1. Hepatita virala E. Etiologie. Epidemiologie.Tabloul clinic.

Diagnostic. Evolutie. Tratament.

Etiologie
VHE este un virus ARN , fara anvelopa , care apartine familiei Hepeviridae. Genul
Orthohepevirus, are 4 specii ( A,B,C, D). Numai virusul din specia A pot afecta omul ,
in cadrul acestei specii sunt 8 genotipuri. VHE este un virus hepatotrop eliminat in
cantitate mare in M/f. VHE este mai putin contagios decit VHA.

Epidemiologie.
Genotipurile 1 si 2 de VHE infecteaza numai oamenii.
Mecanismul de infectare- fecal-oral( prin apa contaminata, aparitia epidemiilor in
sezonul de ploi. Mondial anual 20 milioane de cazuri, si 70 000 de decese asociate cu
HVE. Sunt afectati adultii tineri au o evolutie scurta , nu cronicizeaza, dar la gravide des
forme severe 25 % mortalitate.
Aceste genotipe 1-2 provoaca mari epidemii Hep E , in zonele:
 Asia- special India 30- 60% din hepatite acute sunt tip E.
 Africa
 America de sud – special Mexic.
Europa de vest si America de Nord sunt cu endemicitate redusa pentru VHE.
Luind in consideratie eliminarea masiva virusului prin M/f , totus predomina
transmiterea prin ingestia papa contaminata.

Genotipurile 3 si 4 de VHE infecteaza animalele, in special porcii domestici si mistretii,

de la care s-ar putea transmite la om.
In Europa anual raportate 2 milioane cazuri. Genotipul 3, 4 se transmite pec ale
digestiva prin ingerarea carne de porc nu bine termic pregatita.Au fost descries cazuri de
la o persoana la alta , prin transfuzii de singe , transplant de organe ssau pec ale
verticala.

Genotipurile 5 si 6 de VHE cazuri numai la porcii mistreti.

Genotipurile 7 si 8 de VHE au fost indentificate la camila, dar genotipul 7 a fost

indentificat la oamenii care regulat consuma carne si lapte de camila regulat.

Imunitatea dupa boala: este insuficienta si nu previne reinfectia , acesat de obicei

posibila reinfectia, dar ramine mai des subclinica.
Tabloul Clinic.
Tabloul clinic variat de la asymptomatic – fulminant.
Incubatia cuprinsa 2- 6 saptamini( 15-60 zile)
Debut cu febra, mialgii , greata, astenie, dupa care apare, icter care este insotit de dureri
abdominale, hepatomegalie si ALT crescut.
 Hepatita acuta gen 1 si 2 de obicei asimptomatice sau forme usoare , fara risc de
cronicizare, Tab Clinic si evolutia similarea VHA , cu exceptia femeilor gravide care
dezvolta forme fulminante 20-40%. Formele colestatice sunt mai frecvente decit la
VHA.

Hepatita acuta gen 3 si 4 fiind simptomatica in 5-10 % , fara risc de cronicizare.

Pacientii cu boli hapatice cornice pot dezvolta forme mai severe pina la cea fulminanta.
Pacientii imunodeprimati au risc de evolutie sprecronicizare.
VHE, in special gen 3 poade duce la manifestari extrahepatice:
 Neurologice: sdr Guillain Barre, poliraddiculonevrite, encefalite, mielite.
 Renale: glomerulonefrite membrano- proliferative.
 Hematologice: Trombocitopenie.
EASL(he European Association for the Study of the Liver ) recomanda la pacienti VHE
acut monitorizarea proteinuriei, monitorizarea functiei renale.

Hepatita cronica VHE.

Pacientii imunodeprimanti ( infectii HIV/Sida, transplantati, pacienti la tratamnet cu

chimioterapie, nu reusec sa realizeze clearance-ul viral spontan , au un risc crescut spre
cronicizare , cu persistenta citolizei hepatice usoare si replicarea virala.Dupa VHE acut
se suspecta cronicizarea cinf ARN VHE este present in singe mai mult de 3-6 luni.
La pacientii imunodeprimati cu citoliza hepatica persistenta de etiologie necunoscuta se
recomanda testarea serologica la VHE.

Diagnostic de laborator:
Test ELISA : anti VHE IgM si anti VHE IgG care apar dupa 2-6 saptamini de la
momentul contaminarii.
Imunodeprimanti cu hepatita cronica VHE anticorpii cel mai des sunt nedetectabili ,
sigurul test este ARN- VHE prin PCR.

In 2018 EASL recomanda nivel A1 ca toti pacienti cu hepatita acuta sa fie testati
serologic la VHE.
Recomandari actuale pentru testarea la VHE:
Diagnostic prin tehnici de biologie moleculara :
ARN-VHE este detectabil in singe si fecale la aproximativ 3 saptaminidupa momentul
infectarii, inaintea de aparitia simptomelor, cresterea ALT si aparitia anti VHE- IgM si
IgG. Detectarea ARN-VHE prin PCR greu accesibila, de aceea posibil de efectuat
AgVHE ce ne arata prezenta infectiei acute/recente.
EASL 2018 recomnda algoritm:

Tratament:
Hepatitele usoare si medii nu necesita tratament etiologic.
Tratament simptomatic: antiemetic, antispastic, coleretic.
Tratament in forme fulminante.
2. Hepatitele virale G, F, TTV, SEN, etiologie, epidemiologie, diagnostic,
tablou clinic, tratament.

1. Hepatita virala acuta G.

Etiologie:
VHG a fost descoperit in 1995 , este virus ARN cu genom 9392 nucleotide. Este
apropiat de structura cu VHC.
Sunt indentificate 3 tipuri VHG:
 1 Cu subtipuri 1a si 1b( in Africa de Vest
 2 cu subtipurile 2a si 2b( in Africa de Nord, Europa, India, America de Nord
 3 In China si Japonia.
 VHG a fost regasit la pacienti cu VHC si VHB cronica.

Epidemiologia:

VHG present peste tot globul pamintesc dar preponderant ( Africa de vest).
Sursa de infectie este omul bolnav( forma acuta si cronica, purtator). Calea principala de
transmitere parenterala, dar posibil prin cale sexuala si materno-fetala.
Patogenia.
Replicarea are loc in celulele hepatices au in culture celulare( linfocite T, hepatocite
umane).VHG persista luni de zile in singe, fara manifestari clinice( purtator
asimptomatic), durata viremiei pina la 16 ani.
Morfologia.
Se depisteaza inflamatia necrotica lobulara , insotita de inflamatieportala. Infectia VHC
si VHB accentueaza aceste modificari si creste severitatea.

Tabloul clinic si diagnostic.

Tabloul clinic:
Incubatia 14 si 145 zile dupa transfuzii de singe.
Debutul si perioada de stare caracterizate prin manifestari attenuate si sarace ca in VHC.
Forme: manifeste ( tipice); anicterice, fruste, subclinice, inaparente si portaj.
 Dupa gravitate: usoare, moderate, severe, fulminante.
Evolutie: acuta, trenata, cronica.
Diagnostic:
Majoritatea cazurior VHG descris post-transfuzional.
Metoda molecular-biologica: detectarea ARN- VHG prin PCR.
Metoda serologica: Prezenta Anti- VHG.
Diagnostic diferential: cu hepatitele( B, D, C, CMV, EBV), autoimmune, toxice
medicamentoase, metabolice.
Tratament etiologic nu este.

2. Hepatita virala F.
Hepatita F (hepatita non-A-E) a fost raportata recent ca si aparand in cazuri izolate din
Europa de Vest, S.U.A. si India. HVF a fost izolat din fecalele subiectilor infectati, unde
apare sub forma de particule cu dimensiuni de 27-37 nm care contin o molecula de ADN
dublucatenar de aproximativ 20 kb. Nu exista teste serologice pentru diagnosticul
hepatitei F, dar el poate fi pus in urma examinarii prin microscopie electronica a
scaunului pacientilor. Sunt suspecte de a prezenta infectia acele cazuri de hepatita a
caror etiologie nu poate fi determinata in urma testarii pentru celelalte virusuri.

3. Hepatita virala TTV

Epidemiologie:
A fost depistat la un pacient cu hepatita post-transfuzionala non-A, non-C care contine
AND. Numit de la primele 2 litere din engleza transfusion transmitted virus, calea de
transmitere prin transfuzie de singe.

Sursa de infectie: este omul bolnav.

Caile de transmitere.
Paranterala
Verticala
Sexuala
Intrafamiliala.

Tabloul clinic:
 Evoluaza cu forme icterice si anicterice, cyclic cu simptome ale sindromului dyspeptic ,
astenic, hepato si splenomegalie, transaminazele ( 8-15 ori cresc). Ameliorarea clinica si
biochimica se inregistreaza dupa 16- 18 saptamini de la debut. Se cronicizeaza.

Diagnostic : se stabileste in baza datelor clinice, epidemiologice si de laborator ( metoda

molecular biologica PCR).

Tratament: Tratament cu Pegasys al hepatitei cornice mixte C+ TTV timp de 2 ani a

negativat AND- TTV in 45 % cazuri???.

4. Hepatita virala SEN

Istoric:
Virusul SEN a fost detectat în serul sanguin al unui pacient cu infecție HIV cu activitate
crescută ALT și AST și rezultate negative ale unui test de ser sanguin pentru markerii
HAV, HGV și TTV. Acest caz de hepatită a fost considerat a fi cauzat de un virus non-
A, non-G. Apoi, virusul a primit denumirea (conform inițialelor primului pacient la care
a fost detectat) virusul SEN.
Etiologie:
Virusul SEN (SEN-V) aparține unui grup de viruși ADN . SENV a fost descris ca un
virus de dimensiuni mici, lipsit de anvelopa,cu ADN monocatenar care conține
aproximativ 3800 de nucleotide și aparține familiei Circoviridae, cum ar fi și virusul
Torque teno (TTV). SEN-V este sub-grupat în opt tipuri genetice(A - H). Conform
studiilor anterioare, genotipurile SENV H (SENV-H) și D (SENV-D) sunt cele două
genotipuri suspectate de a fi asociate semnificativ cu patogeneza hepatitei non-A - G și,
de asemenea, a hepatitei post-transfuzionale .

Sursa de infectie:
umana( bolnav, portaj)
Modul de transmitere:
Parenteral
Vertical

Epidemiologie:

Prevalența SEN-V în rândul persoanelor sănătoase anterior, inclusiv a donatorilor de sânge,

variază considerabil în funcție de distribuția geografică a populației studiate, fiind
raportată 1,8% în SUA, de la 10% la 20% în Japonia, de la 15%- 51% în Taiwan, 5% în
Thailanda, de la 8% la 17% în Germania, 24% în Grecia și 13% în Italia. Prevalența
infecțiilor prin tulpinile D și H variază, de asemenea, în funcție de distribuția
 geografică. Tulpina D este mai răspândită în Japonia, în timp ce tulpina H este mai
răspândită în SUA și Taiwan.

Virusul SEN la persoanele sanatoase, infectate cu hepatita B si cu Hepatita C.

In urma studiului realizat in Iran se observa prevalenta SENV in 90% dintre persoanele
sănătoase, 66% - VHB și respectiv 46% - VHC. Frecvența SENV și a celor două
genotipuri ale acesteia au fost semnificativ mai mici la pacienții cu hepatită B și hepatită
C . De asemenea, frecvența SENV-H a fost mai mare decât SENV-D în toate grupurile
studiate. La pacienții cu VHB SENV-pozitivi, nivelul enzimelor ALT și AST a fost
semnificativ mai mic decât pacienții SENV negativi. A fost la fel pentru cazurile SENV-
H-negative și-pozitive. În urma studiului s-a observat ca nivelurile enzimelor hepatice
au fost semnificativ mai mici la pacienții cu VHB co-infectați cu SENV comparativ cu
pacienții cu VHB, indicând un impact pozitiv al virusului în patologia ficatului prin
scăderea leziunilor hepatice și astfel scăderea enzimelor hepatice.

Diagnostic:
A fost elaborat un primer,care determina prin PCR cele 8 tipuri ale SENV.

Tratament: etiologic se studiaza in hepatitele virale cornice mixte C + TTV.???

3. Hepatitele virale C, B, D cronice, patogenie, tablou clinic, diagnostic,

diagnostic de laborator, diagnostic diferential, tratament.

Hepatita cronica virala C.

Patogenia:
Virusul HCV provoaca leziuni hepatice
 Direct- prin mecanisn citopatic
 Indirect – mediat imunologic
Tabloul Clinic:

Majoritatea persoanelor cu infecție cronică cu VHC sunt asimptomatice sau au

simptome nespecifice, cum ar fi oboseala cronică și depresia.
Manifestări mai puţin comune sunt: greaţă, slăbiciune, mialgii, artralgii şi pierderea în
greutate. Infecţia cu VHC poate fi însoţită de tulburări cognitive. Toate aceste simptome
sunt nespecifice şi nu reflectă activitatea bolii sau severitatea acesteia. În 60-70% din
cazuri pacienţii cu hepatită cronică cu VHC nu prezintă acuze şi diagnosticul se
stabileşte ocazional. Hepatomegalia de diferite grade este prezentă în circa 30% din
cazuri, iar splenomegalia – în 10-15% din cazuri. Aminotransferazele pot varia
considerabil în istoria naturală a hepatitei cronice cu VHC. Majoritatea pacienţilor au
doar creşteri uşoare ale aminotransferazelor.
Chiar şi pacienţii cu valori normale ale ALT prezintă dovezi histologice de inflamaţie
cronică în majoritatea cazurilor În cele din urmă, mulți dezvoltă boli hepatice cronice,
care pot varia de la ușoare până la severe, inclusiv ciroză și cancer hepatic.
Simptomele inițiale ale hepatitei cronice virale C sunt adesea extrahepatice,
implicând cel mai frecvent articulațiile, mușchii și pielea. Exemplele includ
următoarele: artralgii, parestezii, mialgii, pruritul, sindromul Sicca, neuropatie
senzorială.
Simptomele caracteristice unor complicații ale bolii hepatice avansate sau decompensate
sunt legate de disfuncția sintetică și hipertensiunea portală, cum ar fi următoarele:
 Modificări ale stării mentale (encefalopatie hepatică)
 Edeme de gleznă și distensie abdominală (ascită)
 Hematemeză sau melenă (sângerare variceala)
Examenul fizic de obicei nu prezintă modificări până la dezvoltarea hipertensiunii
portale sau a bolii hepatice decompensate. Semne la pacienții cu boală hepatică
decompensată includ următoarele:
 Semne observate la mână: eritem palmar, contractură Dupuytren, asterixis
 Semne observate în regiunea capului: sclere icterice, atrofia mușchiului temporal,
glanda parotidă mărită, cianoză
 Fetor hepaticus
 Ginecomastia, testicule mici
 Semne abdominale: hernie paraumbilicală, ascită, caput medusae,
hepatosplenomegalie, ascită  Edeme ale membrelor inferioare
 Parul pe corp firav
 Semne pe tegumente: teleangiectazii (steluțe vasculare), peteșii, excoriații datorate
pruritului. Normalizarea aminotransferazelor dupa terapia antivirală nu reflecta neapărat
o îmbunătăţire histologică.

Sindroame clinice în patologia hepatică determinată de virusul hepatitei C

 Sindromul asteno-neurotic
 Sindromul de durere abdominală
 Sindromul dispeptic
 Sindromul icteric
 Sindromul hemoragipar (caracteristic pentru ciroza hepatică).
 Sindromul edematos (caracteristic pentru ciroza hepatică).

Diagnostic de laborator: anti-HCV în plasmă sau în ser ca test de diagnostic de primă

linie, test ARN- HCV + genotiparea.Biochimia: ALT, AST, FA, bilirubina, albumina,
GGTP. Elastografie . Ecografie hepaică.

Diagnostic diferential:
 Hepatita de etiologie virală B, B+D, G sau cauzată de viruşi facultativ hepatotropi
 Hepatitele autoimune
 Boala alcoolică a ficatului
 Steatoza hepatică şi steatohepatita nonalcoolică
 Hepatitele medicamentos-induse sau hepatite toxice induse de diverse substanţe toxice
 Colangita biliară primitivă
 Colangita sclerozantă primară
 Boala Wilson
 Deficit de alfa-1 antitripsină
 Hemocromatoza
 Fibroza hepatică
 Afectarea parazitară a ficatului
 Colangită cronică
 Cancerul hepatic

Tratament antiviral:

Indicatii
Persoanelor diagnosticate cu infecție cu VHC care au vârsta de 12 ani sau mai
mari, indiferent de stadiul bolii.

In mod urgent-
 Fibroza sau ciroza semnificativă (scorul METAVIR ≥ F2): incluzând ciroză compensată
(Childâ Pugh A) și decompensată (Childâ Pugh B sau C).
 Manifestări extra-hepatice, semnificative clinic. (Vasculita simptomatică asociată cu
crioglobulinemia mixtă legată de VHC, nefropatia legată de complexul imunitar al VHC
și limfomul cu celule B non-Hodgkin).
 Reapariția hepatitei cronice virale C după transplantul de ficat.
 Pacienții cu risc de evoluție rapidă a afecțiunilor hepatice, datorită
 comorbidităților concomitente( DZ, Coinfectie HBV..)
 Persoanele cu risc de transmitere a VHC:
 persoanele care injectează droguri,
 bărbații care fac sex cu bărbații, cu practici sexuale cu grad ridicat
 de risc,
 femeile aflate la vârsta fertilă care doresc să rămână gravide,
 pacienții hemodializați,
 persoane deținute.

!!!!
La pacienții cu ciroză decompensată și indicație pentru transplantul
hepatic (scor MELD ≥18–20), primar se face transplantul și
tratamentul - după transplant. În cazurile cu timpul de așteptare > 6 luni, pacienții
trebuie tratați înainte de transplant.
 Contraindicatii treatment antiviral cu antivirale directe DAAs( Daclatasvir, Velpatsvir,
Ledipasvir..)
o Anumiți agenți de inducere a CYP/P-gp (de exemplu, carbamazepina,
fenitoina) sunt contraindicați cu toate regimurile; riscul de concentrații
DAA reduse semnificativ

o Inhibitorii de proteaze nu trebuie utilizați la pacienții cu ciroză

decompensată Child-Pugh B sau C sau la pacienții cu episoade
anterioare de decompensare

o La pacienții cu rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) < 30

mL/min/1,73 m2, Sofosbuvir nu trebuie să fie utilizat; ar putea să fie
utilizat doar dacă nu este disponibil un tratament alternativ aprobat
pentru utilizare la pacienții cu insuficiență renală severă, dar cu prudență.

Hepatita cronica virala B

Patogenie:
Afectarea hepatica in infectia HBV este conditionata nu de insusi agentul infectios , deoarece
acesta nu manifesta actiune citotoxica , dar este mediate imun.
Faze in mechanism de dezvoltare a HBV.
 Infectarea
 Fixarea virusului de hepatocit si penetrarea lui in celula
 Replicarea virala si expreia lui pe suprafata hepatocitului si in singe
 Includerea reactiilor imunologice , indrepatate asupra eliminarii virusului
 Afectarea multisistematica , poliorganica
 Formarea imunitatii, eliminarea virusului sau insuficienta mecanismelor immune si
cronicizarea procesului.

Tabloul clinic.

70% dintre persoanele care suferă de hepatită cronică virală B sunt asimptomatice.
30% dintre pacienții cu hepatita cronică virală B pot prezenta sindroamele clinice:
astenic, dispeptic, algic, icteric.
Sindroame de manifestări extrahepatice (reumatologie, dermatologice, hematologie,
endocrine, renale, etc.).
Examen obiectiv hepatosplenomegalie.

Diagnostic de laborator:
 Hemoleucogramă, trombocite, VSH.
 АLТ, АSТ, bilirubină, albumină,protrombină, colinesteraza serică, GGTP, fosfatază
alcalinăᵃ
 Screening serologicᵃ: AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, AgHBe, antiHbe, anti VHD, ac anti-
VHA,anti-VHC
 AgHBs cantitativ
 α-fetoproteina
 USG organelor abdominale ᵃ
 Evaluarea non-invazivă a fibrozei
 hepaticea–scor APRI și FIB-4
 Creatinina, cu calcul al ratei de filtrare glomerulară estimate (eGFR)^^și clearance-ul
creatininei (CrCl)^^^
 Indice de greutate și masă corporală
 Măsurarea rigidității ficatului folosind tehnologii noninvazive: elastografia tranzitorie
 ADN-VHB cantitativ* pentru pacienții cu AgHBs pozitiv
 ARN-VHD cantitativ – pentru pacienții cu anti-VHD pozitiv
Diagnostic diferential:
  Hepatita de etiologie virală C si D
 Hepatitele autoimune
 Boala alcoolică a ficatului
 Steatoza hepatică şi steatohepatita nonalcoolică
 Hepatitele medicamentos-induse sau hepatite toxice induse de diverse substanţe toxice
 Colangita sclerozantă primară
 Boala Wilson
 Deficit de alfa-1 antitripsină

Tratament antiviral:

Indicații către terapia antivirală a pacienților cu hepatita cronică și ciroza hepatică de

etiologie virală B
 Toți pacienții cu hepatita cronică virală B (HBeA pozitivi sau AgHBe negativi), cu ADN-
VHB > 2000 UI/ml, ALT > LSVN, și/sau fibroză și necroinflamație moderată – trebuie tratați
 Pacienți cu ciroză compensată sau decompensată, cu orice nivel de ADN-VHB detectabil și
indiferent de nivelurile ALT necesită tratament și trebuie tratați
 Pacienții cu hepatită cronică virală B, cu ADN-VHB > 20000 UI/ml și valoarea ALT > 2 x
LSVN, independent de gradul de fibroză – trebuie să înceapă tratamentul
 Pacienții cu hepatita cronică virală B, AgHBe pozitivă, cu nivelul ALT persistent normal și cu
viremie ADN-VHB înaltă, cu vârsta mai mare de 30 de ani – trebuie tratați, independent de
severitatea leziunilor histologice hepatice
 Pacienții cu hepatita cronică virală B (AgHBe pozitivi sau AgHBe negativi) cu istoric familial
de cancer hepatocelular, ori ciroză hepatică și manifestări extrahepatice – trebuie tratați chiar
dacă nu sunt îndeplinite indicațiile tipice de tratament
Preparatele antivirale.
Hepatita cronica D.
Patogenia:
Replicarea HDV are loc in hepatocyte si in unele cellule extrahepatice. Mecanismul include
efectele citopatice directe si si indirecte imunologice. Infectia VHD modifica biosinteza VHB
cu scaderea markerilor serici( AND HBV cantitativ se micsoreaza ori chiar dispare, AgHBe nu
se depisteaza , scade cantitatea de AgHBs, iar unii dispare.
Tabloul Clinic:
Sindroamele clinice: astenic, dispeptic, algic, icteric.
Odată cu asocierea infecției virale Delta, simptomatica patologiei hepatice devine mai evidentă,
in special, hepatosplenomegalia si semnele de hipersplenism.
Diagnostic de laborator:
Biochimia:

Ultrasonografia organelor abdominale.

Diagnostic diferential:
• Hepatita de etiologie virală B si C
• Hepatitele autoimune
• Boala alcoolică a ficatului
• Steatoza hepatică şi steatohepatita nonalcoolică
• Hepatitele medicamentos-induse sau hepatite toxice induse de diverse substanţe toxice
• Boala Wilson
• Deficit de alfa-1 antitripsină
Tratament antiviral:

4. Ciroza de etiologie virala , patogenie, tabloul clinic, diagnostic,

diagnoistic diferential, tratament.
Patogenie:
Tabloul Clinic:
Astenie, reducerea potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie,
dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee – toate aceste semne fac parte
din sindromul astenovegetativ, prezenţa căruia poate indica dereglarea funcţiei hepatice, dureri
surde în hipocondrul drept, senzaţii de greutate,
• Reducerea poftei de mîncare, greţuri, mai rar vome, eructaţii, senzaţii de greutate şi de
plenitudine în epigastru, intoleranţa alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaţii,
intoleranţa alcoolului şi a fumului de ţigară – acestea formează sindromul dispeptic, care
deseori este prezent la pacienţii cu hepatite cronice şi cu ciroze hepatice.
• Pierderea în greutate este posibilă în cadrul cirozelor hepatice, în tumori.
• Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului şi a urinei,
tegumentele de culoare mai întunecată, uscate se remarcă în: ciroza biliară primitivă, colangita
sclerozantă primară, ciroza hepatică activă decompensată, HC cu colestază, litiază biliară,
colangită, colecistită, dischinezie biliară.
• Tulburări endocrine – reducerea libidoului, dereglări ale ciclului menstrual, impotenţă, glandă
tiroidă mărită şi/sau disfuncţia ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie testiculară .
Hemoragii nazale şi rectale, gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice,
hemoragii gastrointestinale sunt proprii cirozei hepatice (sindrom hemoragipar).
 • Tulburări psihoneurologice – reducerea memoriei, tulburarea ritmului de somn,
comportament neadecvat, dezorientare în timp şi în spaţiu, precomă, comă
• Steluţe vasculare, creşterea în volum a abdomenului, limbă şi buze roşii, eritem palmar,
căderea şi fragilitatea părului, mărirea glandelor submaxilare, reţeaua venoasă a peretelui
abdominal, contractura Dupuytren, dereglări de lacrimaţie.

Examen obiectiv. Modificari specifie CH.

Faţă „cirotică” (facies cirotic) – piele palidă, cu nuanţă galbenă-surie, sunt posibile pete
întunecate din cauza depunerilor de melanină, steluţe vasculare, teleangiectazii. Pielea zbîrcită,
îmbătrînită. Glandele paraauriculare sunt mărite, dar indolore.
• Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii.
• Steluţele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la cîţiva
milimetri pînă la 2 cm şi mai mult. La compresiune dispar ramificaţiile radiale şi se observă
pulsaţia centrală, care dispare şi ea la o compresiune mai îndelungată. Steluţele vasculare se
situează pe gît, faţă, umeri, mîini, torace, spate. Pot fi şi pe mucoasa palatului dur, a faringelui,
mai rar pe cea nazală. Odată cu ameliorarea stării bolnavului se reduc şi angioamele vasculare,
care pot să şi dispară. Ca mecanism de formare a lor este considerată creşterea conţinutului de
hormoni estrogeni în sînge sau activarea substanţelor vasoactive: feritină, histamină,
bradikinină; modificarea sensibilităţii receptorilor vasculari către aceste substanţe.
• Eritemul palmar şi plantar Reprezintă o hiperemie simetrică, în pete, a palmelor şi a
plantelor în regiunile tenară şi hipotenară. Este posibilă şi hiperemia vîrfurilor degetelor. La
compresiune eritemul devine mai pal. Acest simptom se explică prin anevrismele
arteriovenoase.
• Unghiile albe deseori se combină cu pielea „de pergament”, care are aspect îmbătrînit,
zbîrcită, este uscată, atrofică, de culoare gălbuie. La unii pacienţi în cadrul cirozei hepatice
degetele capătă aspectul de „bastonaşe de tobă”, unghiile pot avea forma „sticlelor de ceas”.
Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace, pe obraji, după urechi, pe mîini, pe
degete şi este mai exprimat în caz de expunere la soare.
• Limba netedă şi roşie şi helioza angulară (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice
pentru ciroza hepatică. Limba este puţin tumefiată, cu amprente dentare, brăzdată de fisuri.
Aceste manifestări pot fi condiţionate de staza venoasă şi de avitaminoză. Deseori limba
hepatică se asociază cu buze caracteristice – roşii, netede, „de lac”.
• Ginecomastia la bărbaţi, combinată cu atrofia testiculară reflectă dereglările endocrine,
cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor în ficatul afectat sau de reducerea sintezei de
testosteron; la femei – atrofia glandelor mamare, dereglări ale ciclului menstrual.
• Contractura Dupuytren reprezintă o contractură flexorie a degetelor mîinii. Apare din cauza
modificărilor tisulare ale aponeurozei palmare şi a ţesutului subcutanat palmar. Cu timpul, din
cauza acestei contracturi, se dereglează funcţia mîinii.
• Culoarea tegumentelor poate fi modificată – culoare de bronz, cute palmare întunecate,
hiperpigmentaţia regiunilor axilară, inghinală, lombară în cadrul hemocromatozei (depozitarea
melaninei şi a hemosiderinei). În porfirie, pe suprafaţa dorsală a mîinii, apar vezicule cu cruste
de exfoliaţie epidermală sau pot fi depistate sectoare de hiperpigmentare.
Apariţia pruritului este legată de creşterea nivelului de acizi biliari în sînge şi de iritarea
ulterioară a receptorilor cutanaţi.
• Manifestări hemoragice – epistaxis, gingivoragii, erupţii peteşiale, echimoze, hematome
subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale sunt caracteristice pentru insuficienţa
hepatocelulară în CH.
• Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraţia pacientului. La fel miroase şi
transpiraţia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este disbalanţa
aminoacizilor din cadrul patologiei hepatice severe, cu acumularea aminoacizilor aromatici şi a
produsului metabolismului proteic – metilmercaptanului. În caz de comă hepatică endogenă,
mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspăt, iar în caz de comă hepatică exogenă – cu
mirosul de sulf sau fructe răscoapte.
• Ascita este o manifestare vizibilă a hipertensiunii portale şi a lezării parenchimului hepatic. În
cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rînd cu ascita, se observă şi edemul
membrelor inferioare şi al scrotului.
• Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezintă anastomoze între sistemul venos
portal şi cel al venelor cave inferioară şi superioară. Anastomozele din jurul ombilicului au
denumirea de „capul meduzei”.
Tulburări psihoneurologice – somnolenţa, reducerea memoriei, dereglarea ritmului de somn,
comportamentul neadecvat, dezorientare în timp şi spaţiu.
• Manifestări extrahepatice: pentru CH sunt caracteristice diverse afectări ale organelor
digestive: boală de reflux gastroesofagian cu sau fără esofagită de reflux, gastropatie portală,
ulcer gastric sau duodenal, pancreatită cronică cu insuficienţa funcţiei exocrine, pancreatită
acută, litiază biliară si altele ca : tireoidită autoimună, diabet zaharat de tip II, glomerulonefrită
difuză, vasculite, manifestări cutanate, sindrom hepatorenal şi hepatopulmonar etc. tireoidita
autoimună, vasculitele sistemice secundare, glomerulonefritele, hidrotoraxul pe dreapta etc.

Diagnostic de laborator:
Scorul Child- Pugh
• Hemoleucogramă, trombocite, reticulocite.
• АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină (în
evaluarea gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică).
• Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc.(în funcţie de indicaţii).
• α-fetoproteină (pentru screening-ul cancerului hepatic primar).
• USG organelor abdominale.
• FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului (pentru aprecierea varicelor
esofagiene/ gastrice şi pentru evaluarea riscului de hemoragie).
• ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei, urea,
colesterolul, glucoza.
• Consultaţia chirurgului, gastrochirurgului.
• Markerii virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV
IgM etc.
• ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR.
• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.
• Crioglobulinele.
• Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar.
• Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide.
• K, Na.
• Ureea, creatinina.
• Fibrinogenul sau coagulograma desfăşurată.
• Proteina totală şi fracţiile ei.
• USG Doppler a sistemului portal.
• Tomografia computerizată.
• Rezonanţa magnetică nucleară

Sindroame de bază: de citoliză, de colestază, imunoinflamator, hepatopriv,

sindromul ce reflectă activitatea infecţiei virale.

Diagnosticul diferenţial al CH
Cel mai frecvent CH necesită diferenţiere cu următoarele patologii:
• Hepatitele cronice.
• Steatoza hepatică.
• Fibroza hepatică.
• Cancerul hepatic.
• Afectarea parazitară a ficatului

Tratament antiviral:
Tratament medicamentos.
5. Hepatite virale si graviditatea. Particularitatile de evolutie la gravide .
Prognostic.
Infectie materno-fetala determinate de virusul hepatic B.
La copii nou- nascuti din mame AgHBe- pozitiv, se presupune transportul
active a Anti HBcor IgG pec ale receptorilor olacentari contribuie la
cronicizarea infectiei, impreuma cu imaturitatea sistemului imun al nou
nascutului.
Tablou Clinic.
Lunga perioada asimptomatica sau simptome usoare/moderate: sindrom
asteno-adinamic, minim dispeptice. Din cauza evolutiei subclinice si
anicterice se diagnostocheaza in faze avansate de boala.
Diagnostic : AND HBV- cantitativ.

Sursa de infectie pentru fat este gravida purtatoare HBV si bolnavele HBV
acut in perioada de incubatie. Gravidele cronice HBV s-au cu ciroza nu
prezinta pericol.

Evolutie severe de HBV in sarcina la gravide cu malnutritie. In ultimul

semestru de sarcina mai mult forme colestatice.
Consecintele asupra fatului: Nou nascutii fac forme variate de HBV
asymptomatic sau simptomat ( uneori sever).Infectia HBV poate duce la
avort spontan , prematuritate, si mortalitate perinatala in cazurile placentei
patologice.
Femeia cu AgHBs si /sau AgHBe poate duce sarcina pina la nasterepe cale
naturala, dupa nastere fatul vaccinat contra HBV.

Tratament: dieta, regim crutare, dezintoxicare, polivitam.

Interferon contraindicate.
Telbivudina cauzeaza leziuni SNC, sist respirator, cardiovascular, poate
duce la avort spontan, nastere premature.
Lamivudina in unele surse se descrie ca duce la malformatii la fat.

Infectie materno-fetala determinate de virusul hepatic C.

Transmiterea perinatala a VHC comparative cu VHB mai scazuta , este
aproximativ de 5-6% din copii nascuti de la mame infectate la care viremia
pozitiva in timpul travaliului.Nu exista o diferenta intre tipul nasterei pec ale
naturala s-au cezariana. , si alimentatia la sin.
Tablou clinic: nou- nascutii cu HCV fac forme manifeste clinic mai
frecvent decit cei cu HBV dar in forma mai usoara.
Evolutia la gravide-nu difera de acea din afara sarcinii. Pot fi
asimpomatice.
HCV acut sau cronic nu prea influenteaza asupra sarcinii, complicatiile
obstreticale nu sunt mai frecvente decit la gravide sanatoase.HCV nu
este un virus teratogen. Evolutia HCV este incetinita in a 2 jumate a sarcinii,
cind posibil sa normalizeze transaminazele. Ameliorare se explica prin
imunodepresiune de sarcina, care limiteaza leziunea hepatica .
Diagnosticul diferential la gravide cu HCV- se face cu hepatite acute de
alta etiologie virala, hepatite medicamentoase.
Diagnostic: Prezenta anti HCV prin test ELISA, ARN- HCV prin PCR.
Demonstrarea infectarii nau nascutului este prin efectuarea ARN- HCV la 3
luni de viata. Anticorpii nu sunt informative din cauza ca sunt de la mama,
care dispar mai tirziu.
Nu sunt metode de prevenire pentru prefenirea infectarii fetale cu HCV de la
mama.
Tratament:
Gravidele cu HCV acuta, cronica , ciroza, : dieta, regim de crutare, terapie
de dezintoxicare , polivitamine. Tratament antiviral este contraindicat in
timpul sarcinii.

Infectie materno-fetala determinate de virusul hepatic D.

Transmiterea HDV fatului ca si HBV are loc in timpul nasterii , dar se
intilneste mai rar decit HBV.
Riscuri de malformatii congenitale se inregistreaza nu mai mult decit la
gravide fara HBV + HDV.
Sarcina pe fundal de coinfectie ( HBV+ HDV) sau de suprainfectie acuta ,
deseori se complica infectie intrauterine a fatului , cu hipoxiesi hipotrofia
fetala, mortalitatea antinatala, intranatala, sunt posibile avort spontan,
nastere premature, hemoragii in a 3 perioada a nasterii.
HBV+ HDV acut sau forme cronice nu prezinta in sarcina indicator pentru
intreruperea ei, indifferent de termen, starea pacientei, si grad de severitate a
hepatiteti, deoarece intreruperea nu amelioreaza starea gravidei din contra o
agraveaza.
Diagnostic de laborator: schimbarile in analizle de laborator nu difera de
pacientele negravide.
Tratament: HBV+ HDV este simptomatic - dieta, regim de crutare, terapie
de dezintoxicare , polivitamine.