Tensiunea Arterială

Caz clinic
Nicolai, 42 de ani, TA la triaj:
170/95 mm Hg. Acuze nu prezintă,
nu menționează HTA în anamneză.
Fumează de la vârsta de 18 ani,
consumă alcool la sărbători.
Fratele lui a avut un accident
vascular cerebral la vârsta de 52
de ani.
2
• Ne putem baza pe valorile TA de la triaj?

• Ce tehnică trebuie utilizată pentru a măsura TA corect?

• Cum este asociată TA cu riscul cardiovascular total?

3
 Structura și scopurile lecției
Plan Rezultate scontate
1. Deprindere de măsurare a TA în conformitate cu tehnica
1. Importanța măsurării tensiunii arteriale (TA)
standard
2. Tensiunea arterială ca factor de risc al BCV 2. Deprindere de utilizare a valorilor TA pentru evaluarea

3. Tehnica de măsurare a TA riscului total al BCV

3. Utilizarea criteriilor de diagnostic al HTA
4. Intervenții pentru reducerea TA
4. Cunoașterea intervențiilor de bază pentru a reduce tensiunea
arterială

4
Complicațiile HTA persistente

Creșterea continuă a valorilor

tensionale provoacă patologii
potențial fatale în organe multiple

5
 Cum de măsurat tensiunea arterială
Cerinţele esențiale
Înainte de măsurare Pacientul este așezat
• Pacientul nu trebuie să bea cafea, ceai sau
să fumeze timp de 30 minute • Spatele sprijinit
• Este necesar să se acorde 5 minute de • picioarele stau ferm pe podea
repaos
• picioarele nu sunt încrucișate
În cameră trebuie să fie
• liniște Pacientul nu își schimbă poziția în timpul măsurării
• temperatura confortabilă
Poziția mâinilor și a manșetei
Așezați dispozitivul astfel încât
• puteți vedea clar bara de mercur • Mâna trebuie să fie la nivelul inimii
• participantul să nu poată vedea bara de • Marginea inferioară a manșetei este cu 2-2,5 cm mai
mercur/arcul
sus de fosa cubitală
6
Poziția mâinii Palma cu Brațul drept
fața în sus amplasat pe masă

• La prima vizită efectuați măsurătorile

la ambele brațe la nivelul cordului
• Brațul se sprijină de masă sau de
cotieră
• Fosa cubitală este la nivelul inimii
• Dacă este necesar, reglați scaunul sau
utilizați o pernă pentru a ridica brațul
• Palma se amplasează cu fața în sus
 Manșeta cu 2-3 cm

Plasarea manșetei deasupra fosei cubitale

• Așezați manșeta pe brațul

drept, la aproximativ 2-3
cm deasupra fosei cubitale
• Verificați dacă marginea superioară a
manșetei nu este restricționată de
îmbrăcăminte
• Verificați dacă manșeta nu este prea
strânsă sau slăbită
• Un deget trebuie să încapă între
manșetă și braț
Determinarea nivelului maxim de gonflare

• Palpați pulsul pe artera

radială
• Umflați manșeta până la
nivelul când dispare pulsul
radial plus 30 mmHg
Măsurarea TA
• Umflați rapid manșeta la nivelul
dispariției pulsului pe a radialis +
30 mm Hg
• Dezumflați cu viteza de 2 mmHg
pe secundă
• Determinați tensiunea arterială
TA sistolică:
Faza I după Korotkoff
Prima apariție a unui sunet clar
repetitiv
TA diastolică:
Faza V după Korotkoff
Dispariția sunetelor repetitive
 Interpretarea valorilor tensionale
• Tensiunea arterială trebuie măsurată pe două mâini

• Măsurarea trebuie efectuată de cel puțin două ori cu intervalul de 2-3 minute, luându-se în considerare cel
mai mare rezultat al TA

• Atunci când diferența dintre măsurătorile TA este de peste 5 mm Hg, este necesar să se repete măsurarea în
câteva minute

• În timpul primei măsurători a TA este necesar să se obțină măsurătorile în pozițiile așezată, în picioare și în
poziție de decubit dorsal.

• La pacienții vârstnici (cu diabet zaharat sau suspiciune de hipotensiune ortostatică) TA trebuie să fie măsurată
la un minut și la cinci minute după trecerea la ortostatism 11
Diagnosticarea Hipertensiunii Arteriale

Diagnosticul hipertensiunii arteriale trebuie confirmat prin

valori tensionale sporite în timpul a două sau mai multe vizite
după depistarea hipertensiunii arteriale în timpul screening-
ului*
*James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from
the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507.

12
 Instructorul demonstrează tehnica și
Activitate participanții fac măsurătorile TA,
evaluează rezultatele măsurătorilor și
practică determină riscul total

Lucrul în grupe mici Notați toate întrebările și comentariile

care apar
5 minute

13
Intervenții pentru reducerea tensiunii arteriale
sporite

• Ce intervenții sunt recomandate pentru scăderea tensiunii

arteriale?
• Cum acestea se raportează la tensiunea arterială în sine?
• Cum acestea se raportează la riscul total de BCV?

14
Stratificarea riscului pentru evaluarea prognosticului la
pacienții cu HTA
RF și/sau BCV Valorile tensionale (mm Hg)
și/sau AOȚ
Normal ridicate HTA I HTA I HTA I
TAs 130-139 TAs 140-159 TAs 160-179 TAs >130-139
Tad 85-89 Tad 90-99 Tad 100-109 Tad >85-89

FR lipsesc jos moderat înalt

1-2 FR jos moderat moderat/înalt înalt
3 și mai mulți FR jos/moderat moderat/înalt înalt înalt
AOȚ, BRC III, DZ moderat/înalt înalt înalt Înalt/foarte înalt
BCV
DZ+ foarte înalt
foarte înalt foarte înalt foarte înalt
AOȚ/FR/BCR IV
15
Stratificarea riscului pentru evaluarea prognosticului la
pacienții cu HTA

16
Tactica medicului în cazul depistării HTA

TA≥140/90-159/99
TA ≥ 160/100

Evaluarea riscului BCV

Tratament
medicamentos
Risc de BCV Risc de BCV înalt
mic sau moderat și foarte înalt
Valorile țintă a TA
Tratament nemedicamentos 3 luni nu sunt atinse

Valorile țintă a TA atinse Monitorizare periodică

17
Factorii de risc ale HTA

• Vârsta
• Genul
• Ereditatea
• Activitate fizică insuficientă
• Masa corporala
• Masa corporală excesivă este asociată cu creșterea riscului de HTA de
2-6 ori
18
 Factorii de risc ai HTA
• Factori alimentari
• Sarea de bucătărie
• Consumul de sare peste norma fiziologică are corelație pozitivă cu nivelul TA
• Microelementele
• Consumul de К+, Са2+ și Mg 2+ influențează nivelul TA
• Macroelementele: proteinele, grăsimile, fibrele vegetale
• Dominația fructelor și legumelor în rația alimentară, pește, carnea albă de pui, limitarea grăsimilor
animaliere, colesterolului și dulciurilor facilitează reducerea nivelului de TA
• Cafeaua și cafeina
• Alcoolul
• Fumatul
• Factori psihosociali
19
• Statutul socio-economic
 Prevenirea primară a HTA

 Renunțarea la fumat

 Limitarea consumului de alcool

 Corijarea dislipidoproteinemiei:

 în cazul riscului de BCV scăzut și moderat - prin utilizarea unei diete raționale și a unui mod de viață sănătos,

 în cazul riscului de BCV înalt și foarte înalt se recomandă administrarea de statine

 Normalizarea masei corporale - prescrierea dietei hipocalorice și activității fizice regulate

 Limitarea de sare, zahăr, grăsimi în alimente și excluderea grăsimilor trans-

20
Scopurile tratamentului HTA

Scopul tratamentului pacienților cu AH este reducerea maximă a riscului total de

BCV și de complicații prin:

• Atingerea și menținerea valorilor ținta de TA mai jos de140/90 mm Hg

• La pacienții cu vârsta peste 60 de ani, valorile țintă ale TA sunt150/90 mm Hg *

• Modificarea factorilor de risc, tratamentul eficient al condițiilor clinice

concomitente
* James PA, Oparil S, Carter BL, și colab. Ghidul bazat pe dovezi pentru gestionarea tensiunii arteriale în rândul adulților în 2014: raportul
membrilor comisiei desemnați la al optulea Comitet național comun (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507. 21
Tratamentul nemedicamentos al HTA

 Încetarea completă a fumatului

 Refuzul la consum de alcool sau cel puțin consumul moderat

 Respectarea dietei DASH

 Exerciții fizice regulate - cel puțin 30 de minute pe zi, de cel

puțin 5 ori pe săptămână
22
Recomandările DASH (1)
Reduceți aportul de sare
• Sarea este cea mai puternică substanță alimentară prohipertensivă, mai ales la pacienții cu hipertensiune arterială.
• Cea mai mare cantitate de sare vine în organism cu produsele prelucrate tehnologic și alimentele din restaurante.
• Reducerea aportului de sare este o precondiție obligatorie pentru normalizarea TA. Consumați mai puțin de 3 g de sare
(jumătate de lingura de ceai) pe zi, dacă aveți TA crescută.
• Pentru persoanele cu TA normală, aportul maxim de sare este de 5 g pe zi.

Reduceți la maxim consumul de alimente prelucrate tehnologic

• Astfel de produse alimentare - de la cârnați până la bomboane - reprezintă principala sursă de substanțe nocive
• Sarea, zahărul, grăsimile saturate și trans- fac parte din acestea
• Toate acestea determină creșterea BP și nivelul colesterolului dăunător în sânge. Gătiți majoritatea alimentelor pe cont
propriu cu minimum de sare, zahăr și grăsimi animale

Reduceți consumul de alcool

• Consumul excesiv de alcool crește TA. Astfel de consecințe sunt observate deja din două doze de alcool (o doză de
alcool este de 150 ml de vin sau 50 ml de vodcă)
• Riscul deosebit de ridicat nu numai de creștere a presiunii, ci și de dezvoltare a complicațiilor sub formă de infarct și
accident vascular cerebral, apare după 5 și mai multe doze de alcool pe zi
• Doza sigură de alcool este de două doze pentru bărbați și o doză de alcool pentru femei pe zi
Recomandările DASH (2)
Mâncați mai multe fructe și legume
• Consumul suficient a fructelor și legumelor este un mijloc eficient independent de control al TA în limitele normale.
• Consumați peste 300 g de fructe și peste 300 g de legume, indiferent de sezon
• Legumele și fructele congelate și conservate sunt alternativa celor proaspete, dacă nu conțin multă sare și zahăr
adăugate
• Sucurile de legume și de fructe, chiar 100%, nu sunt o substituție completă fructelor și legumelor întregi
• Consumul de suc ar trebui să se limiteze la 1 păhar pe zi

Consumați mai multe fibre vegetale

• Fibrele alimentare sunt componentă specifică a alimentelor vegetale care determină reducerea TA
• Principala sursă de fibre dietetice sunt fructele, legumele, cerealele integrale, boboasele și nucile
• Faceți ca alimentele vegetale să domine în alimentația dvs. Rezervați ¾ din farfuria dvs. pentru astfel de produse în timpul fiecărei
mese

Satisfaceți nevoia de proteine prin pește, carne de pasăre și produse lactate fermentate cu cantitatea redusă de
grăsime
• Străduiți-vă să mâncați pește de mare gras cel puțin două-trei ori pe săptămână
• Alegeți produse lactate și produse fermentate cu un conținut minim de grăsimi (mai mic sau egal cu 2,5%) și zahăr
• Consumați astfel de produse de trei ori pe zi pentru a acoperi necesarul de nutrienți importanți
 Tratamentul medicamentos al HTA
Prescrierea medicamentelor antihipertensive cu eficacitate dovedită în reducerea
riscului de BCV sub formă de monoterapie sau în combinație:

• Diuretice
• Inhibitorii ECA
• Blocante ale receptorilor de angiotensină
• antagoniști de calciu
• * Beta-blocantele sunt prescrise în cazul în care sunt indicații suplimentare

25
Întrebări pentru discuție
 În care cazuri clinice este argumentată prescrierea beta-
blocantelor ca tratament de primă linie pentru hipertensiunea
arterială?
 Când este necesară terapia antihipertensivă combinată?

 Ce combinații de medicamente antihipertensive au o eficacitate

ridicată și sunt bine tolerate de către pacienți?
26
 Tratamentul CCA pentru a reduce riscul
complicațiilor cardiovasculare

 Acidul acetilsalicilic în doza de 75-100 mg pe zi, în cazul

prezenței bolii cardiovasculare diagnosticate, după atingerea
valorilor țintă ale TA (<140/90 mm Hg)
 Statine în doză standard în cazul de dislipidemie la pacienții
cu risc de BCV înalt și foarte înalt

27
 Principiile de auto-îngrijire a pacientului
hipertensiv
• Însușirea abilităților de măsurare a TA la domiciliu

• Monitorizarea periodică la domiciliu a TA cu înregistrarea rezultatelor

• Renunțarea la fumat și consumul excesiv de alcool

• Respectarea recomandărilor dietetice și gradului de activitate fizică

• Respectarea întocmai a programului de tratament medicamentos

• Vizite periodice la medic

28
Tratamentul pacientului hipertensiv cu co-
morbidități (condiții clinice asociate, CCA)
Hipertensiunea arterială la pacienții cu sindrom metabolic și obezitate

• Diuretice
• Blocanții receptorilor beta-adrenergici (carvedilol și nebivolol)
• Blocanții canalelor de calciu (în special derivații de dehidropiridină din
generația a III-a - amlodipină, lacidipină și alții)
• Blocanții receptorilor α1-adrenergici (în asociere cu alte antihipertensive)
• Inhibitori ai ECA
• Blocanții receptorilor angiotensinei II de tip I (ARA)
• Antiadrenergice centrale (moxonidină și rilmenidină)
Hipertensiunea arterială la pacienții cu CPI
• Beta-blocantele sunt medicamentele de elecție
• Dacă beta-blocantele sunt contraindicate - antagoniștii canalelor de calciu
(derivații non-dihidropiridinici (verapamil, dyltiazem) și dihidropiridinele cu
acțiune lungă)
• Dacă nu este eficace - combinație (preparat din grupul dihidropiridinei + beta-
blocant)
• Inhibitori ai ECA
• Statine (în cazul ↑ TG – fibrate)
• Acid acetilsalicilic în doza de 75 mg pe zi
• Angina vasospastică (variație sau pectorală) - antagoniști ai calciului și nitrați cu
durată lungă de acțiune; beta-blocantele sunt contraindicate!
 Hipertensiunea arterială la pacienții cu insuficiență circulatorie

• Cu disfuncție asimptomatică a ventriculului stâng (FE<45%) - inhibitori ECA și beta-

blocante

• În cazul în care sunt prezente simptomele de congestie - diuretice de ansă, inhibitori

ai ECA (captopril, enalapril, lizinopril, ramipril, trandolapril) și beta-blocante
(bisoprolol, metoprolol succinat, carvedilolum, nebivolol)

• Spironolactona și eplerenonul au un efect favorabil suplimentar (reducerea

mortalității) - numai la pacienții cu un nivel al creatininei serice <250 μmol / L
 Hipertensiunea arterială la pacienții cu diabet zaharat

• Risc foarte înalt de complicații: inhibitori ECA, blocanți ai

receptorilor AT-1, antagoniști ai canalelor de calciu, diuretice
similare tiazidelor și tiazidice, beta-blocante
• Risc înalt de complicații: inhibitori ECA, blocanți ai receptorilor
AT-1, antagoniști ai calciului, diuretice neutre din punct de vedere
metabolic (indapamidă, torasemidă), beta-blocante cu proprietăți
vasodilatatoare (carvedilol, nebivolol)
 Hipertensiunea arterială la pacienții cu tulburări ale funcției renale

• Medicamente de elecție - inhibitorii ECA (preferabil, moexipril, fozinopril,

trandolapril și spirapril) și blocantele receptorilor angiotensinei II de tip I
• Dacă este necesară terapie combinată - combinație de inhibitori ECA și
diuretice tiazidice (similare tiazidelor, e ex.: indapamid)
• În cazul creatininei ↑ 177 μmol /L (RFG<40 ml/min), medicamentele de
alegere cu care se combină altele sunt diuretice de ansă, sau combinația de
medicamente care ↓ activitatea RAAS cu antagonist de calciu non-
dihidropiridinic (verapamil și diltiazem)
 Hipertensiunea arterială la pacienții cu boli cerebrovasculare

• Reducerea efectivă a TA are un efect pozitiv în prevenirea secundară

a accidentului vascular cerebral indiferent de medicament
• Antiagregante (acid acetilsalicilic, ticlopidina, clopidogrel,
dipiridamol) sau anticoagulante (varfarina) sau combinația lor
• Statinele reprezintă o componentă obligatorie a prevenirii primare și
secundare a accidentului vascular cerebral
Nu există diferențe principiale în diagnosticarea și
tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu vârstă
înaintată, la pacienții cu sindrom obstructiv de apnee-
hipopnee în somn, la femeile care administrează
contraceptive orale.
Întrebări?

37
Sumar și punctele practice de bază

• HTA este un factor puternic de risc al complicațiilor

cardiovasculare și o cauză principală de deces prematur
• Respectarea tehnicii de măsurare a TA este o condiție
obligatorie pentru diagnosticarea HTA și a evaluării riscului
total de BCV
• Pentru a reduce valorile TA sporite este obligatorie aplicarea
intervențiilor complexe 38
Întrebări?

39
 Cazul Nicolai
Nicolai, 42 de ani, TA la triaj: 170/95
mm Hg. Acuze nu prezintă, nu
menționează HTA în anamneză.
Fumează de la vârsta de 18 ani,
consumă alcool la sărbători. Fratele
lui a avut un accident vascular
cerebral la vârsta de 52 de ani.

40
Tabelele de risc SCORE

Modelul European pentru evaluarea

riscului de BCV
http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practice-tools/CVD-pr
evention-toolbox/SCORE-Risk-Charts

41
 Cazul Nicolai
Nicolai, 42 ani.
Riscul SCORE este de 4% (moderat).
Trebuie:
• să renunțe la fumat
• să reducă consumul de alcool
• să respecte dieta echilibrată cu un
consum redus de sare
• necesită prescripție de
medicamente antihipertensive

42
Resurse

escardio.org/Guidelines-&-Education/Practice-tools/CVD-
prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts

43
Evaluare
2 minute

44