Tip PROTOCOL MEDICAL

document
S.C.J.U. Pag. 1 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 88

PROTOCOL MEDICAL

EXEMPLAR :

Copierea parţială sau în întregime prin orice mijloc, a procedurii este interzisă
fără acordul scris al managementului

Elaborat Verificat Aprobat

Numele şi prenumele: Dr. Cristina Maria Dr Mihnea Avram Dr. Capatana D
Mihai
Semnătura:
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 2 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 88

Data: 11.11.2014

LISTA DIFUZARE RETRAGERE

Nr. Difuzare Retragere

crt. Departament Data Numele si Semna- Data Numele si Semna- Observatii
prenumele Tura prenumele tura

Lista de control a reviziilor

Nr.
Obiectul reviziilor Elaborat/data Verificat/data Aprobat/data
crt.
1
2
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 3 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 88

1. SCOP
Prezentul protocol reglementeaza modul de diagnostic si tratament al intoxicaţiei cu
antidepresive triciclice.

2. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI

Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO

9000:2006 şi Manualul sistemului de management al calitatii, cod MC.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

 SR EN ISO 9000: 2006 – Sisteme de Management al calităţii. Principii

fundamentale şi Vocabular;
 SR EN ISO 9001: 2008 – Sisteme de management al calităţii. Cerinţe;
 SR EN ISO 9004: 2001 – Sisteme de management al calităţii. Linii directoare
pentru îmbunătăţirea performanţelor;
 SR ISO IWA 1: 2009 – Sisteme de management al calitatii. Linii directoare
pentru imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate;
 SR CEN/TS 15224: 2007 Servicii medicale. Ghid pentru utilizarea standardului
SR EN ISO 9001: 2001.
 SR EN ISO 9004:2010 –Conducerea unei organizatii catre un succes durabil.
O abordare bazata pe managementul calitatii;

 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 4 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 88

4. MODUL DE LUCRU
4.1 Criterii de internare:
De urgenţă : semne şi simptome de intoxicaţie acută voluntară sau involuntară
cu antidepresive triciclice (vezi sectiunea „Clinic”) + anamneza
- manifestări centrale şi periferice: midriază, tahicardie sinusală, icter colestatic,
ileus paralitic, retenţie urinară.
- simptomatologie cardio-vasculară: hTA/ HTA, BAV, aritmii ventriculare prin
mecanism de reintrare, extrasistole ventriculare plurifocale, TV, FiV, flutter
ventricular, bradicardie, stop cardiac
- simptomatologie neurologică: convulsii tonico-clonice generalizate, stare de
rău convulsiv, halucinaţii, disartrie, delir, mioclonii, depresie respiratorie, comă.

Pe liste de asteptare: Pacient asimptomatic: sub observaţie timp de 6 ore de la

ingestie și nu se administrează nimic în cazul în care are un EKG normal chiar
înainte de 6 ore

4.2 Protocol de diagnostic al intoxicaţiei cu antidepresive triciclice

a) Clinic

Tabelul următor prezintă antidepresivele triciclice clasificate după activitatea

toxică asupra SNC şi aparatului cardiovascular :

Medicament Toxic SNC Toxic cardiovascular

Amitriptilină, Trimipramină +++ +++
Doxepine +++ +++
Clomipramină, Imipramină +++ +++
Dimetacrină ++ ++
Nortriptilină ++ ++
Maproptilină +++ +++
Dibenzepină ++ ++
Lopepramină + +

Manifestările toxice apar cel mai frecvent în intervalul 4-6 ore de la ingestie,
semnele clinice putând fi grupate în 3 sindroame :

1. Sindromul anticolinergic - cu manifestări centrale şi periferice :

 agitaţie, iritabilitate, hipertermie
 midriază, tulburări de acomodare, diplopie
 uscăciunea mucoasei bucale, constipaţie
 tahicardie sinusală
 icter colestatic, ileus paralitic
 retenţie urinară.
2. Sindromul cardiovascular :
 hipotensiune ortostatică (semn tardiv)
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 5 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 88

 hipertensiune arterială (creşterea debitului cardiac)

 ICC
 tulburări de conducere – BAV, aritmii ventriculare prin mecanism de
reintrare, extrasistole ventriculare plurifocale, TV, FiV, flutter
ventricular, bradicardie, stop cardiac
 prelungirea QT şi PR, creşte complexul QRS, tulburări ale
segmentului ST-T (efecte chinidin-like)
Decesul este datorat recurenţei tulburărilor de ritm şi de conducere cu
apariţia torsadei vârfurilor (tahicardie atipică, polimorfă, ventriculară).
3. Sindromul neurologic :
 convulsii tonico-clonice generalizate, adesea stare de rău convulsiv
(la copii, convulsiile ca primă manifestare toxică pot să apară între
30 min până la 3 ore de la ingestie)
 cefalee, oboseală, confuzie, sedare
 halucinaţii, disartrie, delir
 hiperrefexie, Babinski +, mioclonii
 sindrom extrapiramidal care nu răspunde la terapia cu Romparkin
 depresie respiratorie, comă.

b) Paraclinic

Investigaţii uzuale:
 hemogramă, uree, cretinină, glicemie, teste funcţionale hepatice, dozarea
gazelor sanguine ASTRUP, monitorizarea echilibrului acido-bazic, calcemie
şi magnezemie, examen sumar urină.

 EKG în primele 24 ore (QRS > 0,1 sec –risc scăzut, QRS ≥ 0,16 sec – risc
major de aritmii ventriculare).

Investigaţii avansate :
 EEG necesar în caz de convulsii
 CT cranian necesar pentru diagnosticul diferential mai ales la bolnavul
comatos.
* In centre specializate: teste enzimatice imunologice (Ac antiamitriptilină,
antiimipramină).
Nivele serice nu se corelează cu simptomatologia ele fiind liposolubile, cu distribuţie
rapidă în ţesuturi

c) Examene interdisciplinare

Consult cardiologic datorat manifestărilor frecvente cardiovasculare.

Consult ATI în eventualitatea realizării intubaţiei oro-traheale.

4.3 Tratament

Pacient asimptomatic: sub observaţie timp de 6 ore de la ingestie și nu se

administrează nimic în cazul în care are un EKG normal chiar înainte de 6 ore
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 6 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 88

 Spălătură gastrică - chiar la 12-24 ore după ingestie, urmată de administrarea

de cărbune activat la 4 ore interval, în cadrul conceptului de
enterogastrodializă. Se va proceda la aspiraţia de bilă continuu şi
administrarea de purgative saline (sulfat de Na/Mg 2-3 g/an de vârstă) sau
manitol oral în 4 prize.
 Forţarea diurezei se va face prin diureză de tip neutru
 Antidotul – Fisostigmina s.c., i.m., i.v. -0,5 mg din care 1 mg administrat într-un
min în caz de sindrom anticolinergic marcat. Doza poate fi repetată la fiecare
5 min, până la o doză totală de 2 mg. Fisostigmina realizează reversibilitatea
comei, delirului şi convulsiilor.
 Bicarbonatul de Na 84%o şi fenitoina previne şi tratează tulburările de ritm şi
de conducere. Se impune administrarea repetată de bicarbonat în bolus 0,5-2
mEq/kg cu menţinerea unui pH sanguin de 7,45-7,50 şi urmărirea continuă
EKG, se administrează atât timp cât este prezentă prelungirea QRS. Doza de
fenitoina este de 10-15 mg/kg i.v. lent – 0,5 mg/kg min cu repetarea unei doze
de 2 mg/kg la fiecare 8-12 ore.
 Diazepam în caz de convulsii, în dozele uzuale
 Lidocaina în doză de atac de 1 mg/kg/doză în caz de aritmii ventriculare. În
caz de blocuri sau torsada vârfurilor poate fi folosit, propanolol sau tonsilatul
de bretilium.
 Reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică în caz de hipotensiune arterială.

4.4 Monitorizare

Este obligatorie monitorizarea EKG, cu notarea AV, durata QRS, axei QRS, interval
QT corectat, echilibrul acidobazic (pH sanguin), a nivelului calciului şi magneziului.

4.5. Durata estimata a spitalizării

Pacient spitalizat până la remiterea simptomatologiei specifice intoxicaţiei, in medie

dupa 3-5 zile.
NB. Pacienţii asimptomatici după 6 ore de supraveghere pot fi externaţi.

4.6 Externare

Pacient afebril, cu stare de conştienţă normală, fără simptome respiratorii, cardio-

vasculare.

5. RESPONSABILITĂŢI

Conform fiselor posturilor si regulamentelor interne.

 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 7 / 7
Constanta Denumire INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 88

6. FORMULARE

BIBLIOGRAFIE

1. Intoxicaţii acute la copil. Diagnostic şi tratament – Dumitru Orăşeanu, Coriolan

Ulmeanu, Ed. Grand 1995 Bucureşti, pag. 56-58.
2. http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Tricyclic_Overdose/
3. Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose
(4th Edition) – Michael W. Shannon, Stephen W. Borron, Michael J. Burns, pag. 537-
544.