Disciplina Gastroenterologie

Spitalul Universitar de Urgenta “Elias”

Hepatitele cronice virale

Asist. Univ. Dr. Mihai ANDREI

Disciplina Gastroenterologie
Spitalul Universitar “Elias”
Câte tipuri de virusuri hepatitice cunoaşteţi?
 Raspuns
• A
• B
• C
• D
• E
• F – se transmite de la maimute
• G
• TTV (sau H) – nu se cunoaste daca se cronicizeaza
• + ALTE virusuri cu tropism hepatic ce pot determina hepatite
acute: EBV, CMV, HSV, Coxackie, VZV, virusul amaril, bunya
virusuri
HEPATITA CRONICA VIRALA B (HCB)
 Generalitati
• Familia Hepadnaviridae
• Virus ADN
• Exista 8 genotipuri virale (A → H)
• Poate afecta hepatocitele mature a numai 2 categorii
evolutive: omul si primatele (cimpanzei, urangutani,
giboni, gorile)
• Replicarea este extrem de mare: cca 1011-1013 copii/ zi,
cu mutatii de 1010-1011/ zi
• Inactivarea virusului:
Substante virucide: derivati aldehidici, glioxal, n-propanol, iod
Distrugere termica = 100 grade timp de 10 minute
Fierberea in solutii de soda timp de 15 minute
 Biologie moleculara (1)

• 4 gene virale
– Gena core: codifica nucleocapsida proteica, ce este
necesara pentru ambalarea si productia AgHBe
– Genele de suprafata: codifica proteinele preS1,
preS2, S
– Gena X: codifica proteina X, ce are rol in transactivare
si in hepatocarcinogeneza
– Genele polimerazice: codifica proteine cu rol in
replicare virala
 Biologie moleculara (2)

• Mutantele genomului viral

– Mutantul AgHBs (determinantul “a”). Are importanta clinica in:
aprecierea copiilor ce provin de la mame VHB pozitive care vor
raspunde la vaccinarea antivirala, dupa transplantul hepatic (50%
din cei care au infectie B recurenta in ciuda tratamentului cu HBIG
au aceste mutante)
– Mutantele in precore si regiunile bazale core inflenteaza productia
de AgHBe: una intrerupe sinteza de AgHBe, cealalta o scade
semnficativ. Au fost observate in caz de hepatite fulminante.
Mutatiile core se asociaza cu risc crescut de hepatocarcinom.
– Mutatiile ADN polimerazei - Pot duce la rezistenta fata de analogii
nucleosidici, intrucat mutantele ADN polimerazei si-au scazut
sensibilitatea fata de aceste medicamente
 Diagnostic

• AgHBs = marker de infectie

• Ac anti-HBs
• AgHBe = marker de infectiozitate si replicare
• Ac anti-Hbe
• AgHBc – detectabil numai in hepatocite
• Ac anti-HBc
• ADN-VHB
• AgHBx - probabil rol in infectia acuta
 AgHbs/Ac anti-HBs (1)
• Este codificat de genele preS
• 3 tipuri de AgHBs: l (large), m (medium), s (small = 90% din total).
• Apare in ser la 2-10 sapt. de la expunerea la virus si INAINTEA aparitiei
simptomelor sau a cresterii ALT
• In hepatita autolimitata, AgHBs dispare dupa 4-6 luni. Persistenta lui
peste 6 luni = hepatita cronica virala B
• Disparitia AgHBs este urmata la cateva sapt de aparitia Ac-antiHBs.
Acestia persista toata viata si confera imunitate
• La unii pacienti, disparitia AgHBs poate sa nu fie urmata de aparitia Ac
antiHBs, dar acesti pacienti par sa nu fie susceptibili la o noua reinfectie
• Ac antiHBs pot sa apara tocmai la 2-4 luni dupa disparitia AgHBs
• Coexistenta AgHBs si ac antiHBs poate sa apara la 25% din pacienti. In
acest caz, Ac antiHBs sunt in titru mic, nu sunt neutralizanti si sunt
indreptati impotriva unui subtip de AgHBs diferit
 AgHbs/Ac anti-HBs (2)

• AgHBs cantitativ
 valori mai mari la pacientii AgHBe+
 Se coreleaza negativ cu fibroza la pacientii AgHBe+
AgHBs sub 1000 UI/ ml si viremie sub 2000 UI/ ml =
purtatori inactivi
Se poate folosi in timpul tratamentului antiviral pentru a
determina pacientii care nu vor raspunde la tratament
 AgHBe/ Ac anti HBe
• AgHBe = proteina secretorie din regiunea precore + marker de replicare
si infectivitate
• Se gaseste in ser timpuriu in infectia acuta
• De obicei dispare imediat dupa cresterea ALT
• Persistenta lui peste 3 luni din momentul infectant indica risc crescut de
cronicizare
• Semnificatie: infectivitate mare, nivel crescut de replicare virala,
necesitatea de tratament
• Cei mai multi pacienti AgHBe pozitivi au boala hepatica activa. Exceptia:
adultii tineri si copii cu infectie perinatala; ei au ALT normal si minima
inflamatie hepatica
• Seroconversia AgHBe- ac antiHBe se asociaza cu scaderea viremiei si
regresia bolii hepatice. La unii pacienti poate sa continue injuria
hepatica si sa existe viremie, datorita existentei de mutante core si
precore
 AgHBc/ Ac anti-HBc

• AgHBc = antigen intracelular hepatic (nu in ser)

• Ac anti HBc = Detectabili in infectia acuta si cronica
• Acut – IgM antiHBc
• Apar rapid din momentul infectant
• Cei din clasa IgM pot persista 4-6 luni dupa infectie
• IgM antiHBc pot deveni detectabili si in perioadele de exacerbare ale hepatitei
cronice B
• La 1-4% din populatie pot exista antiHBc izolati, adica fara alti markeri virali.
Cauze:
– In perioada acuta de infectie virala B, cand exista IgM antiHBc
– Multi ani dupa infectia virala B, cand Ac antiHBs au devenit nedetectabili
– Test fals pozitiv
– Dupa multi ani de hepatita cronica virala B, cand titrul AgHBs a scazut sub limita de
detectie
– Coinfectie B + C
 ADN-VHB

• Prin PCR, sensibilitatea determinarii este de 10

UI/ ml
• Indicatii pentru viremie: evaluarea initiala a
pacientului, monitorizarea raspunsului la
tratament
Hepatita acuta B cu vindecare
Hepatita cronica VHB
 Istoria naturala (1)
• Varsta infectarii este esentiala: 90% din cei infectati
perinatal sau in copilarie dezvolta hepatita cronica, in
timp de 95% din cei care se infecteaza in perioada
adulta obtin clearance viral
• Exista 4 faze:
– Faza de “toleranta imuna” = AgHBe +, nivel crescut de
replicare virala, aminotransferase (AT) normale sau scazute,
necroinflamatie usoara sau absenta, progresie catre fibroza
usoara sau absenta
– Faza de clearance imun = AgHBe pozitiv, nivel de replicare
mai mic decat in faza de toleranta imuna, AT crescute sau
fluctuante, necroinflamatie moderata sau severa, progresie
mai rapida catre fibroza decat in faza anterioara
 Istoria naturala (2)

– Statusul de “purtator inactiv VHB” (urmeaza

seroconversiei in sistem e) = viremie f. mica sau
nedetectabila, AT normale
– Faza de reactivare = apare dupa seroconveria in
sistem e sau dupa ani de status de purtator inactiv
 Epidemiologie
• O treime din populatie = semne de infectie trecuta sau prezenta
VHB
• 400 milioane = purtatori cronici de AgHBs
• VHB produce boala hepatica terminala sau hepatocarcinom la
0.5-1 mil. oameni/ an si reprezinta 5-10% din cauzele de transplant
hepatic
• Hepatita cronica B se poate prezenta cu AgHBe pozitiv sau negativ
• La pacientii cu hepatita cronica netratata, incidenta la 5 ani de
aparitie a cirozei este de 8-20%. Incidenta cirozei decompensate la
pacientii cu ciroze compensate este de cca 20%, iar supravietuirea
pacientilor cu ciroza decompensate la 5 ani este de 14-35%
• Odata stabilit diagnosticul de CH virala B, incidenta anuala a
hepatocarcinomului este 2-5%
 Transmitere
• VHB este de 100 ori mai infectios decat HIV si de 10 ori mai infectios decat VHC
• Parenterala
– Transfuzii de sange si plasma (actualmente risc de 1:150.000-200.000)
– !!!!!!!!!! transfuzia de sange AgHBs negative si antiHBc pozitiv poate duce la infectie B = risk gap
• Cai “percutane atipice”
– Instrumentar nesteril, adminstrare de droguri
– = prin continutul unei seringi, tatuaje, acupunctura, folosirea lipitorilor care au mai fost utilizate, manichiura,
pedichiura, ras/ barbierit
– !!!!!!!!!!! VHB se gaseste in cantitati mici si in urmatoarele lichide: sperma, secretii vaginale, colstru, bila, ascita, lichid
articular, dializat peritoneal, lichid pleural
• Transmitere sexuala
– Prin leziuni mucosale
– Poate fi incriminata pentru 25-30% din infectii
– Barbatii homosexuali au risc de cca 70%
• Procedure medicale. Transplanturi de organe, tesuturi
• Transmiterea perinatala
– Diaplacentara: mama cu AgHBs si AgHBe+ = risc la fat de peste 90%
– Perinatala: risc in functie de viremie, statusul AgHBe
– AgHBs se poate gasi si in lapte
• Contacte fizice apropiate
– Mai ales la copii, care au leziuni cutanate si de obicei mentin contacte fizice stranse cu cei din jur
• Contrar temerii in populatie, insectele hematofage nu transmit virusul (intrucat nu rezista digestiei lor)
Clinic/ paraclinic (1) – hepatita acuta VHB
• Perioada de incubatie medie = 60-90 zile (in functie de gradul
de inoculare), maxim 6 luni
• Prodrom: febra, artralgii-artrita, rash maculo-papular (toate
rezulta prin complexele AgHBs-AcHBs ce activeaza
complementul si se depoziteaza la nivelul sinovialelor si al
peretilor vaselor cutanate)
• Icter 30%
• Toate simptomele dispar dupa 1-3 luni
• ALT si AgHBs dispar impreuna, undeva la 12 sapt
• ALT = 1000-2000 UI, cu ALT>AST
• Cel mai bun indicator de prognostic = INR
• Hepatita fulminanta = 1%, cu encefalopatie, insuficienta
multiorgan, mortalitate peste 80% in absenta transplantului
 Clinic/ paraclinic (2)
• Hepatita cronica B este in imensa majoritate a cazurilor asimptomatica. Unii pacienti pot
acuza astenie, fatigabilitate, dureri la nivelul hpocondrului drept.
• Prezenta semnelor obiective de boala hepatica avansata (vezi curs) = ciroza virala B
• Manifestari extrahepatice
– Artrita-dermatita
• Febra, artralgii (interfalangiene proximale, genunchi, glezne, umeri), rash, edem angioneurotic, proteinuria,
hematuria
• In hepatita acuta, mai rar in hepatita cronica
– Poliarterita nodoasa
• 30% din cei cu poliarterita nodoasa au VHB, in timp ce doar 1% din cei cu VHB au poliarterita nodoasa
• = artralgii, mononevrita, febra, dureri abdominale, boala renala, HTA, rash
• Rezulta din depozitarea complexelor imune ce contin AgHBs. Din acest motiv, poate fi necesara plasmafereza in
combinatie cu antivirale
• Prognosticul este grevat de boala renala (proteinuria peste 1 g/ zi, creatinina peste 1,6 mg/dl), cardiomiopatie,
manifestari gastointestinale
– Glomerulonefrita
• 2 tipuri: membranoasa si membranoproliferativa
• Diagnostic: PBR cu IHC pentru markerii virali
• Uneori, rezolutia apare in conjunctie cu seroconveris in sistem e
• Tratament – antiviral
– Crioglobulinemia
• Hepatita cronica B este asociata cu crioglobuline tip II (IgG polyclonal si IgM monoclonal) si tip III (IgG polyclonal
si factor reumatoid)
• Trat: antiviral
 Diagnostic (1)
o Statusul infectiei B
AgHBs, Ac antiHBc
AgHBe, Ac antiHBe
ADN-VHB
o Evaluarea afectarii hepatice
PBS sau metode neinvazive ( FibroMax)
o Ecografie abdominala
o Excluderea altor infectii virale concomitente
VHD - Ac anti-VHD
HIV – Ac anti HIV1,2
VHC – Ac antiVHC (prin ELISA sau EIA)
 Statusul infectiei VHA (ghidurile recomanda vaccinarea pacientilor care nu au avut hepatita A)
o Probe sangvine generale sau cu viza hepatica
HLG
Transaminaze (mai important ALT)
Bilirubina, ALP, GGT, coagulograma, enzime colestaza
Creatinina serica
Proteinograma, globuline
o +/- AFP
o In plus, se testeaza toate rudele apropiate si partenerul sexual al pacientului. In functie de statusul
acestora, se recomanda vaccinare
 Diagnostic (2) – histologic
• Infiltrat celular mononuclear in spatiile portale
• Inflamatia periportala duce la disrupuerea limitei
hepatocitelor (hepatita de interfata), iar celulele
inflamatoare pot fi observate la interfata dintre
extensiile de colagen ale tracturilor portale si
parenchimul hepatic (“active septa”)
• Specific = prezenta hepatocitelor ”ground-glass”,
rezultate prin acumularea AgHBs la nivelul reticulului
endoplasmic dilatat
• Degenerare hepatocelulara si necroza (degenerare
eozinofilica si acidofilica sau corpi apoptotici)
• Fibroza (intereseaza ariile portale si periportale)
Diagnostic (3) - serologic
 Hepatita cronica B oculta

• = prezenta ADN-VHB la pacient cu AgHBs negativ

• Cauze
Infectie cu variante VHB care scad productia de AgHBs
Mutante in gena S
 Tratament
• Hepatita cronica B nu poate fi complet eradicata din 2 motive
– Persitenta “covalently closed circular DNA” (cccDNA) in nucleul
hepatocitelor infectate
– Genomul VHB se poate integra in genomul gazdei si poate favoriza
oncogenza
• Scopul terapiei
– Ideal: pierderea AgHBs
– Realistic: inducerea si mentinerea remisiunii virusologice
– La pacientii AgHBe pozitivi care nu obtin seroconversie in sistem e si la
cei AgHBe negativ = mentinerea remisiunii virusologice (ADN-HBV
nedetectabil prin realtime PCR)
• Indicatiile de tratament - in principiu: viremie peste 2000 UI/ml,
ALT crescut si severitate (biopsie sau metode non-invazive ce
arata activitate necorinflamatoare moderat-severa si fibroza
moderata)
 Tratament (2)

3 categorii de droguri
• IFN
• PEG-IFN
• NAs (6 molecule)
» Nucleosidici: lamivudina, telbivudina, emtricitabina, entecavir
» Nucleotidici: adefofir, tenofovir
 Tratament – PEG-IFN
• Avantaje
– Durata finita
– Absenta rezistentei
– Rate mari de seroconversie in sistem e
• Dezavantaje
– Efect antiviral moderat
– Efecte secundare
– Administrare s.c.
• Pegasys 180 microg/ sapt, timp de 48 sapt sau PegIntron 100-150 microg/ sapt (in functei de
greutatea corporala)
• Rezultate:
– Pacienti cu AgHBe pozitiv:
• seroconversie e = 29-32%
• negativarea viremiei = 7-14%
• normalizarea transminazelor = 32-41%
• pierderea AgHBs = 3-7%
– Pacienti cu AgHBe negativ (doar pentru Pegasys)
• Negativarea viremiei = 19%
• normalizarea transminazelor = 59%
• pierderea AgHBs = 4%
• ef secundare: pancitopenie, mialgii, artralgii, depresie, scadere ponderala, caderea parului,
somnolenta, eruptii cutanate, sindrom flu-like etc.
 Tratament - analogi
 avantaje
 adminsitrare orala
 toleranta buna
 efect antiviral potent
 dezavantaje
 durata nedefinita
 risc de rezistenta
 efecte pe termen lung???
 Efect
Lamivudina 100 mg/zi Entecavir 0.5-1 mg/ zi
AgHBe + AgHBe - AgHBe + AgHBe -
Seroconversie e 16-18% 21%
Negativarea viremiei 36-44% 72-73% 67% 90%
Normalizarea transminazelor 41-72% 71-79% 68% 78%
Pierderea AgHBs 1% 0% 2% 0%
 Exista risc de rezistenta la lamivudine de 70% dupa 5 ani si la entecavir de 1% dupa 5
ani
 Profilaxie (1)
• Vaccinul anti VHB
– 2 variante: Recombivax HB 10 microg si Engerix B 20microg
– Administrare im la 0,1,6 luni
– Se obtine de obicei un titru de Ac antiHBs de peste 100 mUI/ ml. Titrul protector 100% este
considerat peste 100 mUI/ml, dar si valorile de peste 10 mUI/ ml sunt considerate protectoare
– Persistenta Ac antiHBs variaza individual. De obicei incep sa scada dupa 2 ani
– Intrucat exista imunitate de memorie, la pacientii imunocompetenti nu se recomanda rapel nici
chiar daca dupa cativa ani nivelul de Ac antiHBs scade sub 10 mUI/ ml sau este nedetectabil
– Rapelul este recomndat acelor pacienti care fac hemodializa
• Grupe de risc de vaccinat
– Personalul sanitar
– Pacienti cu hemodializa
– Rudele si partenerul sexual al unui pacient cu hepatita acuta sau cronica B
– Consumatori de droguri
– Cei care calatoresc in zone endemice
– Homosexuali
– Persoane cu risc crescut de a primi transfuzii sangvine
– Pacienti cu boli cronice
– Pacienti cu potential de transplant
– Alte persoane cu risc de expunere la sange
– Barbati/ femei cu parteneri sexuali multipli
 Profilaxie (2)
• Perinatala
– Schema de vaccinare + Imunoglobuline VHB
• Postexpunere
– Nevaccinat: Imunoglobuline 0.06 ml/kg + schema de
vaccinare
– Vaccinat
– Responder: nu se face nimic
– Non-responder: 1 doza de imunoglobuline si revaccinare
– Nu se cunoaste nivelul Ac antiHbs: se testeaza Ac antiHBs.
» Peste 10 mUI/ ml: nu se face nimic
» Sub 10 mUI/ml: Imunoglobuline + 1 rapel
Hepatita cronica virala C
 Generalitati
• Virus ARN ce apartine familiei Flaviviridae, genul
Hepacivirus
• 50 nm diametru
• Are 2 proteine de anvelopa E1, E2
• Circula in variate forme in sange
• Virioni legati de VLDL si LDL lipoproteine
• Virioni legati de imunoglobuline
• Virioni liberi
• Replicarea virala are loc predominnat in hepatocite,
dar si in celulele sangvine B, T, cellule dendritice
• Rata de productie este de 1010-1012 virioni pe zi
• Genomul consta in intr-o regiune ORF si 2
regiuni conservate (5’ UTR si 3’UTR)
• Componentele structurale
Proteina core
2 proteine de anvelopa E1 si E2
• Componentele non-structurale
NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B si p7

• Aceste componente au rol in replicare si sunt

tinta diverselor molecule aflate in studiu
pentru tratament
 Epidemiologie

• Global: 2.35% (160 milioane oameni)

• Prevalenta variaza f. mult
Egipt = 22%
Cca 2% in USA

• 7 genotipuri (1→7)
• In Europa predomina 1b, iar in USA 1a
 Cai de transmitere
• Droguri i.v.
VHC la 68-80% din cei care consuma droguri i.v.
+ recipiente de amestecare a drogurilor, filtre, tampoane,
cocaina intranazal
• Transfuzii sange
Risc mai mare la cei cu transfuzii repetate
A scazut considerabil in ultimii 10-15 ani
OMS: in tarile in curs de dezvoltare 43% din sangele transfuzat
nu este testat (date din 2010)
• Perinatal
Transmiterea in timpul nasterii
4.3% din copiii nascuti de mame VHC pozitive
Conifectia HIV creste mult acest risc (de 5-6 ori)
• Sexuala
Risc: prostituate, homosexuali + alte BTS concomitente
2 studii
o 500 cupluri monogame, heterosexuale – contacte sexuale timp de 16 ani.
20 au avut Ac antiVHC + si 12 viremie detectabila
o 895 cupluri cu cate un partener seropozitiv: dupa 10 ani, doar 3 persoane
au fost Ac antiVHC +

• Hemodializa
Frecventa de pana la 15%
• Transplant organe
• Nosocomiala – a scazut mult
• Personal medical
• Altele: tatuaj, piercing, acupunctura, circumcizie,
manichiura, barbierit
• Fara cauze la cca 40% din pacienti
 Clinic/ evolutiv (1)
• Variate:
o Infectia acuta = asimptomatica si duce la cronicizare in 75%
o Infectia cronica = asimpt → 20-30% ciroza →3%/ an
decompensare hepatica → CHC 3-4%/ an
• Hepatita acuta
o Viremie detectabila apare de la cateva zile – 8 sapt
o Transaminaze crescute dupa 6-12 sapt (interval maxim 1-26 sapt),
in jur de 20-30 ori N
o Ac antiVHC apar dupa cel putin 8 sapt
o Asimptomatic
o Icter 25%
o Altele: astenie, greata, dureri in hip. drept
o Dureaza 2-12 sapt
o Insuficienta hepatica fulminanta este rara
 Clinic/ evolutiv (2)

• Hepatita cronica
75-90% cronicizeaza
Dupa ce se stabileste dg de hepatita cronica (peste 6 luni),
sansa de clearance spontan este f. mica
Asimptomatic
Astenie, greata, mialgii, artralgii, scedere ponderala
Transaminazele variaza:
Majoritatea: usor crescute peste LSN
25% pac: 2-5 x N
Rar: peste 10 x N
Corelatia transaminaze/ histologie nu este obligatorie
 Manifestari clinice extrahepatice
• Endocrine
Tiroidita Hashimoto
Insulino-rezistenta, DZ
Deficit GH, vit D
• Reumatice
Crioglobulinemie
Vasculita crioglobulinemica
GNMP
GN membranoasa
Artralgii reumatoide
Sd. Sicca
• Hematologice
Boli limfoproliferative
PTI
Gamapatii monoclonale
Anemie hemolitica autoimuna
• Dermatologice
Porfiria cutane tarda
Lichen plan
Prurit - unii autori chiar recomanda testare VHC la pacientii cu prurit
• Altele
Miopatii
Fibroza pulmonara idiopatica
Depresie
Neuropatii periferice
 Istoria naturala

• Riscul de ciroza la 20 ani este de 10-20% (unele

studii spun chiar 50%)
• Odata diagnosticul de ciroza stabilit, riscul de
decompensare este de cca 5%/ an
• Odata decompensarea aparuta, supravietuirea la
5 ani este de 50%
• CHC apare doar la pacientii cu ciroza (risc de cca
3% pe an)
 Factori asociati cu progresia
• Varsta, sex
Mai rapida daca: infectia se face dupa 40-55 ani, pacient barbat
• Etnicitate
Mai lenta la afro-americani
• Raspuns imun
Dependent de expresia HLA
• Consum alcool – chiar si cantitati moderate
• Consum de marijuana
• Coinfectii virale - HIV, B
• Consum de steroizi
Cresc viremia. Efectul asupra transaminazelor este variabil
 Diagnostic
• Ac antiVHC
 prin EIAs gen 2,3 – poate detecta infectia dupa 10 sapt.
Fals pozitiv: FR, prevalenta scazuta VHC
Fals negativ: hemodializa, HIV, malignitati hematologice
!!!! Pot ramane crescuti multi ani dupa rezolutia unei infectii virale acute C
• Ag core VHC
Specific 99.8%
Apare la 1-2 zile dupa ce viremia devine detectabila
Nu se determina de rutina
• ARN-VHC
Prin rtPCR – limita inferioara de 10 UI/ ml
Apare la 2-3 sapt de la inoculare
• Genotiparea
7 genotipuri
Rol in aprecierea raspunsului la tratament
 Evaluarea fibrozei (1)
• PBH
Transcutanat sau transjugular sau laparoscopic
Necesar: 20-25 mm lungime, cel putin 11 spatii porte
Scoruri: METAVIR (F0-F4), Knodell (F0-F4), Ishak (F0-F6)

• Markeri surogati
Directi
 masurarea colagenului matricei extracelulare
Indirecti
Scoruri
o FibroTest
o FibroMax
o FibroSure
 Evaluarea fibrozei (2)

• Elastografie (FibroScan)
“Liver stifness” se exprima in kPa
Influentata de IMC
Valori de peste 7.65kPa = fibroza semnificativa (peste F2)
Valori de pste 13 kPa = ciroza
 Tratament (1)
• Scop: eradicarea virusului + prevenirea
progresiei bolii hepatice
• Evaluarea eficientei tratamentului se face prin
determinarea viremiei la 24 saptamani de la
terminarea tratamentului (daca viremia este
nedetectabila, pacientul a obtinut RVS =
raspuns virusologic sustinut)
• Obtinerea RVS = reducerea inflamatiei
hepatice si a fibrozei
 Tratament (2)
• Biterapie
PEG-IFN alfa 2a 180 microg/ sapt + RBV 15 mg/kg/ zi
PEG-IFN alfa 2b 1,5 microg/ sapt + RBV 15 mg/kg/ zi
24-48-72 sapt. in functie de viremie, genotip,
experimentare anterioara
RVS de cca 54-63%

• Tripla terapie (disponibila din 2011) – cu

inhibitori de proteaza
Peg-IFN + RBV + boceprevir/ telaprevir
RVS de pana la 88% la cei experimentati anterior
 Tratament (3)

• Molecule noi
Sofosvubir (aprobat in 12.2013, inhibitor de polimeraza
NS5b) + PEG-IFN/ RBV pentru 12 sapt = RVS 89% la
pacientii naivi
Sofosvubir + daclatasvir (inhibitor polimeraza NS5A)
pentru 24 sapt = 98% RVS
Sofosvubir + simeprevir = 90% RVS la 12 sapt de tratment
 Tratamentul PEG-IFN/ RBV
• Contraindicatii
– Absolute
– Hepatita autoimuna
– Istoric de alergii/hipersensibilitate la unul din medicamente
– Sarcina (femeile nu trebuie sa ramana insarcinate cel putin 6 luni dupa tratament)
– Boli cardiac si pulmonare severe
– Epilepsie necontrolata
– Tulburari psihiatrice necontrolate
– Relative
– Consum de alcool/ droguri
– HGB sub 10 g/dl
– Neutrofile sub 1500/ mmc
– PLT sub 90.000/ mmc
– Clearance la creatinina sub 50 ml/min
– Ciroza decompensate
– Tiroidopatii necontrolate

• Ef secundare: pancitopenie, scadere ponderala, caderea parului,

simptome flu-like, mialgii, artralgii, astenie si fatigabilitate marcate,
tulburari ale dispozitiei si de comportament, insomnii, rash
Hepatita cronica virala D
 Generalitati
• Descoperit in 1977
• Virus ARN satelit = necesita un helper-virus
pentru transmitere si multiplicare (VHB - AgHBs)
• Se estimeaza ce cel putin 5% din purtatorii AgHBs
au si virus D
• Exista 3 genotipuri; in Europa cel mai frecvent
este genotipul I
• Exista posibilitatae de coinfectie sau suprainfectie
VHD pe VHB. Suprainfectia poate duce la hepatita
severa si decompensarea bolii preexistente
 Diagnostic
• ARN-VHD
• Apare cel mai precoce
• Viremie mare = afectare hepatica severa
• AgVHD
• Determinare prin imunohistochimie in hepatocit
• Determinarea serica nu este recomandata pentru diagnostic,
intrucat exista anticorpi neutralizanti ce interfera cu antigenul
• Ac antiVHD
• Cei mai importanti pentru diagnostic
• Nu confera protectie
• Se pot detecta IgM sau IgG sau ambii
• Unii pacienti cu IgG anti VHD pot sa nu aibe infectie acuta si
viremia sa fie nedetectabila
• Coinfectia
• Hepatita acuta autolimitata
• Markeri: anti-HBc, IgM anti-HDV, HDV RNA, HBV DNA, Ag
HBs
• De obicei hepatita dispare dupa cateva saptamani, cu
scaderea treptata a viremiilor si aparitia Ac antiHBs dupa
disparitia AgHBs
• Suprainfectia
• = hepatita acuta la un purtator cronic VHB
• Intrucat IgM antiVHD pot fi prezenti si in hepatita acuta si in
cea cronica, diferentierea intre coinfectie si suprainfectie se
poate face doar prin stabilirea infectiei acute VHB, deci se
determina IgM antiHBc
• Tratament
– Peg-IFN timp de 48-72 sapt. Rate de raspuns de numai
20-25%

• Preventie
= vaccinarea VHB
 Co-infectia VHB-VHC
• VHC supreseaza replicarea VHB
• La pacientii cu dominanta VHC
PEG-IFN + RBV
RVS similar cu cel din monoinfectie (pana la 72%)
• La pacientii cu dominanta VHB
IFN +/- inhibitor polimeraza
Analogi nucleosidici/ nucleotidici (dar cu risc reactivare a
VHC de 12.5%)
NU EXISTA UN TRATAMENT CLAR STABILIT