Sunteți pe pagina 1din 45

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la adult, Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA CRONIC VIRAL B LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu, 2008

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................................................................................... 3 PREFA ................................................................................................................................................................................................ 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul.................................................................................................................................................................................. 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) .................................................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului .................................................................................................................................................................. 5 A.5. Data elaborrii protocolului .......................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................................................. 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ............................... 5 A.8. Definiiile folosite n document .................................................................................................................................................... 6 A.9. Informaie epidemiologic ............................................................................................................................................................ 7 B. PARTEA GENERAL ....................................................................................................................................................................... 7 B.1. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................................................. 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator................................................................................................................ 11 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .................................................................................................................................... 13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................................................... 15 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia VHB ............................................................................................... 15 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .................................................................................. 16 C.2.1. Clasificarea HCV B ................................................................................................................................................................. 16 C.2.2. Factori de risc .......................................................................................................................................................................... 18 C.2.3. Screening-ul HCV B ................................................................................................................................................................ 18 C.2.4. Conduita pacientului cu HCV B .............................................................................................................................................. 19 C.2.4.1. Anamneza ........................................................................................................................................................................ 19 C.2.4.2. Examenul clinic ............................................................................................................................................................... 19 C.2.4.3. Investigaii paraclinice .................................................................................................................................................... 21 C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice........................................................................................................................... 21 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ........................................................................................................................... 23 C.2.4.3.2.1. Evaluarea activitii infeciei virale B ............................................................................................................. 23 C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului .................................................................. 25 C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV B ............................................................................................... 27 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................................... 29 C.2.4.5. Criterii de spitalizare....................................................................................................................................................... 29 C.2.4.6. Tratamentul HCV B faza integrativ i replicativ ......................................................................................................... 30 C.2.4.6.1. Modificri de comportament ................................................................................................................................... 30 C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas ......................................................................................................................................... 30 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV B, n faza replicativ .............................................................................. 30 C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos............................................................................................................. 32 C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral .................................................................................................................................. 33 C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare .............................................................................................................. 35 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor............................................................................................................................................... 36 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ...................................................................................................................... 37 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.... 37 D.1. Instituiile de asisten medical primar .................................................................................................................................... 37 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator............................................................................................ 37 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale 38 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase Toma Ciorb ...................................................................................................... 39 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI................................................................... 40 ANEXE ................................................................................................................................................................................................... 42 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale......................................................................................................................................... 42 Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV B .............................................................................................................................................. 43 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................................................... 45

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AASLD Ac ADN AgHBe AgHBs ALT AMA ANA Anti CMV anti-HBc anti-HBc IgM anti-HBe anti-HBs anti-HCV anti-HCV IgM Anti-HSV 1,2 anti-LKM anti-VHD anti-VHD IgM ARN AST CH ECG ELISA FA FGDS GGTP HC HCV B HCV C HDL-colesterol IFN IgA IgG IgM INR LDL-colesterol PBH PCR RIBA RMN SMA TC Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) anticorpi acid dezoxiribonucleic antigenul e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen) antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen) alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) Anticorpi anticitomegalovirus anticorpi ctre antigenul HBcor anticorpi ctre antigenul HBcor clasei imunoglobulinei M anticorpi ctre antigenul HBe anticorpi ctre antigenul HBs anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic C clasei imunoglobulinei M Anticorpi anti herpes virus tip 1, 2 anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul hepatic D clasei imunoglobuline M acid ribonucleic aspartataminotransferaz ciroz hepatic electrocardiogram analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz hepatit cronic hepatita cronic viral B hepatita cronic viral C colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoproteins cholesterol) interferon imunoglobulina A imunoglobulina G imunoglobulina M International Normalized Ratio colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) puncie biopsie hepatic reacie de polimerizare n lan (polyimerase chain reaction) analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay) rezonana magnetic nuclear anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies) tomografie computerizat

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

USG VHB VHC VHD

ultrasonografie virus hepatitic B (hepatitis B virus) virus hepatitic C (hepatitis C virus) virus hepatitic D (hepatitis D virus)

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie i ai Catedrei de Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hepatita cronic viral B la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hepatita cronic viral B la adult


Faza bolii: replicativ sau integrativ Complicaii: fr complicaii Hepatit cronic viral B, forma AgHBe negativ, faza activ, (viremie redus ADN VHB 1500 UI/ml), activitate minimal. Hepatit cronic viral B, forma AgHBe pozitiv, faza activ (viremie nalt: ADN VHB 30000 UI/ml), activitate maximal. Hepatit cronic viral B, forma AgHBe negativ, faza activ, (viremie nalt ADN VHB 50000 UI/ml), activitate maximal.

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10):


B18.0 Hepatita cronic viral B cu antigen Delta B18.1 Hepatita cronic viral B fr antigen Delta

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (gastroenterolog, hepatolog, infecionist, internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog, infecionist); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale i municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase Toma Ciorb (infecioniti). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:


1. A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii rapide a hepatei cronice i a transformrii n CH 2. A ameliora depistarea HCV B fr complicaii 3. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu HCV B fr complicaii 4. A reduce ponderea complicaiilor la pacienii cu infecie cronic cu VHB

A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: august 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar tel: 739-030 Dr. urcanu Adela, doctor n medicin tel: 403-529 Dr. Holban Tiberiu, doctor n medicin, confereniar universitar tel: 205-362 Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor n medicin tel: 403-529 Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor tel: 739-030 Dr. Berliba Elina, doctor n medicin tel: 403-529 Dr. Elena Maximenco, MPH Nedelcu Nina Boan Mihai Funcia deinut ef catedr Medicin intern nr.4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterolog hepatolog al MS asistent, catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase al MS confereniar, catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu cercettor coordonator, laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent, catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical, secia Hepatologie, Spitalul Clinic Republican pacient

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asociaia medical de Gastroenterologie i Hepatologie din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Medicin intern Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Hepatita cronic viral B este o afeciune inflamatoare a ficatului, cauzat de virusul hepatic B, care dureaz 6 luni sau mai mult, cu potenial evolutiv spre ciroz. Hepatita cronic AgHBe pozitiv n proces activ AgHBe pozitiv, ADN HBV >1000000 copii/ml, sporire intermitent sau persistent de ALT, divers grad de activitate sau fibroza hepatica. Hepatita cronic AgHBe negativ AgHBe negativ, Anticorpi anti HBe pozitivi, ADN HBV <10 copii/ml, ALT i gradul de fibroz hepatic variat. Hepatita cronic AgHBe pozitiv n faza de imunotoleran AgHBe pozitiv, ADN HBV >1000000 copii/ml, ALT n limitele normei, activitate histologic minimal. Portaj neactiv de VHB AgHBe negativ, Ac anti HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pn la <10 copii/ml, ALT normal. Infecia ocult cu VHB se caracterizeaz prin prezena ADN HBV <10 copii/ml n ser i esut hepatic, n lipsa AgHBs.

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaie epidemiologic


Hepatita cronic viral B afecteaz circa 3-5 % din populaie, i constituie una din cauzele primare de ciroz hepatic i carcinom hepatocelular, precum i a noua cauz de deces din lume [2, 3,14,15]. Pentru prima dat ca form nozologic hepatita viral B n Republica noastr a fost nregistrat n 1966 la nivel de 34.3 cazuri la 100.000 locuitori. n 2006 indicele de morbiditate prin hepatita viral B a fost de 7.48 00. Conform datelor statistice n RM anual se nregistreaz circa 2700 de purttori ai AgHBs noi depistai. Totodat se menioneaz c n Republica Moldova predomin formele AgHBe negative, ceea ce sugereaz infecia cu VHB mutant, imlicnd probleme de opiuni terapeutice [10]. Deasemenea o atenie deosebit se atrage asupra infeciei oculte cu VHB, care reprezint o form clinico-biologic caracterizat prin prezena ADN VHB n ser i esut hepatic, dar fr AgHBs seric. Infecia ocult cu VHB se poate transmite de la donatori la recipieni n 25-94% cazuri, care la rndul lor pot ulterior dezvolta hepatita acut viral B. Infecia oacult cu VHB are risc nalt de dezvoltare a cancerului hepatic. Particularitile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt n egal msur cu cele ale infeciei cu VHB, dat fiind faptul c VHD este un virus defect care poate produce o coinfecie sau suprainfecie numai n prezena VHB. Anual n lume se nregistreaz circa 10 mln de persoane infectate cu VHD, ulterior cu dezvoltarea de circa 100 mii cazuri de hepatita fulminant, 400 mii hepatita cronic, 700 mii ciroz hepatic. Morbiditatea prin hepatita viral D n Republic se nregistreaz oficial ncepnd cu anul 1991. [3,10,11]. Hepatita cronic viral B este o maladie care poate fi prevenit, datorit imunizrii specifice, dar totui prevalena este sporit n populaie, iar tratamentul precoce i adecvat amelioreaz indicii mortalitii provocate de aceast infecie [2, 10,12,14].

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la adult, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.1. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Profilaxia primar n caz de infecia cu VHB presupune imunizarea activ a persoanelor din grupul de risc, precum i evitarea i nlturarea factorilor de risc pentru contracararea infeciei cu VHB. [3,6,7,10,15]

Obligatoriu: Vaccinarea persoanelor cu risc sporit pentru infecia cu VHB n prezent se recomand administrarea vaccinului n 3 doze (0;1; i 6 luni), ce duce la apariia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml la circa 95 % de persoane vaccinate. Se administreaz i/m n muchiul deltoid. Durata imunitii induse n urma vaccinrii este >15 ani. Informarea populaiei referitor la modul sntos de via: limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol curat)1 meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 24,9 kg/m2); alimentaie sntoas (anexa 1); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; abandonarea fumatului; Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc (tab.4)

Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomand exluderea definitiv a alcoolului

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

I 1.2. Profilaxia secundar

II Profilaxia secundar este direcionat spre ncetinirea progresrii maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum i spre diagnosticul i tratamentul adecvat al pacienilor cu HCV B [13,15,16]

1.3. Screening-ul

n 70-80% de cazuri bolnavii cu HCV B nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ce dicteaz necesitatea depistrii active [2,15].

III Obligatoriu: Msuri pentru ncetinirea progresrii maladiei la pacieni cu HCV B: evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fr prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitei A. Reducerea riscului transmiterii altor persoane: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuei de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infeciei VHB prin contact sexual, folosirea condoamelor. Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i simptoame de patologie hepatic: screening serologic screening biochimic USG abdominal Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc (tab.4) Obligatoriu: Anamneza (caseta 6); Examenul clinic (casetele 7,8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (casetele 9,10) Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (casetele 10,13) 9

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de HCV B

Diagnosticul HCV B se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [2,3,10,12,15]

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

II

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

3. Tratamentul HCV B 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor [5,15] Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie i control al semnelor maladiei, ameliorarea funciei hepatice, micorarea progresrii procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor [5, 6, 7,8,12].

III Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 19,20) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (C.2.4.3.2.1) (caseta 12, tab.6-8) Se recomand consultaia specialistului bolnavilor: (1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronic, (2) cu HCV B i manifestri extrahepatice diagnosticate pentru prima dat (boli autoimune, manifestri cutanate, vasculare, boli endocrine, etc.); (3) cu progresarea rapid a bolii; (4) pentru iniierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza vitalitii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 21)

Obligatorii: Recomandri privind modificarea de comportament (caseta 22) Obligatorii: Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de medicul specialist hepatolog/gastroenterolog (tab. 14,15) Terapia HCV B n faza de replicare cu: hepatoprotectoare antifibrotice antioxidani imunomodulatoare (tab.14,15); Recomandat (dup indicaii sau prelungirea tratamentului, indicat de medicul specialist hepatolog/gastroenterolog): corticosteroizi; citostatice; etc. (tab.14,15)

10

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

I 4. Supravegherea

II Se va efectua n comun cu medicul specialist hepatolog/gastroenterolog

III Obligatoriu pentru toi bolnavii: o dat la 6 luni (tab. 22);

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia secundar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator


Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Msurile profilactice micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor [10,12,15]

1.3. Screening-ul

Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice Recomandat: Msuri pentru ncetinirea progresrii maladiei la pacieni cu HCV B: evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fr prescripia medicului); Reducerea riscului transmiterii altor persoane: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuei de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infeciei VHB prin contact sexual, folosirea condoamelor. n 70-80% de cazuri bolnavii cu HCV B nu Obligatoriu: prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ce Examinarea pacienilor cu acuze i simptoame de dicteaz necesitatea depistrii active [5,6,7] patologie hepatic: screening serologic screening biochimic USG organelor abdomenale Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc (tab.4) 11

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

I 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de HCV B

II Diagnosticul HCV B se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [7,13,15].

III Obligatoriu: Anamneza (caseta 6); Examenul clinic (casetele 7,8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (caseta 10) Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (caseta 12) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 19,20) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (C.2.4.3.2.1) n caz de manifestri neurologice se recomand consultaia psihoterapeutului; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 21)

2.2. Deciderea consultului altor specialiti i/sau spitalizrii 3. Tratamentul HCV B 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos

Tratamentul manifestrilor neurologice amelioreaz prognosticul bolii [15,16]

Optimizarea regimului i alimentaiei Obligatorii: micoreaz progresarea procesului patologic Recomandri privind modificarea de comportament n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor (caseta 22) [14,15] Tratamentul medicamentos este indicat cu Obligatoriu: scop de profilaxie i control al semnelor La indicaie tratament antiviral (iniierea cruia se face maladiei, ameliorarea funciei hepatice, n condiii de spital) (tab. 15, caseta 23,) micorarea progresrii procesului patologic n Tratamentul HCV B n faza de replicare cu: ficat i prevenirea complicaiilor HCV B hepatoprotectoare [5,6,8,13,15]. antifibrotice antioxidani imunomodulatoare;(tab.15, caseta 23,27)

12

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

II

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua n comun cu medicul de familie

III Recomandat (dup indicaii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. Se recomand examinarea complex o dat la 6 luni (tab.23);

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Descriere (msuri) I 1. Spitalizare Motive (repere) II Spitalizarea este raional pentru pacieni cu apariia i progresarea rapid a manifestrilor extrahepatice i pentru iniierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.); pentru efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (biopsia ficatului, laparascopia etc.) Diagnosticul HCV B se confirm prin criterii clinice, biologice, virusologice i morfologice [7,10,13,14,15]. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criterii de spitalizare (caseta 21)

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de HCV B

Obligatoriu: Anamneza (caseta 6); Examenul clinic (casetele 7,8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (tab. 5-11) Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (caseta 12) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 19,20) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (C.2.4.3.2.1) Recomandat: n caz de manifestri neurologice se recomand consultaia psihoterapeutului; 13

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

I 3. Tratamentul HCV B 3.1. Tratamentul nemedicamentos

II Optimizarea regimului i respectarea dietei micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor [5,7] Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de supresie a replicrii virale sau eradicare a VHB, scderea scorului necroinflamator a hepatitei cronice, prevenirea cirozei i a carcinomului hepatocelular [7,10,13,15,16].

III Recomandat: Regim de staionar, care implic restricia activitii fizice la bolnavii cu activitate moderat i maximal; Dieta 5 dup Pevzner; (Anexa 1) Obligatorii: Iniierea tratamentului antiviral dup indicaii (tab. 16,18,20; caseta 23-25) Tratamentul HCV B n faza de replicare cu: hepatoprotectoare antifibrotice antioxidani imunomodulatoare; (tab. 16,17) Recomandat (dup indicaii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

3.2. Tratamentul medicamentos

4. Externarea

La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioar de management al pacientului.

14

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la adult, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia VHB

HBsAg
HBeAg

pozitiv

negativ

ALT<1xN

ALT=1-2xN

ALT>2xN 1-3 luni ALT 1-3 luni HBe PBH optional Tratament ALT<1xN, ALT=1-2xN ALT>2xN HBV DNA HBV DNA HBV DNA <2.000Iu/ml 2000-20000 <20.000Iu/ml

3-6 luni ALT 3 luni ALT 6-12 luni HBe 6 luni HBe PBH Tratament

3-6-12 luniALT 12 luni HBV DNA

3 luni ALT 3 luniHBVDNA PBH Tratament

PBH optional Tratament

Not: n caz cnd AgHBs este negativ, este necesar de a testa anticorpii antiHBcAg sum i antiHBsAg, precum i ADN VHB - pentru a exclude infecia ocult cu VHB (vezi tab.7).

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HCV B


Clasificarea actual a hepatitei cronice se face pe criterii etiologice. Spectrul etiologic al hepatitelor cronice este redat n caseta 1. Caseta 1. Clasificarea etiologic a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA) 1. Hepatita cronic B 2. Hepatita cronic B cu D 3. Hepatita cronic C 4. Hepatita cronic asociat (B cu C, B cu C cu D) 5. Hepatita autoimun 6. Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau autoimun 7. Hepatita medicamentoas sau toxic 8. Boala Wilson 9. Insuficiena de 1-antitripsin 10. Ciroza biliar primitiv 11. Colangita sclerozant primar Caseta 2. Clasificarea internaional a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizeaz: B18 Hepatit cronic viral B18.0 Hepatita cronic viral B cu antigen Delta B18.1 Hepatita cronic viral B fr antigen Delta B18.2 Hepatita cronic viral C B18.8 Hepatita cronic viral de alt genez B18.9 Hepatita cronic viral, de genez neprecizat Caseta 3. Clasificarea anatomopatologic a hepatitei cronice Hepatita cronic persistent Hepatita cronic activ, cu forma uoar i sever Hepatita cronic lobular Hepatita cronic septal Terminologia clinic pentru infecia cu VHB 1. Hepatita cronic viral B inflamare cronic n esutul hepatic, legat de persistena infeciei cu VHB. Hepatita cronic se divide n 2 forme HBe pozitiv i HBe negativ. Hepatita cronic AgHBe pozitiv AgHBe pozitiv, ADN HBV >105 copii/ml, sporire intermitent sau persistent de ALT, divers grad de activitate sau fibroza hepatica. Hepatita cronic AgHBe negativ - AgHBe negativ, Anticorpi anti HBe pozitivi, ADN HBV <10 copii/ml, ALT i gradul de fibroz hepatic variat. 2. Portaj neactiv de VHB AgHBe negativ, Ac anti HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pn la <10 copii/ml, ALT normal. 3. Hepatita viral B vindecat infecie cu VHB n antecedente fr activitate ulterioar virusologic, biochimic i histologic. 4. Acutizarea hepatitei virale B - sporirea fluctuant a activitii transaminazelor mai mult de 10 ori ca norma. 5. Reactivarea hepatitei virale B reapariia activitii necroinflamatorii a afeciunii hepatice la purttorii neactivi de HBsAg sau la persoanele cu hepatita viral B vindecat. 6. Clirensul HBeAg dispariia HBeAg la persoanele HBe pozitive. 7. Hbe -seroconversia dispariia HBeAg i determinarea anti-HBe la persoanele HBe pozitive, anterior HBe negative.

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

8. Reversia HBeAg reapariia HBeAg i determinarea lor la persoanele anterior HBe negative i antiHBe pozitive. Fazele infeciei virale cu VHB 1. Imunotoleran HBsAg i HBeAg pozitiv, ADN VHB 105 -1010 copii/ml, ALT norma, inflamaie hepatic minimal. 2. Imuno-clearance are loc seroconversia HBeAg n antiHBe (n 1-5% se selecteaz virus mutant HBe neg), se reduce ADN VHB, ALT sporit. 3. Rezidual sau inactiv - HBeAg negativ, ADN VHB <104 copii/ml, ALT norma, HBsAg nedetectabil. n prezent se utilizeaz diverse scoruri, care evalueaz gradarea i stadializarea bolii hepatice cronice. Tabelul 1. Stadializarea (Ishak i colab.,1995)[7] Modificarea Scor Absena fibrozei 0 Expansiunea fibroas a unor spaii porte, cu sau fr septe fibroase scurte 1 Expansiunea fibroas a majoritii spaiilor porte, cu sau fr septe fibroase scurte 2 Expansiunea fibroas a majoritii spaiilor porte, cu puni porto-portale ocazionale 3 Expansiunea fibroas a majoritii spaiilor porte, cu puni porto-portale i porto-centrale 4 Puni marcate (porto-portale i porto-centrale) cu noduli ocazionali (ciroz incomplet) 5 Ciroz definit 6 Gradarea apreciaz activitatea necroinflamatorie n funcie de extinderea sa, exprimat prin scorul necroinflamator ( indicele de activitate histologic). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronic minim (scor 1-3), uoar (4-8), moderat (9-12), sever (13-18) Tabelul 2. Indicele de activitate histologic (Ishak i colab.,1995)[7] Hepatita de interfa periportal sau periseptal Absent Minim (focal, cteva spaii porte) Uoar (focal, majoritatea spaiilor porte) Moderat (continu, <50% din spaiile porte sau septe) Severa (continue, >50% din spaiile porte sau septe) Necroza confluent Absent Necroza conflent focal Necroza zonei 3 n unele arii Necroza zonei 3 n majoritatea ariilor Necroza zonei 3 + puni ocazionale portal-centrale Necroza zonei 3 + puni multiple portal-centrale Necroza panacinar sau multanacinar Necroza focal, apoptoz i inflamaia focal Absent Un focar sau mai puin per cmp Pn la patru focare per cmp De la 5 pn la 10 focare per cmp Mai mult de 10 focare per cmp Inflamaie portal Absent Minim Uoar Moderat Sever

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

17

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Tabelul 3 Sistemul de scorificare Knodell (1981)[7] Componen Necroz periportal, cu sau fr necroz n punte Modificri degenerative intralobulare i necroz focal Inflamaie portal Fibroz

Scor 0-10 0-4 0-4 0-4

C.2.2. Factori de risc


Caseta 4. Factorii de risc n achizitionarea VHB Administrarea parenteral a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril Recipieni de snge i organe ( transplant de organe, hemodializ) Tatuaje, piercing i acupunctur Copii nscui de mame infectate cu VHB Persoane infectate cu VHC, HIV Pacieni cu multiple transfuzii de snge n anamnez Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat Persoanele cu contacte sexuale neprotejate Persoanele care se afl n nchisori i copiii din case internat Caseta 5. Factorii de riscimplicai n progresia hepatitei virale B Vrsta naintat de contracarare a VHB, Abuzul de alcool, Suprainfecia cu virusul D, Suprainfecia cu virusul C, Coinfecia cu HIV, Imunosupresie ndelungat (terapie cu steroizi, citostatice)

C.2.3. Screening-ul HCV B


n 70% cazuri bolnavii cu HCV B nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ, n special aceasta se refer la pacienii din grupurile de risc. Tabelul 4. Schema examinrii persoanelor din grupurile de risc pentru depistarea HCV B. nr. Grupuri de risc Metode Frecvena 1. Persoanele, care administreaz Screening serologic: AgHBs, antio dat/an medicamente i droguri HBc, anti-HBc IgM, AgHBe, anti-VHC injectabile i alt. dup indicaii 2 ori/an ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite o dat/an USG ficatului, splinei i sistemului portal 2. Recipienii de snge i organe o dat/an Screening serologic: AgHBs, anti(transfuzii repetate de snge, HBc, anti-HBc IgM, AgHBe, anti-HBe, hemofilie, transplant de organe) anti-VHC, anti-VHC IgM i alt. dup indicaii 2 ori/an ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite 18 USG ficatului, splinei i sistemului o dat/an

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

3.

Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat

4. Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic tatuaje, piersing, acupunctura 5. Persoanele care se afl n nchisori i copiii din case internat

portal Screening serologic: AgHBs, antiHBc, anti-HBc IgM, anti-VHC i alt. dup indicaii GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i sistemului portal Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, anti-HBc IgM, AgHBe, anti-VHC i alt. dup indicaii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i sistemului portal Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, anti-HBc IgM, AgHBe, anti-VHC i alt. dup indicaii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i sistemului portal

o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an

o dat /an

C.2.4. Conduita pacientului cu HCV B C.2.4.1. Anamneza


Caseta 6. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge Toxicomanie, narcomanie Perversiuni sexuale Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHB Lucrtori medicali

C.2.4.2. Examenul clinic


Manifestrile clinice n HCV B sunt n mare msur dependente de activitatea procesului hepatic. n 70% de cazuri pacienii cu HCV B nu prezint acuze i diagnosticul se stabilete ocazional. Caseta 7. Acuzele posibile ale pacienilor cu HCV B Astenie, reducerea potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezena cruia poate indica dereglarea funciei hepatice. Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de obicei, sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocat de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor dintre tunica fibroas i peritoneul parietal . Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii, intolerana alcoolului i a 19

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

fumului de igar acestea formeaz sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienii cu hepatite cronice. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului i a urinei, tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate se remarc n cadrul hepatitei cronice cu colestaz. Manifestri extrahepatice din HCV B: exo-endocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat, pancreatita cronic, tiroidit; hematologice: anemia hemolitic, aplazie celular parial, imunoglobulinopatia monoclonal, leucemie acut sau cronic, limfom, crioglobulinemie; cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulcero-necrotic; articulare i neuromusculare: artrita, poliartrita reumatoid, poliarteriita nodoas, polimiozita, mialgii; renale: glomerulonefrita; pulmonare: alveolita fibrozant, granulomatoza pulmonar, vasculita pulmonar; autoimune: miocardita, pericardita, tiroidita autoimun, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno Caseta 8. Inspecia pacienilor cu HCV B Percuia ficatului. Limita superioar a matitii hepatice absolute coincide cu limita inferioar a plmnului drept la normal, pe linia parasternal dreapt ea se traseaz pe marginea superioar a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclavicular prin spaiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilar anterioar pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilar medie pe coasta VIII; pe linia axilar posterioar pe coasta IX; pe linia scapular pe coasta X. n clinic, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este utilizat metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabilete de la limita superioar a matitii hepatice absolute (A) pe linia medioclavicular dreapt, i pn la marginea inferioar a ficatului (B). Apoi, de la limita superioar a ficatului se traseaz o linie orizontal pn la linia mediana pe stern (C) i de la acest punct se msoar distana (CD) pn la marginea inferioar a ficatului pe linia median. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se unete punctul C cu punctul de intersecie a lobului hepatic stng cu arcul costal stng (E). Dimensiunile normale, dup Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm. Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocup o poziie orizontal, culcat pe spate, fr pern, cu minile aduse spre trunchi. Medicul fixeaz cu mna stng (palma i 4 degete) regiunea posterioar dreapt inferioar a toracelui pacientului (corespunde cu faa posterioar a ficatului), iar degetul mare al minii stngi pe arcul costal. Astfel se obine reducerea volumului cavitii abdominale, apropierea pereilor abdominali anterior i posterior, cu mpiedicarea dilatrii cutiei toracice. Concomitent, cu mna dreapt, n timpul inspirului se poate palpa marginea inferioar a ficatului. n inspir, marginea inferioar a ficatului, lunecnd pe peretele abdominal, nimerete ntr-un buzunar, format de mna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continundu-se inspirul, ficatul lunec (sare) din acest buzunar, trecnd peste degetele examinatorului i coboar pe sub ele mai n jos. Pentru hepatita cronic sunt caracteristice mrirea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistena elastic cu suprafaa neted i marginea rotunjit a organului. Palparea splinei poate fi efectuat n poziia pacientului culcat pe spate sau n decubit pe dreapta, cu picioarele flexate i relaxarea muchilor abdominali. n timpul expirului, mna examinatorului se adncete n hipocondrul stng, iar la inspir, splina, cobornd n jos, poate fi simit cu vrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpeaz. Se consider c, dac se palpeaz numai marginea inferioar a splinei, atunci volumul ei este mrit de 1,5 ori. n timpul palpaiei se apreciaz caracterul marginii, consistena, suprafaa, sensibilitatea organului. La pacienii cu hepatit cronic splina, este indolor, cu marginea rotunjit, consistent elastic, suprafaa neted. Percuia splinei se efectueaz n poziia pacientului n decubit pe dreapta. Se recurge la percuia nesonor. Lungimea splinei se apreciaz de-a lungul coastei X, de jos n sus i medial, de sus n jos. La normal splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili limea, se percuteaz perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor i invers. La normal limea splinei este de 4-6 cm. 20

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice


Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asistena medical primar Obligatorii: Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, protrombina Markeri virali: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD analiza general a urinei USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, Consultaia medicului gastroenterolog/hepatolog sau infecionist Recomandate: Colesterolul Glucoza Urea Proteina total i fraciile ei FGDS

Caseta 10. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatorii: Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, timpul de protrombin, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD sum, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR - dup indicaii ), genotipul viral -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea prezenei sau lipsei varicelor esofagiene/gastrice) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza Consultaia medicului psihoterapeut Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc. Crioglobulinele Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Proteina total i fraciile ei Statutul imunologic celular i umoral Nivelul hormonilor glandei tiroide USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear

Recomandate:

21

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Caseta 11. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staionar Obligatorii: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, timpul de protrombin , albumina, GGTP, fosfataza alcalin Fe seric, glucoza, urea, colesterolul total Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD i alt. dup indicaii), -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar), FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie), ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei. Tabelul 5. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii Diagnostic de laborator suplimentar: Aprecierea fazei hepatitei B i ncrcturii ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD virale, evaluarea unei posibile asocieri dintre prin PCR - dup indicaii) VHB i VHC, VHD (suprainfecie sau coinfecie) (tabelul 7) Aprecierea manifestrilor autoimune; sunt Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, antiobligatorii de apreciat nainte de iniierea i n LKM, anticardiolipinici, crioglobuline timpul tratamentului antiviral Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu Excluderea unor boli ereditare seric i urinar (hemocromatoza, boala Wilson) Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceEvaluarea modificrilor dismetabolice etc. ride, fosfolipide Fibrinogenul, timp de protrombin (Quick), INR Ca, Mg

Proteina total i fraciile ei Acidul uric Statutul imunologic celular i umoral: limfocite T (CD4, CD8) i B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, antiTPO) USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99

Pentru evaluarea funciilor hepatice i diagnosticarea complicaiilor Pentru aprecierea overlap-sindrom (hepatita cronic viral B n asociere cu hepatita autoimun) sau strii de imunodeficit semnificativ Excluderea patologiei glandei tiroide nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral Aprecierea gradului de hipertensiune portal 1. Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i splenomegaliei 2. Diagnosticul diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat 3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic Evaluarea hipertensiunii portale

Endoscopia digestiv superioar 22

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Laparoscopia

1.

Biopsia ficatului transcutanat oarb transcutanat sub controlului USG prin laparoscopie

Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear Colangiografia endoscopic retrograd

Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine 2. Pentru efectuarea biopsiei hepatice ghidate 1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei 2. Diagnostic diferenial al etiologiei bolilor hepatice, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine 3. Evaluarea activitii histologice i stadiului fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic 1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.) Diagnostic diferenial al icterului i/sau colestazei de genez neclar

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea activitii infeciei virale B


Caseta 12. Sindromul ce reflect faza infeciei virale B Determinarea markerilor serologici ai infeciei VHB. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B este prezentat n tabelele 5,6. Pentru determinarea nivelului de viremie VHB (ADN VHB) se utilizeaz reacia de polimerizare n lan PCR (Amplicor VHB Monitor, Cobas Amplicor VHB Monitor). Teste pentru determinarea nivelului viremiei VHD (ARN VHD): prin hibridizare (limita de detecie 104-106 genomi/ml); RT-PCR (limita de detecie 10 genomi/ml). Tabelul 6. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B Markeri AgHBs AgHBe anti-HBs anti-HBe anti-HBc IgM anti-HBc IgG Semnificaie diagnostic Purttor VHB, infecie VHB acut sau cronic. Nu ntotdeauna infectiv. Marker de infectivitate. Coreleaz cu nivelul nalt de replicare viral. Marker al imunitii achiziionate n rezultatul infeciei naturale VHB, al vaccinrii sau imunizrii pasive. Anticorp specific al AgHBe. Coreleaz cu rata joas a replicrii virale i cu convalescena. Infecie acut sau reactivare. Risc de cronicizare a infeciei cu VHB. n titru ridicat exprim persistena infeciei cronice. n titru mic i asociat cu antiHBs exprim instalarea imunitii.

23

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Tabelul 7. Variantele clinico-serologice ale infeciei HVB Varianta infeciei VHB Clasic AgHBe pozitiv (tip slbatic - wild) Negativ (pre/core mutant) Portaj AgHBs neactiv (inactive carrier) Latent (ocult, silent) Markeri serologici VHB AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv AgHBs pozitiv, AgHBe negativ AgHBs pozitiv, AgHBe negativ/antiHBe pozitivi AgHBs negativ, anti-HBc pozitivi anti-HBe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor VHB AgHBs nu se determin cu testsisteme obinuite (n snge circul AgHBs defectiv) Nivelul viremiei ADN VHB 105 copii/ml ADN VHB 104copii/ml Redus sau minimal (<105 copii/ml sau poate lipsi Minimal (<103 copii/ml) Hepatit rezidual fr activitate (ALT=N), prognostic favorabil, este posibil reactivarea Mai frecvent lipsa activitii, dar poate fi orice grad de activitate Hepatit de diferit grad de activitate, provoac dezvoltarea bolii n pofida vaccinrii sau profilaxiei specifice cu imunoglobulin Caracteristica clinicomorfologic Hepatit cu diferit grad de activitate, necesit tratament antiviral

De diagnostic dificil mutant cu AgHBs defectiv (escape)

nalt sau moderat (105 copii/ml)

Tabelul 8. Variantele serologice ale infeciei mixte dintre VHB i VHD Markeri virali Hepatit acut prin Hepatit acut prin coinfecie suprainfecie AgHBs anti-HBc IgM AgVHD (ser) ARN VHD anti-VHD tot anti-VHD IgM AgVHD (ficat) pozitiv pozitiv pozitiv precoce, tranzitor, frecvent negativ pozitiv precoce, tranzitor, dar se menine mai mult timp dect AgVHD pozitiv tardiv, titruri mici pozitiv tranzitor poate fi singurul marker neindicat pozitiv negativ pozitiv precoce, tranzitor frecvent negativ pozitiv precoce, persistent pozitiv cu titruri n cretere rapid pozitiv, cu titruri n cretere rapid pozitiv

Hepatit cronic VHD pozitiv negativ negativ pozitiv pozitiv, titruri mari pozitiv, titruri mari, variabile pozitiv, iar n faze tardive negativ

Not. Coinfecia se dezvolt cnd un individ sntos este expus simultan la infecia VHB i VHD. La aceti pacieni se dezvolt hepatita mixt VHB+VHD, cu apariia markerilor serologici caracteristici pentru ambele infecii acute. Variantele de rezolvare a coinfeciei VHB+VHD: nsntoire complet cu eliminarea virusurilor; hepatit fulminant cu com hepatic la a 4-5-a zi de icter i sfrit letal; dezvoltarea hepatitei cronice. Suprainfecia se produce cnd un individ purttor de AgHBs se suprainfecteaz cu VHD, determinnd apariia unei hepatite acute D pe fond de VHB. Dac suprainfecia survine la bolnavii cu hepatit cronic B 24

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

cunoscut, momentul suprainfeciei poate fi interpretat ca o recdere a hepatitei cronice B. Evoluia infeciei D este determinat de durata persistenei VHB, deoarece n infecia VHB cronic, inclusiv la purttorii AgHBs cu hepatit cronic B, n celulele hepatice permanent se elaboreaz cantiti mari de AgHBs, iar virusul D are condiii favorabile pentru replicare.

C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului


Caseta 13. Dereglrile posibile ale hemoleucogramei n HC Anemie normocrom normocitar datorat hipersplenismului. Anemie hemolitic, mai des n caz de HCV B asociat cu hepatita autoimun. Anemie, leucopenie, trombocitopenie ca rezultat al terapiei antivirale cu interferoni sau analogi nucleozidici. Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzat i de efectul supresor asupra mduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice. Rezultatele testelor biochimice ce reflect funciile hepatice se ncadreaz n urmtoarele sindroame: de citoliz, de colestaz, imuno-inflamator, hepatopriv. Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului de citoliz Denumirea Descrierea Cele mai mari concentraii de ALT sunt n ficat. n patologia hepatic, n prezena citolizei, n primul rnd, crete ALT (mai ales n hepatitele acute), deoarece enzima este localizat n citoplasm i este ALT rapid eliminat din celul n snge. n HCV B activ se remarc sporirea ALT de 5-8 ori.

Normele 19-30 UI/l (0,1-0,68 mol/l/or prin metoda ReitmanFrenkel) Not: limita activitii ALT a fost revizuit: 30 UI/ml - pentru brbai i 19 UI/ml pentru femei. [12] Este rspndit n esuturile omului (cord, ficat, muchi scheletici, 10-30 UI/l rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST crete ntr-un ir de (0,1-0,45 patologii, mai ales n leziunile esuturilor bogate n aceast enzim. mol/l/or Este binevenit interpretarea concomitent a activitii ALT i AST: prin metoda AST informaie despre localizarea i profunzimea leziunilor, activitatea unificat procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ALT) normal = Reitman1,33. n hepatita cronic activ acest coeficient este 0.5-0.8. Pentru Frenkel) patologia cardiac precum i pentru maladia hepatic alcoolic este caracteristic coeficient sporit. Caseta 14. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator n patologia hepatic

Gradul de activitate a procesului patologic n ficat se evalueaz conform expresivitii sindromului de citoliz: Activitate minimal ALT i/sau AST 2 Norme; Activitate moderat ALT i/sau AST de la 2 la 5 Norme; Activitate maximal ALT i/sau AST 5 Norme. Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului de colestaz Denumirea Descrierea Bilirubina total Dozarea bilirubinei totale, directe i indirecte, este obligatorie pentru diagnosticul icterelor. Icterul este apreciat ca uor atunci, (BT), cnd nivelul bilirubinei totale n serul sanguin nu depete 85 neconjugat mcmol/l; icter moderat 86-170 mcmol/l; n icterul sever (BN), bilirubina este mai mare de 171 mcmol/l. conjugat (BC)

Normele BT - 8,5-20,5 BN - 2,14-5,13 BC - 6,41-15,39 mol/l 25

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Colesterolul total -lipoproteidele Fosfolipidele totale Trigliceridele

Ficatul este sursa major de colesterol endogen circulant i este, dup sistemul nervos, organul cel mai bogat n colesterol. Creterea nivelului plasmatic al colesterolului n colestaz se explic prin regurgitarea fraciunii sale libere n circulaie i sintez hepatic crescut . Corespund lipoproteinelor cu densitate joas. Cresc n colestaz. Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine hepatic. Cresc n colestaz. Sporesc n bolile hepatice i n icterul mecanic, excesul gsindu-se n absena fraciunii pre--lipoproteidelor. n ficat FA se gsete n microvilozitile canaliculelor biliare i la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA seric este alctuit din trei forme izoenzimatice: hepatobiliar, osoas i intestinal, la care se adaug n cursul sarcinii cea placentar. Valorile crescute ale FA se interpreteaz n context clinic cu celelalte enzime de colestaz: GGTP, 5-nucleotidaza, precum i cu bilirubina. Activitatea GGTP poate crete att n cadrul sindromului de citoliz (cu o sensibilitate mai redus dect a transaminazelor), dar i n colestaz. GGTP este considerat att o enzim de colestaz, ct i un bun marker al bolii hepatice de cauz etanolic, un indicator n monitorizarea curelor de dezintoxicare.

3,63-5,2 mmol/l 140,0 201,1 mg/dl 3,0-4,5 g/l 1,61 3,55 mmol/l 1,25-2,75 g/l 0,45-2,3 mmol/l 14-18 UI/l

Fosfataza alcalin

GGTP (gamaglutamiltranspeptidaza)

10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)

Tabelul 11. Marcherii sindromului imuno-inflamator Denumirea Descrierea 1-globulinele sporesc n procesele acute i n acutizarea celor cronice, n leziuni hepatice, n toate tipurile de distrucie tisular sau de proliferare celular. 2-globulinele cresc n procesele acute, mai ales n procesele exudative i purulente, Globulinele n patologiile cu implicarea sistemului conjunctiv, n tumori serice maligne. -globulinele sporesc n hiperlipoproteinemii primare i secundare, n maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoz, etc. -globulinele sunt reprezentate de IgA, IgM, IgG i cresc n procesele inflamatorii. Orice proces inflamator, la un rspuns imun adecvat, e nsoit Titrul de creterea titrului complementului. Reducerea titrului d activitii dovad de insuficiena funcional a complementului i a serice a citotoxicitii dependente de complement, fapt induce complement acumularea complexelor imune i la cronicizarea procesului ului inflamator. Titrele complementului cresc n maladii alergice i autoalergice. Sunt caracteristice pentru faza viral activ a infeciei cu Imunoglobu VHB sau VHC, precum i pentru ciroza biliar primitiv. IgG -linele componentul principal al rspunsului imun umoral, sporete serice n infecia cronic cu VHB sau VHC. Creterea nivelului IgA se observ n caz de boal alcoolic a ficatului. Limfocitele T CD4+ Efectorii imunitii mediate celular sunt limfocitele T helper T CD8+ (CD4) i T supresori (CD8). La pacienii cu hepatit cronic viral se determin o concentraie crescut de celule Th virus specifice i a citochinelor secretate de ele. Limfocitele T citotoxice au rol important n controlul replicrii virale i n 26

Normele 15-22% 1globuline=4-6 %; 2globuline=7-9 %; globuline=12-14 %; globuline=16-18 %.

70-140 Un/ml

IgM- 0,5-3,70 g/l IgG - 8-17 g/l IgA- 0,9-4,5 g/l

0.5-0.7 109\l 0.4-0.6 109\l

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

producerea leziunilor hepatocelulare mediate imun CD4+/CD8+ Raportul CD4+/CD8+ este un indice imunoreglator, care 1.2 1.5 sporete n cazul dezvoltrii componentului autoimun i descrete n imunodeficit sever. Raportul dintre T limfocitele hepatice CD4/CD8, depinde de nivelul viremiei i nu depinde de genotipul viral. Nota: Proba cu timol atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescut, dar fr semnificaie, cu forma clinic de boal

Tabelul 12. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv Denumirea Descrierea Proteina Pentru maladiile hepatice cu insuficiena funciei de sintez este total caracteristic hipoproteinemia. Albuminele Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. Sinteza serice albuminelor are loc n ficat. Pentru hepatita activ, ciroza hepatic este caracteristic hipoalbuminemia,care coreleaz cu gradul de insufuciena hepatic Timpul de Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc n ficat. protrombin Timpul de protrombin (Quick), reprezint un marker sensibil al Quick, funciei hepatice de sintez i are valoare prognostic att n afeciunile acute, ct i n cele cronice. Timpul Quick prelungit este un indicator de severitate n hepatitele acute i cronice. INR INR -International Normalized Ratio este raportul timpului de protrombin la bolnav ctre timpul de protrombin la martor ridicat la puterea ISI (international sensitivity index). INR >1.5 este sugestiv pentru afeciune hepatic grav. Urea Este produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale ureei depind de raportul dintre procesele de sintez a ureei i de eliminarea ei. n insuficiena hepatic scade producia de uree. Fibrinogenul (Factorul I) protein sintetizat de ficat. Fibrinogenul scade n bolile hepatice cu distrofie sever, fiind un indicator de prognostic pentru ciroza hepatic

Normele 65-85 g/l 35-50 g/l

85-100%

0.9-1.2

2,5-8,3 mmol/l 2,0 4,0 g/l

C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV B


Caseta 15. Metode ecoscopice Ecografia abdominal evideniaz modificrile de la nivelul parenchimului hepatic, semnele de hipertensiune portal. Pentru hepatita cronic este caracteristic ecogenitatea neomogen a parenchimului ficatului; dimensiunile ficatului i splinei normale sau majorate. Aceast metod mai este utilizat i pentru screening-ul cancerului hepatocelular. Ecografia Doppler permite msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar i stabilirea vitezei i volumului fluxului sanguin prin vena port i lienal, prin artera hepatic

Caseta 16. Metode endoscopice FGDS reprezint metoda de elecie pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene i gastrice, gastropatie portal-hipertensiv etc.). Varicele esofagiene apar n rezultatul trecerii hepatitei cronice n ciroza hepatic . Laparoscopia poate fi efectuat pentru confirmarea diagnosticului de hepatit cronic, atunci cnd lipsesc semnele clinice certe, iar metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. n cadrul 27

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

laparascopiei se poate recolta esut hepatic pentru examen morfologic. Laparoscopia se efectueaz pentru diagnostic difereniat n caz de suspecie la tuberculoz, sarcoidoz, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascit de etiologie neclar, icter i colestaz cu cauz neidentificat, hepato- i splenomegalie de etiologie neidentificat, n cazurile de diagnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de genez necunoscut, suspecie la adenom, limfom, hemangiom, n boli de sistem, limfogranulomatoz, anomalii de dezvoltare a ficatului. Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Contraindicaii relative Tulburri de coagulare Boala Bechterev Insuficien cardio-vascular i Tulburri cerebrale respiratorie sever Obezitate avansat Hipertensiune arterial marcat Balonare abdominal exprimat Hernii diafragmale masive Proces aderenial n cavitatea abdominal Peritonit bacterian Caseta 17. Metode imagistice Examen radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gastrice cu sensibilitatea mai mic (varice gr, II i III). Scintigrama hepato-splenic cu izotopi de Tc99 poate orienta diagnosticul de hepatit cronic prin: captare neuniform a izotopului la nivelul ficatului, majorarea dimensiunilor splinei captant. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt utile pentru aprecierea dimensiunilor, densitii parenchimului, structurii, formei ficatului, evidenierea formaiunilor de volum (tumori, chisturi, abcese, echinococoz, lipome, hemangiome, hematome etc.). TC i RMN sunt costisitoare i se refer la investigaii suplimentare ce se indic de ctre specialist gastroenterolog, hepatolog, chirurg. Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opacifiere direct (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirect (injectarea substanei de contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sngele ajunge n sistemul port). Angiografia permite diferenierea formelor de hipertensiune portal, diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenierea stenozelor vaselor, anevrismelor, depistarea unturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase. Vizualizarea cilor biliare este posibil prin colangiografie indirect (i/venoas, infuzional) sau direct (endoscopic retrograd), transcutan, transvenoas, intraoperatorie prin dren. n instituiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancreatografia retrograd mai frecvent se utilizeaz n caz de: coledocolitiaz, stricturi ale cilor biliare, compresia lor, tumori, colangit primar sclerozant, colangite secundare, litiaz intrahepatic, parazitoze hepatice, papilit stenozant, boala Carolli (chisturi nnscute ale ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale cilor biliare, pancreatite biliare, pentru evidenierea cauzei icterului mecanic.

Caseta 18. Metoda histologic Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur pentru diagnosticul HCV B. Se efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Tabloul morfologic al HCV B este cel al unei hepatite cronice, care se ncadreaz n unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Knodell) redate n tabelul 1, 2, 3. Ca trstur particular se evideniaz aspectul de sticl mat al hepatocitelor (ground glass) i nucleii nisipoi. Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia pleuro-pulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc. 28

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Tabelul 13. Sensibilitatea i specificitatea investigaiilor Metod Tomografia computerizat (pentru leziuni de focar) Tomografia computerizat (pentru diagnosticul diferenial al icterelor) Rezonana magnetic nuclear (n tumori) Colangiopancreatografia retrograd (n ictere mecanice) USG (hepatita cronic sau ciroza hepatic) USG (steatoza hepatic) USG (transformarea cirozei n cancer hepatic) USG (ictere mecanice) Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz hepatic) Biopsia hepatic transcutan (hepatite cronice) Biopsia hepatic transcutan (ciroze hepatice)

Specificitate 86-100% 76% 87% 78-93% 75-89% 75-89% 75-98% 75-89% 100% 100% 100%

Sensibilitate 84-96% 77-97% 98% 95-90% 70-69% 90% Pn la 50% 30-60% 78% 80% 60-95%

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 19. Diagnosticul diferenial al HCV B HCV B necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatita cronic de genez viral C sau cauzat de ali virui hepatotropi (obligatori sau facultativi) Hepatit cronic autoimun Hepatit medicamentoas Hepatita alcoolic Steatoza hepatic Fibroza hepatic Ciroz hepatic Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson) Afectarea parazitar a ficatului Colecistit sau colangit cronic Cancerul hepatic

Caseta 20. Momente cheie n diagnosticul diferenial al HCV B Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de hipertensiune portal clinic, endoscopic, ultrasonografic). Pentru diferenierea ct mai reuit este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu hipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune. Stabilirea diagnosticului clinic de HCV B necesit aprecierea pozitivitii markerilor virali specifici infeciei cu VHB, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4. Este necesar de atras atenia asupra consumului de alcool i a semnelor clinice i paraclinice ale intoxicaiei cronice cu alcool, a testelor imunologice caracteristice patologiei hepatice autoimune etc.

C.2.4.5. Criterii de spitalizare


Caseta 21. Criteriile de spitalizare HCV B depistat pentru prima dat (pentru precizarea diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat) Iniierea tratamentului antiviral pentru VHB sau VHB asociat cu VHD (evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru terapia etiologic). 29

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Evoluia progresiv a bolii, apariia manifestrilor extrahepatice i autoimune. Necesitatea interveniilor i procedurilor diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.) Faza replicativ a VHB i/sau a VHD pe fond de tratament ambulator

C.2.4.6. Tratamentul HCV B faza integrativ i replicativ C.2.4.6.1. Modificri de comportament


Caseta 22. Modificri de comportament la pacieni cu HCV B Excluderea surmenajului fizic i psihic. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner). Evitarea strict a consumului de alcool.

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas


HCV B n faza integrativ nu necesit tratament medicamentos. Aceti pacieni sunt supravegheai n dinamic, prin efectuare controlului biochimic, serologic, USG o dat n an.

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV B, n faza replicativ


Tabelul 14. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indicaii periodicitatea tratamentului Tratamentul hepatoprotector i antifibrotic: 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 Silimarina ori/an 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg Pentru efect hepatoprotector, Pentoxifilina* (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 antioxidant i antifibrotic luni, 2 ori/an Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1 Vitamine: tocoferol acetat 2 ori/an (E), retinol (A) *, acid ascorbic (C) * Acidul ursodeoxicolic n HCV B cu component 10-15mg/kg masei corp 3 luni, 2 colestatic ori/an Tabelul 15. Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indicaii periodicitatea tratamentului Tratament antiviral n HCV B, faza replicativ, Aprecierea necesitii i iniierea formele HBe pozitive i negative tratamentului antiviral se efectueaz n seciile specializate conform indicaiilor, expuse mai jos. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectueaz n condiii de ambulator (tab. 16,17). 30

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

n unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (n asociere sau nu cu preparatele antivirale), i anume n: prezena efectelor adverse sau contraindicaiilor la preparatele antivirale, prezena colestazei (se asociaz acid ursodeoxicolic) sau steatozei hepatice (se administreaz fosfolipide eseniale i alte hepatoprotectoare ,etc.), la pacienii nonresponderi sau parial responderi la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale. Aminoacizi Aspartat de arginina: 1-2 g/zi (1-2 Aspartat de arginina sindrom de colestaz fiole buvabile), 2 sptmni, 2-3 sindrom de citoliz ori/an 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 Ademetionina ori/an Hepatoprotectoare de origine pentru efect hepatoprotector Hepafil**: 3 comprimate/zi, 3 luni, vegetal* 2 ori/an BioR** pentru efect antioxidant, 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an imunoreglator si membranostabilizator Pacovirin** pentru efect hepatoprotector, 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni antiviral si imunomodulator * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii randomizate, controlate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale Tabelul 16. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament n spital. Medicamente Indicaii Posologie Inhibiia replicrii virale, 6 mln. UI de 3 ori/spt. (12 -24 Interferon alfa controlul viremiei: luni), Reducerea titrului ADN 9 mln/zi (12-24 luni) n VHB, ARN VHD serice VHB+VHD. Seroconversia AgHBe n anti-HBe 10 mln un 3 ori/spt sau 5 mln un Interferon alfa-2B Dispariia AgHBs i zilnic : apariia anti-HBs 16-24 sptmni n varianta Dispariia ADN VHB, HBe pozitiv ARN VHD din ser i 48-52 spt pentru HBe esutul hepatic negativ Reducerea modificrilor 9-10 mln/zilnic pentru VHB+VHD inflamatorii n esutul hepatic: (12-24 luni) Normalizarea activitii ALT, AST 180 mcg/spt. subcutan, 24-52 Peginterferon alfa-2A Prevenirea dezvoltrii cirozei sptmni. hepatice i cancerului hepatocelular 1,5 mcg/kg/spt. subcutan Peginterferon alfa-2B 16-24 sptmni n varianta HBe pozitiv 48-52 spt pentru HBe negativ Analogii nucleozidici Not: n HCV B asociat cu 1000 mg/24 ore (48-52 sptmni) Lamivudina antigen D analogii nucleozidici 10 mg/24 ore (48-52 sptmni) Adefovir*** nu se indic. Se utilizeaz doar 0.5 mg/24 (48 sptm) Entecavir*** interferonele n monoterapie. 600 mg/24 ore (48 saptamini) Telbivudina*** 31

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

n unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (n asociere sau nu cu preparatele antivirale), i anume: n prezena efectelor adverse sau contraindicaiilor la preparatele antivirale, la pacienii nonresponderi sau parial responderi la terapia antiviral, n prezena colestazei (se asociaz acid ursodeoxicolic) sau steatozei hepatice (se administreaz fosfolipide eseniale i alte hepatoprotectoare ,etc.), n lipsa preparatelor antivirale. 300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 Silimarina ori/an Pentru efect hepatoprotector, 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg Pentoxifilina* antioxidant i antifibrotic (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 1-2 ori/an Doze terapeutice medii 1-3 luni, 1-2 Tocoferol, Retinol, Acid ori/an ascorbic, Selen* etc. Hepatita cronic viral B cu 10-15mg/kg masei corp timp Acid ursodeoxicolic component colestatic ndelungat n HCV B asociat cu steatoza 1-2 caps de 3 ori pe zi, 3-6 luni Fosfolipidele eseniale* hepatic sau cu hepatita toxic Pentru efect 1.0 i/m, 10 zile, apoi forma BioR** capsulate cite 5 mg in zi timp de membranostabilizator, 3-6 luni imunomodulator, 1 caps pe zi, timp ndelungat Efect imunomodulator i Pacovirina** antiviral Ca preparat imunomodulator 1.6 mg, s\c 2 ori\saptamina, 6-12 Timozina alfa 1*** luni Pentru efect anabolizant i Sol. 2% 5-10 ml i/v x 2 ori/zi, 10 Inosina* imunoreglator. zile Tabelul 17. Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament n staionar Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului Aminoacizi: Aminoplasmal N Hepa 500 ml perfuzii i/v Arginina Hepasol Neo 500 ml perfuzii i/v pentru efect Aspartat de arginina: 1-2 g/zi (1-2 hepatoprotector i corecia dezichilibrului fiole buvabile) 500 ml perfuzii i/v Aminoplasmal Hepa 10% aminoacizilor Ademeteonin: 400-800 mg/zi i/v sau Ademetionina i/m, apoi per os 400-1600 mg/zi Not: * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii randomizate, controlate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale *** la momentul elaborrii protocolului, medicamentele nu sunt nregistrate n RM

C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos


Caseta 23. Formele tratamentului hepatic n HCV B cu sau fr VHD Tratament etiologic este direcionat spre supresia replicrii VHB, manifestat prin eliminarea ADNVHB din serul pacienilor, clearence-ul AgHBe sau spre eradicarea VHB realizat prin clearence-ul AgHBs, dispariia ADN VHB din ser i din ficatul pacienilor. Terapia etiotrop n VHB asociat cu VHD este orientat spre scderea ALT (care se produce de 32

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

obicei, la 1-4 luni), reducerea titrului ARN VHD i anticorpilor antiVHD sumari i antiVHD IgM. Tratamentul proceselor patologice cu potenial de progresare i agravare a bolii reducerea fibrogenezei (antifibrozante: pentoxifilina, silimarina etc.), a colestazei (acid ursodeoxicolic, ademetionin etc.), ameliorarea statusului imun imunomodulatoare (BioR, Pacovirin, Timozina). Tratament simptomatic antioxidante, fosfolipide eseniale, ornitin, arginin etc.

C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral


n HCV B, faza de replicare activ a virusului este recomandat tratament antiviral. Aprecierea necesitii i iniierea tratamentului antiviral se efectueaz n seciile specializate. Tratamentul antiviral n HCV B se efectuiaz cu dou grupe de preparate: interferoane alfa i analogii nucleozidici. Tabelul 18. Recomandri terapeutice n forma AgHbe pozitiv a HCV B ADN VHB ALT Recomandri terapeutice copii/ml Tratament fr a necesita PBH. Tratament de I-a linie cu 5 >10 copii/ml (>20.000 UI/ml) >2xN IFN/PEG-IFN, entecavir, adefovir, telbivudina. Lamivudina n caz de rezisten. PBH, n caz de inflamaie sever sau fibroz semnificativ tratament cu IFN/PEG-IFN, entecavir, >105 copii/ml (>20.000 UI/ml) <2xN adefovir, telbivudina. Lamivudina n caz de rezisten. n absena semnelor histologice de boal semnificativmonitorizare n dinamic. PBH, n caz de inflamaie sever sau fibroz semnificativ tratament cu IFN/PEG-IFN, entecavir, <105copii/ml (<20.000 UI/ml) >2xN adefovir. Lamivudina n caz de rezisten. n absena semnelor histologice de boal semnificativ-monitorizare n dinamic. <105 copii/ml (<20.000 UI/ml) <2xN Nu necesit tratament. Supraveghere n dinamic.

Tabelul 19. Recomandri terapeutice n forma AgHbe negativ a HCV B ADN VHB ALT Recomandri terapeutice copii/ml Tratament nu se indic. <104 copii/ml (<2.000 UI/ml) <2xN Monitorizai la fiecare 3 luni pentru 1 an, ca s v asigurai de stabilitate, apoi la fiecare 6-12 luni. PBH, n caz de inflamaie sever sau fibroz semnificativ tratament cu IFN/PEG-IFN, entecavir, <104 copii/ml (<2.000 UI/ml) >2xN adefovir. Lamivudina n caz de rezisten. n absena semnelor histologice de boal semnificativ-monitorizare n dinamic. PBH, n caz de inflamaie sever sau fibroz semnificativ tratament cu IFN/PEG-IFN, entecavir, <2xN adefovir. Lamivudina n caz de rezisten. n absena 104 copii/ml (>2000 UI/ml) semnelor histologice de boal semnificativ-monitorizare n dinamic. Tratament fr a necesita PBH. Tratament de I-a linie cu 4 >10 copii/ml (>2000 UI/ml) >2xN IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudina in caz de rezistenta. Not: Entecavir, Adefovir, Telbivudin la momentul elaborrii protocolului, nu sunt nregistrate n RM 33

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Tabelul 20. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienii cu hepatit cronic viral B La iniierea terapiei AV obligator obligator obligator obligator, obligator n timpul terapiei AV la sptmna 1,2 i a 4-a, apoi la fiecare 4-8 sptmni la sptmna 1,2, 4-a i apoi la fiecare 4-8 sptmni la 6 luni de tratament la fiecare 3-6 luni, ADN VHB cantitativ - reducerea ADN VHB cu 2 log 10 ntre a 5 i a 32 sptmn i scderea titrului AgHBe cu 10 UI/ml ntre 12-24 sptm. - factori pozitivi de pronostic nu se testeaz Dup terapia AV la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, apoi - odat la 6 luni la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, apoi - odat la 6 luni obligator ADN VHB, ARN VHD se testeaz fiecare 6 luni dup sistarea tratamentului timp de 1 an, apoi la fiecare 12 luni

Hemograma ALT, AST Fe seric AgHBe, anti-HBe, ADN VHB, ARN VHD

nu se testeaz genotipul se testeaz Biopsia dup nu se recomand, nu se recomand hepatic indicaii Not: n cazul tratamentului cu Lamivudin, Adefovir sau Entecavir, dup ce are loc seroconversia AgHBe n anti-HBe i scade n dinamic nivelul ADN VHB, tratamentul se prelungete pn nu se determin ADN VHB prin PCR, apoi se continu nc 4-6 luni; La pacienii cu seroconversia AgHBe, dar cu nivelul stabil de viremie ADN VHB, tratamentul trebuie continuat nc 3-6 luni i se stopeaz. Dezavantajul principal al tratamentului cu Lamivudin l reprezint dezvoltarea mutaiilor rezistente la tratament, procentajul acestora crete odat cu durata tratamentului. Caseta 24. Factorii predictivi pentru rspunsul favorabil la terpia antiviral n HCV B Nivel sporit de ALT (ntre 2-5 ori peste valoarea normal) ncrctur viral redus <10000000 UI/ml Infecia achiziionat la vrsta adult Boal de scurt durat Infecia cu virusul slbatic Sexul feminin Absena imunosupresiei Absena suprainfeciei VHD VHB genotip A i B. Caseta 25. Contraindicaiile tratamentului cu IFN Hepatita cronic autoimun sau alte boli autoimune, Ciroz hepatic decompensat, Afeciuni asociate severe (cardiace, renale, psihice), Stri imunodeficitare, Boli tiroidiene, Recipienii de transplant renal, cardiac, pulmonar, Diabet zaharat, necontrolat medicamentos, Sarcina, Vrsta <18 ani, Consumatorii de droguri 34

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Hipersensibiliate la IFN Caseta 26. Efecte adverse ale terapiei cu IFN Manifestri somatice: sindrom pseudogripal, mialgii, cefalee, astenie, tulburri digestive, scderea poftei de mncare, cderea prului; Manifestri neuropsihice: insomnie, depresie, iritabilitate, psihoze, scderea concentraiei; Manifestri biologice: leucopenie, trombocitopenie, neutropenie; Manifestri autoimune: tiroidita autoimun. Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau moderate i pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor sptmni de tratament, apoi aceste fenomene regreseaz. n mialgii i sindromul pseudogripal se utilizeaz paracetamol, n depresii - consultaia psihoterapeutului. Tabelul 21. Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral Rspunsul complet: clinic ameliorarea i dispariia simptomelor; biochimic diminuarea activitii i normalizarea ALT; serologic dispariia antigenului i apariia anticorpilor; virusologic reducerea concentraiei i dispariia ADN (ARN) viral; histologic diminuarea modificrilor necroinflamatorii hepatice i a fibrozei. Rspuns parial prezena incomplet a semnelor enumerate mai sus Lips de rspuns lipsa oricruia dintre semnele enumerate dup cel puin trei luni de terapie Recdere reapariia oricruia dintre semne dup anularea terapiei Spargere reapariia unuia dintre semnele enumerate mai sus dup rspunsul pozitiv (Breakthrough) pe parcursul terapiei Rspuns la sfritul rspunsul complet sau parial la momentul anulrii terapiei tratamentului Rspuns susinut meninerea rspunsului obinut la sfritul tratamentului pe un timp de nc 6-12 luni

C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare


Caseta 27. Medicamente cu efect hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant Actualmente, n practica medical pentru pacieni hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente. Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minimale, ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu HC. n caz de hepatit cronic viral B, cu activitate de divers grad a procesului inflamator n ficat, se recomand pentoxifilina i silimarina, care au efect dovedit antifibrotic i hepatoprotector. n caz de HCV B cu sindrom de colestaz, se recomand tratament cu acid ursodeoxicolic, 515mg/kg masei corp., timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratament cu ademetionin, 400-1600 mg/zi. Un rol deosebit n terapia HCV B i revine preparatului autohton BioR, remediu cu efect antioxidant, membranostabilizator, precum i imunomodulator. Pacovirina, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral de asemenea se recomand n HCV B. Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: tocoferol acetat, retinol i acid ascorbic. Timozina alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit n terapia hepatitei virale B. Vitaminoterapia (tiamina, acidul nicotinic, acidul folic) se recomand cnd se constat asocierea HCV B cu intoxicaii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbie de diferit genez.

35

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor


Bolnavii cu HCV B necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce, tratamentul adecvat i prevenirea complicaiilor HC (ciroza hepatic i cancer hepatocelular). Tabelul 22. Supravegherea pacienilor cu HCV B de ctre medicul de familie Intervenii i proceduri diagnostice Control la medic de familie Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, timpul de protrombina AgHBs, anti-AgHBs, anti-HBc sum, i alt. dup indicaii -fetoproteina USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei Diagnostic de laborator suplimentar: AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-VHD sum, anti-VHD IgM, colesterol, uree, glucoza seric, fosfataza alcalin, GGTP, proteina total i fraciile ei FGDS Tabelul 23. Supravegherea pacienilor cu HCV B de ctre medicul specialist Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medic gastroenterolog, hepatolog Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, timpul de protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin, colesterol AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, ADN VHB, anti-VHD sum i IgM, ARN VHD prin PCR -fetoproteina USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterol, glucoz Diagnostic de laborator suplimentar: Markeri virali suplimentari: anti-VHC sum i anti-VHC IgM; ARN VHC - dup indicaii, anti VHS1,2 IgG i IgM, anti VCM IgG i IgM Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anti-tireoglobulin, antiperoxidaz Crioglobuline Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Genotipul viral Markerii indireci de fibroz hepatic: procolagen I,III; apolipoproteina A2, IL1,10, TNF etc. T (CD4, CD8) i B limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC. USG Doppler a sistemului portal 36

Frecvena o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an

Frecvena 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an o dat n 1-2 ani sau n caz de agravare 2 ori/an 1-2 ori/an

Dup indicaii

o dat/an

Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear

99

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

dup indicaii

C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 28. Complicaiile HCV B Ciroza hepatic cu complicaiile sale Cancerul hepatocelular

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de familie asistenta medical de familie laborant Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, acces pentru USG abdominal, acces pentru FGDS, laborator clinic i biochimic standard pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, analiza general a urinei, glucoza, colesterolul, timpul de protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST; acces pentru analize virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, antiVHD. Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele eseniale etc. Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol acetat etc. Antifibrozante: pentoxifilina Aminoacizi (per os): aspartat de arginin, ademetionin Vitamine: tiamina, piridoxina, cianocobalamina, acid folic etc. Personal: medic gastroenterolog certificat, medic infecionist certificat, medic chirurg/gastrochirurg, medic specialist n diagnostic funcional, radiolog, medic laborant, asistente medicale Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, timpul de protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, K,Na, Fe 37

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, -fetoproteina; laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR. Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodezoxicolic, fosfolipidele eseniale etc. Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol etc. Antifibrozante: pentoxifilina Aminoacizi (per os): aspartat de arginina, ademetionona Vitamine: tiamin, piridoxin, cianocobalamin, acid folic etc. Personal: medic internist medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, infecionist, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, D.3. Instituiile de fibrogastroduodenoscop, asisten medical cabinet radiologic, spitaliceasc: secii laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, de terapie i secii timpul de protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, de boli infecioase fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, K,Na, Fe ale spitalelor seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, raionale, municipale LDLC, trigliceride, fosfolipide, -fetoproteina; laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR. Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituii consultativ diagnostice preponderent pentru introducere parenteral; Aminoacizi: arginina, aminoplasmal hepa 10%, ademetionina. Soluii de electrolii i coloide: K, Na, dextran-70 etc.;

38

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatolo gie ale spitalelor municipale i republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase Toma Ciorb

Personal: medic gastrolog/hepatolog medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, timpul de protrombina, INR, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, K,Na, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, -fetoproteina; endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene; laparoscopie colangiografie endoscopic retrograd angiografie puncie-biopsie hepatic tomografie spiralat laborator de urgen laborator virusologic (determinarea cantitativ a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i virusurilor hepatotropi) laborator bacteriologic Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ diagnostice preponderent pentru introducere parenteral; Antivirale: interferonii recombinani alfa 2A i alfa 2B, interferonii pegilai alfa 2A i alfa 2B, lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina; Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal hepa 10%, ademetionina, aspartat de ornitina; Soluii de electrolii i coloide: K, Na, dextran 70 etc.

39

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la adult, Chiinu 2008

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No 1. Scopul A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii rapide a HCV B i transformrii n CH Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor 1.1. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor cu HCV B pacienilor cu pacieni cu HCV B HCV B care se afl la crora pe parcursul unui an, n mod crora, n mod supravegherea documentat, li s-a medicului de documentat, li s-a oferit informaie oferit informaie familie pe (discuii, ghidul (discuii, ghidul parcursul ultimului pacientului etc.) pacientului etc.) an privind factorii de privind factorii de risc al progresrii risc al progresrii bolii hepatice de ctre bolii hepatice de medicul de familie ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100 1.2. Proporia Numrul Numrul total al pacienilor spitalizai pacienilor pacienilor cu HCV cu HCV B crora pe spitalizai cu HCV care au primit parcursul unui an, n B crora, n mod tratament n mod documentat, li s- documentat, li s-a staionar parcursul a oferit informaie oferit informaie ultimului an (discuii, ghidul (discuii, ghidul pacientului etc.) pacientului etc.) privind factorii de privind factorii de risc al progresrii risc al progresrii bolii hepatice de ctre bolii hepatice de medicul din staionar ctre medicul din staionar pe parcursul ultimului an x 100 2.1 Proporia Numrul de Numrul total de pacienilor cu HCV B pacieni cu HCV B pacieni cu HCV B care nu au dezvoltat care nu au (cu sau fr complicaii pe dezvoltat complicaii) care se parcursul unui an complicaii pe afl la parcursul ultimului supravegherea an x 100 medicului de familie pe parcursul ultimului an 3.1. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor cu HCV B pacienilor cu pacienilor cu HCV fr complicaii HCV B fr B fr complicaii examinai i tratai complicaii care se afl la conform examinai i tratai supravegherea recomandrilor PCN conform medicului de familie pe HCV B la aduli n recomandrilor parcursul ultimului condiii de ambulator PCN HCV B la an pe parcursul unui an aduli n condiii Indicatorul

2.

A ameliora depistarea HCV B fr complicaii

3.

A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu HCV B fr complicaii

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

No

Scopul

Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor de ambulator pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu HCV B fr complicaii examinai i tratai conform recomandrilor PCN HCV B la adult n staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu HCV B supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN HCV B compensat la aduli pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu HCV B care au dezvoltat complicaii pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu HCV B fr complicaii care au primit tratament n staionar parcursul ultimului an

3.2. Proporia pacienilor cu HCV B fr complicaii examinai i tratai conform recomandrilor PCN HCV B la adult n staionar pe parcursul unui an 4 A reduce ponderea complicaiilor la pacienii cu infecie cronic cu VHB 4.1 Proporia pacienilor cu HCV B supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN HCV B la aduli pe parcursul unui an

Numrul total al pacienilor cu diagnosticul de HCV B care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

4.2 Proporia pacienilor cu HCV B care au dezvoltat complicaii pe parcursul unui an

Numrul total al pacienilor cu HCV B care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

41

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale


Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu animalier. Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare proaspt (cel puin 400 g exceptnd cartofii). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculeaz dup urmtoarea formul: IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m). inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine. nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab. Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate. Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare. Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri care include i sarea din pine i din produsele conservate cu sare). Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s depeasc 50 ml alcool (trie de 40%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 5% alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol). Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor.

42

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV B


GHIDUL PACIENTULUI CU HEPATIT CRONIC VIRAL B Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman. REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, proteinelor, apei i vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman: glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv a medicamentelor). Ce este hepatita cronic? Hepatita cronic se definete ca o boal inflamatoare a ficatului, cu persistena semnelor clinice i biochimice mai mult de ase luni. Cauzele hepatitei cronice: Cel mai frecvent hepatita cronic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a virusurilor hepatice (B,C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmacologice), precum i unor mecanisme autoimune. Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistat, i atunci hepatita cronic este numit neclasificabil ca viral sau autoimun. Ce este hepatita cronic viral B? Hepatita cronic B este o boal inflamatoare a ficatului determinat de virusul hepatic B, cu durat de mai mult de 6 luni, cu potenial de progresie spre ciroz hepatic. Virusul hepatic B odat ptruns n celula hepatic, se nmulete, iar antigenele sale se exprim la suprafaa membranei celulei hepatice, care ulterior sunt recunoscute de celulele imune ale organismului i dezvolt un rspuns imun mediat celular. Cile de transmitere a infeciei cu VHB sunt: parenteral (prin administrarea intravenoas a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piersing, acupunctur, prin manopere chirurgicale, stomatologice, n caz de transplant de organe i esuturi), sexual (contacte sexuale neprotejate, homosexuali), perinatal (de la mam infectat cu VHB la nou-nscut), Care sunt semnele hepatitei cronice? n marea majoritate a cazurilor hepatita cronic, o lung perioad de timp poate decurge fr careva manifestri clinice. Doar n 20-30% de cazuri pacienii pot prezenta careva semne. Ce plngeri poate avea un bolnav cu hepatita cronic?: Obosete repede Slbete (scade n greutate) Subfebrilitate Scderea capacitii de munc Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul mesei) Icter (nglbenirea pielii, ochilor) 43

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la aduli, Chiinu 2008

Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat. Dureri musculare Dureri n articulaii Erupii cutanate, alergii

Complicaiile hepatitei cronice virale B sunt: - ciroza hepatic care se dezvolt la fiecare al 5-lea (15-20%) bolnav cu hepatit cronic B - cancerul hepatocelular, reprezint cea mai sever complicaie ale infeciei cu virusul B i riscul apariiei este de 200 de ori mai mare la persoanele cu AgHBs (care mai este cunoscut ca antigenul australian) prezent fa de cei neinfectai. Care sunt msurile de prevenire a hepatitei cronice viale B? Vaccinarea se recomand persoanelor cu risc sporit pentru infecia VHB: persoanele, care administreaz medicamente i droguri injectabile; recipienii de snge i organe (transfuzii repetate de snge, hemofilie, transplant de organe; lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat; persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic tatuaje, piersing, acupunctura; persoanele care se afl n nchisori i copiii din case internat. n prezent se recomand administrarea vaccinului n 3 doze (prima doz, a doua doz la 1 lun, i a treia doz la 6 luni) , ce duce la apariia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml la aproximativ 95 % de persoane vaccinate. Se administreaz i/m n deltoid. Durata imunitii induse n urma vaccinrii este >15 ani. Msurile pentru ncetinirea progresrii hepatitei cronice: o evitarea folosirii alcoolului; o evitarea folosirii medicamentelor fr prescripia medicului; o vaccinarea contra hepatitei A. Msuri pentru reducerea riscului transmiterii infeciei cu virusul hepatic B altor persoane: o nu donai snge, organe, esuturi, lichid seminal; o nu folosii periue de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; o bandajai leziunele de pe piele; o discutai cu partenerii sexuali despre riscul transmiterii infeciei VHBVHB prin contact sexual, folosii condoamele. Concluzie Hepatita cronic viral B nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu hepatic cronic B trebuie s fie sub control medical permanent. Alegerea schemei optimale de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist. S-a demonstrat, c alcoolul contribuie la progresarea hepatitei, de aceea, se interzice folosirea oricrui tip i oricrei cantiti de alcool. Doar n cazul ndeplinirii stricte a cerinelor medicului se poate obine succes n tratamentul pacienilor cu hepatit cronic.

44

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral B la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. American Gastroenterological Association. medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , Pages 1364 - 1366 Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007. 1 Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N 2, 2007, p.507-539 Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. Hoofnagle, J. H. Hepatitis B -- Preventable and Now Treatable. NEJM 2006, 354: 1074-1076 Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.Babiuc, V.Dumbrava, Chiinu 2007. Saller, Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment of Liver Diseases. Drugs. 61(14):2035-2063, 2001. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference Proceedings].J. Gastr. And Hep. Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300S30. Cohrain Library - www.ovid.com. Spnu C, Iarovoi P, Holban T., Hepatita viral B, Chiinu, 2008, p.67-75 Taylor JM. Therapy for HDV! Hepatology. Dec 2003;38(6):1581-2. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936962. Wong, S. N., Lok, A. S. F. Treatment of Hepatitis B: Who, When, and How?. Arch Intern Med, 2006, 166: 9-12 World Health Organization. Hepatitis B. Geneva, Switzerland; 2000. 2006-2007. . . .., , 2006, . 123-147. . : .. , .. ,- .: - , , 2007, . 238-272.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827