Virusurile hepatitei

• hepatitele virale sunt boli infecţioase sistemice care

evoluează cu leziuni necrotice, inflamatorii şi
regenerative hepatice, determinate de
- virusuri cu tropism primar pentru hepatocite: VHA,
VHB, VHC, VHD, VHE (VHG?)
- virusuri cu tropism secundar hepatic: v.Epstein-Barr,
v.citomegalic, v.herpes simplex
• se manifestă cu forme subclinice până la forme cu
anorexie, greţuri, icter, asociate cu creşterea
transaminazelor si bilirubinei serice (teste indirecte de
diagnostic)
• numai testele specifice de laborator permit stabilirea
tipului de hepatită virală.
 Viral Hepatitis - Historical Perspectives

“ Infectious” A Enterically
E
transmitted

Viral hepatitis NANB

Parenterally
“ Serum” B D C transmitted

F, G,
? other
 Mod de Incubaţie Potenţial de Arii
transmitere cronicizare endemice

Hepatita A Fecal-orală 2-4 S nu Ţări în curs de

(alimente, dezvoltare
apă)

Hepatita B Parenterală 1-3 L da Asia/ Africa

Sexuală
Perinatală

Hepatita C Parenterală 2-4 L da Egipt

sexuală

Hepatita D Parenterală/ 1-3 L da Orient Mijlociu

Sexuală

Hepatita E Fecal-orală 2-6 S nu Mexic, SE Asia

(alimente,
apă)
 Virusul hepatitei A

• Structură
– picornavirus (Heparnavirus, fost enterovirus 72)
– capsidă icosaedrică, nud; ARM m.c. +
• Rezistenţa la agenţi fizico-chimici
– stabil
• pH acid
• solvenţi
• detergenţi
• ape (luni)
• uscăciune (stabil)
• temperatură: 4°C (S), 56°C (30 min), 61°C (20 min, inactivare parţială)
– inactivat de
• clorinarea apei potabile (ape menajere?)
• formol (0.35%, 37°C, 72h)
• radiaţii UV (2 μW/cm2/min)
 Virusul hepatitei A

• Patogenie
– ingestie VHA replicat in tub digestiv  sânge  hepatocite  bila
 intestin  fecale (14zile înainte de apariţia icterului)
• Boala
– hepatita A
– incubaţie: 2-4 S
– debut – brusc: icter (2/3 adulţi, 1/10 copii)
– infecţie autolimitată
– mortalitate < 0.5% (80% în hepatita fulminantă)
– insuficienţa hepatică + encefalopatie
– infecţii inaparente, dar productive (90% copii infectaţi, 25-50% adulţii
infectaţi)
• Imunitate
– IgG anti-VHA
– de durată
 Hepatitis A Infection
Typical Serological Course
Symptoms Total anti-HAV

Titre ALT

Fecal
HAV
IgM anti-HAV

0 1 2 3 4 5 6 12 24
Months after exposure
 Virusul hepatitei A
• Diagnostic de laborator
– IgM anti-HAV
• Epidemiologie
– răspândire cosmopolită
– 40% din cazurile de hepatită acută
– factori favorizanţi
• virus rezistent
• perioada de contagiozitate începe înainte de apariţia simptomelor
• infecţii asimptomatice frecvente
– sursa de infecţie
• bolnavi
• persoane cu infecţie inaparentă (copii!)
– transmitere
• fecal-orală
• ingestie de alimente/ apă contaminate
• mâini murdare
– receptivitate
• generală
• favorizată de supraaglomeraţie, igiena deficitară
• Profilaxie
– igiena corespunzătoare
– imunizarea pasivă a contacţilor (imunoglobulină umană) – înainte/ precoce în cursul
incubaţiei (<2Sapt după expunere) previne infecţia manifestă clinic
– vaccinare selectivă (vaccin atenuat, inactivat, recombinare genetică)
 Virusul hepatitei B
• Hepadnaviridae
• virion învelit; genom ADN parţial d.c., circular
• Ag HBs (anvelopa), Ag HBc, Ag HBe (nucleocapsida)
• revers-transcriptaza
• tropism strict hepatic
• celulele VHB-infectate pot produce şi elibera cantităţi mari de Ag HBs care
nu conţin ADN
• rezistenţa la agenţi fizici şi chimici
– virion inactivat la 100°C
– sensibil la uscăciune
– infecţiozitate scăzută prin hipoclorit Na 5% sau glutaraldehidă 2%
– virion viabil 1sapt la temperatura camerei
• replicare
– replicare prin ARN circular intermediar
– genomul VHB se poate integra în genomul celulei gazdă
• în sângele pacienţilor infectaţi coexistă particule
sferice sau filamentoase (până la 200 nm lungime),
purtătoare numai a AgHBs
• nu a putut fi cultivat pe culturi de celule
• AgHBs conţine determinanţi cu specificitate de grup
(a) şi de tip (d sau y şi w sau r), cele 8 subtipuri fiind
de interes epidemiologic
• Patogenie şi imunitate
– virus replicat în ţesut limfoid la poarta de intrare  sânge  hepatocit
– injectarea directă a virusului în circulaţie este cea mai eficientă
– virusul se replică în hepatocite cu efect citopatic minim
– copii genom VHB se integrează în genomul hepatocitelor şi rămân latente
– imunitatea mediată celular şi inflamaţia sunt responsabile pentru producerea
simptomelor şi eliminarea hepatocitelor infectate
– complexele imune Ag HBs - anti HBs sunt responsabile pentru apariţia
reacţiilor de hipersensibilizare de tip III (exces Ag): vasculită, artralgie, erupţie
cutanată, leziuni renale
– sensibilizare citolitic-citotoxică (Ag HBs mb. hepatocit + Ac + C/NK)  efect
citopatic şi inflamaţia hepatică
– VHB inhibă sinteza Interferon  şi β
– sugarii şi copii au imunitatea celulară imatură  mai puţin capabili a elimina
infecţia, dar suferă mai puţine leziuni tisulare şi simptomatologie mai redusă
• Sdr. clinice
– infecţia acută
• incubaţie lungă (1-3L) şi debut insidios
• reacţii de hipersensibilizare (Ag HBs/anti-HBs)
– infecţia cronică
• 5-10% din persoanele infectate VHB (de obicei după infecţie iniţială inaparentă/
uşoară) – infecţie persistentă  hepatită cronică sau purtător asimptomatic
• pacienţi imunodeficienţi mai frecvent purtători Ag HBs; inf. acută forme mai
benigne
• copii infectaţi perinatal  90-95% purtători Ag HBs
– ciroza hepatică
• 10% pacienţi cu hepatită cronică activă
– carcinom hepatocelular
• risc 300x >
• 80% Carcinomul hepatocelular atribuit infecţiei cronice VHB
• primul cancer uman care poate fi prevenit prin vaccinare
• mecanisme:
– reparaţia hepatică continuă şi creşterea celulară ca răspuns la leziunile tisulare
– copii ADN al VHB integrate în genomul hepatocitelor
• 95% vindecare
• <1% insuficienţă hepatică fulminantă
• 5% infecţie cronică
– purtător sănătos
– hepatită cronică  ciroză  carcinom hepatocelular

• 90% sugarii infectaţi perinatal devin purtători cronici Ag HBs

• Diagnostic etiologic
– metode directe (Ag HBs, HBe, virus infecţios) vs. răspuns imun (anti-HBs, HBe,
HBc)
– ELISA, HAP

– Ag HBs – infecţiozitatea sângelui (inf. ac, cr, portaj)

– Ag HBe – contagiozitate crescută prin sânge, secreţii
– anti-HBc – boală acută sau cronică
• IgM – infecţie acută
• IgG – infecţie cronică sau în antecedente
– anti- HBs – imunitatea la reinfecţie
– anti HBe – potenţial infecţios redus al sângelui
– ADN VHB – replicare activă a VHB, cu mai multă acurateţe decât Ag HBe.
Utilizat în special pentru a monitoriza răspunsul la terapie.
Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection
Typical Serologic Course
Acute Chronic
(6 months) (Years)
HBeAg anti-HBe
HBsAg
Total anti-HBc
Titre

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years
Weeks after Exposure
 Tratament

• Interferon – pacienţi cu hepatită cronică activă, Ag

HBs +. Răspuns favorabil în < 50%.
• Lamivudine – nucleozid, analog de revers
transcriptază. Bine tolerat, majoritatea pacienţilor
răspund favorabil Recăderi după întreruperea
tratamentului. Emergenţă rapidă a rezistenţei.
• tratament eficient = dispariţia Ag HBs, ADN-
VHB
• Epidemiologie
– sursă de infecţie
• bolnavi cu inf. acută/ cronică, aparentă/ inaparentă
• concentraţie 106-109 genome virale/ ml sânge, < în spermă, salivă, secreţie vaginală
– căi de transmitere
• parenterală: seringi, instrumentar chirurgical contaminat cu sânge, instrumentar
stomatologic contaminat cu sânge/ salivă, lame de bărbierit etc.
• sexuală
• transplacentară
• lapte matern
– receptivitate
• generală
• Grupe de risc pentru infecţia cu VHB
– persoane din arii endemice (China, zone din Africa, Alaska, Insulele Pacifice)
– n.n. din mame cu infecţie VHB cronică
– utilizatori de droguri i.v.
– persoane cu multipli parteneri sexuali: homosexuali şi heterosexuali
– hemofilici şi alţi pacienţi care primesc sânge şi produse din sânge
– personal medical care vine în contact cu sângele pacienţilor
– rezidenţi şi personal al instituţiilor pentru retardaţi mintal
– pacienţi hemodializaţi şi cei care primesc transfuzii/ transplant de organe
• Profilaxie
– evitarea comportamentului cu risc
– imunoglobuline anti-hepatită B: în interval de 1sapt de la expunere şi la n.n.
din mame Ag HBs+
– vaccinare – HBsAg
• generalizată la n.n., în maternitate
• revaccinare
– selectivă – activităţi cu risc (personal medical)
– electivă – pacienţi cu hemofilie, dializaţi
– triajul donatorilor de sânge
 Virusul hepatitei C

• 1989, om, cimpanzeu

• cauza predominantă a hepatitelor non A- non B
• 170 milioane de purtători VHC în lume
• transmitere asemănătoare VHB, dar cu potenţial mai mare de a stabili
infecţie cronică, persistentă
• familia Flaviviridae, genul Hepacivirus
• genom ARN +
• 2 glicoproteine variabile (E1, E2) în cursul infecţiei datorită unor regiuni
genetice hipervariabile
• 6 grupe majore de variante
• imunopatologia mediată celular este principala responsabilă pentru
producerea leziunilor tisulare
• Ac anti-HCV nu sunt protectori
 Hepatitis C Virus

capsid envelope protease/helicase RNA polymerase

protein RNA-dependent
c22 33c c-100

5’ 3’

core E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5

hypervariable
region
• Sindroame clinice
– incubaţie 2-4L
– 15% hepatită acută cu vindecare
– 70% infecţie cronică persistentă cu posibilă progresie către boală mult mai
târziu în cursul vieţii
– 15% progresie rapidă către ciroză
– hepatită cronică persistentă cu VHC progresează adesea către hepatită cronică
activă în decurs de 10-15 ani şi ciroză (20% din cazurile cronice) şi insuficienţă
hepatică (20% din cazurile de ciroză) după 20 ani
– VHC determină apariţia cancer hepatic după 30 ani la aprox. 5% din pacienţii
cu infecţie cronică
• Diagnostic de laborator
– ELISA  Ac; confirmare RIBA (recombinant immunoblot assay), NAT (nucleic acid
testing)
– seroconversie în 7-31S de la stabilirea infecţiei
– detectarea ARN VHC la persoane seronegative/ cu serologie echivocă – RT-PCR

• Tratament
– If, β (minimizează riscul cronicizării)
– If recombinant (sau tratat cu polietilen glicol pentru cresterea timpului de
actiune) ribavirin (infecţie cronică activă)
– rata de răspuns la If 50%, 50% dintre ei fac recăderi
– Adefovir (inhibitor de reverstranscriptaza)±famciclovir

• Epidemiologie
– sursă de infecţie: bolnav cu infecţie acută/ cronică
– transmitere
• parenterală (transfuzii, administrarea derivatelor de plasmă, tatuare)
• prin transplant de organe, sexual, posibil de la mamă la făt
– receptivitate
• categorii de risc: personal medical, bolnavi de hemofilie, pacienţi dializaţi cronic
 Profilaxia hepatitei C
 triajul donatorilor de sânge, organe, ţesuturi

 modificarea comportamentului cu risc

Hepatita cu virus G
- Seamana cu VHC – flavivirus, transmis prin sange, predilectie pentru
forma cronica de boala
- Detectia ARN prin RT-PCR
 Virusul hepatitei D
• agent delta
• 40% dintre hepatitele fulminante
• mic virus ARN m.c. defectiv; replicat numai în prezenţa VHB
• anvelopă: Ag delta, Ag HBs
• poate produce boală doar la pacienţi cu infecţie VHB activă
– coinfecţie simultană VHB+VHD
– suprainfecţie VHD la un pacient cu hepatită B acută/ cronică
• evoluţie mai gravă la suprainfectaţi
• posibilitatea cronicizării
• leziunile hepatice apar ca rezultat al efectului citopatic direct al VHD &
imunopatologia infecţiei VHB
• diagnostic
– direct: Ag delta; ARN VHD (RT-PCR)
– serodiagnostic: anti-VHD/ anti-Ag delta (IgM, IgG, totali) (ELISA)
– doar la pacienţi cu hepatită B (ac., cr., portaj)
• nu există tratament antiviral; Interferon  ineficient
• sursa de infecţie: bolnavi (infecţie ac./ cr.)
• transmitere: parenterală (sânge); rar sexual (spermă, secreţii vaginale) sau perinatal
• profilaxie
– vaccin anti-VHB
– triajul donatorilor de sânge
 Hepatitis D (Delta) Virus
 antigen HBsAg

RNA
 HBV - HDV Coinfection
Typical Serologic Course
Symptoms

ALT Elevated

Titre
anti-HBs
IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg
Total anti-HDV

Time after Exposure

 HBV - HDV Superinfection
Typical Serologic Course
Jaundice

Symptoms

Total anti-HDV
ALT
Titre

HDV RNA
HBsAg

IgM anti-HDV

Time after Exposure

 Virusul hepatitei E

• familia Caliciviridae, genul Hepevirus, virus ARN

• transmitere fecal-orală, în special prin apă contaminată
• India, Pakistan, Nepal, Burma, Africa de Nord, Mexic
• doar infecţie acută, autolimitată
• incubaţie 2-6 S
• imunitate persistentă
• diagnostic – anti-VHE
• mortalitate 1-2%
• infecţia cu VHE poate avea evoluţie fulminantă la femei însărcinate
(mortalitate 20%)
 Oncogeneza virală
Cancer – pierderea controlului proliferării şi diferenţierii
2 clase de gene a căror mutaţii duc la cancer
- Gene stimulatorii ale creşterii – mutaţiile lor au caracter dominant
- Gene inhibitorii - mutaţiile caracter recesiv
Virusurile implicate în oncogeneză pot purta copii ale acestor gene sau pot
împiedica expresia unei astfel de gene
Oncogena – gena ce codifică o proteină cu potenţial transformant, celula
normală→malignă.
- poate fi transmisă de virus – oncogena virală
- celulele eucariote au gene omologe oncogenelor – proto – oncogene –
induc transformarea numai după ce au fost modificate (e.g.mutaţii). Normal
aceste gene codifică proteine care intervin în replicarea ADN sau controlul
creşterii. În celulă există şi anti – oncogene
Transformarea indusă de virus
- Modificarea funcţiei şi specificităţii antigenice a celulei în care este integrat
genomul viral şi care-i conferă proprietăţi neoplazice
Transformarea poate fi indusă şi - fără integrarea genomului viral
- de alţi factori decât virusuri
e.g.carcinogene
Celulele transformate prezintă aberaţii cromozomiale

Etapele carcinogenezei
Carcinogeneza începe prin acumularea de mutaţii – 3-8 mutaţii conferă
celulei avantaje selective
1. Imortalizarea – unele gene, gena myc imortalizează culturile de
celule primare
- proteine virale pot inactiva proteine celulare
supresoare ale tumorilor
- probabil virusurile tumorale sunt doar cofactor
2. Caracterele celulelor transformate
- alterări ale creşterii – rata sporită a creşterii
- pierderea inhibiţiei de contact – creşterea în
mediu semisolid
- Alterări ale suprafeţei celulare
- Alterări structurale şi biochimice intracelulare
- Tumorogenitatea – capacitatea unora dintre celulele transformate de a
iniţia formarea de tumori prin injectarea la animale

Virusurile tumorale ARN

Oncornavirinae
Flaviviridae
Oncornavirinae
- Genomul proviral ADN se integrează în genomul celulei gazdă
- Oncogena virală – nu are rol în replicare - codifică o proteinkinază
↓
fosforilarea anormală a unor proteine celulare
din citoschelet, enzime, proteine de transport
→ dezorganizarea citoscheletului – modificarea formei
→ intreruperea semnalelor care controlează diviziunea – proliferarea
anarhică
→ scade adeziunea intercelulară – apariţia metastazelor
- determină – tumori ale sistemului reticuloendotelial
- limfoame, leucemii
- ţesut conjunctiv – sarcoame
La om – HTLV-1 – leucemii/limfoame cu celule T
- Japonia, Caraibe, Africa, America Latină
HTLV-2 – leucemia cu celule păroase

Criterii epidemiologice
- Oncornavirusuri exogene
- Oncornavirusuri endogene
Oncornavirusuri exogene
- Se transmit între indivizii unei specii gazdă “orizontal”
- Virusuri transformante – nondefective – structura integrală a
retrovirusurilor fără genă
transformantă ex. virusul
leucemiei aviare , exprimă efectul
transformant printr-o oncogenă celulară
- cu genă transformantă onc –virusul
sarcomului Rous (src)
sunt aproximativ 30 gene transformante, codifică proteinkinazele
responsabile de transformarea malignă
- defective – secvenţele LTR, gena onc dar lipsite de
gena pol, gag şi env sunt incomplete, nefuncţionale. Virusurile infectează
dar sunt replicate numai în prezenţa virus helper
Oncornavirusurile endogene
- Se transmit “vertical” prin celulele germinative
- Fragmente genomice eucariote ce seamănă cu fragmente ale
oncornavirusurilor şi au fost identificate cu ajutorul sondelor de ADN
proviral în placenta umană, linii celulare provenite din teratocarcinoame
umane
- Au asociată o RT dar, nu sunt particule infecţioase
- 1976 – identificată o genă onc – diferenţierea v-onc/ c- onc
- Identificate – şi alte elemente similare secvenţelor retrovirale – copii
integrale sau defective LTR, gene definitive –frecvent pol
- Sunt represate

Oncornavirusurile purtătoare de oncogene sunt “acut transformante” , in vivo

tumori după o scurtă incubaţie,
Cele nonpurtătoare “lent transformante”
VHC
- 30 ani după infecţie carcinom hepatocelular
- Mecanism indirect legat de leziunile inflamatorii cronice hepatice
- Factori de risc – coinfecţia cu virusul hepatitei B,D
- expunerea la aflatoxina B
- 90% din foştii bolnavi în Spania, Italia, Japonia

Virusurile tumorale ADN

- Experimental – celule persmisive+nepermisive infectate cu
adenovirus/papovavirus – sinteza proteică precoce formează antigen T→
iniţierea sintezei ADN
→ imortalizarea celulei + transformarea malignă
- În celulele permisive – efectul citocid are loc înaintea celui transformant
- Celulele nepermisive – ARNm tardiv nefuncţional
- infecţia este neproductivă
- manifestat numai efectul transformant al
antigenului T

În anumite condiţii infecţia persistentă cu virusuri determină tumori

- Genele transformante nu au omologi în celulele normale
- 2 ţinte moleculare codificate de genele supresoare de tumoră - Rb, p53
pentru proteinele transformante ale virusurilor ADN
- La om – Papovaviridae - papilomavirusurile
- Herpesviridae – v. Ebstein-Barr
- VCM
- VHS
- Hepadnaviridae – virusul hepatitei B
- La animale – adenovirusuri, poliomavirusuri
Papovavirusurile
- Virusuri isosaedrice, 45-55nm, ADNdc circular, nude
- Virusurile polioma (murin), SV40, BK şi JC (umane) – nu au efect
tumorigen la gazda naturală
- Virusurile papiloma –uman, lapin, bovin – cu efect tumorigen

Papilomavirusuri
- Tropism pentru celulele epiteliale ale tegumentului şi mucoaselor
- Acid nucleic viral prezent în celulelele bazale, nepermisive
- Papilomavirus caracterizat prin
– dependenţa replicării de maturitatea celulei gazdă
- efect tumorigen la gazdele naturale
- prezenţa de particule virale în celulele tumorale
- copii genomice în celulele transformate
Sunt 51 tipuri
- Tumori benigne ( 1,2,7,37,41,42) – negi comuni, plantari, mâini, genitali,
keratoacantoame
- Leziuni precanceroase, carcinoame genitale, esofagiene, laringiene
(16,18,31,33,35,39) factori de risc – tabagism, coinfecţia cu virusul herpes
simplex
Factori cancerigeni – proteinele precoce E6 şi E7- complexează proteinele
celulare antitumorale Rb şi P53.
Imunitatea – mediată celular asigură vindecarea negilor
La gazde cu imunitatea deficitară negii apar frecvent
frecvent evoluţie către neoplazia
vulvei, cervix uterin
La pacienţii cu epidermodisplazia verruciformis – carcinom

Herpesvirusurile
VHS – celulele din culturi injectate la hamsteri produc tumori
- la om doar epidemiologic corelat cu carcinomul de col uterin
- nu a fost identificată nici o genă transformantă – oncogeneza implică o
mutageneză inserţională
- Herpesvirusuri animale demonstrat oncogene – boală limfoproliferativă a
găinilor, foarte contagioasă – boala lui Marek
- există vaccin eficient
VEB
- Transformă culturile primare de limfocite B umane în linii continui
- La copii imunodeficienţi infecţia acută – limfom cu celule B
- Limfom Burkitt – copii Africa Centrală
- Carcinom nasofaringian – chinezi sex masculin Asia de Sud-Est
- Celulele acestor tumori – conţin ADN în formă episomală şi antigen EBNA,
nu produc virus infectant
- Distribuţia geografică – VEB cofactor oncogen

VCM
- Carcinom cervical uterin – imunodeficienţă, HLA

HVU 8 – sarcom Kaposi la SIDA

VCM + VHU 8 – intervin în unul din stadiile oncogenezei prin integrarea
în genomul celular.
Herpesvirusurile – “răneşte şi fugi” – rupturi cromozomale

Virusul hepatitei B
- Risc carcinom hepatocelular de 100x mai mare la foştii bolnavi de hepatită
B
- Riscul creşte cu 40% în coinfecţia cu VHC,alcoolism, fumat, toxine fungice
- Incriminat modelul mutagenezei inserţionale –dereglează genele ce
controlează creşterea tumorală
- Fragmente de ADN viral integrate linear în genomul hepatocitelor
- Asemănător retrovirusurilor integrarea nu este parte a ciclului replicativ
- Carcinomul hepatocelular- monoclonal – toate liniile celulare derivate din
tumoare conţin fragmente de ADN VHB
Oncogenele celulare
- În neoplazii alterări cromozomiale, în particular translocaţii
- Multe rupturi în vecinătatea unei c-onc ŞANSA
c-onc translocare
Limfom Burkitt myc 8-14
LAM mos 8-21
LGC abl 9-22
LAM3 fes 15-17
LAL myb 6 deleţie
Cancer myb 6-14
Ovarian
Limfom Burkitt – VEB cauza, c-myc de pe cromozom 8-14 aproape de gena
care codifică lanţurile grele ale Ig → proto-oncogena ajunge sub controlul
Ig promotor, genă foarte activă în limfocitul B
Anti – oncogene
- Rb şi p53 – supresor
Retinoblastom (tumoare recesivă) – gena Rb codifică proteina 105 KDa
supresor al creşterii
Proteina E1A (adenovirus) implicată în tumorogeneză – în celula transformată
de virus este complexată cu o proteină de 105kDa – adenovirusul
inactivează proteina cu rol de inhibiţie a creşterii
P53 – 1979, 60% din cancerele umane
- colon, ficat, prostată pulmon, cervix, vezica urinară
- supresor tumoral