Sunteți pe pagina 1din 264

HEPATITA

CRONIC
VIRAL B
TOFAN-SCUTARU LIUDMILA
Dr. med., conf. universitar
Clinica Medical nr. 4
Disciplina Gastroenterologie

RSPNDIREA GEOGRAFIC A VIRUSULUI


HEPATITEI B

Zona de endemie
redus (0,1%-2%):
America de Nord,
Europa de Vest ,
Australia
Zona de endemie
medie (2-7%):
Europa de Est i de
Nord, Japonia,
America de Sud,
Centrul Asiei.
Zona de endemie
nalt (8-15%):
China, Insulele
Oceanului Pacific,
Asia de Sud-Est,
Africa
Moldova se refer
la regiunea cu
rspndirea larg a
infeciei HBV 58%.

Indicele de mortalitate prin bolile hepatice n Moldova: 300 la 100000


populaie de 2-3 ori mai mare dect media pe Europa i rile
exsovetice.

STRUCTURA VIRUSULUI HEPATITEI B


Antigenul de suprafa al
virusului hepatic B (AgHBs) descoperit n 1965 de ctre
Baruch Blumberg.
VHB virus hepatotrop,
aparine familiei
hepadnaviridaelor, singurul
dintre virusurile hepatotrope
cu ADN dublu catenar.

Virionul VHB - diametrul de


42 nm, este format dintr-un
nveli extern cu coninut
lipidic (anvelopa, 7 nm) i o
component sferic central
(core sau nucleocapsida, 27
nm).

STRUCTURA VIRUSULUI HEPATITEI B

Trei tipuri de particule virale pot fi


vizualizate prin microscopie electronic n
serul infectat: virionii infectioi si particule
subvirale (SVPs).
Particule virale, numitele particule Dane
(1970), au o form sferic, diametru de 42-44
nm, conin o singur copie a genomului viral
ADN-ul viral, legat covalent la proteina
terminal a virusului.
Un semn distinctiv al infectiei cu VHB este
prezena a dou tipuri suplimentare de
particule:
sferele i filamentele, care sunt compuse
exclusiv din proteine de suprafa a virusului
hepatitic B i lipide (Glebe i urban 2007).
Deoarece particulele subvirale nu conin acizi
nucleici virali, acestea sunt considerate noninfectioase. Particulele sferice mici, au 22
nm n diametru, in timp ce formele tubulare

STRUCTURA VIRUSULUI HEPATITEI B


Nucleocapsida (AgHBcor) e format din 240
proteine, care nconjoar ADN viral (genomul)
i ADN-polimeraza.
Genomul VHB const dintr-o molecul de ADN
circular, relaxat, parial dublu catenar,
compus din 3200 de nucleotide, variind usor
n lungime de la genotip la genotip. VHB conine
o ADN-polimeraz (necesar pentru repararea
lanului intern de ADN) i conine 4 antigene:
HBsAg, HBcorAg, HBeAg, HBxAg.
ADN-ul viral e prezent n cteva forme n celula
infectat:
1. Forma prezent doar n nucleul celular:
inelar, covalent nchis - ccc-ADN, 30-40
molecule.
2. Forma relaxat - n citoplasm.
3. Forma linear - n citoplasm.

Antigenul superficial al VHB este un complex


proteic complicat, n care se disting 5 determinante
antigenice:
a determinanta, specific de grup, comun pentru
toate tipurile de HBsAg.
adugtor sunt dou perechi de determinante
subtip: d sau y i w sau r , care se comport ca alele.
Sunt descrise i determinante suplimentare, aa ca
q, x sau g.

Gena

C (core) (format 631 bp ), const din


por. C i preC, codeaz respectiv HBcAg
(183 aa), ce formeaz nucleocapsida i
proteina predecesoare HBeAg (212aa), care
dup modificare n citoplasma hepatocitului
se secret n snge. Acestea sunt inta de
baz a imunitii celulare i umorale
ndreptate spre eradicarea virusului i
distrugerea hepatocitului infectat.

Gena

P (format 2496 bp) codeaz


sinteza ADN polimerazei virale
(832aa), care posed activitate de
transcriptaz.(abratna),
astfel
sinteza ADB viral are loc prin
formarea
ARN intermediar (pregenom).

Gena

X (format 462 bp) codeaz


sinteza a dou proteine cu rol
neclarificat
total
probabil
contribuie replicrii i formrii
particulelor virale , particip n
cancerogenez.

STRUCTURA VIRUSULUI HEPATITEI B

Membrana viral conine trei proteine


virale de suprafa i este achiziionat de
virus

n timpul formrii n reticulul

endoplasmatic (ER), n timp ce particulele


virale

sunt

transportate

prin

cile

secretorii ale ER i aparatului Golgi.

Gena S (1167 nucleocapside), are 3 domenii


(preS1, preS2, S), ce codeaz respectiv
sinteza proteinelor de suprafa denumite,
n funcie de mrimea lor, preS1 (L - sau
mare), preS2 (M - sau mijlocie) i S (sau
mici), ce corespunde AgHBs.

Proteinele L i M au receptori cu rol n


ptrunderea VH B n hepatocit.

Ca i aproape toate virusurile anvelopate,


particula

VHB

conine,

de

asemenea,

ORGANIZAREA GENOMIC I TRANSCRIEREA


VIRUSULUI HEPATITEI B UMANE

1. Iniial virusul afecteaz membrana hepatocitului.


2.Urmeaz transportarea virusului n hepatocit. Cile de penetrare - ?
3. Particula core elibereaz coninutul ADN i ADN-polimeraz n nucleul hepatocitului.
4. Nimerind n nucleu ADN-ul virusului B determin producerea proteinelor datorit mesengerului
ARN: proteina superficial (HBs), proteina core (HBc), ADN polimeraza, proteina HBe, proteina HBx
i posibil alte proteine i enzime.
5. Celula produce copii ,,vii,, ale virusului B. Versiunile noi ale VHB sunt construite ,,de novo,, (5-50
copii per hepotocit infectat).Versiunile noi sunt mai stabile i mai rezistente la tratament i sunt
eliminate cu greu prin rspunsul imun al pacientului infectat.
6. Datorit producerii excesive de proteine superficiale, are loc fuziunea majoritii lor n nite sfere
mici sau lnioare. Acestea ar putea da o caracteristic specific ,,ground glass,, n snge care poare
fi apreciat liber sub microscop.
7. Copiile virusului i excesul antigenului superficial se elibereaz prin membranele celulei hepatice
n snge i de acolo poate infecta i alte celule hepatice. n acest mod ele se replica liber i fr nici un
stres suplimentar.

CICLUL DE REPLICARE HBV


Identificarea mecanismelor i factorilor celulari care
mediaz intrarea i desfacerea nveliului viral in
hepatocitele umane este neclarificat total. Primul pas n
infecia cu HBV implic un ataament primar far
specificitate celular la proteoglicanii heparan sulfat
asociai celulei.

Acest prim ataament


reversibil este urmat de
ataamentul ireversibil de
un receptor specific
hepatocitar necunoscut.
Aceast etap necesit
probabil activarea
virusului rezultnd
expunerea captului N
terminal al proteinei L.

CICLUL DE REPLICARE HBV


Au fost propuse 2 ci de intrare a virusului dup legarea de
membrana celular:
proces de endocitoz, urmat de detaarea nucleocapsidei de
vezicula de endocitoz; sau
HBV poate intra n celul dup fuziunea nveliului viral cu
membrana celular.

Dup eliberarea
nucleocapsidelor n citoplasm
ADN-ul viral circular relaxat
partial dublu catenar (rcDNA)
cu polimeraza atalat covalent
trebuie s intre n nucleu
pentru a se converti genomul
ntr-o form cirrular nchis
covalent (cccDNA).

CICLUL DE REPLICARE HBV

Studiile precedente au indicat c capsidele virale sunt


transportate cu ajutorul microtubulilor la periferia
nucleului.
Acumularea la periferia nucleului a capsidelor ar facilita
interaciunea cu receptorii pentru transport nuclear i
proteine adaptoare ale compexului porului nuclear.

Dei capsidele imature ar


putea rmne captate n
structurile complexului,
capsidele mature se
dezintegreaz eventual,
permind eliberarea
subunitilor capsidei i
complexului polimerazADN viral, care difuzeaz
in nucleoplasma.

CICLUL DE REPLICARE HBV


n nucleii infectai stabilirea unei infecii HBV productive necesita detaarea
polimerazei legate covalent i completarea catenei pozitive de ADN de ctre
mecanismele de replicare celulare pentru a forma ADN superspiralat (cccDNA),
care este apoi ncorporat n cromatina gazdei i servete ca model pentru
transcripie i replicare.

Spre deosebire de ADN-ul provirusurilor


la Retroviridae cccDNA nu are nevoie s
fie ncorporat n genomul celulei, totui
asta se ntampl n cursul diviziunii
celulare i in prezena lezunilor de
ADN.

Sub forma unui microcromozom stabil


cccDNA utilizeaz mecanismele celulare
de transcriie pentru ca s produc
toate ARN-urile necesare pentru
replicarea viral, care are loc n
citoplasm dup revers-transcripia
unui ARN pregenomic (pgRNA).

CICLUL DE REPLICARE HBV


Studii experimentale pe infecii cu DHBV indic c cccDNA se
poate forma i din nucleocapsidele recent sintetizate care sunt
transportate n nucleu asigurnd astfel acumularea i
meninerea rezervorului de cccDNA.

S-a demonstrat c formarea


microcromosomului cccDNA are
loc iniial intr-un numr mic de
hepatocite. La 3 sptmni dup
infecie cantitatea de cccDNA
intrahepatic este forate joas,
i numai celule sporadice se
marcheaz HBcAg-pozitiv. Alte
cteva sptmni sunt necesare
pentru ca virusul s se
rspndeasc in hepatocitele
umane in vivo, chiar i n
absena unui rspuns imun
adaptativ.

CICLUL DE REPLICARE HBV

Studii recente au artat c nivele joase de


cccDNA pot persista nedefinit explicnd astfel
rspunsul imun pe termen lung la HBV n ciuda
rezoluiei clinice a infeciei.
cccDNA acioneaz chimic i structural ca un
AND episomic cu o structur asemntoare
plasmidelor, organizat n microcromosom de
proteine histone i non histonice.
Funcia lui e regulat asemntor cromatinei
celulare prin activare a factorilor de transcripie
nucleari.

CICLUL DE REPLICARE HBV


Aproape toate elementele care regleaz transcripia

viral au situsuri de legare pentru factori de


transcripie specifici hepatocitari.

ARN-ul mesager i cel


pregenomic sunt
transportate n
citoplasm.

Transcripia pgRNA

este un pas critic

pentru amplificarea

genomic i determin

rata de replicare a HBV.

CICLUL DE REPLICARE HBV

Urmtorul
pas
n
replicarea
HBV
este
mpachetarea specific a pgARN plus revers
transcriptaza n capside nou formate.
Legarea polimerazei de structura n bucla de
ARN iniiaz mpachetarea unei molecule de pg
ARN mpreun cu reverstranscriptaza.
Primul produs este ADN-ul monocatenar de sens
negativ care datorit unui primer specific rmne
legat covalent la captul 5 de polimeraz.
pgARN este apoi degradat n afar de captul 5
care servete ca primer pentru sinteza catenei
pozitive de ADN.

CICLUL DE REPLICARE HBV

nvelirea nucleocapsidelor necesit coexpresia


balansat a proteinelor S i L.

Dei rolul proteinelor din nveli n regularea


amplificrii cccDNA nu este complet caracterizat,
studii recente indic c deficitul de expresie
crete nivelul de cccDNA, n timp ce coexpresia
favorizeaz secreia particulelor virale, i de
asemenea limiteaz completarea catenei pozitive

Virusul HB stabil e n form de ADN.


n nucleu din ccc-DNA transcripia ARN-pregenomic
i ARN-mesager.
ARN-pregenomic iese n
citoplasm i acolo are loc
revers transcripia n
ADN.
Deci, VHB pentru
multiplicare are nevoie de
revers transcripie.
Din ARN-mesager se
transleaz proteinele.

REPLICAREA VHB SE PRODUCE HEPATIC I EXTRAHEPATIC.


REPLICAREA HEPATIC ESTE PREVALENT .
REPLICAREA EXTRAHEPATIC ARE LOC N SISTEMUL
LIMFATIC PERIFERIC (GANGLIONI, SPLIN, PANCREAS,
MDUV, MONOCITE)

Asamblarea virionului n
hepatocite se finiseaz prin
prezentarea antigenelor lui
HBcAg i HBeAg pe membrana
hepatocitelor, unde i are loc
recunoaterea lor de ctre
imunocite inflamaia activ
Prezena de durat a HBV n
hepatocite duce la integrarea
aparatului genetic a virusului n
genomul celulei. Virusul devine
inaccesibil pentru controlul
imun i asta reprezint unul
din mecanismele cronicizrii
infeciei HBV.

PATOGENIE

Virusul hepatitic B nu are aciune


citopatic direct asupra celulelor
hepatice
Afectarea viral a ficatului este
mediat imunologic.
Infecia HBV - mecanism-triger,
care iniiaz o cascad de reacii
imunopatologice.
Limfocitele T citotoxice (LTc) sunt
acele celule, care exercit citoliza i
lezarea hepatocitelor infectate.

PATOGENIE
Interaciunea dintre formele clinico-morfologice a
HBV i starea sistemului imun :
tolerana imunologic ctre HBV portaj
cronic;
rspuns imun normal evoluie ciclic a
hepatitei virale acute cu vindecare spontan;
reacie hiperergic a sistemului imun
dezvoltarea formelor fulminante a hepatitelor
acute;
reactivitate imunologic sczut,
imunodeficiene primare sau secundare
dezvoltarea formelor trenante i cronice.

HEPATITA CRONICA CU VIRUS


B
PATOGENEZA
virusul

B nu are un efect citopat major,

RASPUNSUL LA INFECTIA CU HBV


R.

antiviral precoce, adecvat = recuperare


R. imunitar inadecvat (toleran imun
parial) = cronicizare (posibil, infectie
cronica inactiva - purttor)

29

dar
iniierea si ntreinerea leziunilor necesit
persistena HBV !

HEPATITA CRONICA CU VIRUS B

=> Astfel sunt oprite:


integrarea ADN viral in ADN cromozomial
hepatocitar
declansarea agresiunii autoimune/hepatocite

30

1. RASPUNSUL ANTIVIRAL ADECVAT


limitarea infectiei (IFN, Ac anti-pre S)
eliminarea hepatocitelor infectate (limfocite
NK i T citotoxice) = necroz hepatocitara !

HEPATITA CRONICA CU VIRUS


B

2. RASPUNSUL IMUNITAR INADECVAT


(mediat prin deficit de interferon IFN =
toleran imun)
eliminare

incompleta sau prelungita a HBV


integrarea HBV in genomul hepatocitar
persistenta leziunilor inflamatorii (cronice)
autointretinere
reactie (auto)imun fa de proteine normale
ale membranei hepatocitare

PATOGENIE HBV
Rol

major n dezvoltarea procesului


patologic n ficat n HBV l au reaciile
autoimune, adic reaciile ctre
componentele proprii ale hepatocitelor
(polialbumina, lipopoliproteida,
membrane mitocondriale, etc,).
n rezultat are loc distrugerea nu numai a
hepatocitelor infectate, dar i a celor
neinfectate.
n acest caz VHB are rol de triger al
componentului autoimun n hepatita B.

HEPATITA CRONICA CU VIRUS B


RASP. IMUNITAR INADECVAT - consecinte:
LEZIUNI HEPATOCITARE

raspuns imunitar celular (T) fata de hepatocitele care


exprima la suprafata Ag virale + molecule HLA

33

LEZIUNI SISTEMICE

raspuns imunitar umoral (AC) prin complexe imune


circulante (CIC) + complement (artrit, rash, GN)

RISC PT. HEPATOCARCINOM

legat de integrarea HBV in genomul hepatocitar (HBV


este oncogen !)

PATOGENEZA HEPATITEI CRONICE VIRALE B


VHB nu este citopatic
VHB produce lezarea ficatului datorita:
a. raspunsului imun defectuos al gazdei:
reducerea sintezei de IFN duce la exprimare
redus a AgHBc pe hepatocit
excesul sintezei Ac anti-HBc contribuie la aceia c
limfocitele T nu distrug hepatocitele infectate
defecte ale limfocitelor Tc i Th
b. unor factori ce tin de virus:
mutaii spontane in cursul evolutiei, care nu sunt
recunoscute de limfocitele Tc

PATOGENIE IVB

Infectarea

cu HBV:
o Reacii inflamatorii
o Necroz hepatocelular
Afectarea

hepatic:
1. Absent
2. Slab pronunat
3. HVB acut de diferit gravitate

- fulminant

PATOGENIE IVB
VHB.

Nu are, de obicei, efect citopatic, dar:


Excepie: hepatita colestatic fibrozant care se
poate dezvolta la pacienii cu HCV B + terapie
imunosupresiv)
Creterea replicrii VHB
Creterea sintezei de HbsAg, care se
acumuleaz n citoplazma hepatocitelor
distrofie + necroz
colestaza la pacient
dup transplant.)
Clasic afectarea hepatic n Inf cu VHB
-determinat de reacia imun a
organismului la virus!

PATOGENIE IVB

Gradul

i severitatea rspunsului imun


este determinat:
de factorii virali:
-cantitatea de material inf.
-mecanism de infectare
- genotip viral i variabilele
de facori gazd
-Gen
-vrst
-etnie
-baza imunogenetic a organizmului

PATOGENIE IVB

Veriga principal n raspunsul imun al organizmulu,


care determin evoluia i cursul IVB este reacia
citotoxic T-celular care ca rspuns la expresia Ag
virali pe suprafaa hepatocitului
liza hepatocitelor infectate.
Raportul ntre subpopulaiile Th1i Th2 a limfocitelor
CD4 determin tipul i manifestarea rspunsului imun.

Th1- stimuleaz rspunsul imun celular - citokine


proinflamatorii (INF-j, IL-2, TNF-a).
Th2-stimuleaz rspunsul imun umoral producerea
de Ac i secret citokine anti inflamatorii: IL-4, IL -10.

PATOGENIE IVB

Factorul important de reglare a balanei


subpopulaiilor CD4-helperi n favoarea Th1
sunt IL-12 care se sintetizeaz de macrofagi.
Astfel n infecia acut autolimitant, rspunsul
T-celular are caracter nalt specific exprimat
(spre deosebirea de infecia cronic), i ntre
limfocite predomin CD4 Th1 i CD8 limfocite
citotoxice, ceia ce se asociaz cu un nivel nalt de
citokine proinf. IL-12, IL-2, ILF-j i TNF-2 n ser
i n ficat.

PATOGENIE IVB

Actual - clar c TL-citotoxice:


Liza hepatocitelor inf.
Aproptoz
Hepatocitele n stare de
aproptoz numite corpusculi
Caulsilmen.

PATOGENIE IVB

n patogenia afeciunii hepatice determinate de VHB rol dereglarea apoptozei normale a celulei infectate.
Apoptoza incomplet
hepatita. fulm.
Inducia i reglarea apoptozei celulei hep. infectate se
realizeaz prin producia de ctre L activate a moleculelor
efectoare (Fas-ligand i a perforinei), care se leag cu
receptorii specifici de la suprafaa hep. Fas-R.
Expresia Fas-R pe membrana hepatocitelor este indus de
citokinele proinf. , aa ca IL -2, IL-6, INF-a, INF-j, TNF-a.
Fas-R se afl n formele membranoasociat i - solubil, care
se leag cu Fas-L pe L citotoxice CD8 +.
Ecpresia Fas receptorilor pe celula infectat - mecanism de
selectare a celulelor pentru distrugere .
Activarea necontrolat a Fas sistemei HCV B activ sau
fulminant.
Nu toate celulele afectate expreseaz Fas-R.

FACTORI FAVORIZANTI PENTRU CRONICIZARE

terenul imun deficitar


90-95% din hepatitele acute se
recupereaz la adult.
formele severe de hepatita acuta mai
frecvent se recupereaz.
formele usoare de hepatit acut se
cronicizeaz mai frecvent.
sexul masculin
varsta tnr nounascut, copil

STADIILE EVOLUTIVE VHB


I. AgHBc (neexteriorizat sau sau
nerecunoscut) induce tolerana imun cu
replicare virala intens: AgHBe, ADN, ANDpolimeraza
II. Pierderea toleranei duce la
hepatocitoliza cu recuperare sau selectarea
tulpinilor rezistente cu replicare .a.m.d.
III. VHB se integreaz in genomul gazdei:
elibereaz AgHBs, poate favoriza CHC.

VARIANTELE VIRUSURILOR MUTANTE


Varianta
VariantaHbeAg
HbeAgnegativ
negativ
- fenomen frecvent. Prezint o mutaie punctiform n regiunea pre-C
(nlocuirea Guanozinei cu Adenozin), ca consecin se genereaz un
stop-codon n interiorul genei, ceea ce duce la imposibilitate producerii
HbeAg. Aceast variant genomic se asociaz cu boal hepatic activ
cu evoluie mai grav.

Varianta
Variantacu
cumutaii
mutaiin
nregiunea
regiuneapre-S
pre-S(pre-S1
(pre-S1i
ipre-S2)
pre-S2)
se coreleaz cu forme mai severe de boal.

Mutantele
Mutantelede
denveli
nveli(HbsAg)
(HbsAg)

apar sub presiunea imunologic, generat de acte medicale (vaccinare


antihepatic B, imunoprofilaxia reinfeciei grefonului cu Ig anti-HBs).
Consecinele sunt legate de recunoaterea HbsAg de ctre Ac
monoclonali sau antiserurile policlonale folosite n diagnostic. Exist
riscul ca aceast mutaie s devin tulpin dominant pe msura
extinderii vaccinrii antihepatice, cu implicaii clinice nc necunoscute.

DEFINIIE
Hepatita

cronic viral B - afeciune


cronic
necroinflamatorie,
care
afecteaz ficatul, ca urmare a
persistenei infeciei cu virusul
hepatic B mai mult de 6 luni, se
nsoete de modificri caracteristice
biochimice i histologice i poate
determina complicaii severe precum
ciroza
hepatic
i
carcinomul
hepatocelular (HCC).

CODUL BOLII (CIM 10):


B18.0

Hepatita cronic viral B,


cu antigenul Delta

B18.1

Hepatita cronic viral B,


fr antigenul Delta

EPIDEMIOLOGIE

Dovezi serologice de infecie cu VHB 350-400


mln. oameni au antigenul de suprafa (AgHBs) al
virusului hepatic B (VHB).
Spectru de boli i istoria natural a infectiei
cronice cu VHB - diverse i variabile,
Factorii virali i cei gazd, precum i coinfectia cu
alte virusuri, n special virusul hepatitei C (VHC),
virusul hepatitei D (HDV), sau virusul
imunodeficientei umane (HIV), mpreun cu alte
comorbiditi, inclusiv, abuzul de alcool si
obezitatea, pot afecta cursul natural al infectiei cu
VHB, precum i eficacitatea strategiilor antivirale

HCV

EPIDEMIOLOGIE

B poate prezenta forme cu

AgHBe-pozitiv sau cu AgHBe-negativ.

Prevalena formei AgHBe-negativ de


boal este n cretere n ultimul
deceniu, i reprezint marea
majoritate a cazurilor, n multe arii,
inclusiv n Europa.

EPIDEMIOLOGIE

Morbiditatea

i mortalitatea n HCV B sunt


legate de persistena replicrii virale i de
evoluia la ciroz i/sau carcinom
hepatocelular (HCC).
Studii longitudinale pe pacienii netratai cu
HCV B indic c, la 5 ani dup diagnostic,
incidena cumulativ a dezvoltrii cirozei
variaz de la 8% la 20%.
Incidena cumulativ a decompensrii
hepatice peste 5 ani este de aproximativ 20%
pentru pacientii netratati cu ciroz
compensat.

EPIDEMIOLOGIE

Pacienii

netratai cu ciroz decompensat


au un prognostic ru cu probabilitatea de
supravieuire la 5 ani de 14-35%.
Incidena n toat lumea a HCC a crescut,
n special datorit persistenei VHB i /
sau a infeciei cu VHC,
n prezent HCC constituie al cincilea dup
frecven cancer, reprezentnd
aproximativ 5% din toate cazurile de
cancer.
Incidena anual a HCC legat de VHB la
pacienii cu CHV B este mare, variind de la
2% la 5%, atunci cnd este stabilit ciroza.

EPIDEMIOLOGIE
Au

fost identificate 8 genotipuri, n divers


frecven (A35%, B22%, C31%, D10%, E H 2%), care sunt n direct
proporionalitate cu progresia hepatitei i
rspunsul la interferonoterapie.
Genotipul B progresie mai lent ctre
ciroza hepatic, indice necroinflamator mai
redus i rata sczut de progresare ctre
cancer hepatic.
Genotipurile A i B se asociaz cu o
frecven mai nalt de seroconversie a
HBeAg n ani-HBeAg sub
interferonoterapie.

EPIDEMIOLOGIE

Pentru prima dat ca form nozologic hepatita


viral B n RM a fost nreg. n 1966 - 34.3 cazuri la
100.000 locuitori.
n RM anual se nregistreaz circa 2700 de
purttori ai AgHBs noi depistai.
n RM predomin formele AgHBe- negativ, ceea ce
sugereaz infecia cu VHB mutant.
O atenie deosebit se atrage asupra infeciei
oculte cu VHB.
Infecia ocult cu VHB se poate transmite de la
donatori la recipieni n 25-94% cazuri, care la
rndul lor pot ulterior dezvolta hepatita viral B
acut.
Infecia ocult cu VHB are risc nalt de
dezvoltare a cancerului hepatic.

EPIDEMIOLOGIE

Anual

n lume se nregistreaz circa


10 mln. de persoane infectate cu
VHD, cu dezvoltarea ulterioar de:
circa 100 mii cazuri de hepatit
fulminant,
400 mii hepatita cronic,
700 mii CH.
Morbiditatea prin hepatita viral D
n RM se nregistreaz oficial
ncepnd cu anul 1991.

EPIDEMIOLOGIE

Hepatita

cronic viral B este o


maladie care poate fi prevenit,
datorit imunizrii specifice, dar
totui prevalena este sporit n
populaie, iar tratamentul
precoce i adecvat amelioreaz
indicii mortalitii provocate de
aceast infecie.

CLASIFICAREA ETIOLOGIC A HEPATITEI


CRONICE (1994, LOS ANGELES, SUA):
Hepatita cronic viral B.
Hepatita cronic viral B cu D.
Hepatita cronic viral C.
Hepatita cronic mixt (B + C, B + C + D).
Hepatita autoimun.
Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau
autoimun.
Hepatita medicamentoas sau toxic.
Boala Wilson.
Insuficiena de -antitripsin.
1

Ciroza biliar primitiv.


Colangita sclerozant primar.

CLASIFICAREA INTERNAIONAL A HC,


REVIZIA X (CIM 10) INDIVIDUALIZEAZ:
B18

Hepatit cronic viral.


B18.0 Hepatita cronic viral B cu
antigenul Delta.
B18.1 Hepatita cronic viral B fr
antigenul Delta.
B18.2 Hepatita cronic viral C.
B18.8 Hepatita cronic viral de alt
genez.
B18.9 Hepatita cronic viral, de
genez neprecizat.

CLASIFICAREA ANATOMOPATOLOGIC A
HEPATITEI CRONICE

Hepatita

cronic persistent.
Hepatita cronic activ, cu
forma uoar i sever.
Hepatita cronic lobular.
Hepatita cronic septal.

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU


INFECIA CU VHB
Hepatita

cronic viral B inflamaie

cronic n esutul hepatic, legat de


persistena infeciei cu VHB mai mult de 6
luni.
Hepatita

cronic viral B se divide n

formele: AgHBe pozitiv i AgHBe


negativ.

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU


INFECIA CU VHB

Hepatita cronic AgHBe pozitiv:


prezena

n serul sangvin a AgHBs nu mai

puin de 6 luni,

AgHBe pozitiv i ADN HBV > 20.000 UI/ml,

sporire

intermitent sau persistent a

transaminazelor,

activitate

necroinflamatorie hepatic

progresie

a fibrozei hepatice.

moderat sau sever i

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU


INFECIA CU VHB
Hepatita cronic AgHBe negativ
prezena n serul sangvin a AgHBs nu mai puin
de 6 luni,
lipsa AgHBe i
prezena anticorpilor anti-HBe n serul sangvin,
ADN HBV > 2000 UI/ml,
activitate crescut a ALT i,
histologic hepatit activ (indicele activitii
histologice dup Knodell > 4 baluri), gradul de
fibroz hepatic variat.

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU


INFECIA CU VHB
Portaj inactiv de VHB
prezena AgHBs n serul sanguin mai
mult de 6 luni,
AgHBe negativ,
Ac anti-HBe pozitiv,
ADN HBV* de la nedetectabil pn la <
2000 UI/ml,
ALT*/AST* normal
Not: * - studiate cel puin o dat la 3-4 luni
pe parcurs de minim 1 an.

TERMINOLOGIA CLINIC
PENTRU INFECIA CU VHB

Recuperarea de la hepatita acut B (rezolvare a


hepatitei):
infecie cu VHB suportat n antecedente,
fr semne virusologice, biochimice i histologice,
care confirm activitatea viral sau prezena bolii.
Recuperarea de la hepatita acut B este, de obicei
nsoit de dispariia ADN VHB n ser.
Cu toate acestea, ADN VHB poate rmne
detectabil n ser pentru mai muli ani dac este
testat de teste PCR (Cornberg 2011), sugernd c
virusul persist, dar infecia este controlat de
ctre sistemul imunitar.
Deci , recuperarea de la hepatita acut B nu
semnific vindecare definitiv.

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU


INFECIA CU VHB
hepatitei virale B - sporirea
fluctuant a activitii transaminazelor

Exacerbarea

mai mult de 10 ori versus limita superioar


a normalului.
hepatitei virale B reapariia
activitii necroinflamatorii a afeciunii
hepatice la purttorii neactivi de HBsAg
sau la persoanele cu rezolvarea hepatitei
virale B.

Reactivarea

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU


INFECIA CU VHB

HBeAg dispariia HBeAg


la persoanele HBeAg pozitive.

Clearance

seroconversia dispariia
HBeAg i determinarea anti-HBe la
persoanele anterior HBeAg pozitive.

HBeAg:

HBeAg reapariia (apariia


repetat) a HBeAg la persoanele
anterior HBeAg negative i anti-HBe
pozitive.

Reversia

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB

Infecia

cronic cu VHB este un


proces dinamic.

Istoria

natural a infeciei
cronice cu VHB poate fi
schematic mprit n cinci
faze, care nu sunt neaprat
secveniale.

DIAGNOSTICUL
Faza bolii:

faza I de toleran imunitar;

faza II de reactivare imun, cu AgHBe


pozitiv,
faza III statut de purttor inactiv de
virus hepatic B (VHB);

faza IV de reactivare imun, cu AgHBe


negativ;

faza V AgHBs negativ infecie ocult

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB

Faza I, de toleran imunitar, cu AgHBe pozitiv,


este caracterizat prin:
pozitivitatea AgHBe,
niveluri ridicate de replicare a VHB (reflectate de
nivelurile serice mari de ADN-ului VHB),

nivelurile
normale
sau
sczute
ale
transaminazelor,
necroinflamaia hepatic uoar sau absent i
progresia lent a fibrozei sau absena fibrozei.
n timpul acestei faze, rata de pierdere spontan a
AgHBe este foarte sczut. Aceast prim etap
este mai frecvent i mai prelungit la subiecii
infectai perinatal sau n primii ani de via. Din
cauza nivelurilor ridicate de viremie, aceti
pacieni sunt extrem de contagioi.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Faza II, de reactivare imun, cu AgHBe pozitiv, caracterizat:

pozitivitate a AgHBe,

nivel relativ mai mic de replicare n comparaie cu faza de toleran


imunitar (reflectat prin niveluri mai mici de ADN VHB),

niveluri crescute sau fluctuante ale transaminazelor,


necroinflamaie hepatic moderat sau sever i progresia mai
rapid a fibrozei, comparativ cu faza anterioar.

Aceast faz poate aprea dup mai muli ani de toleran imun
(epuizare, parial a toleranei) i este mai frecvent i/sau mai rapid
atins de subiecii infectai, fiind aduli (n timpul maturitii),
paralel cu maturizarea imunitii anti-VHB specifice. Aceasta poate
dura de la cteva sptmni la civa ani. Rata de pierdere a AgHBe
spontan este mbuntit. Aceast faz se ncheie cu seroconversia
la anti-HBe.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Faza III, controlului imunologic - statut de purttor inactiv
de VHB, poate urma seroconversia din AgHBe la anticorpi
anti-Hbe, caracterizat de:
niveluri sczute sau nedetectabile ale ADN VHB: sub 2000
UI/ml.

aminotransferaze serice normale. Nivelul ALT ar trebui s


rmn constant n cadrul valorilor normale, pot varia n
funcie de valorile (de limit) cut-off tradiionale ( 40
UI/ml).
nainte de clasificarea unui pacient ca purttor inactiv de
VHB este necesar de studiu al nivelurilor serice ale ALT,
si ale ADN VHB, cel puin o dat la 3-4 luni, pe parcurs de
minim 1 an.

Cu toate acestea, unii purttori inactivi de VHB, pot avea


niveluri de ADN VHB mai mari de 2000 UI/ml ??? (de
obicei, sub 20.000 UI/ml), nsoite de valori ale ALT
persistent normale.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Pacienii

cu ADN VHB <2000 UI/ml i


valori crescute ale ALT, de obicei, ar
trebui s fie sftuii s fie supui
biopsiei hepatice pentru evaluarea
cauzei afeciunii ficatului.
Ca urmare a controlului imunologic
al infeciei, statutul de purttor
inactiv al VHB confer un rezultat pe
termen lung favorabil, cu un risc
foarte sczut de ciroz sau de HCC, la
majoritatea pacienilor.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Dispariia

AgHBs i seroconversia la antiHBs poate s apar spontan n 1-3% din


cazuri pe an, de obicei, dup mai muli ani
de nedetectabilitate persistent a ADN-VHB.
Pe de alt parte, poate s apar, de
asemenea, progresia HCV B, de obicei,
AgHBe-negativ.
Prin urmare, purttori inactivi de VHB
trebuie s fac determinri ALT pentru
toat viaa cu cel puin la fiecare 6 luni dup
primul an i msurare periodic a
nivelurilor de ADN VHB.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Cercetarea

(Follow-up) ar trebui s fie mai


frecvent n cazurile cu niveluri a ADNVHB mai sus de 2000 UI/ml, n aceste cazuri
evaluare non-invaziv a fibrozei hepatice
ar putea fi util i chiar biopsia hepatic ar
putea fi luat n consideraie.
La purttorii inactivi de VHB au fost
raportate niveluri serice de AgHBs <1000
UI/ml, dar aa niveluri de AgHBs pot fi
detectate ocazional i la pacienii cu HC B.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Faza IV, AgHBe-negativa a HCV B

poate s urmeze seroconversia din AgHBe la


anticorpi anti-HBe din timpul fazei de reactivare
imun sau
se poate dezvolta dup ani sau zeci de ani la un
pacient cu statut de purttor inactiv.
Aceasta reprezint o etap mai trzie de reactivare
imun n istoria natural a infeciei cronice cu
VHB.
Este caracterizat prin reactivarea periodic, cu
un model fluctuant al nivelurilor de ADN VHB i al
aminotransferazelor i hepatit activ.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Faza IV, AgHBe-negativa a HCV B
(continuare)
Aceti pacieni sunt AgHBe-negativi i
poart o preponderen a virionilor VHB
cu substituii de nucleotide n promotorul
precore i/sau promotorul bazal al regiuni
core, care, prin urmare, nu pot s-i
exprime AgHBe sau exprim niveluri
sczute de AgHBe.
HVC B AgHBe-negativ este asociat cu un
nivel sczut al ratelor de remisiune
spontana prelungit a bolii.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Este

important i, uneori, dificil de a


distinge cert purttorii inactivi de VHB de
pacienii cu HVC activ AgHBe negativ la
care pot aparea fazele de remisiune
spontan.
Purttorii inactivi de VHB au un
prognostic bun, cu un risc foarte sczut de
complicaii, n timp ce pacienii cu HC
activ AgHBe negativ au boal hepatic
activ, cu un risc ridicat de progresie la
fibroz hepatic avansat, ciroz si
complicaii ulterioare cum ar fi ciroza
decompensat i HCC.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Este

necesar o evaluare atent a


pacienilor i, dup cum s-a
raportat, la purttorii inactivi de
VHB, un minim de urmrire de 1
an la fiecare 3-4 luni al
nivelurilor serice de ALT i
valorilor ADN VHB de obicei,
permite detectarea fluctuaiilor
activitii la pacienii cu HVC B
activ, AgHBe-negativ.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB


Faza V, de infecie cu VHB ocult (latent),
AgHBs-negativ.
Dup pierderea AgHBs, nivel sczut al
replicrii VHB poate persista, cu ADN VHB
detectabil n ficat.
n general, ADN-ul VHB nu este detectabil
n ser, n timp ce
anticorpii anti-HBc, cu sau fr anti-HBs
sunt detectabili.
Pierderea AgHBs nainte de debutul
cirozei este asociat cu o ameliorare a
rezultatului cu risc redus de ciroz, de
decompensare i de HCC.

FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB

Relevana

clinic a infeciei oculte cu


VHB [ADN VHB detectabil n ficat, cu ADN
VHB la nivel sczut (<200 UI/ml) sau
nedetectabil n snge] este neclar.
Imunosupresia poate duce la reactivarea
VHB la aceti pacieni.
Dac s-a dezvoltat ciroza hepatic nainte
de pierderea spontan sau indus de
tratament a AgHBs, pacienii rmn cu
risc de HCC i, prin urmare, ar trebui s
continue supravegherea pentru HCC (C2),
dei cost-eficacitatea supravegherii nu a
fost stabilit n acest context.

DEFINIIE
Hepatita cronic, AgHBe pozitiv, n
faza de toleran imun:
AgHBe pozitiv,
niveluri serice mari de ADN VHB
(20.000.000 20.000.000.000 UI/ml),
nivelurile normale sau sczute ale
transaminazelor,
necroinflamaia hepatic uoar sau
absent i
progresia lent a fibrozei sau absena
fibrozei.

Hepatita

DEFINIIE

cronic viral B, AgHBe pozitiv, n


faza de reactivare imun:

prezena

n serul sangvin a AgHBs nu


mai puin de 6 luni,
AgHBe pozitiv i
ADN HBV > 20.000 UI/ml,
sporire intermitent sau persistent a
transaminazelor,
activitate necroinflamatorie hepatic
moderat sau sever i
progresie a fibrozei hepatice.

Purttor

DEFINIIE

inactiv de VHB:
AgHBe negativ,
niveluri serice de AgHBs <1000
UI/ml,
ADN HBV de la nedetectabil pn
la <2000 UI/ml,
nivelul ALT - constant n cadrul
valorilor normale, studiate cel
puin o dat la 3-4 luni, pe
parcurs de minim 1 an.

Hepatita

DEFINIIE

cronic viral B, AgHBe negativ,


n faza de reactivare imun:
prezena n serul sangvin a AgHBs nu mai
puin de 6 luni,
lipsa AgHBe i
prezena anticorpilor anti-HBe n serul
sangvin,
ADN HBV > 2000 UI/ml,
activitate crescut a ALT i
histologic hepatit activ (indicele
activitii histologice dup Knodell > 4
baluri), gradul de fibroz hepatic variat.

Hepatit

DEFINIIE

cronic viral B, AgHBs

negativ:
ADN VHB n ser <200 UI/ml,
Ac anti-HBc pozitivi,
Ac anti-HBe pozitivi,
nivelul ALT depete limita
superioar a valorilor normale
(LSVN),
activitate necroinflamatorie hepatic
uoar, fibroz hepatic de divers
grad.

Infecia

DEFINIIE

ocult cu VHB se caracterizeaz

prin:
ADN VHB detectabil n ficat cu
ADN VHB n snge la nivel sczut (<200
UI/ml) sau nedetectabil,
prezena n ser a anticorpilor anti-HBcor
pozitiv,
cu sau fr anti-HBsAg pozitiv
la persoanele fizice, la care AgHBs
(cercetat n ser cu testele disponibile n
prezent) se reduce pn la un nivel
nedetectabil.

FACTORII DE RISC N ACHIZITIONAREA VHB

Administrarea percutan a medicamentelor i drogurilor cu


utilaj medical nesteril

Recipieni de snge i organe (transplant de organe,


hemodializ)

Tatuaje, piercing i acupunctur

Copii nscui de mame VHB infectate

Contact habitual

Pacieni cu multiple transfuzii de snge n anamnez

Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu


snge infectat

Persoanele cu contacte sexuale neprotejate

Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat

Procedurile medicale

FACTORII DE RISC IMPLICAI N PROGRESIA


HEPATITEI VIRALE B
Factorii virali:
Viremia nalt
Genotipul virusului(C>B; D>A)
Mutaiile virusului (core-promoter, pre-S)
Factorii gazd:
Vrsta de mbolnvire (perinatal, copilrie)
Genul masculin
Determinarea fibrozei pronunate (F3)
Determinarea activitii inflamatorii pronunate
Coinfecia cu VHC, cu VHD i cu HIV
Predispunerea genetic*
Ali factori:
Abuzul de alcool
Imunosupresie ndelungat (terapie cu steroizi, citostatice)
Fumatul*, obezitatea*, steatoza hepatic*, diabetul zaharat*
Not: * - sunt necesare dovezi suplimentare

SCREENING-UL HCV B
n

70% cazuri bolnavii cu HCV B nu


prezint acuze i nu se adreseaz la
medic.

Din

aceast cauz depistarea precoce

a patologiei hepatice necesit o


tactic activ, n special aceasta se
refer la pacienii din grupurile de
risc.

GRUPURILE DE RISC
Persoanele, care administreaz medicamente i droguri
injectabile
Recipienii de snge i organe (transfuzii repetate de snge,
hemofilie, transplant de organe)
Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu
snge infectat
Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic
tatuaje, piercing, acupunctura
Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat
Persoanele infectate cu HIV, cu VHC
Persoanele supuse hemodializei
Persoanele cu elevarea inexplicabila a aminotransferazelor
Persoanele ce necesit terapie imunosupresiv
Persoanele nscute n zonele hiperendemice (>8% HBV),
imigranii sau copii adoptai
Copiii nscui de la mame cu VHB

DIAGNOSTICUL
Diagnosticul HCV B se confirm prin datele de
anamnez, rezultatele examenului clinic, ale
investigaiilor instrumentale i de laborator
Obligatoriu:
Anamneza
Examenul clinic.
Investigaii paraclinice obligatorii i
recomandate (la necesitate)
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
patologii
Aprecierea gradului de activitate, a caracterului
de evoluie i a prognosticului

MOMENTE CHEIE N EVALUAREA


ANTECEDENTELOR PERSONALE
Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite
de diferite etiologii, colangite etc.)
Intervenii chirurgicale suportate
Transfuzii de snge i/sau de preparate medicale
din snge
Toxicomanie, narcomanie
Perversiuni sexuale
Cltorii n rile endemice pentru infecia cu
VHB
Lucrtori medical (preponderent din seciile
chirurgicale, seciile de hemodializ, seciile
hepatologice, boli infecioase, etc.)
Transplantul de organe
Nscut de mam cu infecia cu VHB

EXAMENUL CLINIC
Manifestrile

clinice n HCV B
sunt n mare msur dependente
de activitatea procesului
hepatic.
n 70% de cazuri pacienii cu
HCV B nu prezint acuze i
diagnosticul se stabilete
ocazional.

ACUZELE POSIBILE ALE PACIENILOR CU HCV B

Astenie, reducere a potenialului de lucru,


fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie,
dispoziie suprimat, scderea capacitii de
concentrare, cefalee toate aceste semne fac
parte din sindromul astenovegetativ, prezena
cruia poate indica dereglarea funciei hepatice.
Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de
greutate, compresiune n aceast zon de
obicei, sunt condiionate de reacia capsulei
ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului
visceral) la extinderea provocat de
hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din
cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor ntre
tunica fibroas i peritoneul parietal.

ACUZELE POSIBILE ALE PACIENILOR CU HCV B


Sindromul

dispeptic: reducere a poftei de


mncare, greuri, mai rar vome, eructaii,
senzaii de greutate i de plenitudine n
epigastru, intoleran alimentelor grase,
balonare a abdomenului, constipaii,
intoleran alcoolic i a fumului de igar.

Icter,

prurit cutanat, xantelasme, xantoame,


modificare a culorii scaunului i a urinei,
tegumente de culoare mai ntunecat, uscate
se remarc n cadrul hepatitei cronice cu
colestaz.

MANIFESTRI EXTRAHEPATICE DIN HCV B:


Cele

doua complicaii majore extrahepatice


ale infeciei cronice cu VHB sunt
poliarterita nodoasa i boala glomerular.
Ele apar n 10-20% dintre pacienii cu
hepatita cronica B i sunt considerate a fi
mediate de complexe imune circulante
(Han 2004).
Poliarterita

nodoasa. Manifestrile clinice


sunt similare cu cele la pacienii cu
poliarterita care sunt VHB-negativ. S-ar
putea fi un beneficiu clinic la tratamentul
antiviral.

MANIFESTRI EXTRAHEPATICE DIN HCV B:

Nefropatia / Glomerulonefrita
VHB

poate induce att nefropatie

membranoas i, mai rar, glomerulonefrita


membranoproliferativ.
Cele

mai multe cazuri apar la copii.

Semnul
n

distinctiv clinic este proteinurie.

contrast cu poliarterita nodoasa, nu

exist nici un beneficiu semnificativ de


tratament antiviral.

ALTE MANIFESTRI EXTRAHEPATICE:


exo-endocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat,
pancreatita cronic, tiroidit;
hematologice: anemia hemolitic, aplazie celular
parial, imunoglobulinopatia monoclonal,
leucemie acut sau cronic, limfom,
crioglobulinemie;
cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulceronecrotic;
articulare i neuromusculare: artrita, poliartrita
reumatoid, polimiozita, mialgii;
pulmonare: alveolita fibrozant, granulomatoza
pulmonar, vasculita pulmonar;
autoimune: miocardita, pericardita, tiroidita
autoimun, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno

RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL HCV B

Sunt stabilite teste serologice pentru evaluarea antigenilor i


anticorpilor VHB.
Reacia de polimerizare n lan (PCR) pentru determinarea
direct a ADN VHB.
Este necesar excluderea agenilor etiologici alternativi, cum
ar fi hepatita cu viruii A, C, D.
Testele serologice sunt folosite pentru a distinge infecia
acut, auto-limitat de infecia cronic cu VHB i pentru a
monitoriza imunitatea indus de vaccin.
Aceste teste sunt, de asemenea, efectuate pentru a determina
dac pacientul ar trebui s fie luat n considerare pentru
terapia antiviral.
Testarea acidului nucleic pentru VHB: ADN-VHB este utilizat
ca standard, pentru a cuantifica ncrctura viral cu VHB i
pentru a msura eficacitatea terapiei antivirale.

RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL HCV B

Alte cauze de boli hepatice cronice ar trebui s fie


cutate n mod sistematic, inclusiv, coinfectia cu
VHC, VHD sau HIV, cu Citomegalovirus, cu
Epstein-Barr virus, cu enterovirusuri, alte cauze:
medicamente hepatotoxice, chiar i medicamente
pe baz de plante ar trebui s fie luate n
considerare atunci cnd este cazul.
Co-morbiditi, inclusiv alcoolice, boala
autoimuna, steatohepatita sau steatoz hepatic
ar trebui s fie evaluate.

n cele din urm, statutul de vaccinare i


rezultatele testelor anterioare, ar trebui s fie
utilizate pentru a ghida testarea corespunztoare.

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU


INFECIA VITAL B
Determinarea

markerilor
serologici ai infeciei cu VHB.
Sunt utilizate teste enzimatice
imunologice (EIA enzyme
immunoassay) i tete
recombinate (RIBA
recombinant immunoblast assay).

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA


VITAL B
Antigenul de suprafa al VHB (AgHBs)
AgHBs este caracteristica serologic a infeciei cu VHB.
AgHBs apare n ser de la 1 la 10 sptmni dup expunerea
acut la VHB, nainte de debutul semnelor de hepatit i de
elevarea alaninaminotransferazei serice.
AgHBs, de obicei, devine nedetectabil dup patru - ase luni
la pacienii care s-au recuperat din hepatita B acut.
Persistena AgHBs pentru mai mult de ase luni implic
infecia cronic.
Printre pacienii cu infecie cronic cu VHB, rata clearanceului AgHBs este de aproximativ 0,5 - 1 % pe an (Liaw 1991).
Dispariia AgHBs este urmat de apariia de anticorpi de
suprafa ai virusului hepatitic B (anti-HBs).

La majoritatea pacienilor, anti-HBs persist pe via,


conferind astfel imunitate pe termen lung.

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B

Antigenul de suprafa al VHB (AgHBs)

La persoane fizice cu AgHBs pozitiv a fost raportat


coexistena AgHBs i anti-HBs (Tsang 1986, Dufour,
2000).
n majoritatea cazurilor, aceti anticorpi nu sunt
capabili s neutralizeze virionii circulani. Aceste
persoane ar trebui s fie, prin urmare, considerate ca
purttori ai virusului hepatic B.
Cuantificarea nivelului AgHBs se utilizeaz pentru a
determina nivelurile de limit pentru a distinge
pacienii cu hepatit B activ de cei cu statut de
purttor inactiv (Brunetto 2010).
n plus, o scdere continu a nivelului AgHBs n timpul
tratamentului cu IFN- s-a folosit ca un marker de
rspuns la tratament (Marcellin 2009).

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B


Antigenul core al VHB i anticorpii anti-HBc
Antigenul core al VHB (AgHBc) este un antigen intracelular, care
este exprimat n hepatocitele infectate.
Acesta nu este detectabil n ser.
Ac anti-HBc pot fi detectai pe parcursul infectiei cu VHB n ser.
In timpul infeciei acute, anti-HBc este predominant de clasa IgM.
Anti-HBc IgM este marker important al infeciei cu VHB n timpul
perioadei de fereastr imunologic ntre dispariia AgHBs i
apariia anti-HBs.
Aceti anticorpi pot rmne detectabili pn la doi ani dup infecia
acut.
n plus, titrul de anti-HBc IgM poate crete la niveluri detectabile n
timpul exacerbrii hepatitei cronice B (Maruyama 1994). Acest lucru
poate prezenta o problem de diagnostic, sugernd n mod incorect
hepatita B acut.
Alte cauze frecvente de exacerbare a hepatitei cronice virale B sunt
suprainfecia cu virusul hepatitei D (delta virus) sau cu virusul
hepatitic C.
Anticorpii anti-HBc IgG persist, mpreun cu anti-HBs la pacienii
care au recuperat de la hepatita acut viral B.
Anticorpii anti-HBc IgG persist, de asemenea, n asociere cu AgHBs
la cei la care infecia cronica cu VHB progreseaz.

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B


Antigenul core al VHB i anticorpii anti-HBc

1.

2.

3.

Detectarea izolat a anticorpilor anti-HBc poate


avea loc n trei setri:
n timpul de fereastr imunologic, n perioada de
hepatita B acut, atunci cnd sunt predominant
anticorpii anti-HBc IgM;
timp de mai muli ani dup recuperarea de la
hepatita acut viral B, atunci cnd anticorpii
anti-HBs au sczut la niveluri nedetectabile;
dup muli ani de infecie cronic cu VHB cnd
titrul AgHBs a sczut sub nivelul de detectare.

.Exist,

ntr-un mic procent de cazuri teste cu


rezultatele fals-pozitive ale anti-HBc izolat.

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B


Antigenul core al VHB i anticorpii anti-HBc
ADN-VHB poate fi detectat n ficat la majoritatea
persoanelor cu anticorpi anti-HBc izolai.
Transmiterea infectiei VHB a fost raportat la
donatorii de snge i de organe, cu anti-HBc izolat.
Evaluarea persoanelor cu anti-HBc izolat trebuie
s includ testarea repetat pentru anti-HBc,
AgHBs, anti-HBe, i anti-HBs.
Cei care rmn cu anti-HBc pozitiv izolat ar trebui
s fie testai pentru prezena anti-HBc IgM pentru
a exclude infecie recent cu VHB.
Persoanele cu dovezi de boli hepatice cronice ar
trebui s fie testate pentru ADN VHB pentru a
exclude infecia cronic cu VHB cu nivel sczut de
ADN VHB.

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B


Antigenul e al VHB i anticorpii anti-HBe
Antigenul e al VHB (AgHBe) este o protein secretorie
transformat pe baz de proteina precore.
AgHBe este, n general, considerat a fi un marker de
replicare a VHB i de infeciozitate.
Prezena AgHBe este, de obicei, asociat cu niveluri serice
ridicate de ADN VHB i rate mai mari de transmitere a
infectiei cu VHB.
Seroconversia
AgHBe la anti-HBe apare timpuriu la
pacienii cu infecie acut, nainte de seroconversia AgHBs
la anti-HBs.
Cu toate acestea, seroconversia AgHBe poate fi ntrziat, de
la ani la zeci de ani, la pacienii cu infecie cronic cu VHB.
La aceti pacieni, prezena AgHBe este de obicei asociat
cu detectarea nivelurilor ridicate ale ADN VHB n ser i
boal hepatic activ.
Pacienii cu AgHBe pozitiv, cu infecia cu VHB dobndit
perinatal pot avea concentraiile serice normale de ALT i
inflamaie minim n ficat (Chang 1988).

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B

Antigenul e al VHB i anticorpii anti-Hbe


Seroconversia

AgHBe la anti-HBe poate fi


asociat cu o scdere a AND-VHB n ser i
cu remisiunea bolii hepatice.

Totui,

unii pacieni continu a avea boala


hepatic activ dup seroconversia AgHBe.

Astfel

de persoane pot avea niveluri sczute


de variante de tip salbatic cu VHB, sau VHB
cu un codon stop n precore, sau substituii
duble de nucleotide n regiunea promotor
de baz care s mpiedice sau s scad
producia de AgHBe (Carman 1989).

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU


INFECIA VITAL B
Teste ADN-VHB
Pentru a evalua replicarea VHB au
fost elaborate testele calitative i
cantitative pentru ADN VHB n ser. n
prezent, cele mai multe teste ADN
VHB utilizeaz tehnici PCR n timp
real, cu o limit inferioar de detecie
a infeciei de aproximativ 20 UI / ml i
o gam de liniaritate de pn la 8 log10
UI / ml.

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU


INFECIA VITAL B

Teste ADN-VHB
Recuperarea de la hepatita acut B este, de
obicei nsoit de dispariia ADN VHB n ser.
Cu toate acestea, ADN VHB poate rmne
detectabil n ser pentru mai muli ani dac
este testat de teste PCR (Cornberg 2011),
sugernd c virusul persist, dar infecia
este controlat de ctre sistemul imunitar.
Deci , recuperarea de la hepatita acut B
nu semnific vindecare total.

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU


INFECIA VITAL B

Teste ADN-VHB

La pacienii cu seroconversia AgHBe spontan sau indus de


tratamentul hepatitei cronice B, testele PCR, de obicei,
rmn pozitive, cu excepia pacienilor cu seroconversia
AgHBs.
n contrast, multi pacienti care dezvolt seroconversia
AgHBe au nedetectabile ADN-VHB n timpul terapiei cu AN.
De fapt, muli pacieni crora li se administreaz terapia cu
AN rmn cu AgHBe pozitiv, n ciuda faptului c n ser ADN
VHB este nedetectabil pentru luni sau ani.
Explicaia acestui fenomen nu este clar, dar este probabil
legat de lipsa efectului direct al AN asupra infeciei, asupra
ADN VHB covalent nchis circular (ccc-ADN) i asupra ARNului viral de transcriere i exprimarea de proteine virale.

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU


INFECIA VITAL B

Teste ADN-VHB
Nivelurile de ADN VHB sunt, de asemenea,
detectabile la pacientii cu hepatit cronic,
cu AgHBe negativ, dei nivelurile sunt, n
general, mai mici dect la pacienii cu
hepatit cronic cu AgHBe pozitiv.
Din cauza fluctuaiilor nivelurilor de ADN
VHB nu exist nici un nivel cutoff absolut,
care s fie de ncredere pentru a diferenia
pacienii cu statut de purttor inactiv de la
cei cu hepatit cronic B, cu AgHBe
negativ (Chu 2002).

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B

Determinarea genotipului VHB

Se face nainte de iniierea tratamentului


antiviral pentru hotrrea tacticii de tratament.
VHB pot fi clasificate n opt genotipuri i patru
serotipuri majore.
Actualmente nu sunt rapoarte cu privire la
rspunsuri terapeutice la AN i la interferon
care s difere n ceea ce privete diferite
genotipuri.
Unele genotipuri, astfel ca B si C, pot avea un risc
mai
mare
de
dezvoltare
a
carcinomului
hepatocelular.
Cu toate acestea, n contextul clinic, n contrast cu
hepatita C, diagnosticul genotipurilor VHB nu face
parte din rutina clinic (Thursz 2011).

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA


VITAL B

Diagnosticul infeciei cu VHB poate


fi, de asemenea, fcut prin:

detectarea AgHBs sau a AgHBc n


esuturile hepatice prin colorarea
imunohistochimic

detectarea ADN-VHB prin


hibridizare Southern, hibridizare in
situ sau prin PCR.

DEREGLRILE POSIBILE ALE


HEMOLEUCOGRAMEI N INF. CRONIC VHB

Anemie hemolitic, mai des, n caz de HVB C asociat cu


hepatita autoimun.

Anemie, leucopenie, trombocitopenie ca rezultat al terapiei


antivirale cu interferoni sau cu analogi nucleozidici.

Leucopenia este de cele mai multe ori expresia


hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzat i de
efectul supresor asupra mduvei hematogene, exercitat de
virusurile hepatice.

Anemie normocrom, normocitar datorat


hipersplenismului (CH).

Rezultatele testelor biochimice ce reflect funciile hepatice


se ncadreaz n urmtoarele sindroame: de citoliz, de
colestaz, imuno-inflamator, hepatopriv.

INDICATORII PRINCIPALI AI SINDROMULUI DE


CITOLIZ
Denumi

Descrierea

rea

Normele

Cele mai mari concentraii de ALT sunt 7-40 UI/l


n ficat. ALT este depistat i n rinichi, La
n cantiti mai mici - n inim i adugarea
muchii scheletali. ALT se ntlnete piridoxinexclusiv n form citoplasmatic. n 5-fosfat
patologia hepatic, n prezena citolizei, activitatea
ALT

n primul rnd, crete ALT (mai ales n enzimei


hepatitele acute), fiind localizat n crete

cu

citoplasm, este rapid eliminat din 15% i mai


celul n snge.
ALT are un timp de njumtire (T/2) de
47 10 ore.

mult.

INDICATORII PRINCIPALI AI
SINDROMULUI DE CITOLIZ
Denumire

Descrierea

Normele

Este rspndit n special n ficat, miocard i 5-30 UI/l


muchi striai; cantiti reduse de enzim se La
gsesc

rinichi,

pancreas,

pulmoni

i adugarea

eritrocite. La nivelul ficatului, 60% din AST piridoxin-5-

este localizat n citoplasm i 40% - n fosfat 0,17mitocondri. n norm n serul sangvin se 0,51.
determin doar forma citozolic a AST, nu i
cea de provenien mitocondrial. Fermentul
AST

particip n metabolismul aminoacizilor (I


etap

de

aminoacizilor)

desaminare

(gluconeogenza).
Activitatea

AST

indirect

metabolismul

crete

ntr-un

glucidic
ir

de

patologii, mai ales n leziunile esuturilor


bogate n aceast enzim.

INDICATORII PRINCIPALI AI SINDROMULUI DE


CITOLIZ

Este binevenit interpretarea concomitent a activitii ALT i AST:


informaie despre localizarea i profunzimea leziunilor, activitatea
procesului patologic.
Activitatea AST i ALT n ficat este de aproximativ 7.000 i 3.000 ori,
respectiv, mai mare dect activitatea n ser.
Activitatea seric a AST i ALT poate fi influenat de un ir de ali factori,
diferii de bolile hepatice, care vor fi luai n consideraie la interpretarea
rezultatelor de laborator.
La persoanele adulte, activitatea AST i ALT este semnificativ mai nalt la
brbai dect la femei; activitatea AST tinde a fi mai joas dect cea a ALT
pn la aproximativ 60 ani, cnd ele devin aproape egale.
Activitatea ALT la femeile de vrst fertil poart un caracter ciclic, fiind
corelat de ritmurile lunare ale hormonilor sexuali. La femeile sntoase
increia maximal a estradiolului se constat n vrful ovulator (12-a zi de la
nceputul ciclului menstrual). Dinamica activitii ALT este asemntoare
cu cea a estradiolului. n vrful ovulator al ciclului menstrual activitatea
ALT depete valorile normale de 1,5 ori. O anumit corelaie dintre
nivelul activitii ALT i increia estrogenilior a fost depiatat i la
pacientele cu hepatit viral, fapt ce trebuie luat n consideraie.

DETERMINAREA GRADULUI DE ACTIVITATE A


PROCESULUI INFLAMATOR N PATOLOGIA
HEPATIC

de activitate a procesului patologic


n ficat, evalueat conform expresivitii
sindromului de citoliz:
Activitate minimal ALT i/sau AST 2 x
limita superioar a valorilor normale
(LSVN)
Activitate moderat ALT i/sau AST de la 2
x LSVN pn la 5 x LSVN
Activitate maximal ALT i/sau AST 5 x
LSVN.
Gradul

METODE ECOSCOPICE N DIAGNOSTICUL HCV B

Ecografia abdominal evideniaz modificrile de


la nivelul parenchimului hepatic, semnele de
hipertensiune
portal.
Pentru
HC
este
caracteristic
ecogenitatea
neomogen
a
parenchimului ficatului; dimensiunile ficatului i
splinei normale sau majorate. Aceast metod mai
este utilizat i pentru screening-ul cancerului
hepatocelular.
Ecografia Doppler a sistemului portal permite
msurarea diametrului vaselor din hilul splinei,
dar i stabilirea vitezei i volumului fluxului
sanguin prin vena port i lienal, prin artera
hepatic.

METODE ENDOSCOPICE N
DIAGNOSTICUL HCV B
FEGDS

reprezint o metod util


pentru evidenierea semnelor de
hipertensiune portal: varice
esofagiene i gastrice, gastropatie
portal-hipertensiv etc. Varicele
esofagiene apar n rezultatul
progresrii hepatitei cronice n
ciroza hepatic.

METODE ENDOSCOPICE N DIAGNOSTICUL


HCV B

Laparoscopia poate fi efectuat pentru confirmarea


diagnosticului de hepatit cronic, atunci cnd lipsesc
semnele clinice certe, iar metodele neinvazive nu
permit diagnosticul cu certitudine. n cadrul
laparascopiei se poate recolta esut hepatic pentru
examen morfologic.
Laparoscopia
se
efectueaz
pentru
diagnostic
difereniat n caz de suspecie la tuberculoz,
sarcoidoz, cancer primar sau metastatic, boli
parazitare, ascit de etiologie neclar, icter i colestaz
cu cauz neidentificat, hepato- i splenomegalie de
etiologie neidentificat, n cazurile de diagnostic dificil
al maladiilor vezicii biliare, al febrei de genez
necunoscut, suspecie la adenom, limfom, hemangiom,
n boli de sistem, limfogranulomatoz, anomalii de
dezvoltare a ficatului.

CONTRAINDICAIILE PENTRU EFECTUAREA


LAPAROSCOPIEI POT FI ABSOLUTE SAU RELATIVE:

Contraindicaii absolute
Tulburri de coagulare
Insuficien cardio-vascular i respiratorie
sever
Hipertensiune arterial marcat
Hernii diafragmale masive
Peritonit bacterian
Contraindicaii relative
Boala Bechterev
Tulburri cerebrale
Obezitate avansat
Balonare abdominal exprimat
Proces aderenial n cavitatea abdominal

METODE IMAGISTICE N DIAGNOSTICUL HCV B


Examinarea

radiologic baritat a esogagului

i a stomacului permite vizualizarea varicelor


esofagiene sau gastrice, cu sensibilitatea mai
mic (varice gr, II i III).
Scintigrama

hepato-splenic cu izotopi de Tc 99

poate orienta diagnosticul de hepatit cronic


prin: captare neuniform a izotopului la
nivelul ficatului, majorarea dimensiunilor
ficatului, posibil fon pe splin.

METODE IMAGISTICE N DIAGNOSTICUL HCV


B
Tomografia

computerizat i rezonana
magnetic nuclear sunt utile pentru
aprecierea dimensiunilor, densitii
parenchimului, structurii, formei ficatului,
evidenierea formaiunilor de volum
(tumori, chisturi, abcese, echinococoz,
lipome, hemangiome, hematome etc.). TC i
RMN sunt costisitoare i se refer la
investigaii suplimentare ce se indic de
ctre specialist gastroenterolog, hepatolog,
chirurg.

METODE IMAGISTICE N DIAGNOSTICUL HCV B

Angiografia.

Studiile angiografice permit


vizualizarea sistemului venos portal prin
opacifiere direct (cateterizarea venei
splenice sau porte) sau indirect (injectarea
substanei de contrast la nivelul trunchiului
celiac sau al arterei mezenterice superioare,
de unde sngele ajunge n sistemul port).
Angiografia permite diferenierea formelor
de hipertensiune portal, diagnosticarea
anomaliilor vasculare, diferenierea
stenozelor vaselor, anevrismelor, depistarea
unturilor spontane splenorenale, a
fistulelor arteriovenoase.

METODE IMAGISTICE N DIAGNOSTICUL HCV B


Vizualizarea cilor biliare este posibil prin
colangiografie
indirect
(intravenoas,
infuzional) sau direct (endoscopic retrograd),
transcutan, transvenoas, intraoperatorie prin
dren.
n instituiile medicale specializate de profil
gastroenterologic
sau
hepatologic,
colangiopancreatografia retrograd mai frecvent
se utilizeaz n caz de: coledocolitiaz, stricturi
ale cilor biliare, compresia lor, tumori, colangit
primar sclerozant, colangite secundare, litiaz
intrahepatic,
parazitoze
hepatice,
papilit
stenozant, boala Carolli (chisturi nnscute ale
ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale
cilor
biliare,
pancreatite
biliare,
pentru
evidenierea cauzei icterului mecanic.

EVALUAREA INVAZIV A HISTOLOGIEI HEPATICE

Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului


standard

de

aur

pentru

diagnosticul

HCV

B.

Se

efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau dirijat


ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei
transjugulare sau transfemorale. Dei biopsia hepatic este
o procedur invaziv, riscul de complicaii severe este
foarte sczut (1/4000-10000). Este important ca modelul
acului de biopsie s fie de dimensiune suficient de mare
pentru a evalua cu precizie gradul de afectare hepatica, n
special, fibroza (A1). Pentru a fi considerat adecvat,
fragmentul bioptic trebuie s aib o lungime de 20-25 mm,
un diametru de 1,2-1,3 mm i s conin cel puin 11 spaii
porte complete.

EVALUAREA INVAZIV A HISTOLOGIEI


HEPATICE

Biopsia hepatic se efectueaz numai n


instituiile medicale specializate i numai n lipsa
contraindicaiilor:
tulburri
de
coagulare,
insuficien
sever
pulmonar,
cardiac,
patologia pleuro-pulmonar pe dreapta (pleurezii,
empiem, abces, pleuropneumonie), colangit
septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat,
leucemii, trombocitopenie sever etc.
O biopsie hepatic nu este necesar, de obicei, la
pacienii cu dovezi clinice de ciroz sau la cei
pentru care tratamentul este indicat, indiferent
de gradul de activitate sau de stadiul de fibroz
(A1).

EVALUAREA INVAZIV A HISTOLOGIEI HEPATICE

Tabloul morfologic al HCV B este cel al unei HC, care se


ncadreaz
cuantificate

unul

prin

dintre

sistemele

gradele
de

de

scorificare

severitate
(Knodell,

METAVIR, etc.).

Manifestri histologice caracteristice:

Distrofie hepatocitar hidroptic

Trstur particular: se evideniaz aspectul de sticl


mat al hepatocitelor (ground glass) i

Nuclee nisipoase

Corpi acidofili Councilman

Focare de necroz hepatocitar de diferit grad

Infiltraie limfohistiocitar, limfomacrofagal n spaiile


porte i lobulii hepatici

Fibroza tracturilor portale, scleroza tracturilor portale

SCORUL KNODELL (1981)


1. Necroz periportal (NP) i necroz n
punte
NP absent

NP minim

NP moderat (<50% SP)

NP sever (>50% SP)

NP moderat i necroz n punte

NP sever i necroz n punte

Necroz multilobular

10

2. Leziuni degenerative i necroz lobular


Absent

Minim (corpi acidofili, celule balonizate n

<1/4 lobuli)

SCORUL KNODELL (1981)


3. Inflamaie portal
Absent

Minim (cteva celule inflamatorii n <1/4 SP)

Moderat (numeroase celule inflamatorii n

- 2/3 SP)
Sever

(grupri

compacte

de

celule

inflamatorii n 2/3 SP)


4. Fibroz
Absent

Fibroz portal minim

Concluzie:
Scorul
activitii: 1+2+3;
Not:
Fibroz
n spaiul
Disse

Scorul fibrozei: 4
FibrozScor
n punte
final: 7 10 = HC persistent
Scor final: > 14 = HC activ

Ciroz

SCORUL METAVIR F (FIBROZA)


Absena fibrozei

F0

Fibroz portal stelat, fr septuri F 1


Fibroz portal, cu septuri rare

F2

Fibroz portal, cu septuri

F3

Ciroz
F
4
Not: Pentru aprecierea gradrii activitii necroinflamatorii i a
stadializrii fibrozei n hepatita cronic, n Europa se utilizeaz cu
precdere scorul METAVIR, introdus n 1996 de ctre Bedossa i
Poynard.

EVALUAREA NONINVAZIV A FIBROZEI


HEPATICE
FibroTest

este un test special, conceput


pentru a putea nlocui, n anumite cazuri,
puncia-biopsie
hepatic.
FibroTest
ActiTest - reflecat stadiile fibrozei i gradul
procesului
necro-inflamator,
conform
sistemului internaional METAVIR, care
permite interpretarea rezultatelor ntr-un
mod simplu i universal.

EVALUAREA NONINVAZIV A FIBROZEI


HEPATICE

ofer informaii referitoare la


diagnosticul fibrozei hepatice, diagnosticul
procesului necroinflamator al ficatului,
diagnosticul
steatozei
hepatice,
diagnosticul steatohepatitei alcoolice la
pacienii cu etilism cronic, diagnosticul
steatohepatitei nonalcoolice la pacienii cu
obezitate,
rezisten
la
insulin,
hiperlipidemie, diabet.
Simpla
prelevare
de
snge
permite
determinarea la timp a stadiului fibrozei,
controlul evoluiei fibrozei hepatice pe tot
parcursul
tratamentului,
precum
i
urmrirea procesului necro-inflamator.
FibroMax

EVALUAREA NONINVAZIV A FIBROZEI HEPATICE


FibroScan

este un dispozitiv ultramodern,


neinvaziv pentru determinarea gradului de
fibroz
i
stadializarea
hepatopatiei.
FibroScan/elastografia este o tehnic
recent introdus ce permite cuantificarea
fibrozei
hepatice
pe
baza
analizei
deplasrii unei unde elastice de oc care se
propag n esutul hepatic. Principiul de
functionare al aparatului are la baz
rezultatul studiilor histologice: cu ct
ficatul este mai dur, cu att gradul fibrozei
este mai ridicat.

EVALUAREA NONINVAZIV A FIBROZEI HEPATICE


Elasticitatea ficatului poate fi utilizat pentru
evaluarea stadiului fibrozei.
Pentru a o determina, aparatul emite o unda de oc
plecand de la peretele toracic i msoar viteza
acestuia cu ajutorul unui fascicul de ultrasunete.
Msurarea elasticitii ficatului este de fapt media a
multiple msurtori efectuate n acelai punct de
impact.
Sunt validate de ctre aparat numai undele a cror
vitez este constant n perenchimul hepatic, ceea
ce determin eliminarea artefactelor.
Volumul explorat este de cel putin 100 de ori
superior eantionului tisular obinut prin biopsia
hepatic, un punct important fiind recunoaterea
heterogenitii distribuiei fibrozei hepatice.

EVALUAREA NONINVAZIV A FIBROZEI HEPATICE


Exist

un interes n cretere la utilizarea de


metode non-invazive, inclusiv, a markerilor
serici i elastografiei tranzitorii, pentru
evaluarea fibrozei hepatice, pentru a evita o
biopsie hepatic sau pentru a o completa.
Elastografia tranzitorie, care este o metod
non-invaziva, utilizat pe scar larg n
Europa, ofer o mai mare precizie de
diagnostic pentru detectarea cirozei, dei
rezultatele ar putea fi confundate n timpul
unei inflamaii severe asociate cu niveluri
ridicate ale ALT i limitele optime de
cercetri n cazul probelor hepatice
rigiditate variaz ntre studii.

SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA INVESTIGAIILOR


Metod

Specificitate

Sensibilitate

Tomografia computerizat (pentru

86-100%

84-96%

Tomografia computerizat (pentru

76%

77-97%

Rezonana magnetic nuclear (n

87%

98%

Colangiopancreatografia retrograd (n

78-93%

95-90%

USG (hepatita cronic sau ciroza

75-89%

70-69%

USG (steatoza hepatic)

75-89%

90%

leziuni de focar)

diagnosticul diferenial al icterelor)


tumori)

ictere mecanice)
hepatic)

USG (transformarea cirozei n cancer


hepatic)

USG (ictere mecanice)


Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz
hepatic)

75-98%

Pn la 50%

75-89%

30-60%

100%

78%

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HCV B


HCV B necesit difereniere cu urmtoarele patologii:
Hepatita cronic de genez viral C sau cauzat de ali
virui hepatotropi (obligatori sau facultativi)
Hepatitele autoimune
Boala alcoolic a ficatului
Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic
Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice sau
medicamente
Ciroza biliar primitiv
Colangita scleroxant primar
Boala Wilson
Deficit de alfa-1 antitripsin
Hemocromatoza
Fibroza hepatic
Afectarea parazitar a ficatului
Colangit cronic
Cancerul hepatic
Ciroz hepatic

MOMENTE CHEIE N DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL


HCV B

Repere n diagnosticul diferenial al HCV C


Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic
(absena semnelor de hipertensiune portal clinic).
Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu
insuficiena hepatocelular cronic i / sau cu sindrom de
hipertensiune portal sunt caracteristice CH.
Pentru o difereniere reuit este necesar de identificat
formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu
hipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cu
manifestri autoimune.
Stabilirea diagnosticului clinic de HCV B necesit
certificarea etiologiei virale B a bolii, identificarea hepatitei
cronice pe baza factorilor pozitivi: elevarea tansaminazelor
cu durata de minim 6 luni, prezena semnelor histologice de
hepatit cronic. Se au n cosiderare i factorii de
excludere (absena semnelor serologice, biochimice i
morfologice pentru alte boli).

CRITERIILE DE SPITALIZARE

Hepatita cronic viral B primar depistat (ALT, AST


normale sau sporite), pentru precizarea diagnosticului i
elaborarea tacticii de tratament adecvat.

Necesitatea interveniilor i procedurilor diagnostice care


nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu
(laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic
retrograd etc.)

Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru terapia


antiviral i iniierea tratamentului antiviral.

Asocierea altor infecii (VHC, VHD; VHS 1,2; VCM), care


influeneaz evoluia HCV B.

Evoluia progresiv a bolii, apariia manifestrilor


extrahepatice i autoimune n hepatita cronic viral B.

Exacerbarea HCV B pe fondal de tratament ambulatoriu.

TRATAMENTUL HCV B

Scopul

terapiei. Scopul tratamentului


pentru HVC B este de a mbunti
calitatea vieii i supravieuirea prin
prevenirea progresiei bolii la ciroz, la
ciroz decompensat, stadiul final al bolii
hepatice, la HCC i la moarte.
Acest obiectiv poate fi atins n cazul n care
replicarea VHB poate fi suprimat n o
manier susinut. Apoi, prin reducerea
activitii histologice a HVC B, diminueaz
riscul de ciroz si scade riscul de carcinom
hepatocelular (HCC), n special la pacienii
fr ciroz hepatic (B1).

TRATAMENTUL HCV B

Scopul

terapiei.
Cu toate acestea, infecia cronica cu VHB
nu poate fi eradicat complet ca urmare a
persistenei de ADN covalent nchis
circular (cccDNA) n nucleul hepatocitelor
infectate, ceea ce poate explica reactivarea
VHB.
n plus, genomul VHB se integreaz n
genomul gazd i ar putea favoriza i
oncogenez cu dezvoltarea de carcinom
hepatocelular.

ALGORITMUL GENERAL AL PUNCTULUI FINAL POSIBIL N


TRATAMENTUL INFECIEI CRONICE CU VHB
AgHBe-pozitiv
Seroconversia
AgHBe-/anti-e+
ntreruperea
tratamentului cu
6-12 luni dup
seroconversie

Lipsa
seroconversiei
Continuarea
tratamentului

AgHBe-negativ

Tratamentul pe
termen lung

Sfritul tratamentului cu seroconversia AgHBs (AgHBs


negativ, anti-HBs > 100 UI)
Not: Dup realizarea seroconversiei AgHBe sau a AgHBs, tratamentul
antiviral poate fi oprit. Cu toate acestea, se recomand de a menine
tratamentul pentru o perioad de 6-12 luni dup seroconversia AgHBe sau a
AgHBs.

ALGORITMUL DE TRATAMENT PENTRU INFECIA CRONIC


HBV (DUP GERMAN GUIDELINES, CORNBERG 2011).
(PEG-) INF ?

Da
Nu

6-12 luni PEG-INF

Da

Rspuns la terapie ?

Monitorizare la
fiecare 3-6 luni

Nu
Fr ciroz hepatic

Cu ciroz hepatic

Orice analog nucleoz(t)idic aprobat, n


funcie de nivelul de ADN HBV,
comorbidrti, etc.

Analog nucleoz(t)idic cu barier nalt


mpotriva rezistenei sau terapie combinat

Rspuns biochimic i virologic dup 6 luni


Da
ADN HBV < 103 copii/ml (<200
IU/ml) sau fr platou
Continu
terapia

Monitorizare la
fiecare 3-6 luni

Nu
ADN HBV > 103 copii/ml (>200
IU/ml) sau fr declin ulterior
Dac elevarea ADN HBV este
>1 log peste limita inferioar
sau viremia >103 copii/ml (200
UI/ml) dup 12 luni

Ajustri n
funcie de
agent i
rezultate
biochimice

Not: Trebuie ntotdeauna luat n consideraie indicaia pentru terapia cu interferon.


Pentru tratamentul cu analogi nucleotidici sau nucleozidici, se prefer ageni cu barier
genetic nalt mpotriva rezistenei, aa ca Entecavir i Tenofovir.

MODIFICRI DE COMPORTAMENT LA PACIENI


CU HCV B
Excluderea

surmenajului fizic i psihic.


Renunarea la medicamentele
hepatotoxice, extractele hepatice,
fizioterapia cu nclzirea regiunii
ficatului.
Alimentaia raional, cu evitarea meselor
abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa
5 dup Pevzner).
Evitarea strict a consumului de alcool.

TRATAMENT ETIOLOGIC, ANTIVIRAL

Medicamente

Indicaii

Interferon-alfa (INF-)

Terapia

Standard

antiviral
Not: n HCV

Posologie
6 mln. UI de 3 ori/sptmn
9 mln. UI/zi - n VHB+VHD
10 mln. UI 3 ori/sptmn
sau 5 mln. UI zilnic

B asociat cu 9-10 mln. UI/zilnic pentru


antigen D
Peginterferon alfa2-

analogii

VHB+VHD

180 g/sptmn subcutanat

Peginterferon alfa2-

nucleozidici

Analogii

Se utilizeaz

Tenofovir

monoterapie. 300 mg/zi

nu se indic.

1,5 g/kg/sptmn
subcutanat

0,5 mg/24 ore, la pacienii


nucleozidici/nucleotidici doar
interferonele Lamivudin-rezisteni 1mg/24
n
Entecavir
ore
Telbivudina

Lamivudina
Not: Durata

600 mg/24 ore

100 mg/24ghidat
tratamentului antiviral este individualizat,
ore de rspunsul la
tratamentul etiologic, decizia se ia comisional, n secii specializate.

Adefovir

10 mg/24 ore

TRATAMENT DE BAZ
Medicamente

Indicaii

Posologie

n unele cazuri: prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la


preparatele antivirale, la pacienii nonrespondeni sau parial

respondeni la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale, se va


recomanda terapia cu hepatoprotectoare:
Silimarina

Pentoxifilina

Efecte:

420-1000 mg zilnic, 2-3 luni,


hepatoprotector, 2 ori/an
antioxidant i
antifibrotic

200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg


(forma retard) x 2-3 ori/zi,
2-3 luni, 2 ori/an
(n perfuzii intravenoase,

cte 5 ml - 100 mg, dizolvate


n 250-500 ml soluie de

NaCl de 0,9% , n staionar).

Tocoferol, Acid ascorbic,


Retinol, Selen*etc.

Acid ursodeoxicolic

Doze terapeutice medii


Efecte

10-15 mg/kg mas corp,

TRATAMENT DE BAZ

Metode

Indicaii

terapeutice
Aminoacizi

Posologie, durata i
periodicitatea tratamentului
Aminoplasmal Hepa 10%, 500
ml i.v., perfuzii

Pentru efect
hepatoprotec
tor i corecia
dezechilibrul
Ademetion
ina

ui
aminoacizilor

Hepasol Neo 500 ml i.v.,


perfuzii
Aspartat de arginin: 250 ml
i.v., perfuzii, sau 1-2 g/zi (1-2
fiole buvabile, per os, 14 zile)
400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi
per os 400-1600 mg/zi, 2 -4

sptmni, 2-3 ori/an


Fosfolipidel Efecte

300-600 mg i.v. sau cte 1-2

TRATAMENT DE BAZ
Posologie, durata i

Metode

Indicaii

terapeutice

periodicitatea
tratamentului

Fosfolipidele

Efecte

eseniale

membranostabilizator, 1-2 capsule de 3 ori pe


de detoxifiere,

300-600 mg i.v. sau cte


zi, per os.

antisteatozic
BioR**

Efecte: antioxidant,

1,0

i.m.

sau

forma

imunoreglator i

capsulate, cte 5 mg de

membranostabilizator 2 ori pe zi, 2-3 luni, 2


ori/an
Pacovirin**

Efecte:

2 capsule de 2 ori/zi,

imunomodulatoare i

6-12 luni

o posibil aciune

Not: * Eficacitatea preparatelor nu este dovedit n studii mari multicentrice, n studii


antiviral
indirect este dovedit n studii locale.
randomizate.
**Eficacitatea
medicamentelor

FORMELE TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS


N HCV B

Terapia

antiviral
Tratamentul hepatoprotector al proceselor
patologice cu potenial de progresie i de
agravare a bolii reducerea fibrogenezei
(antifibrozante: Pentoxifilin, Silimarin
etc.), a colestazei (Acid ursodeoxicolic,
Ademetionin
etc.),
efect
membranostabilizator
(fosfolipide
eseniale), de detoxifiere (Ademetionin,
Arginin) etc. Ameliorarea statusului imun
imunomodulatoare (BioR, Pacovirin)
etc., antioxidante.

PUNCTE FINALE DE TRATAMENT


Terapia etiologic trebuie s asigure un grad de
suprimare virusologic, care va duce apoi la
remisiunea biochimic, ameliorarea histologic i
prevenirea complicaiilor. Punctul final ideal este
pierderea AgHBs, care ns este rar realizabil cu
medicamentele anti-VHB disponibile n prezent. Un
scop mai realist este inducerea remisiunii
virusologice susinute sau meninute.
La pacienii cu AgHBe pozitiv i la cei cu AgHBenegativ, punctul final ideal este pierderea susinut
a AgHBs post-terapie, cu sau chiar fr
seroconversia la anti-HBs. Acest lucru este asociat
cu o remisiune complet i definitiv a activitii
HCV B i cu un rezultat mai bun pe termen lung
(A1).

PUNCTE FINALE DE TRATAMENT

Inducerea rspunsului virusologic i biochimic


susinut post-terapie la pacienii AgHBe negativi
(cazuri cu AgHBe pozitiv de la momentul iniial cu
seroconversie durabil la anti-HBe sau cazuri cu
AgHBe iniial negativ) este un punct final
satisfctor, pentru c a fost dovedit a fi asociat cu
ameliorarea prognosticului (A1).
O remisiune virusologic meninut (ADN VHB
nedetectabil de un test sensibil PCR), n temeiul
unei terapii antivirale pe termen lung la pacienii
cu AgHBe pozitiv, care nu ating seroconversie n
anti-HBe i la pacienii cu AgHBe negativ este
urmtorul punct final cel mai de dorit (A1).

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL

Rspunsurile la tratamentul antiviral pot fi mprite n:


biochimice, virusologice, serologice i histologice.

Toate rspunsurile pot fi estimate la mai multe etape n


timpul tratamentului i dup tratament.

Definiiile de rspuns virusologic variaz n funcie de


sincronizare (n timpul tratamentului sau dup tratament)
i tipul de terapie.

Dou tipuri diferite de medicamente pot fi utilizate n


tratamentul HCV B: interferon alfa pegilat sau interferon
alfa convenional (IFN sau PEG-IFN) i analogi nucleozidici
/ nucleotidici denumii colectiv ca AN, n acest document.

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL


Rspunsul biochimic este definit ca N valorilor ALT.

Acesta poate fi evaluat la mai multe momente de timp n


timpul terapiei, la sfritul terapiei i dup ncheierea
tratamentului.
Deoarece activitatea ALT fluctueaz deseori n timp, un
minim de cercetri de cel puin 1 an post-tratament cu
determinri ale ALT cel puin o dat la 3 luni este necesar
pentru a confirma rspunsul biochimic susinut posttratament (B1).
Trebuie remarcat faptul c ratele de rspuns biochimic
susinut pot fi, uneori, dificil de evaluat, deoarece creteri
tranzitorii (de obicei, cu durata de 3 luni) ale ALT nainte
de remisiunea biochimic pe termen lung pot s apar la
unii pacieni cu HCV B
n timpul primului an dup
ntreruperea
tratamentului.
n
astfel
de
cazuri,
monitorizarea suplimentar a ALT timp de cel puin 2 ani
dup ridicarea ALT pare a fi rezonabil, n scopul de a
confirma remisiunea biochimic susinut (C2).

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL
Rspunsul

serologic pentru AgHBe se

aplic numai la pacienii cu HCV B AgHBepozitiv - definit ca pierderea de AgHBe i


seroconversia n anti-HBe.
Rspunsul

serologic pentru AgHBs se aplic

la toi pacienii cu HCV B i este definit ca


dispariia AgHBs i dezvoltarea de
anticorpi anti-HBs.

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL

Rspunsurile virusologice la terapia cu IFN / PEGIFN:


Lipsa de rspuns primar nu a fost bine stabilit.
Rspunsul virusologic este definit ca o
concentraie de ADN VHB de mai puin de 2000
UI/ml. Acesta este, de obicei, evaluat la 6 luni de la
nceputul tratamentului, la sfritul
tratamentului, precum i la 6 i 12 luni dup
ncheierea tratamentului.
Rspunsul virusologic susinut post-tratament este
definit ca niveluri de ADN VHB sub 2000 UI/ml,
timp de cel puin 12 luni dup ncheierea
tratamentului.

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL

Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:

Lipsa de rspuns primar se definete ca scderea


nivelului ADN VHB mai puin de 1 log10 UI/ml la 3
luni de la de la momentul iniial al terapiei.

Rspunsul virusologic este definit ca ADN VHB

nedetectabil de un test sensibil PCR. Acesta este


evaluat, de obicei, la fiecare 3 - 6 luni n timpul
tratamentului, n funcie de severitatea bolii
hepatice i de tipul de AN.

Rspuns virusologic parial este definit ca o


scdere a ADN VHB de mai mult de 1 log10 UI/ml,
dar ADN-ului VHB detectabil dup cel puin 6 luni
de tratament la pacienii compliani.

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL


Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:
Spargere (breakthrough) virusologic este definit ca o
confirmare a creterii nivelului ADN VHB cu mai mult de 1
log10 UI/ml, fa de cea mai mic valoare a nivelului de ADN

VHB din timpul terapiei; aceasta poate preceda o spargere


(breakthrough) biochimic, caracterizat printr-o cretere a
nivelului ALT. Principalele cauze de breakthrough
(spargerea) virusologic la tratament cu AN sunt aderenta
slab la tratament si / sau selectarea variantelor VHB
rezistente la medicaie (A1).
Rezistena VHB la AN se caracterizeaz printr-o selectare de
variante ale VHB cu substituii aminoacide care confer
sensibilitate redus la AN administrai. Rezisten poate
duce la lipsa de rspuns primar la tratament sau la
spargere (breakthrough)
virusologic ca rspuns la
tratament (A1).

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL


Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:
ntreruperea AN nu este o practic obinuit actualmente.
Cu toate acestea, AN pot fi ntrerupi la unii pacieni.
Rspunsul virusologic susinut post-tratament poate fi
definit n mod similar cu definiia utilizat pentru terapia
cu IFN, sunt necesare valori ADN VHB sub 2000 UI/ml
pentru cel puin 12 luni dup ntreruperea tratamentului.
Rspunsul histologic este definit ca scdere a activitii
necroinflamatorii ( 2 puncte n sistemul HAI sau Ishak),
fr agravare a fibrozei, comparativ cu constatrile
histologice pre-terpeutice.
Rspuns complet este definit ca rspuns virusologic susinut
post-tratament, mpreun cu pierderea de AgHBs.

TRATAMENT ANTIVIRAL
n HCV B este recomandat tratament antiviral.
Aprecierea indicaiilor i contraindicaiilor, i
iniierea tratamentului antiviral se efectueaz n
seciile specializate.
Dou tipuri diferite de medicamente pot fi
utilizate n tratamentul HCV B:
1.
Interferon alfa pegilat sau Interferon alfa
convenional (PEG-IFN sau IFN) i
2.
Analogi nucleozidici / nucleotidici, denumii
colectiv ca AN, n acest document.
.AN pentru terapia infeciei cu VHB pot fi
clasificai n nucleozide (Lamivudina, Telbivudina,
Emtricitabina*, Entecavir), i nucleotide (Adefovir
i Tenofovir).

TRATAMENT ANTIVIRAL

Not:
Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Telbivudina i
Tenofovir au fost aprobate n Europa pentru
tratamentul VHB, i combinaia de Tenofovir i
Emtricitabin - la un comprimat, a fost autorizat
pentru tratamentul infeciei cu HIV umane.
n
RM actualmente sunt autorizate pentru
tratamentul HCV B (PEG-)INF i AN: Telbivudina,
Lamivudina.
Combinaia de Tenofovir i Emtricitabin - la un
comprimat, a fost autorizat pentru tratamentul
infeciei cu HIV umane i n RM.
PEG-IFN-2b i Emtricitabin n majoritatea rilor
europene nu sunt autorizate pentru tratamentul
VHB.

EVALUAREA PRETERAPEUTIC A BOLII HEPATICE.

Ca un prim pas, trebuie s fie stabilit relaia de cauzalitate


dintre infecia cronic cu VHB i boala hepatic i trebuie
s fie efectuat o evaluare a severitii bolii hepatice.
Toate rudele de gradul I i partenerii sexuali ai pacienilor
cu hepatit viral cronic B ar trebui s fie sftuii s fie
testai serologic pentru markeri ai VHB (AgHBs, anti-HBc,
anti-HBs), i n cazul n care sunt negativi pentru aceti
markeri urmeaz s fie vaccinai (A1).
Nu toi pacienii cu infecie cronic cu VHB au persistent
valori ridicate ale aminotransferazelor. Pacienii din faza de
toleran imunitar i de purttor inactiv de VHB au
niveluri normale de ALT persistent, n timp ce un procent de
pacieni cu HVC B AgHBe-negativ pot s aib intermitent
niveluri normale de ALT. Prin urmare, este oportun
longitudinal, pe termen lung de efectuat cercetri.

EVALUAREA PRETERAPEUTIC A BOLII HEPATICE.

Sunt necesare:
Evaluarea

gradului de severitate al bolii


hepatice ar trebui s includ: markeri
biochimici, inclusiv:

aspartataminotransferaza (AST), i
alaninaminotransferaza (ALT),
gama-glutamil transpeptidaza (GGTP),
fosfataza alcalin, bilirubina,
albumin seric i globulinele din snge,
timpul de protrombin
i ecografia hepatic (A1).

EVALUAREA PRETERAPEUTIC A BOLII HEPATICE.

Sunt necesare:
De obicei, nivelurile de ALT sunt mai mari
dect cele de AST. Cu toate acestea, atunci
cnd boala progreseaz la ciroza, raportul
poate fi inversat. O scdere progresiv a
concentraiilor serice de albumin i / sau
creterea gama-globulinei i prelungirea
timpul de protrombin, adesea nsoite de
scderea trombocitelor conteaz, deoarece
caracteristic sunt observate dup ce s-a
dezvoltat ciroza hepatic.

EVALUAREA PRETERAPEUTIC A BOLII HEPATICE.


Sunt necesare:

Detectarea ADN VHB i msurarea nivelului de ADN VHB


sunt eseniale pentru diagnostic, pentru a lua decizia de
tratament i, ulterior, pentru monitorizarea pacienilor (A1).
Se recomand cercetarea folosind teste de cuantificare PCR
n regim real-time din cauza sensibilitii, specificitii lor i
preciziei n intervaldinamic larg (A1).
OMS a definit un standard internaional pentru exprimarea
concentraiilor ADN VHB.
ADN VHB seric ale ar trebui s fie exprimat n UI/ml, ceea
ce asigura comparabilitatea; lucru cu acelai test ar trebui
s fie utilizat pentru acelai pacient pentru a evalua
eficacitatea antiviral.

Valorile

din copii / ml pot fi convertite la


UI/ml, prin mprirea cu un factor de 5.

EVALUAREA PRETERAPEUTIC A BOLII


HEPATICE.
Sunt necesare:
Alte cauze de boli hepatice cronice ar trebui s fie sistematic
cutate, inclusiv coinfecii cu VHD, VHC i / sau cu HIV (A1).
Pacienii cu infecie cronic cu VHB ar trebui s fie, de
asemenea, testai pentru anticorpi mpotriva virusului
hepatitei A (Anti-VHA) i ar trebui s fie sftuii s fie
vaccinai mpotriva VHA n cazul n care sunt anti-VHA
negativi. Trebuie s fie evaluate comorbiditile, inclusiv,
alcoolice, autoimune, boli metabolice hepatice, cu
steatohepatit sau steatoz hepatic (A1).
O biopsie hepatic este adesea recomandat pentru
determinarea gradului de necroinflamaie i stadiului de
fibroz hepatic, deoarece histologia poate ajuta la decizia de
a ncepe tratamentul (A1).

INDICAIILE PENTRU TRATAMENTUL ANTIVIRAL


Indicaiile pentru tratament antiviral sunt aceleai
la pacienii cu hepatit AgHBe+ i AgHBe- i se
bazeaz, n principal, pe o combinaie de trei
criterii:
Pacienii cu ALT mai sus de limita superioar a
valorilor normale (LSVN)
Pacienii cu HBV ADN > 2000 IU/ml (10000 copii/ml)
Pacienii cu activitatea necroinflamatorie de grad
moderat sau sever i / sau fibroz, cel puin,
moderat (respectiv: gradul A2, stadiul F2 dup
METAVIR)
Astfel, indicaiile de tratament antiviral se bazeaz,
n principal, pe o combinaie de trei criterii:
niveluri serice ale ADN VHB, nivelurile serice de
ALT, severitatea bolii hepatice.

INDICAIILE PENTRU TRATAMENTUL ANTIVIRAL

Pacienii ar trebui s fie luai n considerare pentru


tratament, atunci cnd au niveluri de ADN VHB peste 2000
UI/ml, nivelul seric al ALT mai sus de limita superioar a
valorilor normale (LSVN) i severitatea bolii hepatice,
evaluat prin biopsie hepatic (sau metode non-invazive,
markeri validai pentru pacieni cu infecia cu VHB),
prezint activitate necroinflamatorie moderat pn la
sever, i / sau, fibroz cel puin moderat, folosind o form
standardizat n sistemul de notare (A1).
La pacienii care ndeplinesc criteriile de mai sus pentru
ADN VHB i pentru severitatea histologic a bolii hepatice,
tratamentul poate fi iniiat chiar dac valorile ALT sunt
normale (A1).
Se poate, de asemenea, lua n considerare la decizia pentru
tratamentul antiviral vrsta, starea de sntate, antecedente
de HCC sau ciroz n familie i manifestrile extrahepatice.

GRUPELE SPECIALE CONSIDERATE PENTRU TRATAMENT


ANTIVIRAL
Grupele speciale considerate pentru

Tactica

tratament antiviral
Pacienii imunotolerani
AgHBe pozitiv
Sub 30 ani
Niveluri persistent normale de ALT
Nivelul nalt de ADN HBV
Fr nici o dovad a bolii hepatice
Fr un istoric familial de carcinom
hepatocelular sau de ciroz hepatic

Nu necesit biopsie
hepatic imediat
Nu se recomand
tratament antiviral
Se recomand
monitoring cercetri, cel puin o
dat la 3-6 luni, sunt
obligatorii (B1).

Pacienii imunotolerani
AgHBe pozitiv

Trebuie luai n
considerare pentru

Peste 30 ani

biopsie hepatic sau

Niveluri persistent normale de ALT

chiar pentru terapie

GRUPELE SPECIALE CONSIDERATE PENTRU TRATAMENT ANTIVIRAL


Grupele speciale considerate

Tactica

pentru tratament antiviral


Pacienii cu AgHBe negativ cu:

Nivelurile ALT persistent normale


(determinri ale ALT, cel puin la
fiecare 3 luni, cel puin 1 an)
Nivelul ADN VHB peste 2000

Fr nici o dovad de boli

Nu se recomand tratament antiviral

Se recomand:
monitoring obligatoriu cel puin 3 ani cu
cercetri ale ALT la fiecare 3 luni i ale

UI/ml, dar de mai jos de 20.000


UI/ml

Nu necesit biopsie hepatic imediat

ADN VHB la intervale de 6-12 luni (C1);


dupa 3 ani evaluarea severitii fibrozei
printr-o metod non-invaziva, cum ar fi

hepatice (C1).

Fibroscan, ar putea fi util n astfel de


cazuri (C2).

Pacienii cu HCV B, evident activ:

Pot s nceap tratamentul antiviral chiar

Pacienii cu AgHBe-pozitiv i cei

i fr o biopsie hepatic (B1).

cu AgHBe-negativ

La aceti pacieni biopsia hepatic poate

Nivelul ALT peste 2 ori de la LSVN

furniza informaii suplimentare utile, dar

ADN VHB peste 20.000 UI/ml

aceasta nu schimb, de obicei, decizia de


tratament.

GRUPELE SPECIALE CONSIDERATE PENTRU TRATAMENT ANTIVIRAL

Grupele speciale

Tactica

considerate pentru
tratament antiviral
Pacienii cu ciroz
hepatic compensat cu:
ADN VHB detectabil

Trebuie s fie luai n considerare


pentru tratament antiviral (B1).

Chiar dac nivelurile


de ALT sunt normale
Pacienii cu ciroza
hepatic decompensat:
ADN HBV detectabil

Necesit tratament antiviral urgent cu


AN.
mbuntirea semnificativ clinic
poate fi asociat cu controlul replicrii
virale. Cu toate acestea terapia
antiviral nu poate fi suficient pentru a
salva unii pacieni cu boal hepatic

Not: Necesitatea de biopsie hepatic si de tratament ar trebui s fie luate n considerare


foarte avansat, i acetia ar trebui s
separat, n aceste subgrupuri de pacieni.

PREDICTORI DE RSPUNS LA
TRATAMENTUL ANTIVIRAL
Au

fost
identificai
anumii
predictori generali, de baz de
rspuns la tratament.
Predictorii
de rspuns pentru
terapiile antivirale existente variaz
la momente de timp diferite n
funcie de diferii ageni.
Predictorii pot fi utili pentru a
ghida
iniierea
i
continuarea
terapiei antivirale.

PREDICTORI DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL

I. Pentru tratamentul bazat pe IFN / PEG-IFN:


Factorii predictivi de rspuns la tratamentul antiviral pretratare:
n HCV B AgHBe-pozitiv, predictori de seroconversie n antiHBe sunt:
ncrctur viral mic (ADN VHB mai jos de 2 x 10 8 IU/ml);
nivelurile serice ale ALT mari (de 2-5 ori mai sus de LSVN);
genotipul VHB: genotipurile VHB A i B, au fost dovedite a fi
asociate cu rate mai mari de seroconversia
n anticorpi anti-HBe i de dispariie a AgHBs dect
genotipurile D i C, respectiv, dup tratamentul cu PEG-IFN
[63,64,103,104];
scoruri ridicate de activitate pe biopsie hepatica (cel puin
A2) (B2).
n HCV B AgHBe-negativ, nu exist predictori puternici de
raspuns virusologic pre-tratare.

PREDICTORI DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL

Factorii predictivi de rspuns la tratamentul antiviral n


timpul tratamentului:
n HCV B AgHBe-pozitiv:
o scdere a ADN VHB la < 20.000 UI/ml la 12 sptmni este
asociat cu o ans de 50% seroconversie n anti-HBe i
elevarea ALT, indus imunologic, urmat de o scdere a ADN
VHB sunt asociate cu seroconversia mai frecvent n anti-HBe
(B2);
datele recente au artat c nivelurile de declin ale AgHBs sub
1500 UI/ml la 12 sptmni prezint un predictor puternic de
seroconversie n anti-HBe [107,108] (C2), n timp ce nivelurile
de AgHBs > 20.000 UI/ml sau lipsa declinului n nivelurile de
AgHBs la 12 saptamani sunt asociate cu o probabilitate foarte
sczut de seroconversie ulterioar n anti-HBe (C2);
nivelurile de AgHBe de la 24 sptmni pot prezice, de
asemenea, seroconversia n anti-HBe (B2).

PREDICTORI DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL
n HCV B AgHBe-negativ:
scderea ADN VHB la 12 sptmni < 20.000 UI/ml
a fost raportat a fi asociat cu anse de 50% de
cretere a rspunsului susinut, post-tratament;
o combinaie de lips a declinului AgHBs i
declinul ADN VHB < 2 log10 UI/ml pare a fi un
predictor de nonresponder n Europa pentru
pacienii cu AgHBe negativi cu genotip D (B2);
mai multe rapoarte recente au artat c scderea
AgHBs este predictor de rspuns virusologic
susinut post-tratament i de pierdere a AgHBs. Cu
toate acestea, sunt necesare studii suplimentare
pentru a clarifica modul de a optimiza utilizarea
nivelurilor de AgHBs n managementul pacienilor
n clinic practic.

PREDICTORI DE RSPUNS LA
TRATAMENTUL ANTIVIRAL

II. Pentru tratament bazat pe AN:


Factorii predictivi de raspuns la tratamentul
antiviral pre-tratare:
n HCV B AgHBe-pozitiv, factorii predictivi de
seroconversia n anti-HBe sunt:
ncrctur viral mic (ADN VHB mai jos de 2 x
108 UI/ml);
niveluri serice de ALT - ridicate,
scorurile mari de mare activitate, din biopsia
hepatic (A1).
genotipurile VHB nu influeneaz rspunsul
virusologic, la orice AN (A1).

PREDICTORI DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL
Factorii predictivi de raspuns la tratamentul
antiviral n timpul tratamentului:
rspunsul virusologic (ADN VHB nedetectabil), la
24 de saptamani n timpul tratamentului cu
Lamivudin sau Telbivudin si la 48 de sptmni
n timpul tratamentului cu Adefovir este asociat cu
o inciden mai mic de rezisten, adic cu o ans
mai bun de rspuns virusologic meninut, att
pentru pacienii cu AgHBe pozitiv, ct i pentru
pacienii cu AgHBe negativ, i cu o sans mai mare
de seroconversie n anti-HBe la pacienii cu AgHBe
pozitiv (B1);
un declin de AgHBs in timpul tratamentului cu AN
la pacienii cu AgHBe-pozitiv poate identifica
cazurile cu pierdere ulterioar a AgHBe sau a
AgHBs (C2).

STRATEGII DE TRATAMENT

n prezent, exist dou strategii diferite de tratament pentru


pacienii cu ambele forme de HCV B, AgHBe pozitiv i
AgHBe-negativ:
I. Tratamentul de durata finit cu (PEG-)INF sau cu un AN.
II. Tratamentul pe termen lung cu AN.
Principalele avantaje teoretice ale (PEG-)IFN sunt lipsa de
rezisten i potenialul de control imun-mediat al infeciei
cu VHB, cu o oportunitate de a obine un rspuns
virusologic susinut post-tratament i o ans de pierdere a
AgHBs la pacienii care obin i menin ADN VHB
nedetectabil. Reaciile i efectele adverse frecvente, i
injectarea subcutanat sunt principalele dezavantaje ale
tratamentului cu (PEG-)IFN.
(PEG-)IFN este contraindicat la pacienii cu infecia cu VHB
decompensat, legat de ciroz sau cu boal autoimun, la
pacienii cu depresie sever, necontrolat sau cu psihoz, i
la pacienii de sex feminin in timpul sarcinii (A1).

STRATEGII DE TRATAMENT

Entecavir i Tenofovir sunt inhibitori puternici ai


VHB cu un nivel ridicat de obstacol n calea
rezistenei. Astfel, ei pot fi utilizai cu ncredere ca
prima linie de monoterapie [1] (A1).
Ceilali trei AN pot fi utilizai n tratamentul HCV
B numai n cazul n care medicamentele puternice,
cu barier nalt de rezistent nu sunt disponibile
sau potrivite (A1).
Lamivudina este un agent ieftin, dar genereaz
rate foarte ridicate de rezistent pe termen lung de
monoterapie. Adefovir este mai puin eficace i
mult mai scump dect Tenofovir, genernd rate de
rezisten mai ridicate.

STRATEGII DE TRATAMENT

Telbivudina este un inhibitor puternic al replicrii


VHB, dar, din cauza barierei mai mici de
rezisten, a fost observat o inciden ridicat de
rezisten la pacienii cu valoarea iniial mare a
ADN VHB i la cei cu nivelurile de ADN VHB
detectabil dup 6 luni de la iniierea terapiei;
ratele de rezistenta la Telbivudin sunt relativ
sczute la pacienii cu viremie iniial mai mic
(ADN VHB <2 x 108 UI / ml pentru HCV B cu AgHBe
pozitiv, i ADN VHB <2 x 106 UI / ml pentru
pacienii cu AgHBe negativ) i care ating valori
nedetectabile ale ADN VHB la 6 luni de tratament.

STRATEGII DE TRATAMENT

I. Tratamentul de durat finit, cu (PEG-)INF sau un AN.


Aceast strategie este destinat pentru a realiza un rspuns
virusologic susinut post-tratament (A1).
1. Durata finit a tratamentului cu (PEG-)IFN. PEG-IFN, n
cazul n care este disponibil, a nlocuit IFN standard n
tratamentul HCV B, n special, datorit aplicabilitii lui mai
uoare (o dat pe sptmn de administrare). Un curs de 48
de sptmni de PEG-IFN este, n principal recomandat
pentru pacienii cu AgHBe pozitiv, cu cele mai bune anse de
a obine seroconversia n anti-HBe. Acesta poate fi de
asemenea utilizat pentru pacienii cu AgHBe negativ, fiind,
practic singura opiune care poate oferi o ans de rspuns
susinut post-tratament dup o durat finit a tratamentului.
Informaii complete despre avantajele, efectele adverse i
inconvenienele (PEG-)IFN fa de AN ar trebui s fie
furnizate astfel nct pacientul poate participa la decizia de
tratament (A1).

STRATEGII DE TRATAMENT
Actualmente,

combinaii PEG-IFN,
cu Lamivudin sau cu Telbivudina
nu sunt recomandate (A1). Exist
informaii limitate cu privire la
eficacitatea i sigurana combinaiei
de PEG-IFN, cu ali AN i n prezent
acest tip de asociere nu este
recomandat.

STRATEGII DE TRATAMENT

2. Durata finit de tratament cu AN este realizabil


pentru pacienii cu AgHBe pozitiv, care au obinut
seroconversie la anti-HBe n timpul tratamentului.
Cu toate acestea, durata tratamentului este
imprevizibil nainte de tratament, deoarece
depinde de momentul seroconversiei n anti-HBe i
tratamentul se continu dup seroconversia n
anti-HBe. Seroconversia n anti-HBe poate s nu fie
durabil, dup ntreruperea tratamentului cu AN,
cel puin, cu ageni mai puin puternici, o
proporie substanial a acestor pacieni necesit o
monitorizare atent virusologic dup ncetarea
tratamentului.

STRATEGII DE TRATAMENT

La tentativa pentru tratamentul finit cu AN ar


trebui

se

utilizeze

majoritatea

agenilor

puternici, cu cel mai mare obstacol n calea

rezistenei, pentru a reduce rapid nivelul de


viremie la niveluri nedetectabile i de a evita

progresia, datorit rezistenei VHB (A1). Dac


apare

seroconversia

anti-HBe

timpul

administrrii AN, tratamentul ar trebui s fie


prelungit pentru o perioad suplimentar

de 12 luni, un rspuns durabil post-tratament


(persistena seroconversiei n anti-HBe) poate fi
de ateptat n 40-80% dintre aceti pacieni (B1).

STRATEGII DE TRATAMENT
II.

Tratamentul pe termen lung cu AN.


Aceast strategie este necesar pentru
pacienii la care nu este de ateptat
rspunsul virusologic susinut posttratament i necesit tratament prelungit,
de exemplu, pentru pacienii cu AgHBe
pozitiv, care nu dezvolt seroconversia n
anticorpi anti-HBe i pentru pacienii cu
AgHBe negativ. Aceast strategie este, de
asemenea, recomandat la pacienii cu
ciroz, indiferent de statutul AgHBe i de
seroconversia n anti-HBe n timpul
tratamentului (C1).

STRATEGII DE TRATAMENT

Ca prim linie de monotherapie ar trebui s fie


utilizate cele mai puternice medicamente, cu
profil de rezisten optim, adic Tenofovir sau
Entecavir (A1). Este optim, pentru a atinge i
menine nedetectabil ADN VHB, de testat nivelul
de ADN VHB prin metoda PCR n regim real-time,
indiferent de medicamentul folosit (B1). Efectele
pe termen lung, sigurana si tolerabilitatea
Entecavir-ului
i
Tenofovir-ului
sunt
nc
necunoscute. Tratamentul, n monoterapie, fie cu
Tenofovir sau Entecavir, pentru 3 ani atinge
rspunsul
virusologic
meninut
la
marea
majoritate a pacienilor (A1).

STRATEGII DE TRATAMENT

Nu

sunt nc disponibile date pentru a


indica un avantaj al tratamentului
combinat de novo, cu asociere de AN, la
pacienii naivi - netratai anterior cu AN,
crora li se administreaz Entecavir sau
Tenofovir (C1).
Astfel:
I-a linie terapeutic: PegIFN-alfa, sau
Entecavir, sau Tenofovir
A II-a linie de tratament: Telbivudina, sau
Lamivudina*, sau Adefovir*.

DURATA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL

I. Tratamentul de durat finit, cu (PEG-)INF sau un AN.


Aceast strategie este destinat pentru a realiza un rspuns
virusologic susinut post-tratament (A1).
1. Durata finit a tratamentului cu (PEG-)IFN.
Un curs de 48 de sptmni de PEG-IFN este, n principal
recomandat pentru pacienii cu AgHBe pozitiv, cu cele mai
bune anse de a obine seroconversia n anti-HBe.
Acesta poate fi de asemenea utilizat pentru pacienii cu
AgHBe negativ, fiind, practic singura opiune care poate oferi
o ans de rspuns susinut post-tratament dup o durat
finit a tratamentului.
2. Durata finit de tratament cu AN este realizabil pentru
pacienii cu AgHBe pozitiv, care au obinut seroconversie la
anti-HBe n timpul tratamentului.
Durata tratamentului este imprevizibil nainte de
tratament, deoarece depinde de momentul seroconversiei n
anti-HBe i tratamentul se continu dup seroconversia n
anti-HBe pentru o perioad suplimentar de 12 luni.
La tentativa pentru tratamentul finit cu AN ar trebui s se
utilizeze majoritatea agenilor puternici, cu cel mai mare
obstacol n calea rezistenei, pentru a reduce rapid nivelul de
viremie la niveluri nedetectabile i de a evita progresia,
datorit rezistenei VHB (A1).

DURATA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL

II. Tratamentul pe termen lung cu AN.


Ca prim linie de monotherapie ar trebui s fie
utilizate cele mai puternice medicamente, cu
profil de rezisten optim, adic Tenofovir sau
Entecavir (A1). Tratamentul pe termen lung cu
AN - strategie necesar pentru pacienii la care
nu este de ateptat rspunsul virusologic susinut
post-tratament i necesit tratament prelungit:
Pacienii cu AgHBe pozitiv, care nu dezvolt
seroconversia n anticorpi anti-HBe
Pacienii cu AgHBe negativ
Pacienii cu ciroz, indiferent de statutul AgHBe
i de seroconversia n anti-HBe n timpul
tratamentului (C1).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC

Este important s se fac distincia ntre non-responderii


primari, rspunsul virusologic parial ispargerea
(breakthrough) virusologic.
I. Non-responderii primari.
Non-responderii primari sunt rareori observai la
tratamentul cu Entecavir sau Tenofovir, Telbivudin sau
Lamivudin.
La pacienii cu lipsa de rspuns primar la orice AN, este
important de a verifica compliana. La un pacient compliant,
cu lipsa unui rspuns primar tratamentul trebuie s se
bazeze n mod rezonabil pe o schimbare ct mai devreme la
un medicament mai puternic, care este activ mpotriva
variantei rezistente a VHB (B1).
Non-responderii primari pare s fie mult mai frecveni la
tratamentul cu Adefovir (aproximativ 10-20%), dect cu ali
AN, din cauza eficacitii suboptimale antivirale. La pacienii
netratai anterior cu AN, cu lipsa rspunsului primar la
Adefovir, este recomandat o trecere rapid la Tenofovir sau
Entecavir (B1).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC

II. Rspuns virusologic parial.


Rspuns virusologic parial poate fi ntlnit, la toi
AN disponibili.
Este ntotdeauna important de verificat
compliana.
La pacienii tratai cu Lamivudin sau
Telbivudin (medicamente cu o barier genetic
sczut pentru rezisten), cu un rspuns
virusologic parial la 24 de sptmni sau la
pacienii tratai cu Adefovir (medicament moderat
puternic, care genereaz apariia rezistenei
relativ trziu), cu un rspuns parial la sptmna
a 48-a, este recomandat de a schimba cu un
medicament mai puternic (Entecavir sau
Tenofovir), de preferin, fr rezisten
ncruciat (A1).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC

Managementul optim al pacienilor cu rspuns virusologic


parial, cror li se administreaz Entecavir sau Tenofovir
(medicamente foarte puternice, cu o barier genetic nalt
pentru rezisten) este n prezent discutabil. La astfel de
pacieni cu un rspuns virusologic parial la sptmna a 48a, trebuie s fie luate n considerare nivelurile de ADN VHB
n sptmna a 48-a i cinetica ADN HBV. Pacienii cu
niveluri ADN VHB n scdere pot continua tratamentul cu
acelai agent (Entecavir sau Tenofovir), avnd n vedere
creterea ratei de rspuns virusologic n timp i risc foarte
sczut de rezisten pe termen lung n monoterapie, la
ambele medicamente (B1). Unii experi sugereaz adugarea
altor medicamente pentru a preveni rezistenta pe termen
lung, n special la unii pacienii, fr continuarea declinului
ADN VHB n ciuda respectrii posologiei (C2).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC


III. Spargerea (breakthrough) virusologic.

Spargerea (breakthrough) virusologic la


pacienii compliani este legat de dezvoltarea
rezistenei VHB la medicamente.

Testarea rezistenei genotipice poate fi efectuat la


pacienii compliani cu breakthrough (spargerea)
virusologic confirmat, dei nu este absolut
necesar pentru pacienii netratai anterior cu AN,
cu breakthrough (spargerea) virusologic
confirmat n monoterapie cu Lamivudin sau
Telbivudina (B1).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC

Rata de rezisten dup 5 ani de la administrarea AN este


diferit. Ratele de rezisten la 5 ani, la pacienii netratai
anterior cu AN sunt <1,5% i 0% pentru Entecavir i Tenofovir,
respectiv, astfel, breakthrough (spargerea) virusologic la
pacienii naivi, tratai cu Entecavir sau Tenofovir apare, de
obicei, ca urmare a complianei reduse.
Riscul de rezisten este asociat cu nivelurile iniiale mari ale
ADN VHB, cu un declin lent i suboptimal n valoarea ADN
HBV la tratamentul anterior cu AN. Rezistena trebuie s fie
identificat prin monitorizarea ADN VHB ct mai curnd
posibil, nainte de creterea ALT, i n mod ideal - ar trebui s
fie utilizat identificarea modelului mutaiilor de rezisten
pentru a adapta strategiile terapeutice. ntr-adevr, studiile
clinice i virusologice au demonstrat beneficiile unui
tratament precoce de adaptare, de ndat ce crete
ncrctura viral (B1).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC

n caz de rezisten, trebuie s fie iniiat o terapie de


salvare adecvat cu un agent antiviral, cel mai eficient, care
nu are aciune de rezisten ncruciat pentru a minimiza
riscul de inducere a multiplelor tulpini rezistente la
consumul de medicamente (A1).
Ar trebui remarcat faptul c monoterapia secvenial cu
ageni cu bariere mici i, prin urmare, de risc mare sau
intermediar
de
rezisten
(Lamivudin,
Adefovir,
Telbivudina) ar trebui s fie strict evitat, din cauza riscului
ridicat pentru apariia mai multor tulpini de rezisten la
medicament (C1).
n caz de rezisten la Lamivudin, cei mai muli experi
sugereaz pe baza dovezilor actuale c trecerea la Tenofovir
este la fel de eficace ca adugarea de Tenofovir la
Lamivudin.

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC


n

caz de rezisten la Adefovir, comutarea


la Entecavir sau la Tenofovir sau la
Tenofovir plus Emtricitabin (ntr-un
singur comprimat) este o opiune.

Eficacitatea

monoterapiei cu Tenofovir a
fost raportat de a fi sub nivelul optimal la
pacienii cu niveluri ridicate de ADN VHB
datorit
breakthrough
(spargerea)
virusologic asociat cu rezisten la
Adefovir.

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC


n

caz de rezisten la Telbivudin,


opiunile preferate sunt comutarea
sau adugarea de Tenofovir.
Exist puine date pentru
tratamentul pacienilor cu rezisten
(rar) la Entecavir, i, prin urmare, o
comutare la Tenofovir sau adugarea
de Tenofovir poate fi de preferat n
astfel de cazuri.

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC

Date de rezisten la Tenofovir nu au fost descrise.


Se recomand ca n astfel de cazuri s se fac
genotipul i fenotipurile pentru a determina
profilul de rezisten ncruciat. n caz confirmat
de rezisten la Tenofovir, o combinatie
suplimentar cu un analog nucleozidic ar fi de
preferat, n timp ce trecerea la Entecavir poate fi
suficient n cazul n care pacientul nu a avut nici
rezisten la Lamivudin anterior.
La pacienii cu rezisten la mai multe
medicamente, testarea rezistenei genotipice este
foarte util i ar trebui s fie utilizat o combinaie
dintre un analog nucleozidic i unul nucleotidic (de
preferin Tenofovir).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC


Recomandri:
Rezistena la Lamivudin: trecerea la Tenofovir (a
se aduga Adefovir n cazul n care Tenofovir nu
este disponibil) (B1).
Rezistena la Adefovir: dac pacientul a fost naiv
pentru AN nainte de Adefovir, a comuta la
Entecavir sau la Tenofovir (B1); Entecavir poate fi
de preferat la astfel de pacieni cu viremie mare
(C2). Dac pacientul a avut nainte rezisten la
Lamivudin, a comuta la Tenofovir i a aduga un
analog nucleozidic (C1).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC

Recomandri:
Rezistenta Telbivudina: comutare la
Tenofovir sau adugare de Tenofovir
(se adaug Adefovir dac Tenofovir nu
este disponibil) (C1).
Rezistenta la Entecavir: comutare la
Tenofovir sau adugare de Tenofovir
(se adaug Adefovir dac Tenofovir nu
este disponibil) (C1).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC


Recomandri:
Rezistena la Tenofovir: rezistena la Tenofovir nu
a fost detectat pn n prezent i, prin urmare, nu
exist experien, dar se pare rezonabil de a
aduga Entecavir, Telbivudin, Lamivudin sau
Emtricitabin dac rezistena la Tenofovir este
confirmat (C2). O comutare la Entecavir poate fi
suficient n cazul n care pacientul nu a fost tratat
cu Lamivudin n trecut, adugarea de Entecavir
poate fi opiunea preferat pentru pacienii cu
rezisten anterioar la Lamivudin (C2).

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE


PACIENI
Pacienii HIV-pozitivi cu HCV B
Pacienii HIV-pozitivi cu HCV B sunt la un risc
crescut de ciroz nainte de a iniia HAART i este
sugerat un risc mai mare de HCC.
Tratamentul infeciei cu HIV poate duce la
episoade de acutizare a hepatitei B, din cauza
reconstituirii sistemului imunitar, dar riscul de a
dezvolta ciroza este neglijabil, n pacienii VHB /
HIV co-infectati i tratai pe termen lung cu
combinare de tenofovir cu emtricitabin sau cu
lamivudin.

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE


PACIENI

Pacienii HIV-pozitivi cu HCV B

Indicaiile pentru tratament sunt aceleai ca i la pacientii


HIV-negativi, bazate pe nivelurile de ADN VHB, nivelurile
serice de ALT i leziunile histologice. n acord cu ghidurile
recente HIV se recomand c cei mai muli pacienii coinfectai trebuie s fie tratai simultan att pentru HIV ct
i pentru VHB de novo. Sunt indicate Tenofovir combinat cu
Emtricitabin sau cu Lamivudin plus al treilea agent activ
mpotriva HIV (A1). Motivul puternic pentru nceputul
precoce al tratamentului dublu anti-HIV i anti-VHB au
simplificat recomandrile pentru lrgirea utilizrii de
Tenofovir i Lamivudin sau Emtricitabin la pacienii
infectai concomitent cu VHB-HIV, indiferent de statutul
imunologic, de considerenele virologice sau histologice
(B1).

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE


PACIENI

Pacienii HIV-pozitivi cu HCV B

ntr-un numr mic de pacieni cu CD4> 500/ml,


VHB poate fi tratat nainte de instituirea terapiei

anti-HIV; este recomandabil terapia cu Peg-IFN,


Adefovir i Telbivudin, care nu s-au dovedit a fi
active mpotriva virusului HIV. Cu toate acestea, n

cazul n care oricare dintre aceti doi AN cu o


barier de rezisten redus nu atinge obiectivul
de ADN VHB nedetectabil dup 12 luni de terapie,

ar trebui s fie prevzut tratamentul infeciei cu


HIV.

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE


PACIENI

Pacienii

HIV-pozitivi cu HCV B
Lamivudina, entecavir i tenofovir au o
activitate att impotriva HIV ct i
mpotriva VHB i sunt contraindicate ca
ageni unici pentru hepatita B, la pacienii
infectai cu HIV din cauza riscului de
rezisten a HIV (A1).
Astfel, toi pacienii AgHBs-pozitivi ar
trebui s fie testai pentru HIV nainte de
utilizarea acestor medicamente n
tratamentul infeciei cu VHB (A1).

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE PACIENI


Pacienii co-infectai cu VHC

La pacienii infectai cu VHB, co-infecia cu VHC accelereaz


progresia boli de ficat i crete riscul de HCC. VHB i VHC se
reproduc (replic) n acelai hepatocite, fr interferene. O
parte dintre aceti pacieni pot avea niveluri serice de ADN
VHB fluctuante, indicnd astfel necesitatea de evaluare
longitudinal a ncrcturi virale nainte de a ncepe orice
tratament cu antivirale, pentru a clarifica rolul patogenetic
respectiv al fiecrui virus.

Cu toate acestea, nivelul ADN VHB este adesea sczut sau


nedetectabil i VHC este responsabil pentru activitatea
hepatitei cronice la majoritatea pacienilor, dei, aceasta este
variabil, probabil, din cauza unor mecanisme indirecte
mediate de rspunsuri nnscute i/sau imunitar-adaptative
ale gazdei.

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE PACIENI

Pacienii co-infectai cu VHC

Astfel, pacienii trebuie s primeasc, de obicei, un


tratament pentru VHC (B1).

Ratele de rspuns virologice susinut pentru VHC


sunt, n general, comparabile cu cele de la pacienii
cu mono-infecie cu VHC.

Exist un risc potenial de reactivare a VHB n


timpul tratamentului sau dup clearance-le VHC.
Prin urmare este necesar de monitorizat ADN
VHB.

Orice reactivare a VHB trebuie apoi tratat cu AN


(B1).

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE PACIENI


Pacienii co-infectai cu VHD
Hepatita sever sau fulminant este mai frecvent observat n
co-infecia VHB-HDV comparativ cu mono-infecia cu VHB.
Infecia cronic dup hepatita acut HBV-HDV este mai puin
comun, n timp ce hepatita cronic delta se dezvolt la 70-90%
dintre pacienii cu suprainfecie cu HDV.

Co-infecia activ cu VHD este confirmat de ARN-HDV


detectabil, de colorarea imuno-histochimic pentru antigenul
VHD, sau/i de anticorpi anti-VHD IgM .
Cu toate acestea, diagnosticul de infecie activ cu VHD poate
fi dificil, deoarece testele ARN-HDV nu sunt standardizate i
testele antigenului VHD i anticorpilor anti-VHD IgM nu sunt
disponibile pe scar larg.
Persistena replicrii VHD conduce la ciroz i HCC la rate
anuale de 4% i 2,8%, respectiv, i este cel mai important
predictor al mortalitii care atest necesitatea terapiei
antivirale.

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE


PACIENI

Pacienii co-infectai cu VHD


Singurul medicament eficace mpotriva
HDV este (PEG) IFN (A1).
Eficacitatea terapiei cu (PEG-)IFN poate fi
evaluat n timpul tratamentului (dup 3-6
luni), prin msurarea nivelurilor de ARN
VHD (C2).
Poate fi necesar tratament mai mult de 1
an, deoarece pot fi unele beneficii din
prelungirea tratamentului (C2).

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE


DE PACIENI
Pacienii co-infectai cu VHD

Cu toate acestea, durata optim a tratamentului nu este bine


definit. Aproximativ 25-40% dintre pacienii tratai au
rspuns virusologic susinut post-tratament cu ARN VHD
nedetectabil nsoit i de mbuntirea n histologie, n
timp ce unii, de asemenea, pierd AgHBs. Cu toate acestea, nu
a fost definit durata n care pacienii trebuie sa fie cu ARN
HDV negativ, dup ncheierea terapiei, nainte ca rspunsul
virusologic susinut s fie realizat.
AN nu au impact asupra replicrii VHD i a bolii legate de
acesta. Cu toate acestea, ar putea fi luat n considerare
tratamentul cu AN la unii pacieni care au replicare activ
cu VHB cu niveluri persistente sau fluctuante de ADN VHB n
ser de peste 2000 UI / ml.

SARCINA

cazul pacientelor de vrst fertil, naite


de iniierea terapiei HBV, trebuie discutat
planificarea familiei. Pacienta trebuie
informat despre sigurana tratamentului
ntr-o posibil sarcin (A1).
(PEG-)INF este contraindicat n sarcin
(A1).
Lamivudina, adefovir i entecavir sunt
clasificate de FDA ca medicamente n
timpul sarcinii de categoria C, iar
Telbivudina i tenofovir - n categoria B.
Sigurana Entecavir n sarcin nu este
cunoscut.

SARCINA

Tenofovir trebuie considerat de prim intenie


pentru c are un profil mai bun de rezisten i
mai multe date de singuran la paciente
nsrcinate HBV-pozitive (B1).
La o pacient de vrst fertil, fr fibroz
avansat, care planific o sarcin n viitorul
apropiat, ar putea fi prudent s fie amnat terapia
pn cnd copilul se nate (C1).
La o pacient de vrst fertil, cu fibroz avansat
sau ciroz, care accept o "sarcin planificat" n
viitor, (PEG-) INF poate fi ncercat dat fiind c
tratamentul are o durat finit (C1).

SARCINA
Pe parcursul terapiei cu (PEG-)INF este necesar
o contracepie eficient. Dac tratamentul cu
(PEG-)INF nu este posibil sau a euat, tratamentul
cu AN trebuie iniiat i meninut chiar i n timpul
unei sarcini viitoare (C1). Tenofovir este cea mai
rezonabil alegere pentru aceste paciente (B1).
Dac o pacient devine nsrcinat neateptat n
timpul terapiei anti-HBV, indicaiile de tratament
trebuie reevaluate (C1). Aceleai indicaii de
tratament se aplic pacientelor care sunt
diagnosticate cu HCV B n timpul sarcinii (C1).

Pacientele

SARCINA

cu fibroz avansat sau ciroz


au indicaie absolut de continuare a
tratamentului, dar medicamentul trebuie
reconsiderat (C1). (PEG-)INF trebuie oprit
i pacientele trebuie s continue un AN, iar
AN de categoria C a FDA, mai ales, adefovir
i entecavir, trebuie schimbate cu un AN de
categoria B (C1).
Dintre AN de categorie B a FDA tenofovir
este preferat datorit potenei nalte,
barierei genetice nalte i prezenei datelor
de siguran n sarcin (C1).

SARCINA

Prevenirea transmisiei perinatale a HBV, care se


consider c are loc, mai ales, la natere, este
bazat, de obicei, pe o combinaie de imunizare
activ i pasiv cu imunoglobulina anti-hepatita B
(HBIg) i vaccinarea VHB. Totui, aceast strategie
poate fi ineficient la o proporie de nou-nscui
de la mame cu viremie nalt ( ADN HBV seric >
106-7 IU/ml ) i frecvent - HBeAg-pozitive, care
prezin un risc >10% de transmitere vertical n
ciuda profilaxiei cu IgHB i a vaccinrii. Mamele
cu aceste concentraii de ADN HBV trebuie
informate c utilizarea unui AN pentru a reduce
viremia poate crete eficacitatea HBIg i a
vaccinrii (B1).

SARCINA

Terapia cu Lamivudin i mai recent, cu Telbivudin n


timpul ultimului trimestru de sarcin la paciente HBsAgpozitive, cu nivel crescut al viremiei, s-a demonstrat a fi
sigur i a reduce riscul de transmisie intrauterin i
perinatal al HBV, dac este administrat n adiie la
vaccinarea pasiv i activ cu HBIg i vaccinarea HBV (B1).
Deci, Telbivudina (FDA: B), lamivudina (FDA: C) i tenofovir
(ca agent potent din categoria B a FDA) pot fi folosite pentru
prevenirea transmisiei perinatale i intrauterine a HBV, n
ultimul trimestru de sarcin la paciente HBsAg-pozitive cu
nivel nalt de viremie (AND HBV seric >106-7 IU/ml) (B1). Nu sa efectuat nici un trial clinic controlat al prevenirii
transmisiei perinatale cu tenofovir. Dac AN este administrat
numai pentru prevenirea transmisiei perinatale, tratamentul
poate fi ntrerupt n timpul primelor 3 luni dup natere (C1).

SARCINA

Dac o pacient nsrcinat rmne netratat,


sau terapia anti-HBV este oprit n timpul sarcinii
sau mai devreme dup natere din orice motiv,
este necesar monitorizarea atent a pacientei,
datorit riscului de acutizare, mai ales, dup
natere (B1).
Sigurana terapiei cu AN n perioada lactaiei este
nesigur. AgHBs poate fi detectat n laptele
matern, dar alaptarea nu poate fi contraindicat
pentru mamele HBsAg-pozitive. Tenofovir este
detectabil n lapte, dar biodisponibilitatea oral
este redus, deci sugarii sunt expui la
concentraii mici.

TRATAMENTUL N GRUPE
SPECIALE DE PACIENI
Lucrtorii de asisten medical
Lucrtorii de asisten medical au nevoie de o atenie
special, astfel acetea pot solicita terapii antivirale, chiar
dac acestea nu ndeplinesc indicaiile tipice de tratament,
pentru a reduce transmiterea direct n timpul efecturii
procedurilor acordarte pacienilor.
Politicile pentru lucrtorii de asisten medical AgHBspozitivi variaz ntre ri. n multe ri lucrtorii de
asisten medical, inclusiv, chirurgi, ginecologi i
stomatologi, care sunt AgHBs-pozitivi, cu ADN VHB 2000
UI / ml trebuie s fie tratai cu un agent antiviral puternic,
cu o barier nalt de rezisten (de exemplu, entecavir sau
tenofovir), pentru a reduce nivelurile de ADN VHB, ideal
pn la nedetectabil sau, cel puin pn la <2000 UI / ml,
nainte de reluarea procedurilor cu risc de expunere (B1).
Monitorizarea complianei i eficacitii n practica
chirurgilor este necesar. Sigurana pe termen lung,
eficacitatea, complicaiile i implicaiile economice ale unei
astfel de politici sunt necunoscute.

CUM S MONITORIZM TRATAMENTUL I


PUNCTUL DE NCETARE
Terapia finit cu PEG-IFN.
La pacienii tratai cu PEG-IFN, hemoleucograma i
nivelurile ALT din ser necesit a fi monitorizate n fiecare
lun i hormul tireostimulator (TSH) la fiecare 3 luni.
Pentru siguran, toi pacienii trebuie monitorizai pe
parcursul celor 12 luni de tratament.
La pacienii cu AgHBe pozitiv, AgHBe i anticorpii anti-HBe,
precum i nivelurile AND VHB din ser trebuie s fie
verificate la 6 i 12 luni de tratament, i la 6 i 12 luni posttratament. Rezultatul dorit este atins atunci cnd este
realizat seroconversia n anti-HBe post-tratament mpreun
cu normalizarea valorilor ALT i ADN-ul VHB seric este mai
jos de 2000 UI / ml (A1).

CUM S MONITORIZM TRATAMENTUL


I PUNCTUL DE NCETARE

Terapia finit cu PEG-IFN.


ADN-ul VHB nedetectabil din ser prin tehnica real-time PCR
din perioada reexaminrii reprezint rezultatul optim,
ntruct este asociat cu o ans semnificativ de scdere a
AgHBs (B1).
Pacienii cu AgHBe pozitiv care dezvolt seroconversia n
anti-HBe cu PEG-IFN necesit o examinare pe termen lung
din cauza posibilitii de seroreversie a AgHBe sau progresia
HCV B AgHBe-negative (A1).
AgHBs trebuie s fie verificat la intervale de 12 luni dup
seroconversia n anti-HBe, dac AND HBV este nedetecbabil,
ntruct rata scderii AgHBs crete n timp. Pacienii care
devin AgHBs negativi trebuie s fie testai pentru anti-HBs.

CUM S MONITORIZM TRATAMENTUL


I PUNCTUL DE NCETARE

Terapia finit cu PEG-IFN.


Pacienii tratai cu PEG-IFN care ating o scdere rapid a
AND HBV i/sau a nivelurilor AgHBs n timpul terapiei de la
3 la 6 luni dispun de o probabilitate ridicat a rspunsului.
n schimb, pacienii cu AgHBe pozitiv tratai cu PEG-IFN
care nu reuesc s ating nivelurile serice de AgHBs sub
20.000 UI/ml sau nu se atest scdere a nivelurilor serice de
AgHBs timp de trei luni dispun de o probabilitate sczut de
a atinge seroconversia n anti-Hbe; prin urmare, ncetarea
terapiei PEG-IFN poate fi luat n calcul (C2).
La pacienii cu AgHBe negativ, nivelurile AND VHB trebuie
msurate la 6 i 12 luni de tratament i la 6 si 12 luni posttratament. Rspunsul virologic post-tratament cu ADN VHB
< 2000 UI/ml n general este asociat cu remisia bolii
hepatice.

CUM S MONITORIZM TRATAMENTUL


I PUNCTUL DE NCETARE

Terapia finit cu PEG-IFN.


AND VHB nedetectabil de ctre tehnica real-time
PCR reprezint idealul dorit al rspunsului
virologic post-tratament cu o mare probabilitate a
scderii AgHBs pe termen lung. AgHBs trebuie
s fie verificat la intervale de 12 luni dac AND
VHB rmne nedetectabil (B1).
Pacienii care devin cu AgHBs negativ trebuie s
fie testai penrtu anti-HBs. Pacienii cu AgHBe
negativ care reuesc s ating un rspuns posttratament la 12 luni dup cursul PEG-IFN
necesit o reexaminare pe termen lung ntruct
persist riscul unei viitoare reactivri a bolii care
se poate diminua n timp (A1).

CUM S MONITORIZM TRATAMENTUL


I PUNCTUL DE NCETARE
Terapia finit cu PEG-IFN.
Pacienii cu AgHBe negativ, n special cei
cu genotipul D, tratai cu PEG-IFN care nu
reuesc s ating o scdere a nivelurilor
serice AgHBs precum i un declin de P2
log10 UI/ml n nivelurile serice ale ANDului VHB n 3 luni dispun de o
probabilitate sczut a rspunsului. Prin
urmare, ncetarea terapiei cu PEG-IFN
poate fi luat n consideraie (B2).

TRATAMENTUL CU DURAT FINIT CU AN LA


PACIENII CU AGHBE POZITIV
Obiectivul tratamentului finit cu AN reprezint
meninerea seroconversiei n anti-HBe posttratament, cu AND VHB < 2000 UI/ml i cu niveluri
normale ale ALT sau chiar i clearance-ul AgHBs
(A1).
AgHBe i anti-HBe necesit verificare la fiecare 6
luni. AND VHB trebuie s fie msurat de ctre o
tehnica sensibila PCR la fiecare 3-6 luni n
perioada tratamentului. Suprimarea AND-ului
VHB la niveluri nedetectabile prin PCR n regim
real-time, iar ulterior i seroconversia anti-HBe
este asociat cu rspunsuri biochimice i
histologice. Studiile au sugerat ca terapia cu AN s
fie oprit la 12 luni dup seroconversia anti-HBe
(B1).

TRATAMENTUL CU DURAT FINIT CU AN LA


PACIENII CU AgHBe POZITIV
Parte din pacienii care ntrerup terapia cu AN
dup seroconversia anti-HBe pot avea nevoie de
tratament , dac ei nu reuesc s-i menin
rspunsul serologic i/sau virologic. Prin urmare,
tratamentul cu AN poate fi continuat pn se
ajunge la clearance-ul AgHBs cu sau fr anticorpi
la AgHBs, n special la pacienii cu fibroza sever
sau ciroz (C1).
AgHBs trebuie s fie verificat la intervale de 12
luni dup seroconversia anti-HBe. Reducerea
AgHBs, cu toate acestea, nu se observ suficient de
frecvent n timpul sau dup terapia cu AN

TERAPIA DE LUNG DURAT CU AN

Reducerea AND-ului VHB la niveluri nedetectabile prin


tehnica real-time PCR (ex. sub 10-15 UI/ml), ideal ar trebui s
fie atins pentru a evita rezistena. Astfel monitorizarea
AND-lui VHB este esenial pentru a detecta ineficiena
tratamentului (A1).
Nivelurile AND-ului VHB trebuie monitorizate n luna a
treia pentru a se asigura de rspunsul virologic i mai apoila 3-6 luni. n perioada terapiei cu entecavir sau tenofovir, la
agenii cu o barier nalt la rezisten, frecvena
continurii msurrii AND-ului VHB poate fi redus odat
ce pacientul este compliant (se conformeaz) i eficacitatea
tratamentului este confirmat (C1).
AN sunt eliminai prin rinichi, iar ajustri corespunzatoare
de dozare sunt recomandate pentru pacienii cu clearance-ul
creatininei <50 ml / min (A1).

TERAPIA DE LUNG DURAT CU AN

Prin urmare, toi pacienii care ncep terapia cu AN trebuie


s efectueze o testare a nivelurile creatinei serice, precum i
a clearance-ului creatinei estimate nainte de tratament. n
plus, riscul renal de baz trebuie s fie evaluat la toi
pacienii. Riscul nalt de insuficien renal include unul
sau mai muli factori: ciroza decompensat, clearance-ul
creatinei<60ml/min, hipertensiune slab monitorizat,
proteinurie, diabet zaharat necontrolat, glomerulonefrita
activ, medicamente nefrotoxice administrate concomitent,
transplantul solid de organe. Ratele minime ale declinului
funciei renale au fost ntilnite n toate cazurile de AN, cu
excepia, probabil, a telbivudinei care pare s
mbunteasc clearance-ul creatininei (C1).
Potenialul nefrotoxic pare s fie mai mare pentru analogii
nucleotidici, n special pentru adefovir (B1).

TERAPIA DE LUNG DURAT CU AN


Prin urmare, la aceast etap este potrivit de a
monitoriza efectele adverse renale prin estimarea
creatininei serice (clearance-ul creatininei) i a
nivelurilor fosfatului seric n perioada terapiei cu
adefovir sau tenofovir la toi pacienii cu HCV B,
precum i estimarea nivelurilor creatininei serice
(clearance-ul creatinei) n perioda terapiei cu
analogi nucleozidici la pacienii cu HCV B care
prezint un risc nalt de insuficien renal (C1).
monitorizare mai minuioas este obligatorie la
pacienii care dezvolt clearance-ul creatinei <60
ml/min sau fosfatul seric <2mg/dl (C1).

TERAPIA DE LUNG DURAT CU AN

Concentraiile de medicamente sunt comparabile


la pacienii cu diferite grade de insuficien
hepatic, dar acest lucru nu a fost studiat pe
deplin. Reducerea densitii minerale osoase a fost
rareori ntlnit la pacienii HIV-pozitivi tratai cu
tenofovir. Studii de evaluare a densitometriei
osoase la pacienii cu HCV B cror li se
administreaz tenofovir sunt n curs de
desfurare. Monitorizarea pe termen lung a
carcinogenezei la pacienii cu HCV B carora li se
administreaz entecavir este n curs de
desfurare. Miopatia a fost rar raportat la
pacienii cu CHB tratai cu Telbivudina. Sigurana
pe termen lung a mai multor combinaii de AN,
inclusiv, tenofovir i entecavir este n prezent
necunoscut.

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL


LA PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL B
La

n timpul

Dup terapia

iniierea

terapiei AV

AV

terapiei
AV
Hemogr obligator la sptmna 1, 2 la fiecare 1-3
ama

i a 4-a, apoi la

luni timp de 1

fiecare 4-8

an, apoi - odat

sptmni

la 6 luni

ALT,

obligator la sptmna 1,

la fiecare 1-3

AST

2, 4-a, i apoi la

luni timp de 1

fiecare 4-8

an, apoi - odat

sptmni

la 6 luni

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL LA


PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL B
La

iniierea

n timpul terapiei AV

Dup terapia AV

la fiecare 3-6 luni

la fiecare 1-3 luni timp

terapiei
AV
AgHBe,

anti-HBe,

obligato
r,

ADN VHB cantitativ -

de 1 an, apoi - odat la

ADN VHB, obligato

reducerea ADN VHB cu 6 luni

necesitate se

sptmn i scderea

(la

, i ARN

testeaz titrului AgHBe cu 10

VHD)

Genotipul

2 log 10 ntre a 5 i a 32 ADN VHB, (la

UI/ml ntre 12-24

sptm. - factori
pozitivi de pronostic
nu se testeaz

necesitate, i ARN
VHD) se testeaz la 24
sptmni de la
iniierea

tratamentului

antiviral, n finalul

tratamentului, i peste
24 sptmni dup

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL LA


PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL B

Biopsia

La iniierea n timpul

Dup terapia

terapiei AV

terapiei AV

AV

dup

nu se

nu se

recomand,

recomand

hepatic indicaii

FACTORII PREDICTIVI PENTRU RSPUNSUL


FAVORABIL LA TERAPIA ANTIVIRAL N HCV B

I. Predictorii de rspuns adecvat pentru


interferonul pegilat-alfa:
nainte de tratament
ncrctura viral mai joas de 107 IU/ml
ALT mai mare de 3 x LSVN
Activitatea necroinflamatorie scorul A2
Genotipul A i B
n timpul tratamentului
Diminuarea HBeAg la sptmna 24
prezice seroconversia n anti-HBe

FACTORII PREDICTIVI PENTRU RSPUNSUL


FAVORABIL LA TERAPIA ANTIVIRAL N HCV B
II. Predictorii de rspuns adecvat pentru Nuc-z
nainte de tratament
ncrctura viral mai joas de 107 IU/ml
ALT mai mare de 3 x LSVN
Activitatea necroinflamatorie scorul A2
Genotipul A i B nu influeneaz
n timpul tratamentului
Rspunsul virusologic la sptmna 24-48 (HBV
ADN nedetectabil, prin metoda PCR-assay in
regim real-time) este asociat cu incidena joas a
rezistenei cu ansa atingerii rspunsului
virosologic susinut, seroconversiei HBeAg.

CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI CU IFN


Hepatita autoimun sau alte boli autoimune
Ciroz hepatic decompensat
Afeciuni asociate severe (cardiace, renale, psihice)
Stri imunodeficitare
Boli tiroidiene
Recipienii de transplant renal, cardiac, pulmonar
Diabet zaharat, necontrolat medicamentos
Sarcina
Vrsta <18 ani
Consumatorii de droguri
Hipersensibiliate la IFN

EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI CU IFN


Dup

injectarea Peg INF- pot s apar


simptome asemntoare gripei, uor de
controlat cu paracetamol, tind a se atenua
dup 4 - 6 sptmni de tratament.
Efectele clinice posibile: oboseala sever,
depresie, iritabilitate, tulburri de somn,
reacii la nivelul tegumentelor i dispnee.
Efecte adverse severe:
Reacii autoimune
Infecii bacteriene
Bolile interstiiale pulmonare

EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI CU IFN


Neuroretinit
Aplazia

mduvei osoase
Trombocitopenie idiopatic
Convulsii
Tratamentul are efect teratogen, de aceia
este obligatorie contracepia n timpul
tratamentului i 6 luni dup el.
Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau
moderate i pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul
primelor sptmni de tratament, apoi aceste fenomene
regreseaz. n mialgii i sindromul pseudogripal se utilizeaz
paracetamol, n depresii - consultaia psihoterapeutului.

MEDICAMENTE CU EFECT HEPATOPROTECTIV,


ANTIFIBROTIC, ANTIOXIDANT
Actualmente, n practica medical pentru
pacienii cu patologie hepatic se folosesc mai
mult de 600 de preparate medicamentoase,
majoritatea fiind, cu regret, ineficiente.
Uneori medicamentele fitoterapeutice i
homeopatice conin alcool, fie i n doze minimale,
ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu
hepatit cronic.
n caz de hepatit cronic viral B, cu o activitate
de divers grad a procesului inflamator n ficat, se
recomand pentoxifilina i silimarina, care au
efect dovedit antifibrotic i hepatoprotector.
n caz de HCV B cu sindrom de colestaz, se
recomand tratament cu acid ursodeoxicolic, 5-15
mg/kg mas corp, timp de 2-3 luni i mai mult,
sau/i tratament cu ademetionin, 400-1600 mg/zi.

MEDICAMENTE CU EFECT HEPATOPROTECTIV,


ANTIFIBROTIC, ANTIOXIDANT

n terapia HCV B este utilizat preparatul autohton BioR,


remediu cu efect hepatoprotector, antioxidant,
membranostabilizator, precum i imunomodulator.

Pacovirina, medicament cu efect hepatoprotector i


antiviral, de asemenea se recomand n HCV B.
Din categoria antioxidanilor sunt utilizate vitaminele:
tocoferol (E), retinol (A) i acidul ascorbic (C).
Vitaminoterapia (vitaminele din grupul B, acid nicotinic,
acid folic) se recomand atunci cnd se constat asocierea
HCV C cu intoxicaii cronice alcoolice sau cu sindrom de
malabsorbie de diferit genez.
Timozin alfa 1- preparat imunomodulator, care poate fi
binevenit n terapia hepatitei virale B.

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR
Bolnavii

cu HCV B necesit un
control medical activ n
diagnosticarea precoce, tratamentul
adecvat i prevenirea complicaiilor
HC (ciroza hepatic sau carcinomul
hepatocelular).

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B DE


CTRE MEDICUL DE FAMILIE
Intervenii i proceduri

Indicaii

diagnostice

Frecven
a

Obligatoriu
Control la medic de familie

2 ori/an

Hemoleucogram, trombocite

2 ori/an

L, S

2 ori/an

Bilirubin

O dat/an

Albumin, protrombin

La toi

O dat/an

lfa-fetoprotein

bolnavii

O dat/an

USG organelor abdominale

cu HCV B O dat/an

ECG, microradiografie a
cutiei toracice, analiz

O dat/an

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B DE CTRE


MEDICUL DE FAMILIE

Intervenii i proceduri

Indicaii

diagnostice

Frecvena

Recomandabil
AgHBs, anti-HBc i anti-HBs, Concretizarea
Ag HBe, anti- HBe

diagnozei

O dat/an

Colesterol, uree, glucoz Precizarea


seric
Fosfataz alcalin, GGTP

funciei hepatice,
diagnosticarea

O dat/an

Protein total i fraciile complicaiilor


ei
FEGDS

Screening-ul
complicaiilor i
depistarea
patologiei
concomitente

O dat/an

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B


DE CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri

Indicaii

diagnostice

Frecvena

Obligatoriu
Control la gastroenterolog,

Evidena evoluiei bolii

2 ori/an

Hemoleucograma,

Evaluarea gradului de

2 ori/an

trombocite

activitate i screening-ul

L, S, bilirubina,

complicaiilor

hepatolog

2 ori/an

protrombina, albumina,
GGTP, fosfataza alcalin,
colesterol total
ADN VHB, test cantitativ, Ghidarea

calitativ

metoda PCR, n regim real- tratamentului


time

de

asemeni,

rspunsului

a La 24 sptmni de

antiviral, la iniierea
aprecierea tratamentului
viral

n antiviral, n finalul

finalul tratamentului, i tratamentului, i


rspunsul

virusologic peste 24 sptmni

susinut (SVR) peste 24 dup sistarea

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B


DE CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri

Indicaii

Frecvena

-fetoproteina (pentru

screening-ul cancerului

2 ori/an

screening-ul cancerului

hepatic primar

diagnostice

Obligatoriu

hepatic primar)

USG organelor abdominale


FEGDS sau R-scopia

esofagului i a stomacului

ECG, microradiografia cutiei


toracice, analiza general a
urinei, urea, colesterol,
glucoz

Evaluarea evoluiei

2 ori/an

Screening-ul

1-2 ori/an

bolii

complicaiilor i

depistarea patologiei
concomitente

1-2 ori/an

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B DE


CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri

Indicaii

diagnostice

Recomandabil

Markeri virali:

Frecven
a

Depistarea posibilei asoci

anti-VHC, anti-HDV
eri ntre HCV B i infecia
Ac anti-VHS tip 1,2 IgG i cu VHC, VHD, VHS,
IgM, anti-VCM

Autoanticorpi: ANA, AMA, Determinarea

manifestri

anti-SMA, anti-LKM, anti

lor autoimune i extrahe

tireoglobulin,

patice

antiperoxidaz etc.

tipurile1, 2, VCM

Crioglobuline

Fe seric, transferina, feritina


Ceruloplasmina, Cu seric i

Dup

indicaii
Pentru excluderea
hemocromatozei

Pentru excluderea bolii

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B DE


CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri
diagnostice
Recomandabil
Marcherii indirecti de fibroz
hepatica: procolagen I, III;
apolipoproteina A2, IL-1, IL10, TNF etc.
USG Doppler a sistemului
portal
Scintigrama
hepatosplenic cu izotopii
de Tc99

Tomografia computerizat
Rezonana magnetic
nuclear

Indicaii

Frecven
a

Evaluarea diagnozei i
tacticii de tratament
Evaluarea prezenei
hipertensiunei portale.
Diagnostic diferenial al
hepatomegaliei i al
splenomegaliei.
Screening-ul
complicaiilor
Precizarea diagnozei
incetre
Screening-ul
complicaiilor

O dat/an
Dup
indicaii

Dup
indicaii

COMPLICAIILE HCV B
Ciroza

hepatic cu
complicaiile sale
Carcinom hepatocelular

PRINCIPIILE ALIMENTAIEI RAIONALE


Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul
rnd, produsele de origine vegetal i nu
animalier.
Consumai pine, produs din cereale, paste
finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi.
Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i
de legume, consumate preponderent n stare
proaspt (cel puin 400 g exceptnd cartofii).
Meninei-v greutatea corporal n limitele
recomandate (indicele masei corporale de la 20 la
25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat
n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se
calculeaz dup urmtoarea formul:
IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m).

PRINCIPIILE ALIMENTAIEI RAIONALE


inei sub control consumul de grsimi, care s
nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat,
substituind maximal grsimile de origine animal
cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine.
nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole,
leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,
carne de pasre sau carne slab.
Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz,
lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate
i nesrate.
Selectai pentru uz curent produsele care conin
cantiti mici de zahr, reducei consumul de
zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a
buturilor rcoritoare.

PRINCIPIILE ALIMENTAIEI RAIONALE


Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri
care include i sarea din pine i din produsele
conservate cu sare).
Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt
indicaii pentru excludere) nu trebuie s
depeasc 50 ml alcool (trie de 40%) sau 200-250
ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 5%
alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol).
Preparai alimente prin metode securizate i
igienice. Reducerea cantitilor de grsimi
folosite se obine dac bucatele se prepar n baie
de aburi, prin fierbere, la cuptor.

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC CLINIC:


Hepatit

cronic viral B, forma AgHBe


pozitiv
(viremie
nalt:
ADN
VHB
20.000.000.000 UI/ml), activitate minimal.

Hepatit

cronic viral B, forma AgHBe


pozitiv (viremie nalt: ADN VHB 2.000.000
UI/ml), activitate maximal.

Hepatit

cronic viral B, forma AgHBe


negativ (viremie joas: ADN VHB < 2.000
UI/ml), activitate minimal.

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC CLINIC:


Hepatit

cronic viral B, forma


AgHBe negativ (viremie nalt
ADN VHB 20.000 UI/ml), activitate
moderat.
Hepatit cronic viral B, forma
AgHBs negativ (ADN VHB <200
UI/ml nedetectabil n ser),
activitate minimal.
Infecie ocult cu virusul hepatic
B.

PROFILAXIA PRIMAR
Imunizarea persoanelor din grupul de risc,
Evitarea i nlturarea factorilor de risc pentru
contracararea infeciei cu VHB.

Obligatoriu:
Vaccinarea persoanelor cu risc sporit n infecia
cu VHB.
n prezent se recomand administrarea vaccinului
n 3 doze (0, 1 i 6 luni), ceea ce duce la apariia
nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml la
circa 95 % dintre persoanele vaccinate.
Vaccinul se administreaz i.m., n muchiul
deltoid.
Durata imunitii induse n urma vaccinrii este,
de obicei > 5 -10 ani.

PROFILAXIA PRIMAR

Profilaxia postexpunere.
Recomandat pentru toate persoanele
nevaccinate.
Se recomand imunizarea pasiv-activ.
Prima doz de imunizare activ ar trebui s fie
administrat ct mai curnd posibil, 12 ore dup
expunere, de obicei, este de considerat cel mai
trziu moment pentru profilaxia post-expunere
eficient.
Celelalte dou doze de vaccin ar trebui s fie
administrate n funcie de programul obinuit.
O doz de imunoglobulin specific anti VHB ar
trebui s fie administrat n acelai timp, n cazul
n care sursa este cunoscut a fi AgHBs pozitiv.

PROFILAXIA PRIMAR
Profilaxia postexpunere.
Persoanele vaccinate cu un rspuns documentat,
nu au nevoie de profilaxia post-expunere.
Persoanele fizice care nu au avut testarea postvaccinare ar trebui s fie testate pentru titru
anti-HBs ct mai curnd posibil. Dac acest lucru
nu este posibil, sau titrul anti-HBs este insuficient
(<100 UI / l), acetea vor necesita un al doilea ciclu
de vaccinare.
Persoanele care sunt documentate nonresponderi vor necesita dou doze de
imunoglobulin specific anti VHB, administrate
la o lun distan.

PROFILAXIA PRIMAR
Informarea populaiei referitor la acceptarea
unui mod sntos de via:
limitarea consumului de alcool: brbai30 ml/zi,
femei15 ml/zi (recalculat la etanol curat);
persoanelor, care au suportat hepatite virale se
recomand excluderea definitiv a alcoolului;
meninerea masei corporale optime (IMC 18,5
24,9 kg/m2);
alimentaia sntoas;
exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de
30 min.;
abandonarea fumatului.
Examinarea activ a persoanelor din grupul de
risc.

PROFILAXIA SECUNDAR
Suprimarea
Reducerea

progresiei maladiei;

riscului de transmitere a

maladiei;
Diagnosticarea

i acordarea unui

tratament adecvat pacienilor cu cu


HCV B.

PROFILAXIA SECUNDAR
Obligatoriu:
Msuri

de suprimare a progresiei

maladiei la pacienii cu HCV B:


evitarea

alcoolului;

evitarea

medicamentelor hepatotoxice

(fr prescripia medicului).

Vaccinarea contra hepatitei A.

PROFILAXIA SECUNDAR
Reducerea riscului de transmitere a
maladiei:
evitarea

donrii de snge, organe, esuturi,


lichid seminal;

excluderea

folosirii periuei de dini, a


lamelor de brbierit sau a altor articole
personale, care ar putea avea snge pe ele;

informarea

partenerilor sexuali despre


riscul de transmitere a infeciei cu VHB
prin contact sexual, folosirea condoamelor.

PROFILAXIA SECUNDAR
Profilaxia secundar prevede msurile necesare
pentru ameliorarea continu a strii sntii
pacientului cu HCV B
Msurile profilactice au n obiectiv sporirea
calitii vieii persoanei, care sufer de hepatit
cronic, suprimarea progresiei procesului
patologic n ficat, reducerea riscului de
transmitere a maladiei, diagnosticarea corect i
tratamentul adecvat acordat pacienilor cu HCV B,
prevenirea dezvoltrii de complicaii.
Obligatoriu:
Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice

AgHBs

31-37 nm

Structura core-like

INFECIA HDV

HDV-RNA
Componentele specifice ale HDV

HDV descoperit n 1977


de ctre Rizzeto.

HDV ARN-virus
defectiv, satelit HBV nu se transmite n
absena HBV
ns

ARN-HDV se
replic autonom,
prezena HBV este
necesar pentru
formarea nveliului
HDV

PREVALENCE OF HDV
GENOTYPES

n patogeneza leziunilor hepatice sunt incriminate dou


mecanisme: direct (citopatic) i indirect (mediat
imunologic)

Diagnostic: Anti-HDV IgM - replicarea activ a HDV, antiHDV IgG - infecia cronic HDV
ARN-HDV standard de aur

Teste serologice/virusologice

coinfectie: AgHBs, Ac anti VHD-IgM, Ac antiHBc-IgM

suprainfectie: AgHBs, Ac antiVHD-IgM, lipsesc antiHBc-IgM

virusologie: AgVHD (in ficat), ARN VHD (in ficat), ARN-VHD


(prin PCR)

ETAPE DIAGNOSTICE N HCV D

CURSUL HEPATITEI DELTA

VARIANTELE SEROLOGICE ALE INFECIEI MIXTE: VHB I VHD


Markeri
virali

Hepatit acut prin

Hepatit acut

Hepatit

coinfecie

prin suprainfecie

cronic VHD

AgHBs

pozitiv

pozitiv

pozitiv

anti-HBc IgM

pozitiv

negativ

negativ

AgVHD (ser)

pozitiv precoce,

pozitiv precoce,

negativ

frecvent negativ

frecvent negativ

pozitiv precoce,

pozitiv precoce,

ARN VHD

tranzitoriu,

tranzitoriu, dar se
menine mai mult

tranzitoriu

persistent

pozitiv

timp dect AgVHD


anti-VHD tot pozitiv tardiv, titre Pozitiv, cu titre n

pozitiv, titre

anti-VHD

pozitiv, titre

mici

IgM

cretere rapid

Pozitiv, tranzitoriu pozitiv, cu titre n


poate fi singurul

cretere rapid

mari

mari, variabile

VARIANTELE SEROLOGICE ALE INFECIEI


MIXTE: VHB I VHD

se dezvolt n situaia n care un


individ sntos este expus simultan la infeciile
VHB i VHD.
La aceti pacieni se dezvolt hepatita mixt
VHB + VHD, cu apariia markerilor serologici
caracteristici pentru ambele infecii acute.
Variantele de rezolvare a coinfeciei VHB + VHD:
nsntoire complet cu eliminarea virusurilor;
hepatit fulminant cu com hepatic la a 4-5-a
zi de icter i sfrit letal;
dezvoltarea hepatitei cronice.
Coinfecia

VARIANTELE SEROLOGICE ALE INFECIEI


MIXTE: VHB I VHD
Suprainfecia se produce atunci cnd un individ
purttor de AgHBs se suprainfecteaz cu VHD,
determinnd apariia unei hepatite acute D, pe
fond de infecie cronic cu VHB.
Dac suprainfecia survine la bolnavii cu HCV B
cunoscut, momentul suprainfeciei poate fi
interpretat ca o exacerbare a hepatitei virale B
cronice.
Evoluia infeciei D este determinat de durata
persistenei VHB, deoarece n infecia VHB
cronic, n celulele hepatice permanent se
elaboreaz cantiti mari de AgHBs, iar virusul D
are condiii favorabile pentru replicare.