Aterogeneza

→ Structura normala a peretelui arterial

- intima : monostrat celule endoteliale pe membrana bazala
- medie : CMN responsabile de vasomotricitate si de mentinere
integritate perete arterial
- adventice : la vasele mari, responsabil de vascularizatia nutritiva a
vasului

→ Roluri endoteliu :
- echilibru
• vasodilatatie/vasoconstrictie
• promovarea/inhibarea cresterii locale
• anti/protromboza
• anti/proinflamatie
- vasodilatatia
• pro
o NO (EDRF) NO:
o Prostaciclina - mediator local foarte important
o Bradikinina - implicat in vasodilatatia locala,
o Acetilcolina mecanisme inflamatorii care pot
• contra afecta peretele local
o Angiotensina II - ECA
o Endotelina
o Catecolii plasmatici
o Tromboxan
o Exces Na+
- anticoagulare – antiagregare:
• Pro:
o Plasminogen (t-PA)
o Prostaciclina
o Trombomodulina, heparan-sulfat
• Contra:
o PAI – 1
o Factor tisular
o F. von Willebrand
- antiinflamator-antiproliferativ
• Pro:
o NO
• Contra:
o Lipsa NO
o AT-II, aldosteron
o IL-6, VCAM, ICAM
o MCP, MCSF, PDGF, FGF

→ Ateroscleroza: o definitie
- “Athère”: terci; “skleros”: dur
= boala cronica inflamatorie a peretelui arterial indusa de injurie endoteliala de cauze variate
caracterizata prin:
 • incarcare cu colesterol esterificat si liber
• recrutare focala subintimala de monocite si limfocite T circulante (inflamatia)
• inducerea de fibroza locala prin proliferarea celulelor musculare netede
Deci astazi ATS nu mai e considerata o boala degenerativa, ci o inflamatie cronica.

→ Injuria endoteliala induce un raspuns inflamator cronic al peretelui arterial.

- Celulele endoteliale - monostrat care regleaza trecerea substantelor din plasma in peretele arterial.
- Leziunea endoteliala :
• modifica permeabilitatea celulelor
• schimba legaturile dintre celulele endoteliale si dintre acestea si celulele mediei
• disfunctii endoteliale focale pe fondul uneia generalizate.
→ Leziunea endoteliala permite constituentilor plasmatici, ca lipoproteinele, sa patrunda in peretele
arterial.
- Interactiunea dintre constituentii plasmei (lipide), plachete, monocit-macrofag, LT si endoteliu
duce la activarea unui anumit numar de celule, inclusiv plachete cu eliberarea din macrofage, LT,
endoteliu a unor factori de crestere si a unor factori proinflamatori.

→ Teoria “raspunsului la injurie”:

- celulele endoteliale pot deveni disfunctionale si pot aparea disruptii endoteliale localizate la
anumite niveluri
- initial s-a crezut ca disfunctia endoteliala e strict localizata; in realitate disruptiile endoteliale apar
pe disfunctii atat localizate, cat si generalizate
- endoteliul trebuie de fapt privit ca un organ endocrin ; el raspunde la multiplii factori de care
depinde integralitatea structurala si functionala a peretelui arterial
- factori implicati
• Hipercolesterolemia (dintre moleculele de chol, cel mai important e LDL-chol ; principalul promotor al
ATS e LDL-chol)
• Stress-ul mecanic cronic: HTA
• Fumatul
• Factori toxici: homocisteina (s-a demonstrat pe modele experimentale ca ar fi asociata cu disfunctia endoteliala)
• Factori infectiosi:
o Virusuri
o Bacterii
o Chlamydii
o S-a demonstrat ca in timpul diversor epidemii creste frecventa bolilor ischemice acute
• Factori imunologici (toti pacientii cu boli inflamatorii cronice, dintre care mai cu seama sclerodermia,
lupusul, au un risc de boala ATS mai mare, nu doar prin prisma inflamatiei bolii de fond, ci si prin a medicatiei
– corticoterapie orala pe termen lung, care induce modificari metabolice care afecteaza peretele arterial)
• Factori genetici (exista pacienti care fac boala ATS la varste tinere)
Practic injuria care duce la declansarea bolii reprezinta, de fapt, o boala multifactoriala.

→ Leziunile avansate se formeaza prin interactiunea dintre macrofage si CMN.

- Persistenta factorilor de risc face ca leziunile sa progreseze lent.
- Capacitatea endoteliului de regenerare sau recuperare a functiei este esentiala pentru oprirea
progresiei AS.
- Exista dovezi clinice si experimentale ca sub terapie agresiva de reducere a lipidelor leziunile AS
pot regresa.
 → Evolutia procesului ATS
1. Initierea procesului ATS
2. Stria lipidica
3. Placa fibroasa
4. Placa ulcerata

1. Initierea procesului ATS

1. Prezenta factorilor de risc 4. Oxidarea LDL

2. Expresia moleculelor de adeziune 5. Monocite migrate subintimal
3. Patrunderea LDL subintimal 6. Macrofage incarcate cu LDL

- descrierea procesului (asa cum a fost povestita la curs ; ideile se vor relua si mai jos in alte cuvinte) :
• LDL-chol, la nivelul unui endoteliu disfunctional lezat, trece din mediul extracelular in
zona subintimala ➔ e retinut si modificat de catre moleculele inflamatorii + de regula duce
la recrutare de macrofage
• macrofagele fagociteaza chol + activeaza cale inflamatorie => expresie de receptori VCAM
si ICAM la nivel endotelial => migrare locala subintimala a mai multor celule inflamatorii
(dintre care pe primul plan sunt monocitele)
• monocitele se diferentiaza in noi macrofage, fagociteaza si oxideaza LDL-chol
• LDL-chol induce inflamatia locala si leziunea tisulara => antreneaza procesul
inflamator mai departe

→ Schema de patogenie
- LDL circulant pare sa fie responsabilul de leziunile inflamatorii din AS. LDL circulant este
oxidat de macrofagele subintimale.
- OxLDL este un mediator proinflamator care:
1. stimuleaza recrutarea si replicarea macrofagelor derivate din monocite
2. activeaza macrofagele care isi cresc capacitatea de a oxida LDL
3. induce leziuni endoteliale severe = progresia AS
4. stimuleaza producerea de metaloproteinaze care pot transforma placa in instabila
- Patrunderea subintimala a lipoproteinelor aterogene: VLDL si LDL printre fibrilele de colagen in
reteaua matricii extracelulare
- Adeziunea monocitelor si a LT la endoteliu prin molecule de adeziune:
• selectine E, L, P
• VCAM-1 si ICAM-1
- Proliferarea macrofagelor (MCP, MCSF-1) si incarcarea cu LDL (“foam-cells” – la microscopie
electronica se vad umflate - supraincarcate cu LDL fagocitat, si greu iti dai seama ce ele candva au fost celule )

→ Faza precoce a ATS ca raspuns inflamator cronic al peretelui arterial: adeziunea leucocitelor la
endoteliu prin intermediul moleculelor de adeziune.
- Acestea trec prin endoteliu, se localizeaza subendotelial, acumuleaza lipide si devin foam –cells
si dau nastere striului lipidic la bifurcatii si ramuri colaterale .
- Monocitele si LT adera la endoteliu prin intermediul unor molecule de adeziune glicoproteice
SELECTINE (E, L, P) si Imunoglobuline: VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) si
ICAM -1 (intercellular adhesion molecule) .
- OxLDL induce sinteza din endoteliu si CMN a unui factor chemotactic puternic Monocyte
Chemotactic protein (MCP-1) pentru monocite care se acumuleaza subendotelial.

→ Despre injuria endoteliala:

S-a observat in studii ca expunerea
• Colesterolemie 350 mg/dl tranzitarie la valori mari ale LDL-chol
• TA > 160/90 mmHg din sange si la tensiuni crescute,
• varsta homocisteina mare, alternanta hipoxie-
• homocisteina  CO induce disfunctie endoteliala acuta
si practic initiaza procesul ATS.
• alternanta hipoxie/CO

2. Stria lipidica
→ Leziune inflamatorie pura:
- macrofage din monocite sanguine
• celule spumoase
- limfocite T care, prin producerea unor factori de crestere, stimuleaza multiplicarea si migrarea subintimala a
CMN din medie
- CMN migrate din medie
- se vede ca o pata fibrolipidica subintimal
- se vede si la MO cu HE ca ingrosare localizata focala a stratului intimal
- nu modifica lumenul vasului => nu produce simptome, nu afecteaza fluxul
- dar se coreleaza local cu disfunctia endoteliala (intima bolnava => sigur endoteliul nu mai
functioneaza cum trebuie)
→ ATS debuteaza precoce
- de la 15 ani, progreseaza lent in timp, nu la toata lumea duce la aparitia expresiei clinice a bolii
- grecii o considerau un proces normal de imbatranire a arterelor
- s-a descoperit ca debuteaza asa precoce in urma razboaielor americane in care mureau Soldati foarte tineri (18-25
ani) ➔ s-au facut analize necroptice ➔ s-a constatat ca 1 din 5 avea leziuni ATS
- intre 25-35 ani, 50% avem leziuni ATS
- dupa 35 ani, >2/3 avem leziuni ATS

{
Macrofage incarcate cu
3. Placa fibroasa
colesterol: “celule spumoase”
Limfocite T CD8 si CD4
Miezul lipidic
Celulele musculare netede
transformate secretor
Capisonul fibros
Calcificare de amploare variata
Endoteliul disfunctional

→ Placa fibroasa = LEZIUNEA ATEROSCLEROTICA cea mai frecvent intalnita si frecvent

susceptibila sa se complice.
- Posibil dezvoltata din strii lipidice, care continua procesul de proliferare celulara, acumulare de
lipide, formare de tesut conjunctiv fibros.
- Se exprima clinic in conditii in care e nevoie de cresterea debitului prin lumen (de exemplu la
efort), dar aceasta crestere nu e posibila tocmai prin prezenta placii (care ingusteaza lumenul) =>
apare dezechilibru cerere-oferta => (de exemplu la nivel coronarian) fenomene ischemice
manifestate clinic prin angina stabila de efort
- Atentie: nu e obligatoriu sa fie si expresie clinica ; exista si placi care nu sunt chiar super proeminente in lumen, deci
nu dau manifestare clinica.
→ Fenomenul Glagov sau remodelarea pozitiva a vasului
- in general ne interesam doar de ce se intampla in interiorul vasului, respective lumenul vasului ; dar modificarile care
nu intereseaza lumenul, ci se petrec in interiorul peretelui, cu evolutie spre exterior, sunt si ele importante
- peretele arterial se poate modifica in doua sensuri:
1. remodelare pozitiva: depunere de material lipidic si fibro-inflamator => isi creste diametrul
2. remodelare negativa: prin mecanisme inflamatorii, fibrotice si de retractie => isi scade diametrul
- explorarea clasica folosita pentru identificarea BCI in mod invaziv, intracoronarian : angiografie cu substanta de
contrast (s.c. opacifiaza lumenul vasului, imi arata strict anatomic statusul lumenului arterial, deci nu vad prin aceasta
explorare nimic functional, nici daca remodelarea este pozitiva sau negativa)
- pentru evaluarea acestor aspecte se poate folosi ecografia intracoronariana : se introduce un ghid (fir metalic)
intracoronarian → se aluneca pe acest ghid o sonda de ecografie intracoronariana => scot imagini proximal de leziune,
de la nivelul leziunii si distal de leziune => putem vedea astfel si cat e de ingustat lumenul vasului, dar si ce se
intampla cu diametrul extern al vasului
4. Placa ulcerata
- Liza focala a capisonului fibros => mecanisme
inflamatorii si reparatorii pe vas
- Inflamatie celulara excesiva +
CMN si colagen putin
- Miez lipidic abundent
- Tromboza intraluminala (prin expunerea factorilor
trombogeni tisulari locali => formare trombi care, cand sunt
foarte mari, pot astupa
complet lumenul => (daca vasul e o coronara)
pacientul se prezinta cu tablou clinic de IMA)

- Hemoragie intraplaca
- Exces de “vasa vasorum” in adventice (explicate putin mai jos)

=> Determina SCA: angina instabila, IMA non-Q (sau NSTEMI) sau IMA Q (sau STEMI)

- Totusi, desi cam toti avem proces ATS in dezvoltare, nu toti facem aceasta complicatie
catastrofala. Iata de ce :
• sunt mai multe modificari la nivelul placii, modificari ce apar in timp
• mecanismele inflamatorii pot activa local o serie de metaloproteinaze (enzime ce lent, dar
sigur, lizeaza proteinele care formeaza capisonul fibros)
• aceste metaloproteinaze sunt activate cand am inflamatie locala foarte intensa, adica cand
am un miez lipidic bogat
• de asemenea, mecanismul inflamator trebuie sa fie alimentat cu molecule proinflamatorii =>
e nevoie de o adventitie foarte bine dezvoltata care isi dezvolta vasa vasorum in exces
• inflamatia poate produce si o neoformatie vasculara locala, care ajuta la imbogatirea
adventitiei cu vasa vasorum, dar, in acelasi timp, fiind niste vase de neoformatie de o calitate
foarte scazuta, ele se pot inchide => necroza in placa => inflamatie suplimentara excesiva si
destabilizarea placii
• tot aceste vase noi se pot si rupe => hemoragie intraplaca

→ Tot ATS poate duce si la modificari de tip ectaziant (forma ectazianta a bolii ATS)
- remodelare externa a vasului, cand nu se acumuleaza suficient material ATS ca sa iti ingusteze
lumenul
- mai ales apare pe vasele mari : ex :ATS pe Ao => anevrism Ao (principala cauza de anevrism de
Ao ascendenta ; la un pacient cu anevrism Ao mai degraba ne gandim pe lantul patogenic la o boala ATS decat la o
boala mai rara, cum e sindromul Marfan)

→ Leziunile AS dupa AHA

- Tip I: monocite migrate subintimal (disfunctie subendoteliala localizata)
- Tip II: stria lipidica (celule spumoase)
- Tip III: acumulare de lipide extracelulare (un fel de intermediar intre stria lipidica si placa fibroasa)
- Tip IV: aparitia CMN in placa, formarea miezului lipidic
- Tip V: formarea capsulei fibroase
• Va: miez lipidic + capison fibros
• Vb: calcificare
• Vc: colagen + CMN, miez lipidic foarte redus
- Tip VI: placa ulcerata, complicata cu tromboza luminala
 → Progresia leziunilor ATS

- Nu este inca foarte clar daca boala evolueaza progresiv constant sau in salturi (adica e
stationara o perioada de mai multi ani si apoi brusc evolueaza rapid)
- Nu este clar nici de ce unii fac boala ATS clinic manifesta si nici de ce unii pacienti care nu
sunt dislipidemici fac totusi boala ATS
- Trebuie inteles ca ATS e un sindrom practic, care cumuleaza mai multi factori

→ Factorii de risc CV majori modificabili (pentru care screenam pe absolut oricine, ca sa ii corectam din timp
si sa facem astfel preventie primara) :

1. Dislipidemia
2. HTA
3. Fumatul
4. DZ
1. Dislipidemia
= boala metabolica a metabolismului lipidic
Reminder:
- LDL-chol e principalul promotor al ATS
- HDL-chol are effect opus: e protector CV
(extrage chol din placa, are efecte
antiinflamatorii)
- Deci profil lipidic bun = LDL scazut +
HDL crescut

- Colesterolul
• Component esential al membranei celulare
• Constituent al sarurilor – acizilor biliari
• Constituent al hormonilor steroizi
• Circula in plasma ca esteri legati de lipoproteine
- Structura unei lipoproteine

- Lipoproteinele plasmatice

- Dislipidemiile genetice
• Hiperlipidemia tip II (hipercolesterolemia familiala):
o LDL crescut prin mutatia genei receptorului LDL
o Incidenta: 1 / 500 (principala forma in Romania, frecvent nediagnosticata)
o Autozomal co-dominanta
o Semne clinice care exprima depunerea de lipide in exces : gerontoxon (la nivelul
irisului), xantelasma (la nivel orbicular), xantoame tendinoase (tumorete cutanate clasic
distribuite la nivelul fetelor de extensie articulare) (atentie : lipomul e o tumora benigna care nu se
coreleaza cu dislipidemia)
o Risc crescut de boala coronara precoce decada 3 si 4 (debut mai tardiv cu 10 ani la F)
• Hiperlipidemia tip IV (hipertrigliceridemia familiala):
o TG plasmatice si VLDL crescute marcat (200 – 500 mg/dl, post prandial 1000 mg/dl)
o Anomalia genica neidentificata
o Incidenta intre 1 / 100 si 1 / 50
o Potentata de alcool si exces de carbohidrati
o LDL scazut, HDL scazut
 o Relatie mai redusa cu boala coronariana, decat in cazul LDL
- Dislipidemiile secundare
Obs : beta-blocantele isi
justifica utilizarea pentru ca
beneficiul (de exemplu intr-un
SCA) este net superior
riscului de provocare a unei
dislipidemii .

Obs: ciroza hepatica te

protejeaza pentru ca practic
moleculele de chol se leaga de
apolipoproteinele fabricate in
ficat ; daca ficatul (cirotic
fiind) nu mai produce chol.

Atentie: distiroidiile sunt

foarte frecvente in Romania
=> TSH trebuie sa intre in
analizele de rutina (fiind
standard pentru screeningul
→ Sindromul metabolic : corelatii dislipidemie + HTA distiroidiilor) si trebuie sa faca
= (clasic) obezitate abdominala + alterare metabolism lipidic/glucidic parte din examenul biologic de
= (actualmente) 3 dintre urmatoarele 5 componente: rutina al pacientului CV.
1. Intoleranta la glucoza/DZ
2. Dislipidemie cu HDL scazut
3. Hipertrigliceridemie
4. HTA ( > 130/80 mmHg)
5. Obezitate abdominala (circumferinta taliei) (de ce neaparat abdominala ? pentru ca se coreleaza cu o boala
de tesut gras – celulele adipoase dezvolta rezistenta la insulina => acesta e primul movens spre DZ tip II):
• Barbati > 102 cm
• Femei > 88 cm

- Dislipidemia aterogena:
• crestere trigliceride
• Cresteri mici ale LDL
• Scadere HDL
} Hiperlipidemia tip V

- Status protrombotic sistemic

- Status proinflamator

- Sindromul metabolic se asociaza clar cu boala ATS severa

- Retinem ca acumularea factorilor de risc CV nu duce la cresterea aritmetica a riscului, ci la
cresterea exponentiala.

2. HTA
- Asociata cu incidenta crescuta a:
• Bolilor cerebrovasculare
• Aterogenezei (in orice teritoriu : organe pelvine, membre superioare, membre inferioare)
• Bolii coronariene
- Factor de risc independent pentru ATS
- SRA, catecolii: modificari celulare care duc la ATS
 • AT II: VC puternic, activeaza canalele de Ca de pe CMN
• AT II induce expresia fenotipica a receptorilor pentru PDGF, TGF, FGF => induce
remodelarea arteriala (hipertrofie intima, disfunctie endoteliala)
- Duce la leziuni focale ale endoteliului care predispun la AS la bifurcatii
- Creste permeabilitatea endoteliului pentru lipoproteine serice
- Un tratament corect al HTA poate preveni aparitia remodelarilor/induce regresia acestora si, la
pacientii ischemici, scade riscul recidivei celui de-al doilea episod de infarct.

3. Fumatul
- Corelatie puternica cu ateroscleroza:
• Creste de 2-3 x riscul pentru boala coronara
• Creste mortalitatea CV cu 50%
• Riscul CV creste cu varsta si cu numarul tigarilor fumate
- Fumatul pasiv creste riscul de boala coronara
- Mecanisme patogenice:
• Leziune endoteliala (CO, nicotina)
• Vasoreactivitate excesiva, cresterea TA
• Nivele crescute de ox LDL
• Scade rolul protector al HDL
• Nivele crescute de fibrinogen, agregare plachetara crescuta
- Oprirea fumatului reduce complicatiile AS si duce la regresia leziunilor (e factorul cel mai usor de
combatut, trebuie doar sa convingi omul sa se lase de fumat haha)
- Fumatul este principala principala cauza prevenibila de deces in SUA
• Determina 438.000 decese anual
• 35% din acestea sunt cardiovasculare
• 8% din decese sunt determinate de fumat pasiv
- Fumatul determina o pierdere de 5 milioane de ani de viata pe an

4. DZ
- Risc de CAD (boala coronariana) de 2-3 ori mai mare la M, de 3-5 ori mai mare la F
- CAD e principala cauza de deces in DZ
- 25% din supravietuitorii IMA au DZ, > 50% au anomalii de metabolism glucidic
- DZ se asociaza cu 2 tipuri de complicatii vasculare :
1. macroangiopatice
2. microangiopatice (mai ales arteriole si capilare ; le identificam prin analiza urinii, care arata macro sau
microproteinurie, sau la nivel retinian)
- Mecanisme de aterogeneza:
• Cresterea Lp(a)
• Cresterea LDL
• Cresterea TG si scaderea HDL
• Disfunctie endoteliala
• Cresterea agregarii plachetare
• Fibrinoliza deficitara (PAI-1 redus)
• Proliferarea CMN din medie
- Incidenta crescuta a HTA (asociata hiperglicemiei)
- Tratament inovativ DZ II: inhibitorii de SGLT-2 : medicatie ADO care induce glucozurie (forteaza
eliminarea de glucoza la nivel renal) si in plus amelioreaza supravietuirea la cei post-IMA, la cei cu
IC si, in preventie primara, amelioreaza supravietuirea ; este prima terapie antidiabetica care a
demonstrat o ameliorare a supravietuirii

→ Placa stabila vs placa instabila

- Ruptura placii instabile : factori declansatori
• Vulnerabilitatea intrinseca a placii
o Dimensiunea mare a miezului lipidic
o Grosimea mica a capisonului fibros
o Infiltratul abundent de celule inflamatorii
• Factori biomecanici:
o TA 
o Frecventa cardiaca 
o Vasospasm (favorizat de disfunctia endoteliala la nivelul placii)
- Grosimea capisonului fibros
• Capisonul fibros gros = stabilitate
• Capison fibros subtire = sansa de ulcerare
• Grosimea capisonului fibros este in echilibru intre sinteza de catre CMN si degradarea de
enzime proteolitice secretate de celulele inflamatorii in special de macrofage (ex.
metaloproteinazele, stromelizina).
• Placa se rupe la jonctiunea placii cu peretele normal, unde capisonul fibros este cel mai subtire
si nr. de macrofage (celule spumoase) este cel mai mare.

- Tromboza placii vulnerabile

• Ruptura: - 75% din leziuni; n = 298 pts - profil lipidic patologic
o Eroziunea placii = denudare endoteliala cu formare de trombus aderent la suprafata;
NU EXISTA TROMBOZA INTRAPLACA.
• Eroziunea: - 25% din leziuni - asociata cu fumatul - mai frecventa la F
o Ruptura placii = ruptura unei parti a capsulei care separa miezul lipidic de lumenul
arterial cu expunerea miezului trombogen la sangele circulant. Se produce la marginea
 capisonului fibros in regiunea de jonctiune cu intima normala, unde capsula este cea
mai subtire si cea mai sensibila.
- Placa vulnerabila la ruptura = placile cu :
➢ 50% miez lipidic
• densitate mare de macrofage
• capison fibros subtire
• densitate redusa a CMN in capison
- Se rupe capisonul fibros, sangele patrunde in miezul lipidic, colagenul + factorul tisular sintetizat
de macrofage activeaza coagularea + adeziunea si agregarea plachetara.
- Trombul poate distorsiona capisonul fibros facandu-l proeminent in lumen.

→ Diagnosticul neinvaziv al placii AS instabile

- Biologic
•Markeri serici de lezare miocardica
o Troponina
o CKMB, mioglobina, etc
•Markeri de activitate inflamatorie
o Proteina C reactiva (hs CRP)
•IL-6, sICAM, sVCAM
o sCD40L, SSA
o Fibrinogenul
o PAI-1, D-dimerii
•ECG:
o Modificarile ST-T (dintre care ST e cel mai specific pentru diagnosticul ischemiei si modificarea
cu prognosticul cel mai sever e supradenivelarea de ST)
- Imagistic
• Ecografia:
o Raportul intima / medie carotidian (prin ecoDoppler) (cand raportul e crescut, se coreleaza cu
ATS carotidiana)
• CT
o identificarea leziunilor anatomice coronariene (la CT multi slice cu contrast se pot
identifica arterele coronare similar cu felul in care se vad la coronarografie)
o angioCT coronarian: extrem de util pentru eliminarea suspiciunii de boala coronariana
si pentru identificarea de leziuni neclare invaziv (asta e mai rar, dar se poate intampla)
• Rezonanta magnetica nucleara
o Se vad arterele
o Se vad consecintele ischemiei asupra miocardului (leziunile ischemice se vad mai bine ca la
eco cord)
• Coronarografia
o Gold-standard identificare leziuni coronariene
o Vizualizare lumen vas si identificare leziune, dar nu iti face diferenta pentru leziunile
vulnerabile (intre o problema acuta si o stenoza cronica => trebuie corelate clinica + elemente
paraclinice + coronarografia)

→ Tratament
1. Medicatia hipolipemianta
- scop: sa cresc HDL-chol si sa scad LDL-chol (iar principala clasa de medicamente care face
aceste lucruri = clasa statinelor)
- Statinele
 • Blocheaza, la nivel hepatic, HMG CoA reductaza (= enzima responsabila de sinteza chol)
• Se ocupa si de scaderea TG, dar in mai mica masura
• Reprezinta prima linie de terapie in preventia primara si secundara a bolii ATS
• RA :
o Miopatia : dureri musculare (mialgii ca simptom), rar rabdomioliza (adica poate avea
mialgie, dar CK si CK-MB sunt normale, si atunci vedem daca si mialgiile sunt reale)
o Afectare hepatica (hepatocitoliza : daca transaminazele cresc de pana la 3 ori, se
considera ca asa trebuie din cauza tratamentului si nu se intrerupe administrarea ; daca
transaminazele cresc de peste 5 ori, atunci sigur se intrerupe tratamentul ; daca transaminazele
cresc de 3 pana la 5 ori, e discutabila atitudinea, in functie de raportul risc beneficiu)
o RA nu sunt intotdeauna asa grave cum reclama pacientii => a se diferentia intre
idiosincrazii si ipohondrie si realitate (reactiile severe reale sunt < 5%, deci rare
situatii in care chiar sa fie nevoie sa intrerupi tratamentul)
o Faptul ca are RA la o molecula nu inseamna ca va avea RA si la celelalte din
aceeasi clasa => trebuie sa ii convingem sa nu opreasca statinele complet si sa
accepte sa inlocuiasca o statina cu alta (la care e foarte probabil sa nu mai faca
RA) (pentru ca ele sunt metabolizate si actioneaza diferit la nivelul citocromilor hepatici)
• Oricum ai da-o, pacientii cu indicatie de statine trebuie sa primeasca statine.
- Fibratii
• Scad trigliceridele
• Ex : fenofibratul
- Inhibitori specifici ai absorbtiei de chol la nivel intestinal
• Concentratia plasmatica de chol depinde in proportie de 80% de sinteza hepatica si 20% de absorbtia
alimentara
• Exista niste receptori care blocheaza absorbtia intestinala
• Se folosesc complementar cu statinele pentru scaderea chol-emiei si reduc necesarul de doze de statina
• Studiile cu molecula aceasta in monoterapie nu are beneficiu
→ Caracteristicile claselor terapeutice hipolipemiante

- Principalul scop :
reducerea LDL-chol (cu
ajutorul statinelor)
- Scopuri secundare:
scaderea TG si cresterea
HDL

→ Potenta hipolipemianta a statinelor este diferita

- Rosuva si Atorva sunt cele mai potente (adica, incepand cu doza de baza, obtinem o reducere
relativa a LDL-chol plasmatic de aproximativ 40%)
- Mai departe e valabila regula celor 6 : cand dublez doza de statina, obtin o scadere suplimentara a
LDL-chol de 6% => trebuie sa dozez statina in functie de concentratia plasmatica initiala a LDL-chol
si de valoarea tinta

→ Factorii clinici ce influenteaza scopurile medicatiei hipolipemiante

- Afectarea ATS = RISC INALT
• Boala coronariana cunoscuta : orice forma de boala ATS documentata imi plaseaza pacientul la risc inalt
• Stenoze carotidiene aterosclerotice simptomatice
• Boala arteriala periferica
• Anevrismul de aorta abdominala
• Diabetul zaharat
- Factorii de risc
• Fumatul
• TA > 140/90 mmHg
• HDL colesterol < 40 mg/dl
• Antecedente heredocolaterale de boala coronariana
• Varsta M > 45 ani ; F > 55 ani

→ Scopul valorilor LDL-chol in functie de profilul de risc clinic (tabel)

- Efectele tratamentului se monitorizeaza clinic si biologic
Inca ceva despre statine :
→ Intr-un studiu metaanalitic s-a aratat ca statinele
- reduc orice eveniment coronarian, AIT, tromboze vasculare etc
- daca am un pacient care a avut un eveniment acut (IMA sau AVC), chiar daca nu e propriu zis
dislipidemic (adica daca LDL-chol lui e de la inceput <70), tratamentul cu statine trebuie administrat
obligatoriu, pentru ca beneficiile statinelor merg mai departe de reducerea LDL-chol : e vorba de
efectele pleiotrope (consecinte benefice ale moleculelor, independente de scopul principal pentru
care medicamentele sunt date pacientului) :
• Efect antiinflamator sistemic
• Reduc masa de LDL-chol din placa
• Pot opri progresia leziunilor ATS (unii zic ca pot produce si regresia leziunilor ATS)
=> indiferent de profilul lipidic, statine tot ii dau (nuantarea consta doar in doze)
→ Pentru orice scadere a LDL-chol de 30 mg/dL, riscul relative de boala coronariana se reduce cu
30%.