Tip PROTOCOL MEDICAL

document
S.C.J.U. Pag. 1 / 7
Constanta Denumire PLEUREZIA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 07

PROTOCOL MEDICAL

EXEMPLAR :

Copierea parţială sau în întregime prin orice mijloc, a procedurii este interzisă
fără acordul scris al managementului

Elaborat Verificat Aprobat

Numele şi prenumele: Dr. Cristina Maria Dr Mihnea Avram Dr. Capatana D
Mihai
Semnătura:
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 2 / 7
Constanta Denumire PLEUREZIA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 07

Data: 13.06.2014

LISTA DIFUZARE RETRAGERE

Nr. Difuzare Retragere

crt. Departament Data Numele si Semna- Data Numele si Semna- Observatii
prenumele Tura prenumele tura

Lista de control a reviziilor

Nr.
Obiectul reviziilor Elaborat/data Verificat/data Aprobat/data
crt.
1

2
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 3 / 7
Constanta Denumire PLEUREZIA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 07

1. SCOP
Prezentul protocol reglementeaza modul de diagnostic si tratament al pleureziei.

2. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI

Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO

9000:2006 şi Manualul sistemului de management al calitatii, cod MC.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ
 SR EN ISO 9000: 2006 – Sisteme de Management al calităţii. Principii
fundamentale şi Vocabular;
 SR EN ISO 9001: 2008 – Sisteme de management al calităţii. Cerinţe;
 SR EN ISO 9004: 2001 – Sisteme de management al calităţii. Linii directoare
pentru îmbunătăţirea performanţelor;
 SR ISO IWA 1: 2009 – Sisteme de management al calitatii. Linii directoare
pentru imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate;
 SR CEN/TS 15224: 2007 Servicii medicale. Ghid pentru utilizarea standardului
SR EN ISO 9001: 2001.
 SR EN ISO 9004:2010 –Conducerea unei organizatii catre un succes durabil.
O abordare bazata pe managementul calitatii;

 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 4 / 7
Constanta Denumire PLEUREZIA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 07

4. MODUL DE LUCRU
4.1 Criterii de internare:
- de urgenta : pacient diagnosticat cu pleurezie in UPU.

4.2 Protocol de diagnostic

a) Clinic

I. Pleurezia tuberculoasă
Debutul poate fi acut sau insidios. Debutul acut se manifestă prin alterarea stării
generale, febră, tuse, dispnee, durere toracică sau abdominală. Debutul insidios se
manifestă prin astenie, tuse, subfebrilităţi, scădere ponderală, transpiraţii nocturne,
durere toracică sau abdominală.
Ancheta epidemiologică poate să evidenţieze contactul infectant.
La examenul fizic se constată : matitate „lemnoasă”, diminuarea/abolirea
freamătului pectoral (vibraţii vocale), diminuarea/abolirea murmurului vezicular, suflu
pleuretic, frecătură pleurală.

II. Peurezia parapneumonică

- febră, frisoane, stare generală alterată;

- paloare;
- dispnee, tahipnee, tuse seacă frecventă;
- durere toracică/abdominală;
- anorexie, vărsături.
Examenul fizic
Modificările depind de volumul lichidului pleural şi de severitatea infecţiei :
- diminuarea ampliaţiilor respiratorii de partea afectată;
- poziţie antalgică;
- absenţa transmiterii vibraţiilo vocale;
- submatitate/ matitate la percuţia toracelui;
- diminuarea/abolirea murmurului vezicular de partea afectată;
- suflu pleuretic;
- frecătură pleurală;
- semne de detresă respiratorie;
- tahicardie;
- deplasarea contralaterală a zgomotelor cardiace.

III. Pleureziile purulente (empiemul pleural ) se caracterizează prin acumularea de

puroi în cavitatea pleurală. Reprezintă o urgenţă, uneori fiind necesară internarea în
serviciul ATI.
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 5 / 7
Constanta Denumire PLEUREZIA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 07

b) Paraclinic

Investigatii uzuale:
- Hemograma, PCR, VSH, fibrinogen
- Puls-oximetrie
- Rg pulmonara
- Punctie pleurala, cu analiza biochimica, bacteriologica si frotiu lichid pleural.

Investigatii avansate:

I. Pleurezia tuberculoasă
- Puncţia pleurală
Lichidul pleural este serocitrin, Rivalta++, proteine crescute >4,5 g /dl, glucoză mult
scăzută <70 % din valoarea glicemiei.
Pe frotiu celularitatea este dominată de limfocite mici (>80 %), testul BAAR este
pozitiv la 10-20 % dintre cazuri, iar culturile pentru BK sunt pozitive pentru 25 % din
cazuri. Are valoare pentru diagnosticul etiologic dozarea adenozindezaminazei.
- IDR la PPD

II. Peurezia parapneumonică

- Ecografia abdominală
- Tomografia computerizată pleuropulmonară, se va efectua doar în cazuri
selecţionate, atunci când radiografia standard şi ecografia nu au oferit
suficiente informaţii
- Puncţia pleurală exploratorie

Modificările bacteriologice şi biochimice ale lichidului pleural

Transudat Pleurezie Pleurezie
parapneumonică purulentă

pH >7,4 7,2-7,4 < 7,2

LDH < 200 200-1000 > 1000

Glucoză Valoare apropiată de 60-80 < 60

mg/dl cea a glicemiei

Proteine <3 >3 >3

g/dl

Frotiu PMN > 80 %

(celularitate, PMN > 60 %, Germeni +/-
germeni) Germeni absenţi

Culturi - -/+ +/-

(aerobi/anaerobi)

BAAR, - - -
culturi BK

III. Pleureziile purulente (empiemul pleural)

 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 6 / 7
Constanta Denumire PLEUREZIA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 07

- Ecografia
- CT pulmonar cu substanţă de contrast
- Puncţia pleurală exploratorie este obligatorie şi este urmată de regulă de
drenaj pleural pe cateter de pleurostomie.

c) Examene interdisciplinare
- examen chirurgie pediatrica – in vederea efectuarii punctiei pleurale
- examen pneumoftiziologie – in situatia in care se suspecteaza o etiologie
tuberculoasa a pleureziei
- examen ATi (daca pacientul necesita sedare sau IOT)

4.3 Tratament

Pleurezia tuberculoasă
Pacientul va fi tratat intr-un serviciu specializat de ftizioterapie pediatrie.

Tratamentul pleureziei parapneumonice şi al empiemului

1. Tratamentul de primă intenţie, după criterii de probabilitate statistică, va fi orientat

pentru cele 2 bacterii implicate mai frecvent în etiologia pleureziei bacteriene (S.
aureus, pneumococ).
Pentru această etiologie se recomandă asocierea oxacilinei cu o cefalosporină
de generaţia a treia (cefotaxim).
2. În prezenţa dovezilor de pneumonie necrotizantă se va asocia Zyvoxid sau
Clindamicină sau Vancomicină.
3. În condiţiile în care sunt prezente tulpinile de stafilococ meticilin-rezistente,
oxacilina va fi înlocuită cu vancomicină sau clindamicină.
4. Dacă lichidul pleural este fetid, se va suspecta infecţie cu anaerob şi se va
asocia metronidazolul.
5. Dacă investigaţiile bacteriologice evidenţiază agentul patogen şi sensibilitatea
acestuia şi dacă evoluţia clinică nu este influenţată de terapia antiinfecţioasă de
primă intenţie, continuarea tratamentului va fi orientată în funcţie de
antibiogramă.

Tratamentul se va face cu minimum 2 antibiotice pe cale i.v.

Durata tratamentului va fi de minimum 3-4 săptămâni.

6. Drenajul pleural este indicat în următoarele situaţii :

 Volum mare de lichid în cavitatea pleurală, în special dacă este prezentă
detresa respiratorie;
 Lichid pleural franc purulent;
 Modificări ale lichidului pleural sugestive pentru evoluţie spre empiem :

- frotiul direct evidenţiază germeni Gram pozitivi sau negativi;

- pH < 7,2;
- glucoză < 40 mg/dl;
- lactat dehidrogenază (LDH) peste 1.000 U.I.
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 7 / 7
Constanta Denumire PLEUREZIA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 07

4.4 Monitorizare
Ex. Clinic zilnic, monitorizarea temperaturii, AV, FR.
Repetarea Rg pulmonare
Repetarea testelor inflamatorii.
Monitorizarea drenajului pleural.

4.5. Durata estimata a spitalizarii

- pleurezia parapneumonica - durata de internare este de 14 zile

- empiemul pleural – durata de internare este de 4 – 6 saptamani

4.6 Externare
- afebrilitate
- stare generala buna
- apetent si hidratat
- fara semne de insuficienta respiratorie
- fara semne de lichid intrapleural

5. RESPONSABILITĂŢI

Conform fiselor posturilor si regulamentelor interne.

6. FORMULARE

BIBLIOGRAFIE
Protocoale de diagnostic şi tratament în Pediatrie – Capitol 1(Aparatul respirator) -
Dr. Simona Moşescu, Coordonator-Prof. Dr. Mircea Nanulescu, Ed. Medicală
Amaltea (2014) pg.42 -48.