Hepatitele acute virale

Generalități
Hepatitele acute virale sunt infecții sistemice cu afectare predominant hepatică, de
natură inflamatorie. Ele reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, prin morbiditatea și
mortalitatea lor, în ciuda existenței unor programe de vaccinare eficiente față de cele mai
frecvente două tipuri etiologice: virusul hepatitei A (HAV) și B (HBV), prin costurile economice
ridicate pe care le determină și posibilitățile limitate de tratament.
Până în prezent, au fost bine caracterizate cinci virusuri diferite, care împreună determină
peste 90% din totalul hepatitelor acute virale: HAV, HBV, virusul hepatitei C (HCV), virusul
hepatitei D (HDV) și virusul hepatitei E (HEV). Cu excepția HBV, care este un virus ADN, celelalte
patru virusuri hepatice importante sunt virusuri ARN.
Această diversitate etiologică implică proprietăți antigenice și mecanisme fiziopatogenice
variate, modalități evolutive diferite, dar pe de altă parte, este caracteristică similitudinea clinică
a tuturor tipurilor de hepatită virală. Aceasta se poate manifesta de la forme asimptomatice și
inaparente la forme extrem de severe, fulminante, dar consecința cu impact major asupra
sănătății populației este reprezentată de posibilitatea evoluției spre cronicizare a tipurilor B, C și
D, uneori urmată de ciroză hepatică și dezvoltarea carcinomului hepatocelular.

Etiologie
HAV este un hepatovirus care aparține familiei Picornaviridae; el a fost inclus inițial în
genul Enterovirus, diferențiindu-se ulterior de acesta prin proprietăți structurale, absența
efectelor citopatice și replicarea lentă.
Este un virus ARN sferic cu diametru de 27 nm, cu simetrie icosaedrică, lipsit de anvelopă.
Capsida virală conține 4 polipeptide, denumite de la VP1 la VP4, care sunt determinanții
antigenici. Genomul viral conține ARN-ul viral liniar, monocatenar, un singur cadru de citire (ORF)
cu 3 regiuni (P1, P2, P3). Deși au fost identificate 7 genotipuri diferite, HAV este unitar antigenic,
existând un singur serotip viral și un determinant antigenic unic (Ag HAV).
HAV este necitopat, are o creștere lentă pe linii celulare, este cultivabil in vitro (dar nu
este o metodă diagnostică); in vivo, replicarea sa este strict intrahepatică, deși virusul este
detectabil în ficat, bilă, sânge și scaun de la sfârșitul incubației.
HAV este rezistent la căldură, la eter, la acizi și solvenți organici; la temperatura camerei,
supraviețuiește timp de ore în materii fecale contaminate. Este distrus prin fierbere timp de 1
minut, prin clorinare intensă, prin autoclavare, ultraviolete și inactivat de către formaldehidă.

HBV este hepadnavirus tip 1, aparținînd familiei Hepadnaviridae, alături de genuri

distincte care determină hepatită la mamifere și păsări.
HBV are trei forme morfologice distincte, circulante în serul pacienților infectați:
- Particule de 22 nm, sferice sau filamentoase de 20 nm; ele sunt constituite din
proteina de suprafață, fiind antigenic identice cu aceasta (Ag HBs) și sunt cele mai
numeroase; ele nu conțin material nucleocapsidic și nu sunt infectante
- Particule sferice de 42 nm, de 100-1000 de ori mai puține decât precedentele,
reprezintă virionul intact (particule Dane)
 În forma sa completă, virusul conține un înveliș extern (anvelopa) și corele viral (miezul,
nucleocapsida).
Anvelopa virală este constituit din proteina de suprafață, Ag HBs, format din 3 tipuri de
proteine: majoră, mare și medie. Peptidul major conține subdeterminanți antigenici: a (prezent
la toate tulpinile) și d sau y, respectiv w sau r, pe baza combinării lor rezultând 8 subtipuri și 8
genotipuri (A-H), cu distribuție geografică variată și cu implicații în evoluția spre vindecare sau
cronicizare. În Europa predomină genotipurile A (adw) și D (ayw).
Nucleocapsida virală (core), cu dimensiuni de 27 nm, este prezentă în nucleul hepatocitar
și cuprinde:
- Ag HBc: rămâne în hepatocit, este nedetectabil în sânge. Este puternic imunogen,
determinând apariția Ac anti-HBc
- Ag HBe: proteină solubilă derivată din Ag HBc, marker de replicativitate, denotă infectivitate
crescută; apare precoce, tranzitor; dispariţia sa anunţă vindecarea, persistenţa peste 3 luni
este predictivă pentru cronicizare
- ADN-ul HBV (gemnomul viral) este implicat în replicarea virală, fiind răspunzător de
infecțiozitatea sângelui. Este extrem de compact, mic, asimetric, cu o structură circulară
formată dintr-un lanț parțial dublu-catenar, conținând 3200 de nucleotide; lanțul negativ
conține patru gene suprapuse (Fig. 1):
- S: codifică proteina majoră de suprafaţă (Ag HBs), cu rol în fixarea și penetrarea virusului
în hepatocite, și alte 2 proteine de suprafaţă (mijlocie: pre-S2+S, mare: pre-S1+pre-S2+S)
- P: codifică ADN-polimeraza
- C: codifică Ag HBc și Ag Hbe (prin segmentul pre-C)
- X: codifică Ag HBx
- ADN-polimeraza: dirijează replicarea virală. Replicarea VHB se produce atât intrahepatic, cât
și extrahepatic, în ganglionii limfatici. VHB, la fel ca toate celelalte hepadnavirusuri, au un
mecanism replicativ unic în rândul virusurilor ADN, realizat prin intermediul acestei enzime,
care realizează un proces de reverstranscripție caracteristic retrovirusurilor.
- Ag HBx: proteină cu rol în apoptoza hepatocitară, creşte activarea celulelor T citolitice și este
implicat în oncogeneza hepatică

HCV este un hepacavirus, singurul reprezentant al genului Hepacavirus în cadrul familiei

Flaviviridae. Anterior identificării sale, a fost cunoscut ca ”virusul hepatitei posttransfuzionale”
iar boala determinată de el ca ”hepatită non-A non-B”.
Este un virus ARN monocatenar cu diametrul de 55 nm, genomul conținând regiuni
noncodante (5’ și 3’) și gene (C, E1, E2, p7 – pentru proteinele structurale și NS2-NS5 – pentru
proteinele nestructurale). Genomul HCV nu se integrează în genomul celulei gazdă. Rata de
replicare a virusului este foarte înaltă, dar vizualizarea particulelor virale este dificilă, virusul fiind
circulant în sânge în titruri joase.
Anvelopa virală este de natură lipoproteică și conține 2 proteine, E1 și E2, care sunt
implicate în fixarea pe hepatocit a virusului, cea din urmă având și proprietăți antigenice.
Variabilitatea genetică este una din caracteristicile fundamentale ale HCV, fiind descrise
6 genotipuri , peste 50 de subtipuri și quasispecii. Această diversitate este cauzată de rata mare
de mutații asociată replicării virale. Consecințele variabilității genomice ridicate a HCV sunt
multiple și importante:
 - eludarea răspunsului imun, prin inducerea mutantelor ”de scăpare”; care determină o
imunitate umorală ineficientă în această infecție. Anticorpii neutralizanți, deși apar și sunt
detectabili precoce în cursul infecției cu HCV, anterior instalării citolizei hepatice, au o
durată scurtă de viață, neinducând o imunitate eficientă față de reinfecțiile cu alte tulpini,
și nici chiar cu o aceeași tulpină. Detectarea anticorpilor specifici infecției (Ac anti-HCV)
este posibilă din timpul infecției acute prin utilizarea testelor ELISA de generația a treia.
Eludarea răspunsului imun este, pe de altă parte, și consecință a heterogenității înalte a
secvențelor, care este maximă la nivelul genei E2 (regiunea hipervariabilă), care codifică
proteinele de anvelopă
- inducerea rezistenței la medicația antivirală
- favorizarea infecțiilor persistente
- lipsa de eficacitate protectivă a vaccinurilor
Cel mai fidel test diagnostic constă în detectarea ARN-HCV prin tehnici de amplificare
moleculară (PCR).
Clasificarea Simmonds a HCV, în funcție de secvența nucleotidelor regiunii 5’ și
NS5,descrie 6 genotipuri (1-6) și 12 subtipuri (a,b, c). Această clasificare permite estimarea
răspunsului la terapia cu interferon (IFN) și a evolutivității; astfel, genotipul 1b se asociază cu
nivele înalte ale viremiei, cu rate înalte de cronicizare, cu apariția hepatocarcinomului hepatic și
cu un răspuns slab sau mediu la IFN, spre deosebire de genotipurile 2a și 3a, care au rate de
răspuns la terapie de 100%.

HDV este un virus ARN monocatenar, incomplet, sferic, cu diametrul de 35-37 nm. Este
un virus, defectiv, care necesită prezența HBV pentru exercitarea acțiunii sale patogene.
Este format dintr-o anvelopă derivată din Ag HBs și o nucleocapsidă (core) de 18 nm,
alcătuită din genomul viral și antigenul hepatitic D (Ag HD), care este singura proteină codificată
de ARN-ul viral.
Ag HD are două forme: mare (large, P27), având rol în inhibarea replicării virale,
ambalarea și exportul particulelor virale, și respectiv mică (small P24), răspunzătoare de
mecanismul de rolling-circle (mecanism de cerc rulant) al replicării ARN-ului viral independent de
replicarea HBV, proces intermediat de ARN-polimerază. Această capacitate replicativă de tip
particular, alături de caracterul defectiv al HDV, îl încadrează pe acesta în categoria agenților
subvirali, genul Deltavirus.
Multiplicarea HDV este exclusiv la nivel hepatic.
HDV este caracterizat de o variabilitate genetică mare, fără a se cunoaște exact
consecințele patologice și clinice ale acestei diversități; genotipurile majore sunt IA, IB, II și III.
HEV este genul Hepevirus din familia Hepeviridae, cu structură și epidemiologie
asemănătoare HAV, cu dimensiuni de 32-34 nm, sferic, cu simetrie icosaedrică, neanvelopat, cu
un genom ARN monocatenar, care posedă trei regiuni de citire (ORF): ORF1, codifică proteinele
nestructurale implicate în replicare; ORF2 codifică proteinele structurale nucleocapsidice iar
ORF3 codifică o proteină structurală cu funcție necunoscută.
Există un singur serotip al HEV, cu 5 genotipuri, dintre care 4 sunt patogene la om și au
distribuție geografică diferită. Rezervorul animal este implicat în perpetuarea infecției virale.
Virusul este detectabil în ficat, bilă și materii fecale, unde este excretat de la sfârșitul
perioadei de incubație. Răspunsul serologic în IgM și IgG este foarte prompt, dar pasager, titrurile
de anticorpi diminuând rapid în 9-12 luni. Testele serologice pentru diagnosticul hepatitei virale
E nu sunt disponibile de rutină.
Virusul este instabil la frig (-70⁰C) dar rezistent la expunerea la acizi și baze.

EPIDEMIOLOGIE
Hepatita virală A
Infecția cu HAV este larg răspândită pe glob, evoluând sporadic sau endemo-epidemic, cu
o sezonalitate de toamnă-iarnă și o periodicitate a acestor izbucniri la aproximativ 5 ani, prin
acumularea masei receptive.
În țările dezvoltate, proporția adulților care au dobândit imunitate a scăzut urmare a
condițiilor bune de sanitație în copilărie, infecția fiind asociată transmiterii fecal-orale, prin
contact direct sau surse de apă și hrană contaminate. Această modalitate de transmitere
determină în continuare o prevalență crescută a infecției în țările sărace, cu nivel socio-economic
scăzut. Transmiterea materno-fetală nu este dovedită; transmiterea parenterală este cu totul
excepțională, durata viremiei fiind scurtă (10 zile anterior și 10 zile după debutul cinic). Sunt citate
cazuri de epidemii severe la recipienții de factori de coagulare.
Sursa de infecție este reprezentată exclusiv de omul bolnav, cu forme clinice aparente sau
inaparente de boală. În materiile fecale, HAV este prezent de la 2 săptămâni postinfecție până la
2 săptămâni după debutul clinic al bolii, dar infectivitatea diminuează rapid odată cu instalarea
icterului; excreția de virus prin fecale poate dura 8 săptămâni, fiind mai prelungită la copii și
pacienți imunocompromiși. Nu există portaj cronic de HAV.
Receptivitate la infecția cu HAV este generală, dar cel mult 40-50% din persoanele
infectate dezvoltă forme clinice manifeste, acestea fiind mai frecvente și mai severe la copilul
mare și adult. Copiii dezvoltă frecvent infecții asimptomatice și forme anicterice.
Imunitatea postinfecțioasă este solidă și durabilă pe tot parcursul vieții.

Hepatita virală B
Deși infecția cu HBV are o răspândire globală, existând un rezervor uman de Ag HBs de
peste 350 de milioane de purtători sau bolnavi, prevalența ei diferă semnificativ pe zone
geografice. În Europa Occidentală și SUA, aceasta este de doar 0,5-1%, comparativ cu 5-10-20%
în țări asiatice din Orientul Îndepărtat. În România, prevalența este de 3-5% cu mici diferențe
zonale, dar ea a scăzut după introducerea programului de vaccinare a nounăscuților.
Sursa de infecție este reprezentată de bolnavii cu forme acute și cronice de boală și de
purtătorii de virus. HBV este prezent în sânge și în aproape toate fluidele organismului: salivă,
spermă, care sunt infectante, dar și în laptele matern, secreții genitale, lacrimi, lichid
cefalorahidian.
Modalitățile de transmitere ale HBV sunt:
- parenterală – percutană sau permucoasă, prin sânge și derivate de sânge contaminate, se
realizează prin:
a. manopere medicale:
- transfuzii, perfuzii
 - utilizarea instrumentelor sterilizate incorect în manoperele stomatologice, în
investigațiile invazive, în tratamente parenterale
- accidente profesionale: înțepături sau tăieturi accidentale ale personalului medical
b. manopere nemedicale
- manichiură, pedichiură, piercing, bărbierit, tatuaje
- utilizatorii de droguri – prin folosirea în comun a acelor
- expunerea soluțiilor de continuitate tegumentare la fluide biologice infectate
(intrafamilial)
- nonparenterală – sexuală (la hetero- și homosexuali), prin sărut; se realizează prin secreții
genitale și salivă
- verticală – perinatală:
- in utero: responsabilă de 10% din cazurile de transmitere verticală; sunt expuși la risc feții
gravidelor care dezvoltă hepatită în ultimul trimestru de sarcină și ai mamelor purtătoare
de Ag HBs, la acestea riscul fiind corelat cu prezența Ag HBe (90% în prezența lui versus
10% dacă este absent)
- intrapartum, în timpul travaliului, prin expunere la sângele infectat; este cea mai
frecventă
- postnatal; este nedovedit riscul de transmitere a infecției prin alăptare
Categoriile de persoane cu risc crescut de a dobândi infecția cu HBV sunt:
- Bolnavi dializaţi, multitransfuzaţi (risc: 1/230.000 transfuzii)
- Consumatori de droguri pe cale intravenoasă
- Personal medico-sanitar
- Copii născuţi din mame purtătoare de Ag HBs
- Prostituate, homosexuali
- Membrii familiilor pacienţilor infectaţi cu HBV
Receptivitatea este generală.
Hepatita virală C
Infecția cu HCV este universală, dar are o răspândire neuniformă. Rezervorul uman de
HCV este în creștere, în ciuda faptului că doza infectantă este mai mică decât în cazul HBV și a
controlului sângelui și derivatelor sale transfuzabile pentru această infecție după anii ’80.
Rezervorul de infecție este strict uman, constituit din bolnavii acuți și cronici cu forme
simptomatice sau asimptomatice, estimat la 170 de milioane de infectați.
Modalitățile de transmitere ale HCV sunt:
- Transmitere parenterală percutană, prin sânge și derivate de sânge, instrumentar medico-
chirurgical, ace și seringi contaminate, instrumentar tăietor nemedical nesterilizat. Se realizează
cel mai frecvent prin:
- Transfuzii; Hepatita virală C constituie 90% din hepatitele posttransfuzionale. Se
consideră că introducerea testării prezenței infecției cu HCV la donatori prin teste ELISA
de generație superioară și prin PCR pentru detectarea ARN-HCV a redus riscul transmiterii
infecției la 1/2,3 milioane transfuzii.
- Droguri de uz intravenos
- Expunere ocupaţională , în special la personalul angajat în centrele de dializă
- Manopere medicale neparenterale
- Transmiterea sexuală, deși teoretic posibilă, este rară. Este mai frecventă la persoanele cu
multipli parteneri sexuali sau la cei cu boli de transmitere sexuală.
- Transmitere perinatală , extrem de rară. Se pare că riscul este influențat de încărcătura virală
a mamei, iar alăptarea nu crește riscul transmiterii HCV. Ultimele două modalități de
transmitere au împreună un risc de 5%, care este mult inferior celui aL HBV.
Receptivitatea la infecția cu HCV este generală. Nu se poate aprecia obiectiv imunitatea
postinfecțioasă, anticorpii anti-HCV fiind marker de infectivitate, nu de imunitate.

Hepatita virală D
Rezervorul de infecție în hepatita virală D este reprezentat de persoanele cu infecție
dublă, HBV-HDV.
Modalitățile de transmitere sunt identice cu ale HBV, cea mai incriminată fiind calea
parenterală, la politransfuzați și consumatorii de droguri intravenos, urmată de cea sexuală.
Calea verticală de transmitere este mai rară.
Populația receptivă este constituită din persoanele receptive la infecția cu HBV, care pot
dobândi concomitent cele două virusuri (coinfecție HBV-HDV), și respectiv de persoanele cu
infecție cronică virală B și purtătorii de Ag HBs (care vor realiza suprainfecție cu HDV).
În funcție de prevalența infecției cu HBV, infecția HDV se manifestă endemic (prevalență
mare) sau sporadic (prevalență redusă).

Hepatita virală E
Acest tip de hepatită, mai răspândit în Asia, India, Africa și America Centrală – unde
prevalența anticorpilor anti-HEV ajunge la 40%, are caracteristici epidemiologice foarte
asemănătoare hepatitei virale A, în primul rând prin modalitatea enterică de transmitere. Infecția
este mai răspândită la adulții tineri - deși receptivitatea este probabil generală, și are
particularitatea de a determina cazuri secundare, prin transmitere de la persoană al persoană. În
țările occidentale, infecția apare sporadic, la persoane care călătoresc în zone cu endemicitate,
prevalența anticorpilor specifici fiind de aproximativ 2%.
Sursa de infecție este omul bolnav cu forme clinice de boală manifeste sau atipice,
inaparente, subclinice; durata excreției de virus prin materiile fecale este scurtă (2 săptămâni).
Este mult discutată și existența unui rezervor animal de virus (porcine, rozătoare).
Transmiterea fecal-orală se realizează prin apă și alimente, mai ales de origine marină.
Este recunoscută și transmiterea verticală, de la mamele care dezvoltă hepatita în ultimul
trimestru de sarcină.
Imunitatea postinfecție este temporară, fiind posibile reinfecții.

Patogenie
Hepatita virală A
HAV este ingerat oral, prima multiplicare având loc la nivelul orofaringelui, glandelor
salivare și a intestinului, unde este evidențiabil în această perioadă. Multiplicarea la nivelul
celulelor epiteliale din intestinul subțire este urmată de migrarea HAV prin intermediul venei
porte spre ficat, unde la nivelul hepatocitelor și a celulelor Kuppfer se produce multiplicarea
virală. Consecutiv transcripției se sintetizează proteinele virale care sunt asamblate în noi
capside, iar apoi a virionilor, la nivel citoplasmatic, în vezicule virale, care se eliberează în
canaliculele biliare fără a produce distrucție hepatocitară, HAV neavând astfel efect citopatic. Din
bilă, HAV se eliberează în materiile fecale sau poate infecta noi hepatocite.
Procesul de replicare intrahepatică este acompaniat de o viremie care durează de la 2
săptămâni postinfecție până la 2 săptămâni de la debutul simptomatologiei, respectiv 1
săptămână de la instalarea icterului.
Leziunile hepatice sunt rezultatul unor mecanisme imunologice declanșate de exprimarea
antigenului viral la nivel hepatocitar; LNK și LTc sunt implicate în clearance-ul viral prin eliberarea
de citokine, inclusiv interferon.
Imunitatea umorală are rolul de a limita infecția și de a elimina virusul; Ac anti-HAV de tip
IgM apar concomitent cu debutul clinic, când încă este prezentă excreția virusului prin fecale și
persistă până la 6 luni, fiind markerul infecției acute sau recente; anticorpii din clasa IgG apar
consecutiv primilor, predomină deja în perioada de convalescență și persistă tot restul vieții,
asigurând imunitatea față de reinfecții.
Consecutiv multiplicării intrahepatocitare a virusului, crește nivelul seric al enzimelor de
hepatocitoliză și al unor electroliți (fier, cupru). Afectarea hepatică are consecințe asupra
proceselor metabolice, determinând afectarea metabolismului lipidic (),creșterea trigliceridelor,
scăderea colesterolului), proteic (scăderea albuminelor și a producției factorilor de coagulare II,
V, VII, IX, în paralel cu creșterea globulinelor), glucidic (oscilații ale nivelului glicemiei) dar și ale
echilibrului hidroelectrolitic, cu tendința de creștere a lichidului extracelular.

Hepatita virală B
Sediul primar al multiplicării HBV este reprezentat de hepatocite, la nivelul cărora se
descriu faze consecutive ale infecției:
Faza replicativă, de toleranță imună, care corespunde perioadei de incubație, având o
durată de 2-4 săptămâni, se caracterizează prin multiplicarea virală intensă, dar cu citoliză
minimă, în consecință leziuni hepatice absente sau reduse, și lipsa simptomatologiei.
Faza replicativă de clearance imun, corespunde perioadei de intervenție de ordin
imunologic a gazdei, prin intermediul LTc, având drept țintă proteinele virale. Biologic, etapa se
caracterizează prin dispariția markerilor de replicare virală și apariția Ac HBe, și în paralel de
exacerbarea hepatocitolizei și simptomatologia caracteristică hepatitei acute. Etapa durează 3-4
săptămâni la pacienții care se debarasează de HBV, dar este nedefinită în cazul celor care devin
purtători cronici.
Clearance-ul imun și eliminarea hepatocitelor infectate conduc la remiterea
simptomatologiei și a hepatocitolizei, la inactivarea modificărilor histologice și instalarea unui
grad de fibroză, care nu modifică arhitectura hepatică, deși Ag HBs poate persista zeci de ani. În
cazul unui răspuns imun total al gazdei, se intră în faza integrativă, în care are loc seroconversia
în sistemul HBs și dispariția Ag HBs, iar ADN-HBV dispare din ser și rămâne detectabil doar în
ficat, de unde se poate reactiva doar în condiții de imunosupresie intensă (infecție HIV, terapie
imunosupresoare, citostatice).
Sediile secundare, extrahepatice, de multiplicare a HBV – ganglioni limfatici, limfocite
circulante, măduva osoasă, splină, pancreas) – au rolul de rezervor de virus, deși nu devin sediul
unor modificări inflamatorii, fiind la originea sindroamelor extrahepatice și a recurenței infecției
posttransplant.
HBV nu are un efect citopatic direct, atât leziunile, cât și evoluția și manifestările fiind
determiante de răspunsul imunologic celular al gazdei. Hepatocitoliza este mediată de celulele
LT-CD8 citotoxice, care recunosc pe membrana celulară hepatocitară proteinele nucleocapsidice
(Ag HBc, Ag HBe) și de LNK; agresiunea citotoxică este asociată unei injurii de natură inflamatorie,
realizată de macrofage, care infiltrează spațiile periportale. Particularitățile răspunsului imun
celular determină forma clinică și eventuala evoluție spre cronicizare.
Eliminarea hepatocitelor infectate pare a fi în oarecare măsură și rezultat al intervenției
precoce a citokinelor inflamatorii și a componentelor imunității înnăscute.
Imunitatea umorală nu are rol direct în citoliza hepatică; Ac anti-HBc și Ac antiHBe
mediază răspunsul citotoxic celular. Singurii anticorpi cu rol protector sunt Ac anti-HBs.
Un efect patogen direct al virusului este susținut de observația asocierii dintre anumite
mutații la nivel precore și o incidență mai crescută a formelor severe și fulminante.
Markeri serologici în hepatita virală B (Fig. 1)
 Ag HBs
• Detectabil la 1(8)-12 săptămâni, cu 2-6 săptămâni anterior citolizei şi debutului clinic
• Dispare la 1-2 luni de la icter – persistă până la 6 luni
 Ac HBs
• Apar după dispariţia Ag HBs , perioada în care niciunul din aceștia nu e detectabil în ser
fiind denumit “fereastră serologică”
• Rămân detectabili restul vieţii
• Constituie un marker de imunitate, având un rol protectiv față de reinfecție
 Ag HBc: nedetectabil în ser, el rămâne cantonat intracelular la nivelul hepatocitelor
 Ac HBc:
• Apar precoce, la 1-2 săptamâni după AgHBs, înaintea Ac HBs cu săptămâni sau luni
• Utili pentru diagnostic în fereastra serologică
• Ig M (persistă 6 luni), Ig G (apar după 4-6 luni)
• Persistă nedefinit, ca și Ac HBs
 Ag HBe
• Apare concomitent sau curând după Ag HBs
• Apariţia sa semnifică replicare virală, se însoţesc de ADN-HBV şi particula Dane
• Variantă moleculară: urmare a unei mutaţii genetice, HBV nu sintetizează Ag Hbe, virus
de acest tip fiind denumit HBV mutant
• Dispare înaintea Ag HBs, după peak-ul citolitic
 Ac HBe
• Apar după dispariţia Ag Hbe, înaintea dispariţiei Ag HBs
• Denotă infectivitate redusă
Se impune diferențierea modelului evolutiv al infecției HBV dobândită pe cale verticală,
de cea dobândită pe cale orizontală, la vârsta adultă. Infecția neonatală este urmată de instalarea
toleranței imune la HBV, în urma căreia nu se dezvoltă semnele clinice de boală acută, dar ea
evoluează practic invariabil spre cronicizare și eventual după zeci de ani de evoluție spre ciroză
hepatică și apariția hepatocarcinomului. Dimpotrivă, infecția dobândită după adolescență este
urmată de un răspuns imun susținut, robust - faza imunoreactivă, care determină o formă clinică
manifestă, urmată aproape întotdeauna de vindecare și debarasare de virus, fără riscul apariției
complicațiilor amintite.

Fig. 1. Răspunsul tipic în Hepatita acută B (în luni, după expunere)

Spre deosebire de modelul tipic evolutiv al hepatitei acute B, infecția care evoluează spre
cronicizare este anunțată de lipsa debarasării de Ag HBs după 6 luni, care persistă, de lipsa Ac
anti-HBs; sunt prezenți Ac anti-HBc tip IgG iar ADN-HBV este detectabil în ser și hepatocite. Faza
de maximă infectivitate este cea replicativă, în care sunt prezenți în ser virioni, ADN viral și Ag
HBe, ei fiind markerii cantitativ și respectiv calitativ de replicare. Această fază e urmată de faza
nereplicativă, în urma seroconversiei în sistemul “e”, în care ADN-ul viral este integrat în genomul
hepatocitelor iar în periferie circulă doar virioni modificați; acest stadiu a fost denumit stare de
portaj inactiv. Este posibilă reluarea fazei anterioare, ocazional.

Hepatita virală C
Momentul infecției cu HCV este urmat după aproximativ 1-2 săptămâni de viremie, al
cărei nivel este maxim inițial iar ulterior are o evoluție ondulantă; în cazul evoluției spre
cronicizare, viremia se menține după reducerea sindromului hepatocitolitic, dar ea se corelează
cu gravitatea leziunilor hepatice, fiind un factor de prognostic nefavorabil referitor la evoluția
infecției.
Replicarea HCV are loc în hepatocite, fără a se produce un efect direct citopatic, dar și în
monocite și limfocite. Mecanismul injuriei hepatice este determinat de răspunsul imun mediat
celular și de citokinele cu efect antiviral eliberate de LT. Amploarea răspunsului în LT-CD8
citotoxice HCV specifice se corelează cu rata de vindecare, prezența lor în titru înalt fiind un semn
de prognostic favorabil. LNK contribuie de asemenea la limitarea infecției. Eficiența acestor
mecanisme imune în controlul infecției virale C este de cele mai multe ori temporar, progresia
leziunilor hepatice datorată persistenței infecției virale fiind patternul evolutiv în 70-85% din
cazuri; evoluția spre infecție persistentă este determinată de răspunsul inadecvat al imunității
adaptative, urmare a emergenței în număr mare a quasispeciilor virale (mutanți genomici) și de
alterarea imunității înnăscute (producția de interferon) de către proteinele virale.
 Riscul cronicizării în hepatita virală C este influențat de factori virali (genotipul 1b, viremia
înaltă) și de factori ai organismului gazdă (coinfecții cu HIV, HBV, alcoolism, sex masculin),
particularități ale răspunsului imun.

Hepatita virală D
Patogeneza leziunilor din hepatita virală D recunoaște un mecanism citopatic direct, care
intervine în infecția acută, la antigenemii înalte HD, prin inhibiția sintezei proteice la nivel
hepatocitar. Totuși, în formele cronice ale infecției HDV, este implicat și răspunsul imunologic,
indirect.
Întrucât HDV nu se transmite în lipsa HBV, este un virus defectiv. Interacțiunea celor două
virusuri are drept consecință un grad mai mare de severitate al hepatitei. Interacțiunea HDV-HBV
se poate realiza în 2 moduri:
a. Coinfecția HDV-HBV, care constă într-o hepatită acută severă cu evoluție bifazică
clinic, biologic și histologic; primul peak citologic este determinat de HBV, al doilea de
HDV; chiar dacă evoluția este mai severă decât în hepatita virală B, vindecarea survine
în 90% din cazuri, cronicizarea (6%) fiind mai frecventă pe teren imunocompromis
b. Suprainfecția HDV-HBV, în care se derulează un tablou de hepatită acută severă pe
starea anterioară de portaj de HBV; se remarcă frecventa decompensare
parenchimatoasă, cu apariția formelor fulminante în 10% din cazuri; în formele cu
evoluție spre cronicizare (40%), progresia spre ciroză hepatică survine la aproximativ
75% din bolnavi

Hepatita virală E
Similar HAV, HEV are o transmitere fecal-orală, ingestia fiind urmată de replicarea virală
primară în celulele mucoasei intestinale, de unde el ajunge în hepatocite, unde se reai replicarea.
Mecanismul leziunilor hepatice este mediat imun, HEV fiind lipsit de efecte citopatice.
Răspunsul imun umoral este timpuriu, anticorpii HEV de tip IgM fiind detectabili de la
începutul perioadei de stare și cel mai frecvent dispar la 2-3 luni după perioada acută a bolii, deși
pot persiste 2 ani; anticorpii tip IgG apar in săptamâna a doua de boală, persistă în titruri mici
luni sau peste 10 ani, fără a asigura protecția față de reinfecții pe termen lung.
Este posibilă detectarea ARN-HEV în serul și materiile fecale ale bolnavilor 4-6 săptămâni
după debutul clinic al bolii.

Tablou clinic
Debutul clinic al hepatitelor virale survine după o perioadă de incubație care variază în
funcție de etiologie, aceasta fiind mai redusă în hepatitele de transmitere fecal-oarală: 20-45 de
zile (4 săptămâni) în hepatita virală A, 14-60 (în medie 5-6 săptămâni) de zile în hepatita virală E;
în hepatitele virale B și D incubația medie este de 8-12 săptămâni, cu extreme de 30-180 de zile,
iar în hepatita C de 7 săptămâni, cu variabilitate mare (15-160 de zile).
Perioada prodromală (preicterică) are o simptomatologie polimorfă, fiind în general
dominată de manifestări sistemice, nespecifice și variabile, ce debutează cu 1-2 săptămâni
anterior instalării icterului și cărora li se asociază de multe ori tulburări digestive; aceste
manifestări tind să diminueze ca intensitate odată cu instalarea icterului.
Simptomele constituționale includ:
 Sindromul digestiv nespecific, manifestat prin anorexie, greţuri, vărsături, balonări, durere
în epigastru și hipocondrul drept, tulburări ale sensibilității olfactive sau gustative,
meteorism abdominal. Predominanța acestui tablou clinic în perioada preicterică determină
forma cu debut digestiv a hepatitei acute, care este cea mai comună în hepatita A (70-80%)
 Sindromul infecțios general, manifestat prin febră 38-39⁰C – prezentă de regulă în hepatitele
de transmitere enterală, mialgii, astenie, fatigabilitate, cefalee, fotofobie;
 Coriză, tuse, angină – determină forma cu debut pseudogripal
 Artralgii nocturne, simetrice, la nivelul articulațiilor mici, care se însoțesc uneori de
exanteme urticariene sau purpurice; prezența manifestărilor de tip boala serului survine la
10% din pacienții cu hepatită acută B și la 5% din cei cu hepatită C și determină asocierea
sindromului infecțios. Debutul pseudoreumatismal este mai frecvent în hepatita virală B (30-
70%); o formă particulară este sindromul Gianotti (acroderamatita papuloasă), descris la
copii, manifestat prin erupție eritemato-papuloasă la nivelul feței și trunchiului și adenopatie
generalizată
 Manifestări neuropsihice: astenie marcată, somnolență sau insomnie, depresie, agitație,
apatie – dominante în formele cu debut neuropsihic
 Manifestări atipice: colică abdominală, icter instalat brusc, care pot simula un tablou
chirurgical acut
Cu 2-5 zile anterior instalării icterului apar urinile hipercrome și scaunele decolorate.
Examenul obiectiv efectuat în această perioadă evidențiază uneori discretă
hepatomegalie (10%) sensibilă, foarte rar splenomegalie și adenopatii (5%), mai frecvente la
copil.
Duarata perioadei prodromale este de 5-7 zile în hepatita A, de 1-4 zile în hepatita E și de
2-3 săptămâni în hepatita B. În hepatita C, simptomatologia ei este extrem de discretă și este cel
mai adesea ignorată de către pacient.
Perioada de stare (icterică) este anunțată de atenuarea până la dispariție a manifestărilor
din perioada prodromală, concomitent cu instalarea icterului muco-tegumentar.
 Sindromul icteric din hepatitele virale acute se instalează insidios, are o intensitate variabilă
și durată medie, în formele comune, de 3-4 săptămâni. Scaunele acolice și urinile hipercrome
acompaniază icterul, a cărui intensitate este un indicator al severității formei clinice; dacă
valoarea bilirubinemiei nu depășește 2-3 mg/dl, icterul poate trece neobservat (forme
anicterice sau ușoare), în schimb în formele colestatice, care au o evoluție mult prelungită
(3-6 luni) și sunt mai frecvente în hepatita virală A, intensitatea icterului frapează, poate avea
o nuanță verzuie (icter verdinic)
 Sindromul hepatosplenomegalic constă în prezența hepatomegaliei sensibile; ficatul are
consistență moale, suprafața netedă și este prezentă durerea și disconfortul în hipocondrul
drept. La 50% din pacienți apare și splenomegalia, adenomegalia cervicală fiind mai rară
(20%)
 Sindromul digestiv-dispeptic nespecific persistent peste 1-2 săptămâni în perioada icterică
anticipează o evoluție severă
 Sindromul hemoragipar: epistaxis, sângerări gingivale, sângerări menstruale mai abundente
până la metroragii – în formele severe, cu insuficiență hepatică
 Sindromul astenic: apatie, dezinteres, irascibilitate, depresie
 Manifestări extrahepatice, mai frecvente în hepatita virală B (15-20%) și C:
 - Hipotensiune arterială, tendință la bradicardie sinusală, modificări de fază terminală pe
EKG, miocardită, pericardită
- Pancreatită, creșterea amilazelor serice – în infecția cu HBV
- Pleurezie
- Nefrită interstițială
- Crioglobulinemia mixtă esențială
- Anemie aplastică, agranulocitoză, trombocitopenie
- Polinevrite, encefalită
- Sindrom antifosfolipidic, fibroză pulmonară, tiroidită – în hepatita cu HCV
Perioada de convalescență (posticterică) este caracterizată de dispariția simptomelor
constituționale, dar cu persistența unui grad de hepatomegalie și a unei hepatocitolize discrete.
Durata acestei faze se încadrează în intervalul de 2-12 săptămâni, fiind necesare 1-2 luni pentru
remisia completă clinico-biochimică și normalizarea histologică în hepatitele de transmitere
enterală și 3-4 luni în hepatitele virale B și C. Se impune supravegherea clinică și biologică a
pacienților timp de 6 luni, datorită riscului de recădere.

Forme clinice
 Hepatita acută anicterică (inaparentă, subclinică): tabloul clinic este limitat la perioada
preicterică; modificările imunoserologice sunt prezente și permit diagnosticul, sunt posibile
complicații, riscul de cronicizare este același cu al formelor simptomatice
 este frecventă în hepatita virală A (70%) și în hepatita E în zonele cu endemicitate (80%)
 este cea mai frecventă formă a hepatitei acute C (80%)
 formele subclinice sunt nediagnosticate în hepatita virală D, de obicei sunt urmate de
stare de portaj cronic HDV și HBV
 Hepatita acută icterică – forma medie, comună, cu evoluție autolimitată
 Forma colestatică, se produce prin colestază intrahepatică și are un tablou de icter
obstructiv, acesta fiind prelungit și intens; se asociază frecvent prurit, uneori febră sau
diaree; prognosticul este bun
 5-10% în hepatita virală B (mai frecvente decât în hepatita virală A)
 Forma prelungită simplă: durata perioadei de stare este mai prelungită, transaminazele au o
scădere mai lentă
 Forme persistente: descrise în hepatita acută B, constau în menținerea timp de 7-8
săptămâni a modificărilor clinice, biochimice și serologice caracteristice fazei acute;
semnalează un risc crescut de cronicizare
 Forma ondulantă, cu recrudescențe: sunt forme prelungite, în care primul episod este urmat,
după trecerea perioadei de convalescență de 1-3 luni, de reluarea simptomatologiei clinico-
biologice inițiale, durata globală a bolii putând ajunge la 5 luni
 În hepatita A, prevalența acestei forme este de până la 10%
 În hepatita B, este favorizată de corticoterapie, de intercurențe, de suprainfecția cu HDV
 În suprainfecția HDV-HBV, favorizează evoluția spre cronicizare rapidă și ciroză virală
 Forma fulminanată sau necroza hepatică masivă constituie forma de maximă severitate a
hepatitei virale, răspunzătoare de decesul asociat hepatitelor acute virale, mortalitatea fiind
 de minimum 80%. Este definită de apariția encefalopatiei hepatice în primele 8 săptămâni
de boală sau în primele 2 săptămâni de la instalarea icterului.
 Riscul dezvoltării acestei forme este redus în general, dar există grupe de pacienți cu risc
mai înalt:
- pacienții tineri și adulți cu hepatită acută virală B, care este răspunzătoare de
jumătate din totalul cazurilor de forme fulminante; incidența ei este totuși rară,
majoritatea cazurilor fiind determinate de infecția concomitentă HBV-HDV sau de
prezența hepatitei cronice virale C
- gravidele cu hepatită acută virală E, la care atinge o prevalență de 20% față de 1-2%
în populația generală
- la pacienții cu hepatită virală A este extrem de rară, fiind favorizată de vârsta mai
înaintată și de terenul de hepatită cronică B sau C preexistent
 tabloul clinic este cel de encefalopatie hepatică cu evoluție rapidă spre comă, în paralel
cu instalarea sindromului hemoragipar datorat insuficienței factorilor de coagulare și
manifestat prin sângerări gastrointestinale; semnele inițiale includ somnolența, confuzia,
ascita, uneori febra, asociate cu reducerea bruscă a dimensiunilor ficatului, accentuarea
manifestărilor digestive și a citolizei, intensificarea icterului, alungirea progresivă a
timpului de protrombină, apariția halenei acetonemice, a foetorului hepatic și a flapping
tremorului.

Diagnosticul de laborator
Confirmarea diagnosticului pozitiv de hepatită necesită date paraclinice complexe, care sunt
consecința proceselor fiziopatologice care au loc:
 Sindromul hepatocitolitic
 creşterea transaminazelor (AST, ALT) este adesea marcată (de 20-30 de ori) din perioada
prodromală , precedând icterul, se remite treptat în convalescență fără a fi corelat cu
gradul afectării hepatice
 Sindromul de retenţie biliară
 creşterea bilirubinei (ambele fracţiuni); icterul devine evident la peste 4-5 mg/dl
 nivelurile mari (›20 mg/dl) și persistente ale bilirubinemiei se corelează cu formele severe
 Sindromul de colestază
 asociat creșterii marcate a bilirubinei serice, au valori crescute
gamaglutamiltranspeptidaza (GGT), fosfataza alcalină (ALP), colesterolul seric
 Sindromul hematologic
 leucopenie, limfocitoză, neutropenie
 Sindromul hepatopriv: reflectă severitatea afectării hepatice, fiind definit de modificările
consecutive insuficienței funcțiilor hepatice:
a. de sinteză a proteinelor serice, care au valori implicit scăzute:
- protrombina – demonstrată prin reducerea indicelui de protrombină (IP), creșterea
INR; este un semn precoce de gravitate și conferă un prognostic sever prin
anticiparea insuficienței hepatice;
- proconvertina,
- factorul Christmans
 b. de detoxifiere, determinând creșterea amoniemiei
c. metabolică - scăderea capacităţii de conjugare
 Sindromul inflamator
 Cresc Ig serice (M, G)
 Modificarea raportului albumine/globuline
 Hipoalbuminemia și hipergammaglobulinemia reflectă o suferință hepatică cronică
Diagnosticul etiologic al hepatitelor virale acute se realizează pe baza markerilor virali și a
probelor serologice.
Hepatita virală A
Diagnosticul etiologic se realizează serologic, pe baza prezenței Ac anti-HAV tip IgM,
detectabili în serul bolnavilor de la debutul clinic si care persistă 3-6 luni ulterior, semnificând
infecție acută sau recentă.
Detectarea Ac anti-HAV tip IgG denotă imunitate consecutivă unei infecții mai vechi, față de
care există imunitate reziduală, sau imunitate post-vaccinală.
Detectarea Ag HAV în scaun este posibilă prin imunoelectronomicroscopie, sau în ser prin
ELISA.
Diagnosticul virusologic prin cultura virusului sau prin evidențierea ARN-HAV din ser prin PCR
nu este o metodă utilizată de rutină.
Hepatita virală B
(vezi markeri serologici în hepatita virală B)
Hepatita virală C
Diagnosticul serologic al hepatitei virale C se bazează pe evidențierea Ac anti-HCV prin teste
ELISA generație I-III. Nu sunt disponibile teste serologice care să diferențieze infecția acută de
cea cronică. O limitare importantă a acestei metode o reprezintă seroconversia tardivă, la
aproximativ 3 luni de la infecție. Sensibilitatea metodei serologice este superioară la testele de
generație mai nouă.
Detectarea ARN-HCV permite diagnosticul precoce al infecției cu HCV, fiind detectabil la
câteva zile după infecție, persistând nedefinit în formele cronice și 3-4 luni în formele
autolimitate.
Diagnosticul de certitudine al hepatitei virale C se realizează pe baza pozitivității ARN-HCV
coroborat cu două teste serologice de generație diferită.
Hepatita virală D
Diagnostic serologic: Ac anti-HDV IgM apar după debutul clinic și persistă puțin timp,
dispariția lor fiind urmață de apariția anticorpilor de tip IgG după o fereastră imunologică.
Diagnosticul virusologic constă în evidențierea Ag HDV în ser prin imunofluorescență,
detectabil din a doua săptămână de infecție, timp de 3 săptămâni. ARN-HDV este detectabil în
ser prin PCR, prezența lui denotă replicare virală și infectivitate.
Hepatita virală E
Diagnostic serologic: evidențierea Ac anti HEV IgM , care apar la 4 săptămâni de la infecție și
persistă 3 luni, susține infecția acută; aceeași semnificație o au și Ac HEV IgE.
Diagnosticul virusologic constă în evidențierea Ag HEV în ser sau scaun (dar eliminarea fecală
este de scurtă durată); primul marker care apare în cursul hepatitei E este ARN-HEV, evidențiabil
prin PCR timp de aproximativ 6 săptămâni.
 Prognostic
Hepatita virală A
Pacienții anterior sănătoși care dezvoltă această formă etiologică se vindecă complet, fără
sechele. Factorii predispozanți pentru o evoluție mai severă sunt vârsta înaintată, patologia
cronică hepatică preexistentă și hipo- sau agamaglobulinemia, care pot determina o mortalitate
asociată de 0,1-1%, chiar prin forme fulminante.
Hepatita virală B
Rata vindecării complete după infecția cu HBV este de 95-99% în cazul adulţilor anterior
sănătoşi; se consideră că doar 1% din imunocompetenți nu se debarasează de Ag HBs în urma
infecției acute. Formele severe apar în special la vârstnici și în prezența bolilor asociate
debilizante: etilism cronic, hepatopatii cronice de diverse etiologii, diabet zaharat. Mortalitatea
asociată hepatitei B acute este de până la 1%, prognosticul infaust fiind semnalat de instalarea
simptomatologiei insuficienței hepatice sau de un sindrom hepatocitolitic foarte intens.
Cronicizarea este mai probabilă la imunodeprimaţi.
Hepatita virală C
Severitatea episoadelor acute de hepatită C este inferioară comparativ cu hepatita B,
formele subclinice și anicterice au incidență mult mai mare, dar rata de cronicizare este extrem
de crescută, 85-90%, formele cronice fiind urmate de instalarea cirozei în 50% din cazuri.
Coinfecţia HBV-HDV
Mortalitatea asociată coinfecției nu este mult superioară celei determinate de infecția
izolată cu HBV, fiind de aproximativ 5%, iar riscul de cronicizare este de asemenea scăzut.
Suprainfecţia HBV-HDV
Spre deosebire de coinfecție, prognosticul este rezervat prin mortalitatea asociată formelor
fulminante (20%) și prin riscul mare de cronicizare (80%). Indiferent de forma evolutivă a
hepatitei B pe care susține infecția cu HDV, aceasta va fi mult agravată consecutiv.
Hepatita virală E
Prognosticul este favorabil, determinat de evoluția autolimitată a bolii, dar există un risc
crescut de mortalitate la gravide (20%).

Complicații
 Complicații rare:
- Pancreatita
- Miocardita
- Pneumonia atipică
- Anemia aplastică
- Mielita transversă
- Neuropatia periferică
- Encefalita
- Vasculite
- Nefrita interstițială
 Infecții bacteriene, mai ales după hepatita virală A: colecistite, angiocolite
 Porfiria cutanea tarda, lichen plan: după hepatita C
 Cronicizarea
 Ciroza hepatică
  Carcinom hepatocelular: risc crescut la pacienții cu infecție cronică din copilărie, în special
dacă au prezent Ag HBe sau încărcături virale ADN-HBV crescute; riscul este mare și la
pacienții cu infecție cronică cu HCV complicată cu ciroză, după o evoluție de 25-30 de ani
 Hepatita autoimună - după hepatită A, B, C

Tratament
Tratamentul hepatitelor acute virale este strict individualizat în funcție de forma clinică
dezvoltată și etiologie, de afecțiunile asociate și eventualii factori toxici hepatici. Se consideră
ca potențial sever orice caz de hepatită acută, iar tratamentul se instituie precoce; în formele
autolimitate, tratamentul constă în măsuri generale și medicație simptomatică și patogenică.
1. Măsuri generale
În România, este obligatorie internarea și izolarea pacienților cu hepatită acută virală, dat
fiind potențialul de evoluție severă în primele 2-3 săptămâni de evoluție și riscul epidemiologic
de transmitere a infecției. Este recomandat repaosul la pat în această perioadă și ulterior
reluarea treptată a activității fizice obișnuite.
Este recomandabilă o dietă hipercalorică, ideal fragmentată în 4-5 prânzuri zilnice,
adaptată toleranței digestive și apetitului pacientului, fiind oportun ca aportul caloric majoritar
să fie în cursul dimineții; în prima perioadă a bolii, este mai bine tolerat un regim hidro-zaharat-
lacto-vegetarian, iar ulterior, după cuparea sindromului dispeptic, dieta va fi nerestricționată,
cu excepția hepatotoxicelor (alcool, condimente), evitându-se și uzul medicamentelor
hepatotoxice, a celor cu metabolizare hepatică sau producătoare de colestază. La pacienții cu
intoleranță gastrică prelungită, care nu se pot alimenta oral, se va recurge la alimentație
parenterală – soluții de glucoză și supliment caloric.
2. Tratamentul etiologic nu este în general recomandat în hepatitele acute, cu excepția
cazurilor fără tendință la autolimitare, care evoluează spre cronicizare. Există studii care
demonstrează rolul favorabil al terapiei cu analogi nucleozidici de reverstranscriptază în
formele severe de hepatită B și respectiv beneficiul monoterapiei cu Interferon alfa în
tratamentul hepatitei C legat de obținerea unui răspuns virusologic susținut și de reducerea
riscului de cronicizare.
3. Medicația simptomatică și patogenică include:
• Medicația suportivă, simptomatică
• Combaterea constipației și a meteorismului
• Tratamentul insomniei
• Antiemetice
• Medicație lipotropă în formele survenite pe fondul unor afecțiuni cronice hepatice
• Hepatotrope: au rol discret adjuvant, dar nu asigură vindecarea clinică sau virusologică
• Tratamentul afecţiunilor asociate (ulcer, gastroduodenite, parazitoze, carenţe
nutritive)
• Coleretice, miorelaxante ale musculaturii netede, colestiramină, acid ursodeoxicolic,
antihistaminice – în formele colestatice
4. Corticoterapia este indezirabilă în cursul hepatitelor acute virale, datorită imunosupresiei
pe care o induce, și implicit favorizării multiplicării virale, antigenemiei persistente și
cronicizării. Indicațiile ei sunt restrânse la forme particulare:
• Forme colestatice severe
 • Forme cu manifestări alergice intense
• Tratamentul complicațiilor hematologice
• Forme severe, prefulminante, la IP sub 50% (indicație discutabilă)

Tratamentul formelor fulminante

Obiectivul terapeutic primordial în forma fulminantă constă în susținerea funcțiilor
vitale, în așteptarea regenerării hepatice; măsurile terapeutice se referă la:
• Menținerea echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic
• Corectarea hipoglicemiei
• Corectarea hiperamoniemiei (prin restricție proteică, clisme evacuatorii și aspirație
nazo-gastrică, decontaminare intestinală cu antibiotice neresorbabile – rifaximină, și
dizaharide neresorbabile – lactuloză, recolonizare colonică cu lactobacili)
• Controlul sindromului hemoragipar (prin transfuzii de plasmă proaspătă, eventual de
masă trombocitară în caz de trombocitopenie severă, vitamina K)
• Combaterea edemului cerebral
• Combaterea insuficienței renale
• Antibioterapie profilactică (utilă) și tratamentul infecțiilor bacteriene asociate
• Corticoterapia – eficientă doar în fazele inițiale ale instalării insuficienței hepatice
• Transplant hepatic ortotopic – rezultate excelente
• Alte măsuri terapeutice radicale și extrem de costisitoare nu s-au dovedit superioare
celor clasice în ameliorarea ratei de supraviețuire: hemoperfuzie, circulație
extracorporeală, plasmafereză

Profilaxie
Măsuri nespecifice
 În cazul hepatitelor de transmitere enterală, acestea constau în respectarea măsurilor de
igienă personală și colectivă, prelucrarea, transportul și depozitarea corecte ale alimentelor
și apei, neutralizarea corectă a deșeurilor și reziduurilor fecale
 În cazul hepatitelor de transmitere parenterală, se referă la: sterilizarea corectă a
echipamentelor și materialelor medico-chirurgicale, controlul riguros al donatorilor de
sânge, folosirea acelor și seringilor de unică folosință, respectarea măsurilor universale de
protecție, evitarea manoperelor invazive nemedicale cu risc de infecție, profilaxia
transmiterii sexuale
Măsuri specifice
 Profilaxie pasivă cu imunoglobuline:
• Ig umane specifice anti HAV sau Ig umane standard – pentru profilaxia hepatitei A la
persoane care călătoresc în zone endemice sau în primele zile după contactul infectant
• Ig hiperspecifice anti HBV (HBIG), recomandate nounăscuților din mamae infectate cu
HBV sau după expunere profesională a personalului medico-sanitar
 Profilaxie activă
• Vaccinare anti HAV – se realizează cu vaccin viu inactivat care are o imunogenitate foarte
bună
• Vaccinare anti HBV – cu vaccinuri recombinate prin inginerie genetică, care au o
eficacitate bună; induc apariția Ac antiHBs