Sunteți pe pagina 1din 63

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CIROZA HEPATIC COMPENSAT LA ADULI

Protocol clinic naional

Chiinu Iunie 2008

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Abrevierile folosite n document...................................................................................................................................... 4 PREFA ........................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 5 A.1. Diagnoza: Ciroza hepatic (persoane adulte) ........................................................................................................... 5 A.2. Codul bolii (CIM 10): .............................................................................................................................................. 5 A.3. Utilizatorii: ............................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului:............................................................................................................................................. 6 A.5. Data elaborrii protocolului ..................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............. 6 A.8. Definiiile folosite n document................................................................................................................................ 7 A.9. Informaie epidemiologic ....................................................................................................................................... 7 B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................................. 8 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ................................................................................................... 8 B.2. Nivelul consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)............................................................................................. 10 B.3. Nivelul de staionar ................................................................................................................................................ 12 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ................................................................................................................................. 1 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu CH ............................................................................................ 1 C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV........................................................................... 16 C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV........................................................................... 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR............................................................. 18 C.2.1. Clasificarea CH ................................................................................................................................................... 18 C.2.2. Factori de risc ...................................................................................................................................................... 20 C.2.3. Screening-ul CH .................................................................................................................................................. 20 C.2.4. Conduita pacientului cu CH ................................................................................................................................ 22 C.2.4.1. Anamneza .................................................................................................................................................... 22 C.2.4.2. Examenul clinic ........................................................................................................................................... 22 C.2.4.3. Investigaii paraclinice................................................................................................................................. 25 C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice ....................................................................................................... 25 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ....................................................................................................... 28 C.2.4.3.2.1. Evaluarea activitii infeciei virale.............................................................................................. 28 C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului ............................................... 30 C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul CH ................................................................................. 33 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................... 35 C.2.4.5. Criterii de spitalizare ................................................................................................................................... 36 C.2.4.6. Tratamentul CH compensate ....................................................................................................................... 36 C.2.4.6.1. Modificri de comportament................................................................................................................ 36 C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas ...................................................................................................................... 37 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament ................................................................................................................. 37 C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos ......................................................................................... 41 C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral ............................................................................................................... 42 C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare ........................................................................................... 44 C.2.4.6.3. Intervenii chirurgicale (protocol separat)............................................................................................ 44 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor ........................................................................................................................... 45 C.2.5. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 47 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ................................................................................................. 47 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ........................................................................................................................................................... 47 D.1. Instituiile de AMP................................................................................................................................................. 47 D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ......................................................................................................... 48 D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............................................................................................ 49 D.4. Seciile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................... 50 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................... 51

ANEXE .............................................................................................................................................................................. 53 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale..................................................................................................................... 53 Anexa 2. Teste psihomotorii .......................................................................................................................................... 54 Anexa 3. Ghidul pacientului cu CH ............................................................................................................................... 58 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................................... 63

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Abrevierile folosite n document


AASLD Ac ADN ALT AMA ANA anti-HBcor anti-HBcor IgM anti-HBe anti-HBs anti-HCV anti-HCV IgM anti-HDV anti-HDV IgM anti-LKM ARN AST CH ECG EH ELISA FA FGDS GGTP HBcAg HBcorAg HBeAg HBsAg HBV HC HCV HDLC HDV IFN Ig A Ig M Ig G LDLC PCR RIBA SHNA SLA SMA Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) anticorpi acid dezoxiribonucleic alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi ctre antigenul HBcor anticorpi ctre antigenul HBcor clasei imunoglobuline M anticorpi ctre antigenul HBe anticorpi ctre antigenul HBs anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic C clasei imunoglobuline M anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul hepatic D clasei imunoglobuline M anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) acid ribonucleic aspartataminotransferaz ciroz hepatic electrocardiogram encefalopatie hepatic analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz antigenul c (cor) al virusului hepatitic B (hepatitis B c antigen) antigenul cor (c) al virusului hepatitic B (hepatitis B cor antigen) antigenul e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen) antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen) virus hepatitic B (hepatitis B virus) hepatit cronic virus hepatitic C (hepatitis C virus) colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol) virus hepatitic D (hepatitis D virus) interferon imunoglobulina A imunoglobulina M imunoglobulina G colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction) analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay) steatohepatit nonalcoolic anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen) anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies)

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

SNA TC USG

steatoz hepatic nonalcoolic tomografie computerizat ultrasonografie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.4 i ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind ciroza hepatic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza:Ciroza hepatic (persoane adulte)


Faza bolii: activ i neactiv Stadiul bolii: compensat Complicaii: fr complicaii Ciroza hepatic de etiologie viral B, HBeAg negativ, macronodular, faza neactiv, compensat, evoluie stabil, Child-Pugh A (6 puncte). Ciroza hepatic etilic, micronodular, faza activ, evoluie lent progresiv, compensat, ChildPugh A (7 puncte).

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10):


K74.0 Fibroza hepatic K74.3 Ciroza biliar primitiv K74.4 Ciroza biliar secundar K74.5 Ciroza biliar fr precizare K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate) K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici gastoenterolog, hepatolog n lipsa lor medic internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); 5

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii rapide a hepatitelor cronice i a transformrii lor n CH 2. A ameliora depistarea CH n stadiile compensate 3. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu CH compensat 4. A spori numrul de pacieni cu CH compensat, la care sindroamele-complicaii ale CH sunt controlate adecvat

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: iunie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Funcia ef Catedr Medicin intern nr.4, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal gastroenterolog hepatolog al Ministerului Sntii cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor Confereniar, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF n medicin Nicolae Testemianu Dr. Berliba Elina, doctor n asistent, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae medicin Testemianu Dr. urcanu Adela, doctor n asistent, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae medicin Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Nedelcu Nina asistent medical, secia hepatologie, SCR Caner Maria pacient

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea Asociaia medical de gastroenterologie i hepatologie Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Ciroza hepatic este o boal hepatic progresiv, care, din punct de vedere morfologic, se caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului cu formarea nodulilor de regenerare. Ciroza hepatic este o noiune morfologic, care include obligatoriu: afectarea difuz a ficatului; dezorganizarea structurei normale a ficatului fibroza difuz gr.IV; prezena nodulilor de regenerare. Ciroza hepatic i fibroza hepatic nu sunt sinonime. De exemplu, fibroza hepatic ereditar sau fibroza hepatic n caz de insuficien cardiac nu induce ciroz hepatic, deoarece nu se formeaz noduli de regenerare. i invers, transformarea nodular parial hepatic nu cauzeaz ciroz hepatic, ntruct lipsete fibroza difuz. Insuficiena hepatic reprezint un sindrom care se dezvolt n cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice, mecanismul patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepato-celular i/sau hipertensiunea portal. Hipertensiunea portal reprezint un sindrom clinic, cauzat de creterea presiunii hidrostatice n sistemul venos portal (normal 5-10 mm Hg). Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologic


Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin ciroza hepatic este n cretere continu. n SUA mortalitatea prin CH a crescut mai semnificativ comparativ cu indicii oricrei alte boli. n rile economic dezvoltate, ciroza hepatic este una dintre cele ase cauze primare de deces (4, 5, 8). n Republica Moldova situaia este i mai grav. n localitile rurale mortalitatea prin CH se situeaz pe locul 3 printre cauzele de deces. Dac n anii 80, n Moldova la 100.000 populaie din cauza CH decedau 60-65 persoane, n prezent mai mult de 82-84. Aceste cifre depesc de dou-trei ori indicii similari n rile Europei i rile ex-sovietice. Situaia grav are la baz factori multipli, principalii fiind procentul nalt de boli ale ficatului condiionate de alcool i rspndirea larg a infeciei virale hepatice (16). 7

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motivele Profilaxia primar n caz de CH presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16,18] Paii Recomandat: Infomarea populaiei referitor la modul sntos de via: 9 excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile hepatice; 9 meninerea masei corporale optimale 9 (IMC 18,5- 25,0); 9 alimentaie sntoas (anexa 1); 9 exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; 9 abandonarea fumatului; Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii sau suprainfectrii cu virusuri hepatici; Examinarea activ a grupurilor de risc (tab.2) Msurile profilactice Obligatoriu: micoreaz progresarea 9 Modificri de procesului patologic n ficat i comportament (caseta 23) previn dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] n 40% de cazuri bolnavii cu Obligatoriu: CH nu prezint acuze i nu se Examinarea pacienilor cu adreseaz la medic, ce acuze i simptome de dicteaz necesitatea depistrii patologie hepatic: active [8, 18, 21] 9 screening serologic 9 screening biochimic 9 USG abdominal (din tab. 2) Recomandat: Examinarea activ a grupurilor de risc (din tab.2)

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CH

Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2) Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (caseta 9) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20,21) Aprecierea etiologiei, gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (caseta 3, caseta 15, tab.1) Se recomand consultaia specialistului bolnavilor: (1) cu diagnosticul primar stabilit, (2) cu complicaii CH diagnosticate pentru prima dat (ascit, encefalopatie, etc.); (3) cu progresarea rapid a bolii; (4) pentru iniierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza vitalitii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 22)

3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i Obligatorii: nemedicamentos alimentaiei micoreaz Recomandri privind progresarea procesului modificarea de patologic n ficat i previn comportament (caseta 23) dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos Obligatorii: medicamentos este indicat cu scop de Prelungirea tratamentului profilaxie i controlul antiviral, indicat de semnelor maladiei, medicul specialist ameliorarea funciei hepatice, hepatolog/gastrolog (tab. micorarea progresrii 16)

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

4. Supravegherea

procesului patologic n ficat i Tratamentul CH de baz prevenirea complicaiilor CH 9 tratamentul [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, hepatoprotector i 19, 21]. antifibrotic 9 antioxidante 9 adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de conversie; 9 spironolacton etc. (tab.12) Recomandat (dup indicaii): Aminoacizi; Imunomodulatoare; Citostatice; Antibiotice etc. (tab.13) Supravegherea se va efectua Obligatoriu toi bolnavii: n comun cu medicul 9 1 dat la 4 luni (tab. 22); specialist hepatolog/gastrolog

B.2. Nivelul consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)


Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motivele Profilaxia primar n caz de CH presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16,18] Paii Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice (din tab.2) Recomandat: Informarea pacienilor referitor la modul sntos de via: 9 excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile hepatice; 9 susinerea masei corporale optimale (IMC 18,5- 25,0) 9 alimentaie sntoas (anexa 1); 9 exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; 9 abandonarea fumatului; Informarea pacienilor referitor la msurile de prevenire infectrii sau suprainfectrii cu virusuri hepatici.

10

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

Msurile profilactice Obligatoriu: micoreaz progresarea 9 Modificri de procesului patologic n ficat i comportament (caseta 23) previn dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] n 40% de cazuri bolnavii cu Obligatoriu: CH nu prezint acuze i nu se Examinarea pacienilor cu adreseaz la medic, ce acuze i simptome de dicteaz necesitatea depistrii patologie hepatic: active [8, 18, 21] 9 screening serologic 9 screening biochimic 9 USG abdominal (din tab. 2) Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CH

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2) Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (caseta 10) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20,21) Aprecierea etiologiei, gradului de activitate biochimic, gradului de activitate viral, caracterului de evoluie i prognosticului (caseta 3, tab.1, 5, 6, casetele 1113,15) 2.2. Deciderea consultului Tratamentul chirurgical i/sau n caz de hipertensiune altor specialiti i/sau endoscopic n caz de portal progresiv se spitalizrii hipertensiune portal recomand consultaia progresiv amelioreaz medicului gastrochirurg; prognosticul bolii [11, 12, 16]. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 22) 3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i Obligatorii: nemedicamentos alimentaiei micoreaz Recomandri privind progresarea procesului modificarea de patologic n ficat i previn comportament (caseta 23) dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] Eficacitatea fizioterapiei n

11

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

3.2. Tratamentul medicamentos

4. Supravegherea

CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. Tratamentul medicamentos Obligatorii: este indicat cu scop de La indicaii iniierea profilaxie i controlul tratamentului antiviral (tab. semnelor maladiei, 16) ameliorarea funciei hepatice, Tratamentul CH de baz: micorarea progresrii 9 tratamentul procesului patologic n ficat i hepatoprotector i prevenirea complicaiilor CH antifibrotic [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 9 antioxidante 19, 21]. 9 adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de conversie; 9 spironolacton etc. (tab.12) Recomandat (dup indicaii): Aminoacizi; Imunomodulatoare; Citostatice; Antibiotice etc. (tab.13) Supravegherea se va efectua Se recomand examinarea n comun cu medicul de complex 1 dat la 6 luni (tab. familie 23);

B.3. Nivelul de staionar


Descriere 1. Spitalizare Motivele Spitalizare este necesar pentru efectuarea interveniilor i procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd, ligaturarea varicelor etc.) Spitalizarea este raional pentru pacieni cu apariia i progresarea rapid a sindroamelor-complicaiilor CH i pentru iniierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.). Paii Criterii de spitalizare (caseta 22)

12

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de CH

Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2) Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (tab. 3,4) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20,21) Aprecierea etiologiei, gradului de activitate biochimic, gradului de activitate viral, caracterului de evoluie i prognosticului (caseta 3, tab.1, 5, 6, casetele 1113,15) Recomandat: n caz de hipertensiune portal progresiv se recomand consultaia medicului gastrochirurg; n caz de risc nalt de hemoragie variceal se recomand consultaia medicului endoscopist. Recomandat: Regim de staionar sau regim de pat pentru pacieni n stare grav; Dieta 5 dup Pevzner; Dieta hiposodat (< 5g/zi) i limitarea lichidului;

3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i nemedicamentos respectarea dietei micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos medicamentos este indicat cu scop de ameliorarea i controlul semnelor maladiei, ameliorarea funciei hepatice, micorarea progresrii procesului patologic n ficat i

Obligatorii: La indicaii iniierea tratamentului antiviral (tab. 16) Tratamentul CH de baz 9 tratamentul hepatoprotector i

13

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].

3.3. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat)

4. Externarea

antifibrotic 9 antioxidante 9 adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de conversie; 9 spironolacton etc (tab.14) Recomandat (dup indicaii): Aminoacizi; Imunomodulatoare; Citostatice; Antibiotice etc. (tab.15) Pentru prevenirea Recomandat (dup indicaii): complicaiilor grave i fatale Tratament endoscopic(hemoragia digestiv chirurgical al varicelor superioar, ascita refracter, esofagiene - schlerozarea peritonita bacterian spontan sau ligaturarea (n caz de etc.) se recomand tratament risc nalt de hemoragie); chirurgical planic [10, 11, 12, Tratament chirurgical 14]. (aplicarea anastomozelor portocavale n asociere cu splenectomie sau fr) La exernare este necesar de Extrasul obligatoriu va elaborat i recomandat pentru conine: medic de familie tactica 9 Diagnosticul precizat ulterioar de management al desfurat; pacientului. 9 rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; 9 recomandri explicite pentru pacient; 9 recomandri pentru medicul de familie.

14

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT PROIECT Protocol clinic na ional Ciroza hepatic compensat la adul i, Chi in u, Iunie 2008 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu CH
Screening/examinarea grupurilor de risc: - ALT, AST, bilirubin USG - markeri virali Semne clinice i paraclinice ale bolii cronice hepatice difuze Semne clinice de: - encefalopatie hepatic - ascit - ascit-peritonit Da CH decompensat

- protrombin - albumin, GGTP - FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului

subiectul protocolelor clinice corespunztoare

Semne clinice i paraclinice de insuficien hepatocelular: - sindrom astenic avansat - fetor hepaticus - sindrom hemoragic - amenoree, hipogonadism, impoten, ginecomastie - protrombin < 50% - albumin < 35 g/l - bilirubin > 35 mmol/l Nu Da CH subcompensat decompensat

Da Hipertensiune portal n CH

Vezi protocol clinic corespunztor

Semne clinice i paraclinice de hipertensiune portal: - splenomegalie - dilatarea venelor parietale abdominale, capul meduzei - varice esofagiene - gastropatie portal - v.port > 15mm - v.lienalis > 10 mm Nu

Diagnostic difereniat la medic specialist: - USG Doppler - scintigrafia hepatosplenic cu izotopii de Tc sau Au - tomografia computerizat - rezonan magnetic nuclear

Hepatit cronic

Tratament n staionar

CH compensat

Subiectul protocolelor clinice corespunztoare

Diagnostic depistat pentru prima dat

Diagnostic confirmat

Spitalizare n secie specializat pentru diagnostic clinic i elaborarea tacticii de tratament (tratament etiologic? chirurgical? microinvasiv? etc.)

Tratament ambulator de lung durat Supraveghere activ la nivelul asistenei medicale primare Prevenirea complicaiilor

15

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV


Anamneza Date fizicale, instrumentale i de laborator

HBsAg pozitiv

HBeAg negativ ALT - N

HBeAg pozitv ALT - N

HBeAg + sau ALT

seroconversie

ALT

Testele funcionale hepatice la 6-12 luni Testare pentru screening-ul carcinomului -fetoproteina

Testele funcionale hepatice o dat la 36 luni Testai HBeAg i -fetoproteina

Prelungii observarea pacienilor la nivel primar, atragei atenie la strile comorbide

Testai HBV ADN prin PCR USG organelor cavitii abdominale Testai -fetoproteina Biopsia ficatului (numai dac nu sunt date de ciroz la investigaiile clinice, paraclinice, biochimice) Luai n consideraie tratamentul

Dac este prezent ciroza, efectuai USG la fiecare 6 luni i testai -fetoproteina

16

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV


Anamneza Date fizicale, instrumentale i de laborator

Pacieni cu risc minor

Pacieni cu risc major

ELISA-2 (anti-HCV)

ELISA-2 (anti-HCV)

+
Luai n consideraie alte cauze de a ALT

+
Monitorizai i repetai dac-i necesar

PCR pentru a confirma

RIBA-2

Monitorizai i repetai dac este necesar

PCR

Luai n consideraie tratamentul antiviral

17

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CH


Se cunosc mai mult de 20 de patologii care pot evolua pn la ciroz, dar sub aspect practic cele mai importante cauze sunt reflectate n caseta 1. Caseta 1. Cauzele principale ale CH Cauze frecvente Hepatite cronice B, C i D ( 25%) Boala alcoolic a ficatului ( 20-40%) Criptogene (de etiologie necunoscut) ( 10-40%) Cauze rare (<10%) Steatohepatita nonalcoolic (10%) Hepatita autoimun Ciroza biliar primar Medicamente i substane chimice toxice (5%) Cauze foarte rare (1%) Hemocromatoza Boala Wilson Insuficiena de 1-antitripsin Ciroza biliar secundar (obstrucie extra- sau intrahepatic a cilor biliare) Sindromul Budd-Chiari Insuficiena sever a ventriculului drept etc. Caseta 2. Clasificarea internaional, revizia X (CIM 10) individualizeaz: K 74 Fibroza i ciroza ficatului K 74.0 Fibroza hepatic K 74.1 Scleroza hepatic K 74.2 Fibroza i scleroza hepatic K 74.3 Ciroza biliar primitiv K 74.4 Ciroza biliar secundar K 74.5 Ciroza biliar fr precizare K 74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate) K 70.3 Ciroza alcoolic a ficatului K 71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz Not: Aceasta clasificare nu este convenabil din punct de vedere clinic, deoarece nu corespunde clasificrii etiologice a maladiilor hepatice, nu reflect activitatea, evoluia i prognosticul. Pentru practica medical (n scopul aprecierii tacticii de conduit a pacientului) este important clasificarea clinic a CH.

18

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Caseta 3. Clasificarea clinic a CH Dup etiologie: 9 viral 9 alcoolic 9 medicamentoas 9 alt (de precizat: biliar primar, biliar secundar, autoimun etc.) 9 criptogen Dup morfologie: 9 micronodular (noduli parenchimatoi sub 3-5 mm; sunt proprii pentru ciroza alcoolic, obstrucia biliar, hemocromatoz, congestia venoas de durat a ficatului, boala Wilson etc.) 9 macronodular (noduli de regenerare peste 5 mm, pn la 2-3 cm; sunt specifici pentru afectrile virale ale ficatului) 9 mixt Dup gradul de compensare: 9 compensat 9 subcompensat 9 decompensat Dup activitatea procesului inflamator n ficat: 9 faz activ 9 faz neactiv 9 hepatit acut pe fundal de CH Dup evoluie: 9 stabil 9 lent progresiv 9 rapid progresiv Dup gradul de hipertensiune portal n scopul aprecierii prognosticului CH, au fost propuse diverse scoruri. Cel mai utilizat este scorul modificat hild-Pugh. Conform tabelului 1, se calculeaz suma i se clasific: 6-7 puncte clasa ; 8-11 puncte clasa ; 12 puncte clasa (tabelul 1). Tabelul 1. Clasificarea prognostic CHILD-PUGH Manifestri 1 punct Scor 2 puncte 3 puncte

Ascit Absent Moderat Sever Encefalopatie Absent Stadiul I sau II Stadiul III com lbuminemie >35 g/l 28-35 g/l <28 g/l Bilirubinemie <35 cml/l 35-50 cml/l >50 cml/l Protrombin >60% 40-60% <40% Varice esofagiene Pn la 2 mm 3-4 mm > 5 mm Not: Severitatea cirozei hepatice dup scorul hild-Pugh coreleaz cu indicii de supravieuire a bolnavilor: durata supravieuirii pentru clasa A n medie este de 6-7 ani, pentru clasa C 2-3 luni.

19

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.2. Factori de risc


Evoluia CH poate fi progresiv (lent progresiv i rapid progresiv) i stabil. n literatura contemporan exist lucrri tiinifice care indic posibilitatea evoluiei regresive a CH, dar totui posibilitatea regresiei morfologice necesit dovezi n continuare. Caseta 4. Factori de risc n progresarea bolilor hepatice Etiologie mixt a bolii 9 Infecie mixt viral HBV+HDV, HBV+HCV, HBV+HDV+HCV 9 Infecie+alcool Abuz de alcool (>150g sptmn) Sex masculin Activitate sporit a procesului inflamator n ficat Majorarea nivelului ALT > 2 N Depistare tardiv a bolii Vrst naintat Prezena altor patologii concomitente grave Administrarea medicamentelor cu potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane toxice Alimentaie neadecvat (carena proteic i vitaminic) Factori genetici Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine) Obezitate

C.2.3. Screening-ul CH
n 40% cazuri bolnavii cu CH compensat nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ. n primul rnd, aceasta se refer la pacienii din grupurile de risc: pacienii cu hepatit cronic de diferit etiologie, persoanele cu abuz de alcool, pacienii cu steatoz i steatohepatit nonalcoolic, pacienii cu administrare de lung durat a medicamentelor hepatotoxice (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.). Tabelul 2. Schema examinrii persoanelor din grupurile de risc pentru depistarea precoce a CH nr. Grupuri de risc Metode Frecvena o dat/an 1a. Pacienii cu hepatite cronice de USG ficatului, splinei i sistemului etiologie viral (B,C,D) n faza portal viral neactiv sau cu activitate ALT, ST, bilirubin, albumin, 2 ori/an minimal protrombin, hemogram i trombocite subiectul protocolelor Screening serologic: HBsAg, anticlinice Hepatita HBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, cronic B, C anti-HCV i alt. dup indicaii 2 ori/an 1b. Pacienii cu hepatite cronice de USG ficatului, splinei i sistemului etiologie viral (B,C,D) n faza portal viral activ cu activitate 4 ori/an ALT, ST, bilirubin, albumin, moderat, nalt protrombin, hemogram i trombocite

20

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

2.

Pacienii cu steatoz i hepatit alcoolic

3.

Pacienii cu steatoz hepatic nonalcoolic

4.

Pacienii cu simptome clinice de patologia hepatic, depistate pentru prima dat.

5.

Persoane cu abuz de alcool

6.

7.

Pacieni cu administrare de lung durat a medicamentelor (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.) Persoane dup intervenii chirurgicale sau transfuzii de snge (a preparatelor de snge)

Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HBe, anti-HCV, anti-HCV IgM i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HCV i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin,

subiectul protocolelor clinice Hepatita cronic B, C 1-2 ori/an 2-4 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat pentru stabilirea diagnosticului, apoi conform schemei pentru boala depistat

o dat/an

1-2 ori/an la nceputul tratamentului 2-4 ori pe lun, apoi 3-4 ori/an o dat - peste 6 luni de la intervenie

USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV i alt. dup indicaii

21

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4. Conduita pacientului cu CH C.2.4.1. Anamneza


Caseta 5. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge Particulariti de alimentaie Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic) Abuz de alcool Folosirea medicamentelor Activitate profesional, ndeletniciri sau hobby-uri, care pot avea aciune toxic asupra ficatului (pictur n ulei i diveri colorani chimici, zugrvi, reutilizarea lacurilor volatile) Toxicomanie, narcomanie Cltorii n strintate Perversiuni sexuale Maladii ereditare hepatice

C.2.4.2. Examenul clinic


Tabloul clinic al CH depinde de gradul de compensare a bolii. 40% de pacieni cu CH compensat nu prezint acuze i CH se stabilete ocazional, n timpul examenului clinic, paraclinic sau n timpul interveniei chirurgicale abdominale. Simptomatologia cirozelor hepatice este determinat de dou mari consecine ale restructurrii morfologice: reducerea parenchimului hepatic i prezena hipertensiunii portale. Caseta 6. Acuzele posibile ale pacienilor cu CH Astenie, reducerea potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezena cruia poate indica dereglarea funciei hepatice. Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de obicei, sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocat de hepatomegalie (n hepatitele acute i cronice, CH, ficat de staz). Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor dintre tunica fibroas i peritoneul parietal (n sifilis, abces, cancer hepatic). Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii, intolerana alcoolului i a fumului de igar acestea formeaz sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienii cu hepatite cronice i cu ciroze hepatice. Pierderea n greutate este posibil n cadrul cirozelor hepatice, n tumori. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului i a urinei, tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate se remarc n cadrul cirozei biliare primitive, al colangitei sclerozante primare, cirozei hepatice active decompensate, HC cu colestaz, litiazei biliare, colangitelor, colecistitelor, dischineziilor biliare. Tulburri endocrine reducerea libidoului, dereglri ale ciclului menstrual, impoten, gland tiroid mrit i/sau disfuncia ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie testicular sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.

22

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Hemoragii nazale i rectale, gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice, hemoragii gastrointestinale sunt proprii cirozei hepatice (sindrom hemoragipar). Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei, tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat, dezorientare n timp i n spaiu, precom, com n cirozele hepatice. Stelue vasculare, creterea n volum a abdomenului, limb i buze roii, eritem palmar, cderea i fragilitatea prului, mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelui abdominal, contractura Dupuytren, dereglri de lacrimaie sunt caracteristice pentru ciroza hepatic Caseta 7. Stigme hepatice n CH Pacientul tipic a fost descris de Hvosteck (1922) lipsa pilozitii pectorale, pe abdomen, n axile abdomen pleuv se ntlnete la circa 70% dintre bolnavi. Prul de pe cap este lipsit de luciu, este frecvent, cu cretere de pe frunte, sprncene stufoase, pubisul la brbai de structur feminin. La femei poate lipsi pilozitatea pubian, axilar, este posibil atrofia mamar, cderea prului de pe cap. Facies cirotic piele palid, cu nuan galben-surie, sunt posibile pete ntunecate din cauza depunerilor de melanin, stelue vasculare, teleangiectazii. Pielea zbrcit, mbtrnit. Glandele paraauriculare sunt mrite, dar indolore. Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii. Steluele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la civa milimetri pn la 2 cm i mai mult. La compresiune dispar ramificaiile radiale i se observ pulsaia central, care dispare i ea la o compresiune mai ndelungat. Steluele vasculare se situeaz pe gt, fa, umeri, mini, torace, spate. Pot fi i pe mucoasa palatului dur, a faringelui, mai rar pe cea nazal. Odat cu ameliorarea strii bolnavului se reduc i angioamele vasculare, care pot s i dispar. Ca mecanism de formare a lor este considerat creterea coninutului de hormoni estrogeni n snge sau activarea substanelor vasoactive: a feritinei, a histaminei, a bradikininei; modificarea sensibiliti receptorilor vasculari ctre aceste substane. Eritemul palmar i plantar se ntlnete cu frecvena de circa 75% la bolnavii cu ciroz hepatic. Reprezint o hiperemie simetric, n pete, a palmelor i a plantelor n regiunile tenar i hipotenar. Este posibil i hiperemia vrfurilor degetelor. La compresiune eritemul devine mai pal. Acest simptom se explic prin anevrismele arteriovenoase. Unghiile albe deseori se combin cu pielea de pergament, care are aspect mbtrnit, zbrcit, este uscat, atrofic, de culoare glbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace, pe obraji, dup urechi, pe mini, pe degete i este mai exprimat n caz de expunere la soare. Limba neted i roie i helioza angular (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice pentru ciroza hepatic. Limba este puin tumefiat, cu amprente dentare, brzdat de fisuri. Aceste manifestri pot fi condiionate de staza venoas i de avitaminoz. Deseori limba hepatic se asociaz cu buze caracteristice roii, netede, de lac. Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular reflect dereglrile endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor n ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron; la femei atrofia glandelor mamare, dereglri ale ciclului menstrual. Contractura Dupuytren reprezint o contractur flexorie a degetelor minii. Apare din cauza modificrilor tisulare ale aponeurozei palmare i a esutului subcutanat palmar. Cu timpul, din cauza acestei contracturi, se deregleaz funcia minii. La unii pacieni n cadrul cirozei hepatice degetele capt aspectul de bastonae de tob, unghiile pot avea forma sticlelor de ceas. Culoarea tegumentelor poate fi modificat culoare de bronz, cute palmare ntunecate, hiperpigmentaia regiunilor axilar, inghinal, lombar n cadrul hemocromatozei (depozitarea melaninei i hemosiderinei). n porfirie, pe suprafaa dorsal a minii, apar vezicule cu cruste de exfoliaie epidermal sau pot fi depistate sectoare de hiperpigmentare. n boala Wilson-Conovalov pielea capt o culoare argintie (surie-bronz sau sur-albstrie). Uneori lojele unghiilor au o culoare 23

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

sinilie. Pe tegumente pot aprea xantome, situate intradermal, se localizeaz pe pleoape (xantelasme), pe mini, coate, genunchi, plante, fese, n axile. Proveniena lor este cauzat de hiperlipidemie, hipercolesterolemie, caracteristice pentru ciroza biliar primitiv i colangita primar sclerozant. Prezena pruritului cutanat poate fi depistat n timpul inspeciei prin urme de excoriaii, cruste, eroziuni, dermatit bacterian secundar, pete hiperpigmentate. Apariia pruritului este legat de creterea nivelului de acizi biliari n snge i de iritarea ulterioar a receptorilor cutanai. Manifestri hemoragice epistaxis, gingivoragii, erupii peteiale, echimoze, hematome subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale sunt caracteristice pentru insuficiena hepato-celular n CH. Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraia pacientului. La fel miroase i transpiraia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este disbalana aminoacizilor din cadrul patologiei hepatice severe, cu acumularea aminoacizilor aromatici i a produsului metabolismului proteic metilmercaptanului. n caz de com hepatic endogen, mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspt, iar n caz de com hepatic exogen cu mirosul de sulf sau fructe rscoapte. Ascita este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale (n 40% cazuri) i a lezrii parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita, se observ i edemul membrelor inferioare i al scrotului. Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezint anastomoze ntre sistemul venos portal i cel al venelor cave inferioar i superioar. Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de capul meduzei. Prin colateralele situate cranial de ombilic, sngele portal nimerete n vena cav superioar, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic n vena cav inferioar. n cazurile cu bloc al circulaiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvolt colaterale ntre venele cav inferioar i cea superioara, care se situeaz n regiunile laterale ale peretelui abdominal anterior. Tulburri psihoneurologice somnolena, reducerea memoriei, dereglarea ritmului de somn, comportamentul neadecvat, dezorientare n timp i spaiu. Manifestri extrahepatice: pentru CH sunt caracteristice diverse afectri ale organelor digestive: boal de reflux gastroesofagian cu sau fr esofagit de reflux, gastropatie portal, ulcer gastric sau duodenal, pancreatit cronic cu insuficiena funciei exocrine, pancreatit acut, litiaz biliar etc. CH frecvent evolueaz cu manifestri i patologii extrahepatice: tireoidit autoimun, diabet zaharat tip II, glomerulonefrit difuz, vasculite, manifestri cutanate, sindrom hepatorenal i hepatopulmonar etc. tireoidita autoimun, vasculitele sistemice secundare, glomerulonefritele, hidrotoraxul pe dreapta etc.

Caseta 8. Inspecia pacienilor cu CH Percuia ficatului. Limita superioar a matitii hepatice absolute coincide cu limita inferioar a plmnului drept la normal, pe linia parasternal dreapt ea se traseaz pe marginea superioar a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclavicular prin spaiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilar anterioar pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilar medie pe coasta VIII; pe linia axilar posterioar pe coasta IX; pe linia scapular pe coasta X. n clinic, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este foarte comod metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabilete de la limita superioar a matitii hepatice absolute (A) pe linia medioclavicular dreapt, i pn la marginea inferioar a ficatului (B). Apoi, de la limita superioar a ficatului se traseaz o linie orizontal pn la linia mediana pe stern (C) i de la acest punct se msoar distana (CD) pn la marginea inferioar a ficatului pe linia median. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se unete punctul C cu punctul de intersecie a lobului hepatic stng cu arcul costal stng (E). Dimensiunile normale, dup Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm. Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocup o poziie orizontal, culcat pe spate, fr pern, cu minile aduse spre trunchi. Medicul fixeaz cu mna stng (palma i 4 degete) regiunea posterioar dreapt inferioar a toracelui pacientului (corespunde cu faa posterioar a ficatului), iar degetul mare al

24

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

minii stngi pe arcul costal. Astfel se obine reducerea volumului cavitii abdominale, apropierea pereilor abdominali anterior i posterior, cu mpiedicarea dilatrii cutiei toracice. Concomitent, cu mna dreapt, n timpul inspirului se poate palpa marginea inferioar a ficatului. n inspir, marginea inferioar a ficatului, lunecnd pe peretele abdominal, nimerete ntr-un buzunar, format de mna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continundu-se inspirul, ficatul lunec (sare) din acest buzunar, trecnd peste degetele examinatorului i coboar pe sub ele mai n jos. Pentru CH sunt caracteristice mrirea sau, n stadiile avansate, micorarea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistena dur cu suprafaa nodular i marginea ascuit a organului. Palparea splinei poate fi efectuat n poziia pacientului culcat pe spate sau n decubit pe dreapta, cu picioarele flexate i relaxarea muchilor abdominali. n timpul expirului, mna examinatorului se adncete n hipocondrul stng, iar la inspir, splina, cobornd n jos, poate fi simit cu vrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpeaz. Se consider c, dac se palpeaz numai marginea inferioar a splinei, atunci volumul ei este mrit de 1,5 ori. n timpul palpaiei se apreciaz caracterul marginii, consistena, suprafaa, sensibilitatea organului. La pacienii cu ciroz hepatic splina, de obicei, este indolor, cu marginea rotunjit, consistent, neted. Percuia splinei se efectueaz n poziia pacientului n decubit pe dreapta. Se recurge la percuia nesonor. Lungimea splinei se apreciaz de-a lungul coastei X, de jos n sus i medial, de sus n jos. La normal splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili limea, se percuteaz perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor i invers. La normal limea splinei este de 4-6 cm.

C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice


Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asistena medical primar Obligatorii: Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii), ascitei Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) analiza general a urinei USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, Recomandate: Markeri virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti-HDV Colesterolul Glucoza K, Na Urea, creatinina Proteina total i fraciile ei FGDS

25

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Caseta 10. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatorii: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV i alt. dup indicaii) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza Consultaia medicului chirurg, gastrochirurg Markeri virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc. Crioglobulinele Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide K, Na Urea, creatinina Fibrinogenul sau coagulograma desfurat Proteina total i fraciile ei Statut imunologic celular i umoral Nivelul hormonilor glandei tiroide USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc sau Au Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear

Recomandate:

Tabelul 3. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii) Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Fe seric, K, Na, glucoza, urea, creatinina, alfa-amilaza, lipaza, colesterolul total Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV i alt. dup indicaii) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei Frecvena 1/zi 1 n 5-7 zile 1 n 5-7 zile O dat (repetat dup indicaii) O dat O dat O dat O dat O dat Repetare dup indicaii

26

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 4. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii Diagnostic de laborator suplimentar: 1. Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice n caz de suspecie la etiologie: Markeri virali: HBeAg, anti-HBe, anti9 viral HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc. 9 viral (obligatoriu nainte de iniierea i n timpul ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV tratamentului antiviral) prin PCR 9 autoimun Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, antiLKM, anticardiolipinici etc. Crioglobuline 9 dismetabolic etc. Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Calciu, Mg, P Fibrinogenul sau coagulograma desfurat Proteina total i fraciile ei Acid uric Statut imunologic celular i umoral: T i B limfocite, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante nivelul hormonilor glandei tiroide USG Doppler a sistemului portal Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor

Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral 1. Aprecierea gradului de hipertensiune portal 2. Monitoring al hipertensiunei portale n dinamic pe fond de tratament antihipertensiv 3. Evaluarea hipertensiunii portale preoperatoriii 1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei i splenomegaliei 2. Diagnostic diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat 3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic Evaluarea preoperatorie a hipertensiunei portale (ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene) 1. Excluderea ascitei-peritonitei spontane bacteriane sau secundare 2. Diagnostic diferenial al ascitei: tuberculoz, canceromatoz etc.

Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc sau Au

Endoscopia digestiv superioar Paracentez diagnostic cu analiza clinic i bacteriologic a lichidului ascitic

27

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Laparoscopia

1.

2. Biopsia ficatului transcutanat oarb transcutanat sub controlului USG prin laparoscopie

Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Pentru efectuarea biopsiei hepatice intite

1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei 2. Diagnostic diferenial al etiologiei bolilor hepatice, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine 3. Evaluarea activitii histologice i stadiului fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic 1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.) -1. Diagnostic diferenial al icterului i/sau colestazei de genez neclar 1. Diagnostic diferenial n caz de sindrom de hipertensiune portal de genez neclar, confirmarea sau excluderea angiopatiilor 2. Diagnosticul proceselor de focar n ficat

Tomografia computerizat

Rezonana magnetic nuclear Colangiografia endoscopic retrograd Angiografia

Not: Metodele i algoritmele de diagnostic pentru pacienii cu sindroame-complicaii ale CH decompensate sunt descrise n protocoalele corespunztoare (Hipertensiunea portal, Ascita Encefalopatia hepatic etc.).

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea activitii infeciei virale


Caseta 11. Sindromul ce reflect activitatea infeciei virale B Determinarea markerilor serologici ai infeciei HBV. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B este prezentat n tabelele 7-8. Pentru determinarea nivelului de viremie (ADN HBV) se utilizeaz reacia de polimerizare n lan PCR (Amplicor HBV Monitor, Cobas Amplicor HBV Monitor).

Tabelul 5. Semnificaie diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B Markeri HBsAg HBeAg Anti-HBs Anti-HBe Semnificaie diagnostic Purttor HBV, infecie HBV acut sau cronic. Nu ntotdeauna infectiv. Marker de infectivitate. Coreleaz cu nivelul nalt de replicare viral. Marker al imunitii achiziionate n rezultatul infeciei naturale HBV, al vaccinrii sau imunizrii pasive. Este Ac specific al HBeAg. Coreleaz cu rata joas a replicrii virale i cu convalescena.

28

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Anti-HBc IgM Infecie acut sau reactivare. Risc de cronicizare a HBV. Anti-HBc IgG n titru ridicat exprim persistena infeciei cronice. n titru mic i asociat cu anti-HBs exprim instalarea imunitii. Caracteristica clinicomorfologic Hepatit cu diferit grad de activitate, necesit tratament antiviral

Tabelul 6. Variantele clinico-serologice ale infeciei HVB Varianta infeciei HBV Clasic HbeAg pozitiv (tip slbatic - wild) Negativ (pre/core mutant) Portaj HBsAg neactiv (inactive carrier) Latent (ocult, silent) Markeri serologici HBV HBsAg pozitiv, HbeAg pozitiv HBsAg pozitiv, HbeAg negativ HBsAg pozitiv, HbeAg negativ/antiHbe pozitivi HBsAg negativ, anti- HBc pozitivi anti-Hbe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor HBV HBsAg nu se determin cu testsisteme obinuite (n snge circul HBsAg defectiv) Nivelul viremiei ADN HBV 105 copii/ml ADN HBV 104copii/ml Redus sau minimal (<105 copii/ml sau poate lipsi Minimal (<103 copii/ml) Hepatit rezidual fr activitate (ALT=N), prognostic favorabil, este posibil reactivarea Mai frecvent lipsa activitii, dar poate fi orice grad de activitate

De diagnostic dificil mutant cu HBsAg defectiv (escape)

nalt sau moderat (105 copii/ml)

Hepatit de diferit grad de activitate, provoac dezvoltarea bolii n pofida vaccinrii sau profilaxiei specifice cu imunoglobulina

Caseta 12. Sindromul ce reflect activitatea infeciei virale C Test imunoenzimatic. Anti-HCV sunt detectai serologic prin reacia imunoenzimatic ELISA, inclusiv ELISA-2 i ELISA-3. Testele de generaia a 3-a sunt mai specifice, avnd o sensibilitate de 97%. Totui aceste teste nu pot fi folosite pentru a deosebi infecia acut de cea cronic. Test recombinant imunoblot (RIBA-2) este utilizat pentru confirmarea infeciei HCV. Reacie de polimerizare n lan. Testele ARN HCV prin PCR sunt folosite pentru confirmarea viremiei, aprecierea rspunsului la tratament, examinarea pacienilor cu rezultate fals negative, suspecte la testarea Ac. Testele ARN HCV prin PCR sunt foarte sensibile i specifice 90%. Teste cantitative. La moment sunt puse la dispoziie 3 teste comerciale pentru determinarea cantitii gradului de viremie: 9 testul bARN (Quantiplex ARN HCV, versiunea 2,0); 9 PCR revers-transcripia (Cobas Amplicor HCV monitor, versiunea 2,0); 9 PCR revers-transcripia (HCV SuperQuant). Genotipul viral este esenial n tratamentul pacienilor cu infecie HCV. Determinarea genotipului ne permite a face pronosticuri asupra tratamentului. n prezent, o importan clinic relevant o au genotipurile 1a, 1b, 2, 3. Pacienii cu genotipul 2 i 3 sunt de 2-3 ori mai receptivi la tratament dect cei cu genotipul 1b. Schema, doza recomandat i durata tratamentului depind de genotip.

Caseta 13. Sindromul ce reflect activitatea infeciei virale D

29

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Anti-HDV. n infecia cronic exist, de obicei, titruri mari ale acestui anticorp. Iniial, acesta este IgM, iar ulterior pe msura cronicizrii bolii, este reprezentat de IgG. Persistena IgM, alturi de IgG, este sugestiv pentru tendina cronicizrii infeciei VHD. Concomitent pot fi prezeni n snge HBsAg, HBeAg i anti-HBcor. Teste pentru determinarea nivelului viremiei (ARN HDV): 9 prin hibridizare (limita de detecie 104-106 genomi/ml); 9 RT-PCR (limita de detecie 10 genomi/ml).

C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului


Caseta 14. Dereglrile posibile ale hemoleucogramei n CH Anemie normocrom normocitar datorat hipersplenismului. Anemie macrocitar prin tulburri n metabolismul folailor (aa cum se ntlnete n ciroza etanolic). Alcoolul determin o scdere a absorbiei intestinale a folailor i a vitaminei B12 cu reducerea rezervelor hepatice ale acestora i instalarea n timp a anemiei macrocitare sau megaloblastice. Anemie microcitar prin deficit de fier, ca urmare a pierderilor de snge repetate, n cantitate mic, determinate de leziuni gastroduodenale, asociate frecvent CH sau ca urmare a hemoragiei digestive superioare din varicele esofagiene sau gastrice. Anemie hemolitic, mai des n caz de CH n rezultatul evoluiei hepatitei autoimune. Leucocitoza poate fi ntlnit n hepatitele acute alcoolice asociate cirozelor hepatice, n infeciile supraadugate sau ca manifestare paraneoplazic n carcinoamele hepatocelulare, ce pot aprea n evoluia CH. Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzat i de efectul supresor asupra mduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice. Numrul trombocitelor poate fi sczut (hipersplenism) sau crescut (trombocitoze reactive la sngerrile digestive mici i repetate). n prezent se cunosc peste 1000 de teste care caracterizeaz ntr-o msur sau alta anumite funcii hepatice sub aspectul reaciilor biochimice. Rezultatele testelor de laborator se ncadreaz n 5 sindroame de baz: de citoliz, de colestaz, imuno-inflamator, hepatopriv, sindromul ce reflect activitatea infeciei virale. Tabelul 7. Indicatorii principali ai sindromului de citoliz Denumirea Descrierea Cele mai mari concentraii de ALT sunt n ficat. n patologia hepatic, n prezena citolizei, n primul rnd, crete ALT (mai ales n hepatitele acute), deoarece enzima este localizat n citoplasm i este ALT rapid eliminat din celul n snge. n CH latente activitatea enzimei poate fi normal. n formele active activitatea ei crete, dar nesemnificativ. Este rspndit n esuturile omului (cord, ficat, muchi scheletici, rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST crete ntr-un ir de patologii, mai ales n leziunile esuturilor bogate n aceast enzim. Cele mai semnificative valori ale AST se depisteaz n leziunile AST miocardului (infarct miocardic acut). Este binevenit interpretarea concomitent a activitii ALT i AST: informaie despre localizarea i profunzimea leziunilor, activitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ALT) normal = 1,33. Pentru patologia cardiac precum i pentru maladia hepatic Normele 7-40 UI/l (0,1-0,45 mcmol/l/or prin metoda ReitmanFrenkel) 10-30 UI/l (0,1-0,68 mcmol/l/or prin metoda unificat ReitmanFrenkel)

30

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

alcoolic este caracteristic creterea coeficientului, iar pentru maladiile hepatice de alt etiologie scderea lui. Caseta 15. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator n patologia hepatic Gradul de activitate a procesului patologic n ficat se evalueaz conform expresivitii sindromului de citoliz: Activitate minimal ALT i/sau AST 2 Norme; Activitate moderat ALT i/sau AST >2 Norme i < 5 Norme; Activitate maximal ALT i/sau AST 5 Norme. Tabelul 8. Indicatorii principali ai sindromului de colestaz Denumirea Descrierea Dozarea bilirubinei totale, directe i indirecte, este obligatorie Bilirubina total pentru diagnosticul icterelor. (BT), Severitatea icterului este caracterizat de nivelul neconjugat hiperbilirubinemiei. (BN), Icterul este apreciat ca uor atunci, cnd nivelul bilirubinei totale n conjugat (BC) serul sanguin nu depete 85 mcmol/l; icter moderat 86-170 mcmol/l; n icterul sever bilirubina este mai mare de 171 mcmol/l. Ficatul este sursa major de colesterol endogen circulant i este, dup sistemul nervos, organul cel mai bogat n colesterol. Colesterolul Creterea nivelului plasmatic al colesterolului n colestaz se total explic prin regurgitarea fraciunii sale libere n circulaie i sintez hepatic crescut . -lipoproteidele Corespund lipoproteinelor cu densitate joas. Cresc n colestaz. Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine hepatic. Fosfolipidele Cresc n colestaz. totale Trigliceridele Tind s creasc n bolile hepatice i n icterul mecanic, excesul gsindu-se n absena fraciunii pre--lipoproteidelor. n ficat FA se gsete n microvilozitile canaliculelor biliare i la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA seric este alctuit din trei forme izoenzimatice: hepatobiliar, osoas i intestinal, la care se adaug n cursul sarcinii cea placentar. Valorile crescute ale FA se interpreteaz n context clinic cu celelalte enzime de colestaz: GGTP, 5-nucleotidaza, precum i cu bilirubina. Activitatea GGTP poate crete att n cadrul sindromului de citoliz (cu o sensibilitate mai redus dect a transaminazelor), dar i n colestaz. GGTP este considerat att o enzim de colestaz, ct i un bun marker al bolii hepatice de cauz etanolic, un indicator n monitorizarea curelor de dezintoxicare.

Normele BT - 8,5-20,5 BN - 2,14-5,13 BC - 6,41-15,39 mcmol/l

3,63-5,2 mmol/l 140,0 201,1 mg/dl 3,0-4,5 g/l 1,61 3,55 mmol/l 1,25-2,75 g/l 0,45-2,3 mmol/l 14-18 UI/l

Fosfataza alcalin

GGTP (gamaglutamiltranspeptidaza)

10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)

31

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului imuno-inflamator Denumirea Descrierea Normele Procesele inflamatorii sunt nsoite de creterea globulinelor 15-22% serice. 1-globulinele sporesc n procesele acute i n 1globuline=4-6 %; acutizarea celor cronice, n leziuni hepatice, n toate tipurile 2globuline=7-9 %; de distrucie tisular sau de proliferare celular. 2globuline=12-14 %; globulinele cresc n procesele acute, mai ales n procesele globuline=16-18 %. Globulinele exudative i purulente, n patologiile cu implicarea sistemului serice conjunctiv, n tumori maligne. -globulinele sporesc n hiperlipoproteinemii primare i secundare, n maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoz, etc. -globulinele sunt reprezentate de Ig A, Ig M, Ig G i cresc n procesele inflamatorii. Titrul complementului n ser permite aprecierea 70-140 Un/ml componentelor terminale ale complementului n activarea lui Titrul pe cale clasic sau alternativ. Orice proces inflamator, la un activitii rspuns imun adecvat, e nsoit de creterea titrului serice a complementului. Reducerea titrului d dovad de insuficiena complement funcional a complementului i a citotoxicitii dependente ului de complement, fapt care duce la acumularea complexelor imune i la cronicizarea procesului inflamator. Titrele complementului cresc n maladii alergice i autoalergice. IgM primele se sintetizeaz n infeciile acute, inclusiv i IgM- 0,5-3,70 g/l virale. Sunt caracteristice pentru faza viral activ a CH IgG - 8-17 g/l Imunoglobu virale, precum i pentru ciroza biliar primitiv. IgG IgA- 0,9-4,5 g/l -linele componentul principal al rspunsului imun umoral, cresc n serice infeciile cronice, inclusiv n CH viral. Creterea nivelului IgA se observ n caz de boala alcoolic a ficatului. Nota: Proba cu thymol atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescut, dar fr semnificaie, cu forma clinic de boal Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv Denumirea Descrierea Proteina Pentru maladiile hepatice cu insuficiena funciei de sintez este total caracteristic hipoproteinemia. Hipoproteinemia poate s apar i n cazurile de caren proteic n alimentaie i n pierderi proteice mari (hemoragii masive, tumori, ascit). Albuminele Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. Sinteza serice albuminelor are loc n ficat. Pentru CH este caracteristic hipoalbuminemia,care coreleaz cu gradul de insufuciena hepatic Indexul Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc n ficat. n protrombinic maladiile hepatice indexul protrombinic poate servi ca indice al strii funcionale a ficatului. Protrombina scade n ciroze hepatice, hepatite acute, distrofie hepatic subacut, fiind un criteriu de prognostic nefavorabil. Aceste stri trebuie difereniate de strile condiionate de insuficiena pasajului bilei n intestin cu reducerea absorbiei vitaminei K, cum ar fi i n cadrul icterului mecanic. Urea Este produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale

Normele 65-85 g/l

35-50 g/l 90-105%

2,5-8,3 mmol/l

32

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Fibrinogenul Pseudocolinesteraza

ureei depind de raportul ntre procesele de sintez a ureei i de eliminarea ei. n insuficiena hepatic scade producia de uree. (Factorul I) protein sintetizat de ficat. n maladiile hepatice grave 2,0 4,0 g/l cu insuficiena funciei scade concentraia fibrinogenului. Au fost descrise dou tipuri de enzim: acetilcolinesteraza (esut 5300-12900 nervos, muchi, eritrocite) i pseudocolinesteraza seric (secretat de UI/l ficat). Are valoare clinic pentru aprecierea funciei de sintez hepatic. Valorile scad progresiv n CH, atestnd lipsa posibilitii de regenerare.

C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul CH


Caseta 16. Metode ecoscopice Ecografia abdominal este una dintre explorrile imagistice cele mai utilizate n diagnosticul bolilor hepatice prin evidenierea nu numai a modificrilor de la nivelul parenchimului hepatic, dar i a semnelor de hipertensiune portal. Pentru CH sunt caracteristice: ecogenitatea inomogen a parenchimului ficatului; majorarea sau micorarea (n stadiile avansate) dimensiunilor ficatului, majorarea dimensiunilor venei porte i venei splenice, splenomegalia, ascita. Ecografia Doppler permite nu numai msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar i stabilirea vitezei i volumului fluxului sanguin prin vena port i lienal, prin artera hepatic

Caseta 17. Metode endoscopice FGDS reprezint metoda de elecie pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene i gastrice, gastropatie portal-hipertensiv etc.). Varicele esofagiene sunt prezente la 6090% din pacieni cu CH i se mpart n 3 grade:

9 gradul I de dimensiunile mici i dispar la insuflarea cu aer; 9 gradul II sub forma unor coloane proeminente ce ocup 2/3 din lumenul esofagului; 9 gradul III acoper n ntregime lumenul esofagului. La examinarea endoscopic se concretizeaz extinderea varicelor (n treimea inferioar, pn n treimea medie sau superioar) i semnele de risc nalt de hemoragie din varicele: petele roii, dilataii hemato-chistice, care reprezint indicaii pentru tratament endoscopic: scleroterapia sau ligaturarea varicelor. Laparoscopia poate fi efectuat pentru confirmarea diagnosticului de CH atunci cnd lipsesc semnele clinice de hipertensiune portal (ascit, circulaie colateral) i nici metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. Aspectul macroscopic al ficatului cirotic este foarte caracteristic: suprafaa neregulat, microgranulat (CH micronodular) sau cu noduli mari peste 3 mm (CH macronodular), dimensiunile ficatului micorate (ficat atrofic) sau majorate (ficat hipertrofic), consistena dur. Laparoscopia se efectueaz pentru diagnostic difereniat n caz de suspecie la tuberculoz, sarcoidoz, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascit de etiologie neclar, icter i colestaz cu cauz neidentificat, hepato- i splenomegalie de etiologie neidentificat, n cazurile de diagnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de genez necunoscut, suspecie la adenom, limfom, hemangiom, n boli de sistem, limfogranulomatoz, anomalii de dezvoltare a ficatului. Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Contraindicaii relative Tulburri de coagulare Boala Bechterev Insuficien cardio-vascular i Tulburri cerebrale respiratorie sever Obezitate avansat

33

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Hipertensiune arterial marcat Hernii diafragmale masive Peritonit bacterian

Balonare abdominal exprimat Proces aderenial al cavitii abdominale

Caseta 18. Metode imagistice Examen radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gastrice cu sensibilitatea mai mic (varice gr, II i III). Scintigrama hepato-splenic cu izotopi de Au197 sau Tc99 poate orienta diagnosticul de ciroz prin: captare redus a izotopului la nivelul ficatului, lipsa captrii polului inferior al lobului drept, majorarea dimensiunilor splinei captant i uneori captri extrahepato-splenice (la nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial din mduva osoas etc.). Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt utile pentru aprecierea dimensiunilor, densitii parenchimului, structurii, formei ficatului, evidenierea formaiunilor de volum (tumori, chisturi, abcese, echinococoz, lipome, hemangiome, hematome etc.). TC i RMN sunt mai sensibile pentru diagnosticul CH comparativ cu ecografia, dar sunt mai costisitoare i se refer la investigaii suplimentare ce se indic de ctre specialist gastroenterolog, hepatolog, chirurg. Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opacifiere direct (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirect (injectarea substanei de contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sngele ajunge n sistemul port). Angiografia permite diferenierea formelor de hipertensiune portal, diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenierea stenozelor vaselor, anevrismelor, depistarea unturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase. Vizualizarea cilor biliare este posibil prin colangiografie indirect (i/venoas, infuzional) sau direct (endoscopic retrograd), transcutan, transvenoas, intraoperatorie prin dren. n instituiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancreatografia retrograd mai frecvent se utilizeaz n caz de: coledocolitiaz, stricturi ale cilor biliare, compresia lor, tumori, colangit primar sclerozant, colangite secundare, litiaz intrahepatic, parazitoze hepatice, papilit stenozant, boala Carolli (chisturi nnscute ale ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale cilor biliare, pancreatite biliare, pentru evidenierea cauzei icterului mecanic.

Caseta 19. Metoda histologic Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur pentru diagnosticul CH compensate. Se efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Examenul histologic faciliteaz stabilirea diagnosticului desfurat al CH (sugereaz etiologia, activitatea inflamatorie, gradul necrozei i stadiul procesului fibrotic) i, de asemenea, este util pentru aprecierea tacticii adecvate de tratament, a prognosticului maladiei. n cirozele micronodulare PBH ofer siguran absolut diagnosticului. n cirozele macronodulare informaiile pot fi pariale (zona de fibroz extins) sau pot lipsi cu desvrire, dac fragmentul este prelevat din centrul unui macronodul. Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia pleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.

34

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 11. Sensibilitatea i specificitatea investigaiilor Metod Tomografia computerizat (pentru leziuni de focar) Tomografia computerizat (pentru diagnosticul diferenial al icterelor) Rezonana magnetic nuclear (n tumori) Colangiopancreatografia retrograd (n ictere mecanice) USG (hepatita cronic sau ciroza hepatic) USG (steatoza hepatic) USG (transformarea cirozei n cancer hepatic) USG (ictere mecanice) Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz hepatic) Biopsia hepatic transcutan (hepatite cronice) Biopsia hepatic transcutan (ciroze hepatice)

Specificitate 86-100% 76% 87% 78-93% 75-89% 75-89% 75-98% 75-89% 100% 100% 100%

Sensibilitate 84-96% 77-97% 98% 95-90% 70-69% 90% Pn la 50% 30-60% 78% 80% 60-95%

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 20. Diagnosticul diferenial al CH Cel mai frecvent CH necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatitele cronice Steatoza hepatic Fibroza hepatic Cancerul hepatic Afectarea parazitar a ficatului

Caseta 21. Momente cheie n diagnosticul diferenial al CH Se impune n primul rnd diferenierea fa de hepatitele cronice. Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu insuficiena hepatocelular cronic (sindrom astenic avansat, feator hepaticus, encefalopatie hepatic, sindrom hemoragic, aminoree, hipogonadism, impoten, ginecomastie, protrombina < 50%, albumina < 35 g/l, bilirubina > 35 mmol/l) i/sau cu sindrom de hipertensiune portal (splenomegalie, dilatarea venelor parietale abdominale, capul meduzei, varice esofagiene sau gastrice, gastropatie portal-hipertensiv, v.port > 15mm, v.lienalis > 10 mm, asci etc.) sunt caracteristice CH. Palparea ficatului n caz de CH constateaz consistena dur i mai ales marginea ascuit a organului. CH fr insuficien hepatic semnificativ i/sau fr semne definitive de hipertensiune portal poate reprezenta caz dificil pentru diagnostic difereniat, care necesit examinarea mai detailat, inclusiv USG Doppler, TC, RMN i metode invazive (laparoscopia, PBH). Metoda cea mai informativ de difereniere rmne puncia hepatic cu examinarea histologic a bioptatului, care evideniaz fibroz avansat cu noduli de regenerare. Diagnosticul difereniat al afeciunilor care evolueaz cu hipertensiune portal, ascit, encefalopatie i nu sunt cauzate de CH este reflectat n protocoalele clinice corespunztoare. Stabilirea diagnosticului clinic de CH necesit aprecierea etiologiei bolii prin determinarea markerilor virali, a consumului de alcool i a semnelor clinice i paraclinice ale intoxicaiei cronice cu alcool, a testelor imunologice caracteristice patologiei hepatice autoimune etc.

35

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4.5. Criterii de spitalizare


Caseta 22. Criteriile de spitalizare semnele CH care au fost depistate pentru prima dat (pentru precizarea diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat) hepatita acut alcoolic sau medicamentoas pe fond de ciroza hepatic iniierea tratamentului antiviral la pacieni cu CH viral iniierea tratamentului cu glucocorticosteroizi, imunodepresante la pacienii cu CH autoimun, ciroza biliar primar etc. necesitatea interveniilor i procedurilor diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.) evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor de sindroame-complicaii ale CH (encefalopatia hepatic, ascita, hipersplenism, peritonita bacterian etc.) faza activ a CH fr dinamic pozitiv pe fond de tratament ambulator necesitatea interveniilor i procedurilor terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (ligaturarea sau sclerozarea varicelor, paracenteza etc.) patologia concomitent care poate agrava evoluia cirozei (pneumonia, vasculita hemoragic, acutizarea pielonefritei etc.)

C.2.4.6. Tratamentul CH compensate


Tratamentul CH depinde de etiologie, de gradul de activitate al procesului inflamator n ficat i de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii.

C.2.4.6.1. Modificri de comportament


Caseta 23. Modificri de comportament la pacieni cu CH Munca cu efort minim. Excluderea surmenajului fizic i psihic. Odihna scurt n timpul zilei. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner). n caz de CH decompensat cu encefalopatie hepatic, ascit etc. sunt indicate diete speciale, descrise n protocoalele clinice corespunztoare. Evitarea strict a consumului de alcool.

36

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament


Tabelul 12. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indicaii periodicitatea tratamentului Tratamentul hepatoprotector i antifibrotic: 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 Silimarina ori/an CH de orice etiologie pentru 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 Pentoxifilina efect hepatoprotector, mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, antioxidant i antifibrotic 1-3 luni, 2 ori/an Tratamentul antioxidant: Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an Vitamine: tocoferol acetat (E), retinol (A), acid ascorbic (C) -adrenoblocante: Propranolol sau 10-40 mg/zi, permanent Nadolol sau 40-80 mg/zi, permanent Corecia i prevenirea Inhibitorii enzimei de conversie: 5-10 mg nictimeral, permanent progresrii hipertensiunei Enalapril sau Lisinopril portale Nitrai: Isosorbid mononitrat (la 20-40-80 mg nictimeral indicaii) Spironolactona 50-200 mg nictimeral permanent Vitaminoterapia: (tiamina (B1), CH alcoolic Doze terapeutice medii, 2-4 piridoxina (B6), cianocobalamina Deficiena vitaminelor de alt spt., 2-3 ori/an (B12), acid folic etc.) genez (ex. sindrom de malabsorbie) Acidul ursodeoxicolic Ciroz biliar primar sau 10-25mg/kg masei corp timp secundar ndelungat CH alcoolic 5-15 mg/kg masei corp. 3 luni, CH n finalul steatohepatitei 2 ori/an nealcoolice Fosfolipidele eseniale CH alcoolic 600-1200 mg/zi, 2-3 luni, 2 CH n finalul steatohepatitei ori/an nealcoolice Glucocorticosteroizi (prednisolon, CH de genez autoimun Iniierea terapiei in condiii de metilprednisolon) staionar specializat: 40-60 mg n faza activ cu scderea treptat (5 mg sptmnal) a dozei pn la doza de meninere (5-10 mg), doza de meninere se administreaz timp ndelungat

37

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tratament specific pentru CH de etiologie rar: Flebotomii repetate i chelatori ai fierului (deferoxamina) Chelatori ai cuprului (Dpenicilamina etc.)

Iniierea terapiei in condiii de staionar specializat Hemocromatoz primar i secundar Boala Wilson Posologie n dependena de stadiul, activitatea bolii i respuns la tratament

Tabelul 13. Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indicaii periodicitatea tratamentului Tratament antiviral CH de etiologie viral, cu Aprecierea necesitii i iniierea semne de faza activ a tratamentului antiviral se virusului efectueaz n seciile specializate conform indicaiilor, expuse mai jos. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectueaz n condiii de ambulator (tab. 16,17). Acid ursodeoxicolic 1. Sindrom de colestaz 5-25mg/kg masei corp., timp de 2. Sindrom de citoliz 2-3 luni i mai mult Aminoacizi CH compensat, Sargenor: 1-2 g/zi (1-2 fiole Acidul aspartic, arginina subcompensat buvabile), 2 sptmni, 2-3 ori/an Sindrom de colestaz 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 Ademetionina (Heptral) CH compensat de oricare ori/an etiologie 1-2 caps., 2 ori/zi, 2 sptmni, 2 Mekomorivital F* 3 ori/an Hepatoprotectoare de origine CH de orce etiologie pentru Hepafil: 3 comprimate/zi, 3 luni, vegetal* efect hepatoprotector 2 ori/an BioR** CH de orice etiologie pentru 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an efect hepatoprotector, antioxidant i imunoreglator Pacoverina** CH de etiologie viral 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni Azatioprina CH de genez autoimun Iniierea terapiei in condiii de staionar specializat, 25-100 mg, timp ndelungat Ampicilin sau cefalosporine de Tratament profilactic n caz Doze terapeutice medii, 5-7 zile generaie II sau III de intervenii chirurgicale, cu iniierea tratamentului cu o zi inclusiv stomatologice nainte de intervenie Inhibitorii pompei protonice Tratamentul leziunilor Doze terapeutice medii, 4-6 spt.: (omeprazol, lansoprazol, eroziv-ulceroase ale omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 pantoprazol, rabeprazol) sau mucoasei tubului digestiv, mg, rabeprazol 20 mg, ranitidina Antagonitii receptorilor H2 al gastropatiei portale 150 mg, famotidina 20 mg. (ranitidina, famotidina) * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii randomizate, controlate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale

38

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 14. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament n spital Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului Dieta 5 dup Pevzner, Dieta hiposodat (<5 g/zi) i n caz de sindrom limitarea lichidului (<1-1,5l) edematos-ascitic Tratamentul hepatoprotector i antifibrotic: 280-560 mg zilnic Silimarina 100 mg/5 ml pe 200 ml sol. CH de oricare etiologie Pentoxifilina fiziologic x 1-2 ori/zi sau 400pentru efect hepatoprotector, antioxidant 800 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi i antifibrotic Tratamentul antioxidant: Doze terapeutice medii, preferabil in form injectabil Vitamine: tocoferol acetat (E), retinol (A), acid ascorbic (C) Selen etc. -adrenoblocante: Propranolol 20-40 mg nictimeral Nadolol 40-120 mg nictimeral Inhibitorii enzimei de conversie: 5-10 mg nictimeral Tratamentul Enalapril (Enap, Ednit) sau hipertensiunei portale Lisinopril Nitrai.: Isosorbid mononitrat 20-40-80 mg nictimeral la indicaii Spironolactona 50-200 mg nictimeral permanent Furosemid 40-160 mg/zi sau peste o zi, permanent i la indicaii Vitaminoterapia (tiamina (B1), CH alcoolic Doze terapeutice medii, preferabil piridoxina (B6), cianocobalamina Deficiena vitaminelor de in form injectabil (B12), acid folic etc.) alt genez (ex. Sindrom de malabsorbie) Acidul ursodeoxicolic Ciroz biliar primar sau 5-25mg/kg masei corp timp secundar ndelungat CH alcoolic CH n finalul steatohepatitei nealcoolice Fosfolipidele eseniale CH alcoolic 5 ml x 2 ori/zi i/v 10 zile, apoi in CH n finalul steatohepatitei capsule 600-1800mg/zi nealcoolice Inosina (riboxina) CH de oricare etiologie Sol. 2% 5-10 ml i/v x 2 ori/zi, 10 pentru efect anabolizant i zile imunoreglator. Corticoterapia (prednisolon, CH de genez autoimun Doza iniial 40-60 mg per os sau metilprednisolon) 90-120 mg parenteral cu scderea treptat a dozei pn la doza de meninere. Tratament specific pentru CH de etiologie rar:

39

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Hemocromatoz primar i Flebotomii repetate i chelatori secundar ai fierului (desferoxamina) Boala Wilson Chelatori ai cuprului (Dpenicilamina) Monitoring i corecie a echilibrului electrolitic

n dependena de stadiul i activitatea bolii

Perfuzii i/v sol. , Na, Ca, Mg

Tabelul 15. Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament n spital Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului Acid ursodeoxicolic 1. Sindrom de 5-25mg/kg masei corp., timp de 2-3 colestaz luni i mai mult. 2. Sindrom de citoliz Aminoacizi: Hepasol 500 ml perfuzii i/v Hepasol Neo 500 ml perfuzii i/v Acidul aspartic, arginina Sargenor: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile) 500 ml perfuzii i/v Aminoplasmal Hepa 10% Heptral: 400-800 mg/zi i/v sau i/m, CH compensat, Ademetionina subcompensat pentru apoi per os 400-1600 mg/zi efect hepatoprotector i Hepa-Merz: perfuzii i/v 20-40g/zi, Aspartat de ornitina corecia disechilibrului 5g/or, apoi per os 18g/zi aminoacizilor rnicetil: perfuzii i/v 15-25 g/zi sau Ornitin--cetoglutareat* i/m 2-6g/zi Acidul glutamic Corecia coagulopatiei CH de genez autoimun Acid glutamic n perfuzii i/v sol. 1% 300-500ml 200-600 ml/zi Iniierea terapiei in condiii de staionar specializat, 25-100 mg, timp ndelungat Ampicilin, amoxicilin-acid clavulonic, cefalosporinele gener. IIIII, metronidazol

Plasm proaspt congelat Azatioprina Tratamentul antibacterian

n caz de infecie concomitent (pneumonie, peritonit etc.) sau risc nalt al infeciei Inhibitorii pompei protonice Tratamentul leziunilor (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, eroziv-ulceroase ale rabeprazol) sau mucoasei tubului antagonitii receptorilor H2digestiv, al gastropatiei histaminergici (ranitidina, portale famotidina) Tratamentul chirurgical Hipertensiune portal progresiv Ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene Hipersplenism grad Aplicarea anastomozelor portomoderat i sever cavale n asociere cu splenectomie sau fr ea * - medicamentul nu este inregistrat n RM

Doze terapeutice medii, 4-6 spt.

40

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 16. Tratament antiviral n ciroza hepatic viral Ciroza hepatic de etiologie HBV/HDV Interferon recombinant 2 sau Interferon recombinant 2 sau Interferon pegylat 2 sau Interferon pegylat 2 3-10 mlnUI x 3ori/sptmna sau 3-5 mlnUi zilnic - 24-48 sptmni 0,5-1,5 mkg/kg/sptm., 24-48 sptmni (n dependen de genotip) 90-180 mkg/sptm., 24-48 sptmni (n dependen de genotip) 50-100 mg/zi 48-52 sptmni 5-10 mg/zi 48-52 sptmni 0,5 mg/zi, 52-96 sptmni 50 mg/zi 48-52 sptmni 5 mg/zi 48-52 sptmni 0,5 mg/zi, 52-96 sptmni

Ciroza compensat (Child-Pugh A)

sau Lamivudina sau Adefovir* sau Entecavir* Ciroza subcompensat Lamivudina (Child-Pugh B) sau Adefovir* sau Entecavir*

Ciroza hepatic de etiologie HCV Interferon pegylat 2 1,5 mkg/kg/spt. i Ribavirina 800-1200 mg/zi, sau Interferon pegylat 2 180 mkg/ spt. i Ribavirina 800-1200 mg/zi sau Interferon recombinant 2 sau 3-5 mln x 3 2 ori/sptmn sau 3mln/zilnic i Ribavirina 800-1200 mg/zi 24-48 sptmni 24-48 sptmni

Ciroza compensat (Child-Pugh A)

24-48 sptmni

Interferon recombinant 2 sau 2 i Ribavirina Ciroza subcompensat sau Interferon pegylat 2 (Child-Pugh B) i Ribavirina sau Interferon pegylat 2 i Ribavirina * - medicamente nu sunt inregistrate n RM

1,5 mln x 3 ori/sptmna 600-800 mg/zi, timp ndelungat 0,5 mkg/kg/sptmni 600-800 mg/zi, timp ndelungat 90 mkg/ sptmn 600-800 mg/zi, timp ndelungat

C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos


Caseta 24. Formele tratamentului hepatic Tratament etiologic este direcionat spre eliminarea cauzei (alcool, substane toxice, medicamente hepatotoxice, tratament antiviral n caz de patologie viral etc.). Tratament patogenetic al reaciilor primare are ca scop ntreruperea relaiilor patogenetice induse de factorul etiologic. La aceasta se refer: imunosupresoarele n caz de ciroza hepatic autoimun, penicilamina n boala Wilson etc. Tratamentul proceselor patologice cu potenial de progresare i agravare a bolii reducerea fibrogenezei (antifibrozante: pentoxifilina, silimarina etc.), a hipertensiunii portale (beta-blocante etc.), a colestazei (acid ursodeoxicolic, ademetionin etc.). Tratament simptomatic antioxidante, fosfolipide eseniale, ornitin, colestiramin etc.

41

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral


n caz de CH compensat i subcompensat de etiologie viral cu semne de replicare activ a virusului este recomandat tratament antiviral. Aprecierea necesitii i iniierea tratamentului antiviral se efectueaz n seciile specializate. Tabelul 17. Preparate antivirale pentru tratamentul CH viral Grupul de medicamente Interferon 2: Preparate comerciale Roferon A (Hoffmann La Roche, Elveia); Reaferon (Rusia); Interferon 2: Intron A (Shering-Plough, SUA); Realdiron (Biotechna, Lituania); Interferon mixt Infergen (posed 88% omologie cu IFN- i 30% cu IFN-) Interferone pegylate Interferon pegylat 2 ramificat de 40 kD (Pegasys, Hoffman La Roche, Elveia); Interferon pegylat 2b liniar de 12 kD (Pegintron, Schering Plough, SUA) Analogii nucleozidelor Lamivudina (inhib replicarea viral HBV prin blocarea ADN-polimerazei i prin intervenia n zidirea lanului ADN viral, se administreaz n doze 100-120 mg/zi per os); Ribavirina (se indic n tratamentul HCV n doze 1000-1200 mg/zi); Adefovir (analogul adenozinmonofosfa-tului; inhib replicarea viral HBV; se recomand n doze 10-30 mg/zi, este eficient mpotriva tulpinilor rezistente la lamivudin); Entecavir (medicament nou, eficient contra virusului hepatitei B). Not: Avantajele tehnologiei PEG sunt: extinderea vieii circulante, toxicitatea redus, solubilitatea crescut, stabilitatea crescut i, ca rezultat, eficacitatea mai nalt. Schemele tratamentului antiviral depind de etiologia bolii. Tabelul 18. Factorii predictivi pentru rspunsul favorabil la IFN Vrsta tnr Infectarea la o vrst adult Sexul feminin Istoria de hepatit acut manifest Durata mai redus a portajului virusului Absena HIV sau a coinfectrii cu alte virusuri hepatotrope Absena consumului de substane ALT mai mare de 100 UI/l; hepatotoxice (alcool, droguri, etc.) Nivelul viremiei sub 2-1 x 106 copii/ml prin PCR Lipsa obezitii. Inflamaie hepatic moderat Statut imun intact Feritinemie redus.

42

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 19. Contraindicaiile tratamentului cu IFN Absolute 9 patologie cardiac, renal, psihic grav; 9 reacii alergice; 9 epilepsie necontrolat medicamentos; 9 infecii bacteriene grave; 9 neutropenie (sub 1500); 9 orice maladie grav cu risc major pentru via; 9 trombocitopenie (sub 90000); 9 deficit imun; 9 transplant de organ (cu excepia transplantului 9 heparinoterapie; hepatic); 9 narcomanie; 9 ciroz hepatic decompensat; 9 hipersensibilitate la interferon; 9 HC non-viral; Relative diabet zaharat, necontrolat medicamentos maladii autoimune Tabelul 20. Efecte adverse ale IFN 9 astenie fizic 9 scdere ponderal 9 mialgii 9 supresia mduvei osoase (trombocitopenie, 9 subfebrilitate; neutropenie) 9 iritabilitate; 9 cderea prului (reversibil) 9 cefalee 9 depresii 9 grea, vom 9 mialgii Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau moderate i pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor sptmni de tratament, n special prima administrare, apoi efectele secundare se diminueaz. Paracetamolul se folosete pentru mialgii i subfebrilitate. Pacienii cu depresii trebuie s fac tratament antidepresant. Tabelul 21. Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral Rspunsul complet: clinic ameliorarea i dispariia simptomelor; biochimic diminuarea activitii i normalizarea ALT; serologic dispariia antigenului i apariia anticorpilor Ac; virusologic reducerea concentraiei i dispariia ADN (ARN) viral; histologic diminuarea modificrilor necroinflamatorii hepatice i a fibrozei. prezena incomplet a semnelor enumerate mai sus lipsa oricruia dintre semne enumerate dup cel puin trei luni de terapie reapariia oricruia dintre semne dup anularea terapiei reapariia unuia dintre semnele enumerate mai sus dup rspunsul pozitiv pe parcursul terapiei rspunsul complet sau parial la momentul anulrii terapiei meninerea rspunsului obinut la sfritul tratamentului pe un timp de nc 6-12 luni

Rspuns parial Lips de rspuns Recdere Spargere (Breakthrough) Rspuns la sfritul tratamentului Rspuns susinut

43

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare


Caseta 25. Medicamente cu efect hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant Actualmente, n practica medical pentru pacieni hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente. Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minimale, ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu CH. n caz de CH compensat, cu semne de activitate a procesului inflamator n ficat, se recomand pentoxifilina i silimarina, care au efect dovedit antifibrotic i hepatoprotector. n caz de CH cu sindrom de colestaz, se recomand tratament cu acid ursodeoxicolic, 5-15mg/kg masei corp., timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratament cu ademetionin, 400-1600 mg/zi. Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: tocoferol acetat (E), retinol (A) i acid ascorbic (C). Ele au efecte favorabile mai ales n caz de CH n finalul steatohepatitei nonalcoolice. Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, acidul nicotinic, acidul folic) are sens atunci cnd se constat deficite corespunztoare, mai ales n caz de intoxicaii cronice alcoolice sau n sindrom de malabsorbie de diferit genez. Not: Corticosteroizii sunt utilizai n tratamentul CH de geneza autoimun i n caz de hepatita acut etilic pe fond de CH. n patologia hepatic grav se reduc dozele de preparate medicamentoase, mai ales la necesitatea uzului sistematic. Tratamentul profilactic antibacterian este indicat n caz de necesitate a interveniei chirurgicale, inclusiv stomatologice. Se administreaz ampicilina sau cefalosporinele cu o zi nainte de intervenie, n doze terapeutice medii, timp de 5 zile. Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate. Tratamentul sindroamelor ce caracterizeaz CH decompensat este subiectul protocolelor respective.

C.2.4.6.3. Intervenii chirurgicale (protocol separat)


Pacienii cu CH compensat necesit control medical i consultaii periodice la medic chirurg (gastrochirurg) pentru identificarea pacienilor cirotici cu risc nalt de hemoragie prin ruptur variceal. Pacienilor cu risc nalt de hemoragie din varicele esofagiene n caz de ineficien a tratamentului medicamentos se recomand ligaturarea endoscopic sau sclerozarea varicelor esofagiene.

44

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor


Bolnavii cu CH compensat necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce i tratamentul adecvat al complicaiilor CH. Tabelul 22. Supravegherea pacienilor cu CH de ctre medicul de familie Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medic de familie Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii), ascitei Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) lfa-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei Control la medic chirurg, gastrochirurg 3 ori/an 3 ori/an 3 ori/an 3 ori/an La toi bolnavii cu CH 2 ori/an 2 ori/an 1-2 ori/an 1-2 ori/an Indicaii Frecvena

Recomandat Diagnostic de laborator suplimentar: Diagnostic diferenial al Dup indicaii cirozei Markeri virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti- etiologiei hepatice n caz de HDV. suspecie la etiologie: Colesterolul 9 viral Glucoz 9 dismetabolic etc. Precizarea funciei Dup indicaii K, Na hepatice, diagnosticarea Urea, creatinina complicaiilor Proteina total i fraciile ei Evaluarea hipertensiunii 1-2 ori/an FGDS portale (varice esofagiene, gastropatia portal) Tabelul 23. Supravegherea pacienilor cu CH de ctre medicul specialist Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medic gastroenterolog, hepatolog Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV i alt. dup indicaii) Indicaii Frecvena 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an O dat n 1-2 ani sau n caz

45

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterol, glucoz Control la medic chirurg, gastrochirurg Recomandat Diagnostic de laborator suplimentar: Markeri virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR*

de acutizare 2 ori/an 2 ori/an 1-2 ori/an 1-2 ori/an 1-2 ori/an Aprecierea etiologiei cirozei hepatice. n caz de suspecie la etiologie: 9 viral *(obligatoriu nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral) 9 autoimun 9 dismetabolic etc. Dup indicaii Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor

Autoanticorpi: ANA, AMA,SMA, anti-LKM etc. Crioglobuline Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Colesterol, trigliceride sau lipidograma K, Na Urea, creatinina Fibrinogenul sau coagulograma desfurat Proteina total i fraciile ei Statut imunologic celular i umoral nivelul hormonilor glandei tiroide

Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral Aprecierea gradului de USG Doppler a sistemului portal hipertensiune portal. Monitoring al hipertensiunii portale n dinamic pe fond de tratament antihipertensiv 99 Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc sau Diagnostic diferenial hepatomegaliei i Au197 splenomegaliei. Diagnostic diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau

O dat/an 2 ori/an

O dat O dat Dup indicaii

46

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear

metastatic. Diagnostic diferenial al Dup indicaii hepatomegaliei, Dup indicaii splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)

C.2.5. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 26. Strile de urgen a CH Coma hepatic endogen Encefalopatia hepatic; Coma hepatic exogen Encefalopatia hepatic; Hemoragia digestiv superioar Hemoragia digestiv n CH

C.2.6. Complicaiile(subiectul protocoalelor separate)


Caseta 27. Complicaiile CH Hipertensiunea portal Ascita Peritonita bacterian spontan Encefalopatia hepatic Hemoragia digestiv superioar

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de familie asistenta medicului de familie laborant Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, acces pentru USG abdominal, acces pentru FGDS, laborator clinic i biochimic standard pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, analiza general a urinei, glucoza, colesterolul, protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, fetoproteina; acces pentru analize imunologice i virusologice: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti-HDV. Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodezoxicolic, fosfolipidele eseniale, Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol acetat

D.1. Instituiile de AMP

47

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

D.2. Seciile i instituiile consultativdiagnostice

Diuretice: spironolactona, furosemid Antifibrozante: pentoxifilina Aminoacizi (per os): acid aspartic, arginina, ademetionona, mekomorivital F Beta-blocante: propranalol Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei: enalapril Nitrai: isosorbid mononitrat Vitamine: (tiamina (B1), piridoxina (B6), cianocobalamina (B12), acid folic etc.) Glucocorticosteroizi: prednisolon, metilprednisolon Inhibitori ai pompei protonice: omeprazol, lansoprazol Antagoniti ai receptorilor H2: famotidina, ranitidina Personal: medic gastroenterolog certificat, medic chirurg/gastrochirurg, medic specialist n diagnostic funcional, radiolog, medic laborant, asistente medicale Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, ionograma, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR. Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodezoxicolic, fosfolipidele eseniale Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol Diuretice: spironolactona, furosemid Antifibrozante: pentoxifilina Aminoacizi (per os): acid aspartic, arginina, ademetionona, mekomorivital F Beta-blocante: propranalol, nadolol Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei Nitrai: isosorbid mononitrat Vitamine: (tiamina (B1), piridoxina (B6), cianocobalamina (B12), acid

48

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

folic etc.) Glucocorticosteroizi: prednisolon, metilprednisolon Inhibitori ai pompei protonice: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol Antagoniti ai receptorilor H2: famotidina, ranitidina Personal: medic internist medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, ionograma, Fe seric, D.3. Seciile de transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, terapie ale spitalelor trigliceride, fosfolipide; raionale, municipale laborator imunologic: pentru determinarea merkerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a merkerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA,SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR, laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ diagnostice preponderent pentru introducere parenteral; Aminoacizi: acidul aspartic, arginina, aminoplasmal hepa 10%, ademetionina, aspartat de ornitina, ornitin--cetoglutareat*, acidul glutamic; Snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat; Soluii de electrolii i coloide: K, Na, dextran-70 etc.; Antibiotice de spectru larg (ampicilina, amoxicilina-acid clavulonic, cefalosporine de generaie II-III), metronidazol

49

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Personal: D.4. Seciile de medic gastrolog/hepatolog gastrologie/hepatolo medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie gie ale spitalelor medic-imagist municipale i asistente medicale republicane acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, ionograma, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide ; endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene; laparoscopie colangiografie endoscopic retrograd angiografie puncie-biopsie hepatic tomografie spiralat laborator de urgen laborator virusologic (determinarea cantitativ a ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV i virusurilor hepatotrop) laborator bacteriologic Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ diagnostice preponderent pentru introducere parenteral; Antivirale: interferoanele recombinante 2 i 2, interferoanele pegylate, ribavirina, lamivudina, adefovir*, entecavir*; Aminoacizi: acidul aspartic, arginina, aminoplasmal hepa 10%, ademetionina, aspartat de ornitina, ornitin--cetoglutareat*, acidul glutamic; Snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat; Soluii de electrolii i coloide: K, Na, poliglucina etc. Antibiotice de spectru larg (ampicilina, amoxicilina-acid clavulonic, cefalosporine de generaie II-III), metronidazol * - medicamente nu sunt nregistrate n RM

50

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No 1. Scopul protocolului A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii rapide a hepatitelor cronice i a transformrii lor n CH Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia pacienilor aduli cu patologie hepatic crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al progresrii bolii hepatice de ctre medicul de familie Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numrul total al pacienilor aduli pacienilor aduli cu patologie cu patologie hepatic hepatic care se crora, n mod afl la documentat, li s-a supravegherea oferit informaie medicului de (discuii, ghidul familie pe pacientului etc.) parcursul ultimului privind factorii de an risc al progresrii bolii hepatice de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor aduli cu patologie hepatic crora, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al progresrii bolii hepatice de ctre medicul din staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli diagnosticai n stadii compensate ale CH pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total al pacienilor aduli cu patologie hepatic care au primit tratament n staionar parcursul ultimului an

1.2. Proporia pacienilor aduli cu patologie hepatic crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al progresrii bolii hepatice de ctre medicul din staionar

2.

A ameliora depistarea CH n stadiile compensate

2.1 Proporia pacienilor aduli diagnosticai n stadii compensate ale CH pe parcursul unui an

Numrul total al pacienilor aduli cu diagnosticul de CH (toate stadiile) care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

51

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

No 3.

Scopul protocolului A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu CH compensat

Msurarea atingerii scopului 3.1. Proporia pacienilor aduli cu CH compensat examinai i tratai conform recomandrilor PCN CH compensat la aduli n condiii de ambulator pe parcursul unui an 3.2. Proporia pacienilor aduli cu CH compensat examinai i tratai conform recomandrilor PCN CH compensat la aduli n staionar pe parcursul unui an

A spori numrul de pacieni cu CH compensat, la care sindroamecomplicaiile ale CH sunt controlate adecvat

4.1 Proporia pacienilor aduli cu CH compensat supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN CH compensat la aduli pe parcursul unui an 4.2 Proporia pacienilor aduli cu CH compensat care au dezvoltat sindrome-complicaii ale CH pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numrul total al pacienilor aduli pacienilor aduli cu CH compensat cu diagnosticul de examinai i tratai CH compensat conform care se afl la recomandrilor supravegherea PCN CH medicului de compensat la familie pe aduli n condiii parcursul ultimului de ambulator pe an parcursul ultimului an x 100 Numrul total al Numrul pacienilor aduli pacienilor aduli cu CH compensat cu CH compensat examinai i tratai care au primit tratament n conform staionar parcursul recomandrilor ultimului an PCN CH compensat la aduli n staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul Numrul total al pacienilor aduli pacienilor aduli cu CH compensat cu diagnosticul de supravegheai de CH compensat ctre medicul de care se afl la familie conform supravegherea recomandrilor medicului de PCN CH familie pe compensat la parcursul ultimului aduli pe an parcursul ultimului an x 100 Numrul total al Numrul pacienilor aduli pacienilor aduli cu CH compensat cu diagnosticul de care au dezvoltat CH compensat care se afl la sindromecomplicaii ale CH supravegherea medicului de pe parcursul ultimului an x 100 familie pe parcursul ultimului an

52

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale


Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu animal. Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare proaspt (cel puin 400 g exceptnd cartofii). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculeaz dup urmtoarea formul: IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m). inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine. nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab. Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate. Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare. Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri care include i sarea din pine i din produsele conservate cu sare). Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s depeasc 50 ml alcool trie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol). Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau n cuptorul cu microunde. Carena proteico-energetic este una dintre problemele foarte importante i frecvente la bolnavii cu CH. Alimentaia acestor bolnavi comport anumite dificulti: pe de o parte exist un hipercatabolism cu tulburri serioase ale metabolismului proteico-energetic, pe de alt parte aceti pacieni deseori manifest o intoleran relativ la proteine, lipide i glucide, dezvoltate n rezultatul hiperazotemiei i cetoacidozei. Din raie se exclud produsele ce stimuleaz producia de bil, prin aceasta iritnd ficatul (substane extractive, acizi organici, produse bogate n uleiuri eterice, mncarea prjit, cu coninut de produse ale dezintegrrii incomplete a grsimilor, lipide saturate, cele bogate n colesterin i purine). ns limitarea grsimilor nu trebuie s fie abuziv. Dieta se completeaz cu fructe i legume, asigurnd astfel tranzitul intestinal normal i eliminarea colesterolului cu masele fecale. Raia va conine: proteine 80-100 g, lipide 70-80 g, glucide 350-450 g.

53

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Anexa 2. Teste psihomotorii


Aceste teste sunt utile pentru depistarea stadiilor precoce ale encefalopatiei hepatice. Testele pot fi divizate n dou grupuri: 9 I grup aprecierea vitezei de cunoatere obiectiv (testul de unire a cifrelor i testul numr-simbol); 9 II grup aprecierea tulburrilor de motoric fin (conturarea figurelor punctate, schimbarea scrisului). TEST DE UNIRE A CIFRELOR Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Timp, sec. < 40 40-60 61-90 91-120 121-150 > 150

Stadiul encefalopatiei EH nu este EH latent I, I-II II II-III III

Pretest (test prealabil)

22 21 12 17 11

24 23

25 Fini

10 9 8 1

20 16 18 15 19

2 14 5 13 3

Start 7

54

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

TEST DE UNIRE A CIFRELOR Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Timp, sec. < 40 40-60 61-90 91-120 121-150 > 150

Stadiul encefalopatiei EH nu este EH latent I, I-II II II-III III

Varianta I

7 1 8 4 24 15 14 23 Start

6 2 3

25 Fini

5 21 22

10 13

12 16 17 20 18

19

11

55

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

TEST DE UNIRE A CIFRELOR Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Timp, sec. < 40 40-60 61-90 91-120 121-150 > 150

Stadiul encefalopatiei EH nu este EH latent I, I-II II II-III III

Varianta II

6 2 5 3 15 21 22 19 20 18 4

7 1 Start 8

9 25 Fini 24

23

14 12 17

10

16

13 11

56

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

TEST DE UNIRE A CIFRELOR Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Timp, sec. < 40 40-60 61-90 91-120 121-150 > 150

Stadiul encefalopatiei EH nu este EH latent I, I-II II II-III III

Varianta III

18 20 22 15 4 1 Start 6 7

17

11

19 21 3 5 2

16

12 14 23 8

13 10

24 25 Fini 9

57

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Anexa 3. Ghidul pacientului cu CH


GHIDUL PACIENTULUI CU CIROZA HEPATIC Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman. REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, apei i vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman: glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv a medicamentelor). Ce este ciroza hepatic? Cuvntul ciroz provine de la cuvntul grec kirrhos, ceea ce nseamn oranj, sau culoarea bronzului. n urma morii celulelor hepatice, sub aciunea diverselor cauze, esutul hepatic normal este nlocuit cu esut fibros cu formarea de noduli de regenerare, ceea ce modific toat structura ficatului. Dereglrile structurii ficatului duc i la dereglarea tuturor funciilor lui.

Ficatul normal Cauzele cirozei hepatice

Ficatul n caz de ciroz hepatic

Cel mai frecvent ciroza hepatic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a hepatitelor virale cronice (cu virus B i C). A doua cauz foarte important este abuzul de alcool. Mai rar ciroza apare ca urmare a deficitului de evacuare a bilei, dereglarea metabolismului unor microelemente (cupru, fier etc.), n urma insuficienei cardiace, dereglrilor autoimune (cnd organismul recunoate celulele proprii ca fiind celule strine). Cu regret, frecvent cauza cirozei hepatice nu poate fi depistat, i atunci ciroza este numit criptogen (adic de cauz necunoscut).

58

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Care sunt semnele cirozei hepatice? Semnele cirozei hepatice nu depind de cauza ce a dus la apariia ei, dar determin stadiile patologiei. n stadiul iniial al cirozei (dup clasificarea internaional clasa A) nu sunt semne de complicaii ale bolii. Anume n acest stadiu este foarte important de nlturat cauza bolii, ce ar permite pstrarea esutului hepatic normal i ar permite meninerea unui mod normal de via. Ficatul are o mare proprietate de regenerare (restabilire), celulele normale pot lucra pentru sine, ct i pentru celulele bolnave. Funcia ficatului de regenerare a fost descris i n legendele Greciei Antice despre Prometeu. Zilnic venea un uliu i-i ciupea ficatul, dar peste noapte el se restabilea. Mrirea n volum a abdomenului, apariia modificrilor de contiin i comportament, sngerarea gingiilor, sngerrile din nas vorbesc deja despre complicaiile bolii (dup clasificarea internaional clasa B i C). Ciroza nu progreseaz ntotdeauna, tratamentul poate opri evoluia bolii. Ce plngeri poare avea un bolnav cu ciroz hepatic?: Obosete repede Slbete (scade n greutate) Diferite dereglri de contiin i comportament (scderea ateniei, somnolen ziua, nu poate dormi noaptea etc.) Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul mesei) Icter (nglbenirea pielii, ochilor) Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat. Dureri n burt. Edeme ale picioarelor i/sau creterea dimensiunilor abdomenului din cauza lichidului care se acumuleaz n abdomen (ascit) Sngerri: din nas, intestin, gingii, hemoroizi, dar i sngerri sub piele. Infecii bacteriene dese (ale cilor respiratorii etc.) Scderea atraciei sexuale. La brbai frecvent mrirea snilor (ginecomastie) Complicaiile cirozei hepatice Pacientul cu ciroz hepatic i rudele apropiate trebuie s cunoasc boala, complicaiile ei i s fie pregtii pentru acordarea primului ajutor medical. Encefalopatia hepatic este o afectare reversibil a creierului de ctre produii toxici care nu au fost neutralizai de ctre ficat, ca urmare a afectrii funciei ficatului. Pentru encefalopatia hepatic sunt caracteristice diferite modificri ale contienei, intelectului, comportamentului, dereglri neuro-musculare. Encefalopatia hepatic poate s nu fie manifest (nu poate fi observat de ctre pacient i persoanele din jur), o poate depista doar medicul cu ajutorul testelor speciale. Cel mai sever grad al encefalopatiei hepatice este coma (starea de incontien), la baza ei st insuficiena hepatic acut sau cronic.

59

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Ce poate duce la apariia sau accentuarea encefalopatiei? Abuz de preparate diuretice, vrsturile, diareea. De ce? Ele sunt nsoite de o pierdere mare de lichide i dereglarea compoziiei electrolitice n snge. Sngerarea din varicele esofagiene sau ale stomacului, din ulcer gastric i/sau duodenal, din eroziunile mucoasei stomacului i esofagului. De ce? n timpul sngerarilor din poriunile superioare ale tractului gastro-intestinal sngele ajunge n lumenul intestinal unde este metabolizat i absorbit. n rezultat se acumuleaz o cantitate mare de produi toxici, mai cu seam amoniac. Compuii toxici nu sunt inactivai n totalitate n ficat, i astfel ptrund n creier. n plus, n aceste condiii, creierul sufer din cauza hipoxiei. Infeciile respiratorii, ale sistemului urinar etc. Constipaiile (absorbia crescut a compuilor toxici n intestin) Mncarea bogat n proteine. De ce? Proteinele sunt principala surs de formare a amoniacului n intestin. Amoniacul principalul compus toxic ce acioneaz asupra creierului. Alcool (deprimare a sistemului nervos central i aciune toxic la funciile ficatului) Utilizarea medicamentelor ce inhib activitatea creierului (somniferele etc.)

Hemoragia digestiv n ciroza hepatica se modific circulaia sngelui prin vase. Aceasta are loc datorit distrugerii structurii normale a ficatului cu formarea nodulilor. Nodulii compreseaz vasele de snge, determinnd astfel formarea unor noi vase (anastomoze). n final se mrete presiunea n acele vase care nu sunt adaptate pentru aceasta. De exemplu: venele esofagiene i din o treime superioar a stomacului, venele ombilicale i venele rectale. Presiunea permanent crescut n aceste vase duce la dilatarea lor varicoas i pericolul de ruptur i de apariie a hemoragiei. Ce poate provoca hemoragia digestiv superioar? Aceasta poate fi provocat prin mrirea brusc a presiunii abdominale, de aceea bolnavilor cu varice esofagiene i gastrice nu li se recomand ridicarea greutilor i efectuarea exerciiilor de presare a abdomenului. Ascita (lichid n abdomen) i voma cresc riscul apariiei unei astfel de hemoragii. n caz de suspecie la hemoragia gastrointestinal: Pstrai calmul Punei ceva rece pe abdomen Culcai-v n pat Chemai ambulana Rugai rudele s anune medicul de familie Fiecare bolnav de ciroz hepatic trebuie s tie c hemoragia gastrointestinal se manifest prin vom, ce arat ca zaul de cafea i scaun lichid negru sau ce arat ca jeleu de zmeur; apare sau se acutizeaz slbiciunea pn la pierderea contiinei. Complicaiile infecioase ale cirozei hepatice Bolnavii de ciroz hepatic sunt mai susceptibili la infeciile bacteriene sau virale fa de oamenii sntoi. Mai frecvent la astfel de pacieni se ntlnesc infeciile respiratorii i a tractului urinar. Uneori se poate manifesta temperatur fr o cauz anume. Aceasta este legat de absorbia crescut din intestin a microorganismelor toxice. Aceast stare se numete endotoxicoz.

60

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

CUM S NE PURTM N CONDIII CASNICE? Odihnii-v imediat ce simii oboseala Nu ridicai greuti. Ridicarea brusc a presiunii abdominale poate provoca hemoragii gastrointestinale Ritmicitatea scaunului este foarte important pentru pacienii cu ciroz hepatic. Frecvena optim ar fi un scaun de dou ori pe zi. Bolnavilor de ciroz hepatic pentru normalizarea tranzitului intestinal i a compoziiei florei intestinale n favoarea celei benefice se recomand utilizarea lactulozei (Dufalac). Lactuloza este un preparat din zahr sintetic neabsorbabil i nedigerabil, care servete ca surs principal de energie pentru bacteriile intestinale benefice (lacto- i bifidobacteriile). n acest mod bacteriile malefice care sintetizeaz compuii toxici (n primul rnd - amoniacul) rmn fr surs de alimentaie i decedeaz. Lactuloza se administreaz n acea doz care determin un scaun semioformat, n medie de dou ori pe zi. Doza variaz de la 1-3 lingurie la 1-3 linguri. Preparatul nu are contraindicaii, poate fi administrat copiilor mici i femeilor gravide. Pentru mbuntirea digestiei bolnavilor cu ciroz hepatic li se recomand preparate enzimatice. Alegerea preparatului optim se face cu ajutorul medicului curant. Reinerea apei n organism (edeme, ascit) necesit limitarea consumului de sare pn la 5g pe zi, a lichidelor pn la 1000-1500 ml pe zi n caz de apariia ascitei (apariia lichidului n abdomen, ce se manifest prin creterea abdomenului n volum) n fiecare diminea este necesar Aprecierea masei corporale, volumul abdomenului la nivelul ombilicului (mrirea n volum a abdomenului i a masei corporale ne vorbete de creterea reinerii lichidelor n organism) Msurarea balanei lichidelor pe zi (diureza): sumarea tuturor lichidelor ingerate (ceai, cafea, ap, sup, fructe etc.); sumarea tuturor lichidelor eliminate prin urinare. Scopul comun diureza pozitiv, cu alte cuvinte bolnavul cu edeme sau ascit trebui n decurs de o zi s elimine aproximativ cu 200 ml mai mult dect a consumat: cantitatea de lichid eliminat prin urinare pe zi minus cantitatea de lichide ingerat pe zi = 200-300ml. Nu uitai c pierderea n cantiti mari de lichide cu urina poate provoca encefalopatie. Doza de diuretice trebuie hotrt mpreun cu medicul curant. Dac urina se elimin n cantiti mari, anunai urgent medicul curant. Pentru controlul nivelului de contien (stadiul encefalopatiei) noi indicm utilizarea unui test simplu scrisul. inei un zilnic i n fiecare zi scriei o fraz scurt. Artai zilnicul rudelor. Imediat ce observai modificarea scrisului, administrai Lactuloza i adresai-v medicului curant. RECOMANDRILE DIETETICE PRINCIPALE Pentru majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic sunt suficiente 80-100 g proteine i 2500 kcal pe zi. La pacienii cu encefalopatie hepatic cronic consumul de proteine n alimentaie se reduce pn la aproximativ 50 g pe zi, preferin acordndu-se proteinelor vegetale . Trebuie excluse utilizarea apelor minerale ce conin sodiu. Alcoolul este absolut contraindicat pacienilor cu ciroz hepatic!!! Mncarea se gtete fr adugarea srii. Sarea nu trebuie s stea pe mas! Se utilizeaz pine nesrat, pesmei, biscuii, de asemenea unt nesrat. Astfel de condimente ca sucul de lmie, ceap, usturoi, mutar, piper, ptrunjel, frunza de dafin, cuioare i extract de drojdii (cu coninut minim de sare), ofer bucatelor un gust mai plcut

61

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Se exclud orice produse ce conin sod de buctrie i praf de copt (prjituri, torturi, copturi i pine obinuit) Se exclud: marinadele, mslinele, unca, beconul, jambonul, midiile, scrumbia afumat, conserve din pete sau carne, pateu din pete sau carne, salamul, maioneza, sosurile, ngheata. Se exclud produsele conservate srate. Se permite 100 g carne de vit sau pui, iepure sau pete i 1 ou n 24 ore. Oul poate fi nlocuit cu 50 g carne. Lapte se permite doar 1 pahar. Se permite smntna degresat. Se permite orice legume sau fructe proaspete sau preparate n condiii casnice. Concluzie Ciroza hepatic nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu ciroza hepatic trebuie s fiu sub control medical permanent. Rezultatele tratamentului descurajeaz i n acelai timp ncurajeaz. Arhitectonica dereglat a ficatului nu se va mai restabili. Dar, celulele hepatice i pstreaz capacitatea de regenerare, ceea ce permite compensarea funciei hepatice chiar i n cazul cirozei hepatice. Dup posibilitate, se nltura cauza maladiei, de exemplu, n ciroza hepatic alcoolic se exclude alcoolul, n ciroza de origine viral se indic tratament antiviral. Alegerea schemei optimale de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist. S-a demonstrat, c alcoolul contribuie la decompensarea i progresarea cirozei, de aceea, se interzice folosirea oricrui tip i oricrii cantiti de alcool. Doar n cazul ndeplinirii stricte a cerinelor medicului se poate obine succes n tratamentul pacienilor cu ciroz hepatic. Comportamentul pacientului n condiii casnice determin evoluia bolii!!!

62

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver disease. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N 2, 2007, p.507-539 Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A.j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. Iredale, Iohn P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments. BMJ. 327: 143-147, 2005 Kevin P. Moore et all The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club. Hepatology, Vol. 38, No.1, 2003. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Management of hepatitis C. A national clinical guidelines. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006 Management of hepatocellular carcinoma. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Management of primary biliary cirrhosis. National Guideline Clearinghouse, 2003, www.guideline.gov Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.Babiuc, V.Dumbrava, Chiinu 2007. Saller, Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment of Liver Diseases. Drugs. 61(14):2035-2063, 2001. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference Proceedings].J. Gastr. And Hep. Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300S30. Cohrain Library - www.ovid.com. Treatment of Esophageal Varices. OMGE Practice Guideline, may 2003, D 2006-2007. . . .., , 2006, . 123-147. . , 2007, . 238-272.

63