14.

2 VIRUSUL HEPATITIC B (VHB)

Studii epidemiologice au evidenţiat incidenţa crescută a hepatitei B, răspândirea geografică inegală, rata
mare de cronicizare precum şi asocierea între infecţia cu VHB şi cancerul hepatic. in 1963 Baruch
Blumberg din Philadelphia, cercetând polimorfismul genetic al serurilor provenite din diverse zone
geografice, a descoperit la un aborigen australian o structură antigenică necunoscută care reacţiona cu
serul unui bolrţav hemofilic,. dovedindu-se ulterior (1967) că este un antigen de suprafaţă al VHB, fiind
denumit antigen Australia.

1. incadrarea taxonomică

Familia HEPADNAVIRIDAE Gen ORTHOHEPATOV1RUS

2. Agentul viral. Morfologie La microscopul electronic VHB poate fi sub forma a două tipuri de particule:
particule DANE (după numele cercetătorului care le-a descoperit-o în 1970), sferice cu diametrul de 42
nm, care reprezintă virionul intact, complet, infecţios, alcătuit din miez central, electronodens
(nucleocapsida) şi înveliş periferic; particule neomogene sferice cu diametru de 22 nm sau

147

filamentoase lipsite de acid nucleic (deci fără infectivitate) cu înveliş lipidic şi care reprezintă surplusul
de înveliş VHB produs de hepatocitele infectate. Vironul VHB este format din următoarele componente:
a) Nucleocapsida — cu diametru de 21-22 nm formată din: genom viral, enzime, capsidă. a.1) Genomul
viral este ADN circular bicatenar, parţial monocatenar cu două spire (catene): spira lungă (L-) care
formează un cerc complet cu 3200 nucleotide şi spira scurtă (S+) ce conţine 1100-2600 nucleotide.
Genomul VHB în celula hepatică se găseşte extracromozomial ca epizom liber, dar şi integrat în
cromozomul gazdei. Secvenţele integrate sunt caracteristice cancerului primar şi rareori prezente în
hepatita cronică. Lanţul L (-) are patm gene care conţin informaţia genetică pentru sinteza proteinelor
virale structurale (AgHBs, AgHBc) care intervin în replicarea virală, Aceste gene se numesc Jerestre de
citire informaţională" ORF (Open Reading Frames): Gena S=ORF), gena C=ORF2, gena X=ORF3, gena
Gena S Este formată din 3 regiuni: S, preSI şi preS2. Regiunea S small = SHBs codifică polipeptidul AgHBs
ce aparţine învelişului viral, considerat „proteină majorr. Regiunea S şi preS2 codifică proteina mijlocie
middle = MHBs. Regiunea preSi şi preS2 codifică proteina L large = LHBs. Regiunea preS este implicată in
recunoaşterea VHB de către receptorii hepatocelulari, inclusiv cei de suprafaţă pentru albumina umană
polimerizată. Ea pare a fi implicată în producerea anticorpilor neutralizaţi anti-preSi detectaţi în hepatita
acută tip B. Polipeptidele codificate de gena S conţin antigene pentru specificitatea de grup şi subtip a
VHB. Au fost descrise cel puţin opt subspecificităţi antigenice ale AgHBs cu o distribuţie geografică
inegală (în România predomină ayw şi adw). Nivielul seric al Ag-preS1 se corelează cu replicarea VHB şi
poate fi util în evaluarea infecţiei virale cronice. La nivelul genei S, dar mai ales în preS pot apărea
mutaţii (punctiforme, deleţii, rearanjări) care favorizează cronicizarea infecţiei hepatice. Gena P Codifică
ADN-polimeraza virală capabilă să copieze ARN in ADN şi ADN în ARN. Are roluri de reverstranscriptază şi
de ribonuclează. Gena C Codifică proteinele nucleocapsida1e („core"). Are 2 codoni iniţiatori (start): o
regiune pre-core şi o regiune core. Dacă este iniţiată translaţia in regiunea „pre-core" produsul proteic
este AgHBe secretat in ser, iar dacă translaţia incepe in regiunea core, produsul proteic este AgHBc
(proteina p22), care rămâne în hepatocit. Acesta nu este secretat, dar poate fi „exportat" după
incapsidare cu o anvelopă de AgHBs. AgHBc prin clivarea unor aminoacizi C-terrninali dă naştere la
AgHBe care circulă liberă in ser. Eventualele mutaţii la nivelul genei C sunt cauze de evoluţie gravă a
infecţiei hepatice (fulminans). Gena X Codifică sinteza proteinelor activatoare ale transcrierii genomultii
viral HBX (rol in replicarea virală). Induce sinteza în organism a anticorpilor corespunzători (anti-HBX)
care sunt detectabili în serul bolnavilor cu hepatită cronică severă şi carcinom hepato-celular.

148

ari ea în şi ir, şi ,se nti si pii Se

84

Figura 14.1. Organizarea genomului VHB şi structura particulei virale (schemă). a.2) Capsida este formată
din 180 capsomere aşezate după simetrie icosaedrică. La nivelul ei se distinge antigenul HBc (core) sau
antigenul central (proteina p22) care prin clivare enzimatică intracelulară dă naştere la AgHBe prezent în
circulaţie în titru direct proporţional cu intensitatea replicării. Capsida conţine ADN polimeraza virală
care funcţionează şi ca revers-transcriptază (transcrie ARN pregenomic în catena de sens negativ al
ADN). b) Anvelopa reprezintă invelişu1 extern a1 VHB. Este de natură glicolipoproteică alcătuită din
dublu strat lipidic şi proteine de suprafaţă (proteina mică S/Small sau majoră SHBs; proteina mijlocie
M/Middle — MHBs; proteina mare L/Large LHBs). Conţine einci determinanţi antigenici: a, d, y, w, r din
combinaţia cărora rezultă nouă serotipuri din care patru au valoare epidemiologică (adw, adr, ayw, ayr).
Perechile d/y şi wir se exclud reciproc. Proteinele HBs de suprafaţă deşi structurale, datorită eliminării în
exces în ser, pot fi considerate şi proteine secretate. Anvelopa se regăseşte în circulaţie (sânge, limfă) şi
în salivă., lacrimi, lapte matern, lichid spermatie, secreţie vaginală. 3. Rezistenţă / sensibilitate la agenţi
fizici VHB este unul dintre cele mai rezistente virusuri. Rezistă la temperaturi inalte (la 60°C tirnp de 10
ore), dar se distruge prin autoclavare în 30 minute la 128 "C. Rezistă la clor, eter, fenol, beta-
propiolactonă, alcool. VHB este distrus de hipocIoritul de Na în 10 minute, de oxid de etilenă, alcool
etilic 80 % în 2 minute. Ca dezinfectante se folosesc permanganat de potasiu 1 %o, glutaraldehidă 2 %.

4. Antigene virale. Variabilitate genetică VHB are un mozaic de antigene: antigenul de suprafaţă (AgHBs),
antigenul central (AgHBc), anigenul prezent între înveliş şi miez (AgHBe) legat de ADN-polimerază.
AgHBs are mai mulţi determinanţi antigenici: a, d, y, w, r. Detectarea acestor antigene şi a anticorpilor
pe care îi induc constituie baza diagnosticului imunologic în hepatita B. Proteinele constitutive virale
alcătuiesc un complex de antigene a cărui prezenţă / absenţă în organism evoluează caracteristic în
diverse etape ale infecţiei hepatice, în funcţie de răspunsul

149

imun şi forma clinică de imboInăvire. Se deosebesc 6 genotipuri ale VHB (A-F). Prevalenţa unui anume
genotip este în funcţie de zona geografică. (A: Europa, America de Nord şi Africa Centrală; B,C: Asia şi
Oceania; D: India, Europa de Sud şi zona mediteraneană; E: Africa de Vest; F: America de Sud). Virusul
hepatitic B prezintă o rată crescută a mutaţiilor care apar sub influenţa unor factori fizico-chimici
(radiaţii, substanţe chimice mutagene) şi biologici (vaccinuri). Mutaţiile se produc la nivelul regiunilor
ORF constând ân modificări structurale de aminoacizi şi secvenţe genomice (substituţii, deletări,
duplicări, inserări, rearanjări de nucleotide virale), urmate de apariţia unor noi variante genomice.
Mutaţiile modifică epitopii de recunoaştere a virusului de către limfocitele T şi B, scăpând de răspunsul
imun naturaI sau vaccinal. De asemenea se produc modificăn de patogenitate şi tropism celular, creşte
rezistenţa VHB favorizând persistenţa infecţiei. Mutaţiile în regiunea „pre-core" a genei C pot induce un
codon STOP (în poziţia 1896 adenina este inlocuită cu guanozină) ce inhibă producerea de antigen HBe.
Astfel se explică existenţa unei hepatite active B fără antigen HBe, dar cu ADN VHB. Replicarea virală
persistă, iar anticorpii antiHBe sunt prezenţi. Mutantele „pre-core" dau forme fulminante de hepatită
după terapia cu citostatice, scad răspunsul la a-interferon, favorizează portajul asimptomatic de antigen
HBs şi evoluţia spre ciroză hepatică. Deleţiile din regiunea de codificare „core" se produc în hepatitele
cronice active cu antigen HBc prezent. Mutaţiile la nivelul „preS" şi „S" sunt mai rare, sunt induse de
rnedicamente sau vaccinuri. Ele pot apare la pacienţi cu prezenţa antigenului HBs, anticorpilor antiHBs şi
antiHBc. Mutaţiile „de scăpare" (mutante evadate) se produc la nivelul determinantului major „a" şi duc
la modificarea conformaţională a antigenului HBs. Aceste mutante au fost semnalate la: • persoanele cu
transplant hepatic pentru ciroză hepatică tratate profilactic cu anticorpi monoclonali (AMC) anti AgHBs;
• copii născuţi din mame infectate, care au fost vaccinaţi, dar au dezvoltat hepatite cronice. Eşecul
seroprofilaxiei şi vaccinării specifice au fost consecinţe ale mutaţiei genice prin substituirea în poziţia
145 la nivelul detenninantului „a" a Gly cu Arg. Mutaţiile genei P favorizează evoluţia fulminantă, fiind
observate după tratamente antivirale cu analogi nucleozidici (lamivu.dină, famciclovir). Profflul
imunologic al acestor pacienţi este: ADN VHB prezent în ficat şi anticorpi anti HBc şi anti-HBs decelabili în
ser. Multiplele genotipuri (cvasispecii) pot coexista în celulele infectate, dar pot exista şi mai multe
mutaţii într-un singur genom viral. Consecinţele mutaţiilor constau evoluţii clinice severe şi rapide cu
titruri crescute aie transarninazelor, către ciroză hepatică; alterarea replicărilor virale, chiar dacă nu se
modifică evoluţia clinică; răspuns slab şi puţin eficient la terapia cu a-11-7N, deşi replicarea virală este
stopată la 2/3 din cazuri; necesitatea obţinerii de vaccinuri din mutante virale; prezenţa unui profil
imunologic aberant (AgHBs(+) , AgHBe(-), AcHBc(+) în prezenţa replicării VHB); răspuns imun
ineficient(anticorpii anti-HBs nu recunosc AgHBs al virusului mutant, absenţa antigenului HBe împiedică
recunoaşterea hepatocitelor infectate); accentuarea riscului oncogen, evoluţia către cronicizare,
acutizările repetate.

150

Tabelul 14.1. Regiunile genice şi proteinele VHB cu funcţiile lor

REGIUNILE GENICE VHB

PROTEINELE VHB(abreviere)

FUNCTII

COMENTARII

Pre-S 1 Pre-S2 s Pre-C+C

Pre-S 1 /LHB,

Fixează şi penetrează hepatocitul

Proteină cu dimensiuni mari

Pre-S2/MHB,

Fixează şi penetrează hepatocitul

AgHBs/SHB,

Aparţine invelişului. 1nclus în vaccinuri

Proteină cu dimensiuni medii

Polipeptid antigenic aI Proteina majoră structurală a VHB

AgHB,

Aparţine miezului. Induce imunotoleranţă.

Detectabil in ser. Corelat cu replicarea VHB Marker al infecţiozităţii serului.

AgHB,

Aparţine miezului. Rol în replicare

ADN-P

AgHBx

Aparţine miezului. Implicaţii în replicarea virală Aparţine Implicata în transactivare

Detectabil în hepatocit. Indică prezenţa VHB

Detectabil în ser. Corelat cu replicarea VHB.

5. Relaţii virus-eelulă gazdă VHB se ataşează de membrana hepatocitelor (prin receptorul de albumină
din învelişul viral), pătrunde în hepatocit, unde se replică, apoi este eliberat extracelular. După intrarea
virusului în hepatocit, genomul viral parental este convertit în ADN dublu spiralat circular închis. Acesta
este sintetizat printr-un proces de reverstranscriere. Se formează o copie ADN matrice pentru
transcrierea unui ARN mesager pe care vor f translate proteinele structurale ale VHB. in rezumat,
modelul replicativ propus este: internalizarea virusului, decapsidarea, completarea spirei scurte a
genomului cu ajutorul polimerazei virale, transcrierea de către polimerazele celulare a unui ARN relaxat
mai lung decât un genom complet, traducerea unor proteine structurale şi enzime virale pe matriţa
furnizată dd genomul relaxat, asamblarea ARN-ului viral lung şi reverstranscrierea sa pentru sinteza ADN
genomic circular, partial dublu spiralat, asamblarea şi eliberarea prin înmugurire a noilor virioni.
151

6. Boala la om

Patogenie VHB pătruns în sânge se ataşează de membrana hepatocitelor, pătrunde in hepatocit, se

replică în 10-12 zile, apoi se eliberează extracelular, determinând viremie. Antigenele VHB şi ADN VHB s-
au identificat extrahepatic în: ganglioni limfatici, măduvă osoasă, limfocite periferice, splină, pancreas.
Acestea pot constitui rezervoare de virus B responsabile de infecţie virală după transplantul hepatic.
VHB nu produce direct citoliză hepatică, ci actionează prin intermediul reacţiilor imunitare ale
organismului. Leziunile hepatice sunt reprezentate de hiperplazie kuppferiană, infiltrat inflamator
limfomonocitar în spaţiile interlobulare Kiernan. Ţesutul hepatic este înlocuit treptat cu ţesut conjunctiv
apoi fibros, evoluând spre ciroză.

Aspecte clinice Hepatita acută cu VHB a) Incubaţia: 60-120 de zile, caracterizată prin leziuni hepatice
dovedite de analize de laborator (creşterea transaminazelor serice şi prezenţa pigmenţilor biliari în
urină). b) Debut - insidios cu: - erupţii cutanate („rash" cutanat); disconfort digestiv: diaree, balonare,
greţuri, anorexie, inapetenţă; dureri articulare (debut pseudoarticular); - astenie, oboseală; catar
respirator (debut pseudogripal). c) Perioada de stare — forrne anicterice: 90 % din cazuri caracterizate
prin transaminaze crescute, probe hepatice alterate, pigmenţi biliari prezenţi in brină, - forme icterice:
10 % cazuri, caracterizate prin prezenţa icterului la nivelul tegumentelor, sclerelor, mucoaselor, urină
hipercromă, scaune decolorate, hepatomegalie moderată, uneori splenomegalie. Analizele de laborator
evidenţiază creşterea transaminazelor serice (ALAT, ASAT), a fosfatazei alcaline, şi a bilirubinei serice,
prezenţa pigmenţilor biliari în urină, alterarea testelor de disproteinemie, prezenta serică a AgHBs şi a
anticorpilor 1gM anti-HBc. Frecvent se asociază manifestări extrahepatice: manifestări digestive,
pleurale, cardiace, renale, neurologice, cutanate, hematologice. d) Evoluţia este frecvent spre
cronicizare, ciroză, cancer hepatic primar. in multe cazuri bolnavul rămâne purtător cronic de virus. in
0,2 % cazuri boala evoluează fulrninant, cu agravarea bruscă a simptomelor, cu apariţia insuficientei
hepatice acute şi exitus în procent d.e 60-90 % cazuri.

Hepatita cronică cu VHB Reprezintă infecţia virală persistentă cu replicarea continuă a VHB şi instalarea
toleranţei imune. Doar 10 % din formele acute se cronicizează. Clinic se constată simptome nespecifice
manifestate prin: oboseală, -mialgii, artralgii, erupţii cutanate. Boala se descoperă intâmplător prin
investigaţii de laborator sau tardiv, prin apariţia insuficienţei hepatice, cirozei, ascitei, hemoragiilor.

1 52

Diagnosticul de hepatită virală cronică cu VHB se bazează pe următoarele elemente: 1. Persistenţa

AgHBs, nivel crescut al transaminazelor serice dripă. 6 luni de la infecţia acută, absenţa anticorpilor IgM
anti-HBc; 2. Histologic, prin puncţie-biopsie hepatică se observă aspect de: a. Hepatită cronică activă
(agresivă): necroze hepatice, inflamaţie periportală cu mononucleare şi fibroză. In hepatocite se
detectează AgHBc şi AgHBs. Evoluează către ciroză hepatică. b. Hepatită cronică persistentă cu
hepatoeitoliză focală şi hiperplazie Antigenul HBs poate fi prezent în celule. Vindecarea se poate face în
câţiva ani. 3. Examenul clinic evidenţiază eventual o hepatomegalie şi astenie. Tardiv, apar fenomene de
insuficienţă hepatocelulară sau hipertensiune portală; 4. Evoluţie indelungată, cu păstrarea unui
echilibru între multiplicarea virală şi răspunsul imun al gazdei. Evoluţia bolii se face in 3 faze: a) faza I în
care VHB se multiplică activ cu prezerţa în ser a mar.kerilor ADN-VHB şi AgHBe; b) faza II cu dispariţia
markerilor de multiplicare, cu prezenţa anticorpilor anti-HBe, cu transaminaze crescute. Se pot observa
episoade de exacerbare a hepatitei cu apariţia unor leziuni întinse de fibroză, urmate de ciroză hepatică;
faza III — prezenţa anticorpilor anti-HBe şi prezenţa ADN-VHB în cantitate mică, evidentiat prin
amplificare genomică. Pot să apară episoade de reactivare acută cu evoluţie gravă sau hemoragii
digestive prin ruperea varicelor esofagiene in caz de ciroză cu ascită. Ciroza hepatică Apare în procent de
2 % la persoanele cu hepatită cronică, fiind frecventă la cele cu anticorpi anti-HBe. Multiplicarea virală
este prezentă, evidenţiată histopatologie ca hepatită cronică activă şi clinie prin insuficienţă hepatică cu
sfârşit letal. Ciroza hepatică poate evolua către carcinom hepatocelular in procent de 6 %. Carcinomul
hepatocelular primitiv Este produs în urma unei infecţii eu VHB la care se pot asocia factori de risc:

a) b) c) d)

vârsta: n.ou născuţi, copii la care sistemul imun nu este maturizat; sexul: este frecvent la bărbaţi (B!F =
6/1) hormonii androgeni fiind factori favorizanţi; rasa: chinezii au o predispoziţie de 4-10 ori mai mare
faţă de negri şi albi; conditiile socioeconomice precare;

e) alcoolismul; f) coinfecţia cu VHC sau VHB. Infecţia asimptomatică Se manifestă clinic prin absenţa
simptomelor specifice infecţiei cu toate că multiplicarea virală continuă iar reacţia gazdei este minimă
sau nulă. Diagnosticul se pune intâmplător cu ocazia unor investigaţii curente, donare de sânge etc.
Examenele suplimentare efectuate arată prezenţa IgM anti-HBc, prezenţa IgG anti-HBc, prezenţa
markerilor de multiplicare activă (antigen HBe, ADN VHB). Persoanele asimptomatice se pot grupa în: a)
imunotoleranţi viremici: ADN-VHB prezent, AgHBs +, AgHBe +, AcHBc +, transaminaze uşor crescute; b)
cronici: prezenţa AgHBs, AgHBe, ADN-VHB, nivel moderat crescut al transaminazelor; c) sănătoşi: A.gHBs
+, AgHBe ADN-VHB +, Ac anti-HBe +, transaminaze în limite normale. Purtătorii de AgHBs vor fi excluşi de
la donarea de sânge şi vor f monitorizaţi în timp.

153

imunitate, imunopatologie, markeri imunologici în infectia cu VHB Imunitatea în infecţia cu VHB este
complexă şi se realizează pe linie umorală, celulară, autoimunitate. Imunitatea umorală se realizează
prin anticorpi sisteMatici protectori anti-HBs şi anfi-HBc. Determinarea markerilor imunologici serici
specifici VHB furnizează date esenţiale privind:

➢ diagnosticul etiologic(markeri de infecţie acută); > determinarea stadiului infecţiei şi contagiozităţii

bolnavului; > cronicizarea bolii; ➢ monitorizarea terapiei; ➢ videcarea (markeri de imunizare); ➢
strategia vaccinărilor; ➢ depistarea hepatitelor anicterice şi asimptomatice; > selectarea donatorilor etc.

Cei şase markeri convenţionali ai VHB sunt: 1. antigenul de suprafaţă al VHB (AgHBs); 2. anticorpii faţă
de AgHBs (anti-HBs); 3. antigenul e al VHB (AgIIBe); 4. anticorpii antiAgHBe (anti-HBe); 5. anticorpii IgM
faţă de miezul corpusculului viral (IgM-anti-HBc); 6. anticorpii totali faţă de miezul corpusculului viral
(anti-HBc).
1) AgHBs o este primul marker virusologic detectabil în ser după infecţia cu VHB; o semnifică o hepatită
B acută sau cronică; o apariţia sa în circulaţie la 4-6 săptămâni de la infecţie precede cu 2-4 săptămâni
creşterea în ser a aminotransferazelor şi apariţia simptomelor clinice; o persistă în faza acută,
descreşterea lui corespunde cu însănătoşirea si dispare în convalescenţă, o persistenţa lui mai mult de 6
luni implică starea de purtător sau cronicizarea infecţiei (toţi purtătorii de AgHBs trebuie consideraţi
potenţial infecţioşi); o induce formarea anticorpilor specifici anti-HBs. o poate fi absent la unele
persoane care au mutaţii punctiforme ale genei S apărute sub presiunea anticorpilor, prin vaccinare sau
tratare cu anticorpi specifici mono sau policlonali. 2) Anti-HBs o devin detectabili după dispariţia AgHBs
(la 4-6 luni de la debutul infecţiei — fereastra serologică) şi rămân în ser indefinit; o au valoare
protectoare (seroneutralizanţi ai AgHBs). Se adsorb pe suprafaţa împiedicând ataşarea pe receptorii
hepatocitului. Alcătuiesc cu antigenele virale complexe imune ce favorizează eliminarea virusului.
Depunerea acestora în ţesuturi explică manifestările extrahepatice de urticarie, artrită, vasculită,
glomerulonefrită; o prezenţa lor semnifică eliminarea VHB din ficat, sistarea replicării virale instalarea
imunităţii anti-VHB. 3) AgHBc nu apare în ser, fiind detectabil în hepatocit (nucleu, citoplasmă) la
purtătorii aparent sănătoşi cu hepatită cronică activă.

154

4) Anti-HBc sunt detectabili în ser începând cu primele 1-2 săptămâni după. apariţia AgHBs şi preced
nivelele detectabile ale anticorpilor anti-HBs cu săptămâni, luni. În timpul „ferestrei serologice", Ac. anti-
HBc reprezintă evidenţa serologică a infecţiei cu VHB recentă şi curentă, constituind un test util pentru
controlul sângelui oferit pentru transfuzii. Apartenenţa lor la clasa IgM sugerează infecţia acută
(replicare virală activă). După aproximativ 6 luni sunt inlocuiţi cu IgG (marker pentru un contact cu VHB).
Prezenţa unor titruri semnificative de IgM anti-HBc este caracteristică infecţiei cronice cu replicare
continuă de virus şi evoluţia unor leziuni hepatice. Prin urmare că acest marker este util şi în
monitorizarea bolnavilor. Anticorpii tip IgG apar la sfarşitul perioadei de stare şi au concentraţie crescută
în convâlescenţă. Persistă toată viaţa. 5) AgHBe o este un antigen solubil şi provine din proteoliza
limitată a AgHBc; o apare simultan sau la puţin timp după AgHBs şi devine nedetectabil înainte de
dispariţia AgHBs; o reflectă replicarea activă virală. (marker de replicare virală) şi infecţie cu prognostic
sever pentru bolnav, risc mare cle transmitere pentru anturaj; o este markeru1 cel mai utilizat pentru
evaluarea infecţiozităţii şi contagiozităţii purtătorilor cronici de AgHBs; o prezenţa lui mai mult de 3 luni
sugerează cronicizarea infecţiei; o complexele AgHBe-AntiHBe tip IgG sunt implicate în inducerea
glomerulonefritelor şi a altor manifestări imunopatologice din hepatita B; o copiii născuţi din mame
purtătoare de AgHBe devin invariabil infectaţi persistent. 6) Anti-HBe o apar în infecţia autolimitantă, cu
prognostic favorabil; o apariţia lor sugerează absenţa replicării VHB, deci şi dispariţia AgHBe (fereastră
serologică), decelându-se consecutiv apariţiei IgM Anti-HBc.

Există o variantă moleculară a VHB care determină o infecţie cronică severă cu prezenţa în circulaţie a
ADN-VHB, dar cu anti-HBe fără AgHBe. Este vorba de un VHB mutant cu o alterare în regiunea „pre-
core", ceea ce face ca virusul să fie incapabil de a codifica AgHBe. Pacienţii infectaţi cu o astfel de
mutantă. VHB tind să dezvolte o boală hepatică severă care prezintă un progres rapid spre ciroză
hepatică şi care nu răspunde la tratament antiviral. Aceste variante sunt cvasispecii ale virusului sălbatic,
iar sistemul imun al gazdei este incapabil de a elimina complet infecţia. La aceşti bolnavi prognosticul
este rezervat. 1/3 din bolnavi dezvoltă în 6 ani ciroză hepatică având o rată de mortalitate mai mare
decât la cei cu AgHBe+. De asemenea prezintă un risc mare de a dezvolta carcinom hepatic prirnitiv.
Pacienţii cu hepatită cronică activă au urrnătorul profil imunologic: AgHBe +, VHB-DNA-polimeraza
prezentă, ADN/VHB prezent şi titruri înalte la anti-HBe. Markerii de infectivitate virală VHB sunt:
prezenţa AgHBe care arată replicarea productivă VHB (atenţie la mutantele VHB cu AgHBe-); - titru
crescut seric de ADN VHB

(>400-800gg ADN/ml).

155

Imunitatea celulară; autoimunitatea Impactul VHB cu hepatocitele este urmat de o modificare discretă
spre non-self a acestora. Antigenele hepatice rnodificate sunt recunoscute de LyT de memorie care se
diferenţiază în imunoblasti, apoi în LyT citolitice care în contact cu ţesutul hepatic secretă limfotoxina ce
determină accentuarea leziunilor clegenerative si a caracterului non-self al antigenelor hepatice. Rezultă
un cerc vicios de autointreţinere. LyTh recunosc antigenele virale de pe suprafaţa hepatocitelor şi
activează LyB pcntru sinteza anticorpilor specifici antivirali, dar şi antihepatocitari. Se formează
complexele antigen-anticorp şi se declansează mecanismele de citotoxicitate anţicorpodependentă.
Citoliza hepatocitelor este realizată prin: celule K, celule NK, macrofage activatc, LyT CD8+ citolitice.
Limfocitele T citotoxice secretă IFN care activează macrofagele intrahepatiee şi este indus un răspuns de
hipersensibilitate întârziată cu acţiune distructivă hepatică. Se poate adăuga hipersensibilitatea imediată
prin complexe imune, acestea atasându-se pe celul ele hepatice. Persistenta virală in hepatita
autolimitantă răspunsul imun major de tip celular restrictiv faţă de CMH 1 şi 2 este de tip policlonal faţă
de antigenele de invelis, nucleocapsidale şi polimerazice. Vindecarea este rezultatul eliminării
antigenelor virale din circulaţie şi al dispariţiei virusului din ţesutul hepatic. Prezenţa AgHBs în sânge mai
mult de 6 luni este indicator de cronicizare a infectiei. Cauzele persistenţei virale ţin de: a) gazdă: vârstă
mică (imaturitatea sistemului imun), reactivitate scăzută a limfocitelor T faţă de antigenele virale,
imunodeficienţe congenitale sau dobândite (infecţia HIV). b) virus: variabilitate genetică, particularităţi
de replicare a VFIB.

7. Epidemiologie profilaxie Hepatita B este răspândită pe plan mondial, având o incidenţă 1n creştere.
Sursa de virus este omul cu infecţie acută sau cronică şi purtătorii cronici cu viremie inaltă (95 % cazuri).
Infecţia cu VHB se transmite parenteral prin: ♦ transfuzii: sânge integral sau derivate de sânge (plasiriă,
ser, trombină, hematii conservate etc.); ♦ seringi, instrumentar medical incorect sterilizat, aparatură de
hernodializă, instrumente chirurgicale (stomatologice), dializă, droguri etc.; ♦ soluţii de continuitate:
răni, zgârieturi ale tekumentelor sau mucoaselor, tatuaje, manichiură, pedichiură, contact homo şi
heterosexual; ♦ infecţia perinatală de la mame infectate la copil: se recomandă testarea markerilor
pentru VHB la gravide. Transmiterea orizontală se face prin urină-salivă de la persoane care au infectie
cu VHB (AgHBs +, AgHBe +, ADN-VHB +). Profilaxia nespecifică are următoarele obiective: deuistarea
persoanelor cu AgHBs -H, izolarea bolnavilor în spitale de boli infectioase, sterilizarea corectă a
instrumentarului chirurgical, folosirca seringilor de -unică. folosinţă., lupta în focar, educaţia sanitară,
controlul obligatoriu al sângelui, plasmei şi derivatelor conform normelor intemaţionale OMS în vigoare,
rnonitorizarea constantă a unităţilor de hemodializă. Profilaxia specifică pasivă se face cu
imunoglobutine specifice anti-VHB şi are tirmătoarele indicaţii: - in cazul accidentelor profesionale
(contaminare cu material infecţios, inţepături, tăieturi); - persoanelor care au avut contacte sexuale cu
indivizi contagiosi;

157

- pacienţilor cu imunodepresie, transplant hepatic, sau cu recidivă de infecţie cu VHB după transplant; -
nou născuţilor din mame infectate cu VHB Isn primele ore de 1a naştere (maxim 24 h) şi chiar vaccinare
anti-VHB dacă mama are AgHBe +; Profilaxia specifică activă se realizează prin vaccinare folosind: ♦
vaccinuri naturale cu particule termoinactivate sau polipeptide capsidaie (HEVAC-B, HEPATOVAX); ♦
vaccinuri ,hibride" din virus vaccinal ce conţine genom pentru AgHBs; ♦ vaccinuri obţinute prin
tehnologii cu ADN recombinant (ENGERIX-B, GENHEVAC-B, GEN-I-IB-VAX). Indicaţiile vaccinării anti-VHB
recomandate de OMS: vaccinarea tuturor copiilor până la vârsta de 1 an — nou născuţii cu mame
infectate cu VHB în timpul gravidităţii; persoane care vin în contact cu produse biologice potenţial
infectate; toate categoriile de personal medical; bo1navi politransfuzaţi, dializaţi, cu transplant de
organe; toxicomani, homosexuali, parteneri sexuali; călători care merg in zone endemice (ţări
subdezvoltate); colectivităţi inchise (militari, leagăne, penitenciare); - persoane din anturajul familial al
celor infectaţi cu VHB.

8. Tratament

Are ca scop oprirea replicării virale (evidentiată prin dispariţia markerilor de replicare VHB) şi inducerea
seroconversiei. Se folosesc: a) agenţii antivirali: Lamivudina (ZEFIX), Adefovir, Entecavir. În perspectivă,
se profilează noi analogi nucleozidici: Tenofovir, Pradefovir, Remofovir, Emtricitabina, Telbivudine,
Clevudina, beta-L-nucleozidele. b) interferonii — se indică în formele de hepatită cronică activă. Se
recomandă IFN-a obţinut prin procedee de recombinare ( a-2a ROFERON, a-2b INTRON) sau de origine
limfob1astoidă (WELFERON). Acţionează prin activarea enzimelor celulare care inhibă multiplicarea
virală şi prin stimularea citotoxicităţii limfocitelor T şi a celulelor NK. c) Transplantul hepatic.

158

14.3 VIRUSUL HEPATITIC TIP C (VHC)

A fost izolat în 1989 prin tehnici de inginerie genetică. Este răspunzator în procent de 85- 90% de
aparitia hepatitelor nonA-nonB posttransfuzionale, a hepatitelor cronice, cirozelor şi carcinoamelor
hepatice. România este considerată o ţară cu o seroprevalenţă anti-VHC cuprinsă între 2%-8%.

. Incadrare taxonornică

Familia FLAVIV1RIDAE, Genul HEPACIVIRUS.

2. Agentui viral. Morfologie

Morfologic, VHC are formă sferică, diametrul 55-65 nm. Este alcătuit din nucleocapsidă cu diametrul de
30-35 nm şi invelişul extern cu proiecţii fne de 6 nm lungime. Genomul VHC conţine un singur lant de
ARN monocatenar liniar, cu polaritate pozitivă, cu 9400 nucleotide. Posedă o singură genă codantă. La
capătul 5` terminal are o regiune isnalt conservată cu rol probabil în translaţie, utilă în diagnosticul de
laborator prin PCR (detectarea ARN-VHC). in aval de această regiune, în genom se etalează:

♦ 3 regiuni codante pentru proteinele structurale: • regiunea C ("core"), codifică proteina capsidei virale
• regiunea El şi regiunea E2INS1 codifică glicQproteinele învelişului viral El şi E2

♦ 4 regiuni codante ale proteinelor nonstructurale, notate: NS2, NS3, NS4, NS5, care codifică
următoarele proteine enzime: • NS2 codifică proteaze (metaloproteinază) • NS3 codifică helicaza
irnplicată in replicarea ARN • NS4 codifică proteina non-structurală NS4 • NS5 codifică proteinele NS5a
şi NS5b (cu activitate de ARN polimerază ARN-dependentă)

159

a ?dode.1 strueturai Gbcoprot<fina .E1

Anvelopa bpidica

Glicorgoteuia E2 Gen= ARN Proteitw apsidale

b Protelnele codific.ate de genomull VHC ARN VIIC Reriune ce codffica poliproteina pre£wware

111~.W'.

Glicopiotrine ale anVelopei

ucleoeida

Proteine nestnic tura k

P7 p70 p8 p27 p5e/58 p68

■■1111111111■1111111 1111

i I IvIetaloproteaza Pfelei132 de ARN Serin proteaza rezistenta la IFN polunera.za ARN helicaza Proteina
transatemtnnat-a COlkt01-1

Figura 14.3 Model structural şi organizarea genomului VHC cu proteinele asociate.

Regiunea hipervariabilă E2/NS I este supusă modificărilor apărute din cauza greşelilor de transcripţie,
cauza mutaţiilor care au loc în ritm lent şi duc k o mare diversitate genetică a VHC. Din aceste motive,
virusurile izolate diferă chiar la acelaşi pacient. Aceasta are considerabile itnplicaţii epidemiologice, de
transmitere şi de răspuns imun, permiţând virusului să evite mecanismele imunologice directe ale
gazdei. in zona NS4 se găseşte secvenţa nucleotidică care codifică pentru proteina C100-3" care se
foloseşte ca antigen standard în reacţiile imunologice pentru identificarea anticorpilor anti-VHC din ser.
Porţiunea C terminală interacţionează cu membrana celulei-gazdă.

160

3. Antigene virale. Variabilitate genetică. Rezistenţă/sensibilitate la agenţi şi chimici

VHC conţine urrnătoarele antigene: - Ag C100_3 sintetizat de fragmentul C100_3 al genei NS4; Ag C72_3
derivat din regiunca nucleocapsida1ă C; - Ag aparţine regiunii NS3 şi este imunogen puternic; Ag C-200
rezultat prin asocierea Ag C100-35 C22-3 şi C33-c; Ag NS5 codificat de regiunea NS5.

Tabel 14.4. Codificarea genomică a proteinelor VHC şi proteinele corespunzătoare.

Gena Funcţia Poziţia aa Proteina C Miez 1-191 P21,22 Ei inveliş 192-383 gp 31 gp 70 E27NSI inveliş 384-
809 NS2 Protează 810-1009 p 23 NS3 Protează Helicază 1010-1619 p 70 NS4 Replicază 1620-2016 p 8, p
27, C100_3 NS5 Polimerază 1 2017-3003p 58, p 68

VHC posedă o mare variabilitate genetică. Există 9 genotipuri majore numerotate cu cifre arabe, fiecare
conţinând mai multe subtipuri (a, b ete.). Variabilitatea genetică duce la apariţia cvasispeciilor care
contribuie la cronicizarea şi persistenţa infecţiei. Unele gcnotipuri sunt asociate cu o gravitate mai mare
a infecţiei.

Tabel 14.5. Tipurile şi subtipurile genomice VHC.

Tipuri Subtipuri la -Ţ lb lc 1 2 2a 2b 2c 3 3a 3b 3c-f 4 4a 4b 4c-d 5 5a 66a 7 -7 i a 7b 8 8a 8b 9

Distributia geografică a genotipurilor estc inegală. Astfel în Europa de Vest se întâlnesc 1a, 1 b, 2b, 3a, iar
în Europa de Est şi Sud lb. Frecventa genotipurilor -variază cu vârsta bolnavilor. Genotipul VHC este un
factor predictiv al gravităţii şi al răspunsului la IFN. Cbiar la acelaşi pacient virusul există cu un spectru de
genotipuri foarte apropiatc denumite evasispecii. Unele genotipuri sunt mai virulente sau rezistente faţă
de răspunsul imun, datorită mutaţiilor de la nivelui epitopilor rectmoscuţi de Ly T citotoxice.

161

Cercetări recente au arătat că genotipul l b achiziţionat prin transfuzii realizează niveluri crescute ale
viremiei, este asociat riscului crescut de cronicizare, răspunde prost la IFN. El este asociat formelor
severe de afectare hepatică (ciroză hepatică, carcinomul hepatic), fapt demonstrat de studiile efectuate
pe ficatul transplantat. Variabilitatea genomică VHC crează probleme în prepararea vaccinurilor. Acestea
trebuie să ţină seama de repartiţia geografică a genotipurilor VHC şi de modificarea continuă a acestora.
Este de remarcat că tratamentul cu IFN favorizează modificarea tipului şi subtipului genomic al tulpinilor
care nu au fost eliminate. Infecţia cu unul din subtipuri nu conferă protecţie la reinfecţia cu altele.
Consecinţele biologice ale mutaţiilor VHC: • Scăderea capacităţii protectoare a vaccinurilor; •
Modificarea tropismului viraI şi a virulenţei; • Eludarea răspunsului imun; • Persistenţa infecţiei; •
Creşterea rezistenţei faţă de medicamentele antivirale; • Infiuenţează testele de diagnostic serologic.
Cvasispecile de VHC cresc severitatea afectărilor hepatice. Peste 75% din infecţiile cu VHC evoluează
spre cronicizare. Coinfecţia cu VHB sau VHA creşte severitatea bolii, riscul insuficienţei hepatice,
frecvenţa apariţiei cirozei sau cancerului hepatic. VHC este sensibil la solvenţi organici, eter, cloroform,
detergenţi, fiind un virus cu înveliş lipoproteic.

4. Relaţii virus-celulă gazdă

VHC nu cultivă in vitro. La animal (cimpanzeu) determină o infecţie experimentală asemănătoare din
punct de vedere clinic şi histopatologic cu infecţia umană.

5. Boala la om

Patogenie VHC prin regiunea E2 se ataşează de receptorul celular CD81. Se produc modificări
conformaţionale ale regiunii E2 care permit o posibilă legare de un coreceptor specific hepatic. Intrarea
in celulă se face prin endocitoză. Replicarea genomului se realizează în citoplasmă, pe matriţa de ARN de
sens pozitiv, cu ajutorul polimerazei ARN-dependente virale. Rezultă molecule de ARN de sens negativ
care vor servi pentru sinteze multiple de ARN pozitiv genomic, ce vor contribui la codificarea de proteine
virale necesare sintezelor proteinelor structurale şi incapsidării. Asamblarea se face la nivelul
membranelor reticulului endoplasmic şi aparatului Golgi. Eliberarea din celulă se face prin înmugurire şi
învelirea în membrana celulară în care au fost inserate glicoproteinele E1 şi E2. VHC induce modificări
subtile de dezorganizare a funcţiilor hepatocitare ca urmare a multiplicării virale. Responsabilă de
alterările hepatice este reactivitatea gazdei.

162

Aspecte clinice Hepatita acută. cu VHC Ineubaţia este lungă şi variază după modul de transmitere (este
mai scurtă posttransfuzional. in perioada de stare formele elinice icterice clasiee se observă in procent
de 80 %. Manifestările cliniee sunt: astenie, fenomene digestive, ieter de intensitate medie. Examenele
de laborator evidentiază: crestere moderată a transaminazelor serice, prezenţa antieorpilor IgM anti-
VHC în fază tardivă. Viremia este evidenţiată in primele stadii ale infeeţiei aeute prin PCR (singurul
marker d.e infeeţie). Evoluţia către cronicizare este in procent de 70 % cazuri. Hepatita cronică cu VHC
Este asimptomatică sau cu simptome nespecifiee, de exemplu astenia. Evoluţia către eiroză se face lent,
in 5-20 ani. Cronieizarea este confirmată pe: ereşterea nivelului seric al transamin.azelor, prezenţa
viremiei şi a anticorpilor specifici. Dintre factorii agravanţi se pot menţiona: alcoolismul eronie,
imunodeficienţele, tratament'Ul imunosupresor pentru transplantul de organ, infecţia cu tulpinile VHC
care au genotipurile lb, 2 ca urmare a transfuziilor. Tardiv apare insuficienţa hepatică cu ascită,
henoragii, eneefalopatie hepatică. Careinomul hepatocelular Se asociază freevent cu eiroza hepatică şi
apare după. 15-30 ani de la infeeţie. Mecanismele de apariţie nu sunt total cunoseute. Se presupu.ne că
degenerarea hepatică neoplazieă apare in urrna proceselor indelungate de alterare a celulei hepatiee şi
a inflamatiei cronice. Manifestări cliniee extrahepatiee Apar în urma dezordinilor imunologice induee de
VHC eu apariţia. proceselor autoimune, dar şi aposibilei m.ultiplicări a VHC in ţesuturi extrahepatiee,
rezultând: vaseulite, artrite, purpură, glornerulonefrită membranoproliferativă. Se constată prezenţa in
eircula.ţie a erioglobulinelor, a factorului reumatoid concomitent cu ARN-VHC şi a anticorpilor VHC.

Imunitate Răspunsul imun umoral este slab şi ineonstant, anticorpii evid.enţiindu-se la 5-6 săptămâni
posttransfuzional, cu o activitate proteetoare greu de e"valuat. Răspunsul imun celular se realizează prin
intervenţia limfocitel.or T eitotoxice. 0 ipoteză pentru explicarea distrugerilor hepatiee ar fi d.eelanşarea
unor procese autoimune datorită cărora pot fi distruse celule neinfectate. Există factori care participă la
răspunsul irnun ineficient al gazdei, ce conduce la cronicizare: scăparea de supravegherca imunologică şi
prevenirea neutralizării de către anticorpi. La bolnavii cu hepatite autolimitate s-a constatat că răspunsul
celular cu Ly T CD4+ este direcţionat anti-NS3/NS4/NS5, ocazional anti-C/E2. Clonele T CD4' anti-
NS31NS4 prezente la responderi persistă şi d.upă eliminarea virusuJui prin terapie, dar lipsesc 1a non-
responderi. Răspunsul celular faţă de epitopii imunodominanţi C, E şi NS4 controlează invers
proporţional activitatea intlamatoare, viremia şi răspunsul la terapia cu IFN. in sch.imb, clonele
intrahepatice T CD8± specifice de VHC, eu toate că pot reeunoaşte VHC prototip şi sunt stimulate de
elonele T CD4+, sunt relativ ineficiente in reetmoaşterea epittvilor virali antologi. Celulele mononueleare
periferice reprezintă rezervoare virale, deoarece VHC replică in aceste situsuri, stimulând concornitent
reacţia imună celulară, T CD4+ ce controlează productia de atc. Potenţialul neutralizării şi activitatea
litică (ADCC) ale antieorpilor sunt incă insuficient elucidate. E1,E2, NS4 şi NS5 sunt regiuni hipervariabile.
Mutaţille VHC sunt freevente şi cresc şansa VHC de a "scăpa" de actiunea Ly T (CTL) prin modificarea
epitopilor acestora. T,_jn procent insemnat de persoa.ne infeetate cu VHC au o evoluţie eronică,
răspunsul imun fiind ineapabil să determine eliminarea virusului. Persistenţa

163

r-

virală este favorizată prin mai multe mecanisme. Unul dintre ele se explică prin faptul că secvenţele El,
E2, NS4, NS5A sunt hipervariabile, frecvenţa mutaţilor fiind maximă în aeeste regiuni. Rata inaltă a
mutaţiilor genereazâ cvasispecii care, prin replicarea rapidă şi posibilitatea eschivării de la răspunsul
imun, fac posibilă persistenţa viruSului in gazdă..

6. Epidemiologie-profilaxie Hepatita C este o problemă de sănătate cu importanţă deosebită, infecţia

trecând neobservată in majoritatea cazurilor, motiv pentru care evoluează spre ciroză şi cancer
hepatocelular în 50-75 % eazuri. Rezervorul de virus este omul bolnav, Transmiterea se face parenteral
(transfuzie de sânge, derivate de sânge contaminate, seringi sau material sanitar incorect sterilizat,
transplant de organe, etc. Se mai transmite matenio-fetal (in utero sau postnatal) şi sexua1 (prostituate,
hornosexuali). Susceptibilitatea la infecţie este generală. Grupele de risc sunt reprezentate de: pacienţi
hemodializaţi, hernofilici, toxicomani, personal medico-sanitar. Profilaxia nespecifică are ca obiective:
sterilizarea corectă a instrumentarului medical, folosirea seringilor de unicâ folosinţă, testarea sângelui
donatorilor şi a derivatelor de sânge, precum şi a organelor ce unnează a f transplantate. Profilaxia
specifică este pasivă, bazată pe administ'rare de imunoglobuline G specifice. Profilaxi.a specifică activă
(vaccinarea) nu se practică in prezent.
7. Tratament

Se foloseşte tratamentul antiviral (ribavirina) şi imunomodulator (ec-IFN).

14.4 VIRUSUL HEPATITIC D (VHD)

A fost descoperit in 1977 de Mario Rizzeto la pacienţi toxicomani şi 1a homosexuali, prin reacţia de
imunofiuorescenţă in biopsiile de ficat şi in serul purtătorilor de AgHBs. Este un virus ARN defectiv
neelasificat care este dependent de prezenţa VHB pentru replicare şi expresie (VHB joacă rol de virus
helper) ce-i asigură eielul biologie. VHD mai este denumit şi virusul delta.

I. Agentul viral. Morfologle La mieroscoPul electronic, VHD are formă sferică cu diametru de 35-38 nm.
Nueleocapsida exprimă antigenul delta şi conţine genomul viral care este extrem de mic (1700
nucleotide) cu ARN monocatenar circular. Genomul viral este complexat cu o singură proteină virală
denumită antigenul delta (AgHD). Posedă o anvelopă exterioară din AgHBs necesară pe receptorii
hepatocitari dar şi protecţiei exterioare.

164

FigtHra 14.4. IVIorfologia VHD - reprezentare schematică.

2. Relaţii virus-celulă gazdă in culturile primare de hepatocite umane, cimpanzeu sau de mannotă, VHD
se multiplică intr-un singur eielu replicativ şi nu eliberează progeni infeetanţi. Infeeţia experimentală Ia
anirnale de laborator (cimpanzeu, mannotă) induce o boală asemănătoare celei umane.

3. Boala la om

Patogenie VHD pătrunde organism pe cale parenteraiă, similară cu VFIB, evoluţia ulterioară depinzând
ele prezenţa sau absenţa VHB in inoeulul infeetant. Interacţiunea eelor două virusuri este extrem de
complexă. Sinteza VIID poa.te suprima expresia markerilor VHB in celulele infectate şi chiar poate
produee intreruperea replicării active a VHB. Cele două virusuri VHD şi VHB coexistă in 3 scenarii:
coinfecţia: reprezintă infecţia coneomitentă cu VHB şi VHD; suprainfecţia: survine in urma infecţiei cu
VHD la un purtător croni.e de VHB; inf✓eţia latentă cu VHD se constatâ la pacienţi cu eiroză indusă de
VIIB, infectaţi cu VHD, eărora li se face transplant hepatie. Infecţia. este neproductivă, fără eliberare de
virioni.

Aspecte eliniee După o ineubaţie de 3-7 săptămâni apar: stare de oboseală, anorexie, icter şi simptome
asociate. Paraelinie se constată creşten ale transaminazelor serice prezenţa antigenului VHD in ser.

Clinie coinfectia este sugerată de evolutia relativ severă, posibil fulminantă, sau cu două momente
distincte de eitoliză la un pacient cu markeri de infecţie recentă cu -VHB (anti-HBe de tip IgM+ şi
prezenţă AgHBe). in accst caz se pot depista anticorpii spee-ifiei anti-3 de tip IgM (predominanţi).
Replicarea VHD in hepatocite inhibă replicarea VHB, ceea ce se exprimă prin seăderea ADN VHB seric Şi
supresie a sintezei de AgHBs. De regulă coinfectia evoluează acut ca hepatită autolimitantă (inhibarea
replicării VHB va duce la sistarea replicăni VHD, exprimată prin dispariţia AgHBs şi AgHD în ser şi
hepatocite. Suprainfecţia este elinic suspectată ori de câte ori pacienţi cunoseuţi cu infeeţie B in
antecedente suferă un puseu eitolitic acut, tradus prin semne de boală acută sau prin

165

decompensarea statusului anterior. La aceşti bolnavi se găsesc in ser: AgHBs, AgHBe, ARN VHD, AgVHD,
antico-rpi anti-HBc de tip IgG (care confirmă infecţia veche), alături de anticorpi anti VHD de tip IgM.
Diferenţa principală ca evoluţie in timp intre coinfecţie şi suprainfecţie este că in suprainfeeţie progresia
către hepatită cronică activă şi ciroză se constată în 50-90 % cazuri. Cronicizarea creşte riscul de
carcinom hepatocelular. Hepatita fulminantă survine de 5 ori mai fiecvent decât in infecţia simplă cu
VHB, riscul fiind de 10 % în coinfecţie şi de 20 % in suprainfeeţie.

Imunitate in serul bolnavilor cu infecţie VHD sunt evidentiaţi un-nătorii markeri: AgHD, ARN VHD,
anticorpi anti-VHD de tip IgM, IgG. in hepatita acută, rezultată prin coinfecţie se evidenţiază iniţial AgHD,
apoi Ac. IgM anti-VHD tranzitoriu, Ac. IgM anti-HBc (marker de infecţie cu VHB). in suprainfecţie se
constată că markerii! infecţiei eu VHD se vor suprapune markerilor indicatori de infeeţie cronică cu VHB
(antigen HBs, Ag VHD, Ac IgM şi IgG anti-VHD prezenţi şi absenţa anti-HBc). in mod practic diagnosticul
se sprijină pe decelarea anticorpilor anti-AgHD prin metoda ELISA care evaluează global aceşti anticorpi
(mai ales IgG). Anticorpii anti HBc conferă protecţie atât faţă de infecţia cu VHB, eât şi faţă de infecţia cu
VHD. Metoda RIA (radioimunologică) detectează distinct clasa anticorpilor IgM. Prezenţa ambelor tipuri
de Ig (IgM şi IgG) sugerează riscul crescut de cronicizare cu VHD. La suhiecţi eu evoluţia favorabilă se
constată descreşterea 1gM şi dispariţia lor (oprirea sintezei). Markerul prineipal al infeeţiei acute VHD îl
reprezintă anticorpii anti 1gM anti AgHD.

4. Epidemiologie-profilaxie

Studiile de seroprevalenţă au arătat o incidentă mai mare VHD in bazinul mediteranean şi cel arnazonian
şi în Africa Centrală. Evaluarea prevalenţei VHD se face prin corelare cu endemieitatea VHB într-o
populaţie dată, conform datelor statistice actuale din 300 milioane purtători de VHB, 5 % sunt infectati
cu VHD. Seropozitivitzttea pentru VHD este de 3-10 ori mai mare în cazurile de hepatită manifestă dccât
in cele asimptomatiee. Rezervorul de virus il constituie omul infectat, purtătorul asimptomatic sau
persoana eu forme clinice manifeste de hepatită. Transmiterea VHD, similară cu a VHB se face pe cale: -
parenterală, prin: transfuzii cu sânge (sau derivate) contaminat, injecţii sau intervenţii chirurgicale cu
instrumentar incorect sterilizat; - perinatal de la mamă la copil; contact sexual; - leziuni a1e
tegumentelor. Există riscul transmiterii prin contact direct in familii sau colectivităţi intre persoane
antigen HBs + şi purtători VHB-VHD. Există grupe de risc reprezentate de: indivizi care se droghează,
hemodializaţi, hemofilici şi homosexuali. Toţi indivizii suseeptibili la VHB sau purtători de VHB sunt
suseeptibili şi la infecţia cu VHD, Deoareee VHD este dependent pentru replicare de virusul VHB,
măsurile de prevenire a infecţiei cu VHB se aplică şi infecţiei cu VHD. Se recomandă vaccinare anti-VHB
pentru prevenirea coinfecţiei VHB-VHD. Prevenirea suprainfeeţiei se face prin educaţie sanitară pentru
redueerea factorilor de risc. După expunerea la VHD, purtătorii de AgHBŞ nu pot fi protejaţi nici prin
vaecinare anti-VHB, nici prin administrare de imunoglobuline IgG specifice anti-VHB.
165

APITOLUL 15

VIRUSURILE HIV

În 1983 o echipă de cercetători francezi de la Institutul Pasteur din Paris, condusă de Luc Montagner, a
comunicat izolarea unui retrovirus de la un bolnav cu limfadenopatie, virus denumit LAV
(Lymphadenopathy Associated Virus). in 1984 s-a comunicat oficial descoperirea de către o echipă de
cercetători americani condusă de Robert Gallo a unui virus denumit HTLV II (Human T Cell Leukemia
Virus) care s-a dovedit a fi agentul etiologie al bolii denumită ulterior SIDA (Syndrome
D'Imrnunodffleience Aequise) sau AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), confirmându-se
identitatea acestuia cu LAV. Astfel, virusul primeşte denumirea oficială de HIV (Human
Immunodefficiency Virus). Infectia cu HIV este considerată „boala vedetă" sau „maladia secolului XX"
prin milioanele de victime pe care le-a făcut, prin morbiditatea ridicată şi ineficienţa terapeutică. Este un
lentivirus, denurnire ce sugerează perioada lungă de incubatie evolutia cronică, practic ireversibilă a
infecţiei, cu distrugerea progresivă a mecanismelor de apărare ale gazdei.

1. incadrare taxonomică

Familia RETROVIRIDAE Subfamilia LENTIVIRIDAE cu 2 subtipuri HIV-1. şi HIV-2.

2. Agentul viral. IVIorfologie, structură La microscopul electronic, HIV are fon-na sferica, diamctrul = 90-
120 nrn cu 72 proiecţii exterioare. Elementele componente sunt următoarele: a.) INVELIŞUL EXTERN -
este fonnat dintr-un dublu strat lipidi.c derivat din celula gazdă, de care sunt ataşate glicoproteinele
codificate d.e gena ENV: proteina externă gp 120 (la varful proiectiilor) - proteina transmembranară gp
41 (la baza proiectiilor) b.) MATRICEA - tapetează virionul Si contine: - proteina MA. (p17) - proteaza
virală PROT (p10) c.) NUCLEOCAPSIDA cu simetrie icosaedrică, aicătuita din: - proteina. capsidală (core)
CA rnarker al replicării virale (p24) - proteina nucleocapsidală NC (p9) - echipamentul enzimatic propriu (
reverstranscriptaza, integraza) genomul viral

171

P7 .Revers transcriptaza Membrana lipidica a anvelopei

Proteina "core" p24

Proteina matricei p17 •

Glicoproteine ale anvelopei

Figura 15.1. Structura virusului HIV.

Genomul viral - este format din 2 molecule de ARN monocatenar, fiecare flancată la extremităţi de
regiuni repetitive Iungi (LTR Long Terminal Repeat) cu rol de integrare in genomul celulei gazdă. Conţine
gene majore (structurale) şi gene functionale (reglatoare, modulatoare). Regiuni ce codifică proteine
structurale şi enzime virale: GAG - codifică sinteza proteinelor capsidale (p24, p17, p6, p9); POL-codifică
enzimele virale: revers- transcriptaza, proteaza, integraza., ribonucleaza; - ENV codifică formarea
glicoproteinelor d.e gp 120, gp 41, gp 160; Regiuni ee codifică proteine reglatoare - funcţionale: - TAT,
REV, NEF codifică proteine timpurii ce controlează aetivarea genomului viral prin proteine de
transactivare (proteina tat şi rev) şi cu rol de modulare a expresiei LTR şi a replicării virale (proteina .nef);
- VIF codifică proteina tardivă vif şi gena VPU ce codifică proteina tardivă vpu cu rol in asamblarea şi
eliberarea virionilor din celulă; - ART/TRS controlează echilibrul intre diverse fractiuni de ARNm viral
pcntru exprimarea genelor structurale ENV, G.AG; ReRiuni ce codifcă proteine accesorii: - gena VPR
codifică. proteina vpr; gena VPX (numai la HIV II) codifică proteina vpx care măreşte eficienta replicării
virale zn polimorfonucleare.

172

P23 p

KP1Z2 gp4

\\Glicoproteuw . de

Figura 15.2. Genomul HIV. Codificarea proteinelor structurale şi funcţionale. VARIABILITATEA GENET1CA
A HIV HIV se caracterizeaza printr-o mare variatie a secventelor nucleotidice ale diferitelor tulpini, ceea
ce ingreuneaza terapia eficienta. Variabilitatea se datoreaza lipsei de fidelitate în reverstranscriere, în
conditiile unei replicari virale extrem de ample 101° particule virale /zi. Astfel, apar mutatii şi chiar
provirusuri hipermutante. Apar virusuri cu tropism celular modificat, rezistente la tratarnentul
antiretroviral, cu virulenta crescuta, şi care pot scapa actiunii sistemului imun al gazdei. Variabilitatea
genetică se datorează în special mutaţiilor în zona ENV, • genele GAG şi POL fiind mai stabile. Genetic, în
cadrul HIV-I există 2 grupe: grup M (major) - cuprinde virusurile cele mai raspandite din lume, cu
multiple subtipuri de la A la r, cu subtipul B răspândit în Europa şi America de Nord, iar in Africa s-au
descris toate subtipurile cu predominanţa A. Subtipul C predomină în India şi China de Sud, F în Brazilia,
H şi G în Europa de Est şi Africa. in România domină subtipul F. grupul 0 (outlier) - identificat în zone
limitate. Tulpinile de sunt divizate doar în 5 subtipuri distincte. Diversitatea genetică extensivă se
manifestă şi în 'cadrul fiecăru.i subtip precum şi la fiecare pacient, la aceştia din urmă tulpinile
divergente dând naştere 1a cvasispecii. Bolnavii pot fi infectati concomitent cu subtipuri diferite, ceea ce
contribuie la aparitia de noi virusuri în urma unor fenomene de recombinare genetica intre subtipuri.
Mecanismele de variabilitate genetică sunt multiple, aparţinând virusului (mutaţii punctiforme, deleţii
duplicări, recombinări datorate în mare măsură revers transcriptazei care nu posedă mecanism de
reparare a erorilor; este posibilă o selecţie ulterioară dependentă de tropismul celular, proprietăţi
antigenice, capacitate de replicare) şi gazdei (răspunsul imun care forţează virusul să se adapteze prin
mutaţii pentru a eluda mecanismele de apărare specifcă).
3. Rezistentă / sensibilitate la agenţi fizici si chinvici Virusul HIV este relativ puţin rezistent în mediul
extem, în lichide de cultură supravieţuieşte 15 zile la temperatura camerei sau 11 zile la 37 °C. Este
sensibil la căldură umedă (se inactivează prin autoclavare în 15 minute la 121 "C, este distrus în
20.minute prin fierbere şi

173

după 10 ore la + 60 °C) şi căldură uscată (este distrus 1n 2 ore la 180 °C). Tratarea la 56 °C. timp de 30
minute este insuficientă pentru inactivare, rămânând particule infecţioase. Infectivitatea HIV scade
consecutiv ciclurilor de ingheţ/dezgheţ. Virusul este rezistent la radiaţiile ultraviolete. Este inactivat in 10
minute la un, pH <5 şi .>10. Este anihilat de următoarele substanţe chimice: în 30 minute de peroxid de
hidrogen 6 %; in câteva minute de alcool etilic 70 % şi iod 10 %; derivatele de clor ca hipoclorit de Na,
cloramina î1 inactivează rapid, ca şi sărurile de amoniu cuaternar.

4. Relatia virus celulă gazdă HIV este prin excelenţă limfotrop cu tropism selectiv pentru LyT Există insă o
paletă largă de celule care prezintă receptori pentru ataşarea HIV, dar cu o densitate mai mică decât pe
LyT CD4+. Dintre acestea se pot enumera: macrofage, LyT CD8+, LyB, "celule dendritice", celtde
Langerhans, celulele gliale (microglia, astrocitele, oligodendroglia), celulele endoteliilor capilare, celulele
parenchimului intestinal.

CICLUL DE MULTIPLICARE AL VIRUSULUI HIV in LyTh (CD44)

Cunoaşterea ciclului de multiplicare este necesară pentru dezvoltarea unei strategii terapeutice în
vederea opririi replicării virusului şi a patogenezei asociate cu progresia infecţiei. Etapele replicării virale
sunt: ataşarea I-IIV pe celula TCD4+, internalizarea, reverstranscriptia şi integrarea, "latenţa" virală,
transcripţia genomului viral, înmugurirea, eliberarea particulelor virale nou formate. 1) Ataşarea
virusului pe celula CD44. HIV, prin glicoproteina de inveliş gp 120, se ataşează pe receptorul CD4+ de pe
LyThl Una dintre condiţiile necesare ataşării este modificarea conformaţională a buclei V3 a gp 120
realizată prin clivarea gp 120 de către o enzima proteolitică ce1ulară. in afara receptorului principal CD4,
pe Ly există coreceptori care cooperează în vederea ataşării:- markerul CD26 (factorul CIF "Cell
Infectivity Factor"); - co-receptorii pentru (3-chemokine CCR-5 şi CXCR-4. 0-chemokinele sunt secretate
de Ly CD8+ necitotoxice. Ele competiţionează cu HIV în ocuparea co-receptorilor, astfel încât, in
prezenţa unui titru înalt de chemokine, rata de fixare a HIV prin gp 120 este redusă. Astfel, stimularea
prin imunomodulare activă a Ly CD8+ în scopul secreţiei în exces de chemokine, reprezintă una din căile
terapeutice1n limitarea infecţiei SIDA; co-receptorii pentru IL-16. Tot celulele CD8 şi unete macrofage
secretă IL-16 care poate competiţiona cu gp 120 virală pentru acoperirea receptorului corespondent de
pe LyT CD4+. Nivelul crescut de IL-16 se soldează cu reducerea procesului de ataşare a HIV pe limfocite.

2 ) Internalizarea Consecutiv atasarii pe Ly CD 4+, HIV intra in celula numai în urma fuziunii dintre
membranele celulara şi virală. Acest proces este catalizat de cea de-a doua gp majora, gp 41. Una dintre
conditiile realizarii fuziunii este schimbarea conformationala a buclei V3 din gp 120, prin clivare, precum
şi a unor domenii din receptorul CD4. Fuziunea este potentata de catre factorul "CIF" (CD26) din
membrana limfocitara care coopereaza cu gp41 în finalizarea procesului.
3) Revers-transcriptia şi integrarea ARN viral monocatenar, odata ajuns în interiorul celulei limfocitare,
incepe sa functioneze ca matrice pentru sinteza unui ADN (copie), denumita "provirus", care mai intai
este

174

monocatenar, apoi devine bicatenar. Aceste etape reprezinta esenta procesului (care este mult mai
complex) Şi care implica interventia a 3 enzime: revers transeriptaza, ribonueleaza-H, integraza.
Seeventele în detaliu sunt: a.) Sinteza primei catene de ADN proviral sub actiunea revers transcriptazei;
b.) Degradarea partiala a ARN viral datorita ribonucleazei-11; c.) Sinteza celei de-a doua catene de ADN
proviral, folosind ca matrice tot ARN viral sub actiunea transcriptazei; d.) Integrarea ADN proviral dublu
catenar in ADN celular, sub actiunea

integrazei.

4) Latenţa si activarea Odata integrat, genomul transcris al HIV nu se manifesta o peroada de timp
variabila, ramanand genetic latent. Durata perioadei de latenta virala depinde de numeroase conditii
locale şi de interventia unor factori "eritici" de activare intracelulari şi extracelulari. Factori de activare
intracelulari: - gena TAT (de transactivare) actioneaza pe reg. LTR - Long Terminal Repeat (loc de tinta
TAR) şi produce desprindera genomului cu activarea lui. Este controlata de NEF cu rol modulator
negativ; genele VPx şi VPr - rol în decuplarea genomului; eitokina elaborata de Ly CD4+ infectat HIV
(NFKB - Nuclear Factor Kappa B) care coopereaza cu TAT, potentand desprinderea genomutui viral si
activarea lui; - implicarea unor semnale de activare celulara prin protein-tirozin-kinaze (PTK); raportul
dintre titrul de IL-2 si expresia receptorului pentru IL-2 de pe celulele CD4+. Factori de activare
extracelulari ai genomului integrat.: co-infectia cu alte virusuri: herpesvirusuri, v. hepatitice B, C,
papovavirusuri, alte retrovirusuri.

5) Transcripţia genoniului viral 5.1.Fenomene precoce ADN viral decuplat de genomul celular, incepe sa
codifice fomarea de copii de ARN mesager (solubil). Ritmul de reproducere si cantitatea replicilor de
ARN viral sunt modulate pozitiv de gena functionala post-transactivatoare REV a HIV. 5.2 Fenomene
tardive Replictle de ARN viral codifica la nivelu1 ribozomilor celulei CD41- infeetate sinteza de
neoproteine virale capsidale, prin genele structurale GAG şi POL. Produsele genelor GAG, POL si ENV
sunt proteine precursoare inactive, care necesită preluerări ulterioare pentru maturare (clivaj proteolitic
prin proteaza virală, glicozilare, fosforilare). Nurnai dupa prelucrare, proteinele virale precursoare pot
contribui la noua structura a neoviriontlor HIV.

6) Asamblarea, inmugurirea şi eliberarea particulelor nou formate Asamblarea are loc imediat sub
membrana celulară. Proteinele nou sintetizate se asaza în jurul moleculelor de ARN viral, contribuind la
formarea capsidei, cu simetrie icosaedrica. in final, gena ENV de pe ARN viral codifica şi sinteza
glicoproteinelor cle invelis, care completeaza arhitectura particulei virale. La suprafata limfocitului, apar
"muguri" care reprezintă noile particule virale, nucleocapsida preia elemente din membrana celulară
care vor imbrăca nueleocapsida devenind invelisul viral, Virusul liber infecteaza noi celule CD4+,
fenomen posibil potenţat de gena virală
175

modulatoare VIF, activarea celulara fiind şi ea unul din mecanismele ce pot influenta ciclul dc viata viral.

Particula H1V

AHRIVN)1, Revers \transeriptaza ADN viral

Adsorbtia particulelor H1V via GP120

Intrarea prin fuziune Celula infeetata

Particule virale noi , 0.;

Figura 15.3. Ciclul de replicare al virusului HIV. 1 — Penetrarea în celulă; 2 copierea ARN în ADN de către
revers transeriptază; 3 — Inserţia ADN-ului viral in ADN-ul celular; 4 sinteza de copii ale ARN si
proteine1or virale; 5 Asamblarea noilor virioni şi eliberarea acestora prin inmugurire pe suprafaţa
celulară.

5. Patogenie, imunopatologie HIV este prin excelenta un virus limfotrop, cu tropism selectiv pentru
limfocitul T CD4+, dar si pentru alte celule cu receptori care permit atasarea virusului, ex. macrofage,
limfocite CD8+, B, celule dendritice, celule Langerhans, celule gliale etc. Ciclul de multiplicare aI HIV 1n
LyT CD4+ (Thelper) se realizeaza în mai multe etape: atasarea virusului pe Ly T CD4+, internalizarea,
reverstranscriptia si integrarea, "latenta virala", transcriptia genomului viral, inmugurirea Şi eliberarea
particulelor virale nou formate. Patogenia maladiei SIDA este dominata de prabusirea imunitatii, de
compromiterea grava a tuturor barierelor sistemice si locale ale reactivitatii specifice, avand drept
consecinte fie infectii generalizate cu gerrneni oportunisti, fie aparitia de tumori cu tendinta de
rnetastazare rapida. Mecanismele imunopatologice se rcfera la influenta pe care o are HIV asupra
celulelor implicate în raspunsul imun. a.) Relatia intre HIV si LyT CD4+ HIV exercita influenta negativa
asupra LyT CD4± (Th l) prin mecanisme directe si indirecte. Astfel, se produce efect citocid, manifestat
prin distrugerea acestora Şi depletia nr. de LyThl, dar si formarea de sincitii de LyTh1 nefunctionale.

176
Dintre mecanismele indirecte pot fi mentionate: alterarea functiei de memorie a Ly Thi infectate-I-IIV si
citoliza anticorpo-depcndenta a LyThi "inocente" (neinfectate viral) care adsorb pasiv, Ia suprafata lor,
pe receptori specifici, antigenul vittl gp 120 liber în plasma, devenind "tinta" pentru anticorpii anti-gp
120, sintetizati in organism in fazele initiale ale bolii, De asemenea, celulele T CD8+ citolitice cu
specificitate anti-gp 120, în primele faze ale infectiei ataca litic LyT CD4+ care exprima fenotipie gp 120
datorita prezentei genomului viral integrat în genornul celular, sau produc imunocitoliza directa asupra
LyT CD4+ care poarta virus atasat prin gp 120 de membrana la nivelul receptorilor. Se produce astfel,
citotoxicitatea imuna directa.

b.) Relatia dintre HIV şi LyT CD8+ LyT CD8+ pot exercita mecanisme de eitotoxicitate imuna directa
relatate mai sus; LyT CD81- necitolitice prin sinteza de 13-chemokine si interleukina-16 realizeaza o
competitie cu HIV pentru oeuparea co-receptorilor de pc Ly T CD4+. Cu cat rata de sinteza a
chemokinelor si a IL-16 este mai ridicata, cu atat numărul de particule virale HIV care se fixeaza pe LyT
CD4+ este mai mic. Realizarea unui asemenea echilibru prin imunomodulare activa a LyT CD8+
necitolitice se incearca prin mijloace terapeutice.

e.) Relatia dintre HIV şi celula prezentatoare de antigen (APC) Ce1ulele prezentatoare de antigen sunt:
macrofagele„ cel. Langerhans din epiteliile mucoaselor, inelusiv cea anala etc. Aceste celule joaca un rol
de "depozit viral" sau "cal troian", oferind periodic noi esantioane virale limfocitelor T CD4+. Functiile
acestor ceiuie sunt reduse, ca urmare a infectiei cu HIV.

d.) Relatia dintre HIV şi celula NK Desi numărul celulelor NK periferice nu este semnificativ redus, aceste
celule au diminuata funetia de citotoxicitate naturala, pe masura degradarii clinice si imunologice a
boinavului cu SIDA, ceea ce explica tendinta de generalizare a tumorilor spre finalul bolii.

e.) Relatia HIV şi litnfocitul B HIV poate avea asupra LyB: un efect imunosupresor LyB sufera IITI proces
de proliferare cionala haotica, tradus prin productia de anticorpi serici (IgG) in exces, dar nefunetionali
(hiper un efect imunoprotector T sinteza de anticorpi neutralizanti anti-p 24 ,şi IgAs anti-HIV (la nivelul
portii de intrare vaginal, anal)

f.) Relatia HIV - caseada interleukinica Se manifesta prin: productia de monokine (reducerea sintezei de
IL-1 si TNF-4 productia de citokineThl -dependente (sinteza redusa de -y-IFN, IL-2) şi Th2-dependente
(sinteza crescuta de IL-4, IL-10, IL-13). Dintre imunofunctiile alterate în cursul infectiei cu HIV se observa:
diminuarea recunoasterii antigenului de catre receptorii specifici TCR si BCR de la nivelul LyT si
LyB,dirninuarea imunitatii celulare, umorale protectoare si a citotoxicitatii naturale.

177

Imunofuncţii alterate a) Diminuarea recunoasterii antigenului de catre receptorii TCR si BCR -

patrunderea HIV în macrofage sau alte celu1e APC, se soldeaza eu diminuarea functiilor de prelucrare a
antigentflui pana la stadiul de peptide, etapa obligatorie pentru recunoasterea antigenelor de către
receptorul TCR, BCR; mascarea unor determinanti HLA-DR de pe macrofag de catre gp 120 "liber" al HIV-
ului compromite cuplarea peptidelor antigenice cu mbleculele CMH-II conditie pentru receptionarea
sernnalului antigenic de catre receptorii BCR sau TCR şi rupe lantul relational TCR sau BCR cu moleculele
de adeziune si de exprimare a moleculelor în procesul de recunoastere şi activare celulara. b)
Diminuarea imunitatii celulare proteetoare dezechilibrul balantei Th 1-Th2 in detrimentul LyThl conduce
la scaderea imunitatii celulare in infecţii cronice (TBC, micoze etc.); reducerea funetiei de memorie a
LyT; alterarea functiilor macrofagelor în prelucrarea antigenelor infectioase şi tumorale contribuind la
aparitia infectiilor cu germeni oportunisti; - generalizarea infectiei a afectiunilor maligne; scaderea
imunitatii prin citotoxicitate imuna directa prin LyT CD8+ (CTL) ceea ce duce Ia metastazarea tumorilor.
c) Diminuarea imunitatii umorale protectoare proliferarea policlonala a LyB cu producerea de anticorpi
in exces dar nefunctionali. disfunctii ale receptorilor BCR cu perturbarea relatiei intre LyB si macrofage
urmată de compromiterea imunitatii umorale sistemice locale. Astfel se produce invadarea organismului
cu flora microbiana oportunista. d) Diminuarea citotoxicitatii naturale macrofagele invadate cu HIV au
functia citotoxica afectată; - cel. NK are receptorii maseati de antigenul gp 120 şi este incapabila sa
recunoasca şi sa lizeze celula tinta HIV-infectata. Avand in vedere tropismul virusului HIV pentru celulele
sistemului imun, cu afectarea acestora din punct de vedere numeric si functional, se produce prabusirea
capacitatii de aparare a organismului şi aparitia de infectii grave eu agenti oportunisti sau patogeni, ori a
unor procese proliferative care duc la moartca bolnavului. Rezumativ, procesele imunologice se
desfasoara în 3 etape: Etapa I se declanseaza imediat ce s-a produs invazia infectioasa. Macrofagele din
zona afectata secreta IL-1 care actioneaza pe hipofiza, declansand febra si pe maduva
hematoforrnatoare, care produce leucocite in exces, neutrofilele fagocitand virusul. Prin actiunea
directa asupra leucocitelor, le stimuleaza functiile. Actiunea se realizeaza şi asupra fibroblastelor, care
produc colagen, asupra ficatului care secreta proteine de inflamatie (VSFI crescut), asupra rnonocitelor
cu stimularea seeretiei de prostaglandine. Etapa a II-a incepe cu activarea LyT CD4+ care secreta IL-2 şi 3,
IL-2 activeaza LyT CD8±, care la randul sau stimuleaza LyB în secretia de anticorpi. IL-2 stimuleaza si LyT
CD8+ citolitice cu activitate litica asupra agresorului. Sunt stimulate LyT care raspund de imunitatea de
tip celular, celulele K si NK. Etapa a Ill-a a procesului de aparare este declansata de secretia de gamma-
interferon (IFN--y) de limfocite, secretie stimulata de IL-2. IFN--y activeaza celuiele K si NK cu actiune pe
celulele infectate viral şi stimuleaza Ly B în productia de anticorpi. reg1eaza reactiile inflamatorii,
inhiband pe eele xn exces, dar stimuleaza macrofagele in secretia de IL-1.

178

Sintetizand cele prezentate se constata existenta mai multor mecanisme patogenice, in centrul acestora
stand alterarea functionala si morfologica a LyT CD4+ (Th) afectat de HIV. Aceasta implica diminuarea
secretiei de IL-2, alterarea functiei LyB in sinteza de anticorpi si in apararea antiinfectioasa. Limfocitele T,
responsabile de imunitatea de tip celular, isi diminua functiile, favorizandu-se aparitia de infectii cu
agenti oportunisti. Aparitia de autoanticorpi si a complexelor imune explica prezenta unor vascularite,
trombopenii, anemii i afectiuni renale la bolnavii cu SIDA.

IMUNOMARKERI CARACTERISTICI a) Triada principals ("triada imunologicd"): scaderea raportului

CD4/CD8 prin diminuarea numarului de CD4+ Thi; hipo sau anergia tuberculinicd;
hipergamagiobulinemia (expresia sintezei de anticorpi sistemici nefunctionali in execs). b) Alti
imunomarkeri: limfopenie, scaderea transformarii blastice limfocitare la mitogene in vitro, scaderea
productiei de IL-2 in culturile de limfocite CD4+, cresterea concentratici serice de i32-microglobuline,
prezenta serica de CIC, niveluri crescute de neopterind, concentratii crescute de receptori solubili TNF si
IL-2 si de IgA, IgE, prezenta antigenului p24, marker al replicarii virale, in faza acuta a bolii si in faza
tardivd.

6. Aspecte clinice in infectia cu HIV CDC (Clinical Disease Center) din Atlanta USA a publicat in 1993
sistemul de clasificare pentru infectia HIV in scop de a caracteriza definitia de caz pentru adultilor si
adolescenti peste de 13 ani. Acest sistem cuprin.de 3 categorii clinice, precum si criterii imunologice de
diagnostic HIV (tabelul 14.1).

Tabelul 15.1. Categoriile clinice de infectie HIV la adulti (CDC, Atlanta, 1993).

Nivelul Ly CD4+ (celule/mm3)

(1) >500

(2) 200-499 (3) <200

A Infectie HIV primary asimptomatica, acuta, limfadenopatie persistenta generalizatii (PGL)

Al

A2 >A3

Categorii clinice B Infectie simptomatica Bra manifestari din categoria A sau C

B1

B2

B3

C , Manifestari de boala SIDA

Cl

C2

C3

N.B. Conform clasificarii CDC (1993) persoanele din categoriile A3, B3, Cl, C2, C3 sunt considerate cu
board SIDA.

179
Tabelul 15.2. Clasificarea infectiei HIV pediatrice (CDC Atlanta, 1994).

Categoric imunologicii

1. Fara dovezi de supresie imunologica 2. Supresie imunologica moderata

3. Supresie . imunologica severs

Categorii clinice

N A B C (Cara semne (semne sau (semne sau (semne sau sau simptome simptome simptome simptome
ware) moderate) severe)

Ni

N2

N3

Al A2

B1 B2

Cl C2

Tabelul 15.3. Categorii imunologice bazate pe numarul de limfocite CD4+ i pe procentul acestora din
totalul limfocitelor (CDC Atlanta, 1994).

Categorie imunologica

1. Fara dovezi de supresie imunologica 2. Supresie imunologica moderata 3. Supresie imunologica

severs

Sub 12 luni CD4 (Vo) (?_25)

Varsta copilulul 1-5 ani CD4 (%) 000 ( _>_25)

6-12 ani CD4 (%)

750 — 1499 (15-24) 500-999 (15-24)

< 750 (< 15)

< 500 (<15)

200-499 (15-24)
< 200 (< 15)

Conform clasificarii CDC, exists trei categorii clinice: CATEGORIA A — infectii HIV demonstrate lard
criterii din categoriile B sau. C infectie HIV primary acuta; - infectie HIV asimptomatica; - limfadenopatie
generalizata; CATEGORIA B manifestari clinice ale infectiei HIV, care nu pot fi incadrate la categoria C
(board SIDA) si intrunesc unul din urmdtoarele criterii: a) manifestarile sunt atribuite infectiei cu HIV sa.0
indica un defect al imunitatii mediate celular; b) manifestari considerate cu tendinta evolutiva sau
necesitand asistenta medicaid, ce pot fi complicate de infectia cu HIV Exemple de manifestari din
categoria B: angiomatoza bacilard; candidoza orofaringiana; candidoza vaginald persistenta; displazie de
col;

180

- simptome constituţionale, febră; - leukoplazie păroasă a limbii; zona zoster recurentă ce invadează mai
mult de un dermatom; - purpură trombocitopenică idiopatică; listerioză; boli inflarnatoare pelvine;
neuropatie periferică. CATEGORIA C manifestări de boală SIDA propriu-zisă: candidoziă bronşică,
traheală sau puhnonară; - candidoză esofagiană; cancer invaziv de co1 uterin; - coccidioidomicoză; -
cryptococcoză extrapulmonară; - cryptosporidioză intestinală > 1 lună; - infecţie cu virusul citomegalic
(retinită); encefalopatie; - infecţie herpetică cronică > 1 lună sau esofagită cu HSV; - histoplasmoză
diseminată sau extrapulmonară; - isosporidioză intestinală cronică > 1 1ună; sarcom Kaposi; - limfom
Burkitt, imunoblastic, cerebral primar; infecţie cu Mycobacterium avium sau kansasii, diserninată sau
extrapulmonară; - infecţie cu Mycobacterium tuberculosis pulmonară sau extrapulmonară; - pneumonie
cu Pneumocystis carinii; pneumonie bacteriană recurentă; - leucoencefalopatie multifocală progresivă;
septicemie salrnonelozică; - toxoplasmoză cerebrală; - sindrom caşectic datorat HIV.

CATEGORIA A Incubaţia durează de la câteva zile până 1a 3 luni. 1. Primoinfectia se manifesta la numai
20% din persoanele infectate şi apare la 2-4 saptamani de la contaminare. Se manifesta prin: - stare
febrila de cauza necunoscuta (sindrom pseudogripal); - febra, mialgii, artralgii, somnolenta, hipertrofie
ganglionara, disfagie (sindrorn mononueleosic-like); meningita, encefalita, neuropatie centrala' -
hepatite acute cu icter şi transaminaze sericq crescute; - angine, eruptii cutanate polimorfe.
Manifestarile sunt pasagere şi dispar spontan in cateva zile. 2. Infectia asimptomatica dureaza cca 10-11
ani la adolescenti şi adulti, flind insotită sau nu de limfoadenopatie generalizata persistenta. Ganglionii
au dimensiuni ce depăşesc 1 crn cu localizare preferenţială în zona cervicală posterioară. Exarnenele de
laborator evidentiază scăderea hmfocitelor T CD44 , inversia raportului T CD44 1 CD8+ şi prezenta
seroconversiei. În acest stadiu infecţia HIV progresează, crescând încărcătura virală şi accentuându-se
deficienţele imune.

181

CATEGORIA B 3. Stadiul simptomatic: 3.1. timpuriu - Bolnavul prezinta limfadenopatie persistenta

generalizata şi diverse afectiuni dermatologice (dermatita, foliculita, prurigo, leucoplakia paroasa a
limbii şi ulceratii aftoase recidivante) (v. descrierea categoriei B anterioară). Ganglionii au diametrul
peste 1 cm, localizati ul cel putin 2 arii extrainghinale, evoluând de cel putin 3-6 luni, sunt localizati
simetric, mobili, elastici. Localizarile frecvente sunt: cervicale, submandibulare, occipitale, axilare, mai
rar rnezenteric sau retroperitoneal.

CATEGORIA C 3.2. intermediar Majoritatea bolnavilor sunt asimptomatici sau prezinta o

simptomatologie minora. In timp apar manifestari generale nespecifice (alterarea starii generale,
sindrom febril prelungit, transpiratii nocturne, scadere ponderala), diaree-trenanta, infectii recidivante
cu virus herpes simplex, candida, inf. bacteriene. 3.3. tardiv - corespunde cu sindromul de
imunodeficienta dobandita (SIDA) şi se caracterizeaza prin infectii oportuniste şi boli maligne (v.
descrierea categoriei C anterioară).

La copii se constată urmatoarele caracteristici în infectia cu HIV: imunodeficientele se instaleaza mai

repede, ceea ce duce la aparitia infectiilor oportuniste şi exitus în primii ani de viata; - manifestarile
neurologice sunt mai precoce şi mai frecvente, avand o evolutie mai

rapida;

- semnele clinice pregnante sunt: - aftele bucale - pneumonia interstitiala cu Pneumocystis carinii
hepatosplenonaegalie - infectii bacteriene mai frecvente (digestive, respiratorii, meningeale)
limfadenopatie - semne neurologice şi mieloencefalopatie.

7. Epidemiologie-profliaxie

Transmiterea se face pe căi multiple: ♦ pe cale sexuală homosexualitate sau heterosexualitate (prin
intermediul spermei, secretiilor vaginale sau cervicale, prin microhemoragii ale mucoasei rectale în cazul
contactului anal). Factorii favorizanţi: asocierea infecţiilor transmise sexual ulcerative, şancroide,
proliferative, numărul mare de parteneri sexuali, „vagabondajul sexual", fragilitatea mu.coasei rectale; ♦
pe cale parenterală (prin transfuzii cu sânge contaminat, prin seringi sau instrumentar chirurgical
insuficient sterilizat); ♦ vertical (transplacentar in utero, în cursul. naşterii prin contactul cu fluidele
tractului genital matern sau prin alăptare); ♦ prin transplant de organe sau prin spermă pentru
inseminări ♦ accidental, profesional, de la pacient l.a personalul medicosanitar direct sau prin secreţii,
sânge contaminat, zgârieturi, înţepături, tăieturi.

182

Sursa de infectie este omul cu infectie HIV aparentă sau inaparentă: bolnavii de SIDA cunoscuti şi
declarati; persoane cu forme incomplete de SIDA şi care nu sunt cunoscuti ca prezinta aceasta infectie;
purtatorii sanatosi de virus, seropozitivi, sursa principala de infectie, majoritatea neflind cunoscuti şi
care se prezinta ca persoane perfect sanatoase. Cercetarile de laborator au aratat ca HIV se poate izola
de la persoanele infectate din: sange, sperma, saliva, lacrimi, urina, Iapte matern, secretia colului uterin,
ganglioni, creier, LCR. Susceptibilitatea este generală. Grupele de risc sunt: - homosexualii - hemofilici,
toxicomani copii nascuti din mame cu SIDA (promiscue, toxicomane) copii polispitalizati sau cu multiple
tratamente parenterale - copii din colectivitati inchise (leagane) Profilaxia nespecifică se bazeaza pe:
educaţia sexuală: sex protejat cu utilizarea prezervativului, evitarea vagabondajului sexual şi a relatiilor
sexual eu persoane din grupurile cu risc crescut, evitarea „turismului sexual" în zone geografice în care
se practică acesta; - triajul sangelui destinat transfuziilor in vederea selecţionării donatorilor; utilizarea
seringilor sau materialelor sanitare de unica folosinta cu distrugerea ulterioară a acestora; sterilizarea
corecta a instrumentarului chirurgical; prevenirea infectiei la femeile tinere, mame potentiale, consiliere
şi asistentă medicală 1n cursul gravidităţii şi naşterii, hrănire artificială în cazul mamelor seropozitive şi
eventual tratament anti-retroviral; evitarea transmiterii profesionale prin manipularea produselor
biologice presupuse a fi contaminate HIV în laboratoare echipate pentru hazard biologie de nivel 3,
respectarea eircuitelor materialelor infectate, a celor sterile şi a personalului de Iaborator, dezinfectia
curentă cu detergenţi, soluţii de hipoclorit, forrnol etc.; - supravegherea grupelor de risc; perfectionarea
sistemelor informationale; perfectionarea mijloacelor de diagnostic de laborator; infintarea institutiilor
clinice pentru ingrijirea supravegherea cazurilor confirmate. Profilaxia specifica activă au fost
experirnentate tirmătoarele tipuri de vaccinuri: - vaccinuri conţinând virus întreg: inactivat, viu atenuat;
- vaccinuri obtinute prin inginerie genetică. (vaccinuri recombinantc, peptide sintetice, vaccinuri
recombinante cu vectori vii).

183

8. Tratament Scopul tratamentului este interventia directă şi inhibiţia replicării virale la diverse niveluri
ale ciclului biologic (ataşare, fuziunea cu membrana celulară, decapsidarea şi pătrunderea
intracitoplasmatică a ARN viral, reverstranscrierea ARN ADN proviral, migrarea ADN viral în nucleu şi
integrarea acestuia, transcrierea şi translatia proteinelor,, maturarea virală şi inmugurirea, figura 15.3).
Arsenalul actual de antiretrovirale cuprinde două clase majore de compuşi: a) inhibitorii de revers
transcriptază (IRT) inhibitorii nucleozidici INRT(abacavir, didanozina, lamivudina, stavudina, zalcitabina,
zidovudina (AZT), adefovir dipivoxil) şi inhibitori nonnucleozidici (delavirdina, efavirenz, nevirapina); b)
inhibitorii de protează (amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir). Tratamentul se
administrează sub formă de scheme terapeutice antiretrovirale (se foloseşte principiul de terapie
antiretrovirală extrem de activă, HAART = Highly Active Anti Retroviral Therapy), fiind monitorizat prin
urmărirea parametrilor clinici, imunologici şi virusologici. Se asociază tratament imunomodulator (IFN,
IL-1,2,3, levamisol, isoprinosina), terapii alternative (plante medicinale, alimentatie naturistă, remedii
homeopatice, acupunctură, etc.). Se face tratamentul infectiilor oportuniste şi tratamentul suferintelor
organice asociate (nefropatii, anemie, pneumonii, sareomul Kaposi şi alte turnori).

Inhibykin -41

Nefutrdl

Figura 15.3. Ţintele moleculare ale chimioterapicelor în tratamentul infectiei cu HIV.

184