Anex

la ordinul Ministerului Sntii

nr. din2011


MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA




















Fracturile la nou-nscut

Protocol clinic naional















Chiinu 2011


1
CUPRINS



Abrevierile folosite n document 3

PREFA.. 3

A. PARTEA NTRODUCTIV. 3
A.1. Diagnoza. 3
A.2. Codul bolii.. 3
A.3. Utilizatorii... 3
A.4. Obiectivele protocolului. 3
A.5. Data elaborrii protocolului 4
A.6. Data revizuirii urmtoare 4
A.7. Lista i informaiile de contract ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului

4
A.8. Definiiile folosite n document. 4
A.9. Etiopatogenia. 5

B. PARTEA GENERAL.. 7
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar. 7
B.2. Nivelul consultativ specializat neonatolog, ortoped traumatolog pediatric 7
B.3. Nivelul de staionar. 7

C. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR. 9
C. 1 Manifestrile clinice n fracturile nou-nscuilor. 9
C. 2 Investigaii paraclinice.. 9
C. 3. Criteriile de spitalizare.. 9
C. 4. Tratamentul 9
C.4.1. Tratamentul conservator...
10
C.5. Supravegherea pacienilor. 10
C.6. Complicaiile . 10
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
11
D.1. Instituiile de AMP.. 11
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice.. 11
D.3. Seciile de neonatologie, ortopedie, traumatologie pediatric ale spitalelor municipale,
republicane.

11
ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru prinii nou-nscuilor cu fracturi obstetricale... 13

BIBLIOGRAFIE... 14















2
Abrevierile folosite n document
AMP Asistena medical primar
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
MS RM Ministerul Sntii a Republicii Moldova
ECG Electrocardiograma

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de specialitii Catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie, Anesteziologie
i Reanimare Pediatric a FPM Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
Clinicii de ortopedie, traumatologie Pediatric a Centrului Naional tiinifico-Practic de Chirurgie
Pediatric Natalia Gheorghiu.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale i va servi drept
baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii
n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul clinic naional.
PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: 1. Fracturile la nou-nscut (clavicula, humerusul, femurul vertebro-medular)
A.2. Codul bolii: S-13, S-22, S-42, S-72
A.3. Utilizatori:
Maternitile (neonatologii)
Oficiile medicilor de familie (medici de familie);
Centrele de sntate (medici de familie);
Centrele medicilor de familie (medici de familie);
Seciile asisten specializat de ambulatoriu a spitalelor raionale (medici ortopezi-pediatri);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici ortopezi, traumatologi pediatri);
Seciile de chirurgie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale
(ortopezi-pediatri, pediatri, neonatologi);
Seciile de neonatologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (ortopezi pediatri,
reanimatologi, neonatologi).
A.4. Obiectivele protocolului:
1. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu fracturi ale nou-
nscuilor.
2. A spori depistarea precoce a bolnavilor cu fracturi nou-nscuilor i acordarea primului ajutor la etapa
prespitaliceasc.
3. A contribui la reducerea sechelelor la pacienii cu fracturi la nou-nscui.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2011
A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2013
3
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului:
Numele Funcia
Dr. Petru Moroz, doctor habilitat n medicin,
profesor universitar.
Director clinica ortopedie traumatologie pediatric n
Centrul Naional tiinifico-Practic Chirurgie Pediatric
Academician Natalia Gheorghiu.
Dr. Lev Stati, doctor n tiine Confereniar universitar USMF N.Testemianu.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea/instituia Numele i semntura
Catedra de Ortopedie, Traumatologie
Chirurgie, Anesteziologie i Reanimaie
Pediatric. USMF Nicolae Testemianu

Asociaia ortopezilor din RM
Comisia tiinifico-Metodic de profil
Ortopedie traumatologie

Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare
n Sntate


A.8. Definiiile folosite n document
Fracturile sunt leziuni traumatice ale oaselor, soldate cu intreruperea continuitatii acestora.
Teoretic, fracturile pot interesa orice os, dar cele mai frecvente sunt fracturile membrelor. Sunt ca urmarea
unor nateri distocice sau unor manevre neadecvate practicate n timpul travaliului.
a. Clavicula - este osul care se fractureaz cel mai frecvent cu ocazia naterii. Aceast fractur
reprezint aproape 90% din toate fracturile obstetricale. Ca form este adeseori o fractur n lemn verde,
situat la unirea treimii medii cu cea extern. Rareori, fractura este recunoscut de la natere. Obinuit ea se
descoper dup cteva zile sau sptmni, cnd s-a format deja calusul. Radiologic apare un calus exuberant
ce se remaniaz treptat n sptmnile urmtoare. Copilul este mai nelinitii i ip cnd se exercit micri
ale membrului de partea leziunii. La sfritul primei sptmni pe clavicula fracturat se observ
modificarea dat de calusul fibros hipertrofic. Vindecarea se produce spontan n toate cazurile, nefiind
necesare msuri speciale terapeutice.
A atrage atenia tumefacia fosei supraclaviculare, imobilitatea membrului toracic respectiv i
durerea exprimat prin ipete la mobilizarea pasiv.
Ca tratament, este suficient imobilizarea ntr-o fa moale pentru 7-10 zile, timp n care se formeaz
un calus exuberant. Nu este nevoie de reducere ortopedic indiferent de gradul deplasrii i orientarea
fragmentelor.
Sunt fracturi frecvente, explicate prin poziia superficial a acestui os, plasat ntre membrul superior
i trunchi, i prin forma de 3 italic care predispune la fracturi prin exagerarea sau redresarea brutal a
curburilor.
b. Humerusul n urma traciunii poate suferi o decolare la nivelul epifizei proximale. Leziunea
apare clinic ca o luxaie scapulohumeral. Ea trebuie redus deoarece lipsa de corectare duce la scurtarea
membrului i deformare n sensul rotaiei. Reducerea se face relativ simplu prin traciune uoar, rotaie
extern i abducie cu flexiune de 90. Braul se fixeaz apoi pe torace cu un bandaj tip Velpeau.
Fractura humerusului n treimea medie se produce prin traciuni puternice n timpul extraciei.
Deformarea membrului i crepitaie osoas sunt evidente. Se poate asocia paralizia nervului radial, care s
persiste timp de 1-2 luni. Ca tratament, imobilizarea braului pe torace asigur formarea calusului n 2-3
sptmni. Eventualele deformri ale axului osos re remaniaz n timp.
n funcie de sediul la care se produc se disting:
4
A. Fracturi ale extremitii superioare
B. Fracturi ale diafizei
C. Fracturi ale extremitii inferioare
c. Fracturile diafizei humerale survin la orice vrst, fie n urma unui oc direct, fie indirect prin
traumatism al minii sau cotului. Linia de fractur localizat mai cu seam la nivelul 1/3 medii poate fi
transversal, oblic sau spiroid. Cominuia apare mai ales n caz de traumatism direct.
n fracturile nalte, fragmentul superior este tras de muchiul deltoid n abducie i rotaie extern iar
cel inferior de muchiul pectoral mare n antepulsie i rotaie intern.
La nou-nscut fracturile diafizei humerale survin dup manevre obstetricale intempresive, n
naterile laborioase i deseori pot trece neobservate, fiind subperiostale sau n lemn verde.
d. Femurul la nivelul epifizei proximale poate suferi uneori o fractur situat la limita cartilajului cu
osul, urmat de deplasare. Clinic i radiologic leziunea se confund cu luxaia congenital sau traumatic a
oldului. Membrul afectat este mai scurt, rotat extern, iar zona este edemaiat. Aceste modificri externe se
confrunt uor cu o dislocaie septic din osteomielita proximal a femurului. Micrile active lipsesc, fiind
dureroase.
Reducerea ortopedic n narcoz este necesar. Manevra const n traciunea coapsei, abducie i
rotaie intern, urmare de imobilizarea ghipsat, ca i luxaia de old.
Fracturile diafizei femurale mai frecvente rezult n urma manevrelor de versiune intern.
Obstetricianul aude i anume momentul producerii fracturii. Imediat apar i alte semne, ca: devierea axului
coapsei, edem local, scurtarea membrului, rotaie extern i impoten funcional.
Tratamentul const n reducerea ortopedic i imobilizarea gipsat cu genunchiul flectat. Scurtarea i
angulaia, dac nu sunt exagerate, se remodeleaz cu creterea
Fracturile la acest nivel se ntlnesc la copii mult mai frecvent dect fracturile extremitii proximale
sau distale.
e. Traumatismele vertebromedulare
Coloana vertebral poate fi traumatizat mai ales n regiunea cervical C
1
C
2
i C
7
i D
1
. Cercetrile
lui Towbin au artat c elasticitatea coloanei vertebrale este mai mare ca cea a mduvei spinrii. Prin
urmare, traciunea puternic cu forcepsul poate produce seciunea complet sau incomplet a mduvei
cervicale.
Leziunile la nivelul C
1
C
2
survin n naterile craniene unde se foreaz rotaia capului, pe cnd la C
7

D
1
sunt consecina traciunilor inverse n naterile pelviene.
Seciunea medular este mortal, elongaiile i seciunile incomplete se pot solda cu moartea la scurt
timp dup natere. n traumatismele mai uoare copilul trece printr-o perioad de aa-zis oc spinal, cu
hipotonie, hiporeflexie i detres respiratorie. Se asociaz n astfel de cazuri o parez de plex brahial sau de
nerv frenic, cu paralizia hemidiafragmului.
Fraciunile corpilor vertebrali se produc prin epifiza acestora i se evideniaz greu radiologic. Este
deosebit de important cunoaterea aspectelor normale, pentru a nu da o interpretare radiologic greit.
f. Paralizia plexului brahial este un accident obstetrical cu consecine grave. Survine n naterile grele
la copii cu greutate mare. Leziunile se produc prin traciune i constau n elongaia i smulgerea rdcinilor
nervoase. Dup localizare se descriu trei tipuri de paralizie a plexului brahial: superioar, inferioar i total.
Paralizia brahial superioar (Duchenne-Erb), n care sunt afectate rdcinile C
5
C
6
, este forma cea
mia frecvent. O parte din muchii centurii scapulare (deltoid, supraspinos, subspinos) i ai braului (biceps,
brahial anterior i lungul supinator) sunt lipsii de inervaie.
Clinic, paralizia se observ uor dup natere. Membrul superior afectat cade i rmne inert pe lng
corp. Umrul este cobort i mai atrofiat umr n epolet. ntreg membrul este rotat nuntru, iar mna cu
degetele flectate privete napoi i n afar.
Paralizia brahial de tip inferior (Dejerine-Klumpke) se ntlnete mai rar, dar este mai grav. Leziunile
nervoase intereseaz rdcinile C
8
D
1
. Paralizia cuprinde flexorii minii i muchii eminenei tenare i
hipotenare. Uneori se asociaz i sindromul Claude Bernard-Horner, care denot leziune simpaticului
cervical la nivelul rdcinii D
1.
Sindromul const n enoftalme, mioz i ngustarea fantei palpebrale.
Paralizia total asociaz de fapt cele dou tipuri de leziuni i este mai grav.
Diagnosticul paraliziei plexului brahial este uor de stabilit, fiind evident.
5
Evoluia este variabil i depinde de intensitatea leziunilor nervoase. n general, tipul superior de
paralizie este mai benign, ajungndu-se la vindecri acceptabile n urma unui tratament bine condus.
Prognosticul rmne ns mai grav n paraliziile de tip inferior sau totale, unde recuperarea se obine greu.
A.9. Etiopatogenia
n patologia traumatic a aparatului locomotor la copil se ntlnete o serie de particulariti care se
deosebesc de adult, datorit unor caracteristici morfologice i funcionale specifice vrstei. Fracturile la nou-
nscut sunt urmrile, cel mai frecvent, a unui traumatizm indirect, sau mai rar direct, mai concret este
urmarea unor nateri distotice sau a unor manevre neadecvate, practicate n timpul travaliului n naterile
laborioase i deseori pot trece neobservate, fiind subperiostale sau n lemn verde. Frecvena fracturilor este
deosebit de mare n condiiile vieii moderne, unde accidentele rutiere ocup loc i intereseaz ndeosebi
copiii.
Dup modul de producere se disting:

- fracturi directe, care se produc la nivelul unde acioneaz fora mecanic.
- fracturi indirecte, care se produc n alt loc dect acolo unde a acionat agentul traumatic, acesta
acionnd prin: flexiune cnd fora acioneaz asupra unei extremiti osoase, cealalt fiind fix, torsiune, cnd
agentul vulnerant produce o rsucire a segmentului de membru respectiv, traciune, cnd n urma unor
contracii musculare violente se produc smulgeri de fragmente osoase; compresiune, n lungul axului care duce
la fracturarea epifizei ca n cderile de la nlime.
Incidena fracturilor la nou-nscui n Republica Moldova este aproximativ 339 de cazuri din 39,925 de
nateri anual.
6
PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere Motivele Paii
1.Profilaxia
Profilaxie nespecific Screening-ul examinrii copiilor
pentru a exclude fracturile obstetricale,
ceea ce ne-ar permite de a depista ct
mai precoce i de a trata la timp datele
fracturii.
Examenul obiectiv a copiilor din grupul de
risc (la prezena semnelor clinice generale).
2.Diagnostic
2.1.Diagnosticul
fracturilor obstetricale.

Anamneza
Datele obiective ne permit
suspectarea patologiei


Anamneza
Datele obiective
Examenul de laborator
Examen radiologie
Diagnosticul diferenial
Determinarea gradului de tratament.
2.2.Deciderea necesitii
consultului i/sau
spitalizrii
Evaluarea criteriilor de spitalizare

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul de
urgen la etapa
prespitaliceasc
Dureri permanente Tratamentul conservator
Tracia cutanat
Imobilizarea
Limitarea micrilor
4. Recomandri
Consultaia medicului ortoped-traumatolog

B.2. Nivelul consultativ specializat (ortoped-pediatru, chirurg-pediatru, neonatolog)
Descriere Motivele Paii
1.Diagnostic
Stabilirea diagnosticului
preventiv
Scopul depistarea fracturilor
obstetricale.
Anamneza

Examenul clinic
USG
Examen radiologic
2. Tratament
Tratament conservator Combaterea durerilor Antibioterapie
Antipiretici
Tratament conservator-ortopedic
B.3. Nivelul de staionar
Descriere Motivele Paii
1. Spitalizare
Criterii de spitalizare Vor fi spitalizai copiii care prezint
cel puin un criteriu de spitalizare.

Pacienii cu patologia obstetrical (fractura
claviculei, humerusului, femurului i vertebro-
medular se vor spitaliza n secia de chirurgie
neonatal al I.C..D.O.S.M.i C.
2.Diagnostic
2.1.Confirmarea Persistena durerilor i dereglarea axei Anamneza
7
diagnosticului preventiv
2.2. Efectuarea
diagnosticului diferenial
Examenul obiectiv general i local
Diagnosticul diferenial
Evaluarea riscului complicaiilor
3. Tratament
Combaterea durerilor
Aplicarea imobilizrii
Tratament conservator ortopedic 3.1.Tratament
conservator n caz de
fracturi obstetricale
4.Externare
Externarea pacientului se
recomand dup termenul
imobilizrii segmentelor
Conform criteriilor de externare

5. Externarea cu
referire la nivelul
primar pentru
tratament i
supraveghere
Eliberarea extrasului cu indicaii pentru medicul
de familie:
Diagnosticul precizat desfurat
Rezultatele investigaiilor efectuate
Tratamentul efectuat
Recomandri explicite pentru pacient
Recomandri pentru medicul de familie
8
C.1. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.1.1. Manifestrile clinice n fracturile nou-nscuilor
Simptome generale
durerea
echimoz
deformarea regiunii
scurtarea membrului lezat
impotena funcional
Simptome locale
dureri la locul fracturii
dereglarea axei i limitarea micrilor
echimoz la locul fracturii
Particularitile clinice i de evoluie la nou-nscui
starea general medie-grav
febr persistent pn la 38-39C
frisoane
scderea ponderii corporale
somnolen

C.1.2. Investigaii paraclinice
Tabelul 1.
Nivelul acordrii asistenei medicale Investigaiile
paraclinice
Semnele sugestive pentru
fracturi la nou-nscut AMP Nivelul
consultativ
Staionar
Analiza general
a sngelui

+ + +
Grupa de snge i
Rh factor

+ +
ECG + +
Radiografia
panoramic
Fracturi segmentare
+

C.1.3. Criteriile de spitalizare

Criteriile de spitalizare a copiilor cu fracturi la nou-nscui
la copiii primilor zile de via (febr, agitaii, semn de durere acut la locul fracturii, etc.).




C.1.4. Tratamentul
C.1.4.1. Tratamentul conservator
Tratamentul conservator complex n fracturi la nou-nscui
n perioada acut :
Imobilizarea n atela provizorie sau gipsat
Preparate antipiretice: (Paracetamol) doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg
fiecare 6 ore 2-3 zile.
Preparate antihistaminice (Difenhidramin) 5 mg/kg/ 24 ore, per os, sau i/m.
Vitaminoterapie

Criterii de externare
Normalizarea strii generale
Lipsa durerilor
Lipsa complicaiilor

C.1.5. Supravegherea pacienilor
Supravegherea pacienilor cu fracturi obstetricale
- Controlul medicului neonatolog
- Controlul medicului ortoped-traumatolog
- Controlul medicului de familie
- R-grama panoramic la nivelul fracturii

C.1.6.Complicaii
Complicaiile fracturilor nou-nscuilor
- Leziunile pachetului neuro-vascular
- Ireductibilitate
- Pseudoartroz
- Calusul vicios
- Sechele periarticulare
- Compresiune ale plexului brahial
- Leziunile plexo-pulmonar
- Hemartroz la genunchi
- Interpoziie muscular


10


D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie
ortoped-traumatolog
asistenta medicului de familie
asistena ortopedului pediatru
laborant
Dispozitive medicale
Aparat radiologic
D.1.Instituiile de AMP
Medicamente:
peniciline semisintetice
Preparate antifebrile
Preparate antihistaminice
Preparate antioxidante
Vitamine
Personal:
pediatru neonatolog
ortoped traumatolog
asistena ortoped-traumatologului
laborant
D.2. Seciile i instituiile consultativ-
diagnostice ambulatorii
Dispozitive medicale:
instrumente pentru examen radiologic
laborator clinic
Medicamente:
peniciline semisintetice
reparate antifebrile
Preparate antihistaminice
Preparate antioxidante
Vitamine
D.3. Seciile de ortopedie, traumatologie
pediatric ale spitalelor municipale,
republicane
Personal:
medic pediatru neonatolog
chirurg pediatru
11
ortoped traumatolog pediatru
medic neurolog
medic anesteziolog
asistenta medicului pediatru neonatolog
asistenta medicului anesteziolog
reanimatolog
asistenta medicului ortoped traumatolog
laborant
Medicamente:
peniciline semisintetice
Preparate antifebrile
Preparate antihistaminice
Preparate antioxidante
Vitamine






























12

Anexe

Anexa 1. Informaie pentru prinii nou-nscuilor cu fracturi obstetricale

(Ghid pentru prini)
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu fracturi obstetricale n
cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n Ghid se explic indicaiile adresate
prinilor copiii crora au suportat fracturi obstetricale cu sau fr complicaii i tuturor acelor
care vor s cunoasc ct mai mult despre aceast situaie posttraumatic. Ghidul v va ajuta
s nelegei mai bine opiunile de profilaxie, ngrijire i tratament al copiilor cu fracturi
obstetricale. Nu este descris in detaliu maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre
aceasta vei afla de la medicul de familie.
Dispensarizarea copiilor cu fracturi obstetricale, care au suportat tratament ortopedic
se efectueaz de medicul ortroped pediatru. Odat n lun n primele 3 luni de via a
copilului, apoi odat n 3 luni n primul an de via se recomand consultaia specialistului
i la necesitate se efectueaz argumentat radiografia fragmentului fracturat.
Respectai regimul, tratamentul prescris, recomandrile medicului i controlul regulat.
Este necesar de efectuat tratament de recuperare. Toate aceste msuri sunt ndreptate spre
nsntoirea copilului D-voastr i previn dezvoltarea complicaiilor grave
































13
BIBLIOGRAFIE:

1. Varna A.I. Chirurgie i ortopedie pediatric. Ed. Didactic i Pedagocic,
Bucureti, 1984
2. Vereanu D. Chirurgie infantil i ortopedie urgene. Ed. Medical, Bucureti,
1973
3. Goia D.G., Arelean M., Elemente de chirurgie i ortopedie pediatric,
Edutura Contact Internaional Iai, 1993
4. Goia D.Gh., Stela Goia, Scutaru D., Aprodu S.G., Ortopedia neonatal Ed.
Sympozion, Iai, 1996
5. Goia D.G., Aprodu S.G., Gavrilescu Simona, Sava B., Munteanu V. Ortopedia
i Traumatologia Pediatric. Ed. Gr.T.Popa, Iai, 2001
6. Vasile Fufezan Orientri diagnostice n patologia chirurgical a sugarului.
Timioara, 1993.









14