A

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

,,NICOLAE TESTEMIȚANU’’ DIN REPUBLICA MOLDOVA

ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL LA COPIL
Protocol clinic naţional
(ediția I)

PCN-404

Chişinău, 2022
 Aprobat în cadrul ședinței Consiliului de Experţi al Ministerului Sănătății
23.02.2022, proces verbal nr.2
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Moldova
nr.419 din 05.05.2022 Cu privire la aprobarea protocolului clinic naţional
„Accidentul vascular cerebral la copil”

Cuprins:
SUMARUL RECOMANDĂRILOR .............................................................................................. 4
ABREVIERILE FOLOSIRE ÎN DOCUMENT ................................................................................. 5
PREFAŢĂ ........................................................................................................................................ 6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ........................................................................................................ 7
A.1. Diagnosticul. Accident vascular cerebral (AVC). Exemple de diagnostic clinic ..................... 7
A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................. 7
A.3. Utilizatorii ............................................................................................................................. 7
A.4.Obiectivele protocolului ......................................................................................................... 7
A.5. Elaborarea protocolului: ........................................................................................................ 8
A.6. Revizuirea protocoluluie ........................................................................................................ 8
A.7. Lista și informațiile de contact ale autorilor și ale persoanelor care au participat la
elaborarea PCN ............................................................................................................................. 8
A.8. Definiţii folosite în document ................................................................................................ 8
A.9. Informaţia epidemiologică ..................................................................................................... 9
A.10. Clase de dovezi și scala de evaluare pentru recomandări .................................................... 12
A.10.1 Clase de dovezi ................................................................................................................ 12
A.10.2. Scala de evaluare pentru recomandări ............................................................................ 12
B. PARTEA GENERALĂ .............................................................................................................. 13
B.1. Nivelul de asistență medicală primară .................................................................................. 13
B.2. Nivelul de asistență medicală urgentă prespitalicească ......................................................... 14
B.3. Nivelul de asistență medicală de ambulator .......................................................................... 15
B.4. Nivelul de asistență medicală spitalicească........................................................................... 16
B.5. Figura 1. Conduita copilului cu AVC .................................................................................. 17
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ .............................................................................................. 18
C. 1.1. Algoritmul de conduită care trebuie urmat în caz de suspiciune a AVC la copii ............... 18
C. 1.2. Algoritmul de conduită al AVC perinatal ......................................................................... 19
C. 1.3. Algoritmul de conduită al copilului cu AVC suspectat (etapa de îngrijire pre-
spitalicească) .............................................................................................................................. 20
C. 1.4. Algoritm rapid de diagnosticare și gestionare a AVC acut în copilărie ............................ 21
C. 1.5. Algoritmul de management pas cu pas în caz de AVC la copil .......................................... 22
C. 1.6. Algoritmul de conduită al AVC la copil (etapa de îngrijire spitalicească) ........................ 23
C. 1.7. Nivelul dovezilor în tratamentul AVC la copil .................................................................. 25
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ............................... 26
C.2.1. Clasificarea tulburărilor cerebrovasculare ............................................................................. 26
C.2.1.1. Clasificare tulburări cerebrovasculare la nou-născut CIM 10) ...................................... 26
C.2.1.2. Clasificare tulburări cerebrovasculare la copil (CIM 10)............................................... 26
C.2.1.3. Clasificare etiopatogenetică........................................................................................... 29
C.2.1.4. Clasificare clinică .......................................................................................................... 29
C. 2.1.5. Clasificare în funcție de teritoriul vascular afectat ........................................................ 29
C.2.2.Cauzele AVC la copilul de diferite vârste .............................................................................. 31
C.2.2.1. Factori de risc ai AVC la copil (Boli predispozante) ...................................................... 31
C.2.2.2. Factori de risc ai AVC la nou-născut. ............................................................................ 31
C.2.3.3. Factori de risc ai AVC la copil ....................................................................................... 31

2
 C.2.2.4. Factori de risc în AVCI, TSV și AVCH la copii............................................................... 31
C.2.3. Prezentarea clinică a AVC la copii ........................................................................................ 32
C.2.3.1. Prezentarea clinică a AVC ischemic la copil în funcție de vârstă. .................................. 32
C.2.3.2. Prezentarea clinică a AVC ischemic la copilul mare în funcție de teritoriul vascular
afectat. ........................................................................................................................................ 33
C.2.3.3. Prezentarea clinică a trombozei venoase și a sinusurilor venoase la copil ..................... 34
C.2.3.4. Prezentarea clinică a AVC hemoragic la copil în funcție de vârstă ................................ 34
C.2.4. Diagnosticul AVC la copii .................................................................................................... 35
C.2.4.1. Consultația specialiștilor și teste de diagnostic la nou-născutul suspect pentru AVC. ..... 35
C.2.4.2. Consultația specialiștilor și teste de diagnostic la copilul suspect pentru AVC ............... 35
C.2.4.3. Teste suplimentare de diagnostic în AVC la copii. .......................................................... 35
C.2.5. Diagnosticul diferențial al AVC la copii ............................................................................... 36
C.2.5.1. Diagnosticul diferențial al AVC la nou-născut. .............................................................. 37
C.2.5.2. Diagnosticul diferențial al AVC pediatric. ..................................................................... 37
C.2.6. Metode de tratament al AVC la copii ................................................................................ 37
C.2.6.1. Conținutul esențial al Regulamentului U.K. și CHEST privind gestionarea AVC ........ 37
C.2.6.2. Tratamentul AVC (recomandat) ................................................................................. 39
C.2.6.3.. Linii directoare pentru utilizarea heparinei nefracționate (HNF). ............................. 43
C.2.6.4. Linii directoare pentru utilizarea heparinei cu greutate moleculară mica (HGMM). .. 43
C.2.6.5. Linii directoare pentru utilizarea warfarinei. ............................................................. 43
C.2.6.6. Linii directoare în tratamentul AVC hemoragic .......................................................... 44
C.2.6.7. Profilaxia AVC la copii ............................................................................................. 44
C.2.6.8. Evoluția AVC la copii................................................................................................. 44
C.2.6.9. Recomandări pentru recuperarea copiilor care au suportat AVC ............................... 45
C.2.6.10. Recomandări privind gestionarea copilului cu AVC (bazate pe dovezi științifice) ..... 46
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ............................................................................................ 53
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară.............................................................................. 53
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ...................................... 54
D.3 Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de neuropediatrie, pediatrie şi
reabilitare ale spitalelor raionale, municipale şi republicane ........................................................ 55
E. INDICATORIII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .................... 57
ANEXE .......................................................................................................................................... 57
Anexa 1. Formular de consultaţie la medicul de familie pentru AVC ........................................... 57
Anexa 2. Ghidul părintelui și copilului cu AVC .......................................................................... 60
Anexa 3. Scala pedNIHSS ........................................................................................................... 63
Tabelul 2. Elemente de testare lingvistică pentru PedNIHSS ....................................................... 67
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................. 70

3
 SUMARUL RECOMANDĂRILOR
1. AVC pediatric este o entitate semnificativă din punct de vedere clinic, reprezentată de boli
neurologice rare la copii, rămâne provocatoare pentru clinicieni și cercetători [1].
2. Incidența și prevalența AVC raportat la copii a crescut în timp datorită recunoașterii precoce, dar
și a perfecționarii tehnicilor de imagistică [2].
3. AVC se regăsește printre primele 10 cauze de deces la copii, cu cele mai mari rate în primul an
de viață [3].
4. AVC constituie principala cauză a PC unilaterală la copiii născuți la termen [4], având un impact
recunoscut asupra mortalității infantile și efecte asupra calității vieții pacienților și a familiilor
acestora [5].
5. Hemiplegia / hemipareza este cea mai comună formă de PC la copiii născuți la termen, iar AVC
este cauza principală a PC [5].
6. Copiii și adolescenții cu AVC se pot prezenta cu simptome clinice atipice comparativ cu
pacienții adulți [3], iar când apare AVC perinatal, simptomele pot să nu apară luni până la ani [6, 7,
8].
7. Există o multitudine de cauze provocatoare de AVC la copii. Factorii de risc al AVC la copii
sunt diferiți față de cei la adult (sub ½ au la bază o precondiție) [6]. Afecțiunile anterioare (bolile
cardiace, infecția, traumele) nu trebuie să împiedice diagnosticarea AVC. Acestea pot fi de multe
ori o cauză a AVC [9].
8. AVCI cel mai des apare în perioada prenatală şi în primele 28 de zile după naștere, cu o
frecvenţă de 1:4000 din nou-născuţii vii, iar AVC hemoragic (AVCH) reprezintă aproximativ
jumătate din toate AVC întâlnite la copii [10, 11, 12].
9. Medicamentele pentru tratament-cheie (tPA- activator tisular recombinat al plasminnogenului), )
al AVCI la adult nu pot fi utilizate pentru tratarea sugarilor și copiilor de vârstă mică [13].
10. Profilaxia specifică a AVC la copil include depistarea factorilor de risc ai acestei boli la diferite
vârste a copilului: nou-născut, sugar, copil de vârstă mica, de vârsta pre- și școlară, adolescent [14].
11. Toate cazurile suspecte la AVC vor fi internate în secțiile specializate pentru efectuarea terapiei
recomandate, adaptate de la adulți [14, 15, 16].
12. Toate cazurile suspecte de AVC la copil trebuie să fie gestionate ca și factori cu risc sugestiv
pentru probleme neurologice, cardiologice, hematologic, etc. conform prevederilor prezentului
protocol.
13. Pentru a confirma diagnosticul AVC, persoanele care întrunesc definiția de caz
suspect/probabil pentru AVC vor fi examinate la sistemul de sănătate de etapa a III-a.
14. Confirmarea diagnosticului AVC se bazează pe simptomele clinice sugestive și depistarea
modificărilor pe examinările imagistice prin CT și / sau RMN cerebrală.
15. Pacienții cu AVC se vor investiga în vederea depistării maladiilor concomitente,

4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
AAS Acid acetilsalicilic
ADC Spectroscopie RMN cu difuzie ponderată
AMP Asistenţa medicală primară
AVC Accident vascular cerebral
AVCI Accident vascular cerebral ischemic
AVCIA Accident vascular cerebral ischemic arterial
AVCH Accident vascular cerebral hemoragic
APA Anticorpi antifosfolipidici
CT Tomografie computerizată
CTA Tomografie computerizată cu angiografie
DWI Imagistica prin difuzie ponderată
ECG Electrocardiografia
EEG Electroencefalografie
EHIP Encefalopatie perinatală hipoxic-ischemică
F.A.S.T. Față-Brăț-Vorbire-Timp
FCC Frecvenţa contracţiilor cordului
FLAIR Secvența fluid low attenuation inversion recovery – anulare a
semnalului lichidelor în stare pură, nelegate de proteine
FR Frecvenţa respiraţiei
FSC Flux sangvin cerebral
GGS Scala de comă Glasgow
HIC Hipertensiune intracraniană
HIV Virusul imunodeficienței umane
HMMM Heparine cu masa moleculară mica
HNF Heparini natrium
IMSP Instituția medico-sanitară publică
IMC Institutul Mamei şi Copilului
i.m. Intramuscular (administrare intramusculară)
i.r. Intrarectal (administrare intrarectală)
i.v. Intravenos (administrare intravenoasă)
LCR Lichid cefalo-rahidian
MRA / MRV Arteriografie sau venografie prin rezonanță magnetică
MRA TOF Angiografie prin rezonanță magnetică cu timp de captare
accelerat cu subeșantionare rară și reconstrucție iterativă pentru
evaluarea arterelor intracraniene
NSG Neurosonografia transfontanelară
PedNIHSS Scală pentru măsurarea cantitativă a AVC legat de deficitele
neurologice acute, adaptare pediatrică
PCR Proteina C reactivă
PIC Presiune intracraniană
RMN Rezonanţa magnetică nucleară
SATI Secţia anestezie şi terapie intensivă
SN Secţia neurologie
SNC Sistem nervos central
SNR Secţia neurorecuperare
SpO2 Saturația cu oxigen
SWI Diferențe de susceptibilitate magnetică dintre țesuturi
TA Tensiune arterială

5
 TC Tomografie computerizată
tPA Activator tisular recombinat al plasminogenului
TS Tratament sanatorial
TSV Tromboză venoasă și a sinusurilor venoase
UPU Unitatea de primire de urgență
VVZ Virus varicelo-zosterian

PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Departamentului Pediatrie, inclusiv Clinica
Neurologie Pediatrică a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale
privind AVC la copil şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale în baza
posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS al RM pentru
monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse în protocolul clinic naţional.
Protocolul este elaborat pentru profesioniștii din domeniul sănătății, oferă recomandări,
informații și îndrumări pentru a sprijini luarea de decizii clinice privind gestionarea copiilor cu
AVC. Protocolul clinic a fost pregătit pentru MS al RM de către un grup de experți clinici de
referință și vizează obținerea unei bune îngrijiri pediatrice posibile în acest domeniu.
Protocolul clinic care descrie managementul AVC la copii este important, deoarece oferă
recomandări despre faptul cum trebuie susținuți mai eficient copiii care au suferit un AVC și, de
asemenea, și familiile lor. În prezent, în RM, acest Protocol clinic este unul din cele mai
cuprinzătoare și actualizate documente cu privire la modul în care ar trebui oferită îngrijirea
copilului cu AVC. Acest protocol acoperă întreaga cale de îngrijire a copilului, de la
identificarea, diagnosticarea și gestionarea copiilor și tinerilor cu AVCIA și AVCH până la
tranziția lor la recuperare și îngrijirea în familie. Protocolul se adresează profesioniștilor care
activează în îngrijirea primară, pediatrie și neurologie pediatrică acută de nivel secundar și până
la specialiștii de nivel terțiar, precum și celor din sectorul ambulanței, unității de terapie
intensivă pediatrică, pediatrie comunitară, neurodizabilități, educație și servicii sociale. La fel, și
specialiștilor care au responsabilitatea punerii în funcțiune a serviciilor responsabile de AVC.
Acest protocol subliniază necesitatea unor cercetări suplimentare în domeniul AVC la copil. De
asemenea, vine să ajute cercetătorii și organismele de finanțare să identifice întrebările și
domeniile cheie la care încă trebuie să se răspundă prin cercetare. Le mulțumim cu considerație
tuturor specialiștilor care s-au implicat în elaborarea unui Protocol clinic atât de important pentru
RM.

6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Accident vascular cerebral.
Exemple de diagnostic clinic:
1. Accident vascular cerebral ischemic.
2. Accident vascular cerebral hemoragic.
3. Tromboza venoasă a sinusului cavernos.

A.2. Codul bolii: Actualmente în Republica Moldova se aplică clasificarea internațională a

maladiilor CIM-10 (CIM 10): Bolile cerebro-vasculare (I60-I69)

Exclude: atacuri cerebrale ischemice tranzitorii și sindroame asociate (G45.-) hemoragie

intracraniană traumatică (S06.-) demență vasculară (F01.-)

A.3. Utilizatorii:
 Prestatorii serviciilor de AMP (medicii de familie și asistentele medicului de familie).
 Prestatorii serviciilor de asistență medicală urgentă prespitalicească (echipele AMU
specializate, de profil general, de felceri/asistenți medicali).
 Secțiile consultative rationale și municipale (pediatri, neurologi, neurologi pediatri,
cardiologi, neurochirurgi, hematologi, asistenți medicali).
 Prestatorii serviciilor de asistență medicală spitalicească (spitalele de boli pediatrice
(neuropediatrice) municipale și republicane / medicii neurologi pediatri, pediatri, infecționiști,
neurochirurgi, cardiologi, hematologi, reanimatologi, asistenți medicali, personal auxiliar)
 Subdiviziunile neuropediatrice, secțiile de neonatologie, pediatrie, neurologie pediatrică,
reanimare și terapie intensivă ale spitalelor raionale, municipale și republicane (medici,
asistenți medicali, personal auxiliar).

NOTĂ: Protocolul la necesitate poate fi utilizat și de alți specialiști, implicați în asistența

medicală acordată copiilor cu AVC și complicațiile acestuea.

A.4. Obiectivele protocolului:

Scopul protocolului: Prezentarea recomandărilor bazate pe consensul experților privind
diagnosticul și gestionarea AVC acut în copilărie, pentru a ameliora timpul rezonabil de
diagnostic al AVC la copii cu diferite vârste, corectitudinea tratamentului, micșorarea numărului
de complicații neurologice, identificarea barierelor unui diagnostic precoce și facilitarea îngrijirii
în cadrul instituțiilor medicale din RM.

Obiective:
1. A spori depistarea precoce (în primele 12-24 ore de la debutul bolii) și calitatea recunoașterii
cazurilor de AVC printre copii, a examinării clinice şi paraclinice a acestor pacienţi (caz
suspect, probabil, confirmat).
2. A îmbunătăți calitatea asistenței medicale de urgență acordată copiilor cu AVC (caz suspect,
probabil, confirmat).
3. A spori calitatea examinării, tratamentului și supravegherii copiilor cu AVC (caz confirmat).
4. A reduce rata de complicații și letalitatea la copiii cu AVC (caz confirmat).
5. A ameliora măsurile de profilaxie a AVC la: a) nou-născuți și b) copii dincolo de perioada
neonatală (cu vârsta cuprinsă între 29 de zile și 18 ani).

7
A.5. Elaborat: 2022
A.6. Revizuire: 2027
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Revenco Ninel Dr. hab. șt. med., prof.univ., Șef Departamentul Pediatrie, USMF
“Nicolae Testemiţanu”,
Hadjiu Svetlana Dr. hab. șt. med., prof. univ., Șef Clinică Neurologie pediatrică,
Departamentul Pediatrie, USMF “Nicolae Testemiţanu”
Crivceanscii Larisa Dr. hab. șt. med., prof. univ., Șef Clinică Neonatologie,
Departamentul Pediatrie, USMF “Nicolae Testemiţanu”
Călcîi Cornelia Dr. șt. med., conf. univ., Clinică Neurologie pediatrică,
Departamentul Pediatrie, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Șef secției
neurologie vârstă fragedă IMSP IMC
Sprincean Mariana Dr. șt. psihol., conf. univ., catedra Biologie și Genetică Medicală,
USMF “Nicolae Testemiţanu”
Lupușor Nadejda Doctorand, Departamentul Pediatrie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Lista responsabililor /structurilor care au examinat și avizat PCN

Denumirea
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae
Testemiţanu”
Comisia științifico-metodică de profil Pediatrie
USMF „Nicolae Testemiţanu”
Comisia de specialitatea a MS în Medicina de
familie
Comisia de specialitatea a MS în Farmacologie și
farmacologie clinică.
Comisia de specialitatea a MS în Medicina de
laborator
Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale Dragoș Guțu, director general
Compania Națională de Asigurări în Medicină
IMSP Centrul Național de Asistență Medicală
Urgentă Prespitalicească
Consiliul de Experți al Ministerului Sănătății
Persoana responsabilă - semnătura
Ninel Revenco, dr. hab. șt.med., prof.univ.,
Șef Departament
Ninel Revenco, dr. hab. șt.med., prof.univ.,
președinte
Ghenadie Curocichin, dr. hab. șt.med.,
prof.univ., președinte
Bacinschi Nicolae, dr. hab. șt.med.,
prof.univ., președinte
Anatolie Vișnevschi, dr. hab. șt.med.,
prof.univ., președinte
Ion Dodon, director general
Tatiana Bicic, vicedirector medical
Aurel Grosu, dr. hab. șt. med., prof.univ.,
președinte

A.8. Definiţii folosite în document

Un AVC pediatric poate fi clasificat după tipul AVC, după vârsta la care a apărut și după
vasele sangvine implicate.
AVCI tranzitor (AIT), reprezintă o ischemie într-o zonă localizată a creierului, cu deficit
motor până la 24 de ore (de la câteva minute până la câteva ore), fără sechele neurologice.
Cele trei tipuri primare sunt AVCI arterial, tromboză venoasă și a sinusurilor venoase
(TSV) și AVC hemoragic (AVCH).
În funcie de vârsta apariției AVC este clasificat ca (a) AVC perinatal, în cazul în care
boala a apărut sau se presupune că a apărut între 28 de săptămâni de gestație și 28 de zile de
viață sau (b) AVC pediatric, care a apărut între 29 de zile și 18 ani de varsta. În cadrul literaturii

8
de specialitate, AVC pediatric este de asemenea clasificat după numărul de vase și teritoriul
arterial implicat [17, 18, 19].
Conform definiției formulate de OMS, AVC reprezintă o patologie de cauză vasculară,
manifestată prin semne de afectare rapid progresivă, focală sau globală a activității cerebrale,
care poate duce la deces, cu simptome care durează cel puțin 24 de ore.
În aceeași definiție se include și ocluzia arterială sau de tromboză venoasă care duce la
apariția AVC ischemic (AVCI).
AVCI este definit ca fiind un infarct focar brusc al țesutului cerebral, care poate fi
diagnosticat prin neuroimagistică sau la autopsie și poate conduce la AVC arterial sau infarct
venos. Un AVCI apare atunci când există o ocluzie bruscă a uneia sau a mai multor artere
cerebrale. La copii, AVCI arterial este cel mai frecvent subtip, reprezentând puțin peste jumătate
din toate AVC [19, 20, 21].
AVCI involutiv, este caracterizat prin ischemie cerebrală acută cu deficit motor mai mult
de 24 de ore, cu involuţie completă a acestuia timp de 21 de zile.
AVCI lacunar este un tip de AVC în care fluxul de sânge este blocat într-un grup de
artere foarte mici din interiorul creierului, în principal în cele care furnizează sânge în zonele
profunde ale creierului. În aceste tipuri de infarct, leziunile ischemice cerebrale au un diametru
de la 2 până la 20 mm.
AVCI în evoluţie este caracterizat printr-o evoluţie lent-progredientă, de la câteva ore
până la câteva zile. Simptomele clinice persistă mai mult de 3 săptămâni, iar deficitul motor
evoluează/regresează în aproximativ 30 de zile. În evoluţie progredientă, poate evolua spre
AVCI constituit, acesta reprezintă o consecinţă a distrugerii neuronale în teritoriul vascular lezat,
care se va manifestă clinic cu deficit motor cert instalat
TSV este definită prin tromboză în sistemul venoaselor superficiale sau profunde. Este un
tip mai rar de AVC întâlnit la copii, care reprezintă aproximativ unul din patru cazuri de AVC
pediatric, dar este asociat cu morbiditate și mortalitate semnificativă [22].
AVCH este rezultatul sângerării dintr-o arteră cerebrală ruptă sau sângerare în locul unui
AVCI acut. Hemoragia cerebrală poate include hemoragia intracerebrală și hemoragia
subarahnoidiană sau intraventriculară, care este mai puțin frecventă. AVCH reprezintă aproape
jumătate din toate infarcturile întâlnite în copilărie, în mod semnificativ mai mult decât cele din
populația adultă, care reprezintă de la șase la 15% cazuri raportate în populația adultă [23, 24,
25].

A.9. Informația epidemiologică și date generale

Accidentul vascular cerebral (AVC) la copil reprezintă o urgenţă neurologică majoră, fiind o
cauză primordială de morbiditate şi mortalitate, clasându-se printre primele cele 10 cauze ale
mortalității în copilărie. AVC se definește ca fiind „un sindrom clinic cu evoluție rapidă,
manifestat prin tulburarea globală sau focală a funcţiei cerebrale, cu durata mai mare de 24 ore
sau care duce la deces fără nici un motiv nonvascular evident„ [27]. O altă definiție remarcă o
corelație dintre aspectele clinice ale AVC cu cele imagistice, astfel că: „AVC este un sindrom
clinic caracterizat printr-un deficit neurologic legat de teritoriul de perfuzie al unei artere
cerebrale și dovada neuroradiologică a unei leziuni ischemice” [28].
Este cunoscut că în perioda neonatală AVC se întâlnește la unul dintre 2500-4000 copii
născuţi vii, iar la copiii mai mari de o lună – între 1,2-8 per 100 000. AVC la copii diferă de
AVC la adulți în ceea ce privește factorii de risc, etiologia și fiziopatologia. Incidenţă generală a
AVC este estimată între 2-13/100.000 [29]. Alte studii relatează o incidență estimată la 1-
6/100.000, cu un impact din ce în ce mai recunoscut asupra mortalității infantile, împreună cu
rezultatele și efectele AVC asupra calității vieții pacienților și a familiilor acestora [5].
Fiind o boală neurologică rară la copii, AVC poate fi de origine ischemică, hemoragică sau
mixtă, fiind cauzată de ocluzia sau ruptura vaselor de sânge cerebrale [30]. ACVI cel mai des
apare în perioada prenatală şi în primele 28 de zile după naștere, cu o frecvenţă de 1:4000 din

9
nou-născuţii vii. AVC hemoragic (AVCH) reprezintă aproximativ jumătate din toate AVC
întâlnite la copii [31, 32].
AVC la copii diferă de AVC la adulți în ceea ce privește factorii de risc, etiologia și
fiziopatologia. Cauzele AVC la copil sunt multifactoriali, iar factorii de risc sunt numeroși și se
completează reciproc. Factorii de risc pentru AVC precum: hipertensiunea, hipercolesterolemia,
fumatul, obezitatea și diabetul devin din ce în ce mai răspândiți printre copiii mai mari, însă, sunt
cauze rare de AVC la copii. Aproximativ 50% dintre factorii de risc ai AVC la copii nu sunt
cunoscuți și devin cunoscuți după AVC. Factorii de risc din AVC la copii diferă semnificativ de
cei întâlniți la adulți, sunt corelați cu bolile predispozante, iar AVC poate fi considerat o entitate
nosologică independentă [30]. O gamă largă de factori de risc prezumtivi sunt raportați în
asociere cu AVC din copilărie [33], cu toate acetea, există dovezi minime care sugerează timpul
și grupurile de vârstă cărora le revin acești factori. Cel mai frecvent sunt raportați următorii
factori de risc: arteriopatiile nonaterosclerotice, tulburările cardiace și infecțiile, anomaliile de
coagulare congenitale sau dobândite, afecțiunile maligne, traumele la nivel cerebral și al gâtului
și siclemia [2, 21, 34, 35]. Aproximativ 50% dintre factorii de risc ai AVC la copii se
diagnostică, cu toate acestea cel puțin 10% rămân idiopatici [2, 36, 37, 39, 40].
Prezentarea clinică a AVC la copil diferă în funcție de vârstă, de artera implicată și de cauză
[29, 30]. Simptomele focale, în special hemiplegia, sunt prezente cel mai frecvent în AVC
hemoragic (AVCH) și variază după diferiți autori [30]. AVCI se manifestă prin diverse
simptome clinice, care se pot întâlni și în AVCH, cum sunt: modificarea conștienței, convulsiile
de diverse tipuri, etc. [1, 38].
Diagnosticul AVC la copii este mult mai dificil decât la adult, deoarece manifestările clinice
pot fi obscure, iar metodele de diagnostic implică dificultăți suplimentare (ca sedarea). AVC
pediatric are o rată a mortalității între 5 și 10% [30]. Diagnosticul AVC la copii este adesea
întârziat, deoarece semnele și simptomele pot fi subtile și nespecifice, tratamentul fiind deseori
limitat [1]. Mai mulți autori menționează că cauzele definitive pentru majoritatea AVC-urilor
pediatrice, în special neonatale, nu au fost stabilite, iar studii de caz-control la scară largă sunt
necesare pentru a înțelege manifestările clinice precoce și patogeneza în cazul în care rezultatele
trebuie îmbunătățite [6].
Mai mult de jumătate dintre supraviețuitori au sechele neurologice pe termen lung [41,
42, 43] și 10-20% suferă de recidive ale AVC. Aceasta impune crearea unor centre de urgențe,
de îngrijire și de reabilitare a pacienților pediatrici cu AVC, o abordare multidisciplinară,
evaluare și tratament înalt specializat [3, 26, 38]. Deși AVC la adulți este foarte studiat, referitor
la AVC în copilărie studiile sunt mult mai sărace. Totodată, nu este cunoscut tipul răspunsului
copilului cu AVC la metoda farmacologică, de exemplu: în caz de reperfuzie și în caz de aplicare
a terapiilor preventive secundare, deoarece există diferențe în sistemele hemostatice ale copilului
față de adult. În plus, rezultatele și efectele adverse ale intervențiilor terapeutice în AVC sunt
diferite și susceptibile în creierul imatur față de adult [26]. Astfel, în timp ce unele principii de
îngrijire a copiilor cu AVC sunt relevante prin aplicarea directă a recomandărilor elaborate
pentru adulți, metodele de tratament în perioada acută a bolii sunt inadecvate. Complexitatea în
diagnosticarea și gestionarea AVC la copii este într-o corelație directă cu mai multe variabile, de
exemplu: cu frecvența AVC, cu vârsta la care a avut loc AVC, cu diversitatea cauzelor și cu
condițiile complexe legate de co-morbiditate. Aceste condiții necesită regimuri speciale de
diagnostic, de gestionare și de tratament [2, 3, 26, 38]. Nu există, de asemenea, studii clinice
randomizate în acest domeniu. Diagnosticul și gestionarea AVC acut în copilărie sunt
dependente de o echipă pediatrică experimentată multidisciplinară, care include medici de
urgență, neurologi, neurochirurgi, neuroradiologi, hematologi, cardiologi, pediatri, anesteziști,
reabilitologi, geneticieni, etc. Implementarea direcțiilor prioritare vizavi de managementul AVC
la copil va permite colectarea unor date precise privind incidența și rezultatele acestuea la nivel
național, identificarea priorităților pentru viitoarele cercetări în colaborare și reducerea variațiilor
de îngrijire în cadrul instituțiilor pediatrice terțiare din RM [3].

10
 În ciuda creșterii gradului de recunoaștere, AVC din copilărie este adesea trecut cu
vederea de către profesioniștii din domeniul sănătății și îngrijitori. Acest lucru poate fi rezultatul
cunoașterii limitate a AVC la populația pediatrică, frecvența înaltă a imitațiilor unui AVC,
diversitatea simptomelor de prezentare, examinarea dificilă și identificarea simptomelor subtile
la copiii mici și accesul întârziat la expertiza neuroimagistică de diagnosticare. Implementarea și
punerea în aplicare a protocoalelor standardizate de îngrijire este de așteptat să crească
suspiciunea clinică al AVC, să reducă diagnosticul ratat și întârziat și să ajute la elucidarea unei
incidențe precise a AVC pediatric din Republica Moldova [26].
Copiii ce prezintă un debut brusc al simptomelor clinice au un risc crescut de AVC și
trebuie supuși unei evaluări neurologice imediate, luând în considerare investigațiile
neuroimagistice urgente, dar și manifestările neurologice, precum: (1) slăbiciunea focală (2)
tulburările vizuale sau de vorbire, (3) tulburările de coordinare sau ataxie a membrelor, (4) starea
mentală alterată, (5) cefalea, (6) semnele de tensiune intracraniană crescută sau (7) convulsiile
asociate cu alte simptome neurologice. Prezența simptomelor neurologice nespecifice și variabile
impune cercetarea tuturor cazurilor de boală cu debut acut la copil, în special la copilul mic,
pentru excluderea unui potențial AVC, cu efectuarea investigațiilor prin imagistică cerebrală [2].
Utilizarea instrumentelor de recunoaștere aplicate la adulții cu AVC, nu sunt recomandate în
forma lor actuală pentru copii [26].
Tratamentul AVC la copii este deficil, diferit față de adult. La adulți, a fost demonstrată
eficacitatea utilizării intravenos al -tPA, în cazuri selective, în primele 3 ore după infarct, și
prourokinaza intra-arterială în primele 6 ore. Cu toate acestea, utilizarea acestora la copii nu este
încă aprobată din cauza absenței studiilor clinice randomizate în această grupă de vârstă, deși
numeroase cazuri au fost deja publicate. Agenții neuroprotectori împiedică progresia cascadei
metabolice în următoarele ore care urmează după infarctul cerebral, evitând leziunile cerebrale.
Deși, pe animale s-a dovedit că acestea reduc dimensiunea infarctului atunci când sunt
administrate în fereastra terapeutică, studiile la adulți nu au fost convingătoare. În prezent, ele nu
sunt administrate la copii până când nu există studii care să evalueze posibilele efecte asupra
maturării sau învățării. Terapiile antitrombotice includ, HNF, HMMM care oferă avantaje față de
HNF din motiv că posedă o farmacocinetică reproductibilă, injectarea subcutanată, monitorizarea
minimă, și o mai mare securitate astfel încât este preparat de prima alegere. Dacă există
hemoragie, utilizarea anticoagulantelor nu este indicată (la adulți pot fi utilizate). Dacă nu sunt
utilizate, se recomandă repetarea RMN la 5 zile pentru a vedea propagarea trombului inițial și,
dacă există progresie, trebuie administrată heparina. AAS, este utilizat în mod cronic pentru
prevenirea unui AVC secundar. Dacă este contraindicat, un alt agent antiplachetar este,
Clopidogrel. Warfarină, are efect anticoagulant, începe la 36 până la 72 de ore după începerea
tratamentului [3, 26].
În afară de tratamentele trombolitice menționate mai sus, tratamentul cu angioplastie,
îndepărtarea cheagurilor sau plasarea stentului în arterele cerebrale au fost efectuate la adulți. În
copilărie nu există încă studii în aceste direcții terapeutice. Teoretic, acestea sunt periculoase la
copii, având în vedere dimensiunile mai mici ale vaselor și o mai mare subțire a pereților lor la ei
[2, 26]. Profilaxia AVC la copil se bazează pe recunoașterea timpurie a AVC, evaluare completă
a stării neurologice inițiale, a prezentării clinice și a imaginilor radiologice., efectuarea testelor
care trebuie efectuate dacă nu este evidentă nicio cauză sau factor de risc. Descoperirea cauzei se
egalează cu recunoașterea bolii.
La copii, AVC se claseză printre primele zece cauze de deces, se întâlnește mai frecvent
decât tumorile cerebrale și este cauza principală a paraliziei cerebrale hemiplegice la copiii
născuți la termen. La fel ca și la adulți, la copiii care suferă un AVC, „timpul este creier”. Spre
deosebire de adulți, campaniile educaționale pentru AVC în copilărie sunt rare, iar literatura
științifică este limitată. Copiii afectați suferă dizabilități pe toată viața, cu costuri mari pentru
familii, serviciile de sănătate și, cel mai important, viitorul copilului.

11
A.10. Clase de dovezi și scala de evaluare pentru recomandări
A.10.1. Clase de dovezi
Clasa A Dovezi cu valoare Dovada a fost inițial obținută prin studii randomizate
înaltă (puternică) controlate, meta-analiza acestor studii sau studii
epidemiologice metodologic argumentate. Beneficiile
puternice ale implementării recomandării depășesc în mod
clar dezavantajele/daunele
Clasa B Dovezi cu valoare Dovada a fost obținută din studii prospective de valoare mai
moderată joasă, studii restrospective de caz-control și studii mari de tip
observațional, de cohortă sau de prevalență, și era bazată pe
informație clar fiabilă.
Clasa C Dovezi cu valoare Dovada a fost obținută din studii mai mici de tip
joasă (slabă) observațional, studii bazate pe informație retrospectivă sau
mai puțin sigură, opinii autoritare exprimate în recenzii, sau
opinii ale experților membrilor grupului de lucru. Este mai
puțin clar că beneficiile depășesc dezavantajele/daunele
Niciuna Dovezi insuficiente Puține dovezi sau dovezi irelevante pentru soluționarea
(declarație de problemei, sau dovezile revizuite au fost extrem de
practică) conflictuale.
Opinie/sfaturi ale experților pentru domenii în afara strategiei
de căutare sau în care există o lipsă de dovezi pe care să se
bazeze o recomandare.

A.10.2. Scala de evaluare pentru recomandări

1 Recomandat Grupul de lucru a concluzionat că intervenirea este o abordare
necesară pentru tratamentul acelor pacienți, cărora li se atribuie
problema în cauză. Aceast nivel este, în general, bazat pe dovezi cu
valoari cuprinse între moderat și înalt. Concluzia este puțin probabil
să fie schimbată în urma cercetărilor ulterioare. De asemenea,
amploarea impactului este suficientă pentru a justifica
recomandarea. Noțiunea de Recomandat a fost, de asemenea,
utilizată pentru a descrie intervențiile care sunt probabile de a avea
un efect semnificativ asupra evoluției pacientului, chiar dacă sunt
bazate pe dovezi cu valoare joasă.
2 Puțin recomandat Grupul de lucru a concluzionat că intervenirea este o abordare
rațională pentru tratamentul pacienților. Totuși, nu toți pacienții și
clinicienii ar dori să urmeze în mod necesar recomandarea. Decizia
de a nu urma recomandarea este puțin probabil să ducă la o evoluție
nefavorabilă majoră. Aceast nivel a fost, în general, bazat pe dovezi
cu valoari cuprinse între jos și moderat.Amploarea efectului
tratamentului, precum și direcția acestuia pot fi schimbate în urma
cercetărilor ulterioare.
3 Nu este recomandat Dovezile au fost considerate inadecvate sau prea contradictorii
pentru a ajunge la o oarecare concluzie semnificativă.

12
 B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul de asistenţă medicală primară
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul.  Acuzele, anamneza, examenul Obligatoriu:
1.1. Suspectarea diagnosticului de AVC. obiectiv şi paraclinic permite  Evaluarea factorilor de risc (Casetele 6, 7, 8, 9)
C.1.1. - C.1.5. suspectarea AVC.  Prezentarea clinică (Casetele 10, 11, 12, 13)
C.2.1. – C.2.4.3.  Testele de diagnostic (Casetele 14, 15, 16, 20)
 Diagnosticul diferenţial (Casetele 17, 18)
Recomandabil:
 NSG la nou-născut și sugar (Casetele 14, 15).
 CT și / sau RMN cerebrală (Casetele 14, 15).
La orice suspecţie de AVC, testele paraclinice necesită a fi efectuate
în timp scurt.
1.2. Decizia: consultaţia specialiştilor şi/sau  Consultul medicului neurolog Obligatoriu:
spitalizarea. pediatru permite confirmarea sau  Toţi pacienţii cu suspiciune la AVC necesită consultaţia neurologului
C.2.6.2. excluderea diagnosticului de AVC pediatru (Casetele 14, 15, 20)
și la necesitate aplicarea  La suspecţia AVC este indicată îndreptarea în regim de urgenţă în
tratamentului specializat IMSP spitalicească, secția internare (Caseta 17)
3. Tratamentul.  În cazul AVC tratamentul Obligatoriu:
3.1. Tratament simptomatic simptomatic cu scop de  Tratamentul simptomatic prin suport respirator, controlul crizelor
C.2.6.2. ameliorare a simptomelor bolii. epileptice cu preparate antiepileptice, controlul febrei, glicemiei
(Caseta 20,28)
4. Supravegherea.  Supraveghere după tratamentul Obligatoriu:
C.2.6.8. AVC acut și externarea la  Dispensarizarea se va face în colaborare cu neurologul,
domiciliu. kinetoterapeutul și alți specialiști conform planului întocmit
(Caseta 27).

B.2. Nivelul de asistenţă medicală urgentă prespitalicească (echipe AMU specializate, generale, de felceri/asistenți medicali)
Descriere Motive Paşi
13
 (măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul PA  Acuzele, anamneza, examenul Obligatoriu:
1.1. Suspectarea diagnosticului de AVC. obiectiv permite suspectarea  Evaluarea pacientului, descrierea testului FAST (Caseta 10,13).
C.1.3. AVC.  În caz de suspecţie a AVC este obligatorie transportarea
C.2.1. – C.2.4.3. pacientului în regim de urgență către IMSP, care are posibilităţi
de a acorda asistenţă medicală urgentă pediatrică.
2. Decizia: Transportul medical asistat către Obligatoriu:
2.1. Transportarea cître IMSP spitalicească IMSP spitalicească, care are  Toţi pacienţii cu suspecţie la AVC necesită transport medical
care recepționează urgențele pediatrice. posibilitatea de a acorda asistența asistat:
C.2.6.2. medicală urgentă pediatrică. - ECG.
- Pulsoximetrie.
- Glucometrie.
- Monitorizare a pulsului, TA, temperaturii.
Recomandabil: Controlul respirației, convulsiilor, febrei, stării de
conștiență, glicemiei (Caseta 20).
3. Tratamentul Tratamentul se va efectua pentru Obligatoriu:
3.1. La etapa de prespital se va efectua măsuri controlul și menținerea funcţiilor  Oxigenoterapie (numai dacă sunt indicații) cu menținerea SpO2 >
generale și tratamentul simptomatic al vitale. 95%.
pacienţilor critici cu PA.  Tratamentul simptomatic prin suport respirator, preparate
C.2.6.2. antiepileptice la necesitate (Caseta 20).
B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (medic neurolog pediatru)
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul.  Acuzele, anamneza, examenul Obligatoriu:
1.1. Suspectarea diagnosticului de AVC. obiectiv şi paraclinic permite  Evaluarea factorilor de risc (Casetele 6, 7, 8, 9)
C.1.1. - C.1.5. suspectarea AVC.  Prezentarea clinică (Caseta 10, 11, 12, 13)
C.2.1. – C.2.4.3.  Testele de diagnostic (Casetele 14, 15, 16, 20)
 Diagnosticul diferenţial (Casetele 17, 18)
Recomandabil:
 NSG la nou-născut și sugar (CasetEle 14, 15).
 CT și / sau RMN cerebrală (Casetele 14, 15).

14
 La orice suspecţie de AVC, testele paraclinice necesită a fi efectuate în
timp scurt.
În caz de suspecţie a AVC este obligatorie transportarea pacientului
către IMSP, care are posibilităţi de a acorda asistenţă medicală
specializată (Caseta 17).
 Consultaţia altor specialişti, la necesitate.
În caz de suspecţie a AVC este obligatorie transportarea pacientului
către IMSP, care are posibilităţi de a acorda asistenţă medicală
specializată (Caseta 17).
2. Selectarea metodei de tratament: staţionar  Aprecierea necesității Obligatoriu:
sau ambulatoriu. spitalizării pacientului în secția  La necesitatea acordării tratamentului în condiții de staționar,
C.2.6.2. specializată. spitalizarea pacientului în secția pediatrică specializată (neurologie
pediatrică) (Caseta 20).
 În caz de imposibilitate a acordării asistenței specializate,
îndreptarea în regim de urgenţă în IMSP care are posibilităţi de a
acorda asistenţă specializată (Casetele 17, 20).
3. Tratamentul. Tratamentul se va efectua pentru Obligatoriu:
3.1. Tratament simptomatic. controlul și menținerea funcţiilor  Oxigenoterapie, controlul glicemiei, febre
C.2.6.2. vitale.  Tratamentul simptomatic prin suport respirator, preparate
antiepileptice în caz de convulsii (Caseta 20, 28)
4. Supravegherea. Supraveghere după tratamentul Obligatoriu:
C.2.6.8. AVC acut și externarea la  Aprecierea necesității spitalizării pacientului (Caseta 19),
domiciliu. suraveghere (Caseta 27).

15
 B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească (spitale raionale, municipale, republicane)
Descriere Motive
(măsuri) (repere)
I II
1. Diagnosticul.  Acuzele, anamneza, examenul obiectiv
1.1. Stabilirea diagnosticului de şi paraclinic permite suspectarea AVC.
AVC  Utilizarea clasificării AVC.
C.1.1. - C.1.5.
C.2.1. – C.2.4.3.
2. Tratamentul AVC. Este indicată internarea și tratamentul în
C.2.6.1. - C.2.6.6. cazurile de AVC certificate în funcție de
tipul bolii.
3. Externarea, supravegherea, Externarea se face după ameliorarea
profilaxia bolii și recidivelor. semnelor clinice și stabilizarea pacientului.
C.2.6.7. - C.2.6.8. Se stabilește un plan individual de
tratament și recuperare.
4. Notificarea/Raportarea. Este indicat pentru pacienții cu AVC care
au supraviețuit și se încadrează în definiția
standard de AVC cu asistența medicală
Paşi
(modalităţi şi condiţii de realizare)
III
Obligatoriu:
 Evaluarea factorilor de risc (Casetele 6, 7, 8, 9)
 Prezentarea clinică (Casetele 10, 11, 12, 13)
 Clasificarea AVC (Casetele 1, 2, 3, 4, 5)
 Diagnosticul AVC (Casetele 14, 15, 16)
 Testele de diagnostic (Casetele 14, 15, 16, 20)
 Diagnosticul diferenţial (Casetele 17, 18)
Recomandabil:
 Consultaţia altor specialişti, la necesitate. (Caseta 16)
 CT și / sau RMN cerebrală
 Angio-CT, Angio-RMN (la necesitate) (Caseta 14)
Obligatoriu:
 Metode de tratament al AVC (Casetele 19, 20, 21, 22, 23, 24)
 Tratament recomandat în AVCI și TSV (Caseta 20)
 Tratament AVC hemoragic (Caseta 24)
 Tratament suportiv (Caseta 20)
 Tratament simptomatic (Caseta 20, 28)
Obligatoriu:
 Evaluarea criteriilor de externare (Caseta 25, 26).
Extrasul obligatoriu va conţine:
 Diagnosticul exact stabilit
 Rezultatele investigaţiilor efectuate, Tratamentul efectuat
 Recomandările explicite pentru pacient şi pentru medicul de familie
Obligatoriu:
 Înscrierea în documentația medicală a pacientului ((Caseta 27)
 Înscrierea în Registrul de evidență a sechelelor bolii
 Formarea planului individual de recuperare
 Notificarea în Sistemul electronic de supraveghere a consecințelor
bolilor și evenimentelor de sănătate publică.
16
Figura 1. Conduita copilului cu AVC.

17
C 1. ALGORITM DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul de conduită care trebuie urmat în caz de suspiciune a AVC la
copii

SUSPICIUNE DE AVC

RMN cerebrală (T1, T2,

Difuzie), CT (dacă nu este
accesibil RMN)

AVCH AVCI Atac non-ischemic

CT, AngioCT sau Nu este vascular Vascular EEG

AngioRM venoasă
cerebrală, Doppler
vase intractaniene
transcranial
Studiul Tromboza venoasă Studiu cardiologic: EcoCG
coagulobilității cerebrală: Doppler transcranial
AngioRM venoasă cerebrală Analiza de sânge:
Encefalopatia metabolică: Formula leucocitară,
Acidul lactic și piruvic în Timpul de protrombină și
LCR, tromboplastină parțial activat,
Amoniul, Activatorul antitrombinei,
Aminoacizii serici, Studiul factorilor protrombotici,
Acizii organici în urină, HIV,
Trihinoza ceramida urinară, Titrurile Ig Varicelei / Ig G, M
Alfa galactozidaza în VVZ
leucocite Analiza urinei:
Toxicitatea,
Aminoacizii și acizii organici
LCR
Angiografia cerebrală

INTERNARE ÎN CAZ DE CONFIRMARE A AVC

18
C.1.2. Algoritmul de conduită al AVC perinatal

AVC perinatal (nevoile de

tratament se pot schimba în
timp ce copilul se dezvoltă)

Managementul cazului clinic Monitorizarea vigilenței, a Antibiotice

(secția neurologie nou- fluidelor și a electroliților
născutului)

Consultații: Suport hemodinamic pentru Tratament

Neurolog pediatru, asigurarea fluxului sangvin simptomatic
Neurochirurg pediatru, cerebral (FSC) adecvat
Neuroradiolog pediatru,
Cardiolog pediatru

Implicare în perioada acută: Implicare în perioada cronică: Terapiile pot include:

Medici de urgență, Neurolog pediatru, Mișcarea,
Anesteziști pediatri, Specialist în dezvoltare, Alimentarea,
Echipe de îngrijire clinică, Neurochirurg pediatru, Comportamentul,
Neurofuncționaliști, Ortoped pediatru, Orteze pentru
Farmaciști Cardiolog pediatru, extremități,
Genetician, Scaun cu rotile,
Hematolog pediatru, Kinetoterapist,
Reabilitolog pediatru, Ochelari,
Neuropsiholog (4-18 ani) Elemente sensoriale,
Psiholog,
Managenentul
cazului

19
C.1.3. Algoritmul de conduită al copilului cu AVC suspectat (etapa de îngrijire pre-
spitalicească)

SUNĂ LA URGENȚĂ - 902

Nu excludeți AVC suspectat: Luați în considerație

AVC dacă sunt - Deficit neurologic AVC dacă există
prezente: focal acut oricare din
următoarele:
- Febră - Tulburare de vorbire - Convulsii focale noi
- Greață - Modificări la debut
- Vărsături inexplicabile a stării de - Cefalee severă cu
- Modificări conștiență (GCS < 12) debut sever
comportamentale - Ataxie
- Amețeli
Se suspectă AVC!!! - Deficit neurologic
focalizat acut

Informați părinții pe tot parcursul procesului de îngrijire

Îngrijirea pre-spitalicească:
Asigurați permiabilitatea căilor respiratorii
Verificați SpO2
Utilizați fluxul de O2 (numai dacă sunt indicații)
Tratați HIPOGLICEMIA
Evaluați folosind F.A.S.T.

Transportul la serviciile pediatrice de urgență

Apel preventiv prioritar /pre-alertă la UPU

20
C 1.4. Algoritm rapid de diagnosticare și gestionare a acut AVC în copilărie

PREZENTARE CLINICĂ CU DEBUT RAPID

• Slăbiciune focală
• Tulburări vizuale / de vorbire
• Necoordonarea membrelor
• Modificarea stării de conștiență
• Durere de cap
• Semne de presiune intracraniană crescută
• Convulsii cu alte simptome neurologice

SUSPICIUNE CLINICĂ ÎNALTĂ DE STROKE

• Mobilizarea neurologilor pediatri, neurochirurgilor
pediatri, radiologilor și anesteziștilor pediatri

DECIZIE DE TRANSFER
Urgent – RMN și anestezie generală

EVALUARE RADIOLOGICĂ Dacă <6 ore de la debutul

Protocol național standardizat simptomelor urgent
transfer la Centrul Primar
Pediatric de AVC (IMSP IMC)
AVC confirmat: Evaluați
eligibilitatea pentru
intervenții și nevoie de transfer

DECIZIILE DE INTERVENȚIE
Evaluați eligibilitatea pentru i.v.-tPA (activator tisular recombinat al plasminogenului), intervenția
endovasculară, și terapia antitrombotică
Evaluați necesitatea consultării neurologului pediatru în mod urgent dacă suspectați:
AVC de diferit tip, Hemoragie intracraniană, Infarct Malign de Arteră cerebrală Medie, Infarct de
circulație posterioară,
sau semne clinice ale presiunii intracraniene crescute

DECIZIILE DE MANAGEMENT
Supraveghere neuropediatrică intensivă, monitorizarea și stabilizarea factorilor de risc
și
Aprecierea eligibilității și managementul preventiv secundar

ETIOLOGIA
Cercetarea factorilor sangvini și EcoCG

ASISTENȚĂ DE SUSȚINERE
Informarea părinților și pacientului
și
Referire la reabilirare și panelul follow-up

21
C.1.5. Algoritmul de management pas cu pas în caz de AVC la copil

Copil cu AVC presupus Transfer din afara spitalului

Triajul Transportarea copilului la CT sau RMN:

Simptome de triaj pentru un posibil AVC
Sunați la furnizorul de servicii AVC
Sunați la linia de transport
Contactați colegii coordonatori
Dacă există îngrijorare:
Consultă imaginile obținute prin RMN
cu un consultant în AVC sau radiolog
Chestionar screening AVC
Istoric și examen fizic și neuropediatric
Factorii de risc pentru AVC la copil
Semne/simptome în AVC al copilului

Risc crecsut Risc scăzut

Inițierea Protocolului AVC neuroprotectiv Îngrijire suplimentară, consult neurologic la indicații

Inițierea studiului de diagnostic

Persistența Persistența
simptomelor neurologice / deficitare simptomelor neurologice / deficitare

Obținerea imaginilor CT sau RMN Obținerea imaginilor CT sau RMN /

pentru discuția unui AVC Discuții cu neurologul pediatru

Intervenții neuroprotectoare CT sau RMN aspect normal

Discuții cu echipa AVC Reevaluarea simptomelor
Antitrombotice Discuții disponibile pentru îngrijiri AVC
Anticonvulsivante
Cazuri speciale

Inițierea protocolului de tratament Admis la neurolog / tratament

Admis pentru tratament sau trimitere la domiciliu

Întrebări screening pentru AVC la copil

1. Este present deficitul focal?
2. Tulburări motorii unilaterale sau sensoriale sunt prezente la copil?
3. Sunt dereglări de vedere, vedere dublă?
4. Există dificultăți de vorbire?
5. Copilul prezintă tulburări de coordonare sau ataxie?
6. Copilul are convulsii focale cu debut nou?
7. Problema a început brusc sau s-a agravat în timp?
8. La ce oră au debutat simptomele?
9. Când copilul a fost văzut ultima data fără simptome?
10. Când copilul a băut sau a mâncat ceva?
11. Copilul are accesorii dentare?

22
C.1.6. Algoritmul de conduită al AVC la copil (etapa de îngrijire spitalicească)

PREZENTARE CLINICĂ CU MANAGEMENT MEDICAL:

DEBUT RAPID (SE SUSPECTĂ AVC)
• Slăbiciune focală
• Tulburări vizuale / vorbire
• Necoordonarea membrelor
• Modificarea stării de conștiență
• Durere de cap
• Semne de presiune intracraniană
crescută
• Convulsii cu alte simptome
neurologice
Luați în considerare intubarea și
ventilația dacă:
• GCS< 8
• Pierderea reflexelor respiratorii
• Semne de PIC crescută
Protejați căile respiratorii:
• Utilizați debit mare de O2 (SpO2
>92%), Stabiliți accesul i.v. și colectați
sânge, Asigurați aport i.v. cu Sol. NaCl
0.9% – 10 ml/kg, Tratați
Hipoglicemia/convulsiile
Trimiteți sânge pentru:
gazele sangvine, protrombină,
fibrinogen, uree, electroliți, glucoză,
sumar sangvin, timpul Protrombinic,
Timpul de tromboplastină parțială
activată
Colectați sânge pentru: PCR, teste
funcționale hepatice, culturi de sânge
după caz
Monitorizați:
Preziunea sangvină, temperatura, bătăile
cordului, FR, GCS

Dacă se cunoaște că copilul are SCD: Evaluați scorul PedNIHSS

• discutați cu pediatrul
• anticipați necesitatea unei transfuzii,
chear dacă imagistica inițială este
normală Obțineți de urgență imagistica
cerebrală (în termen de o oră de la
venirea la spital). Consultați specialiștii
în domeniu.

Mimarea AVC: AVCH: AVCI arterial:

RMN cu secvențele specifice Urgent discuția cu Candidat pentru
pentru AVC trebuie efectuată echipa neurochirurgicală tromboliză? (vezi
urgent la pacienți atunci când privind necesitatea secțiunea de mai jos)
există incertitudine diagnostică transferului

Luați în considerare
Implicați alți specialiști (după caz): necesitatea pentru alte
Neurologi pediatri, neurochirurgi pediatri, neuroradiologi tratamente de urgență:
pediatri, serviciul de transport, hematologi pediatri, cardiologi trombectomie, crani-
pediatri, medicină de urgență etc. ectomie decompresivă

• trombectomie •
craniectomie
decompresivă
23
 AVC confirmat: Evaluați eligibilitatea pentru
intervenții și nevoie de transfer

Dacă <6 ore de la debutul Dacă GCS < 8 se consultă

simptomelor urgent reanimatologii, anesteziștii
transfer la Centrul Primar Pediatric de
AVC (Secția neurologie pediatrică /
reanimare somatică IMSP IMC)

DECIZIILE DE INTERVENȚIE
Evaluați eligibilitatea pentru IV-tPA (activator tisular al
Plazminnogenului), intervenția endovasculară, și terapia
antitrombotică și

Evaluați necesitatea consultării neurologice și

neurochirurgicale urgente
(Hemoragie intracraniană confirmată, Infarct Malign de
Arteră cerebrală Medie, infarct de circulație posterioară,
sau semne clinice ale PIC ridicate)

Tipul AVC Terapia administrată

AVCI o Terapia de reperfuzie, trombolitică (i.v. -tPA, doza maximă sigură – în
trei doze (0,75, 0,9, 1,0 mg / kg), administrat în decurs de 4,5 ore de la
debutul AVCAI (2-17 ani) – (Nivel IB)
o Terapia endovasculară (Nivelul dovezii – III-2, IV, IA tPA)
o Dovezile sugerează beneficiul tratamentului cu HNF, în comparație cu
AAS 2-3 mg / kg (48 de ore de la debutul AVC). Se întârzie AAS timp de
24 de ore la cei cu tromboliză.
o Este raportat un beneficiu slab pentru utilizarea glucocorticoizilor în
anumite subtipuri de AVCI
o Nu există dovezi solide pro- și contra- utilizării imunoterapiei
o Tratament neurochirurgical hemicraniectomia decompresivă – dacă sunt
indicații
TSV o Terapia anticoagulantă
o Terapia trombolitică cu -tPA poate fi luată în considerare la copiii
selectați cu TSV
AVCH o Terapie de susținere în tulburările severe ale factorului de coagulare
o Anomaliile vasculare corectate
o Intervenție neurochirurgicală la unii pacienți cu HIC
Recomanări o Nimic pe cale orală (până la evaluarea stării de înghițire)
de tratament o Identificarea și tratarea convulsiilor prelungite sau recurente
în perioada o Optimizarea perfuziei cerebrale prin menținerea tensiunii arteriale
acută o Deshidratarea corectă pentru menținerea volumului de circulație
o Menținerea normală a nivelului de zahăr din sânge
o Tratarea febrei și infecției, alte tratamente cauzale
Notă: Indicații la terapia antitrombotică (TAT):

24
 (1) Trebuie de exclus AVCH înainte de începerea administrării;
(2) HNF/HMMM (1 mg/kg la fiecare 12 ore); (3) Reevaluare continuă și
supraveghere a riscurilor vs beneficiilor TAT;
(4) Pentru copii cu AVC recurent: terapie anticoagulantă+ antiplachetară;
(5) Tromboliza în AVC cu debut fulminant – Nu este recomandată

În toate 1. Tratament simptomatic

tipurile de 2. Antiepileptice în caz de convulsii
AVC: 3. Antibioticoterapie
4. Tratament etiologic în cazuri speciale
5. Tratament neurochirurgical la indicații

C.1.7. Nivelul dovezilor în tratamentul AVC la copil

o Tratamentul anticoagulant și antiplachetar sunt sigure la copiii cu AVCIA după
excluderea hemoragiei. Nivelul dovezilor (III, IV).
o Anticoagulantele nu ar trebui administrate în 24 de ore de la intervenția neurovasculară.
Nivelul dovezii I (adaptată de la adulți).
o HNF, HMMM sau AAS este recomandat ca terapie inițială, până la excluderea cauzelor
de disecție și embolice, după excluderea hemoragiei. Nivelul dovezilor – adaptat de la
adulți.
o La copiii în care un AVCI care Nu este provocat de cardioembolism sau disecție, AAS
zilnic este recomandat timp de cel puțin 2 ani. Nivelul dovezilor – adaptat de la adulți
o La copiii cu AVCIA secundar cardioembolismului, tratamentul cu HMMM sau
antagonist al vit K este recomandat pentru cel puțin trei luni. Nivelul dovezilor – adaptat
de la adulți.
o La copiii cu AVCIA secundar disecției, tratamentul cu HMMM sau antagonist al vit K
este recomandat pentru cel puțin 6 săptămâni. Vor fi evaluate episoadelor ischemice
recurente. Nivelul dovezilor – adaptat de la adulți.
o La copii în care cauza AVCIA nu este cardioembolică sau disecție, adăugarea de
glucocorticoizi la terapia antiplachetară poate fi luată în considerare la unele subgrupe de
copii cu infecții și etiologii legate de arteriopatie. Nivelul dovezii (I-IV).

25
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificare tulburări cerebrovasculare

C.2.1.1. Clasificare tulburări cerebrovasculare la nou-născut CIM 10)
Caseta 1
Tulburări cerebrovasculare întâlnite la nou-născut

Tulburari respiratorii si cardiovasculare specifice perioadei perinatale (P20-P29)

P20 Hipoxia intrauterina
P21 Asfixia la nastere

Tulburari hemoragice si hematologice ale fatului si nou-nascutului (P50-P61)

P52 Hemoragia intracraniana netraumatica a fatului si nou-nascutului

C.2.1.2. Clasificare tulburări cerebrovasculare la copil (CIM 10)

Caseta 2
Clasificarea CIM 10
Tipuri de AVC întâlnite la copil
Sunt luate în considerare trei tipuri de AVC:
(1) accident vascular cerebral ischemic (AVCI)
(2) tromboză venoasă și a sinusurilor venoase (TSV)
(3) accident vascular cerebral hemoragic (AVCH)

 I61 Hemoragie intracerebrală

 I62 Alte hemoragii intracraniene netraumatice
 I63 Infarct cerebral
 I64 Ictus, nespecificat ca hemoragic sau ca infarct
 I65 Ocluzia și stenoza arterelor precerebrale, nerezultând infarct cerebral
 I66 Ocluzia și stenoza arterelor cerebrale, nerezultând infarct cerebral
 I67 Alte boli cerebrovasculare
 I68 Tulburări cerebrovasculare în boli clasificate altundeva
 I69 Sechele ale bolilor cerebrovasculare

I60 Hemoragia subarahnoidă

Include: anevrism cerebral rupt Exclude: sechele ale hemoragiei subarahnoide (I69.0)
I60.0 Hemoragia subarahnoidă de la sifonul și bifurcația carotidei
I60.1 Hemoragia subarahnoidă de la artera cerebrală medie
I60.2 Hemoragia subarahnoidă de la artera comunicantă anterioară
I60.3 Hemoragia subarahnoidă de la artera comunicantă posterioară
I60.4 Hemoragia subarahnoidă de la artera bazilară
I60.5 Hemoragia subarahnoidă de la artera vertebrală
I60.6 Hemoragia subarahnoidă de la alte artere intracraniene Implicația multiplă a arterelor
intracraniene
I60.7 Hemoragia subarahnoidă de la artere intracraniene, nespecificate
Anevrism granulat (congenital) rupt NOS
Hemoragia subarahnoidă de la:
- artera cerebrala NOS
- artera comunicantă NOS
I60.8 Alte hemoragii subarahnoide
Hemoragia meningeală
Ruptura malformației arteriovenoase cerebrale

26
I60.9 Hemoragia subarahnoidă, nespecificată
Anevrism cerebral (congenital) rupt NOS
I61 Hemoragia intracerebrală Exclude: sechele ale hemoragiei intracerebrale (I69.1)
I61.0 Hemoragia intracerebrală în emisfere, subcorticală
Hemoragia intracerebrală profunda
I61.1 Hemoragia intracerebrală în emisfere, corticală
Hemoragia lobilor cerebrali
Hemoragia intracerebrală superficială
I61.2 Hemoragia intracerebrală în emisfere, nespecificată
I61.3 Hemoragia intracerebrală în trunchiul cerebral
I61.4 Hemoragia intracerebrală în cerebel
I61.5 Hemoragia intracerebrală, intraventriculară
I61.6 Hemoragia intracerebrală cu localizare multiplă
I61.8 Alte hemoragii intracerebrale
I61.9 Hemoragia intracerebrală, nespecificată
I62 Alte hemoragii intracraniene netraumatice
Exclude: sechele ale hemoragiei intracraniene (I69.2)
I62.0 Hemoragia subdurală (acută) (netraumatică)
I62.1 Hemoragia extradurală netraumatică
Hemoragia epidurala netraumatica
I62.9 Hemoragia intacraniană (netraumatică), nespecificată
I63 Infarctul cerebral
Include: ocluzia și stenoza arterelor cerebrale și precerebrale, rezultând în infarct cerebral
Exclude: sechele ale infarctului cerebral (I69.3)
I63.0 Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor precerebrale
I63.1 Infarctul cerebral datorită emboliei arterelor precerebrale
I63.2 Infarctul cerebral datorită ocluziei sau stenozei nespecificate ale arterelor precerebrale
I63.3 Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor cerebrale
I63.4 Infarctul cerebral datorită emboliei arterelor cerebrale
I63.5 Infarctul cerebral datorită ocluziei sau stenozei nespecificate ale arterelor cerebrale
I63.6 Infarctul cerebral datorită trombozei venelor cerebrale, nonpiogenic
I63.8 Alte infarcte cerebrale
I63.9 Infarctul cerebral, nespecificat I64
164 Ictus, nespecificat ca hemoragic sau ca infarct
Accident cerebrovascular NOS
I65 Ocluzia și stenoza arterelor precerebrale, nerezultând în infarct cerebral
Include:
embolia arterelor bazilară, carotidă sau vertebrală, nerezultând în infarct cerebral îngustarea
arterelor bazilară, carotidă sau vertebrală, nerezultând în infarct cerebral
obstrucția (completă) (parțială) a arterelor bazilară, carotidă sau vertebrală, nerezultând în infarct
cerebral
tromboza arterelor bazilară, carotidă sau vertebrală, nerezultând în infarct cerebral
Exclude: când provoacă infarct cerebral (I63.-)
I65.0 Ocluzia și stenoza arterei vertebrale
I65.1 Ocluzia și stenoza arterei bazilare
I65.2 Ocluzia și stenoza arterei carotide
I65.3 Ocluzia și stenoza multiplelor artere precerebrale bilaterale
I65.8 Ocluzia și stenoza altor artere precerebrale
I65.9 Ocluzia și stenoza unei arterei precerebrale nespecificată
Artera precerebrală NOS
I66 Ocluzia ți stenoza arterelor cerebrale, nerezultând în infarct cerebral
Include: embolia arterelor cerebrale mijlocie, anterioara și posterioaă și arterelor cerebelare,

27
nerezultând în infarct cerebral
îngustarea arterelor cerebrale mijlocie, anterioară și posterioară și arterelor cerebelare,
nerezultând în infarct cerebral
obstrucția (completă) (parțială) a arterelor cerebrale mijlocie, anterioară și posterioară și arterelor
cerebelare, nerezultând în infarct cerebral
tromboza arterelor cerebrale mijlocie, anterioară și posterioară și arterelor cerebelare,
nerezultând în infarct cerebral
Exclude: când provoacă infarct cerebral (I63.-)
I66.0 Ocluzia și stenoza arterei cerebrale medii
I66.1 Ocluzia și stenoza arterei cerebrale anterioare
I66.2 Ocluzia și stenoza arterei cerebrale posterioare
I66.3 Ocluzia și stenoza arterelor cerebeloase
I66.4 Ocluzia și stenoza arterelor cerebrale multiple și bilaterale
I66.8 Ocluzia și stenoza altor artere cerebrale
Ocluzia și stenoza arterelor perforante
I66.9 Ocluzia și stenoza arterelor cerebrale nespecificate
I67 Alte boli cerebrovasculare
Exclude: sechele ale afecțiunilor de mai jos (I69.8)
I67.0 Disectia arterelor cerebrale, fără ruptură
Exclude: artere cerebrale rupte (I60.7)
I67.1 Anevrism cerebral, fără ruptură
Cerebral:
- anevrism NOS
- fistulă arteriovenoasă, dobândită
Exclude:
anevrism cerebral congenital, fără ruptură (Q28.-)
anevrism cerebral rupt (I60.9)
I67.2 Ateroscleroză cerebrală
Ateromul arterelor cerebrale
I67.3 Leucoencefalopatie vasculară progresiva Boala Binswanger
Exclude: demența vasculară subcorticală (F01.2)
I67.4 Encefalopatia hipertensivă
I67.5 Boala Moyamoya
I67.6 Tromboza în sistemul venos intracranian nonpiogenică
Tromboza nonpiogenică a:
- venei cerebrale
- sinusului venos intracranian
Exclude: când provoacă infarctul (I63.6)
I67.7 Arterita cerebrală, neclasificată altundeva
I67.8 Alte boli cerebrovasculare, specificate
Insuficienta cerebrovasculară acută NOS
Ischemia cerebrala (cronică)
I67.9 Boala cerebrovasculară, nespecificată
I68* Tulburări cerebrovasculare în boli clasificate altundeva
I68.0* Angiopatia cerebrală amiloida (E85.-†)
I68.1* Arterita cerebrală în bolile infecțioase și parazitare clasificate altundeva
Arterita cerebrală:
- listeriană (A32.8†)
- sifilitică (A52.0†)
- tuberculoasă (A18.8†)
I68.2* Arterita cerebrală în alte boli clasificate altundeva
Arterita cerebrală în lupus sistemic eritematos (M32.1†)

28
I68.8* Alte tulburari cerebrovasculare în bolile clasificate altundeva
I69 Sechele ale bolilor cerebrovasculare

C.2.1.3. Clasificare etiopatogenetică

Caseta 3
Clasificare etiopatogenetică
A. Ischemia CEREBRALĂ
(a) Ischemia ACUTĂ FOCALĂ (consecința ocluziei la nivelul arterelor mari, superficiale, de
conductanță)
- ocluzia arterială parțială, determină accidentul ischemic tranzitor (AIT) care poate fi de
natură tromboembolică (premergătoare unui infarct cerebral) sau poate apărea datorită
unui vasopasm (ex, în hemoragia subarahnodiană, iritaţia mecanică în timpul efectuării
arteriografiei);
- ocluzia arterială totală, se manifestă prin infarctul cerebral sau AVCI constituit şi se
poate produce prin tromboză şi/sau embolie
(b) Ischemia ACUTĂ GLOBALĂ, ischemie difuză determinată de scăderea FSC în cadrul unor
evenimente hemodinamice acute;
(c) Ischemia CRONICĂ GENERALIZATĂ (ateroscleroza cerebrală difuză), consecința afectării
arterelor mici (profunde, de rezistență) şi a arteriolelor (arterioloscleroză), cel mai frecvent
datorită HTA sau a diabetului zaharat.
B. Hemoragia CEREBRALĂ (reprezintă ruptura spontană a unui vas cerebral), cel mai frecvent
la nivelul arterelor mici, în HTA cronică complicată, a unui anevrism cerebral sau a unei
malformaţii arterio-venoase cerebrale.

C.2.1.4. Clasificare clinică

Caseta 4
Clasificarea clinică a AVC
1. AVC ischemic tranzitoriu
2. AVC ischemic involutiv (minor stroke)
3. AVC ischemic lacunar
- motor
- senzitiv
- atactic
- cu dizartrie şi cu „stângăcia” mîinii
4. AVCI în evoluţie
5. AVCI constituit (infarct cerebral)
6. AVCH
- Hemoragia subarahnoidă
- Hemoragia intarcerebrală
- Hemoragia subdurală

C.2.1.5. Clasificare în funcţie de teritoriul vascular afectat

Caseta 5
Clasificarea în funcţie de teritoriul vascular afectat
A. Teritoriul carotidian:
- artera carotidă internă
- artera cerebrală anterioară
- artera cerebrală medie
B. Teritoriul vertebro-bazilar:
- artera cerebrală posterioară
- artera bazilară
- artera vertebrală

29
C.2.2. Cauzele AVC la copilul de diferite vârste (determinante).
C.2.2.1. Factori de risc ai AVC la copil (Boli predispozante).
Caseta 6
Factorii de risc pentru AVC la copil (Boli predispozante)
- Boli cardiace
- Boli Hematologice
- Anomalii de coagulare
- Anomalii de dezvoltare a creierului
- Cauze infectioase
- Cauze traumatice
- Anticorpi antifosfolipidici
- Migrena
- Maladii metabolice
- Cauze genetice
- Factorul vascular (Vasculopatii)
- Factorul oncologic
- Droguri
- Accidente ischemice idiopatice

C.2.2.2. Factori de risc ai AVC la nou-născut [44]

Caseta 7
Determinantele pentru AVC neonatal (0 – 28 zile postnatal)
Din partea mamei:
1. Hipertensiune arterială
2. Anemie în sarcină
3. Afecțiuni protrombotice
4. Infertilitatea și tratamentul infertilității
5. Patologia placentei
6. Infecții intrauterine
7. Coriomnionita
8. Preeclampsia
9. Eclampsie
10. Ruptura veche de membrane (mai mult de 24 ore)
11. Afecțiuni autoimmune materne și autoanticorpi (alloantigen 1 plachetar)
12. Sindrom antifosfolipidic

Factori fetali/neonatali:
1. Mutațiile procolagenului IVa1
2. Trombofilia moștenită
3. Sindromul de transfuzor-transfuzat
4. Policitemia fetală/neonatală
5. Bolile cardiace congenitale
6. Hipoglicemia neonatală (la premature)
7. Circulația fetală persistentă și terapia de oxigenare membranară extracorporală
8. Restricția de creștere intrauterine
9. Infecțiile fetale/neonatale și meningite
10. Hipoxie intrauterină
11. Ritm cardiac fetal afectat
12. Asfixie la naștere
13. Malformații cranio-cerebrale
14. Afecțiuni genetice în familie
15. Stări protrombotice

30
Semne NSG semnificative suggestive pentru AVC (atenție!!!):
1. Stază periventriculară
2. Ecodensități periventriculare
3. Formațiuni chistice periventricuare
4. Dilatarea ventriculilor creierului
5. Calcinate periventriculare

Cauze:
1. EHIP (45,9%)
2. Infecții ale SNC (40,9%)
3. Malformații cardiace (12,2%)
4. Policitemie (0,5%)
5. Homocisteinurie ereditară (0,25%0
6. Tombocitopenie ereditară (0,25%)

C.2.2.3. Factori de risc ai AVC, T la copil.

Caseta 8
Determinantele pentru AVC Pediatric (28 zile – 18 ani)
Cauze:
1. Infecții ale SNC
2. Malformații congenitale cardiace
3. Patologia placentei
4. Malformații ale SNC
5. Malformații arterio-venoase
6. Sindroame genetice
7. Tulburări dobândite de coagulare
8. Vasculopatii
9. Trombocitopenie
10. Factori oncologici
11. Policitemie
12. Hiperhomocisteinemie dobândită
13. Traumă craniocerebrală
14. Trmbofilie moștenită
15. Etiologie nedeterminată

C 2.2.4. Factori de risc în AVCI, TSV și AVCH la copii [54]

Caseta 9
FACTORI DE RISC ÎN ACV ISCHEMIC LA COPIL:
Cardiopatii: congenitale sau dobândite, intervenție chirurgicală,
cateterism, boală cardiacă dobândită.
Anemia drepanocitară sau afectează vasele mici și / sau mari. Poate exista o
falciformă: vasculopatie a vaselor mari.
Arteriopatie noninflamatorie: Dissecția arterială, boala Moya-Moya, drepanocitoză,
boala vasculară cerebrală tranzitorie, vase hipoplastice
congenitale.
Anomalii de coagulare. Stadiile Este discutată relația dintre mai mulți factori. Cele direct
protrombotice: legate de acești factori sunt: Deficitele proteinei C,
factorul V Leiden și creșterea lipoproteinei sau la copii
care au mai mult de un factor. Alți factori care trebuie
luați în considerare sunt proteina S, homocisteina și
MTHFR, anticardiolipina ac și antifosfolipidele.

31
Infecții: Varicela (uneori AVC se produce la câteva luni după
infecție), HIV, parvovirus B19, gripă A, meningită,
encefalită, abcesul cerebral și sepsisul.
Traumatismul cranial: Disecția arterială.
Migrenele: Mai ales cu semne focale asociate.
Droguri: consum de cocaină, inhalare de clei.
Boli metabolice: Encefalopatie mitocondrială cu acidoză și episoade
asemănătoare cu AVC (MELAS), homocistinurie,
defecte congenitale ale glicozilării.
TROMBOZA VENOASĂ CEREBRALĂ
Etiologii similare cu AVCI: Stări protrombotice, infecții, cancer, boli cardiace
Deshidratare
Leziuni craniene
Intervenții neurochirurgicale
AVCH
Etiologii diverse Malformații vasculare
Bolile hematologice cu modificări ale trombocitelor și
coagulării
Tumorile intracraniene

C 2.3. Prezentarea clinică a AVC la copii.

C 2.3.1. Prezentarea clinică a AVCI la copil în funcție de vârstă [44]
Caseta 10
Prezentarea clinică a AVCI la copil în funcție de vârstă
Vârsta Manifestări clinice
Nou-născut - poate evalua fără simptome marcante
- simptomele clinice pot fi subtile
- orice slăbiciune focală, incluzând fața, brațul și picioarele
- poate fi asimptomatic până la vârsta de 4-8 luni
- uneori, se constată convulsii sau paralizie motorie (frecvent de
hemitip – hemipareză) [8]
- orice deficit focal
- stări de letargie
- stări de apnee
- hipotonie
- convulsii [11]
SEMNE CLINICE DE ALERTĂ LA NOU-NĂSCUT:
(1) crize epileptice
(2) semne neurologice nonfocale
(3) alterarea stării de conștiență
(4) tulburări motorii generalizate (ușor lateralizate)
Copil mic - debut brusc (dificultate la mers, amețeli, pierderea echilibrului
sau a coordonării)
- probleme motorii (amorțeală sau slăbiciune bruscă a feței, a
brațului sau a piciorului)
- apariția preferinței mâinii sau o întindere constantă a unei
mâini înainte de vârsta de un an
- hemipareză
- orice slăbiciune sau deficit focal
- confuzie bruscă, dificultăți de vorbire sau de înțelegere
- pierderea unor abilități de dezvoltare pe măsură ce copilul
crește
32

Copil mare *
La copiii mari simptomele clinice ale AVC sunt asemănătoare adultului și corelează cu teritoriul
vascular afectat *
C 2.3.2. Prezentarea clinică a AVCI la copilul mare în funcție de teritoriul vascular
afectat
Teritoriul vascular
Artera carotidă internă
Artera cerebrală anterioară
Artera cerebrală mijlocie
Artera cerebrală posterioară
Artera bazilară
Artera cerebeloasă
C.2.3.3. Prezentarea clinică a trombozei venoase și a sinusurilor venoase la copil.
Vârsta
Toate vârstele
- tulburări de vorbire și limbaj
- tulburări de sensibilitate
- tulburări de vedere, pierderea vederii sau vedere dublă
- crize convulsive noi
- senzoriale [7]
SEMNE CLINICE DE ALERTĂ LA COPIL (28 zile – 1 an):
(1) crize epileptice
(2) scăderea forței la nivelul unei jumătăți a corpului
(3) crisparea pumnului, lipsa mișcărilor în mână sau picior
(4) tulburări de conștiență
SEMNE CLINICE DE ALERTĂ LA COPIL (1 – 3 ani):
(1) scăderea forței într-un hemicorp
(2) crize epileptice
(3) tulburări sensoriale
(4) afectarea focală a mișcării
- debut brusc
- toate simptomele neurologice descrise la adulți
- slăbiciune focală
- hemipareză
- tulburări de vorbire
- afazie
- hemianopsie
- dureri de cap severe (în 30% cazuri), pot fi asociate cu
vărsături sau somnolență. Nivel scăzut al conștienței
- crize convulsive (la 20-48%) [10]
- ataxie
- tulburări senzoriale
Caseta 11
Simptome
Hemipareză, afazie și hemianopsie
Hemipareză, în special la nivelul membrelor inferioare
Hemipareza membrelor superioare, hemianopsie, afazie
Hemipareza, hemianopsia, ataxia și amețeala
Dificultăți de respirație, senzoriale sau tulburări de echilibru,
ataxie, nistagmus, opistotonus, tremor și vomă
Dificultăți senzoriale, dureri de cap, febră, vomă și semne
cerebeloase
Caseta 12
Manifestări clinice
- debut brusc sau treptat
- cefalee,
- letargie,
- greață,
- vărsături sau semne de tensiune intracraniană crescută [11]
33
C 2.3.4. Prezentarea clinică a AVCH la copil în funcție de vârstă.
Caseta 13
Vârsta Manifestări clinice
Nou-născut - debut brusc,
- simptome nespecifice,
- convulsii,
- tulburări de conștiență.
Copil mic - debut brusc,
- convulsii,
- tulburări de conștiență,
- cefalee,
- vărsături.
Copil mare - toate manifestările neurologice descrise la adulți,
- dureri de cap,
- vărsături,
- dereglări de conștiență.

C 2.4. Diagnosticul AVC la copii

C.2.4.1. Consultația specialiștilor și teste de diagnostic la nou-născutul suspect pentru
AVC [17, 18, 33]
Caseta 14
1. Consultația neurologului pediatru, neonatologului, neuroradiologului, cardiologului,
hematologului, etc. (după caz)
2. NSG (este non-invazivă și ușor disponibilă, poate fi utilă doar în leziuni superficiale sau
evolutive).
3. CT cerebrală (rapid și ușor disponibil, poate identifica leziuni superficiale, însă poți rata TVC
și AVCI acut, risc de radiații).
4. RMN cerebrală prin DWI (identifică TSV și AVCI, pacientul poate necesita sedare, MRA /
MRV poate demonstra patologia vaselor, Spectroscopia MR poate fi utilă în diagnosticarea
tulburărilor metabolice).
5. EEG (poate completa examenul în cazul în care există activitate convulsivă asociată sau
suspectată).
6. Examenul de sânge, urină, LCR (Pot fi indicate).
7. Examenul placentei (poate fi indicat conform recomandărilor specialiștilor).
8. ECG, EchoCG (poate fi indicat pentru a evalua cauzele cardiace).

C.2.4.2. Consultația specialiștilor și teste de diagnostic la copilul suspect pentru AVC

[3, 26, 33, 45]
Caseta 15
1. Consultația neurologului pediatru, pediatrului, neuroradiologului, cardiologului,
hematologului, reanimatologului, etc. (după caz)
2. NSG
3. CT și / sau RMN cerebrală (prin DWI)
4. Angiografie MR sau CT cerebrală și cervicală (exclude arteriopatiile non-aterosclerotice:
arteriopatii cerebrale focale și arteriale și progresivă: boala Moyamoya, angiita primară a SNC și
boala celulară) *
5. CT cu contrast

34
5. Angiografia convențională **
6. RMN cu venografie și / sau angiografie
7. Ecoul Doppler
8. EEG
9. Echocardiografia și ECG trans-esofagiană (TOE) sau transtoracică ***

* Recomandare puternică. Se recomandă o supraveghere radiologică în curs de

desfășurare la copiii cu arteriopatii cervicale sau craniene, datorită asocierii cu risc crescut de
evenimente recurente.
** Recomandare slabă. Angiografia convențională poate fi luată în considerare în
cazurile în care incertitudinile de diagnosticare persistă după MR sau CT angiografie.
*** Recomandare puternică. Echocardiografia și ECG trebuie efectuate la toți copiii cu
AVCIA (de exclus anevrismele septale atriale și alte malformații congenitale).

Notă. Recomandări de neuroimagistică pentru diagnosticarea AVCIA

La copiii cu suspiciune de AVCIA, imagistica prin RMN cerebrală trebuie efectuată ca modalitate de
diagnostic imagistic de elecție. Nivel de evidență (I - adult), III-2 -IV pediatrie). Recomandare
puternică. [47, 48, 49]
La copiii supuși RMN pentru suspectarea unui AVCIA în intervalele de timp pentru terapiile de
reperfuzie, un protocol de imagistică rapidă prin metode moderne, pentru a se gestiona continuu.
Nivelul dovezilor (III-2, VI). Recomandare puternică. [50, 51]
La copiii cu suspiciune de AVCIA în care RMN-ul de urgență nu este posibil, imagistica CT, inclusiv
CTA și perfuzia CT poate fi considerată o alternativă, în special la adolescenții mai în vârstă. Nivelul
dovezilor (CBR).
Când se efectuează CT, expunerea la radiații trebuie menținută la minimul necesar pentru a produce
imagini de calitate diagnostică, iar protocoalele ar trebui optimizate pentru copiii de diferite vârste în
funcție de dimensiunea capului. Nivelul dovezilor (III-2). [52]
La copiii cu suspiciune de AVCH trebuie efectuat urgent RMN sau CT cerebral. Nivelul dovezilor (III-
3). Recomandare puternică. [53]

RMN și CT sunt la fel de sensibile în detectarea sângelui intra-parenchimatos. În timp ce RMN-ul

permite detectarea malformațiilor vasculare și nicio expunere la radiații, CT poate fi avantajoasă atunci
când ar fi necesară o anestezie generală sau copilul are nevoie de intervenție neurochirurgicală urgentă.

C.2.4.3. Teste suplimentare de diagnostic în AVC la copii.

Caseta 16
Teste complementare în AVC la copii
1. Hemograma și viteza de sedimentare (hemoglobina serică și fierul) *
2. Timpul de protrombină și tromboplastină parțial activat **
3. Biochimie sanguină cu profil hepatic și renal
4. Fibrinogen, anomalie de protrombină **
5. Proteine S și C ******
6. Factor V Leiden (în cazul unui AVC neonatal, și, dacă se repetă, la 3 luni) **
7. Homocisteină și MTHFR
8. Factorii VII și VIII
9. Nivelul de antitrombină III ***
10. În cazurile AVC neonatal, la mamă Homocisteina, lupus anticoagulant, ANA, Ac
anticardiolipinici și antifosfolipidici
11. Ac antifosfolipidici și anticardiolipinici, Ac antinucleari ****
12. Studiu cardiologic cu ultrasunete (evaluarea transesofagiană) și ECG.

35
13. Toxice în urină
14. Studiu LCR, dacă se suspectează o infecție
15. Teste de depistare a infecției cu varicelă *****
* Recomandare puternică. Un studiu complet al hemoglobinei serice și al fierului trebuie
efectuat la toți copiii cu suspiciune de AVC.
** Recomandare slabă. Investigarea factorilor protrombotici (anticorpi anticardiolipinici,
anticoagulant lupic, antitrombina, proteina C, proteina S, rezistența la proteina C activată,
factorul V Leiden, mutațiile protrombinei G20210A și MTHFR TT677) și homocisteina serică
este rezonabilă la copiii cu AVC confirmat radiologic, unde etiologia rămâne a fi pe deplin
elucidată.
*** Practică. Pentru copiii cu AVC confirmat, supuși unui screening protrombotic în
cadrul setării acute se recomandă testele fracționate (antitrombina, proteina C, proteina S).
**** Practică. Investigațiile privind anticoagulantul lupus, antitrombina, proteina C,
proteina S și rezistența la proteina C activată ar trebui să fie efectuate înainte de inițierea
anticoagulării.
***** Recomandare puternică. Un istoric al infecției recente (în ultimele 6 luni), în
special a infecției cu varicelă trebuie să fie căutat la copii cu AVC suspectat sau confirmat.
****** Recomandare slabă. La copiii cu AVCIA biomarkerii PCR, D-dimerii, amiloidul
seric și mieloperoxidaza sunt puțin probabili să influențeze direct managementul acestuia. Nu
există suficiente dovezi pentru a sprijini testarea biomarkeri serici mai specifici pentru
inflamație, vasculitele sistemice sau polimorfisme genetice.

C.2.5. Diagnosticul diferențial al AVC la copii.

C.2.5.1. Diagnosticul diferențial al AVC la nou-născut.
Caseta 17
Diagnosticul diferențial al AVC la nou-născut
1. EHIP
2. Trauma natală craniocerebrală
3. Infecțiile SNC
4. Erorile înăscute de metabolism
5. Anomaliile de dezvoltare ale SNC
6. Encefalopatiile epileptice neonatale
7. Hematomul subdural
8. Tumori cerebrale cu debut în perioada de nou-născut
9. Neuropatia facială

Prezența simptomelor generalizate la nou-născut sau copil mic

(1) Ar trebui să pună în discuție un eventual diagnostic de AVC
(2) Necesitatea confirmării prin neuroimagistică
(3) Monitorizare continuă EEG, în special în unitățile de terapie intensive
(4) În caz de diagnostic presupus internare în mod urgent în secția specializată!!!

C.2.5.2. Diagnosticul diferențial al AVC pediatric [45] – Nivel de Evidență (III).

Caseta 18
Diagnosticul diferențial al AVC pediatric și alte stări patologice ce mimează AVC la copii
Entitatea Debutul tipic al Manifestări posibile
nozologică simptomelor
AVCI Brusc Toate simptomele neurologice, în special slăbiciunea
focală, perturbarea vorbirii, lipsa de coordonare

36
 senzorială sau de membre, ataxie.
TVC Brusc sau gradual Cefalee, letargie, greață, vărsături sau semne de creștere
a presiunii intracraniene.

AVCH Brusc Toate simptomele neurologice, în special dureri de cap,

vărsături, dereglări de conștiență.
Migrena Gradual Tulburări vizuale sau senzoriale care de obicei se
rezolvă în 30 de minute, urmate de dureri de cap.
Convulsii/pareza Brusc Crize convulsive acute cu deficite motorii focale.
Todd
Paralizia Bell Brusc sau gradual Slăbiciune facială superioară și inferioară izolată.
Sincopa Brusc Pierderea conștienței asociată cu un declanșator
identificabil, precedat de simptome vizuale trecătoare,
furnicături sau transpirație.
Cerebelita Gradual Semne cerebelare izolate.
postinfecțioasă
Encefalopatie Gradual Encefalopatie, convulsii și deficiențe neurologice
ADEM multifocale care se referă la multiple localizări din
cadrul SNC.
Tumoră Gradual Diferite semne neurologice, constiență modificată și
semne ale tensiunii intracraniene crestute.
Notă. Convulsiile sunt o prezentare comună atât pentru AVCI, cât și pentru cel hemoragic. Acestea apar la o treime
până la jumătate dintre copii, ceea ce este semnificativ mai mult decât la adulți, adesea fiind folosite ca predictor
pentru diagnosticarea mimicriilor AVC.

C.2.6. Metode de tratament al AVC la copii.

C.2.6.1. Conținutul esențial al Regulamentului U.K. și CHEST privind gestionarea
AVC [45, 54] – Nivel de Evidență (III) .
Caseta 19
Conținutul esențial al Regulamentului U.K. și CHEST privind gestionarea AVC la copii
Ghidul U.K. Ghidul Chest
Infarctul ischemic la nou-născut
General Nu a fost luată în Nu există
considerare anticoagulante sau
AAS
Cardioembolice Nu a fost luată în HNF sau HMMM - 3
considerare luni
Infarctul ischemic la copii
General AAS 5 mg / kg HNF sau HMMM timp
de 5-7 zile până când
disecția și originea
cardioembolică sunt
excluse
Drepanocitoza Exanguinotransfuzie până Hidratarea exanguină
la HbS <30% transfuzie i.v.
până la HbS <30%
Tratament trombolitic Nu este recomandat Nu este recomandat
Tratamentul de întreținere la copii
General AAS 1-5 mg / kg / zi AAS 2-5 mg / kg la
sfârșitul tratamentului

37
 anticoagulant
Disecție Anticoagulante până la După 5-7 zile HNF sau
confirmarea vindecării HMMM, tratați cu
vaselor sau până la 6 luni HMMM sau warfarină
timp de 3-6 luni.
De origine cardioembolică Anticoagulante după După HNF sau
discutarea cu un cardiolog HMMM 5-7 zile, tratați
cu HMMM sau
warfarină orală 3-6 luni
Vasculopatia AAS 1-3 mg / kg / zi AAS 2-5) mg / kg la
sfârșitul tratamentului
anticoagulant
Drepanocitoza Transfuzia de sânge la Program de transfuzie
fiecare 3-6 luni pentru Hb pe termen lung
S <30%. După 3 ani,
obțineți Hb S <50%. Dacă
nu este transfuzie,
hidroxiuree. Luați în
considerare transplantul
măduvei osoase
Infarct recidivant în tratamentul cu AAS Luați în considerare Nu a fost luată în
anticoagulantele considerare
Tratamentul în tromboza sinusului venos (neonatal)
General Nu a fost luată în HNF sau HMMM 5-7
considerare zile, urmate de HMMM
sau Warfarinum 3 luni
Cu infarcte mari sau hemoragie Nu a fost luată în Monitorizarea
intracraniană considerare radiografică și inițierea
anticoagulării în cazul
extinderii trombozei
Tratamentul în tromboza sinusului venos la copil
General Anticoagulant până la HNF sau HMMM 5-7
recanalizare sau urmat de zile, HMMM sau
maxim 6 luni warfarină (INR 2-3) –
3-6 luni
Cu hemoragie intracraniană Nu a fost luată în Tratamentul general,
considerare chiar și în prezența unui
infarct hemoragic
localizat
Notă. La toți copiii cu vârste cuprinse între 2 și 18 ani, severitatea AVC trebuie evaluată la sosirea la spital utilizând
Scala pentru AVC a Institutului Național de Sănătate Pediatrică pentru a facilita gestionarea continuă. Nivelul
dovezilor (III, CBR), [46].

C.2.6.2. Tratamentul AVCI (recomandat)

Caseta 20
Tratamentul AVCI (recomandat)
Scopuri:
1. Depistarea tipului AVC pentru a se lua în considerare atât terapia pe termen scurt,
cât și pe termen lung
2. Internare în secția specializată în AVC
3. A obține restabilirea și menținerea alimentării cu sânge a ariilor lezate
4. A reduce leziunea cerebrală

38
 5. A preveni și trata complicațiile
6. Tratament suportiv

Se recomandă inițial stabilizarea acută a factorilor modificabili la copilul suspectat sau diagnosticat cu AVC:
- Nimic pe cale orală (până la evaluarea stării de înghițire)
- Identificarea și tratarea convulsilor prelungite sau recurente
- Optimizarea perfuziei cerebrale prin menținerea unei tensiuni arteriale bune
- Deshidratarea corectă pentru a menține volumele de circulație
- Mentinerea nivelul normal al glicemiei
- Tratarea febrei și infecției
După identificarea AVC, vor fi necesare mai multe terapii în timp ce cauza este explorată.
Aceste terapii pot include: [6, 11]
12. Managementul Cazului Clinic
13. Suport hemodinamic pentru asigurarea FSC adecvat
14. Consultații: Neurolog, Neurochirurg, Radiolog, Cardiolog, Hematolog
15. Monitorizarea vigilentă a fluidelor și electroliților
16. Antibiotice
17. Servicii de reabilitare (Reabilitarea este esențială pentru a ajuta la obținerea unui
rezultat pe termen lung)
18. Terapiile de reabilitare pot include:
- Mișcarea
- Alimentarea
- Comportamentul
- Orteze pentru extremități
- Scaun cu rotile
- Kinetoterapist
- Ochelari
- Elemente sensoriale
- Psiholog
- Managenentul cazului
Etape
1. Măsuri generale: 1) Controlul tensiunii arteriale și gestionarea lichidelor
(Tratament suportiv) 2) Evitarea hiperglicemiei și hipertensiunii (ambele pot afecta zona de
penumbra ischemică)
3) Menținerea unei temperaturi corporale în limitele normei sau scăzute
(4) Menţinerea saturaţiei cu oxigen >95%
(5) Menţinerea valorilor glicemiei în limitele normei
(6) Datele cu privire la tratamentul hipertensiunii sunt controversate
(7) Alimentaţie parenterală la necesitate
(8) Utilizarea antiepilepticelor intravenos în cazul apariției crizelor
convulsive sau dacă se consideră că există riscul de a le avea
(9) Mobilizarea timpurie pentru a micşora riscul aspiraţiei pulmonare,
tromboembolismului venos, escarelor şi contracturilor musculare
2. Agenți La adulți,
trombolitici: 1) i.v. - tPA (în primele 3 ore după infarct),
2) prourokinaza intra-arterială în primele 6 ore.
La copii:
1) Discutabil

Terapia trombolitică - Există puţine date cu privire la utilizarea terapiei trombolitice în

la copil (Tabel 1): patologiile vasculare cerebrale la copii
- Terapia de reperfuzie, trombolitică (i.v. -tPA), doza maximă

39
 sigură - în trei doze (0,75, 0,9, 1,0 mg / kg), administrat în decurs
de 4,5 ore de la debutul AVCIA (2-17 ani) – (Nivel IB)
- Terapia endovasculară (Nivelul dovezii - III-2, IV, IA tPA)
(Tabel 1)

- Se iniţiază timp de 48 ore după debutul ictusului

Terapia - Dovezile sugerează beneficiul tratamentului cu Heparini natrium,
antitrombotică: în comparație cu AAS 2-3 mg / kg (48 de ore de la debutul AVC).
Se întârzie AAS timp de 24 de ore la cei cu tromboliză.
- Conform studiilor: reduce recurenţa ictusului cu 13%; reduce rata
deceselor cu 5%
3. Agenți 1) Nu sunt administrate la copii (nu există studii).
neuroprotectori: - Include blocantele canalelor de calciu, antagoniștii glutamatergici,
barbiturice, preparate antioxidante
4. Terapii 1) HNF* (Caseta 21)
antitrombotice: 2) HMMM* (Caseta 22)
3) Warfarinum* (Caseta 23)
- Se iniţiază timp de 4) AAS – 2-3 mg/kg/zi (pentru prevenirea unui AVC secundar), dacă este
48 ore după debutul contraindicat – se administrează
ictusului 5) Clopidogrel, poate fi utilizat la o doză de 0,01-0,2 mg/kg/zi**
- Se administrează 6) Neurochirurgie (hemicraniotomie decompresivă): în caz de prezență a
AAS semnelor de implicare a liniei medii și o scădere a nivelului de
- Conform studiilor, conștiență;
reduce recurenţa 7) Terapii specifice: i.v. transfuzii de sânge de urgență pentru a reduce
ictusului cu 13%, HbS la mai puțin de 30% și creșterea hemoglobinei la 10-12,5 g/dl (la
reduce rata deceselor pacienții cu afecțiuni celulare și infarct ischemic acut)***
cu 5%
5. Tratament 1. Tratamentul chirurgical al patologiilor cardiace congenitale
etiologic: 2. Flebotomii regulate în caz de policitemii
3. Transfuzii sanguine regulate în caz de anemie cu celule
falciforme
4. Tratamentul chirurgical al malformaţiilor cerebrale arterio-
venoase şi aneurismelor
5. Steroizi şi imunosupresante în patologiile autoimune
6. Tulburările hematologice protrombotice – terapia anticoagulantă
7. Este raportat un beneficiu slab pentru utilizarea steroizilor în
anumite subtipuri de AVCI
8. Nu există dovezi solide pro- și contra- utilizării imunoterapiei
9. Tratamentul neurochirurgical hemicraniectomia decompresivă –
dacă sunt indicații

Tratamentul în Tromboza sinusului venos

Recomandat o Terapia trombolitică cu -tPA poate fi luată în considerare la copiii

selectați cu TSV
o Terapia anticoagulantă (vezi mai sus)
o Antibioticoterapia (risc de dezvoltare septică)
o În HIC - diuretice

Tratamentul în Tromboza sinusului venos

Recomandat o Terapie de susținere în tulburările severe ale factorului de

40
 coagulare
o Anomaliile vasculare necesită corecție chirurgicală
o Intervenție neurochirurgilală la unii pacienți cu HIC

Tratamentul în AVCH

o Tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale

o Tratamentul febrei
o Tratamentul convulsiilor
o Tratamentul HIC
o Tratamentul neurochirurgical al hematomului
Managementul acut Este determinat de tratamentul agresiv al tensiunii arteriale, febrei,
al AVCH convulsiilor și hipertensiunii intracraniene. Tratamentul chirurgical al
hematomului este controversat la adulți, dar este, în general, recomandat
copiilor cu sângerare moderată sau mare care se agravează clinic.
Tratamentul malformațiilor vasculare include intervenții chirurgicale,
embolizare vasculară și radiochirurgie [55]
Notă. * Utilizarea de rutină a HNF sau HMMM nu este recomandată în cazurile de AVCI la copii. Risc crescut de
transformare hemoragică a AVCI. Lipsa dovezilor înseamnă că beneficiile asupra copilor nu pot fi evaluate cu
exactitate, Nivelul dovezii (III, IV).
** Clopidogrelul nu trebuie utilizat la copii, din motive legate de probleme referitoare la eficacitate (sângerare).
Copii şi adolescenţi: într-un studiu cu doze progresiv crescute, efectuat la 86 nou-născuţi sau sugari şi copii mici cu
vârsta până la 24 luni, cu risc de apariţie a TSV, clopidogrelul a fost evaluat pentru doze consecutive de 0,01, 0,1 şi
0,2 mg/kg la nou-născuţi, sugari şi copii mici şi 0,15 mg/kg numai la nou-născuţi. Doza de 0,2 mg/kg a realizat o
inhibiţie medie procentuală de 49,3% (inhibarea agregării plachetare induse cu 5 µmoli ADP), care a fost
comparabilă cu cea realizată la adulţi trataţi cu 75 mg Plavix pe zi. Sângerarea a fost reacţia adversă cea mai
frecvent raportată, atât în grupul la care s-a administrat clopidogrel, cât şi în grupul la care s-a administrat placebo.
*** Dacă transfuzia de sânge este întârziată mai mult de 4 ore sau dacă pacientul prezintă un anevrism (datorită
sechestrării splenice sau crizei aplastice), transfuzia de sânge trebuie efectuată urgent.

Tabel 1. Eligibilitatea și protocolul atunci când se ia în considerare utilizarea i.v.-tPA la copiii cu

AVC
Criteriul Includere
Vârsta 2 până la 17 ani
AVC acut AVC confirmat radiologic de;
(a) RMN care arată un AVC acut la imagistica prin difuzie plus ARM care arată ocluzie
arterială parțială
sau complete a arterei intracraniene corespunzătoare SAU
(b) Confirmarea angiogramei CT și CT care arată un parenchim cerebral normal sau o
modificare ischemică precoce minima
plus ocluzia arterială parţială sau completă a arterei intracraniene corespunzătoare.
(c) Nu există dovezi ale vreunei hemoragii intracraniene.
PedNIHSS ≥ 4 and ≤ 24.
Timpul Tratamentul poate fi administrat în termen de 4,5 de la debutul AVC.
Comorbidități Copiii cu convulsii la debut pot fi incluși atâta timp cât îndeplinesc criteriile de mai sus.
Criterii suplimentare • Moment necunoscut de apariție a simptomelor
de excludere • Sarcina
Excluderi legate de • Prezentarea clinică care sugerează hemoragie subarahnoidiană, chiar dacă CT sau
siguranță RMN cerebrală este negative pentru hemoragie.
• Pacient care ar refuza transfuzia de sânge dacă este indicat
• Antecedente de hemoragie intracraniană anterioară
• Malformație venoasă arterială cerebrală cunoscută, anevrism sau neoplasm
• TAS persistentă > 15% peste percentila 95 pentru vârstă în timp ce șezi sau în decubit
dorsal
• Glucoză < 50 mg/dl (2,78 mmol/l) sau > 400 mg/dl (22,22 mmol/l)
• Diateză hemoragică incluzând trombocite < 100.000, PT > 15 sec (INR > 1,4) sau PTT
crescut > limitele superioare ale intervalului normal
• Prezentarea clinică este în concordanță cu infarctul miocardic acut (IM) sau pericardita

41
 post-IM care necesită evaluare prin cardiologie înainte de tratament
• AVC, traumatism cranian major sau intervenție chirurgicală intracraniană în ultimele 3
luni
• Intervenție chirurgicală majoră sau biopsie parenchimoasă în ultimele 10 zile
• Sângerări gastrointestinale sau urinare în decurs de 21 de zile
• Puncție arterială la locul necompresibil sau puncție lombară în decurs de 7 zile. Nu
sunt excluși pacienții cu cateterism cardiac printr-o arteră compresibilă
• Pacient cu malignitate sau în termen de o lună de la finalizarea tratamentului pentru
cancer
• Pacienți cu o tulburare de sângerare semnificativă subiacentă. Nu sunt excluși pacienții
cu o disfuncție ușoară a trombocitelor, boala von Willebrand ușoară sau alte tulburări de
sângerare ușoare.
Excluderi legate de AVC • Deficit ușor (PedNIHSS < 4) la începutul perfuziei cu tPA
• Deficit sever care sugerează un AVC foarte mare, cu PedNIHSS pre-tPA > 24,
indiferent de volumul infarctului observat la neuroimagistică
• AVC suspectat a fi cauzat de endocardită bacteriană subacută, MoyaMoya, siclemie,
meningită, măduvă osoasă, embolism aerian sau gras
• Angiită primară a SVC diagnosticată anterior sau vasculită secundară a SNC.
Arteriopatia cerebrală focală a copilăriei nu este o contraindicație
Excluderi legate de • Hemoragie intracraniană (HI-1, HI-2, PH-1 sau PH-2) pe RMN sau CT
neuroimagistica • Disecţia intracraniană (definită ca la sau distal de artera oftalmică)
• Volum mare de infarct, definit la 1/3 sau mai mult din implicarea completă a
teritoriului MCA diagnosticată prin RMN
Excluderi legate de • Alergie cunoscută la -tPA
droguri • Pacientul care urmează tratament anticoagulant trebuie să aibă INR ≤ 1,4
• Pacientul care a primit heparină în decurs de 4 ore trebuie să aibă aPTT în intervalul
normal
• HBPM în ultimele 24 de ore (aPTT și INR nu vor reflecta efectul HBPM).
Protocol de adninistrare • Doza maximă atinsă la 90 kg greutate corporală
• Doza de tPA i.v. se administrează în decurs de o oră; zece procente din doza totală sub
formă de bolus timp de 1 minut, restul de 90% în următoarele 59 de minute.
Măsuri cantitative care • Vârsta copilului
ghidează selecția • Timpul de la debutul simptomelor
pacienților pentru i.v.- • Locația și severitatea AVC
tPA la copiii • Fiziopatologia de bază
diagnosticați cu AVC • Constatări neuroimagistice

Notă. Adaptat din studiul Thrombolysis in Pediatric Stroke (TIPS) [54, 55]. MR – rezonanță magnetică; MRA – angiografie prin rezonanță
magnetică; CT – tomografie computerizată; SBP – tensiune arterială sistolica; INR – raport internațional normalizat; PTT – timp de protrombină;
IM – infarct miocardic; PedNIHSS – versiunea pediatrică a NIH scor AVC; tPA – activator tisular recombinant al plasminogenului; SNC –
sistemul nervos central; PH – hemoragie parenchimatoasă; IH – hemoragie intracraniană; MCA – artera cerebrală medie; ICP – presiune
intracraniană; HBPM – heparină cu greutate moleculară mică; aPTT – indică timpul parțial de tromboplastină activat.

C.2.6.3. Linii directoare pentru utilizarea heparinei nefracționate [56]

Caseta 21

DOZELE HEPARINEI NEFCRACȚIONATE (HNF)

La copii, doza de încărcare nu este recomandată în cazurile de AVC.

Doza inițială de întreținere este de:

28 UI / kg / oră la copii sub 1 an
20 UI / kg / oră la copii cu vârsta peste 1 an
18 UI / kg / oră la adolescenți

Ajustați doza de heparină pentru a menține un timp de tromboplastină parțial activat (APTT)
între 60 și 85 de secunde, de 1,5 până la 2 ori valoarea valorii inițiale.

Timpul parțial de tromboplastină trebuie monitorizat la 4 ore după administrarea inițială și la 4

ore după fiecare modificare a dozei perfuzate.
42
C.2.6.4. Linii directoare pentru utilizarea heparinei cu masă moleculară mica [56]
Caseta 22

DOZELE HEPARINEI CU MASĂ MOLECULARĂ MICA (HMMM)

Enoxaparini natrium subcutanat (sc).

Doza inițială de întreținere este de:

1,5 mg / kg / doză la fiecare 12 ore la copii sub 2 luni
1,0 mg / kg / doză la fiecare 12 ore la pacienții cu vârste mai mari de 2 luni.

Ajustați doza pentru a menține un nivel anti Xa de 0,5 până la 1,0 U / ml. (Luați proba la 4-6 ore
după injectarea sc).

Durata: între 5 și 7 zile până la excluderea disecției sau a emboliei cardiace.

Monitorizați nivelurile anti-factor Xa: o dată pe săptămână.

C.2.6.5. Linii directoare pentru utilizarea warfarinei [56]

Caseta 23

DOZELE WARFARINUM

Protocol pentru tratamentul anticoagulant oral cu warfarină pentru menținerea unui INR
între 2 și 3 pentru pacienții pediatrici:
Doza zilnică: Dacă valoarea inițială a INR * este de la 1,0 la 1,3: Administrați oral 0,2 mg / kg

Mențineți INR-ul între 2,0 și 3,0. (În general, sugari: 0,33 mg / kg și copiii cu vârste mai mari –
0,09 mg / kg.
Dacă sunt valve mecanice cardiace, mențineți valoarea INR între 2,5 și 3,5).

C.2.6.6. Linii directoare în tratamentul AVCH [56]

Caseta 24
(1) Tratamentul agresiv al:
- tensiunii arteriale,
- febrei,
- convulsiilor,
- hipertensiunii intracraniane
- transfer în secția neurochirurgie
(2) Tratamentul chirurgical al hematomului la copiii cu hemoragie moderată sau severă, care
se agravează clinic.
(3) Tratamentul malformațiilor vasculare prin:
- intervenții chirurgicale,
- embolizare vasculară
- radiochirurgie.

43
 C.2.6.7. Profilaxia AVC la copii.
Caseta 25
Profilaxia AVC la copii:
1. Evaluarea sarcinii și a travaliului
2. Recunoașterea simptomelor AVC
3. Este necesară o evaluare completă a stării neurologice, a prezentării clinice și a
imaginilor radiologice
4. Examen imagistic timpuriu, monitorizare EEG
5. Reevaluarea copilului
6. Testarea bolilor predispozante
7. Există o serie de teste care trebuie efectuate dacă nu este evidentă nicio cauză sau factor
de risc.
8. Descoperirea cauzei – recunoașterea bolii
9. Tratament timpuriu
Riscul de recurență al AVC la copii:
1. Riscul AVC recurență este foarte scăzut, <1% [14]
2. La copiii cu un prim AVC între 1 lună și 18 ani, riscul de AVC recurent este de 15-18%
[14]
3. Copiii cu afecțiuni cardiace au un risc crescut de recidivă de cinci ori mai mare
comparativ cu copiii fără boală cardiacă [16]

C.2.6.8. Evoluția AVC la copii.

Caseta 26
1. Externarea copilului se face după ameliorarea și stabilizarea simptomelor bolii și a
complicațiilor acesteea
2. Supravieţuirea în primele luni:
– După AVCI: 85- 95%
– După AVCH: 60- 80%
3. Pronostic mai favorabil la copii, comparativ cu adulţii
4. Deficite reziduale în > 75% cazuri
5. Dizabilităţi dobândite după AVC: hemipareze, dificultăţi de învăţare, retardare mentală,
sindrom convulsiv, tulburări de motricitate
6. Supraveghere și tratament de recuperare pe termen lung în cazul stabilirii dezabilităților

C.2.6.9. Recomandări pentru recuperarea copiilor care au suportat AVC. [26]

Caseta 27
Sechelele clinice ale AVC din copilărie sunt foarte variabile și sunt influențate de mulți
factori, inclusiv lezionali, vârsta individului, nivelul de dezvoltare și abilitățile cognitive până la
îmbolnăvire, mediul familial și accesul la resurse. În timp ce copiii și tinerii nu își revin neapărat
după un AVC, uneori mai bine decât adulții, ei pot părea că au probleme pe măsură ce se
străduiesc să dobândească noi abilități. O reabilitare multidisciplinară precoce, persistentă, este
flexibilă și esențială. Cadrul Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății
(ICF) a fost introdus mai devreme în ghid pentru a defini și descrie funcționarea și dizabilitățile și
pentru a sprijini identificarea țintelor pentru intervenție. În cadrul acestui cadru de funcționare
biopsihosocială, există o interacțiune între starea de sănătate a unui individ și factorii de mediu și
personali. Aceste ghiduri au folosit cadrul și limbajul pentru a descrie domeniile sănătății și
funcționării relevante pentru rezultat și reabilitare. În clasificarea funcționalității și a dizabilității,
cadrul nu face distincție între condițiile de sănătate sau etiologie. La noi în țară este în tipar ghidul:
CRITERIILE DE EVALUARE A FUNCȚIILOR ȘI STRUCTURILOR ORGANISMULUI
COPILULUI (elaborate în baza CIF-CT), 2022.
44
 Prin urmare, secțiunile de rezultate și reabilitare ale ghidului se concentrează pe impactul
asupra vieții de zi cu zi, recunoașterea faptului că abilitățile pot fi afectate de o serie de factori,
leziunile cerebrale dobândite (după AVC) fiind unul dintre acești factori. Clasificarea ar putea fi
folosită pentru a descrie atât aspectele pozitive, cât și cele negative ale funcționării. Organizația
Mondială a Sănătății (OMS) recunoaște că funcționarea și dizabilitatea unui individ apare într-un
context, care este reprezentat în ICF cu includerea unei liste de factori de mediu, inclusiv
echipamente, adaptări, suport educațional, acces la comunitate și viața socială, atitudini, politici,
sprijin și relații. Spectrul de dificultăți cu care se confruntă copiii și tinerii după ce au suferit fie de
un AVCIA fie de un AVCH este larg, fiind raportate deficite în toate domeniile ICF. Este posibil
ca amploarea și severitatea impactului în mai multe domenii să nu fie evidente pe termen scurt; cu
toate acestea, structurile și funcțiile corpului pot fi afectate, cum ar fi tonusul muscular sau
slăbiciune crescută, deficiențe senzoriale, disfagie, probleme cu vorbirea și vocea și funcțiile
mentale. Au fost raportate, de asemenea, dificultăți de activitate și de participare care includ
probleme fizice de mobilitate, grave și abilități motorii fine, comunicare și învățare și aplicare a
cunoștințelor.
Îngrijirea centrată pe copil și pe familie constituie baza reabilitării pediatrice. Obiectivele ar
trebui să se concentreze pe nevoile exprimate și pe prioritățile părinților/îngrijitorilor sau
copilului/tinerului și încadrate în contextul participării la viața de zi cu zi. Implicarea activă
continuă a copilului sau a tânărului și a familiei poate sprijini realizarea rezultatelor functionale.
Luarea în considerare a impactului unui AVC asupra copilului/tânărului, părinților/îngrijitorilor și,
de asemenea, a familiei și a prietenilor în general este importantă în construirea relațiilor și
satisfacerea nevoilor copilului în contextul familiei sale. Reabilitarea pediatrică după AVC își
propune să valorifice oportunitățile de remodelare a conexiunilor neuronale, să se adapteze și să
învețe și să compenseze abilitățile ce lipsesc. Mediul (fizic, social și atitudinal) este un aspect
cheie în identificarea factorilor care pot sprijini sau împiedica răspunsul la intervenție pe termen
scurt și mai lung.
AVC din copilărie apare în contextul unei familii, iar nevoile întregii familii și ale familiei
extinse trebuie luate în considerare pe tot parcursul perioadei de recuperare. Aceste nevoi ar trebui
să fie un factor important în planificarea și furnizarea reabilitării, inclusiv cerințele pentru copil și
familie în selectarea modalității, intensității, mediului și locației intervenției.

C.2.6.10. Recomandări privind gestionarea copilului cu AVC (bazate pe dovezi

științifice)
Caseta 28
1. Recomandări pentru Copiii care prezintă debut brusc al următoarelor simptome prezintă un risc ridicat
investigarea AVC la copii de AVC și ar trebui să fie supuși unei evaluări neurologice imediate și să ia în
(recomandare puternică) considerare neuroimagistică urgentă: (1) slăbiciune focală, (2) tulburări de vedere
sau de vorbire, (3) incoordonare sau ataxie a membrelor, (4) stare mentală
alterată, (5) cefalee, (6) semne de creștere a presiunii intracraniene, (7) convulsii,
(8) alte simptome neurologice. Nivelul dovezilor (III), [45, 57-69].
Afirmație practică Colectând avamnesticul trebuie să se considere considerare oți factorii de risc,
originea etnică și antecedentele familiale, cu atenție la afecțiunile preexistente,
cum ar fi bolile cardiace congenitale, istoricul recent de traumatismele cranio-
cerebrale febră inexplicabilă, infecțiile recente (în special varicela, ingestia de
medicamente și anemie sau tulburări de coagulare.
Este puțin probabil ca instrumentele de recunoaștere a AVC la adulți, în forma lor
actuală, să aibă un impact asupra recunoașterii clinice a AVC în departamentul de
urgență pediatric [45].
2. Recomandări pentru La copiii care prezintă simptome sau semne neurologice relevante pentru AVC,
utilizarea instrumentelor utilizarea instrumentelor de recunoaștere a AVC pentru adulți cu scop de

45
 de recunoaștere a AVC diferențiere a AVC din copilărie de imitațiile sale nu este recomandată în forma
(recomandare puternică) lor actuală. Nivelul dovezilor (III-2), [70, 71].
3. Recomandări pentru La toți copiii cu vârste cuprinse între 2 și 18 ani, severitatea AVC trebuie
examenele fizice la copiii evaluată la sosirea la spital utilizând Scala pentru AVC a Institutului Național de
cu AVC suspectat sau Sănătate Pediatrică pentru a facilita gestionarea continuă. Nivelul dovezilor (III,
confirmat (recomandare CBR), [46].
puternică)
4. Recomandări de La copiii cu suspiciune de AVCIA, imagistica prin RMN cerebrală trebuie
neuroimagistică pentru efectuată ca modalitate de diagnostic imagistic de elecție. Nivel de evidență (I
diagnosticarea AVCIA (adult), III-2 -IV pediatrie). [47, 48, 49, 50, 51, 52, 58, 72, 73, 74].
(recomandare puternică)
Recomandare slabă La copiii supuși RMN după suspectarea unui AVCIA în intervalele de timp
pentru terapiile de reperfuzie, un protocol de imagistică rapidă care include n
special DWI/ADC axial, și FLAIR, dacă vârsta este mai mare de 1 an, se face,
pentru a informa și efectua o gestionare continuă. Nivelul dovezilor (III-2, VI).
[50, 51]
Afirmație practică
La copiii supuși RMN după suspectarea unui AVCAI în afara intervalelor de
timp pentru terapiile de reperfuzie, un protocol complet de imagistică de
diagnosticare care include (1) DWI/ADC, (2) ecou de gradient axial (de exemplu
SWI), (3) T2 axial, (4) FLAIR dacă vârsta este mai mare de un an), (5) T1
volumetric în regim 3D, (6) MRA TOF. Se recomandă luarea în considerare a
Afirmație practică imagisticii de perfuzie. [45]
Imagistica peretelui vaselor intracraniene (axial/coronal de înaltă rezoluție, pre- și
post-contrast), MRA de contrast și T1 pre- și post-contrast saturat axial/coronal a
vaselor cervicale pot fi, de asemenea luate în considerare pentru investigarea
arteriopatiilor specifice, cum ar fi arteriopatia cerebrală focală și disecția
Afirmație practică cervicală. [45]
Spitalele care oferă îngrijiri terțiare copiilor cu simptome de AVC ar trebui să
aibă acces la facilități RMN și radiologi cu expertiză adecvată pentru a interpreta
aceste studii în orice moment, pentru a evita întârzierile de diagnostic asociate cu
scanarea CT. Atunci când aceste facilități și expertiză nu există, centrele ar trebui
Recomandare puternică să ia în considerare politici și protocoale pentru transfer rapid. [45]
La copiii cu suspiciune de AVCIA în care RMN-ul de urgență nu este posibil,
imagistica CT, inclusiv CTA și perfuzia CT poate fi considerată o alternativă, în
Afirmație practică special la adolescenții mai în vârstă. Nivelul dovezilor (CBR). [45]
Când se efectuează CT, expunerea la radiații trebuie menținută la minimul
necesar pentru a produce imagini de calitate diagnostică, iar protocoalele ar trebui
optimizate pentru copiii de diferite vârste în funcție de dimensiunea capului.
Nivelul dovezilor (III-2). [52, 66]

5. Recomandări de La copiii cu suspiciune de AVCH trebuie efectuat urgent RMN sau CT cerebral.
neuroimagistică pentru Nivelul dovezilor (III-3). [45, 52, 66]
diagnosticarea AVCH
(recomandare puternică)
RMN și CT sunt la fel de sensibile în detectarea sângelui intra-parenchimatos. În
timp ce RMN-ul permite detectarea malformațiilor vasculare și nicio expunere la
radiații, CT poate fi avantajoasă atunci când altfel ar fi necesară o anestezie
generală sau copilul are nevoie de intervenție neurochirurgicală urgentă. [45]
Afirmație practică Când se efectuează CT, expunerea la radiații trebuie menținută la minimul
necesar pentru a produce imagini de calitate diagnostică, iar protocoalele ar trebui
optimizate pentru copiii de diferite vârste în funcție de dimensiunea capului.
Nivelul dovezilor (III-2). [52, 66]
Afirmație practică Ar trebui efectuate secvențe vasculare, cum ar fi MRA sau CTA, iar dacă copilul

46
 este stabil, atunci ar trebui luată în considerare un DSA. [45]
6. Investigații inițiale de La prezentare, toți copiii ar trebui să fie examinați prin; hemoleucograma
laborator pentru AVC complete, examen sangvin biochimic diferențial (urea, creatinina, electroliții,
suspectat sau confirmat din glucoză) și un screening de coagulare (raport International normalizat (INR),
copilărie (recomandare timp de protrombină (PT), timp parțial de tromboplastină activat (aPTT),
puternică) fibrinogen). Nivelul dovezilor (CBR). [45]

7. Recomandări pentru Imagistica vasculară (angiografie RM sau CT) a vaselor intracraniene și cervicale
investigarea arteriopatiilor este recomandată la toți copiii cu AVCIA confirmat. Nivelul dovezilor (II-IV).
(recomandare puternică) [21, 75, 62, 76-78]
Recomandare puternică Supravegherea radiologică continuă este recomandată la copiii cu arteriopatii
cervicale sau craniene, datorită asocierii cu risc crescut de evenimente
recidivante. Nivelul dovezilor (II-IV). [76, 79-83]
Recomandare slabă Angiografia convențională poate fi luată în considerare în cazurile în care
incertitudinile diagnostice persistă după RM sau CT angiografie. Nivelul probei
(III). [84, 85]
8. Recomandări pentru Ecocardiografia și ECG trebuie efectuate la toți copiii cu AVCIA. Nivelul de
investigații cardiace evidență III-IV. [21, 62, 75, 86-96]
suplimentare
Recomandare puternică
Afirmație practică Rolul unui foramen ovale izolat în AVC criptogenic din copilărie este neclar, dar
este rezonabil să se efectueze ecocardiografie cu contrast pentru a detecta un șunt
paradoxal de dreapta-stânga.
Afirmație practică Nu există dovezi suficiente pentru a determina superioritatea ecocardiografiei
transesofagiene (TOE) față de ecocardiografia transtoracică (ETT), dar TOE ar
trebui luată în considerare dacă ETT nu permite vizualizarea adecvată a
apendicelui atrial stâng. [45]
9. Recomandări pentru Recomandări pentru investigațiile privind deficitul de fier. La toți copiii cu
investigațiile privind suspiciune de AVC la prezentare trebuie să fie efectuată o hemoleucogramă
deficitul de fier complete și studii ale fierului. Nivel de evidență (III-IV). Referințe [86, 97, 98]
(recomandare puternică)

10. Recomandări pentru Investigarea factorilor de producție protrombotică (Anticardiolipina Ab (ACLA),

investigațiile tulburării
protrombotice
(recomandare slabă)
Afirmație practică
Afirmație practică
Afirmație practică
11. Recomandări pentru
investigațiile infecțiilor
(recomandare puternică)
Afirmație practică
lupus anticoagulant, antitrombină, proteină C, proteină S, rezistență la proteina C
activată, factorul V Leiden, mutații de protrombină (G20210A și MTHFR
TT677) și homocisteina serică)) este rezonabilă la copiii cu AVC confirmat
radiologic, unde etiologia rămâne pe deplin elucidată. Nivelul dovezilor (I-IV).
Referințe [79, 99-101]
La copiii cu AVC confirmat care sunt supuși unui screening protrombotic în
situația acută, un al doilea screening trebuie efectuat subacut, deoarece testele
fracționate (antitrombină, proteină C, proteină S) sunt reduse în cadrul unui
eveniment trombotic acut sau legate de anticoagulare.
Investigațiile pentru rezistența la lupus anticoagulant, antitrombină, proteina C,
proteina S și proteina C activată trebuie efectuate înainte de inițierea
anticoagulării.
Mulți copii au ACLA/LAC tranzitoriu imediat după AVC. ACLA/LAC,
semnificativ din punct de vedere clinic, ar trebui să fie în continuare testat repetat
la 3-6 luni după eveniment. [45]
Un istoric de infecție recentă (în ultimele 6 luni), în special infecția cu varicelă,
trebuie căutat la copiii cu AVC suspectat sau confirmat. Nivelul dovezilor (II-
III3). [66, 101-106]
Testarea serologică pentru agenții patogeni infecțioși este rezonabil de luat în
considerare, dar raportul risc/beneficiu al analizei LCR pentru detectarea infecției
active sau tratamentul cu agenți antivirali nu este clar. [45]

47
12. Recomandări pentru La copiii cu AVCIA este puțin probabil ca măsurarea biomarkerilor PCR, d-
investigarea biomarkerilor dimerilor, amiloidului seric și mieloperoxidazei să influențeze direct
serici (recomandare slabă) managementul. Nu există dovezi suficiente pentru a susține testarea
biomarkerilor serici mai specifici pentru inflamație, vasculite sistemice sau
polimorfisme genetice. Nivelul dovezilor (II-III-3). [107-110]
13. Recomandări pentru Toți copiii cu AVC trebuie admiși în centrele de pediatrie care îndeplinesc
îngrijirea primară la criteriile pentru un centru primar de AVC pediatric. Nivel de evidență (Adult I)
centrul pediatric de AVC (Pediatrie, CBR).
(recomandare puternică)
Afirmație practică Ar trebui elaborate protocoale de transfer pentru copiii care se prezintă la
instituții non-primare, pentru a permite un transfer urgent la spitalul certificat cu
Centru Primar de AVC pediatric.
Afirmație practică Un lucrător cheie (în mod ideal, asistent medical/coordonator) ar trebui desemnat
ca punct de contact pentru familie, pentru a oferi informații și sprijin adecvat și
pentru a asigura colectarea datelor pentru auditul național. [45]
Recomandare puternică Părinții/îngrijitorii și copiii ar trebui să primească un nivel adecvat de
literatură despre AVC. Nivelul dovezilor (CBR, IV). [112, 113]
14. Recomandări pentru La copiii cu AVC suspectat sau confirmat, tensiunea arterială trebuie
managementul tensiunii monitorizată permanet în boala acută. Nivelul dovezilor (CBR).
arteriale acute
(recomandare puternică)
Recomandare slabă La copiii cu AVCIA suspectat sau confirmat, reducerea tensiunii arteriale
crescute în mod semnificativ și persistent poate fi luată în considerare în situația
acută. Nivelul dovezilor (III). [114-118]
Afirmație practică La copiii cu AVCH suspectat sau confirmat, poate fi luată în considerare
reducerea tensiunii arteriale, totuși beneficiile rămân incerte.
Afirmație practică Dacă se ia decizia de a trata hipertensiunea arterială, ar trebui să existe o
monitorizare atentă și continuă a tensiunii arteriale, cu evitarea agenților cu
acțiune prelungită și a hipotensiunii arteriale. [45]
15. Recomandări pentru La toți copiii cu AVC suspectat sau confirmat, nivelurile de glucoză din sânge
managementul acut al trebuie monitorizate permanent în situația acută. Nivelul dovezilor (CBR). [45]
glucozei (recomandare
puternică)
Recomandare slabă La toți copiii cu AVCIA suspectat sau confirmat, poate fi luată în considerare
țintirea unei glicemie normale. Nivelul dovezilor (II). [117, 119-125]
Recomandare slabă La toți copiii cu AVCH suspectat sau confirmat, poate fi luată în considerare
țintirea unei glicemie normale, cu toate acestea beneficiile rămân incerte. Nivelul
dovezilor (CBR).
Recomandare slabă Dacă se ia decizia de a trata, nu se recomandă o abordare intensivă strictă a
menținerii controlului glicemic. Nivelul dovezilor (CBR). [126]
16. Recomandări pentru La toți copiii cu AVC suspect sau confirmat, temperatura trebuie monitorizată
gestionarea febrei acute continuu în situația acută. Nivelul dovezilor (CBR).
(recomandare puternică)
Recomandare slabă La toți copiii cu AVC suspectat sau confirmat, se recomandă menținerea unei
temperaturi mai mici sau egale cu 37,5 grade prin administrarea de paracetamol.
Nivelul dovezilor (III). [117, 127]
Afirmație practică Utilizarea paracetamolului în cazul AVC acut este percepută ca fiind cu risc
scăzut.
Afirmație practică Eficacitatea hipotermiei terapeutice la copiii cu AVC nu a fost elucidată și nu
trebuie administrată în afara studiilor clinice. [45]
17. Recomandări pentru La toți copiii cu AVC suspectat sau confirmat, nivelurile de oxigen trebuie
suplimentarea cu oxigen monitorizate țintit în situația acută. Nivelul dovezilor (CBR).
(recomandare puternică)
Recomandare slabă La toți copiii cu AVC suspectat sau confirmat, suplimentarea cu oxigen nu este

48
 recomandată decât dacă monitorizarea demonstrează hipoxie (≤ 93%). Nivelul
dovezilor (III). (Adult) [128-131]
Afirmație practică Oxigenul suplimentar este considerat rezonabil la copiii hipoxici, totuși dovezile
sunt de calitate și cantitate scăzută, cu efectul asupra rezultatelor funcționale
incerte.
18. Recomandări pentru La toți copiii cu AVC suspectat sau confirmat, starea de hidratare trebuie
administrarea lichidelor monitorizată îndeaproape în situația acută. Nivelul dovezilor (CBR).
(recomandare puternică)
Recomandare slabă La copiii cu AVC suspectat sau confirmat și deshidratare, optimizarea stării de
hidratare este rezonabilă. Nivelul dovezilor (III-2), (Adulți) [45, 132]
Afirmație practică La copiii cu AVC suspectat sau diagnosticat, nimic nu trebuie administrat pe cale
orală până când nu se evaluează starea de deglutiție.
19. Recomandări pentru La toți copiii cu AVC suspectat sau confirmat, convulsiile simptomatice
managementul convulsiilor recurente sau prelungite trebuie tratate cu medicamente anticonvulsivante în
acute situația acută. Nivelul dovezilor (III-2 III-3). [67-69, 132-138]
Recomandare slabă
Afirmație practică În cazul AVC acut și al convulsiilor simptomatice, utilizarea anticonvulsivantelor
intravenoase/orale relativ nesedative, cum ar fi Levetiracetam sau Fenitoina, este
percepută ca fiind cu risc scăzut.
Afirmație practică Recidiva convulsivă în contextul AVC acut poate anunta extinderea focarului,
edem cerebral sau transformare hemoragică și, prin urmare, ar trebui să determine
o revizuire neurologică urgentă. [45]

20. Terapia de reperfuzie
Recomandări pentru
utilizarea i.v. -tPA în AVC
din copilărie,
(recomandare slabă)
Recomandare puternică
Recomandare slabă
Afirmație practică
21. Recomandări de utilizare a
terapiei endovasculare în
AVC la copil
(recomandare slabă)
Afirmație practică
IV-tPA poate fi adecvat la anumiți copii. Consensul cu privire la potențialele
criterii de eligibilitate include: (1) vârsta de doi până la 17 ani, (2) AVC
confirmat radiologic cu absența hemoragiei, (3) scorul de severitate al AVC la
copii ≥ 4 și ≤ 24, (4) se poate administra tratamentul în termen de 4,5 ore de la
debutul simptomelor cunoscute. Cu toate acestea, absența dovezilor de înaltă
calitate înseamnă că beneficiul față de prejudiciul adus acestor copii nu poate fi
evaluat cu acuratețe, Nivel de Evidență (III, IV). [139-159]
Administrarea IV-tPA la copiii cu AVC confirmat nu trebuie luată în considerare
atunci când timpul de la debutul simptomelor este necunoscut sau mai mare de
4,5 ore. Nivel de evidență (I-III). [139, 140, 160-161]
Dacă se ia în considerare administrarea de IV-tPA pentru copiii cu AVC,
eligibilitatea și protocoalele ar trebui să se alinieze cu standardele internaționale
bazate pe consens dezvoltate anterior și cu protocoalele pentru adulți, acolo unde
este cazul (de exemplu, la adolescenți 13-18 ani). Nivelul dovezilor (CBR). [54]
În cazul în care se ia în considerare administrarea IV-tPA pentru copiii cu AVC,
ar trebui să fie implicată o echipă experimentată de neurointervenționaliști,
hematologi și neurologi din cadrul unui Centru primar pentru AVC pediatric sau
al Centrului cuprinzător de AVC pentru adulți. Profesioniștii ar trebui să adopte o
abordare prudentă, apreciind că siguranța și eficacitatea la copii, care rămâne de
elucidat [45]
Terapiile endovasculare pot fi adecvate la unii copii care îndeplinesc criteriile de
eligibilitate pentru adulți, definite ca AVCI diagnosticat radiologic cauzat de
ocluzia vaselor mari și în care tratamentul poate fi inițiat în decurs de șase ore de
la debutul simptomelor de AVC. Absența unor dovezi pediatrice de înaltă
calitate, împreună cu diferențele în patofiziologia subiacentă înseamnă că
beneficiul față de riscuri pentru copii nu poate fi evaluat cu acuratețe. Nivelul
dovezilor (III-2, IV). [162-184]
În cazul în care intervențiile trombolitice mecanice endovasculare sunt efectuate
la copii, profesioniștii ar trebui să ia în considerare incertitudinea în ceea ce
privește potențialul de leziune a pereților vaselor intimale și mediale cu utilizarea
de catetere mari și stent retrievers și diferențele în patofiziologia subiacentă.

49
 Recomandare puternică
22. Terapia anti-trombotică
(Anticoagulare și terapie
antiagregant plachetară)
Recomandare slabă
Recomandare slabă
Recomandare slabă
Recomandare slabă
Recomandare slabă
Recomandare slabă
Recomandare slabă
23. Recunoașterea presiunii
intracraniene asociată cu
AVC acut (recomandare
puternică)
Afirmație practică
Afirmație practică
Afirmație practică
Afirmație practică
La copiii cu AVC la care timpul de debut al simptomelor este necunoscut sau mai
mare de șase ore, dovezile pentru adulți sugerează că terapia endovasculară care
include IA-tPA și recuperarea mecanică a cheagurilor nu trebuie luată în
considerare. Nivelul dovezilor (adult II). Referințe [185-190]
Trombectomia trebuie efectuată de un neurointervenționist cu experiență, cu
pregătire recunoscută în procedură.
Anticoagularea și terapia antiplachetară sunt sigure la copiii cu AVCIA după
excluderea hemoragiei. Nivelul dovezilor (III, IV). [100, 191-197]
La copiii cu AVCIA, terapia anticoagulantă nu trebuie administrată în decurs de
24 de ore de la intervenția neurovasculară. Nivelul dovezilor (adult I). [198]
Pentru toți copiii cu AVCIA, după excluderea hemoragiei, se recomandă ca
terapie inițială cu HNF, NMMM sau AAS până la excluderea disecției și cauzelor
embolice. Nivelul dovezilor adaptat din [199]
La copiii la care un AVCIA NU este cauzat de cardioembolism sau disectie, se
recomanda AAS zilnic pentru minim 2 ani. Nivelul dovezilor/ adaptat din [199]
La copiii cu AVCIA secundar cardioembolismului tratament cu HMMM sau
Antagonistul vitaminei K este recomandat pentru cel puțin trei luni. Nivelul
dovezilor/ adaptat din [199]
La copiii cu AVCIA secundar disecției, se recomandă tratamentul cu HMMM sau
antagonist al vitaminei K pentru cel puțin 6 săptămâni. Tratamentul în curs ar
trebui să fie dependent de evaluarea neuroradiologică a severității stenozei și a
episoadelor ischemice recurente. Nivelul dovezilor/ adaptat din [199]
La copiii la care cauza AVCIA NU este cardioembolic sau disecție, adăugarea de
steroizi la terapia antiplachetă poate fi luată în considerare la unele subgrupuri de
copii cu etiologii legate de infecție și arteriopatie. Nivelul dovezilor (I-IV). [200,
201]
Recunoașterea precoce a minorității de pacienți pediatrici cu AVC acut care pot
dezvolta presiune intracraniană crescută ar trebui să determine îngrijirea inițială
de susținere și trimiterea precoce la neurochirurgie pentru luarea în considerare a
craniectomiei decompresive. Nivelul dovezilor (IV). [128, 129, 202]
Cei mai importanți indicatori ai presiunii intracraniene crescute cu infarctele
supra- și infratentoriale sunt deteriorarea nivelului de conștiență și agravarea
disfuncției neurologice. Datorită spațiului mic dintre bolta craniană și
parenchimul cerebral, copiii cu infarcte mari necesită o monitorizare atentă
pentru semnele și simptomele presiunii intracraniene crescute în zilele următoare
AVC.
Copiii care prezintă un scor PedNIHSS ≥8 sau convulsii mai mult de cinci minute
trebuie să rămână sub supraveghere atentă, deoarece aceștia sunt predictori
independenți raportați ai MMCAI la copii. Glicemia crescută la prezentare și
focarele cu volum mare la neuroimagistică cu implicarea combinată a cortexului,
substanței albe și ganglionilor bazali la copiii mai mari de doi ani sunt, de
asemenea, factori de risc pentru dezvoltarea MMCAI. Nivelul dovezilor (CBR,
III-3). [129]
Îngrijirea inițială de susținere include supraveghere neurologică intensivă,
ridicarea la 30 grade a capului, oxigenare bună, hidratare adecvată și menținerea
euvolemiei, aportul oral nul, controlul temperaturii (evitarea hipertermiei),
prevenirea hipotensiunii, dar tolerarea hipertensiunii ușoare și controlul
convulsiilor.
Trimiterea precoce la neurochirurg este importantă pentru luarea în considerare a
craniectomiei decompresive și plasarea dispozitivelor de măsurare a presiunii
intracraniene. Deși măsurarea fiabilă a presiunii intracraniene crescute poate fi
importantă, plasarea dispozitivelor de măsurare sau managementul medical
50
 susținut nu ar trebui să întârzie opțiunea de tratament mai eficientă a
craniectomiei decompresive în timp util.
24. Recomandări pentru Craniectomia decompresivă ar trebui luată în considerare pentru copiii cu infarct
craniectomia de teritoriu ischemic malign MCA (sau ICA). Nivelul dovezilor (III, IV). [129,
decompresivă în AVC din 135, 203-209]
copilărie (recomandare
puternică)
Recomandare slabă Craniectomia decompresivă suboccipitală trebuie luată în considerare pentru
copiii cu AVCI de circulație posterioară și presiune intracraniană crescută sau
scăderea nivelului de conștiență. Nivelul dovezilor (IV). [210-213]
Recomandare slabă Craniectomia decompresivă poate fi luată în considerare la 24 de ore după
tratamentul cu terapie trombolitică intravenoasă (de exemplu, tPA). Nivelul
dovezilor (IV). [214-217]
Recomandare puternică Plasarea unui monitor de presiune intracraniană și timpul ulterior pentru
evaluarea presiunii nu ar trebui să întârzie craniectomia decompresivă. Nivelul
dovezilor (CBR).
Recomandare slabă Plasarea unui dispozitiv de măsurare a presiunii intracraniene în momentul
craniectomiei decompresive trebuie luată în considerare pentru pacienții
pediatrici. Nivelul dovezilor (CBR, IV). [218]
Afirmație practică Momentul craniectomiei decompresive după apariția simptomelor rămâne
controversat. Studiile pe adulți recomandă în mare măsură intervenția
chirurgicală în 48 de ore. Datele pediatrice limitate sugerează că fereastra de timp
poate fi extinsă din cauza etiologiilor diferite și apariției simptomelor uneori
subtile.
Recomandare puternică Ridicarea capului la 30 până la 45 de grade este recomandată după craniectomia
decompresivă. Nivelul dovezilor (Adult, I). [219]
25. Recomandări de La toți copiii cu boală cardiacă congenitală, imagistica prin RMN trebuie
neuroimagistică pentru efectuată ca modalitate de diagnostic imagistic de elecție pentru a diagnostica
copiii cu boli cardiace AVC. Nivelul dovezilor (II-III). [90, 220-224]
congenitale și AVC
Recomandare puternică
Recomandare puternică În cazul când este fezabil din punct de vedere clinic, RMN cerebral preoperator
trebuie luat în considerare pentru toți copiii cu boală cardiacă congenitală.
Nivelul dovezilor (I-III). [90, 95, 220, 221, 225-233]
Recomandare slabă Există tot mai multe dovezi care susțin asocierea dintre rezultatele mai slabe ale
dezvoltării neurologice și leziunile cerebrale preoperatorii sau markeri ai
dismaturării cerebrale, independent de tipul și momentul intervenției chirurgicale.
Nivelul dovezilor (II-III). [95, 228, 232-237]
Recomandare slabă La copiii/sugarii cu boală cardiacă congenitală și diagnosticul de AVC confirmat
RMN preoperator, momentul intervenției chirurgicale poate să nu conducă
neapărat la extinderea leziunii și nu ar trebui să dicteze momentul intervenției
chirurgicale, totuși dovezile sunt limitate. Nivelul probei (III). [90, 222, 238, 239]
Recomandare slabă Imagistică prin RMN fetală de rutină nu este recomandată în prezent pentru a
detecta riscul crescut de AVC postnatal în cazul bolilor cardiace congenitale.
Nivelul dovezilor (I-III). [240-245]
Recomandare puternică Toți sugarii cu boală cardiacă congenitală diagnosticați cu AVC ar trebui să fie
luați în considerare pentru supravegherea și urmărirea structurată a dezvoltării
neurologice. Nivelul dovezilor (III). [228, 234, 237, 246]
Recomandare puternică La sugari/copii cu boală cardiacă congenitală supuși RMN un protocol minim de
imagistică inițială (1) DWI/ADC axial, (2) ecoul de gradient axial (cum ar fi
SWI) pentru detectarea hemoragiei, (3) ecoul de spin axial rapid (FSE) sau turbo
spin (TSE) T2, (4) luarea în considerare a recuperării inversiunii atenuate de fluid
(FLAIR) dacă vârsta este mai mare de 1 an,(5) T1 axial și (6) MRA (TOF),
pentru a diagnostica AVC. Nivelul dovezilor (III-IV). [50, 51]

51
 Recomandare slabă
Afirmație practică
26. Recomandări pentru
managementul factorilor
pacient și familial
Recomandare puternică
Afirmație practic
Maturizarea creierului, în plus față de secvențele standard pentru detectarea
leziunilor structurale, pot fi luate în considerare pentru toți copiii cu boală
cardiacă congenitală supuși RMN. Nivelul dovezilor (II-III). [225, 236, 246, 247]
În cazul în care sunt evaluate măsuri pentru maturizarea creierului, pot fi luați în
considerare următorii parametri imagistici (1) volumul creierului (2) raportul N-
acetilaspartat/colină (3) Difuzivitate medie (4) Anizotropie fracțională. Nivelul
dovezilor (I-III). [227, 235]
Părinții/îngrijitorii și copiii ar trebui să primească un nivel adecvat de literatură
despre AVC. Nivelul dovezilor (IV). [112, 113]
Un lucrător cheie (în mod ideal o asistentă/coordonator pentru AVC) ar trebui
desemnat ca punct de contact pentru familie, pentru a ajuta la furnizarea de
educație familială și pentru continuitatea îngrijirii de către echipa
multidisciplinară.

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PCN
Personal:
D.1. Instituțiile  Medic de familie
de Asistenţă  Asistenta medicului de familie
medicală  Medic neurolog pediatru
primară  Medic laborant
 Medic funcţionalist (CMF)
 Medic reabilitolog
 Psiholog
 Kinetoterapeut
Aparate, utilaj:
 USG (CMF)
 Laborator clinic pentru efectuarea investigațiilor de laborator
 Pulsoximetru
 Glucometru
 Aparat de ECG
 Aparat pentru oxigenoterapie
 Sală de recuperare
 Transport dotat cu aparatură pentru a putea oferi servicii de înaltă
calitate
Medicamente:
 Preparate antiepileptice (Diazepam pentru administrare rectală), în caz
de convulsii (pentru jugularea lor)
 Preparate antipiretice (în caz de febră)
D.2. Instituțiile Personal:
de Asistenţă  Medic de urgenţă
Medicală  Asistenţi/felceri de urgenţă
Urgentă Aparate, utilaj:
 Aparat de ECG
Prespitalicească
 Pulsoximetru
 Glucometru
 Aparat pentru oxigenoterapie
 Ventilator

52
 Medicamente:
 Preparate antiepileptice (Diazepamum pentru administrare rectală sau
parenterală)
 Preparate antipiretice
 Menținerea glicemiei
 Asigurarea permiabilității căilor respiratorii cu flux de O2
Transportul la serviciile pediatrice de urgență
Personal:
D.3. Instituțiile  Medic de familie
de Asistenţă  Neurolog pediatru
medicală  Cardiolog
specializată de  Neurochirurg
ambulator  Asistenta medicului de familie
 Asistenta neurologului
 Asistenta neurochirurgului
 Medic laborant
 Roentgen-laborant
 Medic reabilitolog
 Kinetoterapeut
Aparate, utilaj:
 USG (NSG)
 Cabinet radiologic
 Instrumente pentru examen radiologic
 Laborator clinic şi bacteriologic standard
 Aparat de ECG
 Pulsoximetru
 Glucometru
 Aparat pentru oxigenoterapie
 Ventilator
 Transport dotat cu aparatură pentru a putea oferi servicii de înaltă calitate
(Transportul la serviciile pediatrice specializate în domeniul AVC)
Medicamente:
 Preparate antiepileptice (Diazepamum pentru administrare rectală sau
parenterală) – în caz de convulsii (pentru jugularea lor)
 Menținerea glicemiei
 Antipiretice (pentru controlul febrei)

53
D.4. Asistenţă Personal:
medicală  Medici de urgență
spitalicească:  Reanimatolog
 Neurolog pediatru
secţii de AVC  Cardiolog pediatru
(neurologie,  Hematolog pediatru
neurochirurgie,  Neurochirurg pediatru
terapie  Anesteziolog pediatru
intensivă)  Medic imagist
 Reabilitolog
 Kinetoterapeut
 Psiholog
 Ortoped pediatru
 Genetician
 Oculist pediatru
 Asistent al reanimatologului și anesteziologului
 Asistenta neurochirurgului
 Medic laborant
 Medic microbiolog
 Roentgen-laborant (neuroradiolog)
 Funcționalist
 Farmacist
Aparate, utilaj:
 CT cerebrală
 RMN cerebrală
 Cabinet radiologic
 Angio CT
 Angio RMN
 EEG
 EcoCG
 Doppler transcranial
 Instrumente pentru examen radiologic
 Laborator clinic şi bacteriologic standard
 Laborator biochimic
 Laborator imunologic
 Laborator toxicologic
Medicamente:
Terapia de reperfuzie, trombolitică (-tPA)
 Terapia anticoagulantă (HNF, HMMM, warfarinum)
 AAS
 Clopidogrelum
 Antibiotice: Cefalosporine (cefuroximum, ceftazidimum etc., pentru
administrare parenterală).
 Preparate de sânge (Plasmă proaspăt congelată, Concentrat eritrocitar,
albumină – pentru administrare parenterală)
 Soluţii coloidale şi cristaloide (sol. Dextran 40; sol. Natrii chloridum
0,9%; sol. Glucozum 5 – 10%, pentru administrare parenterală)
 Vasodilatatoare (sol. Magnii sulfas 25% etc., pentru administrare
parenterală)

54
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PCN
Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calcul a indicatorului
Numărător Numitor
1 A facilita Ponderea copiilor Numărul de copii Numărul total de
diagnosticarea diagnosticaţi diagnosticaţi precoce cu pacienţi diagnosticaţi
precoce a precoce (primele 24 AVC pe parcursul cu AVC pe parcursul
AVC ore de la debut) cu ultimului an x100. ultimului an
AVC pe parcursul
unui an în %.
2 A spori Ponderea copiilor Numărul de pacienţi Numărul total de
calitatea cu AVC care au cu PA care au copii cu AVC care
tratamentului beneficiat de beneficiat de au beneficiat de
acordat tratament adecvat tratament adecvat în tratament, pe
copiilor cu în termini optimali termini optimali parcursul unui an
AVC conform conform
recomandărilor din recomandărilor din
Protocolul Clinic Protocolul Clinic
Naţional AVC la Naţional Peritonită
nou-născut și acută la adult, pe
copil, pe parcursul parcursul unui an
unui an in % x100.
3 A reduce rata Ponderea copiilor Numărul de pacienţi Numărul total de
de complicaţii cu AVC care au cu PA, care au copii supuşi
şi de dezvoltat dezvoltat complicaţii tratamentului pentru
mortalitate complicaţii postoperatorii, pe AVC, pe parcursul
prin AVC la postoperatorii, pe parcursul ultimului an ultimului an.
copii parcursul unui an. x100. Numărul total de
Rata mortalităţii Numărul de pacienţi copii tratați pentru
prin AVC pe decedaţi prin PA pe AVC pe parcursul
parcursul unui an. parcursul ultimului an ultimului an conform
în % x100. protocolului

55
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

Anexe
Anexa 1 Ghidul părintelui și copilului cu AVC

GENERALITĂŢI

Un AVC pediatric poate fi clasificat după tipul AVC, după vârsta la care a apărut și după
vasele sangvine implicate.
AVC ischemic tranzitor (AIT), reprezintă o ischemie într-o zonă localizată a creierului,
cu deficit motor până la 24 de ore (de la câteva minute până la câteva ore), fără sechele
neurologice.
Cele trei tipuri primare sunt AVCI arterial, tromboză venoasă și a sinusurilor venoase
(TSV) și AVC hemoragic (AVCH).
În funcie de vârsta apariției AVC este clasificat ca
(a) AVC perinatal, în cazul în care boala a apărut sau se presupune că a apărut între 28 de
săptămâni de gestație și 28 de zile de viață sau
(b) AVC pediatric, care a apărut între 29 de zile și 18 ani de varsta. În cadrul literaturii de
specialitate, AVC pediatric este de asemenea clasificat după numărul de vase și teritoriul arterial
implicat.
AVC reprezintă o patologie de cauză vasculară, manifestată prin semne de afectare rapid
progresivă, focală sau globală a activității cerebrale, care poate duce la deces, cu simptome care
durează cel puțin 24 de ore.
AVCI este definit ca fiind un infarct focar brusc al țesutului cerebral, care poate fi
diagnosticat prin neuroimagistică sau la autopsie și poate conduce la AVC arterial sau infarct
venos. Un AVCI apare atunci când există o ocluzie bruscă a uneia sau a mai multor artere
cerebrale. La copii, AVCI arterial este cel mai frecvent subtip, reprezentând puțin peste jumătate
din toate AVC.
AVCI involutiv, este caracterizat prin ischemie cerebrală acută cu deficit motor mai mult
de 24 de ore, cu involuţie completă a acestuia timp de 21 de zile.
AVCI lacunar este un tip de AVC în care fluxul de sânge este blocat într-un grup de
artere foarte mici din interiorul creierului, în principal în cele care furnizează sânge în zonele
profunde ale creierului. În aceste tipuri de infarct, leziunile ischemice cerebrale au un diametru
de la 2 până la 20 mm.
AVCI în evoluţie este caracterizat printr-o evoluţie lent-progredientă, de la câteva ore
până la câteva zile. Simptomele clinice persistă mai mult de 3 săptămâni, iar deficitul motor
evoluează/regresează în aproximativ 30 de zile. În evoluţie progredientă, poate evolua spre
AVCI constituit, acesta reprezintă o consecinţă a distrugerii neuronale în teritoriul vascular lezat,
care se va manifestă clinic cu deficit motor cert instalat
TSV este definită prin tromboză în sistemul venoaselor superficiale sau profunde. Este un
tip mai rar de AVC întâlnit la copii, care reprezintă aproximativ unul din patru cazuri de AVC
pediatric, dar este asociat cu morbiditate și mortalitate semnificativă.
AVCH este rezultatul sângerării dintr-o arteră cerebrală ruptă sau sângerare în locul unui
AVCI acut. Hemoragia cerebrală poate include hemoragia intracerebrală și hemoragia
subarahnoidiană sau intraventriculară, care este mai puțin frecventă. AVCH reprezintă aproape
jumătate din toate infarcturile întâlnite în copilărie, în mod semnificativ mai mult decât cele din
populația adultă, care reprezintă de la șase la 15% cazuri raportate în populația adultă.

CAUZE
AVC la copii este determinat de o multitudine de cauze, astfel la nou născut acestea sunt
asociate cu bolile mamei din timpul sarcinii (hipertensiune arterială, anemie în sarcină, afecțiuni
protrombotice, infertilitatea și tratamentul infertilității, patologia placentei, infecții intrauterine,
56
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

coriomnionita, preeclampsia, eclampsia, ruptura veche de membrane (mai mult de 24 ore),

afecțiuni autoimmune materne și autoanticorpi (alloantigen 1 plachetar), sindrom
antifosfolipidic).
Factorii care au influențat suferința fătului și bolile copilului suportate în perioada
intrauterină și în cea de nou-născut (mutațiile procolagenului IVa1, trombofilia moștenită,
sindromul de transfuzor-transfuzat, policitemia fetală/neonatală, bolile cardiace congenitale,
hipoglicemia neonatală (la prematuri), circulația fetală persistentă și terapia de oxigenare
membranară extracorporală, restricția de creștere intrauterine, infecțiile fetale/neonatale și
meningite, hipoxie intrauterine, ritm cardiac fetal afectat, asfixie la naștere, malformații cranio-
cerebrale, afecțiuni genetice în familie, stări protrombotice).
La copilul după vârsta de 28 zile există o varietate de boli care condiționează apariția AVC,
precum: infecții ale SNC, malformații congenitale cardiace, patologia placentei, malformații ale
SNC, malformații arterio-venoase, sindroame genetice, tulburări dobândite de coagulobilitate,
vasculopatii, trombocitopenie, factori oncologici, policitemie, hiperhomocisteinemie dobândită,
traumă craniocerebrală, trmbofilie moștenită, etiologie nedeterminată.

SIMPTOMELE AVC SUNT DIFERITE

în funcție de vârsta copilului:

La nou născut AVC poate evalua fără simptome marcante, sau simptomele clinice pot fi subtile.
Deaceea orice slăbiciune focală, incluzând fața, brațul și picioarele pot fi suggestive pentru un
AVC. Uneori simptomele pot fi asimptomatic până la vârsta de 4-8 luni, uneori, se constată
convulsii sau paralizie motorie (frecvent de hemitip – hemipareză). Astfel, orice deficit focal,
stări de letargie, stări de apnee, hipotonie și convulsii pot fi considerate în favoarea
diagnosticului.

La copilul între 28 de zile și 3 ani simptomele unui AVC pot fi consigerate cele precum: debutul
brusc al simptomelor (dificultate la mers, amețeli, pierderea echilibrului sau a coordonării),
probleme motorii (amorțeală sau slăbiciune bruscă a feței, a brațului sau a piciorului), apariția
preferinței mâinii sau o întindere constantă a unei mâini înainte de vârsta de un an, hemipareză,
orice slăbiciune sau deficit focal, confuzie bruscă, dificultăți de vorbire sau de înțelegere,
pierderea unor abilități de dezvoltare pe măsură ce copilul crește, tulburări de vorbire și limbaj,
tulburări de sensibilitate, tulburări de vedere, pierderea vederii sau vedere dublă, crize convulsive
noi, accese senzoriale.

La copilul după vârsta de 3 ani AVC se caracterizează prin debut brusc, slăbiciune focală,
hemipareză, tulburări de vorbire, afazie, hemianopsie, dureri de cap severe (în 30% cazuri), pot fi
asociate cu vărsături sau somnolență, nivel scăzut al conștienței, crize convulsive (la 20-48%),
ataxie și tulburări senzoriale.

DIAGNOSTICUL AVC la copil presupune cercetarea tuturor cazurilor de boală cu debut acut,
în special la copilul mic, pentru excluderea unui potențial AVC, cu efectuarea investigațiilor prin
imagistică cerebrală. Trebuie avut în vedere faptul că nu toate leziunile pot fi vizualizate prin CT
în perioada acută. Investigațiile neuroimagistice prin rezonanță magnetică (RMN) sunt tehnicile
esențiale pentru diagnosticarea AVC în timpul copilăriei și pentru a diferențierea AVC de alte
stări patologice asemănătoare. În afară de tehnicile imagistice indicate, este important să se
efectueze studii complementare pentru clarificarea etiologică. La copiii cu suspiciune de AVCH,
trebuie efectuată RMN cerebrală sau CT cerebrală. Cu regret, precizia diagnosticului și
fiabilitatea instrumentelor de evaluare ale AVC la copii sunt neclare. Utilizarea instrumentelor de
recunoaștere aplicate la adulții cu AVC, nu sunt recomandate în forma lor actuală pentru copii.

57
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

Pentru precizarea disgnosticului este necesar de exclus toate bolile care se aseamănă cu un AVC.
Deaceea este important efectuarea unui diagnostic diferențiat corect și în timp util, pentru a
evalua toți factorii de risc, originea etnică și antecedentele familiei, afecțiunile preexistente cum
ar fi bolile cardiace congenitale, istoricul recent al istoricul recent al unui traumatism cranio-
cerebral, febra inexplicabilă, infecțiile recente, ingestia de droguri și anemia sau tulburările de
coagulare. Este necesar să se excludă toate stările patologice care mimează AVC-ul pediatric.

TRATAMENTUL AVC la copii este deficil, deoarece multe din preparatele administrate la
adulți nu pot fi folosite la copii.

Profilaxia AVC la copil se bazează pe:

• Recunoașterea timpurie a AVC la copii.
• Evaluare completă a stării neurologice și a imaginilor radiologice la copilul suspect
pentru AVC.
• Există o serie de teste care trebuie efectuate dacă nu este evidentă nicio cauză clară sau
un factor de risc.
• Descoperirea cauzei se egalează cu recunoașterea bolii.

REGULI DE URMAT ÎN CAZUL AVC

În cazul în care copilul suspect prezintă AVC este necesar să se contacteze imediat serviciul
AMU pentru ca copilul să fie internat în spital sau să se adreseze la medicul de familie.

STILUL DE VIAŢĂ DUPĂ UN AVC SUPORTAT

 Tratament suportiv pentru a menține funcția organelor vitale pe o durată de timp după
AVC
 Tratamentul de recuperare cu implicarea unor specialiști în domeniu
 Asistența psihologică a familiei și copilului
 Consultaţia neurologului pediatru și altor specialiști după indicații după o lună de la
externare, apoi o dată la trei luni pe parcursul primului an şi, ulterior, o dată pe an (în
dependență de evoluția bolii și prezența complicațiilor);
 Evidența la medicul de familie la locul de trai.

58
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

Anexa 2 Fișa standardizată de audit medical bazat pe criterii din protocol

DATE GENERALE
1 Numărul fişei pacientului
2 Data naşterii copilului bolnav ZZ/LL/AAAA sau 9 = nu se
cunoaşte
3 Sexul copilului 1 Bărbat
2 Femeie
4 Mediul de reşedinţă 1 Urban
2 Rural
9 Nu se cunoaşte
INTERNARE
5 Data debutului simptomelor ZZ/LL/AAAA sau 9 = nu se
cunoaşte
6 Instituţia medicală unde a fost solicitat 1 AMP
ajutorul medical primar 2 AMU
3 Secţia consultativă
4 Spital
5 Instituţie medicală
privată
9 Nu se cunoaşte
7. Data adresării primare după ajutor medical ZZ/LL/AAAA sau 9 = nu se
cunoaşte
8. Timpul adresării primare după ajutor medical OO:MM sau 9 = nu se cunoaşte
9. Data sosirii la spital ZZ/LL/AAAA
10. OO:MM sau 9 = nu se cunoaşte
11. Departamentul în care s-a făcut internarea 1 Secţia de pediatrie
2 Secţia de neurologie
pediatrică
3 Secţia de terapie
intensivă
4 Alte secții
DIAGNOSTIC
12. Locul stabilirii diagnosticului 1 AMP
2 AMU
3 Secţia consultativă
4 Spital
5 Instituţie medicală
privată
13. Investigaţii imagistice 1 Nu
2 Da
9 Nu se cunoaşte
ISTORICUL PACIENTULUI
14. Prezenţa simptomelor clinice similare 1 Nu
anterior 2 Da
9 Nu se cunoaşte
15. Prezenţa patologiilor asociate 1 Nu
2 Da
9 Nu se cunoaşte

59
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

TRATAMENTUL AVCI, TSV

16. Terapia trombolitică 1 Nu
2 Da
17. Timpul efectuării terapiei OO:MM sau 9 = nu se cunoaşte
18. TRATAMENTUL AVCI, TSV
19. Terapia antitrombotică 1 Nu
2 Da
20. Data efectuării intervenţiei ZZ/LL/AAAA
21. Timpul efectuării terapiei OO:MM
22. Timpul efectuării terapiei de la debutul OO:MM
maladiei
23. Terapia endovasculară Da / Nu

Timpul efectuării terapiei OO:MM

24. Terapia efectuată în mod Urgent
Urgent-amânat
Programat
25. Traramentul AVCH / corecție
neurochirurgicală Urgent
Urgent-amânat
Programat
Nu s-a efectuat nimic
EXTERNARE ŞI TRATAMENT
26. Data externării (ZZ/LL/AAAA)
27. Data transferului interspitalicești (ZZ/LL/AAAA)
28. Data decesului (ZZ/LL/AAAA)
29. Deces în spital 1 Nu
Din cauzele atribuite
2
AVC
Deces survenit ca
3 urmare a patologiilor
asociate
Alte cauze neatribuite
4
AVC
9 Nu se cunoaşte

60
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

Anexa 3 Scala pedNIHSS

Parametri
Puncte / caracteristici
Nivel de conștiență 0- Alert, răspunde prompt
1a Medicul trebuie să aleagă un răspuns chiar 1- Stare de vigilenţă alterată, dar
dacă examinarea este împiedicată de prezența se vigilizează la stimuli minimi;
unei sonde de intubație orotraheală, execută ordine, răspunde la
necunoașterea limbii, traumatisme ale regiunii întrebări
orotraheale. 2- Stare de vigilenţă alterată;
Un scor de "3" puncte este acordat doar dacă necesită stimulare repetată
pacientul nu execută nici o mișcare, cu pentru a colabora, sau este
excepția reflexelor de postură, ca răspuns la obnubilat și necesită stimulare
stimulii nociceptivi. energică sau dureroasă pentru a
efectua miscări (non-
stereotipe)
3- Răspunde doar prin reflexe
motorii sau autonome, sau este
total neresponsiv, flasc și
areflexiv
1b Pacientul este întrebat "luna curentă" şi ce 0- Ambele răspunsuri sunt
vârstă are. Răspunsurile trebuie să fie corecte; corecte
nu există punctaj parțial pentru răspunsuri 1- Un răspuns corect
aproximative. Pacienții afazici și cei stuporoși 2- Niciun răspuns corect
care nu înțeleg întrebările vor fi cotați cu "2".
Pacienții cu traumatisme orotraheale sau
intubați, cei care nu cunosc limba, au dizartrie
severă din alte cauze sau au o altă bariera
lingvistica în afară de afazie primesc "1".
Este important ca doar răspunsul inițial să fie
cotat; medicul nu trebuie să "ajute" pacientul
oferind "indicii" verbale sau non-verbale.
Pentru copii mai mici de 2 ani, este necesară
prezența unui membru al familiei. Întrebați
copilul ce vârsta are și rugati să indice un
membru al familiei.
Întrebați copilul ”câți ai ai ?”, acordați punctaj
dacă copilul spune vârsta corectă sau arată
numărul corect de degete pentru a indica
vârsta;
Întrebați copilul ”unde este X ?” (X=
părintele sau alt membru de familie prezent).
Foloseste numele pentru acea persoană pe
care copilul de obicei utilizeaza, de exemplu.
„mami”. Acordați punctaj dacă copilul
arată/priveste corect în direcția membrului de
familie.
1c Pacientul este rugat să închidă şi să 0- Execută corect ambele ordine
deschidă ochii şi să închidă şi să deschidă 1- Execută corect un singur
mâna non- paretică. Ordinul poate fi înlocuit, ordin
61
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

dacă mâinile nu pot fi folosite. Punctajul este 2- Nu execută corect niciun

acordat integral dacă intenția de a efectua ordin
mișcarea este clară, chiar dacă mișcarea nu
poate fi dusă până la capăt datorită slăbiciunii.
Dacă pacientul nu execută comanda, ordinul
trebuie demonstrat prin pantomimă, iar scorul
acordat în funcție de numărul ordinelor pe
care le imită. Dacă pacientul are un
impediment fizic (traumatism, amputație) se
vor alege alte ordine simple.
Se va nota doar prima încercare.
Copii mai mici sunt rugati să închidă şi să
deschidă ochii şi să arate sau atingă nasul.
2. Oculomotricitate 0- Normal
Vor fi examinate doar mișcările pe orizontală 1- Paralizie parţială :
ale globilor oculari. Mișcările voluntare sau oculomotricitate anormală la
reflexe (oculocefalogire) ale globilor oculari unul sau ambii ochi, dar
vor fi punctate, dar nu se va efectua testul devierea forţată nu este
caloric. prezentă
Dacă pacientul are o deviere forțată a globilor 2- Deviere forţată a globilor
oculari, care poate fi depășită prin mișcarea oculari sau paralizie completă a
voluntară sau reflexă a ochilor, scorul va fi privirii ce nu poate fi depasită
"1". Dacă pacientul are o pareză de nervi prin mișcările oculogire
cranieni (nn III, IV, VI) scorul va fi "1".
Oculomotricitatea poate fi testată la toți
pacienții afazici. Dacă pacientul are un
traumatism, bandaje, cecitate pre-existentă,
sau o altă tulburare de câmp vizual sau
acuitate vizuală, se vor testa mișcările reflexe,
sau alte manevre la alegerea examinatorului.
Stabilind contactul vizual cu pacientul şi
mișcându-se de o parte și de alta a pacientului
examinatorul poate identifica o pareză
parțială de oculomotori.
3. Câmp vizual 0- Fără afectarea câmpului
Câmpul vizual se testează fie prin clipitul la vizual
amenințare. Folosiți numărarea degetelor 1- Hemianopsie parțială
(dacă copilul este > 6 ani) sau amenintare 2- Hemianopsie completă
vizuala (dacă are 2-6 ani), după caz fie 3- Hemianopsie bilaterală
solicitând pacientului să spună câte degete (inclusiv cecitatea corticală)
vede în diferite cadrane ale câmpului vizual.
Pacienții pot fi încurajați, iar dacă se uită în
direcția mișcării degetelor scorul poate fi
considerat normal.
Dacă există cecitate anterioară sau enucleare
se va cota ochiul restant. Cotați "1" doar dacă
există o asimetrie clară, incluzând
quadranopsia. Dacă pacientul are cecitate de
orice cauză scorul este "3". Stimularea
simultană bilaterală se examinează în acest

62
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

moment; dacă are inatenție vizuală se cotează

cu "1" și scorul este utilizat pentru pct 11.

4. Paralizie facială 0-Fără pareză; mișcări normale,

Cereți pacientului (puteți folosi pantomima simetrice
pentru a-l încuraja) să ridice sprâncenele, să 1- Pareză minoră (șanț
arate dinții, sa inchida ochii. Se cotează nazolabial șters, asimetrie
simetria feței la stimulare nociceptivă la când zâmbește)
pacienții mai puțin responsivi sau afazici. 2- Paralizie parțială (paralizie
Dacă există traumatisme faciale, bandaje, sau completă sau cvasi-completă
alte bariere, acestea ar trebui îndepărtate în a ½ inferioare a feței)
măsura în care este posibil. 3- Paralizie completă, uni- sau
bilaterală (atât ½ inferioară
cât și ½ superioară a feței)

5. Motilitatea membrului superior 0- Normal: pacientul menține

Membrele superioare se examinează pe rând, poziția la 90° sau 45° timp stânga dreapta
începând cu membrul non-paretic. Se va de 10 sec
acorda un scor pentru fiecare membru. 1- Membrul superior coboară;
Membrul superior se plasează în poziție menține poziția la 90° sau
corespunzătoare: extindeti bratele la 90° dacă 45° dar coboară înainte de
pacientul este în poziție șezândă și 45° daca 10 sec fără a lovi patul
este in decubit dorsal. Se va cota “coborârea” 2- Efort antigravitațional
membrului superior dacă membrul cade la < posibil; membrul superior nu
10 sec. Pacientul afazic este încurajat folosind poate ajunge la 90° (sau
vocea și pantomima, dar nu stimularea 45°), dar se ridică parțial\
nociceptivă. Doar în cazul în care membrul 3- Mișcare antigravitațională
superior este amputat, sau există ankiloza imposibilă; membrul
umărului examinatorul va cota UN și va superior cade
menționa clar în fișa pacientului motivul. 4- Fără mișcări posibile
Pentru copii prea mici care nu pot urma UN- Amputație sau ankiloză
instrucțiuni precise sau cooperante, puterea explicați
fiecarui membru este gradata prin observarea
mișcării spontane sau provocate, excluzand
timpul.

6. Motilitatea membrului inferior 0- Normal: pacientul menține

Membrele inferioare se examinează pe rând, 1- Poziția la 30° timp de 5 sec stânga dreapta
începând cu membrul non-paretic. Se va Membrul inferior coboară:
acorda un scor separat pentru fiecare membru. membrul menține poziția la
Membrul inferior se plasează în poziție 30° dar coboară înainte de 5
corespunzătoare (la 30°), totdeauna în poziție sec fără a lovi patul/alt
culcat. Se va cota “coborârea” membrului suport
inferior dacă membrul cade la < 5 sec. 2- Efort antigravitațional
Pacientul afazic este încurajat folosind vocea posibil; membrul inferior nu
și pantomima, dar nu stimularea nociceptivă. poate ajunge la 30°, dar se
Doar în cazul în care membrul inferior este ridică parțial
amputat, sau există ankiloza șoldului 3- Mișcare antigravitațională
examinatorul va cota cu UN și va menționa imposibilă; membrul inferior
clar în fisa pacientului motivul. cade

63
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

4- Fără mișcări posibile

Pentru copii prea mici care nu pot urma UN- Amputație sau ankiloză
instrucțiuni precise sau cooperante, puterea (explicați)
fiecarui membru este gradata prin observarea
mișcării spontane sau provocate, excluzand
timpul.

7. Ataxia membrelor 0- Absentă

Acest punct urmărește identificarea unei 1- Prezentă la un singur
leziuni cerebeloase. Pacientul stă cu ochii membro
deschiși; în cazul unui defect de câmp vizual 1- Prezentă la doua membre
aveți grijă să vă poziționați în câmpul vizual UN- Amputație sau ankiloză
intact. Testul indice- nas- indice şi călcâi – (explicați)
genunchi se vor testa de ambele părți şi ataxia
se va cota numai dacă este net evidentă,
disproporționat față de deficitul motor.

La copii mici, înlocuiți această sarcină cu

atingerea unei jucării pentru extremitatea
superioară și lovirea unei jucării sau mânii
examinatorului cu piciorul.

Ataxia este absentă la pacientul care nu

înțelege sau care este paralizat Doar în caz de
amputație sau ankiloză se va cota UN, cu
notarea motivației În caz de cecitate se va
testa ataxia punând pacientul să ducă degetul
pe nas pornind din poziția cu brațul extins în
lateral.

8. Sensibilitatea 0- Normal; fără afectare

La testarea prin înțepătură simte sau senzitivă
grimasează, sau retrage membrele la stimulare 1- Afectare senzitivă ușoară
nociceptivă în cazul pacienților afazici sau până la moderată; Pacientul
obnubilați. simte înțepăturile mai puțin
Pentru copii prea mici sau necooperanti precis sau are hemihipoestezie
pentru raportarea gradaţiilor de pierderea dureroasă, dar percepe
senzorială, observați orice comportament atingerea
răspuns la înțepătura și marcați-l după aceeași 2- Afectare senzitivă severă sau
schemă de punctare ca a răspuns „normal”, totală; pacientul nu percepe
„ușor diminuat” sau răspuns „sever atingerea la nivelul feței,
diminuat”. membrului superior sau
Doar afectarea sensibilității determinată de inferior
AVC acut este cotată şi examinatorul trebuie
sa examineze cât mai multe regiuni [față,
trunchi, braț (nu mână), membrul inferior]
pentru a depista o hemihipoestezie. Un scor
de "2" se va acorda doar dacă se poate
demonstra clar afectarea severă; pacienții
afazici vor primi probabil „0” sau "1".

64
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

Pacienții cu AVC de trunchi şi pierdere

bilaterală a sensibilității vor primi „2”.
Pacienții tetraplegici, neresponsivi vor primi
"2". Pacienții în comă (scor 1a = 3) vor fi
cotați automat cu "2" la acest item.
9. Limbajul
Informații importante despre capacitatea de
comunicare au fost deja obținute din
secțiunile anterioare. 0- Fără afazie, normal
Copii mai mari de 6 ani cu dezvoltarea 1- Afazie ușoară până la
limbajului normala inainte de debutul moderată; diminuarea fluenței
accidentului vascular cerebral sunt rugiat să verbale și a înțelegerii
descrie ceea ce se întâmplă în figură, să limbajului fără limitarea
numească obiectele şi să citească propozițiile semnificativă a ideilor
din materialele arătate de examinator. exprimate sau a formei de
Înțelegerea este cotată în funcție de aceste exprimare. Reducerea
răspunsuri, dar şi în funcție de toate expresivității și/sau a
comenzile anterioare în cadrul examenului comprehensiei limbajului face
neurologic general. Dacă pierderea vederii conversația despre materialele
interferă cu examinarea, rugați pacientul să furnizate dificilă însă
identifice obiectele plasate în mâna sa, să examinatorul poate identifica
vorbească și să repete după examinator; figura sau obiectele după
pacientul intubat (de protecție) ar trebui rugat răspunsul pacientului
să scrie în măsura în care este posibil. Un 2- Afazie severă. Comunicarea
pacient în comă (item 1a = 3) va fi cotat cu este foarte fragmentată,
"3". necesită întrebări repetate, sau
examinatorul trebuie să
ghicească răspunsul. Schimbul
de informații este foarte
Examinatorul va alege un scor pentru limitat, examinatorul “duce
pacientul stuporos sau obnubilat, dar cotația greul” conversației.
de "3" trebuie alocată doar dacă nu pronunță
niciun cuvânt și nu execută ordine simple. Examinatorul nu poate
Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 6 ani identifica figura sau obiectele
(sau copii mai mari cu abilități lingvistice din materialele furnizate după
premorbide), punctați acest item pe baza răspunsul pacientului
observațiilor de înţelegerea limbajului şi 3- Afazie globală; nu pronunță
vorbirii în timpul examinarii. niciun cuvânt, nu înțelege
nimic

65
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

10. Dizartrie 0- Normal, fără dizartrie

Dacă pacientul este considerat normal, 1- Dizartrie ușoară până la
dizartria se cotează rugând pacientul să moderată, pacientul nu
citească sau să repete cuvintele din lista pronunță clar unele cuvinte; în
atașată. Dacă pacientul are afazie severă, se cel mai rău caz, poate fi
va aprecia claritatea articulării cuvintelor din înțeles cu anumită dificultate
vorbirea spontană. Doar dacă pacientul este 2- Dizartrie severă; pacientul
intubat sau are o altă barieră fizică care îl vorbește neinteligibil,
împiedică să vorbească se va cota cu UN, disproporționat față de o
notându-se explicit în fișă explicatia. Nu posibilă disfazie, sau este mut,
spuneți pacientului ce anume testati (de ex: anartric
acum vreau să vad dacă puteți vorbi clar). 3- Intubație sau altă barieră
fizică (explicați)
11. Inatenţie tactilă
Extincție și inatenție (anterior neglijență
spațială). Prin testele anterioare pot fi adunate 0- Normal
suficiente informații pentru identificarea 1- Inatenție sau extincție
inatenției. Dacă pacientul are o afectare vizuală, auditivă, tactilă,
vizuală severă care împiedică testarea spațială sau personală, la
bilaterală simultană, iar stimularea cutanată stimularea bilaterală prin una
este normală, scorul este normal. Dacă dintre modalitățile senzoriale
pacientul este afazic, dar pare să sesizeze respective
atingerea bilateral, scorul este normal. 2- Hemi – inatenție sau extincție
Prezența neglijenței vizuo-spațiale sau a severă pentru mai multe
anosognoziei pot fi de asemenea o dovadă de modalități senzoriale; nu își
prezență a inatenției Deoarece scorul se recunoaște propria mână sau
acorda doar în cazul prezenței inatenției, acest se orientează doar către o
scor nu este niciodată netestabil (UN). parte a spațiului

Tabelul 2. Elemente de testare lingvistică pentru PedNIHSS:

Repetiție Fiecare dintre cele 4 sarcini de repetare a
cuvintelor este prezentată:
a. Stop
b. Oprește-te și pleacă
c. Dacă plouă ne jucăm înăuntru
d. Președintele locuiește la Chisinau
Citire Fiecare dintre cele 3 itemi este prezentat pentru
a fi citit de copil în Tabelul 3
Ajustați așteptările în funcție de vârsta/nivelul
școlar al copilului
Numire Sunt prezentate imagini cu un ceas, creion,
skateboard, cămașă,
baseball, bicicletă (Figura 2)
Fluența cuvintelor Este prezentată imaginea (Figura 3) și copilul
este rugat să descrie ceea ce vede el/ea.

66
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

Tabelul 3. Citirea articolelor pentru PedNIHSS

MAMA
TIP-TOP
JUMI-JUMA
MULTUMESC
GHEORGHE
FOTBALIST

Figura 2. Imagini pentru a testa denumirea obiectelor PedNIHSS

67
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

Figura 3. Imagine pentru a testa povestirea pentru elementul „Cel mai bun limbaj” al PedNIHS

68
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

BIBLIOGRAFIE
1. CÁRDENAS, JF, RHO, JM, KIRTON, A. Pediatric stroke. In: Child's Nervous
System. 2011, nr. 27(9), pp. 1375-1390. ISSN: 0256-7040.
2. DE VEBER, G.A., KIRTON, A., BOOTH, F.A., et al. Epidemiology and Outcomes of
Arterial Ischemic Stroke in Children: The Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry.
Pediatr Neurology. 2017, 69:58-70. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2017.01.016.
3. Stroke in Infants, Children, and Youth. FACTS Knowing No Bounds: Guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2013.
4. Nasiri, J., Ariyana, A., Yaghini, O., et al. Neurological outcome after arterial ischemic
stroke in children. Adv Biomed Res. 2016, 8:5:107. doi: 10.4103/2277-
9175.183668. eCollection 2016.
5. ROSA, M, DE LUCIA, S, RINALDI, VE, LE GAL, J, DESMAREST, M,
VEROPALUMBO, C, ROMANELLO S, TITOMANLIO L. Paediatric arterial ischemic
stroke: acute management, recent advances and remaining issues. In: Italian Journal of
Pediatrics. 2015, pp. 41-95. ISSN: 1824-7288.
6. KIRTON, A, ARMSTRONG-WELLS, J, CHANG, T, et al. International Pediatric Stroke
Study Investigators. Symptomatic neonatal arterial ischemic stroke: the International
Pediatric Stroke Study. In: The Journal of Pediatrics, 2011, nr. 128(6), pp. e1402-1410.
ISSN: 0022-3476
7. SPRINCEAN, M., HADJIU, S., CALCII, C., LUPUSOR, N., REVENCO, N, GROPPA,
ST. Ischemic stroke in children depending on risk factors. In: the Moldovan Medical
Journal. 2021, nr. 64(2), pp. 5-11. ISSN: 2537-6373.
8. KARAA, A, STOLER, JM. Ehlers Danlos Syndrome: An unusual presentation you need to
know about. In: Case Reports in Pediatrics. 2013, pp. 76-89. ISSN: 2090-6803.
9. FULLERTON, H.J., STENCE, N., HILLS, N.K., JIANG, B., et al. VIPS Investigators.
Focal Cerebral Arteriopathy of Childhood: Novel Severity Score and Natural History. In:
The Journal of Stroke (JoS). 2018, vol. 49, pp. 2590-2596. ISSN: 2287-6391.
10. SPRINCEAN, M., COSTEA, R., REVENCO, N., HADJIU, S. Some aspects of
neuroregeneration after perinatal arterial ischemic stroke: neurotrophic factors and
mesenchymal stem cells. In: Acta Medica Transilvanica. 2018, vol. 23, nr. 3, pp. 22-25.
ISSN: 2285-7079.
11. EARLEY, C.J., KITTNER, S.J., FECSER, B.R. et al. Stroke in children and sickle cell
disease: Baltimore Washington cooperative young stroke study. In: Neurology. 1998, nr.
51, pp. 169-176. ISSN: 0028-3878.
12. CARVALHO, K.S., GARG, B.P. Arterial stroke in children. In: Neurologic Clinics. 2002,
nr. 20, pp. 1079-1100. ISSN: 2752-809X.
13. VIJIALA, S. Accidentul vascular cerebral la copii. Cauze, diagnostic şi tratament
[online]. 2015 [citat: 20 Martie, 2021]. Disponibil: http://www.scientia.ro/blogurile-
scientia/blog-sergiu-vijiala/6658-accidentul-vascular-cerebral-la-copii.html
14. RIVKIN, M.J., BERNARD, T.J., DOWLING, M.M., AMLIE-LEFOND, C. Guidelines for
urgent management of stroke in children. In: Pediatric Neurology. 2016, nr. 56, pp. 8-17.
ISSN: 13042580. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2016.01.016. Epub 2016 Jan 21.
http://www.pedneur.com/article/S0887-8994(15)30079-5/pdf
15. HACKE, W., KASTE, M., BLUHMKI, E. et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5
hours after Acute Ischemic Stroke. In: The New England Journal of Medicine. 2008, nr.
359, pp. 1317-1329. ISSN: 0028-4793.
16. FLAHERTY, M.L., WOO, D., KISSELA, B. et al. Combined IV and intraarterial
thrombolysis for acute ischemic stroke. In: Neurology. 2005, nr. 64, pp. 386-368. ISSN:
0028-3878.

69
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

17. NELSON, K.B. Perinatal ischemic stroke. In: Journal of Stroke. 2007, vol. 38, suppl 2, pp.
742-745. ISSN: 2287-6391.
18. KIRTON, A., DEVEBER, G. Life After Perinatal Stroke. In: The Journal of Stroke (JoS).
2013, vol. 44, nr. 11, pp. 3265-3271. ISSN: 2287-6391.
19. JEONG, G, LIMB, C, CHAE, JH. Pediatric Stroke. In: Journal Korean Neurosurg Society.
2015, nr. 57(6), pp. 396-400. ISSN: 1598-7876.
20. Clasificarea statistică a bolilor şi a problemelor de sănătate înrudite, revizia a zecea,
modificările australiene (ICD-10-AM). Clasificarea Australiană a Intervenţiilor de
Sănătate (ACHI), 1 iulie 2010., Clasificaţia Internaţională a Maladiilor (OMS). Revizia a
10-a, V. I. Bucureşti, 1993, 1086 p.
21. MALLICK, AA, GANESAN, V, KIRKHAM, FJ, et al. Childhood arterial ischaemic
stroke incidence, presenting features, and risk factors: a prospective population-based
study. In: The Lancet Neurology. 2014, nr. 13, pp. 35-43. ISSN: 1474-422.
22. MISINA, L., ZOTA, E., MANEA, D., DUCA, V., GROPPA, S. Ethiological Aspects of
ischemic stroke in Young Patients. In: Archives of the Balkan Medical Union. 2013, vol.
48(3), pp. 207-209. ISSN: 0041-6940.
23. GASNAS, A., GROPPA, S. Mecanismele de recuperare după un accident vascular cerebral
prin utilizarea stimulării magnetice transcraniene repetitive (rTMS). În: Archives of the
Balkan Medical Union. 2015, vol. 50, nr. 2 (supl.1), pp. 172-176. ISSN: 0041-6940.
24. VERDUZCO L.A., NATHAN D.G. Sickle cell disease and stroke. In: Blood. 2009, nr.
114(25), pp. 5117-5125. ISSN: 0006-4971.
25. ROACH, ES, GOLOMB, MR, ADAMS, R, et al. Management of stroke in infants and
children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart
Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. In:
The Journal of Stroke (JoS). 2008, nr. 39, pp. 2644–2691. ISSN: 2287-6391.
26. Stroke in childhood. Clinical guidline for diagnosis, management and rehabilitation. May
2017. https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2021-
02/Stroke%20guideline%2008.04.19%20updated%202021.pdf
27. AHO K, HARMSEN P, HATANO S. Cerebrovascular disease in the community: results of
a WHO collaborative study. In: Bulletin of the World Health Organization, 1980, 58(1):
113–130.
28. HUNTER JV. New radiographic techniques to evaluate cerebrovascular disorders in
children. In: Seminars in Pediatric Neurology, 2008, 7(4): 261–277.
29. MANEA M, GOLEA G, MĂLĂESCU R. Accidentul vascular cerebral arterial ischemic la
copii. In: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3255104.
30. TSZE DS, VALENTE JH. Pediatric Stroke: a review. In: J Emerg Med Int, 2011; 2011:
73406. Doi: 10.1155/2011/734506.
31. EARLEY CJ, KITTNER SJ, FEESER BR, et al. Stroke in children and sickle-cell disease:
Baltimore-Washington cooperative young stroke study. In: J Neurology. 1998; 51(1):169–
176.
32. CARVALHO KS, GARG BP. Arterial strokes in children. In J Neurologic Clinics. 2002;
20(4):1079–1100.
33. GUIRAUT C, CAUCHON N, LEPAGE M, SÉBIRE G. Perinatal Arterial Ischemic Stroke
Is Associated to Materno-Fetal Immune Activation and Intracranial Arteritis. In: Int J Mol
Sci., 2016; 17(12). pii: E1980.
34. LOCATELLI, A., INCERTI, M., PATERLINI, G. et al. Antepartum and intrapartum risk
factors for neonatal encephalopathy at term. In: American Journal of Perinatology 2010,
vol. 27, nr. 8, pp. 649-654. ISSN: 1098-8785, 0735-1631.
35. LANTHIER S, CARMANT L, DAVID M, ET AL. Stroke in children: the coexistence of
multiple risk factors predicts poor outcome. In: J Neurology, 2000; 54(2): 371–378.

70
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

36. DE VEBER G. In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: the UK and
Chest guidelines. In: The Lancet Neurology. 2005; 4(7): 432–436.
37. KOLK A., ENNOK M., LAUGESAAR R. et al. Long-term cognitive outcomes after
pediatric stroke. In: Pediatr. Neurol, 2011; 44(2): 101–109.
38. LOPEZ-VICENTE M, ORTEGA-GUTIERREZ S, AMLIE-LEFOND C, TORBEY MT.
Diagnosis and management of pediatric arterial ischemic stroke. In: Stroke and
Cerebrovascular Diseases, 2010; (3): 175–183.
39. ARMSTRONG-WELLS, J., BERNARD, T.J., BOADA, R., MANCO-JOHNSON, M.
Neurocognitive outcomes following neonatal encephalopathy. In: Journal of
NeuroRehabilitation. 2010, vol. 26, nr. 1, pp. 27-33. ISSN 1878-6448.
40. AYLWARD, GP. Neurodevelopmental outcomes of infants born prematurely. In: Journal
of Developmental & Behavioral Pediatrics. 2005, no. 26(6), December, pp. 427-440.
ISSN: 0196-206X.
41. HACK, M., KLEIN, N.K., TAYLOR, H.G. Long-term developmental outcomes of low
birth weight infants. In: The Future of Children. 1995, nr. 5(1), pp. 176-196. ISSN:
15501558, 10548289.
42. VOHR, B.R., WRIGHT, L.L., DUSICK, A.D. et al. Neurodevelopmental and functional
outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health
and Human Development Neonatal Research Network, 1993-1994. In: The Journal of
Pediatrics. 2000, nr. 105(6), pp.1216-1226. ISSN: 0022-3476.
43. LEE, E.H, YUM, M.S, KO, T.S. Risk factors and clinical outcomes of childhood ischemic
stroke in a single Korean tertiary care center. In: The Journal of Child Neurology. 2012, nr.
27(4), pp. 485-91. ISSN: 0883-0738.
44. HADJIU, S., SPRINCEAN, M., CĂLCÎI, C., LUPUȘOR, N., REVENCO, N. Clinical
pecularities of cerebrovascular accidents in newborns, infants and children of small age.
In: J Romanian of Acta Medica Transilvanica. 2017, vol. 22, nr. 3, p. 13-16. ISSN-1453-
1968.
45. The Diagnosis and Acute Management of Children Stroke. Clinical Gudeline, 2017.
https://www.mcri.edu.au/sites/default/files/media/stroke_guidelines.pdf
46. ICHORD RN, BASTIAN R, ABRAHAM L, ASKALAN R, BENEDICT S, BERNARD
TJ, et al. Interrater reliability of the Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale
(PedNIHSS) in a multicenter study. Stroke. 2011;42(3):613-7.
47. JOSEPHSON CB, WHITE PM, KRISHAN A, AL-SHAHI SALMAN R. Computed
tomography angiography or magnetic resonance angiography for detection of intracranial
vascular malformations in patients with intracerebral haemorrhage. Cochrane Database
Syst Rev. 2014(9):CD009372.
48. KABRA R, ROBBIE H, CONNOR SE. Diagnostic yield and impact of MRI for acute
ischaemic stroke in patients presenting with dizziness and vertigo. Clin Radiol.
2015;70(7):736-42.
49. MOREAU F, MODI J, ALMEKHLAFI M, BAL S, GOYAL M, HILL MD, et al. Early
magnetic resonance imaging in transient ischemic attack and minor stroke: do it or lose it.
Stroke. 2013;44(3):671-4.
50. MITEFF CI, SUBRAMANIAN G, BROWN JE, WALL MP, ALCHIN TJ, SMITH RL.
Acute ‘limited’ magnetic resonance imaging in childhood stroke--an illustrative case.
Emerg Radiol. 2015;22(4):453-5.
51. LADNER TR, MAHDI J, GINDVILLE MC, GORDON A, HARRIS ZL, CROSSMAN K,
ET AL. Pediatric Acute Stroke Protocol Activation in a Children’s Hospital Emergency
Department. Stroke. 2015;46(8):2328-31.
52. MATHEWS JD, FORSYTHE AV, BRADY Z, BUTLER MW, GOERGEN SK, BYRNES
GB, et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in

71
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ. 2013; 346:
f2360.
53. LIU AC, SEGAREN N, COX TS, HAYWARD RD, CHONG WK, GANESAN V, et al. Is
there a role for magnetic resonance imaging in the evaluation of non-traumatic
intraparenchymal haemorrhage in children? Pediatr Radiol. 2006; 36(9):940-6.
54. PEDRO DE CASTRO DE CASTRO, MARÍA VÁZQUEZ LÓPEZ. Accidentes
cerebrovasculares en el niño y en el adolescente. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Madrid. Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los
contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008.
55. JORDAN LC, HILLIS AE. Hemorrhagic stroke in children. Pediatr Neurol 2007; 36: 73-
80.
56. PEDRO DE CASTRO DE CASTRO, MARÍA VÁZQUEZ LÓPEZ. Accidentes
cerebrovasculares en el niño y en el adolescente. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Madrid. Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los
contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008.
57. CHABRIER S, HUSSON B, LASJAUNIAS P, LANDRIEU P, TARDIEU M. Stroke in
childhood: outcome and recurrence risk by mechanism in 59 patients. J Child Neurol.
2000;15(5):290-4.
58. SRINIVASAN J, MILLER SP, PHAN TG, MACKAY MT. Delayed recognition of initial
stroke in children: need for increased awareness. Pediatrics. 2009;124(2):e227-34.
59. RAFAY MF, PONTIGON AM, CHIANG J, ADAMS M, JARVIS DA, SILVER F, et al.
Delay to diagnosis in acute pediatric arterial ischemic stroke. Stroke. 2009;40(1):58-64.
60. MCGLENNAN C, GANESAN V. Delays in investigation and management of acute
arterial ischaemic stroke in children. Dev Med Child Neurol. 2008;50(7):537-40.
61. ZIMMER JA, GARG BP, WILLIAMS LS, GOLOMB MR. Age-related variation in
presenting signs of childhood arterial ischemic stroke. Pediatr Neurol. 2007;37(3):171-5.
62. STEINLIN M, PFISTER I, PAVLOVIC J, EVERTS R, BOLTSHAUSER E, CAPONE
MORI A, et al. The first three years of the Swiss Neuropaediatric Stroke Registry
(SNPSR): a population-based study of incidence, symptoms and risk factors.
Neuropediatrics. 2005;36(2):90-7.
63. GABIS LV, YANGALA R, LENN NJ. Time lag to diagnosis of stroke in children.
Pediatrics. 2002;110(5):924-8.
64. HARTMAN AL, LUNNEY KM, SERENA JE. Pediatric stroke: do clinical factors predict
delays in presentation? J Pediatr. 2009;154(5):727-32.
65. BRAUN KP, RAFAY MF, UITERWAAL CS, PONTIGON AM, DEVEBER G. Mode of
onset predicts etiological diagnosis of arterial ischemic stroke in children. Stroke.
2007;38(2):298-302.
66. ASKALAN R, LAUGHLIN S, MAYANK S, CHAN A, MACGREGOR D, ANDREW M,
et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study offrequency and causation. Stroke.
2001;32(6):1257-62.
67. CHADEHUMBE MA, KHATRI P, KHOURY JC, ALWELL K, SZAFLARSKI JP,
BRODERICK JP, et al. Seizures are common in the acute setting of childhood stroke: a
population-based study. J Child Neurol. 2009; 24(1):9-12.
68. ABEND NS, BESLOW LA, SMITH SE, KESSLER SK, VOSSOUGH A, MASON S, et
al. Seizures as a presenting symptom of acute arterial ischemic stroke in childhood. J
Pediatr. 2011; 159(3):479-83.
69. SINGH RK, ZECAVATI N, SINGH J, KAULAS H, NELSON KB, DEAN NP, et al.
Seizures in acute childhood stroke. J Pediatr. 2012; 160(2):291-6.

72
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

70. MACKAY MT, CHURILOV L, DONNAN GA, BABL FE, MONAGLE P. Performance
of bedside stroke recognition tools in discriminating childhood stroke from mimics.
Neurology. 2016; 86(23):2154-61.
71. NEVILLE K, LO W. Sensitivity and Specificity of an Adult Stroke Screening Tool in
Childhood Ischemic Stroke. Pediatr Neurol. 2016; 58:53-6.
72. MALLICK AA, GANESAN V, KIRKHAM FJ, FALLON P, HEDDERLY T, MCSHANE
T, et al. Diagnostic delays in paediatric stroke. J NeurolNeurosurg Psychiatry.
2015;86(8):917-21.
73. DAVERIO M, BRESSAN S, GREGORI D, BABL FE, MACKAY MT. Patient and
process factors associated with type of first neuroimaging and delayed diagnosis in
childhood arterial ischemic stroke. Acad Emerg Med. 2016.
74. MITOMI M, KIMURA K, AOKI J, IGUCHI Y. Comparison of CT and DWI findings in
ischemic stroke patients within 3 hours of onset. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(1):37-
42.
75. MACKAY MT, WIZNITZER M, BENEDICT SL, LEE KJ, DEVEBER GA, GANESAN
V, et al. Arterial ischemic stroke risk factors: the International Pediatric Stroke Study. Ann
Neurol. 2011; 69(1):130-40.
76. FULLERTON HJ, WU YW, SIDNEY S, JOHNSTON SC. Risk of recurrent childhood
arterial ischemic stroke in a population-based cohort: the importance of cerebrovascular
imaging. Pediatrics. 2007;119(3):495-501.
77. AMLIE-LEFOND C, BERNARD TJ, SEBIRE G, FRIEDMAN NR, HEYER
GL,LERNER NB, et al. Predictors of cerebral arteriopathy in children with arterial
ischemic stroke: results of the International Pediatric Stroke Study. Circulation.
2009;119(10):1417-23.
78. WINTERMARK M, HILLS NK, DEVEBER GA, BARKOVICH AJ, ELKIND MS,
SEAR K, et al. Arteriopathy diagnosis in childhood arterial ischemic stroke: results of the
vascular effects of infection in pediatric stroke study. Stroke. 2014;45(12):3597-605.
79. GANESAN V, PRENGLER M, WADE A, KIRKHAM FJ. Clinical and radiological
recurrence after childhood arterial ischemic stroke. Circulation. 2006;114(20):2170-7.
80. MALLICK AA, GANESAN V, KIRKHAM FJ, FALLON P, HEDDERLY T, MCSHANE
T, et al. Outcome and recurrence one year after paediatric arterial ischaemic stroke in a
population-based cohort. Ann Neurol. 2016.
81. GOEGGEL SIMONETTI B, MONO ML, HUYNH-DO U, MICHEL P, ODIER C,
SZTAJZEL R, et al. Risk factors, aetiology and outcome of ischaemic stroke in young
adults: the Swiss Young Stroke Study (SYSS). J Neurol. 2015;262(9):2025-32.
82. FULLERTON HJ, WINTERMARK M, HILLS NK, DOWLING MM, TAN M, RAFAY
MF, et al. Risk of Recurrent Arterial Ischemic Stroke in Childhood: A Prospective
International Study. Stroke. 2016;47(1):53-9.
83. FULLERTON HJ, DEVEBER GA, HILLS NK, DOWLING MM, FOX CK, MACKAY
MT, et al. Inflammatory Biomarkers in Childhood Arterial Ischemic Stroke: Correlates of
Stroke Cause and Recurrence. Stroke. 2016;47(9):2221-8.
84. HUSSON B, RODESCH G, LASJAUNIAS P, TARDIEU M, SEBIRE G. Magnetic
resonance angiography in childhood arterial brain infarcts: a comparative study with
contrast angiography. Stroke. 2002;33(5):1280-5.
85. GANESAN V, NG V, CHONG WK, KIRKHAM FJ, CONNELLY A. Lesion volume,
lesion location, and outcome after middle cerebral artery territory stroke. Arch Dis Child.
1999;81(4):295-300.
86. GANESAN V, PRENGLER M, MCSHANE MA, WADE AM, KIRKHAM FJ.
Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol.
2003;53(2):167-73.

73
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

87. DOWLING MM, HYNAN LS, LO W, LICHT DJ, MCCLURE C, YAGER JY, et al.
International Paediatric Stroke Study: stroke associated withcardiac disorders. Int J Stroke.
2013;8 Suppl A100:39-44.
88. ASAKAI H, CARDAMONE M, HUTCHINSON D, STOJANOVSKI B, GALATI JC,
CHEUNG MM, et al. Arterial ischemic stroke in children with cardiac disease. Neurology.
2015;85(23):2053-9.
89. FOX CK, SIDNEY S, FULLERTON HJ. Community-based case-control study of
childhood stroke risk associated with congenital heart disease. Stroke. 2015;46(2):336-40.
90. BLOCK AJ, MCQUILLEN PS, CHAU V, GLASS H, POSKITT KJ, BARKOVICH AJ, et
al. Clinically silent preoperative brain injuries do not worsen with surgery in neonates with
congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(3):550-7.
91. DOMI T, EDGELL DS, MCCRINDLE BW, WILLIAMS WG, CHAN AK,
MACGREGOR DL, et al. Frequency, predictors, and neurologic outcomes of vaso-
occlusive strokes associated with cardiac surgery in children. Pediatrics.
2008;122(6):1292-8.
92. MAS JL, ARQUIZAN C, LAMY C, ZUBER M, CABANES L, DERUMEAUX G, et al.
Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal
aneurysm, or both. N Engl J Med. 2001;345(24):1740-6.
93. LIU XY, WONG V, LEUNG M. Neurologic complications due to catheterization. Pediatr
Neurol. 2001; 24(4):270-5.
94. MCQUILLEN PS, HAMRICK SE, PEREZ MJ, BARKOVICH AJ, GLIDDEN DV,
KARL TR, et al. Balloon atrial septostomy is associated with preoperative stroke in
neonates with transposition of the great arteries. Circulation. 2006; 113(2):280-5.
95. BECA J, GUNN J, COLEMAN L, HOPE A, WHELAN LC, GENTLES T, et al. Pre-
operative brain injury in newborn infants with transposition of the great arteries occurs at
rates similar to other complex congenital heart disease and is not related to balloon atrial
septostomy. J Am Coll Cardiol. 2009; 53(19):1807-11.
96. RODAN L, MCCRINDLE BW, MANLHIOT C, MACGREGOR DL, ASKALAN R,
MOHARIR M, et al. Stroke recurrence in children with congenital heart disease. Ann
Neurol. 2012; 72(1):103-11.
97. AZAB SF, ABDELSALAM SM, SALEH SH, ELBEHEDY RM, LOTFY SM, ESH AM,
et al. Iron deficiency anemia as a risk factor for cerebrovascular events in early childhood:
a case-control study. Ann Hematol. 2014; 93(4):571-6.
98. MAGUIRE JL, DEVEBER G, PARKIN PC. Association between iron-deficiency anemia
and stroke in young children. Pediatrics. 2007;120(5):1053-7.
99. STRATER R, BECKER S, VON ECKARDSTEIN A, HEINECKE A, GUTSCHE S,
JUNKER R, et al. Prospective assessment of risk factors for recurrent stroke during
childhood--a 5-year follow-up study. Lancet. 2002;360(9345):1540-5.
100. KENET G, LUTKHOFF LK, ALBISETTI M, BERNARD T, BONDUEL M, BRANDAO
L, et al. Impact of thrombophilia on risk of arterial ischemic stroke or cerebral sinovenous
thrombosis in neonates and children: a systematic review and meta-analysis of
observational studies. Circulation. 2010; 121(16):1838-47.
101. SIRACHAINAN N, TAPANAPRUKSAKUL P, VISUDTIBHAN A, CHUANSUMRIT A,
CHEERAMAKARA C, ATAMASIRIKUL K, et al. Homocysteine, MTHFR C677 T,
vitamin B12, and folate levels in Thai children with ischemic stroke: a case-control study. J
Pediatr Hematol Oncol. 2006; 28(12):803-8.
102. HILLS NK, JOHNSTON SC, SIDNEY S, ZIELINSKI BA, FULLERTON HJ. Recent
trauma and acute infection as risk factors for childhood arterial ischemic stroke. Ann
Neurol. 2012; 72(6):850-8.

74
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

103. FULLERTON HJ, HILLS NK, ELKIND MS, DOWLING MM, WINTERMARK M,
GLASER CA, et al. Infection, vaccination, and childhood arterial ischemic stroke: Results
of the VIPS study. Neurology. 2015;85(17):1459-66.
104. THOMAS SL, MINASSIAN C, GANESAN V, LANGAN SM, SMEETH L. Chickenpox
and risk of stroke: a self-controlled case series analysis. Clin Infect Dis. 2014;58(1):61-8.
105. ELKIND MS, HILLS NK, GLASER CA, LO WD, AMLIE-LEFOND C, DLAMINI N, et
al. Herpesvirus Infections and Childhood Arterial Ischemic Stroke: Results of the VIPS
Study. Circulation. 2016.
106. SEBIRE G, MEYER L, CHABRIER S. Varicella as a risk factor for cerebral infarction in
childhood: a case-control study. Ann Neurol. 1999;45(5):679-80.
107. BERNARD TJ, FENTON LZ, APKON SD, BOADA R, WILKENING GN, WILKINSON
CC, et al. Biomarkers of hypercoagulability and inflammation in childhood-onset arterial
ischemic stroke. J Pediatr. 2010; 156(4):651-6.126.
108. MINEYKO A, NARENDRAN A, FRITZLER ML, WEI XC, SCHMELING H, KIRTON
A. Inflammatory biomarkers of pediatric focal cerebral arteriopathy. Neurology. 2012;
79(13):1406-8.
109. BUERKI SE, GRANDGIRARD D, DATTA AN, HACKENBERG A, MARTIN F,
SCHMITT-MECHELKE T, et al. Inflammatory markers in pediatric stroke: An attempt to
better understanding the pathophysiology. Eur J Paediatr Neurol. 2016; 20(2):252-60.
110. ELEFTHERIOU D, GANESAN V, HONG Y, KLEIN NJ, BROGAN PA. Endothelial
injury in childhood stroke with cerebral arteriopathy: a cross-sectional study. Neurology.
2012; 79(21):2089-96.
111. ELEFTHERIOU D, GANESAN V, HONG Y, KLEIN NJ, BROGAN PA. Endothelial
Repair in Childhood Arterial Ischaemic Stroke withCerebral Arteriopathy. Cerebrovasc
Dis Extra. 2015; 5(2):68-74.
112. EDWARDS H, DUNLOP M, MALLICK A, O’CALLAGHAN F. Outcomes following
childhood arterial ischaemic stroke: a Delphi Consensus on what parents want from future
research. Eur J Paediatr Neurol. 2015; 19(2):181-7.
113. SOUFI S, CHABRIER S, BERTOLETTI L, LAPORTE S, DARTEYRE S. Lived
experience of having a child with stroke: A qualitative study. Eur J Paediatr Neurol. 2017.
114. POTTER JF, ROBINSON TG, FORD GA, MISTRI A, JAMES M, CHERNOVA J, ET
AL. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a
randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Lancet Neurol. 2009; 8(1):48-56.
115. BERGE E, COHEN G, LINDLEY RI, SANDERCOCK P, WARDLAW JM, SANDSET
EC, et al. Effects of Blood Pressure and Blood Pressure- Lowering Treatment During the
First 24 Hours Among Patients in the Third International Stroke Trial of Thrombolytic
Treatment for Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2015; 46(12):3362-9.
116. BRUSH LN, MONAGLE PT, MACKAY MT, GORDON AL. Hypertension at time of
diagnosis and long-term outcome after childhood ischemic stroke. Neurology. 2013;
80(13):1225-30.
117. GRELLI KN, GINDVILLE MC, WALKER CH, JORDAN LC. Association of Blood
Pressure, Blood Glucose, and Temperature With Neurological Outcome After Childhood
Stroke. JAMA Neurol. 2016.
118. ADIL MM, BESLOW LA, QURESHI AI, MALIK AA, JORDAN LC. Hypertension Is
Associated With Increased Mortality in Children Hospitalized With Arterial Ischemic
Stroke. Pediatr Neurol. 2016; 56:25-9.
119. DAY KM, HAUB N, BETTS H, INWALD DP. Hyperglycemia is associated with
morbidity in critically ill children with meningococcal sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2008;
9(6):636-40.

75
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

120. MESOTTEN D, GIELEN M, STERKEN C, CLAESSENS K, HERMANS G,

VLASSELAERS D, et al. Neurocognitive development of children 4 years after critical
illness and treatment with tight glucose control: a randomized controlled trial. JAMA.
2012; 308(16):1641-50.
121. SHARMA D, JELACIC J, CHENNURI R, CHAIWAT O, CHANDLER W, VAVILALA
MS. Incidence and risk factors for perioperative hyperglycemia in children with traumatic
brain injury. Anesth Analg. 2009; 108(1):81-9.
122. SMITH RL, LIN JC, ADELSON PD, KOCHANEK PM, FINK EL, WISNIEWSKI SR, et
al. Relationship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumatic
brain injury. Pediatr Crit Care Med. 2012; 13(1):85-91.
123. ELKON B, CAMBRIN JR, HIRSHBERG E, BRATTON SL. Hyperglycemia: an
independent risk factor for poor outcome in children with traumatic brain injury*. Pediatr
Crit Care Med. 2014; 15(7):623-31.
124. WONG AA, SCHLUTER PJ, HENDERSON RD, O’SULLIVAN JD, READ SJ. Natural
history of blood glucose within the first 48 hours after ischemic stroke. Neurology. 2008;
70(13):1036-41.
125. LUITSE MJ, VAN SEETERS T, HORSCH AD, KOOL HA, VELTHUIS BK,
KAPPELLE LJ, et al. Admission hyperglycaemia and cerebral perfusion deficits in acute
ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2013; 35(2):163-7.
126. MACRAE D, GRIEVE R, ALLEN E, SADIQUE Z, MORRIS K, PAPPACHAN J, et al. A
randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. N Engl J Med. 2014;
370(2):107-18.
127. GREER DM, FUNK SE, REAVEN NL, OUZOUNELLI M, UMAN GC. Impact of fever
on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis.
Stroke. 2008; 39(11):3029-35.
128. RONNING OM, GULDVOG B. Should stroke victims routinely receive supplemental
oxygen? A quasi-randomized controlled trial. Stroke. 1999; 30(10):2033-7.
129. ROFFE C, ALI K, WARUSEVITANE A, SILLS S, POUNTAIN S, ALLEN M, et al. The
SOS pilot study: a RCT of routine oxygen supplementation early after acute stroke--effect
on recovery of neurological function at one week. PLoS One. 2011;6(5):e19113.
130. ALI K, WARUSEVITANE A, LALLY F, SIM J, SILLS S, POUNTAIN S, et al. The
stroke oxygen pilot study: a randomized controlled trial of the effects of routine oxygen
supplementation early after acute stroke--effect on key outcomes at six months. PLoS One.
2014; 8(6):e59274.
131. ABATE MG, TRIVEDI M, FRYER TD, SMIELEWSKI P, CHATFIELD DA,
WILLIAMS GB, et al. Early derangements in oxygen and glucose metabolism following
head injury: the ischemic penumbra and pathophysiological heterogeneity. Neurocrit Care.
2008; 9(3):319-25.
132. LIU CH, LIN SC, LIN JR, YANG JT, CHANG YJ, CHANG CH, et al. Dehydration is an
independent predictor of discharge outcome and admission cost in acute ischaemic stroke.
Eur J Neurol. 2014; 21(9):1184-91.
133. FOX CK, GLASS HC, SIDNEY S, LOWENSTEIN DH, FULLERTON HJ. Acute seizures
predict epilepsy after childhood stroke. Ann Neurol. 2013; 74(2):249-56.
134. FOX CK, MACKAY MT, DOWLING MM, PERGAMI P, TITOMANLIO L, DEVEBER
G, et al. Prolonged or recurrent acute seizures after pediatric arterial ischemic stroke are
associated with increasing epilepsy risk. Dev Med Child Neurol. 2016.
135. ANDRADE A, BIGI S, LAUGHLIN S, PARTHASARATHY S, SINCLAIR A, DIRKS P,
et al. Association Between Prolonged Seizures and Malignant Middle Cerebral Artery
Infarction in Children With Acute Ischemic Stroke. Pediatr Neurol. 2016.

76
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

136. STUDER M, BOLTSHAUSER E, CAPONE MORI A, DATTA A, FLUSS J, MERCATI

D, et al. Factors affecting cognitive outcome in early pediatric stroke. Neurology. 2014;
82(9):784-92.
137. LEE JC, LIN KL, WANG HS, CHOU ML, HUNG PC, HSIEH MY, et al. Seizures in
childhood ischemic stroke in Taiwan. Brain Dev. 2009; 31(4):294-9.
138. BESLOW LA, ABEND NS, GINDVILLE MC, BASTIAN RA, LICHT DJ, SMITH SE, et
al. Pediatric intracerebral hemorrhage: acute symptomatic seizures and epilepsy. JAMA
Neurol. 2013;70(4):448-54.
139. AMLIE-LEFOND C, DEVEBER G, CHAN AK, BENEDICT S, BERNARD T,
CARPENTER J, et al. Use of alteplase in childhood arterial ischaemic stroke: a
multicentre, observational, cohort study. Lancet Neurol. 2009; 8(6):530-6.
140. WHELAN HT, COOK JD, AMLIE-LEFOND CM, HOVINGA CA, CHAN AK, ICHORD
RN, et al. Practical model-based dose finding in earlyphase clinical trials: optimizing tissue
plasminogen activator dose for treatment of ischemic stroke in children. Stroke. 2008;
39(9):2627-36.
141. BABA H, SUGIMORI H, NANISHI E, NAGATA H, LEE S, KUWASHIRO T, et al.
Stroke in a child safely treated with intravenous tissue plasminogen activator and
edaravone, a free radical scavenger. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012; 21(8):903 e5-8.
142. BENEDICT SL, NI OK, SCHLOESSER P, WHITE KS, BALE JF, Jr. Intraarterial
thrombolysis in a 2-year-old with cardioembolic stroke. J Child Neurol. 2007; 22(2):225-7.
143. CANNON BC, KERTESZ NJ, FRIEDMAN RA, FENRICH AL. Use of tissue
plasminogen activator in a stroke after radiofrequency ablation of a left-sided accessory
pathway. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12(6):723-5.
144. CARLSON MD, LEBER S, DEVEIKIS J, SILVERSTEIN FS. Successful use of rt-PA in
pediatric stroke. Neurology. 2001; 57(1):157-8.
145. CREMER S, BERLINER Y, WARREN D, JONES AE. Successful treatment of pediatric
stroke with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA): a case report and review of
the literature. CJEM. 2008; 10(6):575-8.
146. HEIL JW, MALINOWSKI L, RINDERKNECHT A, BRODERICK JP, FRANZ D. Use of
intravenous tissue plasminogen activator in a 16-year-old patient with basilar occlusion. J
Child Neurol. 2008; 23(9):1049-53.
147. JAIN SV, MORTON LD. Ischemic stroke and excellent recovery after administration of
intravenous tissue plasminogen activator. Pediatr Neurol. 2008; 38(2):126-9.
148. LOSURDO G, GIACCHINO R, CASTAGNOLA E, GATTORNO M, COSTABEL S,
ROSSI A, et al. Cerebrovascular disease and varicella in children. Brain Dev. 2006;
28(6):366-70.
149. MUNIZ AE. Thrombolytic therapy for acute stroke in a teenager. Pediatr Emerg Care.
2012; 28(2):170-3.
150. NOSER EA, FELBERG RA, ALEXANDROV AV. Thrombolytic therapy in an adolescent
ischemic stroke. J Child Neurol. 2001; 16(4):286-8.
151. ORTIZ GA, KOCH S, WALLACE DM, LOPEZ-ALBEROLA R. Successful intravenous
thrombolysis for acute stroke in a child. J Child Neurol. 2007; 22(6):749-52.
152. RENER-PRIMEC Z, SVIGELJ V, VESEL S, LOVRIC D, SKOFLJANEC A. Safe use of
alteplase in a 10 months old infant with cardio-embolic stroke. Eur J Paediatr Neurol.
2013; 17(5):522-5.
153. ROSMAN NP, ADHAMI S, MANNHEIM GB, KATZ NP, KLUCZNIK RP, MURIELLO
MA. Basilar artery occlusion in children: misleading presentations, “locked-in” state, and
diagnostic importance of accompanying vertebral artery occlusion. J Child Neurol. 2003;
18(7):450-62.

77
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

154. SAMPAIO I, ABECASIS F, QUINTAS S, MORENO T, CAMILO C, VIEIRA M, et al.

Successful intravenous thrombolysis in a 14-year-old boy with ischemic stroke. Pediatr
Emerg Care. 2011; 27(6):541-3.
155. SHUAYTO MI, LOPEZ JI, GREINER F. Administration of intravenous tissue
plasminogen activator in a pediatric patient with acute ischemic stroke. J Child Neurol.
2006; 21(7):604-6.
156. REGO SOUSA P, VASCONCELLOS R. Paediatric acute basilar thrombosis successfully
treated with intravenous alteplase. BMJ Case Rep. 2012; 2012.
157. TANAKA K, UEHARA T, SATO K, AMANO T, MINEMATSU K, TOYODA K.
Successful intravenous rt-PA thrombolysis for a childhood cardioembolic stroke with
Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Cerebrovasc Dis. 2012; 33(1):92-3.
158. THIRUMALAI SS, SHUBIN RA. Successful treatment for stroke in child using
recombinant tissue plasminogen activator. J Child Neurol. 2000; 15(8):558.
159. VIARO F, MANARA R, FARINA F, PALMIERI A, ROCCA FD, BALLOTTA E, et al.
Successful Systemic Thrombolysis in an Adolescent With Acute Ischemic Stroke.
Neurologist. 2015; 20(3):48-50.
160. WARDLAW JM, MURRAY V, BERGE E, DEL ZOPPO GJ. Thrombolysis for acute
ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014(7):CD000213.
161. AMLIE-LEFOND C, DEVEBER G, CHAN AK, BENEDICT S, BERNARD T,
CARPENTER J, et al. Use of alteplase in childhood arterial ischaemic stroke: a
multicentre, observational, cohort study. Lancet Neurol.2009; 8(6):530-6.
162. WILSON JL, ERIKSSON CO, WILLIAMS CN. Endovascular Therapy in Pediatric
Stroke: Utilization, Patient Characteristics, and Outcomes. Pediatr Neurol. 2017; 69:87-92
e2.
163. BODEY C, GODDARD T, PATANKAR T, CHILDS AM, FERRIE C, MCCULLAGH H,
et al. Experience of mechanical thrombectomy for paediatric arterial ischaemic stroke. Eur
J Paediatr Neurol. 2014; 18(6):730-5.
164. BUOMPADRE MC, ANDRES K, SLATER LA, MOHSENI-BOD H, GUERGUERIAN
AM, BRANSON H, et al. Thrombectomy for Acute Stroke in Childhood: A Case Report,
Literature Review, and Recommendations. Pediatr Neurol. 2017; 66:21-7.
165. DUBEDOUT S, COGNARD C, CANCES C, ALBUCHER JF, CHEURET E. Successful
clinical treatment of child stroke using mechanical embolectomy. Pediatr Neurol. 2013;
49(5):379-82.
166. FELKER MV, ZIMMER JA, GOLOMB MR. Failure of a clot retrieval device in an
adolescent stroke patient. Pediatr Neurol. 2010; 43(6):435-8.
167. FINK J, SONNENBORG L, LARSEN LL, BORN AP, HOLTMANNSPOTTER M,
KONDZIELLA D. Basilar Artery Thrombosis in a Child Treated With Intravenous Tissue
Plasminogen Activator and Endovascular Mechanical Thrombectomy. J Child Neurol.
2013; 28(11):1521-6.
168. GRIGORIADIS S, GOMORI JM, GRIGORIADIS N, COHEN JE. Clinically successful
late recanalization of basilar artery occlusion in childhood: what are the odds? Case report
and review of the literature. J Neurol Sci. 2007; 260(1-2):256-60.
169. GRUNWALD IQ, WALTER S, SHAMDEEN MG, DAUTERMANN A, ROTH C,
HAASS A, et al. New mechanical recanalization devices - the future in pediatric stroke
treatment? J Invasive Cardiol. 2010; 22(2):63-6.
170. HU YC, CHUGH C, JEEVAN D, GILLICK JL, MARKS S, STIEFEL MF. Modern
endovascular treatments of occlusive pediatric acute ischemic strokes: case series and
review of the literature. Childs Nerv Syst. 2014; 30(5):937-43.

78
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

171. HUDED V, KAMATH V, CHAUHAN B, DE SOUZA R, NAIR R, SAPARE A, et al.

Mechanical Thrombectomy Using Solitaire in a 6-Year-Old Child. J Vasc Interv Neurol.
2015; 8(2):13-6.
172. RHEE E, HURST R, PUKENAS B, ICHORD R, CAHILL AM, ROSSANO J, et al.
Mechanical embolectomy for ischemic stroke in a pediatric ventricular assist device
patient. Pediatr Transplant. 2014; 18(3):E88-92.
173. KIRTON A, WONG JH, MAH J, ROSS BC, KENNEDY J, BELL K, et al. Successful
endovascular therapy for acute basilar thrombosis in an adolescent. Pediatrics. 2003;112(3
Pt 1):e248-51.
174. LAI YJ, CHANG FC, LIN CJ, HSIEH TC, WANG KL. Endovascular therapy in pediatric
intracranial carotid artery dissection. Pediatr Neurol. 2010; 42(4):291-4.
175. MITTAL SO, THATIGANGANNA S, KUHNS B, STRBIAN D, SUNDARARAJAN S.
Acute ischemic stroke in pediatric patients. Stroke. 2015; 46(2):e32-4.
176. SAINZ DE LA MAZA S, DE FELIPE A, MATUTE MC, FANDINO E, MENDEZ JC,
MORILLO P, et al. Acute ischemic stroke in a 12-year-old successfully treated with
mechanical thrombectomy. J Child Neurol. 2014; 29(2):269-73.
177. SAVASTANO L, GEMMETE JJ, PANDEY AS, ROARK C, CHAUDHARY N. Acute
ischemic stroke in a child due to basilar artery occlusion treated successfully with a stent
retriever. J Neurointerv Surg. 2016; 8(8):e33.
178. STIDD DA, LOPES DK. Successful mechanical thrombectomy in a 2-year-old male
through a 4-French guide catheter. Neurointervention. 2014; 9(2):94-100.
179. TANEJA SR, HANNA I, HOLDGATE A, WENDEROTH J, CORDATO DJ. Basilar
artery occlusion in a 14-year old female successfully treated with acute intravascular
intervention: case report and review of the literature. J Paediatr Child Health. 2011;
47(7):408-14.
180. TATUM J, FARID H, COOKE D, FULLERTON H, SMITH W, HIGASHIDA R, et al.
Mechanical embolectomy for treatment of large vessel acute ischemic stroke in children. J
Neurointerv Surg. 2013; 5(2):128-34.
181. TSIVGOULIS G, HORTON JA, NESS JM, PATTERSON D, BRETHOUR M,
ABANSES JC, et al. Intravenous thrombolysis followed by intra-arterial thrombolysis and
mechanical thrombectomy for the treatment of pediatric ischemic stroke. J Neurol Sci.
2008; 275(1-2):151-3.
182. VEGA RA, CHAN JL, ANENE-MAIDOH TI, GRIMES MM, REAVEY- CANTWELL
JF. Mechanical thrombectomy for pediatric stroke arising from an atrial myxoma: case
report. J Neurosurg Pediatr. 2015; 15(3):301-5.
183. ZAIDAT OO, TOLBERT M, SMITH TP, ALEXANDER MJ. Primary endovascular
therapy with clot retrieval and balloon angioplasty for acute basilar artery occlusion.
Pediatr Neurosurg. 2005; 41(6):323-7.
184. WEINER GM, FEROZE RA, AGARWAL N, PANCZYKOWSKI DM, ARES WJ,
KOOSHKABADI A, et al. Successful Manual Aspiration Thrombectomy in a Pediatric
Patient. Pediatr Neurol. 2016; 61:107-13.
185. JOVIN TG, CHAMORRO A, COBO E, DE MIQUEL MA, MOLINA CA, ROVIRA A, et
al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med.
2015; 372(24):2296-306.
186. CAMPBELL BC, MITCHELL PJ, KLEINIG TJ, DEWEY HM, CHURILOV L, YASSI N,
et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusionimaging selection. N Engl J
Med. 2015; 372(11):1009-18.
187. SAVER JL, GOYAL M, BONAFE A, DIENER HC, LEVY EI, PEREIRA VM, et al.
Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J
Med. 2015; 372(24):2285-95.

79
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

188. GOYAL M, DEMCHUK AM, MENON BK, EESA M, REMPEL JL, THORNTON J, et
al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J
Med. 2015; 372(11):1019-30.
189. BERKHEMER OA, FRANSEN PS, BEUMER D, VAN DEN BERG LA, LINGSMA HF,
YOO AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N
Engl J Med. 2015; 372(1):11-20.
190. WHITELEY WN, SLOT KB, FERNANDES P, SANDERCOCK P, WARDLAW J. Risk
factors for intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke patients treated with
recombinant tissue plasminogen activator: a systematic review and meta-analysis of 55
studies. Stroke. 2012; 43(11):2904-9.
191. LAGMAN-BARTOLOME AM, PONTIGON AM, MOHARIR M, MACGREGOR DL,
ASKALAN R, YAU I, et al. Basilar artery strokes in children: good outcomes with
conservative medical treatment. Dev Med Child Neurol. 2013; 55(5):434-9.
192. MONAGLE P, NEWALL F, BARNES C, SAVOIA H, CAMPBELL J, WALLACE T, et
al. Arterial thromboembolic disease: a single-centre case series study. J Paediatr Child
Health. 2008; 44(1-2):28-32.
193. BOELMAN C, SHROFF M, YAU I, BJORNSON B, RICHRDSON S, DEVEBER G, et
al. Antithrombotic therapy for secondary stroke prevention in bacterial meningitis in
children. J Pediatr. 2014; 165(4):799-806.
194. SCHECHTER T, KIRTON A, LAUGHLIN S, PONTIGON AM, FINKELSTEIN Y,
MACGREGOR D, et al. Safety of anticoagulants in children with arterial ischemic stroke.
Blood. 2012; 119(4):949-56.
195. GOLDENBERG NA, BERNARD TJ, FULLERTON HJ, GORDON A, DEVEBER G.
International Pediatric Stroke Study G. Antithrombotic treatments, outcomes, and
prognostic factors in acute childhood-onset arterial ischaemic stroke: a multicentre,
observational, cohort study. Lancet Neurol. 2009; 8(12):1120-7.
196. BERNARD TJ, GOLDENBERG NA, TRIPPUTI M, MANCO-JOHNSON MJ,
NIEDERSTADT T, NOWAK-GOTTl U. Anticoagulation in childhood-onset arterial
ischemic stroke with non-moyamoya arteriopathy: findings from the Colorado and German
(COAG) collaboration. Stroke. 2009;40(8):2869-71.
197. SOMAN T, RAFAY MF, HUNE S, ALLEN A, MACGREGOR D, DEVEBER G. The
risks and safety of clopidogrel in pediatric arterial ischemic stroke. Stroke. 2006;
37(4):1120-2.
198. ZINKSTOK SM, ROOS YB, investigators A. Early administration of aspirin in patients
treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet.
2012; 380(9843):731-7.
199. MONAGLE P, CHAN AK, GOLDENBERG NA, ICHORD RN, JOURNEYCAKE JM,
NOWAK-GOTTL U, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S-
801S.
200. BARTOLINI L, GENTILOMO C, SARTORI S, CALDERONE M, SIMIONI P,
LAVERDA AM. Varicella and stroke in children: good outcome without steroids. Clin
Appl Thromb Hemost. 2011; 17(6):E127-30.
201. EDWARDS HB, MALLICK AA, O’CALLAGHAN FJ. Immunotherapy for arterial
ischaemic stroke in childhood: a systematic review. Arch Dis Child. 2016.
202. Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D’Este C, et al. Implementation
of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing
dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet. 2011;
378(9804):1699-706.

80
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

203. SMITH SE, KIRKHAM FJ, DEVEBER G, MILLMAN G, DIRKS PB, WIRRELL E, et al.
Outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery
infarction in children. Dev Med Child Neurol. 2011; 53(1):29-33.
204. RAHME R, JIMENEZ L, BASHIR U, ADEOYE OM, ABRUZZO TA, RINGER AJ, et al.
Malignant MCA territory infarction in the pediatric population: subgroup analysis of the
Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. Childs Nerv Syst. 2013; 29(1):99-
103.
205. SHAH S, MURTHY SB, WHITEHEAD WE, JEA A, NASSIF LM. Decompressive
hemicraniectomy in pediatric patients with malignant middle cerebral artery infarction:
case series and review of the literature. World Neurosurg. 2013; 80(1-2):126-33.
206. GRIGORATOS DN, MAZARAKIS NK, LUMSDEN DE, KARIYAWASAM S,
BHANGOO R, GORDON A, et al. Good outcome following emergency decompressive
craniectomy in a case of malignant middle cerebral artery infarction in a 14-month-old
infant. Br J Neurosurg. 2013; 27(5):694-5.
207. YAMAGUCHI H, YAMAMOTO K, AKUTSU N, KUSUMOTO M, KAJIHARA S,
YAMAGUCHI Y, et al. Decompressive craniectomy 116 h after malignant middle cerebral
artery infarction. Pediatr Int. 2016; 58(7):622-4.
208. RAMASWAMY V, MEHTA V, BAUMAN M, RICHER L, MASSICOTTE P, YAGER
JY. Decompressive hemicraniectomy in children with severe ischemic stroke and life-
threatening cerebral edema. J Child Neurol. 2008; 23(8):889-94.
209. LEE SK, KIM SD, KIM SH, LIM DJ, PARK JY. Decompressive hemicraniectomy and
duroplasty in toddlers and preschool children with refractory intracranial hypertension after
unilateral hemispheric stroke. J Korean Neurosurg Soc. 2012; 51(2):86-90.
210. JAUSS M, KRIEGER D, HORNIG C, SCHRAMM J, BUSSE O. Surgical and medical
management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-
Austrian Cerebellar Infarction Study. J Neurol. 1999; 246(4):257-64.
211. KUDO H, KAWAGUCHI T, MINAMI H, KUWAMURA K, MIYATA M, KOHMURA
E. Controversy of surgical treatment for severe cerebellar infarction. J Stroke Cerebrovasc
Dis. 2007; 16(6):259-62.
212. AGARWALLA PK, STAPLETON CJ, OGILVY CS. Craniectomy in Acute Ischemic
Stroke. Neurosurgery. 2014;74(suppl_1):S151-S62. 278.
213. MONTGOMERY AK, MAIXNER WJ, WALLACE D, WRAY A, MACKAY MT.
Decompressive craniectomy in childhood posterior circulation stroke: a case series and
review of the literature. Pediatr Neurol. 2012; 47(3):193-7.
214. SANTANA-CABRERA L, OCAMPO-PEREZ J, RODRIGUEZ-ESCOT C, GRANADOS-
RODRIGUEZ M, RODRIGUEZ-PEREZ H. Safety and outcomes of decompressive
craniectomy after intravenous tissue plasminogen activator administration for malignant
cerebral infarction. Br J Neurosurg. 2016; 30(2):274-6.
215. TAKEUCHI S, WADA K, NAWASHIRO H, ARIMOTO H, OHKAWA H, MASAOKA
H, et al. Decompressive craniectomy after intravenous tissue plasminogen activator
administration for stroke. Clin Neurol Neurosurg. 2012; 114(10):1312-5.
216. SCHUSS P, BORGER V, VATTER H, SINGER OC, SEIFERT V, GURESIR E.
Antiplatelet therapy, but not intravenous thrombolytic therapy, is associated with
postoperative bleeding complications after decompressive craniectomy for stroke. J
Neurol. 2013; 260(8):2149-55.
217. BARROSO B. Decompressive craniectomy for stroke after intravenous thrombolytic
therapy. Int J Stroke. 2014; 9(8):E40.
218. PALDOR I, ROSENTHAL G, COHEN JE, LEKER R, HARNOF S, SHOSHAN Y, et al.
Intracranial pressure monitoring following decompressive hemicraniectomy for malignant
cerebral infarction. J Clin Neurosci. 2015; 22(1):79-82.

81
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

219. JIANG Y, YE Z, YOU C, HU X, LIU Y, LI H, et al. Systematic review of decreased

intracranial pressure with optimal head elevation in postcraniotomy patients: a meta-
analysis. J Adv Nurs.2015; 71(10):2237-46.
220. CHEN J, ZIMMERMAN RA, JARVIK GP, NORD AS, CLANCY RR, WERNOVSKY
G, et al. Perioperative stroke in infants undergoing open heart operations for congenital
heart disease. Ann Thorac Surg. 2009; 88(3):823-9.
221. BERTHOLDT S, LATAL B, LIAMLAHI R, PRETRE R, SCHEER I, GOETTI R, et al.
Cerebral lesions on magnetic resonance imaging correlate with preoperative neurological
status in neonates undergoing cardiopulmonary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg.
2014;45(4):625-32.
222. RIOS DR, WELTY SE, GUNN JK, BECA J, MINARD CG, GOLDSWORTHY M, et al.
Usefulness of routine head ultrasound scans before surgery for congenital heart disease.
Pediatrics. 2013; 131(6):e1765-70.
223. MULKEY SB, YAP VL, BAI S, RAMAKRISHNAIAH RH, GLASIER CM,
BORNEMEIER RA, et al. Amplitude-integrated EEG in newborns with critical congenital
heart disease predicts preoperative brain magnetic resonance imaging findings. Pediatr
Neurol. 2015; 52(6):599-605.
224. GUNN JK, BECA J, HUNT RW, OLISCHAR M, SHEKERDEMIAN LS. Perioperative
amplitude-integrated EEG and neurodevelopment in infants with congenital heart disease.
Intensive Care Med. 2012; 38(9):1539-47.
225. LICHT DJ, SHERA DM, CLANCY RR, WERNOVSKY G, MONTENEGRO LM,
NICOLSON SC, et al. Brain maturation is delayed in infants with complex congenital
heart defects. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137(3):529-36; discussion 36-7.
226. ORTINAU C, BECA J, LAMBETH J, FERDMAN B, ALEXOPOULOS D, SHIMONY
JS, et al. Regional alterations in cerebral growth exist preoperatively in infants with
congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143(6):1264-70.
227. ANDROPOULOS DB, HUNTER JV, NELSON DP, STAYER SA, STARK AR,
MCKENZIE ED, et al. Brain immaturity is associated with brain injury before and after
neonatal cardiac surgery with high-flow bypass and cerebral oxygenation monitoring. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139(3):543-56.
228. BECA J, GUNN JK, COLEMAN L, HOPE A, REED PW, HUNT RW, et al. New white
matter brain injury after infant heart surgery is associated with diagnostic group and the
use of circulatoryn arrest. Circulation. 2013; 127(9):971-9.
229. NAGARAJ UD, EVANGELOU IE, DONOFRIO MT, VEZINA LG, MCCARTER R, DU
PLESSIS AJ, et al. Impaired Global and Regional Cerebral Perfusion in Newborns with
Complex Congenital Heart Disease. J Pediatr. 2015; 167(5):1018-24.
230. PARTRIDGE SC, VIGNERON DB, CHARLTON NN, BERMAN JI, HENRY RG,
MUKHERJEE P, et al. Pyramidal tract maturation after brain injury innewborns with heart
disease. Ann Neurol. 2006; 59(4):640-51.
231. FOGEL MA, PAWLOWSKI T, SCHWAB PJ, NICOLSON SC, MONTENEGRO LM,
BERENSTEIN LD, et al. Brain magnetic resonance immediately before surgery in single
ventricles and surgical postponement. Ann Thorac Surg. 2014; 98(5):1693-8.
232. DIMITROPOULOS A, MCQUILLEN PS, SETHI V, MOOSA A, CHAU V, XU D, et al.
Brain injury and development in newborns with critical congenital heart disease.
Neurology. 2013;81(3):241-8.
233. MILLER SP, MCQUILLEN PS, VIGNERON DB, GLIDDEN DV, BARKOVICH AJ,
FERRIERO DM, et al. Preoperative brain injury in newborns with transposition of the
great arteries. Ann Thorac Surg. 2004; 77(5):1698-706.

82
 Protocol clinic naţional „Accidentul vascular cerebral la nou-născut și copil”, Chişinău 2022

234. SARAJUURI A, JOKINEN E, MILDH L, TUJULIN AM, MATTILA I, VALANNE L, et

al. Neurodevelopmental burden at age 5 years in patients with univentricular heart.
Pediatrics. 2012; 130(6):e1636-46.
235. KHALIL A, SUFF N, THILAGANATHAN B, HURRELL A, COOPER D, CARVALHO
JS. Brain abnormalities and neurodevelopmental delay in congenital heart disease:
systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 43(1):14-24.
236. LI Y, YIN S, FANG J, HUA Y, WANG C, MU D, et al. Neurodevelopmental delay with
critical congenital heart disease is mainly from prenatal injury not infant cardiac surgery:
current evidence based on a meta-analysis of functional magnetic resonance imaging.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45(6):639-48.
237. KUSSMAN BD, WYPIJ D, LAUSSEN PC, SOUL JS, BELLINGER DC, DINARDO JA,
et al. Relationship of intraoperative cerebral oxygen saturation to neurodevelopmental
outcome and brain magnetic resonance imaging at 1 year of age in infants undergoing
biventricular repair. Circulation. 2010; 122(3):245-54.
238. MCQUILLEN PS, BARKOVICH AJ, HAMRICK SE, PEREZ M, WARD P, GLIDDEN
DV, et al. Temporal and anatomic risk profile of brain injury with neonatal repair of
congenital heart defects. Stroke. 2007; 38(2 Suppl):736-41.
239. LYNCH JM, BUCKLEY EM, SCHWAB PJ, MCCARTHY AL, WINTERS ME, BUSCH
DR, et al. Time to surgery and preoperative cerebral hemodynamics predict postoperative
white matter injury in neonates with hypoplastic left heart syndrome. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2014; 148(5):2181-8.
240. MLCZOCH E, BRUGGER P, ULM B, NOVAK A, FRANTAL S, PRAYER D, et al.
Structural congenital brain disease in congenital heart disease: results from a fetal MRI
program. Eur J Paediatr Neurol. 2013; 17(2):153-60.
241. LIMPEROPOULOS C, TWORETZKY W, MCELHINNEY DB, NEWBURGER JW,
BROWN DW, ROBERTSON RL, JR., et al. Brain volume and metabolism in fetuses with
congenital heart disease: evaluation with quantitative magnetic resonance imaging and
spectroscopy. Circulation. 2010; 121(1):26-33.
242. BROSSARD-RACINE M, DU PLESSIS A, VEZINA G, ROBERTSON R, DONOFRIO
M, TWORETZKY W, et al. Brain Injury in Neonates with Complex Congenital Heart
Disease: What Is the Predictive Value of MRI in the Fetal Period? AJNR Am J
Neuroradiol. 2016.
243. BROSSARD-RACINE M, DU PLESSIS AJ, VEZINA G, ROBERTSON R, BULAS D,
EVANGELOU IE, et al. Prevalence and spectrum of in utero structural brain abnormalities
in fetuses with complex congenital heart disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;
35(8):1593-9.
244. PEYVANDI S, DE SANTIAGO V, CHAKKARAPANI E, CHAU V, CAMPBELL A,
POSKITT KJ, et al. Association of Prenatal Diagnosis of Critical Congenital Heart Disease
With Postnatal Brain Development and the Risk of Brain Injury. JAMA Pediatr. 2016;
170(4):e154450.
245. KHALIL A, BENNET S, THILAGANATHAN B, PALADINI D, GRIFFITHS P,
CARVALHO JS. Prevalence of Prenatal Brain Abnormalities in Fetuses with Congenital
Heart Disease: Systematic Review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016.
246. OWEN M, SHEVELL M, DONOFRIO M, MAJNEMER A, MCCARTER R, VEZINA G,
et al. Brain volume and neurobehavior in newborns with complex congenital heart defects.
J Pediatr. 2014; 164(5):1121-7 e1.
247. MILLER SP, MCQUILLEN PS, HAMRICK S, XU D, GLIDDEN DV, CHARLTON N, et
al. Abnormal brain development in newborns with congenital heart disease. N Engl J Med.
2007; 357(19):1928-38.

83