherea
unui an, n mod
documentat, de ctre
documentat, li s-a
medicul specialist li s- i medicului specialist
oferit informaie
pe parcursul ultimului
a oferit informaie
(discuii, ghidul
(discuii, ghidul
an
pacientului etc.)
pacientului etc.)
ai dezvoltrii SN de
ai dezvoltrii SN pe
ctre medicul
specialist
x 100
A spori msurile
2.1. Ponderea
1.1. Numrul
Numrul total de
profilactice pentru pacienilor cu SN
pacienilor cu SN
pacieni cu SN care se
ncetinirea
crora pe parcursul
crora, n mod
afl la evidena
dezvoltrii i
unui an, n mod
documentat, de ctre
progresrii IRC la
documentat, li s-a
medicul de familie, li
i a medicului
s-a oferit informaie
pacienii cu SN n
oferit informaie
specialist pe parcursul
instituiile medicale (discuii, ghidul
(discuii, ghidul
ultimului an
pacientului etc.)
pacientului etc.)
ai apariiei i
ai apariiei i
progresrii IRC de
progresrii IRC pe
ctre medicul de
familie
x 100
2.2. Ponderea
Numrul pacienilor
Numrul total de
Scopul
Indicatorul
48
No
Scopul
3.
A ameliora
diagnosticarea
precoce a SN (pn
la apariia
complicaiilor) la
pacienii cu factori
de risc
4.
A spori calitatea
examinrii i
tratamentului
pacienilor cu SN
5.
A ameliora
supravegherea
pacienilor cu SN
de ctre medicul de
familie i medicul
specialist
Indicatorul
pacienilor cu SN
crora, pe parcursul
unui an, n mod
documentat, li s-a
oferit informaie
(discuii, ghidul
pacientului etc.)
privind factorii de risc
ai apariiei i
progresrii IRC de
ctre medicul
specialist
3.1. Ponderea
pacienilor
diagnosticai cu SN
(pn la apariia
complicaiilor) pe
parcursul unui an

Numrtor
Numitor
cu SN crora, de ctre pacieni cu SN care se
medicul specialist, n
afl sub
mod documentat, li s-a supravegherea
oferit informaie
(discuii, ghidul
i medicului specialist
pacientului etc.)
privind factorii de risc an
ai apariiei i
progresrii IRC pe
Numrul pacienilor
diagnosticai cu SN
(pn la apariia
complicaiilor) pe
x 100
Numrul total de
afl sub
supravegherea
an
4.1 Ponderea
Numrul pacienilor
Numrul total de
pacienilor cu SN
cu SN examinai i
examinai i tratai
tratai de ctre medicul afl sub
conform
de familie conform
supravegherea
recomandrilor PCN recomandrilor PCN medicului de familie
SN de ctre medicul
SN pe parcursul
de familie pe parcursul ultimului an x 100
unui an
an
4.2 Ponderea
Numrul pacienilor
Numrul total de
pacienilor cu SN
cu SN examinai i
examinai i tratai
tratai de ctre medicul afl sub
conform
specialist conform
supravegherea
recomandrilor PCN recomandrilor PCN medicului de familie
SN de ctre medicul
SN pe parcursul
specialist pe parcursul ultimului an x 100
unui an
an
4.3 Ponderea
Numrul pacienilor
Numrul total de
pacienilor cu SN
cu SN examinai i
pacieni cu SN tratai
examinai i tratai
tratai n staionar
n staionar pe
conform
conform
recomandrilor PCN recomandrilor PCN
SN n staionar pe
SN pe parcursul
parcursul unui an
ultimului an x 100
5.1. Ponderea
Numrul pacienilor
Numrul total de
cu SN supravegheai
pacienilor cu SN
supravegheai de ctre de ctre medicul de
afl sub
medicul de familie i
familie i medicul
supravegherea
medicul specialist
specialist conform
conform
recomandrilor PCN i medicului specialist
recomandrilor PCN SN pe parcursul
49
No
6.
Scopul
Indicatorul
Reducerea ratei
complicaiilor
preponderent
tromboembolice la
pacienii cu SN
SN pe parcursul unui
an
6.1. Ponderea
pacienilor
supravegheai cu SN
la care sau dezvoltat
complicaii
tromboembolice pe
parcursul unui an

Numrtor
Numitor
ultimului an x 100
an
Numrul pacienilor
supravegheai cu SN
la care sau dezvoltat
complicaii
tromboembolice pe
x 100
Numrul total de
afl sub
supravegherea
an
50
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pentru pacient
Generaliti
Sindromul nefrotic este o stare care afecteaz rinichiul i care poate determina
insuficiena renal. Poate aprea la orice vrsta, dei cel mai frecvent sunt afectai copiii cu
vrsta cuprins ntre 18 luni si 8 ani.
Bieii sunt afectai mai frecvent dect fetele. Copiii cu sindrom nefrotic rspund mai
bine la tratament dect adulii.
Sindromul nefrotic poate determina:
- pierderi renale de proteine
- scderea nivelului de albumina (o fraciune proteica) din snge (serica)
- edeme palpebrale (umflarea ochilor) datorita reteniei de fluide
- edeme ale minilor i picioarelor datorit reteniei hidrice
- creterea nivelului de colesterol i trigliceride n snge.
Cauze
Sindromul nefrotic este determinat de distrugerea vaselor fine (mici) de la nivelul
rinichilor, vase care filtreaz produii de metabolism (reziduurile) i apa n exces din snge.
Boli i situaii (circumstane) care pot determina sindrom nefrotic:
- diabetul zaharat i lupusul eritematos sistemic; diabetul este principala cauz de sindrom
nefrotic la aduli
- boli infecioase ca HIV, hepatita B, hepatita C, sifilisul, malaria sau tuberculoza
- neoplasme diverse, ca cel de sn, cancerul pulmonar si limfomul Hodgkin
- medicamente ca antiinflamatoarele nesteroidiene si penicilamine
- medicamente nelegale (stupefiante), ca Heroina
- stri ca preeclampsia, rejecia cronica de grefa care urmeaz unui transplant de organ i reaciile
alergice care apar secundar nepturilor de albin
- factori necunoscui (idiopatici).
Simptome
Muli dintre pacienii cu sindrom nefrotic nu prezint simptome semnificative.
Simptomele care pot aprea includ:
- umflarea esuturilor din jurul ochilor (edem periorbital) sau de la nivelul labei piciorului sau
gleznelor (edem periferic); acesta este cel mai frecvent simptom precoce care apare att la copiii
ct i la adulii cu sindrom nefrotic
- dificulti de respiraie determinate de acumularea lichidelor n plmni (edem pulmonar)
- pacienii peste 65 ani pot fi diagnosticai greit cu insuficien cardiac
- copiii sunt etichetai ca avnd alergie
- uscarea pielii
- umflarea scrotului (edem scrotal), care poate determina rsucirea funiculului spermatic
(torsiune testiculara).
Sindromul nefrotic poate determina modificri la nivelul testelor urinare si sanguine, ca:
- scderea proteinelor (albuminelor) sanguine
- creterea nivelelor serice de colesterol i trigliceride
- scderea nivelului fierului (sideremia) si vitaminei D din snge
- apariia de proteine in urina (proteinurie).
Mecanism fiziopatogenetic
Sindromul nefrotic apare atunci cnd rinichii nu funcioneaz corespunztor. In mod
normal rinichii (sntoi) elimin excesele de lichide, sruri i alte elemente de la nivelul
sngelui. In cazul afectrii filtrrii renale, se pierd prin urin cantiti importante de proteine i
51
minerale. Astfel apare deficit de proteine necesare pentru absorbia (meninerea) apei n
organism. Ca rezultat, apa migreaz din snge n esuturile nconjurtoare. Acest lucru determin
umflarea esuturilor la nivelul crora se acumuleaz apa. Cele mai frecvente zone care se umfla
sunt la nivelul feei zona din jurul ochilor, gleznele i laba piciorului. Lichidele se mai pot
acumula i la nivelul plmnilor, determinnd dificulti de respiraie.
Complicaii
Complicaiile care pot apare la pacienii cu sindrom nefrotic sunt:
- infecii ca peritonita, celulita i sepsisul
- cheaguri de snge la nivelul venelor (tromboza venoas profund) sau plmnilor (embolie
pulmonara)
- cheaguri de snge la nivelul arterelor (tromboza arterial acut); un cheag de snge la nivelul
unei artere, poate determina ntreruperea circulaiei de la nivelul unui membru superior sau
inferior
- creterea nivelurilor de trigliceride sau colesterol sanguine (hiperlipidemie)
- scderea funciei renale (insuficiena renal cronic) care poate conduce la boal renal cronic
- ntrzieri ale creterii la copii, care pot determina nlime mic la vrsta adult.
Sindromul nefrotic acut se poate dezvolta repede, n cteva zile sau pn la cteva
sptmni, putnd determina edeme (umflarea esuturilor) i posibilitatea apariiei insuficienei
renale. Dac sindromul nefrotic este determinat de o alt afeciune sever (ca diabetul zaharat
sau hipertensiunea arterial), pot aprea i complicaii secundare acestei afeciuni
Majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic rspund bine la tratament i au un prognostic
favorabil. Copiii peste 12 ani sau adulii care asociaz diabet sau hipertensiune arterial, nu
rspund la fel de bine la tratament comparativ cu copiii sub 12 ani. Vindecarea total este
posibil. Medicii consider boala vindecat dac nu exist simptome i nu este nevoie de
tratament pentru cel puin 2 ani.
Consultul de specialitate
Pacienii cu sindrom nefrotic sunt sftuii s solicite consult de specialitate dac prezint
urmtoarele:
- durere toracic anterioar
- dificulti de respiraie sau scderea frecvenei respiratorii
- durere abdominal sau n flanc (partea lateral a abdomenului) sever sau aprut brusc.
Se recomanda consult de specialitate in cazul apariiei urmtoarelor:
- urina colorata n rou (hematurie franc)
- umflarea brusc i sever a picioarelor sau durere la flexia labei piciorului
- umflarea (edemul) scrotului
- umflarea brusc i sever a tegumentelor din jurul ochilor, minilor, picioarelor sau labei
piciorului.
Expectativa vigilent
Se recomand consult de specialitate, n cazul agravrii simptomelor pacienilor cu
sindrom nefrotic sau daca se suspecteaz existena sindromului nefrotic la persoane care nu
fuseser nainte diagnosticate.
Medici specialiti recomandai
Medicii care pot pune diagnosticul de sindrom nefrotic sunt:
- medicul de familie
- medicul de medicin intern
- medicul nefrolog (medicul specializat n boli ale rinichilor)
- medicul pediatru
- medicul de nefrologie pediatric (specialist n boli ale rinichilor la copii).
52
Sindromul nefrotic este de obicei tratat de ctre nefrolog sau nefrolog pediatru, n funcie
de vrsta pacientului.
Investigaii
Pe lng istoricul bolii i examenul fizic, alte teste care pun diagnosticul de sindrom
nefrotic includ:
- recoltarea urinei n decurs de 24 ore: este folosit pentru determinarea proteinelor eliminate n
urina pe 24 ore; diagnosticul de sindrom nefrotic este pus atunci cnd exist cel puin 3,5 g de
proteine n urina pe 24 ore
- determinarea albuminei n urin: nivelurile sczute de albumin n snge pot determina
acumularea lichidelor la nivelul gleznelor, plmnilor sau abdomenului
- clearance-ul creatininei: valorile acestui parametru dau informaii despre funcia de filtrare
renal
- biochimie sanguin pentru determinarea proteinelor, colesterolului i glucozei sanguine.
nainte de nceperea tratamentului pentru sindromul nefrotic, pot fi utile alte teste, ca:
- determinarea densitii osoase (densitometrie).
In cazul pacienilor aduli sunt necesare alte teste suplimentare, ca:
- electroforeza proteinelor serice
- anticorpii antinucleari
- anticorpii specifici lupusului eritematos (anti AND dublu catenar, anti Sm)
- fraciunile complementului C3 si C4 (care se gsesc n mod normal n snge, dar i modific
valoarea n anumite boli de sistem)
- teste pentru depistarea hepatitei B sau C.
Cu excepia sindromului nefrotic secundar diabetului, n celelalte situaii se recomand
efectuarea unei biopsii renale n vederea stabilirii cauzei. De obicei copiii nu necesit efectuarea
unei biopsii.
Tratament - generaliti
Tratamentul sindromului nefrotic depinde de vrst i de cauza bolii pacientului.
Tratamentul medicamentos, modificri de alimentaie i tratarea altor boli asociate, ca diabetul
sau hipertensiunea, sunt toate posibile tratamente ale sindromului nefrotic. Aceste tratamente pot
stopa, ncetini sau preveni degradarea ulterioar renal.
Majoritatea copiilor care au sindrom nefrotic, rspund bine la tratament i au prognostic
bun. Copiii peste 12 ani sau adulii care asociaz diabet sau hipertensiune, nu rspund la fel de
bine la tratament ca i copiii sub 12 ani.
Medicii consider vindecare totala n cazul lipsei simptomelor sau n absena necesitii
efecturii unui tratament pentru cel puin 2 ani.
Tratament iniial
Tratamentul iniial al sindromului nefrotic cuprinde:
- corticoterapie: cu Prednison sau Prednisolon, este folosit pentru reducerea inflamaiei
- diuretice: ca Bumetanid sau Furosemid, sunt administrate pentru reducerea acumulrii de fluide
la nivelul esuturilor (edeme) i pentru reducerea sodiului, potasiului i apei n exces; eliminarea
lichidelor trebuie s se fac progresiv, pentru evitarea afectrii suplimentare renale i a
hipotensiunii
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) i blocani de receptori ai angiotensinei
II: sunt medicamente care scad eliminarea de proteine n urin, care sunt i antihipertensive i
care ncetinesc rata de progresie a bolii renale
- in cazuri rare, se poate administra albumina intravenos; aceasta ajut la mobilizarea fluidelor
acumulate n exces la nivelul esuturilor (scderea edemelor).
53
Primele tratamente pot dura de la 6 la 15 sptmni, i n general sunt mai prelungite n

cazul adulilor. Tratamentul de ntreinere poate fi continuat luni sau ani, n funcie de severitatea
simptomelor prezente sau de revenirea simptomelor.
Tratament de ntreinere
Tratamentul de ntreinere pentru sindromul nefrotic i complicaiile sale, cuprinde:
- Prednison zilnic sau odat la doua zile, dac simptomatologia reapare
- msuri pentru scderea tensiunii arteriale crescute, ca antihipertensive, o alimentaie sntoas
i exerciii fizice; hipertensiunea arterial netratat crete riscul de accident vascular cerebral sau
de infarct miocardic
- modificri ale alimentaiei n vederea nlocuirii elementelor nutritive pierdute prin urin, n
vederea reducerii acumulrii de fluide la nivelul esuturilor i n vederea prevenirii apariiei
complicaiilor; unii medici recomand o diet srac n proteine, sodiu si grsimi, dar bogat n
carbohidrai; cantitatea de proteine permis depinde de gradul afectrii renale
- anticoagulante ca Warfarina sau Heparina, n vederea prevenirii formrii cheagurilor sanguine
- tratamentul precoce al infeciilor cu antibiotice
- vaccin antipneumococic, ca Pneumovax, pentru prevenirea infeciilor; vaccin antivaricela i
vaccinare anual antigripal; vaccinarea nu este recomandat dect n cazul rspunsului
sindromului nefrotic la tratamentul cu glucocorticosteroizi.
Scderea progresiei bolii renale determinate de sindromul nefrotic, se poate face prin:
- meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm Hg prin medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii fizice
- meninerea strict la normal a valorilor glicemiei, n cazul pacienilor care asociaz diabet
zaharat
- meninerea la valori normale a colesterolului i trigliceridelor sanguine
- se interzice fumatul sau alte produse pe baz de tutun
- evitarea medicamentelor care dau afectare renala
- evitarea testelor radiologice care folosesc substane de contrast
- prevenirea bolii arterelor coronare: modificarea stilului de via, ca adoptarea unei diete srace
n grsimi, ntreruperea fumatului i efectuarea regulat de exerciii fizice, pot ajuta la scderea
riscului de accident vascular cerebral sau de infarct miocardic.
Se recomand consultarea unui medic sau consiliere emoional, n cazul apariiei de
dificulti pe perioada administrrii tratamentului pentru sindromul nefrotic.
Tratament n cazul agravrii bolii
n unele cazuri sindromul nefrotic nu rspunde la tratament. n acest caz poate aprea
insuficiena renal cronic. Alternativele terapeutice recomandate pot fi:
- hemodializa
- dializa peritoneala
- transplantul renal.
Exist o serie de trialuri clinice care testeaz i alte medicamente, pentru tratarea
sindromului nefrotic care este rezistent la glucocorticosteroizi. Aceste informaii pot fi furnizate
de ctre medicul curant, iar trialurile se desfoar numai n anumite centre de tratament.
Profilaxie
Sindromul nefrotic poate fi prevenit prin evitarea situaiilor sau tratarea bolilor care pot
contribui la afectarea renal. Cu ct o persoan ndeprteaz (modific) factorii care contribuie la
afectarea renal, cu att mai bine.
Prevenia se poate realiza prin:
- meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm Hg prin medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii fizice
54
- meninerea sub control strict a valorilor glicemiei, n cazul pacienilor care asociaz diabet
zaharat
- meninerea la valori normale a lipidelor sanguine: colesterol sau trigliceride
- se interzice fumatul sau consumul de alte produse pe baza de tutun.
Pacienii diagnosticai cu sindrom nefrotic n trecut, trebuie s :
- evite deshidratarea prin:
tratarea prompt a afeciunilor care produc deshidratare, ca diaree, vom sau febr
prevenirea deshidratrii n anotimpul clduros sau n timpul efecturii de exerciii
fizice; se recomand consumul de 8-10 pahare cu lichide (ap sau lichide
rehidratante) n fiecare zi; consumul de lichide suplimentare nainte, n timpul sau
dup efectuarea de exerciii fizice; se recomand consumul de lichide la cel puin
15-20 de minute i consumul de buturi sportive, dac se efectueaz exerciii pe o
perioad mai mare sau egal cu o ora
evitarea consumului de rcoritoare pe baz de cofein, cum sunt cafeaua sau cocacola; acestea cresc eliminarea renal de lichide (diureza) i ca atare cresc riscul de
deshidratare
evitarea buturilor alcoolice, care determin deshidratare i scderea capacitii de
a lua decizii corecte
- se interzice consumul de sare; majoritatea persoanelor i iau cantitatea de sodiu din
alimentaie; de aceea se recomand consumul de buturi sportive n vederea nlocuirii
mineralelor pierdute prin transpiraie, acestea fiind interzise n caz de insuficien cardiac,
eventual pot fi consumate doar la indicaia medicului
- se ntrerupe lucrul n aer liber sau exerciiile fizice n cazul apariiei unor simptome ca
ameeala, oboseala sau intolerana la lumin
- se recomand purtare de mbrcminte deschis la culoare n cazul efecturii de exerciii sau n
cazul lucrului n aer liber i schimbarea ct mai prompt a hainelor umede cu altele uscate
- evite medicamentele care pot da afectare renal
- evite testele radiologice care folosesc substan de contrast
- previn bolile cardiace: modificarea stilului de via prin dieta srac n grsimi, renunarea la
fumat i efectuarea regulat de exerciii fizice, toate acestea pot reduce riscul de dezvoltare a
unui accident vascular cerebral sau de infarct miocardic.
55
Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului

F.N.P.
Adresa
Persoan i telefon de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrst/ sex/ invaliditate
Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,
anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autorizez medicul curant i medicii din instituie medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i
de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare;
Am fost informat privind etiologie, patogenez, evoluie, prognosticul i complicaiile posibile ale
sindromului nefrotic, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor
diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile
adresate;
Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, asupra beneficiilor i
prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate;
Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice sau a unui act terapeutic, pot aprea situaii neprevzute,
care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i
procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare;
Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul procedurii
diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice;
Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare,
chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor;
Confirm, c am citit i am neles n ntregime textul mai sus anunat.
Indice
Medic
de familie
Nivelul consultativ
Nivelul spitalicesc
specializat
(inclusiv secii specializate)
Dat
Acordul la obinerea
anamnezei i
efectuarea
examenului fizic
Acordul la efectuarea
investigaiilor
instrumentale
i de laborator
tratamentului
nemedicamentos
tratamentului
medicamentos
Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice,
terapeutice, anestetice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat
de o persoana nsoitoare. n loc de copii se semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel
56
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a

aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului
F.N.P.
Adresa
Persoan i telefon de
contact
Nr. poliei de
asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrst/ sex/
invaliditate
Indice
Nivelul
prespitalicesc
Nivelul
consultativ
specializat
Nivelul
spitalicesc
Nivelul
spitalicesc
specializat
Dat / or
nlime/ mas
Etiologia SN
Maladiile asociate
Complicaii
Manifestare clinic
TA sist/diast + FCC
Pr. general/
albumin
Proteinuria
nictimeral
Hb/Leuc/Tromb/VSH
Ns/ Segm/ Limf/ Mon
ALT/FA/Bilirubin
Creatinin/ Ureea
Diureza
K+/ Na+
USG renal
Tratament
conservator
Tratamentul diuretic
Tratamentul
imunosupresiv
Medicul curant
Asistenta medical
57
BIBLIOGRAFIE
1. Benner & Rector's the Kidney 7th edition (November 14, 2003) by Barry M. Brenner
(Editor), Floyd C. Rector (Editor), Samuel A. Livine By W B Saunders
2. Botnaru V. Elemente de nefrologie, Chiinu 2002, p.153-188.
3. Braunwald Eu, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo,
J. Larry Jameson ,Harrison's Manual of Medicine 15th edition (July 25, 2001): By
McGraw-Hill Professional
4. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease.
National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2003 Apr. 91 pages.
NGC:003133
5. Davison Alex M. (Editor), J. Stewart Cameron (Editor), Jean-Pierre Grunfeld (Editor),
David N.S. Kerr (Editor), Eberhard Ritz (Editor), Christopher G. Winearls
(Editor)Oxford Textbook of Clinical Nephrology (3-Volume Set) 2nd edition (January
15, 1998): by, Cameron Grunfeld Davison By Oxford University Press
6. Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality
Improvement Consortium - Professional Association. 2006 Nov. 1 page. NGC:005685
7. Gherasim L. Medicina intern. Vol.4. Bolile aparatului renal. Ed. Medical. Bucureti.
2003. P. 35-143.
8. Harrison's Principles Of Internal Medicine 15th Edition 2001 by The McGraw-Hill
Companies, Inc.
9. Hostetter T., Brenner B. Afeciunile rinichiului i tractului urinar n Principiile medicinii
interne. Harrison et al. Ed. Internaional. Teora. 1997.
10. Johnson R., Feehally J., Comprehensive Clinical Nephrology 2nd edition pp.243-413
11. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.
National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2005 Apr. 153 pages.
NGC:004281
12. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in
chronic kidney disease. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2004
May. 290 pages. NGC:003985
13. Levey AS, Eckardt KU, Thukamoto Z et al. Definition and classification of chronic
kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvement Global
Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67(6): 2089-2100
14. Maluche et al. Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation
15. OCallaghan C.A., Brenner B.M., The Kiney at a Glance, Blackwell Science Ltd., 2000
16. Oxford Textbook of Clinical Nephrology St.Cameron, A.Davison, Oxford University
Press 1992
17. Prevention of progression of kidney disease: dietary protein restriction. Caring for
Australasians with Renal Impairment - Disease Specific Society. 2006 Apr. 16 pages.
NGC:005861
18. Romoan I. Nefropatii glomerulare n nefrologie, Infomedica 1997, vol.II p.405-467
19. Schrier Robert W MD, Manual of Nephrology: Diagnosis and Therapy 5th edition
(October 1999): By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
58
20. Schrier Robert W., Md. (Editor ), Diseases of the Kidney and Urinary Tract 7th edition
(October 15, 2001) (3-Volume Set) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
21. Schrier, Robert W. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition, 2007 Lippincott
Williams & Wilkins
22. Ursea N. Manual de nefrologie. Editura Fundaia Rinichiului, Bucureti 2001
23. Ursea N. Tratat de nefrologie, Ediia 2-a, Editura Fundaiei Romne a Rinichiul Bucureti
2006, vol.1, pag 875-900
24. Warrell David A. (Editor), Timothy M. Cox (Editor), John D. Firth (Editor), Edward J., J
R., M.D. Benz (Editor) Oxford Textbook of Medicine 4th edition (March 2003): By
Oxford Press;
25. .. . 2000
59

Sindrom Nefrotic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sindrom Nefrotic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia

A.2. Codul bolii (CIM 10): N02

A.4. Scopurile protocolului

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

3. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dezvoltrii IRC la pacienii cu

A.5. Data elaborrii protocolului Aprilie 2009

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au

Dr. Natalia Cornea

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaie epidemiologic

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

cauzat de diabet zaharat i amiloidoz. Etiologia i frecvena sindromului nefrotic difer n

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

B.2. Nivel de asisten specializat de ambulatoriu

1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

B.3. Nivel de staionar

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

La externare este necesar de

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Alte leziuni rare,

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnostic [23]

Urin: proteinurie>3,5 g/24 ore

Nr. hematiilor n urin/min

Electroforeza proteinelor urinare