Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

HIDRONEFROZA CONGENITAL LA COPIL

Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ....................................................................................................... 3 PREFA ................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................ 3 A.1. Diagnosticul ..................................................................................................................................................... 3 A.2. Codul bolii (CIM 10) ........................................................................................................................................ 3 A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................ 3 A.4. Obiectivele protocolului ................................................................................................................................... 4 A.5.Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 4 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 4 A.8. Definiiile folosite n document ........................................................................................................................ 5 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................ 5 B. PARTEA GENERAL.......................................................................................................................................... 6 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................. 6 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ..................................................................................... 7 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ......................................................................................................... 9 C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT .................................................................................................................... 11 C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu hidronefroz congenital diagnoza diferenial .......... 11 C.1.2. Algoritmul de tratament al pacientului cu hidronefroz congenital ........................................................... 12 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .................................................... 13 C.2.1. Clasificarea .................................................................................................................................................. 13 C.2.2. Etiologia hidronefrozei ................................................................................................................................ 13 C.2.3. Factorii de risc ............................................................................................................................................. 14 C.2.4. Screening-ul hidronefrozei congenitale ....................................................................................................... 14 C.2.5 Conduita pacientului cu hidronefroza congenital........................................................................................ 14 C.2.5.1 Anamneza .............................................................................................................................................. 14 C.2.5.2 Manifestrile clinice .............................................................................................................................. 14 C.2.5.3. Investigaii paraclinice ......................................................................................................................... 15 C.2.5.4 Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 17 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare ........................................................................................................................ 19 C.2.5.6 Tratamentul ........................................................................................................................................... 19 C.2.5.6.1 Tratamentul conservativ n perioada acut ................................................................................... 19 C.2.5.6.2 Tratamentul chirurgical ................................................................................................................. 19 C.2.5.6.2.1 Etapa preoperatorie ............................................................................................................... 20 C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical ......................................................................................................... 20 C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie ............................................................................................................. 20 C.2.5.7. Supravegherea pacienilor ................................................................................................................... 21 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ......................................................................................... 21 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................................................... 22 D.1. Instituiile de asisten medical primar ....................................................................................................... 22 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ............................................................... 22 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de urologie ale spitalelor municipale i republicane ... 23 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 24 ANEXE ...................................................................................................................................................................... 26 Anexa 1. Informaie pentru pacient cu hidronefroz congenital i prinii lui ....................................................... 26 BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 27

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP ECG IRC JPU LC MS RM RVU USG USMF asistena medical primar electrocardiograma insuficien renal cronic jonciunea pielo-ureteral Laboratorul tiinific central Ministerul Sntii al Republicii Moldova reflux vezico-ureteral examen ultrasonografic Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Chirurgie, Anesteziologie i Reanimaie Pediatric a USMF Nicolae Testemianu, Clinicii de Chirurgie Pediatric i Urologie Pediatric a Centrului Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, LC USMF Nicolae Testemianu Infecii chirurgicale la copil, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hidronefroza congenital la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hidronefroza congenital la copil

Exemple de diagnostic clinic: 1. Anomalie de dezvoltare congenital. Hidronefroza gr. I-II-III-IV 2. Hidronefroza congenital gr. I-II-III-IV. Pielonefrit cronic (recidivant) n acutizare.

A.2. Codul bolii (CIM 10): Q62.0 A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Centrele consultative raionale (medici urologi-pediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici urologi-pediatri); Seciile de chirurgie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (urologi-pediatri, pediatri, reanimatologi) Seciile de urologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (urologi-pediatri, reanimatologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

A.4. Obiectivele protocolului:

1. A mbunti diagnosticarea pacienilor cu hidronefroz congenital 2. A mbunti tratamentul pacienilor cu hidronefroz congenital 3. A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu hidronefroz congenital

A.5.Data elaborrii protocolului: iulie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia deinut Dr. Eva Gudumac, academician director Clinic Chirurgie Pediatric n Centrul NaioAM, doctor habilitat n medicin, nal tiinifico-Practic Chirurgie Pediatric Academiprofesor universitar, Om emerit cian Natalia Gheorghiu, ef Catedr Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare Pediatric USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal n chirurgie pediatric al MS RM Dr. Boris Curajos, doctor habilitat n director Clinic Urologie Pediatric n Centrul Naiomedicin, profesor universitar. nal tiinifico-practic Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu, Specialist principal n urologie pediatric al MS RM Dr. Victor Roller cercettor tiinific n LC al USMF Nicolae Testemianu Infecii chirurgicale la copil Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Catedra de Chirurgie, Anesteziologie i Reanimaie Pediatric. USMF Nicolae Testemianu Comisia tiinifico-Metodic de profil Chirurgie Asociaia urologilor din RM Asociaia medicilor de familie din RM Asociaia chirurgilor-pediatri din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document

Hidronefroz - dilatarea sistemului colector renal, cauzat de obstrucia jonciunii pielo-ureterale (JPU). Pieloectazie dilatare congenital a bazinetului fr deformarea calicelor. Megaureterohidronefroz dilatarea ureterului i cavitilor intrarenale condiionate de obstrucie n segmentul juxtavezical al ureterului sau de obstrucie infravezical. Refluxul vezico-ureteral - definete prin pasajul retrograd, contra curentului, al urinei din vezic n ureter. Copii persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani. Recomandabil - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Numrul de copii, la care a fost depistat dilatarea bazinetului i cavitilor renale pieloectazie, hidronefroz n ultimii ani s-a mrit considerabil. Frecvena cazurilor de hidronefroz este de 2,8 la 1000 de nou-nscui [3, 15]. Creterea numrului acestor bolnavi este cauzat de mrirea frecvenei malformaiilor sistemului urinar i, totodat, perfecionarea diagnosticului antenatal. Un numr mare de lucrri publicate n ultimele decenii mrturisesc despre un interes sporit fa de aceast patologie, ca rezultat avnd elaborarea programei diferenial-diagnostice cu scopul de a depista dereglri organice sau funcionale care au cauzat dilatarea bazinetului i cavitilor intrarenale [3, 22].

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul hidronefrozei congenitale C.2.4. Motivele Paii (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Depistarea precoce a pacienilor cu hidronefro- Obligatoriu z congenital este posibil prin efectuarea USG gravidelor USG sistemului urinar la copii practic sntoi USG sistemului urinar la copii practic sntoi la vrsta i din grupul de risc [5,6]. Examinarea prin ulde 1 lun i repetat la 1 an (CMF) trasonografie a gravidelor permite depistarea malformaiilor sistemului reno-urinar n perioa- USG sistemului urinar la copii din grupul de risc pentru dezvoltarea hidronefrozei congenitale (CMF) (tabelul da prenatal [15] 2) Obligatoriu: Anamneza (caseta 5) Examenul obiectiv (casetele 6-9) Examenul de laborator (tabelul 3) analiza general a sngelui urina sumar USG sistemului urinar (CMF) (tabelul 3) Diagnosticul diferenial (tabelul 4, Algoritmul C.1.1.) La necesitate: proba Niciporenco

2. Diagnosticul 2.1.Diagnosticul preliminar al patolo- Diagnosticarea precoce a hidronefrozei congegiei reno-urinare nitale permite iniierea ct mai devreme a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiiC.2.5.1. C.2.5.4. lor [4,13,15]

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

I Deciderea consultului specialitilor i/sau spitalizrii C.2.5.5. 3. Tratamentul 3.1. Tratament simptomatic C.2.5.6.1. 4. Supravegherea C.2.5.7.

II Obligatoriu:

III Toi copii cu suspiciune la hidronefroza congenital necesit consultul medicului urolog-pediatru Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11)

La necesitate: Tratamentul infeciei urinare (vezi PCN Infecia urinar la copii) Obligatoriu: Dispensarizarea se va face n comun cu medicul specialist urolog-pediatru conform planului ntocmit (tabelul 5)

Va permite depistarea semnelor de progresare a procesului de destrucie i inflamator n rinichi [15]

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul hidronefrozei congenitale C.2.4.

Motivele (repere) II Depistarea precoce a pacienilor cu hidronefroz congenital este posibil prin efectuarea USG sistemului urinar la copii practic sntoi i din grupul de risc [5,6]. Examinarea prin ultrasonografie a gravidelor permite depistarea malformaiilor sistemului reno-urinar n perioada prenatal [15].

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Paii (modaliti i condiii de realizare) III Recomandabil: USG gravidelor USG sistemului urinar la copii practic sntoi la vrsta de 1 lun i repetat la 1 an (CMF) USG sistemului urinar la copii din grupul de risc pentru dezvoltarea hidronefrozei congenitale (CMF) (tabelul 2)

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

I 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea patologiei renourinare C.2.5.1. C.2.5.4.

II Diagnosticarea precoce a hidronefrozei congenitale permite iniierea ct mai devreme a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiilor [4,13,15] Obligatoriu:

III

Anamneza (caseta 5) Examenul obiectiv (casetele 6-9) Examenul de laborator (tabelul 3) USG sistemului urinar (tabelul 3) Diagnosticul diferenial (tabelul 4, Algoritmul C.1.1.)

Deciderea necesitii spitalizrii paci- Pacienii cu hidronefroz congenital gr. I-II entului confirmat radiologic necesit tratament conservativ simptomatic C.2.5.5.

Recomandabil: Examenul radiologic (tabelul 3) Consultul altor specialiti (pediatru, nefrolog etc.) Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11) Algoritmul C.1.2.

3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos simptomatic C.2.5.6.1. 4. Supravegherea C.2.5.7. La necesitate: Tratamentul infeciei urinare (vezi PCN Infecia urinar la copii) Algoritmul C.1.2. Obligatoriu: Dispensarizarea se va face n comun cu medicul de familie conform planului ntocmit (tabelul 5)
8

Va permite depistarea semnelor de progresare a procesului de destrucie i inflamator n rinichi [15]

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 2.1.Confirmarea patologiei renourinare C.2.5.1. C.2.5.4. Motivele (repere) II Diagnosticarea precoce a hidronefrozei congenitale permite iniierea ct mai devreme a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiilor [4,13,15] Paii (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Anamneza (caseta 5) Examenul obiectiv (casetele 6-9) Examenul de laborator USG sistemului urinar Examenul endoscopic Examenul radiologic (tabelul 3) Diagnosticul diferenial (tabelul 4, Algoritmul C.1.1.)

3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos n perioada acut C.2.5.6.1. Se aplic la pacieni n perioada pre i postoperatorie [9,10,16]

Recomandabil: Examenul tomografic Examenul scintigrafic (tabelul 3) Consultul altor specialiti (pediatru, nefrolog etc.) Obligatoriu: Tratament complex cu Antibiotice Uroseptice Antihistaminice Vitaminoterapie Tratament de dezintoxicare (casetele 12,17, Algoritmul C.1.2.)
9

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

I 3.2 Tratament chirurgical C.2.5.6.2.

II Are ca scop normalizarea urodinamicii prin cile urinare superioare [11,14,17,24]

III Obligatoriu: Indicaiile pentru tratament chirurgical (caseta 13) Conduita preoperatorie (caseta 14) Intervenia chirurgical (caseta 15) Conduita postoperatorie (casetele 16, 17) Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de externare (caseta 18) Eliberarea extrasului care obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie

4. Externarea C.2.5.6.2.3. 4. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

10

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu hidronefroz congenital diagnoza diferenial

USG sistemului urinar Formaiuni chistice Dilatarea cav. renale Dilatarea ureterului Alte patologii Dilatarea vezicii urinare

Fr dilatarea ureterului

Urografia i.v. Obstrucia JPU, dilatarea cav. renale

Cistouretrografia

Cistouretrografia Obstrucia uretrei

RVU (+) Urografia i.v.

RVU (-)

Fr obstrucie

Cistouretrografia

Urografia i.v. ortostatic

Cistometria

Urografia i.v. Cistometria

Cistoscopia Sonografia diuretic

Urofloumetria Urofloumetria Ritmul urinrii Uretrocistoscopia Vezic urinar neurogen Calibrarea uretrei

RVU Scintigrafia dinamic renal Megaureterohidronefroz obstructiv Hidronefroz

Obstrucie infravezical

11

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de tratament al pacientului cu hidronefroz congenital

DILATAREA CAVITILOR RENALE

Hidronefroz gr. I-II

Hidronefroz gr. III-IV

USG n dinamic

Raportul caliceparenchim

Dureri, infecie urinar persistent

Este dilatare

Nu-i dilatare

Este cretere

Nu-i cretere

Supraveghere

Tratament chirurgical

12

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Tabelul 1. Clasificarea clinic i parametrii sistemului colector determinat la USG Clasificarea hidronefrozei O Rinichi normal I gr. Dilatare minim a pielonului fr dilatarea calicelor II gr. Dilatare moderat a pielonului cu dilatare minim a calicelor III gr. Pielonul de dimensiuni mari cu dilatare vdit a calicelor IV gr. Pielonul i calicele de dimensiuni enorme cu atrofia parenchimului renal Parametrii sistemului colector determinat la USG bazinet pn la 8 mm calicele nu se determin stratul cortical neschimbat bazinet pn la 10 mm calicele nu se determin stratul cortical neschimbat bazinet 10-15 mm calicele dilatate moderat stratul cortical neschimbat bazinet 15-20 mm calicele dilatate vdit stratul cortical cu atrofie moderat bazinet mai mult de 20 mm calicele dilatate enorm, deformate stratul cortical atrofiat

Caseta 1. Clasificarea conform evoluiei Stadiul I dilatarea numai a bazinetului (pieloectazie) cu dereglarea nensemnat a funciei renale. Stadiul II dilatarea bazinetului i a calicelor (hidrocalicoz); micorarea grosimii parenchimului renal i dereglarea considerabil a funciei lui. Stadiul III atrofia grav a parenchimului renal, transformarea sa ntr-un sac cu pereii subiri.

Caseta 2. Clasificarea conform fazei maladiei

Atrofia esutului medular Atrofia esutului cortical

C.2.2. Etiologia hidronefrozei

Caseta 3. Etiologia hidronefrozei Obstrucia jonciunii pielo-ureterale poate fi provocat de: dereglri funcionale stenoza JPU vase aberante insecie nalt a ureterului bride fibroase tumori retro-peritoneale

13

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

C.2.3. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea hidronefrozei congenitale Devieri n perioada de dezvoltare antenatal (la mam: procese inflamatorii a organelor genitale externe, dereglri hormonale, endometrioza, infecii respiratorii acute n I trimestru de sarcin, administrarea medicamentelor, avort habitual, natere prematur Aciunea factorilor nocivi profesionali la tat i mam: factori fizici (vibraia, radiaia); factori chimici (vopseli, lacuri); factori biologici (serviciu n laboratoarele bacteriologice, virusologice, seciile cu patologie infecioas etc.). Evoluia patologic a sarcinii i naterii: gestoze, iminena avortului; infecii bacteriene i virale; hipo- i hipertensiunea arterial, anemia; acutizarea patologiei cronice cu caracter somatic; naterea prematur, accelerat;

C.2.4. Screening-ul hidronefrozei congenitale

Tabelul 2. Indicaiile pentru efectuarea screeningu-lui hidronefrozei congenitale la copil Grupul int Copii sntoi Termenul de efectuare a USG sistemului urinar 1 lun 1 an Copii din grupa de risc (caseta 5) n primele zile dup natere 1 lun 1 an Not: n caz de suspectare sau confirmare a diagnosticului de hidronefroz congenital, periodicitatea de efectuare a USG i altor examinri va fi indicat de ctre medicul specialist urolog pediatru

C.2.5 Conduita pacientului cu hidronefroza congenital C.2.5.1 Anamneza

Caseta 5. Anamneza pacientului cu hidronefroza

Debut acut Febr acauzal Dureri abdominale Enurezis Edeme sub ochi

C.2.5.2 Manifestrile clinice

Caseta6. Simptoamele generale Febr Dureri n regiunea lombar sau abdomen Scderea ponderei corporale Disurie Colic renal

14

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

Caseta 7. Simptoame locale

Palparea unor formaiuni tumorale n cavitatea abdominal Dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral Rinichi palpabili Durere hipogastric

Caseta 8. Particularitile clinice i de evoluie la nou-nscui Starea general grav Febr persistent pn la 38-39C Frisoane Grea, vom Scderea ponderei corporale Disurie Tegumentele i mucoasele uscate, icter Dureri n abdomen Semn de deshidratare acut Somnolen Convulsii Hipotonie sau hipertonie arterial Caseta 9. Particularitile clinice i de evoluie la copii de vrst mai mare Cefalee Febr acauzal Indispoziie, slbiciune Frisoane Dureri n regiunea lombar, n abdomen Dereglri dizurice

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 3. Investigaiile paraclinice la pacienii cu patologie urologic Investigaiile paraclinice Analiza sumar a urinei Analiza general a sngelui Proba Niciporenco Ecografia sistemului urinar Ecografia cu diuretice Analiza biochimic a sngelui (markeri Semnele sugestive pentru hidronefroz leucociturie, piurie, hematurie consecine ale infeciei: anemia, hiperleucocitoza, VSH sporit peste 2000 leucocite/ml., dilatarea bazinetului peste 45 min. bazinetul nu revine la dimensiunile iniiale norma sau majorarea indicilor creatininei i ureei; Nivelul acordrii asistenei medicale AMP O O R R (CMF) Nivelul consultativ O O O O R R Staionar O O O O O O
15

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

ai afectrii funciei renale)

fibrinogenul norma sau sporirea lui; proteina total normal sau diminuat, clearence-ul creatininei normal sau valoarea redus. O

Grupa de snge i Rh factor (pacienilor cu intervenii chirurgicale) ECG (pacienilor cu intervenii chirurgicale) Urografia intravedilatarea bazinetului noas dilatarea calicelor secreie slab sau absent rinichi afuncional Radiografia panorinichi mrit ramic prezena concrementelor Scintigrafia renal Funcia de filtrare i evacu(perioada de remisie are a radionucleidului este a procesului patolo- vdit diminuat. gic) Uretrocistografia Reflux vezico-ureteral abmicional sent Tomografia compuNe deceleaz obstrucii, terizat, Rezonana probleme renale etc. magnetic nuclear Urocultura Identific agentul infeciei urinare, gradul bacteriuriei

R R

O O R

O R O

Caseta 10. Indicaii pentru consultul medicului specialist (chirurg i/sau urolog- pediatru) Copii de vrsta de pn la 1 an; Pacieni cu semne de deformare a sistemului colector renal la USG; Pacienii cu anomalii de dezvoltare a organelor genitale externe; Pacienii cu micii involuntare nocturne; La indicaia altor specialiti (nefrolog, pediatru, etc.)

16

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

C.2.5.4 Diagnosticul diferenial

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al hidronefrozei Criterii Hidronefroza tumor palpabil, moale Anamneza (Simptoame) Ecografia sistemului urinar dilatarea sistemului calice-bazinet mai mult de 10 mm reflux vezico-ureteral nu se determin RVU gr. I-V dureri lombare aprute n timpul miciunii, uneori miciune n doi timpi sistemul calice bazinet i ureter dilatat Pieloectazie lipsete Megaureterohidronefroz obstructiv tumor palpabil, moale, Tumora renal tumor palpabil, dur se determin proces neoplazic renal reflux vezicoureteral nu se determin

Uretrocistografia micional

Urografia intravenoas

gradul I bazinet globulos cu marginea

dilatarea bazinetului pn la 10 mm reflux vezicogradul I reflux pe ureterul pelvin, ureteral nu se gradul II- reflux total determin uretero-pielocaliceal, gradul III- reflux total, masiv cu dilatarea aparatului pielo-caliceal, gradul IV- reflux masiv, dilatarea vdit a aparatului pielo-caliceal, gradul V reflux masiv, ureter monstruos, sinuos, cu aspect de colon RVU gr. I- II: norbazinet globulos mal cu marginea in-

sistemul calice bazinet i ureter dilatat reflux vezico-ureteral nu se determin

dilatare a sistemului calice bazinet. Ureterul ectaziat,

opacitate n poriunea tumoral cu de17

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

Cistoscopia

inferioar convex, calice pline, dar nedeformate, gradul II- bazinet dilatat, calice bombate, rotunjite, papile terse, parenchim redus, gradul III- distensie enorm a bazinetului i calicelor, care apar ca nite opaciti sferice, mari, parenchimul mult subiat, secreia ntrziat, imaginea fiind obinut pe secvene tardive. IV- rinichi afuncional. fr patologie

RVU gr. II- III: normal, ureterul hipoton, uor dilatat. RVU gr III- IV: parenchim redus, calice balonizate, apropiate, ureter dilatat. RVU gr. IV- V: parenchim vdit diminuat, ureter sugerat, sinuos, secreie slab sau absent, rinichi afuncional.

ferioar convex

sinuos cu obstrucie in treimea inferioar

formarea sistemului colector al polului contralateral sau lipsa funciei renale

ostiul ureteral biant cu conexiune parial

fr patologie

fr patologie

lipsa conraciilor ostiului ureteral

18

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a copiilor cu hidronefroz

Hidronefroz la copiii primilor luni de via (febr, vom, agitaie, semne de deshidratare acut, etc.). Hidronefroz la copii n perioada de acutizare a pielonefritei secundare Hidronefroz la copii cu lipsa dinamicii pozitive dup tratament conservativ ambulator Dificulti n stabilirea diagnosticului

C.2.5.6 Tratamentul C.2.5.6.1 Tratamentul conservativ n perioada acut

Caseta 12. Tratamentul conservativ complex n hidronefroz n perioada acut a procesului patologic: Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin 50-100 mg/kg n 3 prize i.m., Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize per os, Cefuroximul 50-100 mg/kg/24 ore, i.m. 2 prize, Cefotaxim 50-100 mg/kg n 2 prize i.m., Cefepim 50 mg/kg/24 ore, i.v. 2 prize etc., pn la scderea febrei i pn la sterilizarea urinei. La aprecierea sensibilitii germenilor la antibiotice (n funcie de antibiogram). Fluorchinolone: Ofloxacin (compr. 200 mg) dup 15 ani 0,2 g. 2 ori per os 5 zile. Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol (compr. 250mg) - 7,5 mg/ kg/zi per os 7 zile. Derivaii nitrofuranului: Furazidin (compr.50mg), Nitrofurantoin (comp.50mg),: 5-8 mg/kg n 24 ore n 3-4 prize, per os 10-14 zile. Preparate antipiretice: Paracetamol (120 mg n 5 ml) doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore 2-3 zile. Preparate antihistaminice: Difenhidramin (sol. 1% 1ml) 5 mg/kg/ 24 ore, per os, sau i.m.). Derivaii 8-oxichinolone: Nitroxolin (compr. 50mg) pn la vrsta de 5 ani 0,2 g. n 24 ore, dup 5 ani 0,2-0,4 g. n 24 ore. per os, Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic (compr. 250mg) copii de la 2 ani 12 ani 0,25 g. 3 ori; copii de la 12 ani 0,5 g. 3 ori per os 7 -10 zile. Vitaminoterapie (Tiamin (sol. 2.5% 1 ml); Piridoxin (sol. 1% 1 ml); Acid ascorbinic (sol.5% 2 ml) 1-2 ml i.m., Aevit (caps.) 1 caps. per os 7 zile. Biostimulatori: Splenin (sol. 1 ml), Solcoseril (sol. 2 ml) 1-2ml 24 ore i.m. 7 zile.

C.2.5.6.2 Tratamentul chirurgical

Caseta 13. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n hidronefroz Obstrucia JPU Scderea progresiv a funciei renale, rinichi cicatricial, deformat, mrit n dimensiuni. Decurgerea recidivant a pielonefritei pe fondal de tratament antibacterian ndelungat Confirmarea ireversibilitii dereglrii funciei rinichilor

19

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

C.2.5.6.2.1 Etapa preoperatorie

Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical. Caseta 14. Conduita preoperatorie Organizarea corect a regimului general, care ar asigura un lucru funcional minimal asupra rinichilor i mbuntirea eliminrii din organism a produselor metabolice; Alimentarea raional cu scop de a micora efortul asupra sistemului tubular de transport i corecia dereglrilor metabolice; lichidarea infeciei bacteriene n cile urinare i aciunea asupra reaciei imunopatologice, care ocup un loc important n patogenia pielonefritei; Msuri ndreptate la restabilirea pasajului urinar, hemo- i limfocirculaiei n esutul renal; Terapie prin infuzie, care const din Dextran 40, Heparin, transfuzii de Plasm; Terapie simptomatic i supleant n caz de dezvoltare a insuficienei renale etc.; Preparate vitaminice ( Tiamin, Piritoxin, Acid ascorbinic) i polivitaminice (Aevit); Biostimulatori: Splenin, Solcoseril etc. Metode fizioterapeutice ce mbuntesc rezultatele tratamentului.

C.2.5.6.2.2. Intervenia chirurgical

Caseta 15. Metodele interveniei chirurgicale la pacienii cu hidronefroz Procedeu Andersen-Hains Procedeu Folei Procedeu Cucer Plastia antivazal JPU Ureteroliza Nefrectomie n cazul hidronefrozei terminale unilaterale

Not: n caz de plastie se aplic uretero-pielo-nefro- i pielo-nefrostoma

C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie

Caseta 16. Conduita postoperatorie Regim alimentar Examen obiectiv zilnic Antibioterapie (caseta 12) Preparate antipiretice (paracetamol) 3 zile Preparate antihistaminice (difenhidramin etc.) Tratament local (spirt etilic 96%, tifon steril) Vitaminoterapie (Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbinic) Biostimulatori (Splenin, Solcoseril etc.)

Caseta 17. Terapie intensiv pre i postoperatorie Dextran 40 100ml (flacon) Sol. Plasm nativ 100ml (pung) Sol. Natriu clorid 0,9% 200 ml (flacon) Sol. Glucoz 5-10 % 200 ml (flacon) Sol. Metamizol 50% 2 ml (fiol) 100-200ml i.v. 100-200ml i.v. 5-10 mg/kg/24 ore i.v. 5-10 mg/kg/24 ore i.v. 0,1 ml la 1 an de via i.m.
20

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

Sol. Difenhidramin 1% 1 ml (fiol) Sol. Etamsilat 12.5% 2 ml (fiol) Sol. Acid ascorbinic 5% 2 ml (fiol) Sol. Inosin 2% 5 ml (fiol)

0,1 ml la 1 an de via i.m. 2 ml i.v. 1-2 ml i.v. 1-2 ml i.v.

Caseta 18. Criterii de externare Normalizarea strii generale Lipsa febrei Lipsa complicaiilor postoperatorii.

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor

Tabelul 5. Supravegherea pacienilor cu hidronefroza congenital Hidronefroza congenital gr. I-II consultaia medicului urolog-pediatru 1 dat n an USG sistemului urinar 1 dat la 6 luni USG sistemului urinar cu diuretici 1 dat n an analiza general de urin 1 dat la 3 luni urocultura 1 dat la 6 luni Hidronefroza congenital gr. III-IV consultaia medicului urolog-pediatru 1 dat la 6 (pacieni care refuz tratamentul luni chirurgical) USG sistemului urinar 1 dat la 6 luni USG sistemului urinar cu diuretici 1 dat n an analiza general de urin 1 dat la 3 luni urocultura 1 dat la 6 luni ureea i creatinina - 1 dat la 6 luni densitatea urinei - 1 dat la 6 luni Hidronefroza congenital dup inconsultaia medicului urolog-pediatru 1 dat n an tervenia chirurgical (5 ani) USG sistemului urinar 1 dat la 6 luni analiza general de urin 1 dat la 6 luni urocultura 1 dat n an ureea i creatinina - 1 dat n an urografia intravenoas - o dat n 1-2 ani pentru evaluarea dinamicii creterii parenchimului renal i procesului de scleroz Not: Supravegherea se va efectua de ctre medicul de familie n comun cu medicul urologpediatru

C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 19. Complicaiile hidronefrozei Pielonefrit acut i cronic Urolitiaz secundar Ruperea sacului hidronefrotic n traume Nefroscleroza Hipertensiune arterial Pionefroz Urosepsis IRC
21

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie D.1.Instituiile de asistenta medicului de familie asisten medica- laborant l primar medic funcionalist (CMF) Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie (CMF) laborator clinic pentru aprecierea hemogramei i urinei sumare. Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-II: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim. Preparate antipiretice Preparate antihistaminice Vitamine: Tiamin, Piridoxin, Aevit Personal: medic pediatru medic chirurg sau urolog-pediatru asistenta medicului pediatru asistenta medicului chirurg/urolog- pediatru medic de laborator Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie D.2. Instituii cabinet radiologic le/seciile de asis- laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente: ten medical Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: specializat de Cefazolin, Cefalexin, Cefuroximul, Cefotaxim, Cefepim etc. ambulator Preparate antipiretice: Paracetamol Preparate antihistaminice: Difenhidramin Derivaii 8-oxichinolone: Nitroxolin Derivaii naftizidinei: Acid oxolinic Fluorchinolone: Ofloxacin Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol Derivaii nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoin Vitaminoterapie: Tiamin, Piridoxin, Aevit, Acid ascorbinic

22

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

Personal: medic pediatru urolog-pediatru medic neurolog medic anesteziolog asistenta medicului pediatru asistenta medicului neurolog asistenta medicului anesteziolog asistenta medicului urolog medic de laborator Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie cabinet radiologic tomograf computerizat cabinet izotopic (pentru scintigrafie renal i cistografie radioizotopic) D.3. Instituiile cabinet endoscopic de asisten me- laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente: dical spitaliceasc: secii de Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroximul, Cefepim etc. urologie ale spitalelor municipa- Preparate antipiretice: Paracetamol Preparate antihistaminice: Difenhidramin le i republicane Derivaii de 8-oxichinolone: Nitroxolin Derivaii naftizidinei: Acid oxolinic Fluorchinolone: Ofloxacin Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol Derivaii nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoin Vitaminoterapie: Tiamin, Piridoxin, Aevit Dextran 40 Plasm nativ Sol. Natriu clorid 0,9% Sol. Glucoz 5-10 % Sol. Metamizol 50% Sol. Difenhidramin 1% Sol. Etamsilat 12.5% Sol. Acid ascorbinic 5% Sol. Inosin 2% Biostimulatori: Splenin, Solcoseril etc. Tratament local (alcool etilic 96%, tifon steril)

23

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No Scopul protocolului 1. A mbunti diagnosticarea pacienilor cu hidronefroz congenital Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia copiilor care au mplinit vrsta de 1 an i au fost supui examenului ultasonografic al sistemului urinar la vrsta de 1 lun i 1 an 1.2. Proporia copiilor din grupul de risc pentru dezvoltarea hidronefrozei congenitale care au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar n primele zile dup natere pe parcursul unui an 1.3. Proporia pacienilor diagnosticai cu hidronefroza congenital de gradul I-II pe parcursul unui an 2. A mbunti tratamentul pacienilor cu hidronefroz congenital 2.1. Proporia pacienilor cu hidronefroz congenital supui tratamentului chirurgical conform recomandrii PCN Hidronefroza congenital la copil pe parcursul unui an 2.2. Proporia pacienilor cu hidronefroz congenital supui tratamentului chirurgical pe parcursul unui an, care au dezvoltat complicaii postoperatorii n primele 10 zile dup intervenie chirurgical Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numrul copiilor care au mplinit vrsta de 1 an i au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar la vrsta de 1 lun i 1 an pe parcursul ultimului an x 100 Numrul copiilor din grupul de risc pentru dezvoltarea hidronefrozei congenitale care au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar n primele zile dup natere pe parcursul unui an x 100 Numrul pacienilor diagnosticai cu hidronefroza congenital de gradul I-II pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu hidronefroz congenital supui tratamentului chirurgical conform recomandrii PCN Hidronefroza congenital la copil pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu hidronefroz congenital supui tratamentului chirurgical, care au dezvoltat complicaii postoperatorii n primele 10 zile dup intervenie chirurgical pe parcursul ultimului an x 100 Numitor Numrul total de copii care au mplinit vrsta de 1 an i se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de copii de vrsta pn la 1 an care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni diagnosticai cu hidronefroza congenital pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu hidronefroza congenital care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (urolog-pediatru) pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu hidronefroz congenital supui tratamentului chirurgical pe parcursul ultimului an

24

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

No Scopul protocolului 3. A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu hidronefroz congenital

Msurarea atingerii scopului 3.1. Proporia pacienilor cu hidronefroz congenital care au dezvoltat IRC pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numrul pacienilor cu hidronefroz congenital care au dezvoltat IRC pe parcursul ultimului an x 100 Numitor Numrul total de pacieni cu hidronefroza congenital care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (urolog-pediatru) pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu hidronefroza congenital care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (urolog-pediatru) pe parcursul ultimului an

3.2. Proporia pacienilor cu hidronefroz congenital care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN Hidronefroza congenital la copil pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu hidronefroz congenital care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN Hidronefroza congenital la copil pe parcursul ultimului an x 100

25

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacient cu hidronefroz congenital i prinii lui

(Ghid pentru pacieni, prini) Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu hidronefroz n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu hidronefroz, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament al hidronefrozei. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie. Hidronefroza se caracterizeaz prin dilatarea sistemului calice-bazinetal, atrofia parenchimului renal i diminuarea progresiv a funciilor de baz ale rinichilor. Simptoamele clinice: de regul sunt cele ale infeciei urinare deci, febr, modificri de digestie (greuri, vrsturi), disurie (miciuni dese n cantitate redus, enurezis), paliditate, edeme palpebrale, dureri abdominale sau lombare. n caz de apariie a acestor simptoame este necesar consultaia medicului de familie pentru depistarea semnelor obiective ale hidronefrozei congenitale, care sunt multiple i diverse. Stabilirea precis a diagnosticului se va efectua de ctre medicul urolog-pediatru din secia consultativ, care cu atenie va analiza simptoamele obiective ale hidronefrozei congenitale: palparea unor formaiuni tumorale n cavitatea abdominal dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral rinichi palpabili durere hipogastric n urma investigaiilor necesare (analiza general a sngelui i urinei, ultrasonografia sistemului urinar, urografia intravenoas, scintigrafia dinamic renal), consultaia medicilor specialiti (dup necesitate) se stabilete diagnosticul i conduita de tratament. Dup obinerea rezultatelor examinrilor de laborator i imagistice medicul trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul hidronefrozei congenitale gr. I-II, complicat cu pielonefrit cronic se indic de medicul urolog, nefrolog-pediatru ce include tratamentul antibacterian (n dependen de sensibilitatea agentului microbian la antibiotice), desensibilizante etc. n caz de hidronefroz congenital gr. III-IV se indic tratamentul chirurgical. Dispensarizarea copiilor ce sufer de hidronefroz congenital, sau care au suportat o intervenie chirurgical n patologia dat se efectueaz de urolog i nefrolog. Periodic 1 dat n lun se efectueaz analizele generale a urinei, nsmnarea urinei, examenul ecografic renal (1 dat n 6 luni), ce permite de a urmri creterea rinichiului. n caz de dispariie a hidronefroz congenital (dup tratament chirurgical) de la eviden copiii se scot peste 5 ani, n lipsa acutizrii pielonefritei i dup o investigaie profund urologic. Respectai regimul tratamentului prescris, recomandrile medicului i control regulat. Toate aceste msuri sunt direcionate ctre nsntoirea copilului D-voastr i previn dezvoltarea complicaiilor grave.
26

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Anderson PJ, Rangarjan V, Gordon I. Assessment of drainage in PUJ dilatation: pelvic excretion efficiency as an index of renal function. Nucl Med Comm 1997; 18:823-6. 2. Austin PF, Cain MP, and Rink RC: Nephrostomy tube drainage with pyeloplasty: Is it necessarily a bad choice? J Urol 2000; 163:15281530. 3. Bernic J., Celac V. Malformaiile aparatului reno-urinar la copii. Aspecte anatomoclinice, diagnostice i tratament. (revista literaturii). Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chisinau, 2007, vol. VIII, p. 19-27. 4. Curajos B. Semiologia i diagnosticul malformaiilor reno-urinare la copii. Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2005, p. vol. I., p. 54-59. 5. Curajos B., Curajos A., Bernic J., Dzero V., Roller V., Celac V., Zaharia I., Sinina N. Diagnosticul precoce a anomaliilor congenitale ale aparatului urogenital la nou-nscui i copii de vrst fraged. Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2007, vol. IX, p. 53-54. 6. ICSI. Prenatal Ultrasound as a Screening Test1 7. National Guideline Clearinhouse Urinary tract infectionchild. American College of Radiology - Medical Specialty Society. 1999 (revised 2006). 7 pages. NGC:0055522 8. National Guideline Clearinhouse. Ultrasonographic examinations: indications and preparation of the patient. Finnish Medical Society Duodecim - Professional Association. 2000 Apr 18 (revised 2007 Jan 11). Various pagings. NGC:0055013 9. Popescu V. Algoritm de diagnostic i tratament n pediatrie. Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1999. 10. Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copii. Chiinu 2001. 11. Tnase A., Urologie i Nefrologie Chirurgical. Chiinu, 2005 12. Zamfir T., Bsc I., Jianu M. i al. Chirurgie visceral, urologie i ortopedie pediatric. Editura tiinific, Bucureti, 1996. 13. .., .., .. . .// . . 1998.-.18-20. 14. .., .., .. . // . - . 2003. 34.-. 104-108. 15. . ., . .// . . ., . . 1994. - 4. C. 84-110. 16. . . 1973 17. .., .., .., . - . / . . 1999. . 30-31.

http://www.icsi.org/guidelines_and_more/technology_assessment_reports/technology_assessment_reports__active/prenatal_ultrasound_as_a_screening_test.html

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10610&nbr=005552&string=Urinary+AND+tract+AN D+infection%e2%80%94child. http://www.guideline.gov/search/searchresults.aspx?Type=3&txtSearch=Ultrasonographic+examinations%3A+ind ications+and+preparation+of+the+patient.&num=20

3

27

Protocol clinic naional Hidronefroza congenital la copil, Chiinu 2008

18. ., ., ., . - . Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2005, p. 72-78. 19. .. XXI . , 2007, . 6, . 6-13. 20. .. . . . . ., 2005, 6, .3-8. 21. . , , 1998. 22. . ., . ., . . .// . .-2002. - 2.C. 37-39. 23. ., ., ., ., -. . Anale tiinifice. Asociaia Chirurgilor Pediatri Universitari din RM. Chiinu 2006. Vol. V, pag. 52-55. 24. . . , 1990.

28