Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRONIC
VIRAL B
TOFAN-SCUTARU LIUDMILA
Dr. med., conf. universitar
Clinica Medical nr. 4
Disciplina Gastroenterologie
Zona de endemie
redus (0,1%-2%):
America de Nord,
Europa de Vest ,
Australia
Zona de endemie
medie (2-7%):
Europa de Est i de
Nord, Japonia,
America de Sud,
Centrul Asiei.
Zona de endemie
nalt (8-15%):
China, Insulele
Oceanului Pacific,
Asia de Sud-Est,
Africa
Moldova se refer
la regiunea cu
rspndirea larg a
infeciei HBV 58%.
Gena
Gena
Gena
sunt
transportate
prin
cile
VHB
conine,
de
asemenea,
Dup eliberarea
nucleocapsidelor n citoplasm
ADN-ul viral circular relaxat
partial dublu catenar (rcDNA)
cu polimeraza atalat covalent
trebuie s intre n nucleu
pentru a se converti genomul
ntr-o form cirrular nchis
covalent (cccDNA).
Transcripia pgRNA
pentru amplificarea
genomic i determin
Urmtorul
pas
n
replicarea
HBV
este
mpachetarea specific a pgARN plus revers
transcriptaza n capside nou formate.
Legarea polimerazei de structura n bucla de
ARN iniiaz mpachetarea unei molecule de pg
ARN mpreun cu reverstranscriptaza.
Primul produs este ADN-ul monocatenar de sens
negativ care datorit unui primer specific rmne
legat covalent la captul 5 de polimeraz.
pgARN este apoi degradat n afar de captul 5
care servete ca primer pentru sinteza catenei
pozitive de ADN.
Asamblarea virionului n
hepatocite se finiseaz prin
prezentarea antigenelor lui
HBcAg i HBeAg pe membrana
hepatocitelor, unde i are loc
recunoaterea lor de ctre
imunocite inflamaia activ
Prezena de durat a HBV n
hepatocite duce la integrarea
aparatului genetic a virusului n
genomul celulei. Virusul devine
inaccesibil pentru controlul
imun i asta reprezint unul
din mecanismele cronicizrii
infeciei HBV.
PATOGENIE
PATOGENIE
Interaciunea dintre formele clinico-morfologice a
HBV i starea sistemului imun :
tolerana imunologic ctre HBV portaj
cronic;
rspuns imun normal evoluie ciclic a
hepatitei virale acute cu vindecare spontan;
reacie hiperergic a sistemului imun
dezvoltarea formelor fulminante a hepatitelor
acute;
reactivitate imunologic sczut,
imunodeficiene primare sau secundare
dezvoltarea formelor trenante i cronice.
29
dar
iniierea si ntreinerea leziunilor necesit
persistena HBV !
30
PATOGENIE HBV
Rol
33
LEZIUNI SISTEMICE
PATOGENIE IVB
Infectarea
cu HBV:
o Reacii inflamatorii
o Necroz hepatocelular
Afectarea
hepatic:
1. Absent
2. Slab pronunat
3. HVB acut de diferit gravitate
- fulminant
PATOGENIE IVB
VHB.
PATOGENIE IVB
Gradul
PATOGENIE IVB
PATOGENIE IVB
PATOGENIE IVB
PATOGENIE IVB
n patogenia afeciunii hepatice determinate de VHB rol dereglarea apoptozei normale a celulei infectate.
Apoptoza incomplet
hepatita. fulm.
Inducia i reglarea apoptozei celulei hep. infectate se
realizeaz prin producia de ctre L activate a moleculelor
efectoare (Fas-ligand i a perforinei), care se leag cu
receptorii specifici de la suprafaa hep. Fas-R.
Expresia Fas-R pe membrana hepatocitelor este indus de
citokinele proinf. , aa ca IL -2, IL-6, INF-a, INF-j, TNF-a.
Fas-R se afl n formele membranoasociat i - solubil, care
se leag cu Fas-L pe L citotoxice CD8 +.
Ecpresia Fas receptorilor pe celula infectat - mecanism de
selectare a celulelor pentru distrugere .
Activarea necontrolat a Fas sistemei HCV B activ sau
fulminant.
Nu toate celulele afectate expreseaz Fas-R.
Varianta
Variantacu
cumutaii
mutaiin
nregiunea
regiuneapre-S
pre-S(pre-S1
(pre-S1i
ipre-S2)
pre-S2)
se coreleaz cu forme mai severe de boal.
Mutantele
Mutantelede
denveli
nveli(HbsAg)
(HbsAg)
DEFINIIE
Hepatita
B18.1
EPIDEMIOLOGIE
HCV
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Morbiditatea
EPIDEMIOLOGIE
Pacienii
EPIDEMIOLOGIE
Au
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Anual
EPIDEMIOLOGIE
Hepatita
CLASIFICAREA ANATOMOPATOLOGIC A
HEPATITEI CRONICE
Hepatita
cronic persistent.
Hepatita cronic activ, cu
forma uoar i sever.
Hepatita cronic lobular.
Hepatita cronic septal.
puin de 6 luni,
sporire
transaminazelor,
activitate
necroinflamatorie hepatic
progresie
a fibrozei hepatice.
TERMINOLOGIA CLINIC
PENTRU INFECIA CU VHB
Exacerbarea
Reactivarea
Clearance
seroconversia dispariia
HBeAg i determinarea anti-HBe la
persoanele anterior HBeAg pozitive.
HBeAg:
Reversia
Infecia
Istoria
natural a infeciei
cronice cu VHB poate fi
schematic mprit n cinci
faze, care nu sunt neaprat
secveniale.
DIAGNOSTICUL
Faza bolii:
nivelurile
normale
sau
sczute
ale
transaminazelor,
necroinflamaia hepatic uoar sau absent i
progresia lent a fibrozei sau absena fibrozei.
n timpul acestei faze, rata de pierdere spontan a
AgHBe este foarte sczut. Aceast prim etap
este mai frecvent i mai prelungit la subiecii
infectai perinatal sau n primii ani de via. Din
cauza nivelurilor ridicate de viremie, aceti
pacieni sunt extrem de contagioi.
pozitivitate a AgHBe,
Aceast faz poate aprea dup mai muli ani de toleran imun
(epuizare, parial a toleranei) i este mai frecvent i/sau mai rapid
atins de subiecii infectai, fiind aduli (n timpul maturitii),
paralel cu maturizarea imunitii anti-VHB specifice. Aceasta poate
dura de la cteva sptmni la civa ani. Rata de pierdere a AgHBe
spontan este mbuntit. Aceast faz se ncheie cu seroconversia
la anti-HBe.
Relevana
DEFINIIE
Hepatita cronic, AgHBe pozitiv, n
faza de toleran imun:
AgHBe pozitiv,
niveluri serice mari de ADN VHB
(20.000.000 20.000.000.000 UI/ml),
nivelurile normale sau sczute ale
transaminazelor,
necroinflamaia hepatic uoar sau
absent i
progresia lent a fibrozei sau absena
fibrozei.
Hepatita
DEFINIIE
prezena
Purttor
DEFINIIE
inactiv de VHB:
AgHBe negativ,
niveluri serice de AgHBs <1000
UI/ml,
ADN HBV de la nedetectabil pn
la <2000 UI/ml,
nivelul ALT - constant n cadrul
valorilor normale, studiate cel
puin o dat la 3-4 luni, pe
parcurs de minim 1 an.
Hepatita
DEFINIIE
Hepatit
DEFINIIE
negativ:
ADN VHB n ser <200 UI/ml,
Ac anti-HBc pozitivi,
Ac anti-HBe pozitivi,
nivelul ALT depete limita
superioar a valorilor normale
(LSVN),
activitate necroinflamatorie hepatic
uoar, fibroz hepatic de divers
grad.
Infecia
DEFINIIE
prin:
ADN VHB detectabil n ficat cu
ADN VHB n snge la nivel sczut (<200
UI/ml) sau nedetectabil,
prezena n ser a anticorpilor anti-HBcor
pozitiv,
cu sau fr anti-HBsAg pozitiv
la persoanele fizice, la care AgHBs
(cercetat n ser cu testele disponibile n
prezent) se reduce pn la un nivel
nedetectabil.
Contact habitual
Procedurile medicale
SCREENING-UL HCV B
n
Din
GRUPURILE DE RISC
Persoanele, care administreaz medicamente i droguri
injectabile
Recipienii de snge i organe (transfuzii repetate de snge,
hemofilie, transplant de organe)
Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu
snge infectat
Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic
tatuaje, piercing, acupunctura
Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat
Persoanele infectate cu HIV, cu VHC
Persoanele supuse hemodializei
Persoanele cu elevarea inexplicabila a aminotransferazelor
Persoanele ce necesit terapie imunosupresiv
Persoanele nscute n zonele hiperendemice (>8% HBV),
imigranii sau copii adoptai
Copiii nscui de la mame cu VHB
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul HCV B se confirm prin datele de
anamnez, rezultatele examenului clinic, ale
investigaiilor instrumentale i de laborator
Obligatoriu:
Anamneza
Examenul clinic.
Investigaii paraclinice obligatorii i
recomandate (la necesitate)
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
patologii
Aprecierea gradului de activitate, a caracterului
de evoluie i a prognosticului
EXAMENUL CLINIC
Manifestrile
clinice n HCV B
sunt n mare msur dependente
de activitatea procesului
hepatic.
n 70% de cazuri pacienii cu
HCV B nu prezint acuze i
diagnosticul se stabilete
ocazional.
Icter,
Nefropatia / Glomerulonefrita
VHB
Semnul
n
markerilor
serologici ai infeciei cu VHB.
Sunt utilizate teste enzimatice
imunologice (EIA enzyme
immunoassay) i tete
recombinate (RIBA
recombinant immunoblast assay).
1.
2.
3.
.Exist,
Totui,
Astfel
Teste ADN-VHB
Recuperarea de la hepatita acut B este, de
obicei nsoit de dispariia ADN VHB n ser.
Cu toate acestea, ADN VHB poate rmne
detectabil n ser pentru mai muli ani dac
este testat de teste PCR (Cornberg 2011),
sugernd c virusul persist, dar infecia
este controlat de ctre sistemul imunitar.
Deci , recuperarea de la hepatita acut B
nu semnific vindecare total.
Teste ADN-VHB
Teste ADN-VHB
Nivelurile de ADN VHB sunt, de asemenea,
detectabile la pacientii cu hepatit cronic,
cu AgHBe negativ, dei nivelurile sunt, n
general, mai mici dect la pacienii cu
hepatit cronic cu AgHBe pozitiv.
Din cauza fluctuaiilor nivelurilor de ADN
VHB nu exist nici un nivel cutoff absolut,
care s fie de ncredere pentru a diferenia
pacienii cu statut de purttor inactiv de la
cei cu hepatit cronic B, cu AgHBe
negativ (Chu 2002).
Descrierea
rea
Normele
cu
mult.
INDICATORII PRINCIPALI AI
SINDROMULUI DE CITOLIZ
Denumire
Descrierea
Normele
rinichi,
pancreas,
pulmoni
i adugarea
este localizat n citoplasm i 40% - n fosfat 0,17mitocondri. n norm n serul sangvin se 0,51.
determin doar forma citozolic a AST, nu i
cea de provenien mitocondrial. Fermentul
AST
de
aminoacizilor)
desaminare
(gluconeogenza).
Activitatea
AST
indirect
metabolismul
crete
ntr-un
glucidic
ir
de
METODE ENDOSCOPICE N
DIAGNOSTICUL HCV B
FEGDS
Contraindicaii absolute
Tulburri de coagulare
Insuficien cardio-vascular i respiratorie
sever
Hipertensiune arterial marcat
Hernii diafragmale masive
Peritonit bacterian
Contraindicaii relative
Boala Bechterev
Tulburri cerebrale
Obezitate avansat
Balonare abdominal exprimat
Proces aderenial n cavitatea abdominal
hepato-splenic cu izotopi de Tc 99
computerizat i rezonana
magnetic nuclear sunt utile pentru
aprecierea dimensiunilor, densitii
parenchimului, structurii, formei ficatului,
evidenierea formaiunilor de volum
(tumori, chisturi, abcese, echinococoz,
lipome, hemangiome, hematome etc.). TC i
RMN sunt costisitoare i se refer la
investigaii suplimentare ce se indic de
ctre specialist gastroenterolog, hepatolog,
chirurg.
Angiografia.
de
aur
pentru
diagnosticul
HCV
B.
Se
unul
prin
dintre
sistemele
gradele
de
de
scorificare
severitate
(Knodell,
METAVIR, etc.).
Nuclee nisipoase
NP minim
Necroz multilobular
10
<1/4 lobuli)
- 2/3 SP)
Sever
(grupri
compacte
de
celule
Concluzie:
Scorul
activitii: 1+2+3;
Not:
Fibroz
n spaiul
Disse
Scorul fibrozei: 4
FibrozScor
n punte
final: 7 10 = HC persistent
Scor final: > 14 = HC activ
Ciroz
F0
F2
F3
Ciroz
F
4
Not: Pentru aprecierea gradrii activitii necroinflamatorii i a
stadializrii fibrozei n hepatita cronic, n Europa se utilizeaz cu
precdere scorul METAVIR, introdus n 1996 de ctre Bedossa i
Poynard.
Specificitate
Sensibilitate
86-100%
84-96%
76%
77-97%
87%
98%
Colangiopancreatografia retrograd (n
78-93%
95-90%
75-89%
70-69%
75-89%
90%
leziuni de focar)
ictere mecanice)
hepatic)
75-98%
Pn la 50%
75-89%
30-60%
100%
78%
CRITERIILE DE SPITALIZARE
TRATAMENTUL HCV B
Scopul
TRATAMENTUL HCV B
Scopul
terapiei.
Cu toate acestea, infecia cronica cu VHB
nu poate fi eradicat complet ca urmare a
persistenei de ADN covalent nchis
circular (cccDNA) n nucleul hepatocitelor
infectate, ceea ce poate explica reactivarea
VHB.
n plus, genomul VHB se integreaz n
genomul gazd i ar putea favoriza i
oncogenez cu dezvoltarea de carcinom
hepatocelular.
Lipsa
seroconversiei
Continuarea
tratamentului
AgHBe-negativ
Tratamentul pe
termen lung
Da
Nu
Da
Rspuns la terapie ?
Monitorizare la
fiecare 3-6 luni
Nu
Fr ciroz hepatic
Cu ciroz hepatic
Monitorizare la
fiecare 3-6 luni
Nu
ADN HBV > 103 copii/ml (>200
IU/ml) sau fr declin ulterior
Dac elevarea ADN HBV este
>1 log peste limita inferioar
sau viremia >103 copii/ml (200
UI/ml) dup 12 luni
Ajustri n
funcie de
agent i
rezultate
biochimice
Medicamente
Indicaii
Interferon-alfa (INF-)
Terapia
Standard
antiviral
Not: n HCV
Posologie
6 mln. UI de 3 ori/sptmn
9 mln. UI/zi - n VHB+VHD
10 mln. UI 3 ori/sptmn
sau 5 mln. UI zilnic
analogii
VHB+VHD
Peginterferon alfa2-
nucleozidici
Analogii
Se utilizeaz
Tenofovir
nu se indic.
1,5 g/kg/sptmn
subcutanat
Lamivudina
Not: Durata
100 mg/24ghidat
tratamentului antiviral este individualizat,
ore de rspunsul la
tratamentul etiologic, decizia se ia comisional, n secii specializate.
Adefovir
10 mg/24 ore
TRATAMENT DE BAZ
Medicamente
Indicaii
Posologie
Pentoxifilina
Efecte:
Acid ursodeoxicolic
TRATAMENT DE BAZ
Metode
Indicaii
terapeutice
Aminoacizi
Posologie, durata i
periodicitatea tratamentului
Aminoplasmal Hepa 10%, 500
ml i.v., perfuzii
Pentru efect
hepatoprotec
tor i corecia
dezechilibrul
Ademetion
ina
ui
aminoacizilor
TRATAMENT DE BAZ
Posologie, durata i
Metode
Indicaii
terapeutice
periodicitatea
tratamentului
Fosfolipidele
Efecte
eseniale
antisteatozic
BioR**
Efecte: antioxidant,
1,0
i.m.
sau
forma
imunoreglator i
capsulate, cte 5 mg de
Efecte:
2 capsule de 2 ori/zi,
imunomodulatoare i
6-12 luni
o posibil aciune
Terapia
antiviral
Tratamentul hepatoprotector al proceselor
patologice cu potenial de progresie i de
agravare a bolii reducerea fibrogenezei
(antifibrozante: Pentoxifilin, Silimarin
etc.), a colestazei (Acid ursodeoxicolic,
Ademetionin
etc.),
efect
membranostabilizator
(fosfolipide
eseniale), de detoxifiere (Ademetionin,
Arginin) etc. Ameliorarea statusului imun
imunomodulatoare (BioR, Pacovirin)
etc., antioxidante.
TRATAMENT ANTIVIRAL
n HCV B este recomandat tratament antiviral.
Aprecierea indicaiilor i contraindicaiilor, i
iniierea tratamentului antiviral se efectueaz n
seciile specializate.
Dou tipuri diferite de medicamente pot fi
utilizate n tratamentul HCV B:
1.
Interferon alfa pegilat sau Interferon alfa
convenional (PEG-IFN sau IFN) i
2.
Analogi nucleozidici / nucleotidici, denumii
colectiv ca AN, n acest document.
.AN pentru terapia infeciei cu VHB pot fi
clasificai n nucleozide (Lamivudina, Telbivudina,
Emtricitabina*, Entecavir), i nucleotide (Adefovir
i Tenofovir).
TRATAMENT ANTIVIRAL
Not:
Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Telbivudina i
Tenofovir au fost aprobate n Europa pentru
tratamentul VHB, i combinaia de Tenofovir i
Emtricitabin - la un comprimat, a fost autorizat
pentru tratamentul infeciei cu HIV umane.
n
RM actualmente sunt autorizate pentru
tratamentul HCV B (PEG-)INF i AN: Telbivudina,
Lamivudina.
Combinaia de Tenofovir i Emtricitabin - la un
comprimat, a fost autorizat pentru tratamentul
infeciei cu HIV umane i n RM.
PEG-IFN-2b i Emtricitabin n majoritatea rilor
europene nu sunt autorizate pentru tratamentul
VHB.
Sunt necesare:
Evaluarea
aspartataminotransferaza (AST), i
alaninaminotransferaza (ALT),
gama-glutamil transpeptidaza (GGTP),
fosfataza alcalin, bilirubina,
albumin seric i globulinele din snge,
timpul de protrombin
i ecografia hepatic (A1).
Sunt necesare:
De obicei, nivelurile de ALT sunt mai mari
dect cele de AST. Cu toate acestea, atunci
cnd boala progreseaz la ciroza, raportul
poate fi inversat. O scdere progresiv a
concentraiilor serice de albumin i / sau
creterea gama-globulinei i prelungirea
timpul de protrombin, adesea nsoite de
scderea trombocitelor conteaz, deoarece
caracteristic sunt observate dup ce s-a
dezvoltat ciroza hepatic.
Valorile
Tactica
tratament antiviral
Pacienii imunotolerani
AgHBe pozitiv
Sub 30 ani
Niveluri persistent normale de ALT
Nivelul nalt de ADN HBV
Fr nici o dovad a bolii hepatice
Fr un istoric familial de carcinom
hepatocelular sau de ciroz hepatic
Nu necesit biopsie
hepatic imediat
Nu se recomand
tratament antiviral
Se recomand
monitoring cercetri, cel puin o
dat la 3-6 luni, sunt
obligatorii (B1).
Pacienii imunotolerani
AgHBe pozitiv
Trebuie luai n
considerare pentru
Peste 30 ani
Tactica
Se recomand:
monitoring obligatoriu cel puin 3 ani cu
cercetri ale ALT la fiecare 3 luni i ale
hepatice (C1).
cu AgHBe-negativ
Grupele speciale
Tactica
considerate pentru
tratament antiviral
Pacienii cu ciroz
hepatic compensat cu:
ADN VHB detectabil
PREDICTORI DE RSPUNS LA
TRATAMENTUL ANTIVIRAL
Au
fost
identificai
anumii
predictori generali, de baz de
rspuns la tratament.
Predictorii
de rspuns pentru
terapiile antivirale existente variaz
la momente de timp diferite n
funcie de diferii ageni.
Predictorii pot fi utili pentru a
ghida
iniierea
i
continuarea
terapiei antivirale.
PREDICTORI DE RSPUNS LA
TRATAMENTUL ANTIVIRAL
STRATEGII DE TRATAMENT
STRATEGII DE TRATAMENT
STRATEGII DE TRATAMENT
STRATEGII DE TRATAMENT
STRATEGII DE TRATAMENT
Actualmente,
combinaii PEG-IFN,
cu Lamivudin sau cu Telbivudina
nu sunt recomandate (A1). Exist
informaii limitate cu privire la
eficacitatea i sigurana combinaiei
de PEG-IFN, cu ali AN i n prezent
acest tip de asociere nu este
recomandat.
STRATEGII DE TRATAMENT
STRATEGII DE TRATAMENT
se
utilizeze
majoritatea
agenilor
seroconversia
anti-HBe
timpul
STRATEGII DE TRATAMENT
II.
STRATEGII DE TRATAMENT
STRATEGII DE TRATAMENT
Nu
Eficacitatea
monoterapiei cu Tenofovir a
fost raportat de a fi sub nivelul optimal la
pacienii cu niveluri ridicate de ADN VHB
datorit
breakthrough
(spargerea)
virusologic asociat cu rezisten la
Adefovir.
Recomandri:
Rezistenta Telbivudina: comutare la
Tenofovir sau adugare de Tenofovir
(se adaug Adefovir dac Tenofovir nu
este disponibil) (C1).
Rezistenta la Entecavir: comutare la
Tenofovir sau adugare de Tenofovir
(se adaug Adefovir dac Tenofovir nu
este disponibil) (C1).
Pacienii
HIV-pozitivi cu HCV B
Lamivudina, entecavir i tenofovir au o
activitate att impotriva HIV ct i
mpotriva VHB i sunt contraindicate ca
ageni unici pentru hepatita B, la pacienii
infectai cu HIV din cauza riscului de
rezisten a HIV (A1).
Astfel, toi pacienii AgHBs-pozitivi ar
trebui s fie testai pentru HIV nainte de
utilizarea acestor medicamente n
tratamentul infeciei cu VHB (A1).
SARCINA
SARCINA
SARCINA
Pe parcursul terapiei cu (PEG-)INF este necesar
o contracepie eficient. Dac tratamentul cu
(PEG-)INF nu este posibil sau a euat, tratamentul
cu AN trebuie iniiat i meninut chiar i n timpul
unei sarcini viitoare (C1). Tenofovir este cea mai
rezonabil alegere pentru aceste paciente (B1).
Dac o pacient devine nsrcinat neateptat n
timpul terapiei anti-HBV, indicaiile de tratament
trebuie reevaluate (C1). Aceleai indicaii de
tratament se aplic pacientelor care sunt
diagnosticate cu HCV B n timpul sarcinii (C1).
Pacientele
SARCINA
SARCINA
SARCINA
SARCINA
TRATAMENTUL N GRUPE
SPECIALE DE PACIENI
Lucrtorii de asisten medical
Lucrtorii de asisten medical au nevoie de o atenie
special, astfel acetea pot solicita terapii antivirale, chiar
dac acestea nu ndeplinesc indicaiile tipice de tratament,
pentru a reduce transmiterea direct n timpul efecturii
procedurilor acordarte pacienilor.
Politicile pentru lucrtorii de asisten medical AgHBspozitivi variaz ntre ri. n multe ri lucrtorii de
asisten medical, inclusiv, chirurgi, ginecologi i
stomatologi, care sunt AgHBs-pozitivi, cu ADN VHB 2000
UI / ml trebuie s fie tratai cu un agent antiviral puternic,
cu o barier nalt de rezisten (de exemplu, entecavir sau
tenofovir), pentru a reduce nivelurile de ADN VHB, ideal
pn la nedetectabil sau, cel puin pn la <2000 UI / ml,
nainte de reluarea procedurilor cu risc de expunere (B1).
Monitorizarea complianei i eficacitii n practica
chirurgilor este necesar. Sigurana pe termen lung,
eficacitatea, complicaiile i implicaiile economice ale unei
astfel de politici sunt necunoscute.
n timpul
Dup terapia
iniierea
terapiei AV
AV
terapiei
AV
Hemogr obligator la sptmna 1, 2 la fiecare 1-3
ama
i a 4-a, apoi la
luni timp de 1
fiecare 4-8
sptmni
la 6 luni
ALT,
obligator la sptmna 1,
la fiecare 1-3
AST
2, 4-a, i apoi la
luni timp de 1
fiecare 4-8
sptmni
la 6 luni
iniierea
n timpul terapiei AV
Dup terapia AV
terapiei
AV
AgHBe,
anti-HBe,
obligato
r,
necesitate se
sptmn i scderea
(la
, i ARN
VHD)
Genotipul
sptm. - factori
pozitivi de pronostic
nu se testeaz
necesitate, i ARN
VHD) se testeaz la 24
sptmni de la
iniierea
tratamentului
antiviral, n finalul
tratamentului, i peste
24 sptmni dup
Biopsia
La iniierea n timpul
Dup terapia
terapiei AV
terapiei AV
AV
dup
nu se
nu se
recomand,
recomand
hepatic indicaii
mduvei osoase
Trombocitopenie idiopatic
Convulsii
Tratamentul are efect teratogen, de aceia
este obligatorie contracepia n timpul
tratamentului i 6 luni dup el.
Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau
moderate i pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul
primelor sptmni de tratament, apoi aceste fenomene
regreseaz. n mialgii i sindromul pseudogripal se utilizeaz
paracetamol, n depresii - consultaia psihoterapeutului.
SUPRAVEGHEREA PACIENILOR
Bolnavii
cu HCV B necesit un
control medical activ n
diagnosticarea precoce, tratamentul
adecvat i prevenirea complicaiilor
HC (ciroza hepatic sau carcinomul
hepatocelular).
Indicaii
diagnostice
Frecven
a
Obligatoriu
Control la medic de familie
2 ori/an
Hemoleucogram, trombocite
2 ori/an
L, S
2 ori/an
Bilirubin
O dat/an
Albumin, protrombin
La toi
O dat/an
lfa-fetoprotein
bolnavii
O dat/an
cu HCV B O dat/an
ECG, microradiografie a
cutiei toracice, analiz
O dat/an
Intervenii i proceduri
Indicaii
diagnostice
Frecvena
Recomandabil
AgHBs, anti-HBc i anti-HBs, Concretizarea
Ag HBe, anti- HBe
diagnozei
O dat/an
funciei hepatice,
diagnosticarea
O dat/an
Screening-ul
complicaiilor i
depistarea
patologiei
concomitente
O dat/an
Indicaii
diagnostice
Frecvena
Obligatoriu
Control la gastroenterolog,
2 ori/an
Hemoleucograma,
Evaluarea gradului de
2 ori/an
trombocite
activitate i screening-ul
L, S, bilirubina,
complicaiilor
hepatolog
2 ori/an
protrombina, albumina,
GGTP, fosfataza alcalin,
colesterol total
ADN VHB, test cantitativ, Ghidarea
calitativ
de
asemeni,
rspunsului
a La 24 sptmni de
antiviral, la iniierea
aprecierea tratamentului
viral
n antiviral, n finalul
Indicaii
Frecvena
-fetoproteina (pentru
screening-ul cancerului
2 ori/an
screening-ul cancerului
hepatic primar
diagnostice
Obligatoriu
hepatic primar)
esofagului i a stomacului
Evaluarea evoluiei
2 ori/an
Screening-ul
1-2 ori/an
bolii
complicaiilor i
depistarea patologiei
concomitente
1-2 ori/an
Indicaii
diagnostice
Recomandabil
Markeri virali:
Frecven
a
anti-VHC, anti-HDV
eri ntre HCV B i infecia
Ac anti-VHS tip 1,2 IgG i cu VHC, VHD, VHS,
IgM, anti-VCM
manifestri
tireoglobulin,
patice
antiperoxidaz etc.
tipurile1, 2, VCM
Crioglobuline
Dup
indicaii
Pentru excluderea
hemocromatozei
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic
nuclear
Indicaii
Frecven
a
Evaluarea diagnozei i
tacticii de tratament
Evaluarea prezenei
hipertensiunei portale.
Diagnostic diferenial al
hepatomegaliei i al
splenomegaliei.
Screening-ul
complicaiilor
Precizarea diagnozei
incetre
Screening-ul
complicaiilor
O dat/an
Dup
indicaii
Dup
indicaii
COMPLICAIILE HCV B
Ciroza
hepatic cu
complicaiile sale
Carcinom hepatocelular
Hepatit
Hepatit
PROFILAXIA PRIMAR
Imunizarea persoanelor din grupul de risc,
Evitarea i nlturarea factorilor de risc pentru
contracararea infeciei cu VHB.
Obligatoriu:
Vaccinarea persoanelor cu risc sporit n infecia
cu VHB.
n prezent se recomand administrarea vaccinului
n 3 doze (0, 1 i 6 luni), ceea ce duce la apariia
nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml la
circa 95 % dintre persoanele vaccinate.
Vaccinul se administreaz i.m., n muchiul
deltoid.
Durata imunitii induse n urma vaccinrii este,
de obicei > 5 -10 ani.
PROFILAXIA PRIMAR
Profilaxia postexpunere.
Recomandat pentru toate persoanele
nevaccinate.
Se recomand imunizarea pasiv-activ.
Prima doz de imunizare activ ar trebui s fie
administrat ct mai curnd posibil, 12 ore dup
expunere, de obicei, este de considerat cel mai
trziu moment pentru profilaxia post-expunere
eficient.
Celelalte dou doze de vaccin ar trebui s fie
administrate n funcie de programul obinuit.
O doz de imunoglobulin specific anti VHB ar
trebui s fie administrat n acelai timp, n cazul
n care sursa este cunoscut a fi AgHBs pozitiv.
PROFILAXIA PRIMAR
Profilaxia postexpunere.
Persoanele vaccinate cu un rspuns documentat,
nu au nevoie de profilaxia post-expunere.
Persoanele fizice care nu au avut testarea postvaccinare ar trebui s fie testate pentru titru
anti-HBs ct mai curnd posibil. Dac acest lucru
nu este posibil, sau titrul anti-HBs este insuficient
(<100 UI / l), acetea vor necesita un al doilea ciclu
de vaccinare.
Persoanele care sunt documentate nonresponderi vor necesita dou doze de
imunoglobulin specific anti VHB, administrate
la o lun distan.
PROFILAXIA PRIMAR
Informarea populaiei referitor la acceptarea
unui mod sntos de via:
limitarea consumului de alcool: brbai30 ml/zi,
femei15 ml/zi (recalculat la etanol curat);
persoanelor, care au suportat hepatite virale se
recomand excluderea definitiv a alcoolului;
meninerea masei corporale optime (IMC 18,5
24,9 kg/m2);
alimentaia sntoas;
exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de
30 min.;
abandonarea fumatului.
Examinarea activ a persoanelor din grupul de
risc.
PROFILAXIA SECUNDAR
Suprimarea
Reducerea
progresiei maladiei;
riscului de transmitere a
maladiei;
Diagnosticarea
i acordarea unui
PROFILAXIA SECUNDAR
Obligatoriu:
Msuri
de suprimare a progresiei
alcoolului;
evitarea
medicamentelor hepatotoxice
PROFILAXIA SECUNDAR
Reducerea riscului de transmitere a
maladiei:
evitarea
excluderea
informarea
PROFILAXIA SECUNDAR
Profilaxia secundar prevede msurile necesare
pentru ameliorarea continu a strii sntii
pacientului cu HCV B
Msurile profilactice au n obiectiv sporirea
calitii vieii persoanei, care sufer de hepatit
cronic, suprimarea progresiei procesului
patologic n ficat, reducerea riscului de
transmitere a maladiei, diagnosticarea corect i
tratamentul adecvat acordat pacienilor cu HCV B,
prevenirea dezvoltrii de complicaii.
Obligatoriu:
Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice
AgHBs
31-37 nm
Structura core-like
INFECIA HDV
HDV-RNA
Componentele specifice ale HDV
HDV ARN-virus
defectiv, satelit HBV nu se transmite n
absena HBV
ns
ARN-HDV se
replic autonom,
prezena HBV este
necesar pentru
formarea nveliului
HDV
PREVALENCE OF HDV
GENOTYPES
Diagnostic: Anti-HDV IgM - replicarea activ a HDV, antiHDV IgG - infecia cronic HDV
ARN-HDV standard de aur
Teste serologice/virusologice
Hepatit acut
Hepatit
coinfecie
prin suprainfecie
cronic VHD
AgHBs
pozitiv
pozitiv
pozitiv
anti-HBc IgM
pozitiv
negativ
negativ
AgVHD (ser)
pozitiv precoce,
pozitiv precoce,
negativ
frecvent negativ
frecvent negativ
pozitiv precoce,
pozitiv precoce,
ARN VHD
tranzitoriu,
tranzitoriu, dar se
menine mai mult
tranzitoriu
persistent
pozitiv
pozitiv, titre
anti-VHD
pozitiv, titre
mici
IgM
cretere rapid
cretere rapid
mari
mari, variabile