Hipertensiunea arteriala

Conf Dr. Oana Fronea

Asist Univ Dr. Diana Zamfir

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Cuprins
I. Definitia, prevalenta,clasificarea , diagnosticul
si consecintele HTA
II. Mecanismele HTA primara/esentiala
III. Asocierea HTA cu alte conditii (organe tinta,
alti FR cardiovasculari )
IV. Tratamentul antihipertensiv
V. Tratamentul HTA la grupe speciale de pacienti
VI. Forme secundare de HTA
Definitia, prevalenta,clasificarea ,
diagnosticul si consecintele HTA
 I. DEFINITIA
• Cresterea constanta a valorilor TA sistolice si/sau
diastolice masurate in cabinetul medical peste
140/90 mm Hg

•
 I. Classification of BP levels (obtained by OBPM)
by ESH-ESC Guide 2018
SBP DBP
CATEGORY
(mmHg) (mmHg)
OPTIMAL BP <120 <80

NORMAL BP 120-129 80-84

HIGH-NORMAL BP 130-139 85-89

GRADE I HT 140-159 90-99

GRADE II HT 160-179 100-109

GRADE III HT 180 110

ISOLATED SYSTOLIC HT (ISHT( 140 < 90

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Epidemiologia HTA
Prevalenta HTA
• HTA=boala CV cea mai comuna
• Prevalenta 30-50%
• peste 1 miliard pacienti cu HTA in lume
• In Romania 1 din 4 adulti este hipertensiv
• debut dupa 30-40 ani, prevalenta creste cu varsta
• HTA influenteaza riscul cardiovascular indiferent de
alti factori de risc CV
• pentru varstele 40-70 ani , fiecare crestere a TAS cu
20 mmHg sau a Tad cu 10 mmHg dubleaza riscul
cardiovascular indiferent de valorile TA
•
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CUM VOM DIAGNOSTICA HTA?
Prin masurarea valorilor
TA!
 Masurarea valorilor TA
Sfigmomanometru –met
auscultatorie Sfigmomanometru automat
 Masurarea TA la cabinet
•manseta 12-13 cm latime/
35 mm lungime

•3 masuratori-TA se inregistreaza ca media

ultimelor 2 masuratori

•ambele brate la prima vizita

•daca dif TA > 10 mmHg se va
inregsitra cea mai mare

• o dif TA >150 mmHg este asociata

cu un risc CV crescut !

•mas TA in ortostatism la 1 min si

3 min la prima vizita
HipoTA ortostatica= reducere
a Tas >20 mmHg sau a Tad> 10 mmHg
In decurs de 3 min de la schimbarea
pozitiei
 Masurarea TA la cabinet
•pentru dg sunt necesare masuratori
repetate pe o perioada mai mare de
timp in situatia in care valorile TA sunt
usor crescute ( cel putin 2-3 vizite in
interval de 2-3 saptamani )

• daca pacientul are TA sever crescuta

sau asociaza evidenta afectarii organelor
tinta sau un profil cardiovascular f inalt,
atunci diagnosticul se poate baza pe
un singur set de masuratori
 Masurarea TA la cabinet
• Cea mai folosita pentru diagnostic DAR
• Limitele masuratorii TA in cabinet
 Masurarea TA la cabinet
• cand este utilizata ca si metoda unica, masuratoarea
valorilor TA in cabinet poate duce la mai multe erori
atat in diagnosticul pacientilor cat si in evaluarea
corecta a controlului TA si in stratificarea riscului
cardiovascular al pacientilor

Ce putem face pentru a minimiza aceste

erori?
 Masurarea TA la cabinet
Reducerea riscului de erori
Masuratoarea “nesupravegheata” automata a TA la cabinet
AMBULATORIY BLOOD PRESSURE MEASUREMENT
(ABPM)
Monitorizarea automata a TA pe 24 ore ( MATA )

HOME BLOOD PRESSURE MEASUREMENT (HBPM)

Monitorizarea la domiciliu a TA (MDTA )
 • Metoda de diagnostic a HTA
• Masuratori multiple in afara cabinetului,
in mediul obisnuit al pacientului
• Masurarea valorilor TA in timpul
activitatilor cotidiene si in timpul
somnului .
MATA • Identifica TA “ de halat alb “ si HTA “
AVANTAJE mascata “.
• Evaluarea controlului TA.
• Obligatorie pentru dg HTA rezistente
• Scaderi exagerate TA sub tratament
• Dgcorelandu-se
MATA are valoare prognostica superioara HTA nocturna si noncudipperi
mai strans afectarea de organ
tinta mediata de hipertensiune si cu riscul de evenimente coronariene sau cerebrale !
 • putin disponibila in cabinetele de
medicina primara
• inducerea unui grad de disconfort
indeosebi nocturn
• reticenta unor pacienti
MATA
Dezavantaje
MATA
AMBULATORY BLOOD
PRESSURE
MONITORING (ABPM)
AMBULATORY BLOOD PRESSURE
MONITORING (ABPM)
AMBULATORY TA nocturna
BLOOD scade cu 10 %
PRESSURE fata de
MONITORING TA diurna
(ABPM)
TA nocturna
nu scade
AMBULATORITY BLOOD PRESSURE MEASUREMENT
(ABPM)
Monitorizarea automata a TA pe 24 ore ( MATA )

HOME BLOOD PRESSURE MEASUREMENT (HBPM)

Monitorizarea la domiciliu a TA (MDTA )
Monitorizarea la • cea mai frecvent folosita metoda
• Ieftina si disponibila
domiciliu a TA • masuratori multiple TA in mediul
(MDTA ) obisnuit al pacientului.
Avantaje • identifica HTA “ de halat alb” sau
HTA mascata.
• cea mai buna metoda pentru
urmarirea pe termen lung a HTA
tratate .
• imbunatateste aderenta la
tratament si implicit controlul
HTA
 • .
Monitorizarea la • NU ofera informatii asupra
domiciliu a TA profilului nocturn sau asupra
(MDTA ) valorilor TA in timpul
programului de munca
Dezavantaje • masuratori prea frecvente in
prezenta simptomelor si in
pozitie incorecta
• poate induce anxietate
• riscul unor modifcari ale
tratamentului operate de
pacient
HBPM
“Jurnalul” de TA
 OTHER BP-
measurement
devices
METODE DE MASURARE TA IN 2022

OFFICE BP
UNATTENDED
MEASUREMENT ABPM HBPM
OBPM
(OBPM)

DIFFERENT BP MEASUREMENT METHOD  DIFFERENT CUT-OFFs FOR HT’s

DEFFINITION!
Definitia HTA functie de masuratorile in
cabinet medical , ABPM, HBPM

HT DEFINITION IN 2022
Utilitatea clinica adiverselor metode de masurare a TA
Interpretarea masuratorilor TA in cabinet
(cel putin 2-3 vizite cu 2-3 masuratori/vizita )
Limitele valorilor TA la copii si adolescenti

3-5 ani <116/76 mm Hg

6-9 ani <122/78 mm Hg

10-12 ani <126/82 mm Hg

13-15 ani 136/86 mm Hg

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TA are o variabilitate circadiana si pe parcursul mai multor zile

TA (mm Hg) Intervalul de trezire

180 Somn
TA sistolică
160

140
‘saltul’ matinal al TA
120
TA diastolică

100

80
18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00
Ora
Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Clasificarea HTA
• HTA esentiala
– 90%
– Fara o cauza evidenta

• HTA secundara
– HTA insoteste alte boli (este cauzata de
alta boala )

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. Mecanismele HTA primare /esentiale
 II. Factorii care determina cresterile TA:

1. Factori genetici
2. Factori de mediu
3. Factori neurogeni
4. Factori umorali
5. Factori hemodinamici
 II. Factori genetici
• In urma cu 35 ani , Sir Robert Platt and Sir George
Pickering disputau etiologia HTA esentiale ca fiind
multifactoriala SAU legata strict de segregarea unica
a unei gene in populatie
• HTA mai frecventa in familiile de hipertensivi sau la
gemenii monozigoti
• Actual: HTA esentiala este o boala multifactoriala ,
la aparitia sa concurand mecanisme diverse, adesea
intricate care duc la cresterea DC si /sau a RVP

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 II. Factorii de mediu

• Abuzul de sare, obezitatea , abuzul de alcool,

sedentarismul , conditii de trai

• Aportul excesiv de sare (>5 g / zi) este considerat un

factor de risc foarte important

• Activarea SRAA ( sistemul renina angiotensina aldosteron

• Eliminarea se face renal

– Retentia de Na  hipervolemia
– Factorii natriuretrici plasmatici 
• Anomalii genetice Na – K ATP aza – renala
• Na-K ATP aza , pompa Na- Ca din per vascular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 II. Factorii neurogeni
• Hipotalamusul

• Bulbul rahidian
• centrul bulbar vasomotor
• nucleii tractului solitar

• Sistemul nervos simpatic

• Baroreceptorii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 II. Factorii neurogeni
Sistemul nervos simpatic

• Influenteaza debitul cardiac , tonusul vascular ,

reabsorbtia renala de sodiu, eliberarea de renina
• cresterea sensibilitatii la catecolamine observata la un
procent de hipertensivi
• HTA esentiala se asociaza cu existenta unor variante
genice implicate in codificarea receptorilor β2 si α2
•

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Activitatea SNS si
eliberarea de CA

Rinichi Vene Cord Artere

-receptori 1- FC
-receptors -receptors
 Tonusul receptors
venos
Renina
Presiunea Intoarcerea
 Raza
VTD Vol bat
ATII venoasa venoasa arteriolara

Retentie NA

DC ↑RVT
↑VOLEMIA

 TA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. Factori umorali
RAAS

• Are o pondere diferita de la un individ la altul

in geneza HTA esentiale 

– HTA esentiala hiporeninemica ( afroamericani )

– HTA esentiala nemodulata
– HTA esentiala hiperreninemica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

AT1 Rec AT2 Rec
 RAAS
Vasodilatatie
Stimularea diurezei
ANG II formation Inhibarea adeziunii si agregarii trcite
ACE-independenă Inhibarea proliferarii CMN
Kimaza Angiotensinogen
catepsina Renin

Bradykinină
ANG I
ACE ACE
ACEIS

ANG II

ANG II ANG II

AT1 AT2
 II. Alti factori umorali

• Sistemul kalikrein – kinine ( bradikinina)

• Medulina (PGE2)
• Hiperinsulinemia

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. Factori hemodinamici/vasculari

• Debit cardiac/RVP

• Disfunctia endoteliala ( incapacitatea endoteliului de a

sintetiza NO , raspuns vasodilatator redus )
• Remodelare vasculara( artere mari, mici, medii,
microcirculatie, cresterea grosimii mediei /lumen
vascular)
• Rigiditatea arteriala ( HTA sistolica izolata )

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

III. EVALUAREA CLINICA
 Diagnosticul HTA necesita :

• Anamneza completa – AHC, APP!!!!

• Examen fizic
• Investigatii de laborator
• Evaluarea afectarii organelor tinta mediata de
hipertensiune (HMOD)
• Evaluarea riscului cardiovascular total
 Evaluarea clinica a pacientului hipertensiv
Anamneza
AHC, APP
• Istoric familial /personal de HTA ( vechime, val max) , BCI, AVC sau boala
renala
• Istoric familial/personal de FR asociati (dislipidemie familiala )
• Fumat, dieta, aport de sare
• Consum de alcool
• Sedentarism
• Elemente de SASO
• Istoric de HTA indusa de sarcina

Tratamentul antihipertensiv urmat ( eficienta , intoleranta, aderenta )

 Evaluarea clinica a pacientului hipertensiv
Anamneza
AHC, APP
Simptome
• CV: angina, dispnee, palpitatii, istoric de IM/revascularizare miocardica,
palpitatii ( fibrilatie atriala )
• Neurologice : cefalee, afectarea acuitatii vizuale, istoric de AVC
/revasularizare carotidiana, disfunctie cognitiva, dementa
• Boala renala :poliurie, nicturie, hematurie, istoric familial de boala
polichistica renala
• Boala arteriala periferica : claudicatie intermitenta, revascularizare
arteriala
Evaluarea clinica a pacientului hipertensiv

2. Examenul clinic
Evaluarea paraclinica a pacientului
hipertensiv

3. Investigatii
paraclinice
 Leziunile organelor tinta mediata de
hipertensiune
HVS
Insuf
Boala arteriala
cardiaca BCI
periferica

Anevrsim IMA
aortic
HIPERTENSIUNE
Encefalopatie
orbire hipertensiva

BRC Hemoragie
Eclampsie Stroke cerebrala
/preeclamp
sie
Adaptat dupa Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Consecintele HTA
Sistemul cardiovascular
• Hipetrofie ventriculara stanga , disfunctie
diastolica +/- sistolica , insuficienta cardiaca cu
FEVS pastrata/ FEVS redusa

• Aritmii ( dilatarea AS )
• boala cardiaca ischemica ( SCA/SCC )
• Anevrisme arteriale, disectii, rupturi
1. HVS/afectarea cordului
Fiziopatologie
• HVS reprezinta raspunsul adaptativ al inimii la cresterea postsarcinii
• LEGEA LAPLACE: P intraparietala= P intracavitara x R / grosimea peretelui
• Creste grosimea peretilor si masa miocardica iar diametrul cavitatii VS se
mentine normal sau chiar scade
• Cresterea grosimii peretilor si a colagenului interstitial determina rigidizarea
peretilor , care se vor destinde mai greu cu aparitia disfunctiei diastolice , in
timp ce functia sistolica ramane mult timp normala ( cardiopatie hipertensiva )
• HTA veche netratata/necontrolata dilatarea VS cu scaderea FEVS
• Modifcarea raportului capilare/masa miocardica irigata ischemie
predominant subendocardica cu aparitia anginei
• ATS accelerata a coronarelor epicardice BCI, IMA
• Cresterea presiunilor telediastolice VS dilatarea AS cu risc de aritmii
(FiA)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. HVS/afectarea cordului
Examen paraclinic
ECG 12 derivatii

• R avL >11 mm
• Indicele Sokolow Lyon
>35 mm
• Voltajul Cornell
SV3+RaVL>28mm/20 mm
• Strain pattern –risc CV crescut !

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. HVS/afectarea cordului
Examen paraclinic
Ecocardiografia

Cresterea grosimii peretilor VS >12 mm

Masa VS >115 g/mp –B; >95 g/mp -F

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 1. HVS/afectarea cordului
Examen paraclinic
Ecocardiografia-
alte elemente caracteristice cardiopatiei HTA
• Disfunctia diastolica (PW, TDI )
• Dilatarea AS ( diam AS>40 mm, vol AS >34 ml/mp

Normal Relaxare Pseudonormal Pattern restrictiv

E/A>1<2 intarziata E/A>1,2 E/A>1.5
TDE >150 msec E/A<1 TDE >150 msec TDE <150 msec
E/E’ <6 TDE >230 msec E/E’ >14 E/E’ >14
E/E’ variabil Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
1. HVS/afectarea cordului
Examen paraclinic
Rx cord pulmon
HVS , dilatarea VS, dilatare AS, dilatare aortica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. Afectare vasculara
Fiziopatologie/morfopatologie
Vasele mari
• ateroscleroza accelerata in special la nivelul aortei si ramurilor principale ( cerebrale, renale
coronare , splahnice ) stenozarea cronica a acestora ( de ex , stenoza de artera
renala ) si/sau evenimente vasculare acute
• Scaderea rezistentei peretelui vascular cu dilatare locala ( anevrisme aortice )

Arterele de calibru mediu si arteriolele

• Hipertrofia celulelor musculare netede cu ingrosarea peretelui , scaderea diametrului si
cresterea rezistentei vasculare periferice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. Afectare vasculara
Paraclinic
• Examinarea ultrasonografica a arterelor carotide-
grosimea intima medie –GIM/CIM

GIM<0.9 mm=Normal GIM>1.5 mm=placa de aterom

•Velocitatea undei pulsului – PWV >10m/sec ---rigiditate arteriala crescuta

•Indicele glezna brat - <0.9 = boala arteriala periferica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
2. Afectare vasculara
Paraclinic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. Afectare vasculara
Paraclinic
• Ecocardiografie transesofagiana

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Consecinte ale HTA
Rinichi

• HTA =a doua cea mai frecventa cauza de afectare renala

dupa DZ
• Scleroza glomerulara afectarea functiei renale 
boala renala cronica (BRC std I  std V)
• Afectarea ischemica a rinichiului (ateromatoza aa
renale)
• HTA reprezinta atat cauza cat si consecinta a bolii renale
cronice
2. Afectare renala
Paraclinic
• Creatinina serica
• Rata de filtrare glomerulara
•

• Micro/macroalbuminurie
Albumina/creatinina (ACR )-30-300 mg/g=afectare subclinica renala
Microalbuminurie ( MAU ) 30-300 mg/24 ore=afectare subclinica
renala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Consecinte ale HTA
Creier

• Vase mari-ATS accelerata AVC ischemic

• Lez vaselor mici –anevrsime saculare Charcot Buchard ( necroza
fibrinoida in peretele arterial ( ocluzie , ruptura )
• Leziunile vaselor mici hemoragie intracerebrala sau
subarahnoidiana , infarcte lacunare, leziunile substantei albe
• Atrofie cerebrala
• Disfunctie cognitiva
• dementa vasculara
• Encefalopatia hipertensiva
 Consecintele HTA
Oculare
• Retinopatie , hemoragie retiniana , afectarea
acuitatii vizuale .
• Hemoragii vitreene , dezlipire de retina
• Neuropatia n oculomotor
A. hemoragii
B. exudate
C. microinfarcte
A B
retineene (exudate
vatoase )

C
A B
Normal Hypertensive
retina retinopathy
Evaluarea riscului cardiovascular total
• HTA apare rar izolata , de cele mai multe ori asociindu-se
alti FR cardiovasculari majori situatie care conduce la
multiplicarea riscului cardiovascular

• De aceea in cazul pacientilor hipertensivi se recomanda

evaluarea riscului CV total
( probabilitatea de a dezvolta un eveniment cardiovascular
pe o perioada definita de timp -10 ani)

• Este importanta pentru stabilirea momentului optim de

initiere a terapiei , a intensitatii acesteia si a tintelor
terapeutice
 Factorii care influenteaza riscul cardiovascular al pacientului

Factori demografici si de laborator

Sex masculin
Varsta (♂ ≥55 ani ; ♀ ≥60 ani)
Fumatul
Colesterolul total
Diabetul zaharat
Hiperuricemie
Supraponderalitatea /obezitate
Sedentarismul
AHC de boala CV precoce (♂<55 ani;♀ <60 ani)
AHC de HTA cu debut precoce
Menopauza precoce
 Factorii care influenteaza riscul cardiovascular al pacientului

Afectare de organe tinta mediata de hipertensiune asimptomatica

Rigiditatea arteriala
– Presiunea pulsului ≥60bpm (la batrani)
– PWVcf>10m/s
– HVS
– ECG index Sokolow-Lyon>35mm, R in aVL≥11, product Cornel >2440mmxms,
Cornel index (R in aVL + S in V3) > 28mm ♂ / 20mm♀
– Ecocardiografie : massVSindexed >115g/m2♂ / 95mm♀
• Microolbuminuria (30-300mg/24h) sau UACR: 30-300mg/g (in urina de
dimineata )
• BRC moderaata (eGFR:30-59ml/min/1.73m2) sau severa
(eGFR<30ml/min/1.73m2)
• iGB<0.9
• Retinopatie hipertensiva grd III/IV (exudate/ hemorrhage/
papilloedema)
 Factorii care influenteaza riscul cardiovascular al pacientului

Boala cardiovasculara sau renala manifesta

•
• Boala cerebrovasculara : AVC ischemic/hemoragic , AIT
• Boala coronariana : IM / angina / revascularizare miocardica
• Prezenta placilor ateromatoase imagistic
• Insuficienta cardiaca (inclusiv IC cu FEVS pastrata )
• Boala arteriala periferica
• Fibrilatie atriala
Stratificarea riscului cardiovascular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENTUL HTA
 Obiectivele tratamentului HTA
Obiectivul primar:
• reducerea riscului de morbiditate si mortalitate
cardiovasculara pe termen lung.
Acesta necesita:
• tratamentul valorilor TA crescute per se.
• tratarea tuturor factorilor de risc reversibili
identificati, inclusiv fumatul, dislipidemia sau
diabetul
• managementul corect al conditiilor clinice asociate
Tratamentul antihipertensiv ar trebui initiat inainte de
afectarea organelor tinta sau inainte ca aceasta sa
devina ireversibila sau sa apara evenimente !
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Reducerea TAS>10 mmHg sau a Tad>5mmHg
este asociata cu reducerea semnificativa a
• tuturor evenimentelor CV majore cu pana la 20 %,
• a tuturor cauzelor de mortalitate cu 10-15 %,
• a AVC cu pana la 35 %
• a even coronariene cu pana la 20 %
• a insuficientei cardiace cu 40 %

La pac cu AOTMH –incetinirea progresiei sau chiar afectarii sub tratament adecvat
 Mijloace de tratament in HTA
• Masuri nefarmacologice ( schimbarea stilului
de viata )
• Tratament farmacologic
• Tratament interventional
• Tratament chirurgical
 Tratamentul HTA

PROBLEME
 Momentul optim de începere a tratamentului
antihipertensiv
 Criteriile de alegere a medicament antihipertensiv
folosit în HTA
 Nivelul “ţintă” al tratamentului antihipertensiv pe
subgrupe de bolnavi
 Conditii care favorizeaza utilizarea unei anumite
clase de medicamente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul HTA

PROBLEME
 Momentul optim de începere a tratamentului
antihipertensiv
 Criteriile de alegere a medicament antihipertensiv
folosit în HTA
 Nivelul “ţintă” al tratamentului antihipertensiv pe
subgrupe de bolnavi
 Factorii care influenţează răspunsul la tratamentul
antihipertensiv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul HTA

PROBLEME
 Momentul optim de începere
Profilul de risca al
tratamentului
pacientului
antihipertensiv Boli asociate
 Criteriile de alegereAfectarea
a medicament
de organe antihipertensiv
tinta
folosit în HTA Interactiuni medicamentoase
 Nivelul “ţintă” al tratamentului antihipertensiv pe
Tolerabilitatea medicamentului
subgrupe de bolnavi Costul medicatiei
 Conditii care favorizeaza utilizarea unei anumite
clase de medicamente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul HTA

PROBLEME
 Momentul optim de începere a tratamentului
antihipertensiv
 Criteriile de alegere a medicament antihipertensiv
folosit în HTA
 Nivelul “ţintă” al tratamentului antihipertensiv pe
subgrupe de bolnavi
 Conditii care favorizeaza utilizarea unei anumite
clase de medicamente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul HTA

PROBLEME
 Momentul optim de începere a tratamentului
antihipertensiv
 Criteriile de alegere a medicament antihipertensiv
folosit în HTA
 Nivelul “ţintă” al tratamentului antihipertensiv pe
subgrupe de bolnavi
 Conditii care favorizeaza utilizarea unei anumite
clase de medicamente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Modificarile stilului de viata impuse de tratamentul HTA
•Schimbări adecvate ale stilului de viaţă reprezintă fundamentele prevenirii sau
intarzierii aparitiei HTA şi îşi păstrează importanţa în cursul tratamentului
•Trebuie impuse la toti pacientii, inclusiv cei care primesc tratament. Se urmareste
scaderea TA, controlul celorlalti factori de risc si scaderea necesarului de
medicamente antihipertensive
•Masurile de schimbare a modului de viata sunt recomandate si pacientilor cu TA
normal-inalta si factori de risc aditionali pentru a preintampina dezvoltarea HTA
•Sunt recomandate urmatoarele masuri de schimbare a stilului de viata :
Reducerea aportului zilnic de sare la 5-6 g/zi.
Consum de alcool cu moderaţie (<20-30 g de etanol pe zi la bărbaţi şi respectiv <10-
20 g la femei).
Creşterea consumului de legume, fructe şi produse lactate cu conţinut redus de
grăsime.
Reducerea IMC sub 25 kg/m2.
Exerciţii fizice regulate (≥30 min de exerciţii dinamice de intensitate moderată în 5-7
zile pe săptămână)
Oprirea fumatului
•Este necesar suportul unui expert si repetarea periodica a recomandarilor
•Pacientii care nu sunt supusi unui tratament medical trebuie urmariti indeaproape
pentru a nu rata momentul oportun de incepere a tratamentului medicamentos

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul farmacologic al HTA

Exista 5 clase importante de agenti antihipertensivi:

1. Diuretice (tiazidice si tiazidice like )

2. Antagonisti ai canalelor de calciu
3. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA)
4. Blocanti de receptori AT1 ai Angiotensinei II (BRA)
5. Betablocante

•Agonisti alfa adrenergici centrali

•Vasodilatatoare directe
•Antagonisti ai receptorilor mineralocorticoizi
=cazuri de HTA rezistenta
 Tratamentul farmacologic al HTA

Clasa terapeutica Exemplu Doza de initiere Doza de

intretinere
Diuretice Hidroclorotiazida 25mg o.d 50-100 mg

Indapamida 1,5 mg o.d. 1,5 mg o.d.

-blocante Atenolol 25-50 mg o.d. 50-100 mg o.d.

Blocante Ca Amlodipine 2.5-5 mg o.d. 5-10 mg o.d.
Lercanidipina 10 mg 20 mg
-blocante Doxazosin 1 mg o.d. 1-8 mg o.d.

IECA Enalapril 5-10 mg b.d. 5-20 mg b.d.

Perindopril 4 mg 4-8 mg
Monopril 10 mg 10-20 mg
Ramipril 2.5-5 mg 5-10 mg
Blocanti de rec. Losartan 25-50 mg o.d. 50-100 mg o.d.
de Angiotensina II Valsartan 80 mg 80-160 mg
Candesartan 16 mg 16-32 mg
Telmisartan 40 mg 40-80 mg
 Posibile contraindicatii ale tratamentului HTA:
Absolute Relative

Diuretice tiazidice guta Sdr. metabolic

Intoleranta la glucoza
Sarcina
Betablocante Astm, BAV (2 sau 3) Boala arteriala periferica, Sdr.
metabolic, Intoleranta la
glucoza, Pac. activi fizic/atleti,
BPCO
Dihidropiridine tahiaritmii, IC

Verapamil/Diltiazem BAV (2 sau 3), IC

IECA Sarcina, edem

angioneurotic, HK, stenoza
bilaterala de aa. renale
BRA Sarcina, HK, stenoza
bilaterala de aa. Renale, IR
antialdosteronice IR, HK
Vasodilatatoare  frecvenţa
directe/CA
cardiacă

 funcţia  contractilitatea  debitul

simpatică miocardică cardiac
 rezistenţa
vasculară
periferică Betablocante

 presiunea  activitatea  angiotensina  secreţia de

arterială reninei circulantă aldosteron
plasmatice
DIURETICE

 excreţia  volumul
de sodiu plasmatic şi IEC/BRA
al lichidului
extracelular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Posibile combinatii ale tratamentelor anti HTA

linie verde continuă = asociere de preferat; linie neagră discontinuă = asociere

linie verde discontinuă = asociere utilă; posibilă;
linie roşie continuă = asociere
nerecomandată (IECA+BRA!!!!!)
 Tratamentul HTA
Alegerea clasei de medicamente antihipertensive
Evenimentul clinic

AVC in antecedente Orice agent antihipertensiv

IM in antecedente BB, IECA, BRA

Angina pectorala BB, CA

Insuficienta cardiaca Diuretice, BB, IECA, BRA, agenti

antialdosteronici
FiA recurenta BRA, IECA
FiA permanenta BB, CA nondihidropiridinice
I. renala/proteinurie IECA, BRA, diuretice de ansa

Boala arteriala CA
periferica
 IV. Tratamentul HTA
Alegerea clasei de medicamente antihipertensive

Afectare subclinica de organ

HVS IECA, CA, BRA
ATS asimptomatica CA, IECA
microalbuminurie IECA, BRA
Disfunctie renala IECA, BRA
Conditii
HTA sistolica (varstnici) Diuretice, CA
Sindrom metabolic IECA, BRA, CA
DZ IECA, BRA
Sarcina CA, metildopa, BB
Populatia de culoare Diuretice, CA
 Conditii ce favorizeaza utilizarea unei anume clase de medicamente:
Betablocante IECA BRA Dihidropiridine

AP IC IC HTA sistolica izolata

(varstnici)
Post IM FESV scazuta Post IM AP

IC Post IM nefropatie DZ HVS

tahiaritmii nefropatie DZ Proteinurie/microalbum ATS

inurie carotidiana/coronariana
glaucom nefropatie non-DZ HVS sarcina

sarcina HVS FiA HTA la negrii

(verapamil/diltiazem) ATS carotidiana Sdr. metabolic Diuretice tiazidice

AP Proteinurie/microalbum Tuse indusa de IECA HTA sistolica izolata

inurie (varstnici)
ATS carotidiana FiA Diuretice de ansa IC

Tahiaritmii SV Sdr. metabolic IR terminala HTA la POP DE

CULOARE
Diuretice IC
antialdosteronice
IC

Post IM
Alegem monoterapie sau terapie combinata?

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Terapia combinata de la initierea
tratamentului antihipertensiv!!!

2018 ESC/ESH Guidelines for

the management of arterial
hypertension
Williams B, Mancia G et al. Eur Heart
J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
 Alegem monoterapie sau terapie combinata?
Strategia de tratament la pacientul cu HTA necomplicata

HTA rezistenta= TA necontrolata sub combinatie tripla ( IEC/BRA+CCB+diuretic ) ,

dupa ce au fost excluse cauze secundare/aderenta slaba la tratament

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alegem monoterapie sau terapie combinata?
Strategia de tratament la pacientul cu HTA si BCI

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alegem monoterapie sau terapie combinata
Strategia de tratament la pacientul cu HTA si BRC

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Alegem monoterapie sau terapie combinata?
Strategia de tratament la pacientul cu HTA si FA

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Alegem monoterapie sau terapie combinata?
Strategia de tratament la pacientul cu HTA si IC cu FEVS scazuta

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul HTA-concluzii

 Tratamentul antihipertensiv trebuie individualizat

în funcţie de:
– Riscul cardiovascular al bolnavului
– Patologia non-cardiovasculară asociată
– Heterogenitatea patogenică a fiecărui individ,
preexistentă sau declanşată de tratament

 Odată început, tratamentul trebuie menţinut in

schema initiala (dacă HTA este uşoară sau medie)
cel puţin 2-4 saptamani timp necesar stabilizării
răspunsului homeostatic compensator

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Studii recente au demonstrat ca numai 40 %
din pacientii hipertensivi sunt tratati
• Dintre acestia , numai 35 % au valori ale TA
controlate ( < 140/90 mm Hg )
Dificulatatea de obtinere a controlului :
•Inertia medicului
•Inertia tratamentului –esecul de crestere al dozelor
•Aderenta pacientului
•Folosirea insuficienta a terapiei combinate
•Complexitatea strategiilor terapeutice curente
VI. Forme secundare de HTA
 Cuprins

I. Definitia, etiologie, incidenta fct etiologie

II. Screening pentru HTA secundara
III. Diagnostic HTA secundara ( general )
IV. Forme speciale de HTA secundara- diagnostic si
tratament
 Clasificarea HTA
• HTA esentiala
– 90%
– Fara o cauza evidenta

• HTA secundara
– HTA insoteste alte boli (este cauzata de
alta boala )

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

HTA SECUNDARA
Cresterea valorilor TA reprezinta
un semn / o complicatie a unei alte boli

Diagnosticul si tratamentul corect al cauzei HTA

secundare  normalizarea TA / controlul optim al TA
 scaderea riscului CV total!

Prevalenta: 5-15% din totalul populatiei de hipertensivi

Importanta unui screening simplu pentru formele de HTA

secundara!
Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
 CAUZE DE HTA SECUNDARA
• BOLI RENOPARENCHIMATOASE • HORMONI EXOGENI (ESTROGENI,
• GN difuza acuta CORTICOSTEROIZI, MINERALOCORTICOIZI,
IMAO, SIMPATOMIMETICE)
• Nefrita si pielonefrita cronica
• Rinichiul polichistic
• HTA INDUSA DE SARCINA
• Nefropatia diabetica / de iradiere / analgezica • BOLI CARDIOVASCULARE
• Rinichi mic unilateral • COARCTATIA DE AORTA
• Vasculite (PAN, SCL, etc) • INSUFICIENTA AORTICA SEVERA
• Tuberculoza renaa • BAV III
• Dializa / transplant renal • FISTULE ARTERIO-VENOASE
• BOLI RENOVASCULARE • SDR. HIPERKINETICE
• Stenoza de artera renala : FDM / ATS • CAUZE NEUROLOGICE
• Embolia/ tromboza renala • HIC (TUMORI/ ENCEFALITA)
• Vasculita intrarenala / compresie extrinseca • PORFIRIA ACUTA
• Tumori secretante de renina • TETRAPLEGIA
• SDR. GUILLAN-BARRE
• HTA renopriva
• STRESUL ACUT (chirurgical/ hipoglicemie,
• BOLI ENDOCRINE arsuri, postresuscitare, hiperventilatie
• HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR psihogena, sevraj alcoolic)
• FEOCROMOCITOM
• MEDICAMENTE SI DROGURI
• SDR. CUSHING
(contraceptive orale, ciclosporina,
• ACROMEGALIA eritropoetina, cocaina, amfetamina, etc)
• HIPERTIROIDISM
• ABUZ DE ALCOOL
• HIPERPARATIRODISIM PRIMAR
• TUMORI CROMOGENE EXTRARENALE
• SASO
HTA SECUNDARA: PENTRU CE SCREENAM?

CAUZE FRECVENTE DE HTA SECUNDARA PREVALENTA IN POPULATIA HTA

SAS 5-10%
RENOPARENCHIMATOASE 2-10%
RENOVASCULARE 1-10%
HIPERALDOSTERONISM PRIMAR 5-15%
FEOCROMOCITOM <1%
CUSHING <1%
DISTIROIDII 1-2%
HIPERPARATIROIDISM <1%
COARCTATIE DE AO <1%

Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
CAND EFECTUAM
SCREENINGUL PENTRU HTA
SECUNDARA ?
HTA SECUNDARA: PE CINE SCREENAM?

Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
HTA SECUNDARA: PE CINE SCREENAM?

•Pacienti <40 ani cu HTA grad 2 sau 3 sau orice grad de

HTA debutata din copilarie
•HTA cu evoluţie accelerată sau care se agravează brusc.
•HTA rezistenta
•HTA grad 3 sau urgente hipertensive
•Prezenta de AOTMH extensiva
•Markeri biochimici sugestivi de HTA endocrina
•Elemente clinic sugestive de SASO
•Simptome sugestive pentru feocromocitom sau istoric
familial de feocromocitom

Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Elemente clinice sugestive de posibila HTA secundara 1

Boala Manifestările clinice sugestive

General Vârsta la debut înainte de pubertate sau după 50 de ani

Lipsa antecedentelor familiale de HTA

Boală renovasculară HTA severă sau refractară

Creştere acută a TA pe fondul unor valori anterior stabile
Creştere acută de creatinină serică după administrarea de IEC sau
blocant de receptor de angiotensină II
HTA moderată sau severă la pacient cu ateroscleroză difuză sau un
rinichi mic unilateral
Episoade repetate de edem pulmonar
Suflu sistolo-diastolic abdominal (nu foarte sensibil).

Boală renală primitivă Creatinină serică crescută

Sumar de urină patologic

Anticoncepţionale orale Creştere nouă a TA legată de administrarea anticoncepţionalelor

Feocromocitom Creşteri paroxistice ale TA

Triada cefalee (de obicei pulsatilă), palpitaţii, transpiraţii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Elemente clinice sugestive de posibila HTA secundara 2

Boala Manifestările clinice sugestive

Hiperaldosteronism Hipokaliemie neexplicată cu pierdere urinară de K; unii pacienţi sunt

primar normokaliemici şi diagnosticul e dificil

Sindrom Cushing Facies cushingoid, obezitate centrală, slăbiciune musculară

proximală, echimoze
Pot avea istoric de administrare de corticoizi

Sindromul de apnee în Decelat iniţial la bărbaţi obezi care sforăie în timpul somnului
somn Somnolenţă şi oboseală în timpul zilei, confuzie matinală

Coarctaţia de aortă HTA la nivelul braţelor cu puls diminuat sau întârziat la femurale, TA
scăzută sau nedeterminabilă la nivelul membrelor inferioare

Hipotiroidism Simptome de hipotiroidism; creşterea TSH seric

Hiperparatiroidism Creşterea calcemiei.

primar

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ALGORITM DE DIAGNOSTIC
IN HTA SECUNDARA
SCREENING DIAGNOSTIC
cauze frecvente confirmare
Investigatii
Investigatii de
suplimentare /
Anamneza Ex. clinic Laborator prima intentie
de confirmare

Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
 VI. Forme secundare de HTA
Explorari complementare
• Urografie intravenoasă, angiografie renală;
• Examen Doppler al arterelor renale;
• Scintigramă renală;
• Tomografie computerizată renală sau de glande
suprarenale;
• Dozarea urinară de metanefrine sau de acid vanil-
mandelic sau de catecolamine; eventual dozarea
catecolaminelor plasmatice;
• Ionogramă serică şi urinară;
• Activitatea reninei plasmatice;
• Dozarea cortizolului în urina pe 24 de ore;
• Dozarea aldosteronului în plasmă şi în urina pe 24 de ore.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SCREENING HTA SECUNDARA:
Anamneza
• Varsta pacientului
SCREENING HTA SECUNDARA:
Anamneza
• Antecedentele familiale si istoricul medical personal
• AHC de BRC  rinichi polichistic
• APP de BRC/ ITU/ hematurie  boala renoparenchimatoasa
• APP de distiroidie / BPOC / boli autoimune / oncologice
• Tratament cu medicamente / droguri ce determina cresterea TA

Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
SCREENING HTA SECUNDARA:
Anamneza
• Simptome sugestive
• Istoric de sforait + somnolenta diurna + cefalee matinala
 SAS

• Episoade repetitive de transpiratii + cefalee pulsatila + anxietate +

palpitatii
 feocromocitom

• Episoade de slabiciune musculara si tetanie

 hiperaldosteronism

• Simptome sugestive pentru boala tiroidiana

Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
SCREENING HTA SECUNDARA:
FEOCROMOCITOM
Examenul clinic
• Inspectia

CUSHING

ACROMEGALIE
MIXEDEM

Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
SCREENING HTA SECUNDARA:
Examenul clinic
• Palparea
• Formatiuni abdominale palpabile  rinichi polichistic
• diminuarea / intarzierea / absenta pulsului mb  coarctatie de Ao,
boala aortica, BAP
• Auscultatia
• Sufluri abdominale  stenoza de A. Renala
• Sulfluri precordiale / toracice  coarctatie de Ao, insuficienta aortica
• Zgomote cardiace aritmice  hiperaldosteronism primar cu hipoK
severa
• TA diferentiala mara intre cele doua brate
• Coarctatie de aorta / Stenoza de a. subclavie

Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN HTA SECUNDARA
CAUZA SCREENING DIAGNOSTIC
ANAMNEZA EX. CLINIC LABORATOR INVESTIGATII INVESTIGATII
DE PRIMA SUPLIMENTARE /
LINIE DE CONFIRMARE
SAS Sforait, IMC ABPM Chestionar Poligrafie
cefalee >25kg/m2 (nondipper / Epworth ventilatorie
matinala, Circumferint revers nocturna
somnolenta a gat dipper / HTA
diurna >32cm nocturna)
APP: TA diurna
BPOC, DZ, normala
IC, BRC
Boli De obicei Nicturie Hematurie, Ecografie Investigatii
renoparenc asimptomat Mase proteiurie, renala detaliate pentru
himatoase ici abdominale Anemie boala renala
APP: DZ palpabile eGFR (biopsie renala)
scazut
Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN HTA SECUNDARA
CAUZA SCREENING DIAGNOSTIC
ANAMNEZA EX. CLINIC LABORATOR INVESTIGATII INVESTIGATII
DE PRIMA SUPLIMENTARE /
LINIE DE CONFIRMARE
Boli <40 ani, Sufluri Deteriorare Ecografie Angio CT /
renovascular debut abdominale rapida a renala cu Angio IRM
e precoce, eGFR diferenta Agiografie
sex Sufluri (spontan sau >1,5cm intre renala
feminin  vasculare / ca raspuns cei 2 rinichi
FDM absenta la Sau
pulsului in tratamentul Rinichi <7cm
>60 ani, alte teritorii cu iSRAA)
HTA cu afectate de Doppler a.a.
debut ATS Renale
brusc,
fumatori
APP: DZ, • Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie
Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
BAP, BCI, • Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for
EPAC the management of arterial hypertension. Eur Heart J
(2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
ATS
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN HTA SECUNDARA
CAUZA SCREENING DIAGNOSTIC
ANAMNEZA EX. CLINIC LABORATOR INVESTIGATII INVESTIGATII
DE PRIMA SUPLIMENTARE /
LINIE DE CONFIRMARE
Hiperaldoste Istoric Zgomote hipoK Ecografie CT suprarenale
ronismul familial de cardiace spontana abdominala Incarcare orala
primar HTA cu aritmice (in sau indusa – tumora cu Na /
debut caz de de diuretic suprarenalia perfuzie salina,
precoce hipoK na supresie la
Evenimente severa) Dozare fludrocartizon
cerebrovasc Masa plasmatica sau test la
<40 ani abdominal aldosteron/ captopril
Slabiciune a palpabila ARP
musculara

• Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie

Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
• Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for
the management of arterial hypertension. Eur Heart J
(2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN HTA SECUNDARA
CAUZA SCREENING DIAGNOSTIC
ANAMNEZA EX. CLINIC LABORATOR INVESTIGATII INVESTIGATII
DE PRIMA SUPLIMENTARE /
LINIE DE CONFIRMARE
FEOCROMO Episoade Stigmate Ecografie CT/IRM
paroxistice
CITOM declansate de
cutanate abodomino- abodmen si
efort fizic / de pelvina – pelvis
medicatie (BB, neurofibro tumori Scintigrafie cu I
metoclopramid, matoza adrenale) 123-meta-iodo-
simpatomimetic
e, opioide, (pete cafe Determinare benzil-
antidepresive au lait, netanefrinelo guanidina
triciclice neurofibro r in plasma
Cei 5 P:
Paroximal HT
ame) si in urina
Pounding 24h
headache ! Recoltare
Perspirations de sange in
Palpitations
Pallor criza!
• Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor.
Calisto. 2015. 662-682
• Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN HTA SECUNDARA
CAUZA SCREENING DIAGNOSTIC
ANAMNEZA EX. CLINIC LABORATOR INVESTIGATII INVESTIGATII
DE PRIMA SUPLIMENTARE /
LINIE DE CONFIRMARE
CUSHING Crestere rapida Aspect Hiperglicemi Excretia Test de
in greutate,
poliurie,
sugestiv e / DZ urinara de supresie la
polidipsie, Cushingoid cortizol pe dexametazona
tulburari (facies in 24h
psihocomporta luna plina,
mentale
Istoric de obzitate
utilizarea a facio-
glucocorticoizi tromculara,
ceafa de
biozn,
vergeturi • Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica.
rosii, E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
hirsutism, • Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
piele fina doi:10.1093/eurheartj/ehy339
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN HTA SECUNDARA
CAUZA SCREENING DIAGNOSTIC
ANAMNEZA EX. CLINIC LABORATOR INVESTIGATII INVESTIGATII
DE PRIMA SUPLIMENTARE /
LINIE DE CONFIRMARE
DISTIROIDIS Semne si simptome sugestive TSH, fT3,fT4 Ecografie
pentru hiper / hipotiroidism
M tiroidiana
Hiperparatir hiperCa Dozare Ecografie
oidism hipofosfatem parathormon
ie Dozare
Calcemie
Coarctatia De obieci copii / adolescenti Echocardiog CT torace
Diferenta > 20/10mmHg intre
de AO brate, IGB scazut, puls intaziat
rafie
radial – femural Eroziuni
Suflu sistolic costale pe
Rx

• Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto.

2015. 662-682
• Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
 VI. Forme secundare de HTA
1. HTA din GNDA
• Mecanism: dezechilibru glomerulo-tubular
– RFG (leziune glomerulară) cu retenţie consecutivă de Na+ şi
apă (TCD şi TC integri) şi hipervolemie secundară
• Clinica: de obicei postinfecţioasă ( streptococ A,
endocardita, v hepatitice , LES, vasculite )
– HTA predominant sistolică
– Cefalee , febra , oligurie
– Edeme ( faciale-perioculare, membre )
– ± hematurie
– ± proteinurie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
1. HTA din GNDA
• paraclinic:
– biologic: modificări imunologice specifice etiologiei
( ASLO,compl seric, AAN )
– examenul urinii
• hematii dismorfe
• cilindrii hematici
• Proteinuria usoara/moderata
– ecografia renala: rinichi de dimensiuni şi formă normală
– ±biopsia renală cu examen histopatologic
• evoluţie:
– de obicei benignă (cu excepţia EPAC, encefalopatie HTA)
– NU apare HTA malignă
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 VI. Forme secundare de HTA
2. HTA din GNC
• mecanism
– ischemia glomerulară cu  RAAS :
• v-c periferică şi RVP
• retenţie de Na+ şi apă
– dezechilibru glomerulo-tubular (RFG)
• clinica:
– primitivă/sechelară (după o GNDA)/în contextul unei boli de sistem ( LES, b
Wegener,poliarterita nodoasa
– HTA sistolo-diastolică (poate fi şi malignă)
• paraclinic:
– biologic: ±anemie, diferite grade de retenţie azotată, modificări imunologice (în
bolile de sistem)
– examenul de urină:
• hematii, cilindrii hematici şi granuloşi
• densitate urinară alterată (arată afectare concomitentă tubulară-izostenurie,
subizostenurie)
– imagistic: rinichi mici şi simetrici
– biopsia şi examenul histopatologic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 VI. Forme secundare de HTA
3. HTA din PNC
• mecanism: inflamaţie cronică a interstiţiului  cicatrici
şi fibroză :
– stenoze extrinseci şi ischemie a vaselor intrarenale  R-AT-A
– scăderea sintezei medulare de vasodilatatoare renale (PGE2)
• clinic:
– istoric de infecţii urinare repetate, reflux vezicoureteral (cauza cea mai
frecventa )
– HTA sistolo-diastolică  HTA malignă
• paraclinic:
– biologic: diferite grade de retenţie azotată, anemie
– examenul de urină: alterarea densităţii urinare, ± proteinurie, ±
µhematurie
– ecografia: rinichi mici, asimetrici, deformaţi, corticala îngustată
– urografia iv: +deformarea arborelui pielocaliceal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
4. HTA în polichistoza renală
• mecanism: compresia vaselor renale  ischemie  
RAAS
• clinica:
– nefromegalie uni/bilaterală
– colici renale (ruperea chistelor)
– HTA (de obicei benignă, rar malignă); apare înainte de a exista o 
semnificativă a RFG
• paraclinic:
– biologic: poliglobulie (la 5% din pacienţi în fazele iniţiale) sau anemie mai
puţin severă decât gradul retenţiei azotate; ±retenţie azotată
– examenul urinii: ± µhematurie
– ecografic/CT: nefromegalie, rinichi boselaţi, multiple formaţiuni
transonice, bilaterale (adesea însoţite şi de chiste hepatice)
– Uiv: + deformarea arborelui pielocaliceal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
HTA în polichistoza renală

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
Tratamentul HTA renoparenchimatoase
Va tine cont de
• tipul nefropatiei
• gradul afectarii renale-riscul progresiei insuficientei renale
• mecanismul patogenic implicat
Mijloace terapeutice
• Restrictia de sare si diuretice ( hipervolemia ); la RFG
<30ml/min/mp doar diuretice de ansa ( Furosemid )
• IEC/BRA – reducerea albuminuriei ( creatinina ! Kaliemie ! )
• Frecvent este nevoie de asociere de 2 sau mai multe
antihipertensive –orice clasa de antihipertensive

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
5. HTA renovasculară-stenoza uni/bilaterala de aa renala (1)
• mecanism: reducerea lumenului arterial cu peste 60 %
ischemia cu R-AT-A; plus ischemie renala cu alterare
morfofunctionala- evolutie spre IRC
– leziune ASC
– displazia fibromusculară (congenitală)
– compresii extrinseci (tumori renale,
fibroza retroperitoneala, embolie a renala )
• clinic:
– fibrodisplazia:
• HTA debut la vârste tinere
• 2/3 distala a aa renale
• Femei longiline
• evoluţie rapidă spre agravare
– ASC: (1/3 prox a renala )
• HTA > 50 ani ATS
• apariţie sau agravare bruscă a HTA
• evoluţie rapidă  IRC, răspuns slab la tratament
– sufluri pe arterele renale (paraombilical şi în flancuri)
– !!! la apariţia/agravarea unei IR la administrarea de IEC (stenoza bilaterala )

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 5. HTA renovasculară (2)
• paraclinic:
– biologic: ± manifestări de IR; ± hipopotasiemie
– de orientare a diagnosticului:
• ARP
• ecografia renala (asimetrie de calibru a celor 2 rinichi )
• urografia iv
– întârzierea secreţiei de partea afectată  rinichi mut urografic
– concentrare tardivă (imagine ,,prea frumoasă’’)
– rinichi asimetrici (>2 cm în axul longitudinal)
• scintigrafia renală
– certitudine:
• Examen Doppler al aa renale combinat cu ecografia renala- ↑ vit aa
renala
• arteriografia renală
• Angiografia renala prin rezonanta magnetica nucleara
• Tomografia computerizata spirala cu angiografie CT
• cateterizarea venelor renale şi dozare selectivă a ARP (diagnostic un
raport  1,5-2)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 5. HTA renovasculară (5)
AngioRMN Leziuni ASC AngioCT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 5. HTA renovasculară (5)
Arteriografie Leziuni ASC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
5. HTA renovasculară (4)
Displazia fibromusculară a arterei renale
Angiografie AngioCT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 5. HTA renovasculară (2)
Tratament
Terapia medicamentoasa
• asociere de 2 sau mai multe clase antihipertensive (diuretice tiazidice sau nontiazidice,
blocante calcice, betablocante , IEC sau sartani ( IECA sau sartani contraindicate la
stenoza bilaterala de aa renale )
• ! IEC sau sartanii pot precipita cresterea creatinei serice sau a potasiului , reversibile
dupa oprirea tratamentului
• Plus tratamentul ASC ( schimbarea stilului de viata , statine )
Tratamentul interventional
Angioplastia transluminala percutana
• Indicata mai ales in displazia fibromusculara
• La cea ASC –doar daca medicatia nu controleaza si functia renala se deterioreaza
• Risc de restenoza (stentare reduce riscul )
• Terapie antiagreganta –aspirina sau clopidogrel
• Reduce necesarul de medicamente anti HTA in 30-50 % din cazuri
Revascularizarea chirurgicala
• Indicatii restranse (esec al angioplastiei, leziuni anatomice complexe, alte indicatii- de
ex-anevrism )
• Endarterectomie, pontaj aortorenal, reconstructia arterei,
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 5. HTA renovasculară (2)
Tratament
Angioplastia
transluminala
percutana de a renala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 6. Coarctaţia de aortă (1)
• mecanism:  presiunii de perfuzie (datorată unei stenoze
aortice pe traseul istm aortic-crosa-aorta descendentă)   R-
AT-A
• clinic:
– > mai frecventa la barbati
– ½ superioară a corpului atletică, ½ inferioară slab dezvoltată
– ±bicuspidie aortică ± insuficienţă aortică
– HTA:
• debut din copilarie/la adult tânăr
• doar la membrele superioare (uneori doar la braţul drept)
• severă, sistolodiastolică
• HVS importantă şi precoce cu instalarea rapida a insuficientei
cardiace
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
6. Coarctaţia de aortă (2)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 6. Coarctaţia de aortă (4)
• paraclinic:
– EKG: HVS
– Rx toracic:
• HVS
• eroziuni costale
• dilatarea post- sau prestenotică
– Ecocardiografia: evidenţierea stenozei şi măsurarea
gradientului
– aortografia: diagnostic de certitudine
• complicaţii:
– endocardita infecţioasă
– anevrisme cerebrale şi hemoragii cerebrale
– disecţie de aortă
– ICC
– IRC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 6. Coarctaţia de aortă (5)
Diagnostic imagistic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 6. Coarctaţia de aortă (6)
Tratament
Tratament medicamentos –preoperator sau postoperator in
caz de HTA reziduala
toate clasele de antihipertensive
Tratament interventional- angioplastie cu balon
Tratament chirurgical -

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 6. Coarctaţia de aortă (6)
Indicatii tratament
Gradient maxim transstenotic >20 mmHg
HTA persistenta

Cauze de HTA postoperator

Coaractatie reziduala
Hipoplazia aortie
Hipererninemie
Activare simpatica excesiva
Alte mecanisme fiziopatologice- asocierea unei HTA
esentiale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 7. Insuficienta aortica
HTA
•Tas crescuta si Tad scazuta
•Cu cat regurgitarea aortica e mai severa cu atat Tad e mai
scazuta
•Raspunde la tratament cu orice clasa terapeutica ; de evitat
tratamentul cu betablocante
•Dupa corectia chirurgicala a leziunii valvulare TA se poate
normaliza

8. BAV complet

HTA predominant sistolica

Se controleaza dupa implantarea unui cardiostimulator
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 8. Feocromocitomul (1)
• mecanism: secreţie în exces şi autonomă de catecholamine
–  inotropism, tahicardie, cresterea debitului cardiac-ADRENALINA- RECEPTORI BETA- MSR
–  RVP, vasoconstrictie -NORADRENALINA –RECEPTORI ALFA -EXTRAADRENALE
• clinic:
– HTA cu diferite patern-uri (în funcţie de tipul şi modul de secreţie-
continua/discontinua )
• HTA sistolo-diastolică cronică uşoară ( NA ) , HTA predominant sistolica ( A )
• paroxisme de HTA pe fond de normo/hipertensiune/hipotensiune
– !!! hTA ortostatică
– criza:
• poate fi declanşată de microtraumatisme lombare, micţiune, sarcină, anestezie, intervenţii
chirurgicale, adm de subst de contrast
• simptome: anxietate, cefalee intensă, palpitaţii, toracalgii nespecifice sau chiar crize
anginoase
• obiectiv: palizi, transpiraţi, aritmii; pete café au lait –MEN –feocrom, carcinom medular
tiroidian, neurinoame mucoase multiple, pigmentare cutanata café au lait
• complicaţii:
• miocardită acută catecholaminică
• EPA
• aritmii
• encefalopatie HTA sau hemoragii cerebrale Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 8. Feocromocitomul (2)
• paraclinic:
– dozarea catecholaminelor plasmatice şi urinare
– metaboliţii urinari ai cathecolaminelor (VMA şi
metanefrinele)
– Dozarea cromograninei A plasmatice (fractiunea
libera a metanefrinei si normetanefrinei )
– imagistic:
• ecografia SR-doar tumori mari
• CT/RMN- sensibilit ↑( tumora adrenala sau
extraadrenala unica sau multipla )
• scintigrafia (meta-I131-benzil guanidina)
• Cateterizarea venoasa selectivă de SR
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 8. Feocromocitomul (2)
Tratament
Chirurgical
• Extiparea tumorii
• Pregatire preoperatorie adecavata , echipa operatorie cu experienta
Medical
• Trat crizei, pregatire preoperatorie, trat pac cu CI chirurgiei, trat
feocromocitom malign cu metastaze
• Blocada alfa si betaadrenergica
• Alfa blocante : fentolamina (iv ), fenoxibenzamina, prazosin
• Labetalol: alfa si betablocant
• Betablocante neselective sau selective : propranolol, nadolol, metoprolol ,
atenolol
• Blocante calcice
• Alfametiltirozina –inhiba sinteza de catecolamine
• Chimioterapie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 9. Hiperaldosteronismul primar
• mecanism: secreţie în exces şi autonomă de aldosteron (adenom
adrenocortical ( Conn ) , hiperplazie bilaterala de SR, carcinom adrenal )
• retenţie de Na+ şi apă
• inhibarea R-AT-A
• clinic:
– HTA sistolică (uşoară sau moderată)-
– ! triada : HTA +hipoK+alcaloza metabolica
– manifestări datorate hipoK+:
• aritmii
• paralizii musculare intestinale (ileus dinamic)
• poliurie
• alcaloză metabolică
• paraclinic:
– hipoK+ (<3,5 mEq/L)
– hiperpotasiurie (> 30 mEq/L)
– Alcaloza metabolica
–  creşterea concentraţiei serice şi urinare a aldosteronului sau a metaboliţilor lui
– ARP scăzută
– CT/RMN/Scintigrafie (Scintandren) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 9. Hiperaldosteronismul primar
Tratament
Chirurgical
• De electie in adenomul solitar – normalizarea TA si ale valorilor potasiului
Medical
• In caz de hiperplazie bilaterala de SR sau al tumorilor cu contraindicatie de
interventie chirurgicala
• Spironolactona 200-400 mg/zi
• Plus orice alt antihipertensiv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 10. HTA din sarcina
• TA in special cea diastolica scade de la inceputul pana la mijlocul sarcinii cu cel
putin 10 mmHg fata de valorile antepartum apoi creste gradat ajungand la
sfarsitul sarcinii la valori apropiate de cele anterioare ( scaderea RVP,
redistributie volumului circulant )

Forme
• HTA preexistenta sarcinii – TA >140/90 mmHg anterior sarcinii/S20 si care
persista peste 7 saptamani dupa nastere
• HTA gestationala ( indusa de sarcina )- TA >140/90 mmHg dupa S 20 si care se
normalizeaza la 42 zile postpartum
• HTA preexistenta cu HTA gestationala supraadaugata
• HTA antenatala neclasificabila – valori TA descoperite dupa S 20 fara a se
cunoaste valorile anterioare sarcinii ; in fct de evolutia dupa 42 zile postpartum
se poate incadra intr una din categoriile anterioare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 10. HTA din sarcina
• Preeclampsia
sindrom clinic specific sarcinii caracterizata prin : HTA , edeme periferice,
proteinurie
• Eclampsia
asocierea la semnele de mai sus a edemului papilar si a convulsiilor generalizate
• Complicatii
Intarziere crestere intrauterina fetala, hematom retroplacentar, nastere
prematura , deces intrauterin , insuficienta renala acuta , EPAC
• Paraclinic
Proteinurie (proteinurie peste 2g/24 h )
Creatinina serica ( creatinina serica peste 2 mg/dl)
Hb ( anemie hemolitica microangiopatica )
Trombocite ( trombocitopenie <100.000/mm3 )
ALT, AST
Examen FO (hemoragii, exudate retiniene , edem papilar )
Examen Doppler al aa uterine ( velocitati anormale , intarzierea cresterii intrauterine
a fatului )

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 10. HTA din sarcina
Tratament
• NU : restrictie de sare , diuretice, IEC , sartanii , nitroglicerina sau
nitroprusiat
• DA
Metildopa
Hidralazina
Nifedipin
Labetalolul
Prazosin
Sulfat de Mg
Expulzia produsului de conceptie (cezariana ) –toate cazurile de HTA
gestationala care evolueaza cu tulburari de vedere , anomalii de
coagulare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Caz clinic
50 ani, barbat , istoric de infarct miocardic inferior –
STEMI tratat cu angioplastie pe ACD in urma cu 3 ani-
leziune unicoronariana , asimptomatic , vine pentru
reevaluare cardiologica .
Tratament la domiciliu : Aspenter 75 mg 1 cp/zi , Sortis
20 mg 1 cp/zi ( medicul de familie )
Obiectiv : IMC=31 kg/mp ; fara semne de insuficienta
cardiaca, AV=90/min, zgomote cardiace ritmice, fara
zgomote supraadaugate, fara sufluri , TA=150/100
mmHg –TA=145/95 mmHg , TA=145/95 mmHg
ECG
• HLG, uree, creatinina, ALT, AST , ionograma
serica – val normale
• Col total=200 mg/dl, LDL colesterol=100
mg/dl; trigliceride=250 mg/dl
• MATA
TA medie -147/95 mmHg
TA medie diurna= 145 /95 mmHg
TA medie noctruna =142/92 mmHg
 Care afirmatii sunt adevarate ?
• A. continuam tratamentul prescris si recomandam
schimbarea stilului de viata

• B. initiam tratament antihipertensiv dupa 3-6 luni de

urmarire , daca schimbarea stilului de viata nu a fost
urmata de scaderea TA

• C.Initiam tratament antihipertensiv imediat

• D.Dublam doza de atorvastatina

• E. Recomandam investigatii suplimentare

Stratificarea riscului cardiovascular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul HTA

PROBLEME
 Momentul optim de începere a tratamentului
antihipertensiv
 Criteriile de alegere a medicament antihipertensiv
folosit în HTA
 Nivelul “ţintă” al tratamentului antihipertensiv pe
subgrupe de bolnavi
 Factorii care influenţează răspunsul la tratamentul
antihipertensiv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti