Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeş” Timișoara

Departamentul III - Disciplina Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MEDICINĂ an III

LP_04
Partea I: Explorarea în HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
2022

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE

La sfârşitul acestei lucrări practice, studenţii trebuie să:

 Definească și clasifice hipertensiunea arterială

 Solicite și interpreteze investigațiile utilizate în
evaluarea pacientului hipertensiv.
 Solicite și interpreteze investigațiile utilizate
pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale
secundare.

2
 HTA ― Definiție, clasificare
 Definiție: creşterea persistentă a valorilor tensiunii arteriale (TA) care se
însoţeşte de risc crescut pentru afectarea de „organ țintă” mediată de
hipertensiune (AOTMH) definită prin dezvoltarea complicaţiilor
cardiovasculare, cerebrovasculare, oculare şi renale
 Clasificare:
a) În funcţie de etiologie
 HTA primară sau esenţială (95%)
 HTA secundară (5%)
b) În funcţie de valorile TAS şi/sau TAD
 TA normal înaltă
 HTA grad 1
 HTA grad 2
 HTA grad 3
 HTA sistolică izolată 3

HTA ― Clasificare
Clasificarea valorilor TA și a gradelor HTA
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie (2018)
Categoria* TAS (mmHg) TAD (mmHg)
TA optimă < 120 și < 80
TA normală 120 – 129 și/sau 80 – 84
TA normală înaltă 130 – 139 și/sau 85 – 89
HTA grad 1 140 – 159 și/sau 90 – 99
HTA grad 2 160 – 179 și/sau 100 – 109
HTA grad 3 ≥ 180 și/sau ≥ 110
HTA sistolică izolată^ ≥ 140 și < 90
*Categoria TA este definită conform TA măsurate cu pacientul aşezat şi luând în considerare
valorile cele mai crescute ale TA, fie sistolice, fie diastolice.
^HTA sistolică izolată este gradată 1, 2 sau 3 conform valorilor TAS din intervalele indicate. Aceeaşi
4
clasificare este utilizată pentru toate vârstele peste 16 ani
4
 HTA ― Diagnostic
 Etape:
 Obiectivarea valorilor crescute ale TA
 măsurarea repetată a valorilor TA
 Evaluarea afectărilor de “organ țintă” mediate
de hipertensiune (AOTMH)
 investigaţii paraclinice și de laborator:
 de RUTINĂ
 teste screening de bază și detaliate pentru
AOTMH
 Identificarea unor posibile cauze de HTA
secundară
 investigaţii complementar
 Evaluarea riscului cardiovascular
 diagrama SCORE (Systematic COronary Risk
Evaluation) 5

A. Măsurarea REPETATĂ a TENSIUNII ARTERIALE

 Principiu:
 identificarea unor valori crescute la cel puţin 3 măsurători
separate ale TA corect efectuate în cabinetul medical la
interval de 1-2 minute
 TA se înregistrează ca media ultimelor 2 citiri

 Condiții de DETERMINARE:
De către medic sau asistentă
 ambulator sau în spital
Prin monitorizare ambulatorie a TA (MATA)
 pe o perioadă de 24 ore
De către pacient la domiciliu
 auto-măsurare
6

6
 Obiectivarea valorilor crescute ale TA
o Manşeta trebuie poziţionată la nivelul inimii, cu spatele şi braţul
susţinute, pentru a evita creşterile TA dependente de contractura
musculară sau de exerciţiul izometric.
o La prima vizită se măsoară TA la ambele brațe și se utilizează braţul
cu valoarea cea mai mare ca referinţă (o diferenţă de TAS > 15 mmHg
între braţe este sugestivă pentru boală aterosclerotică şi se asociază cu
risc cardiovascular crescut).
o Măsurarea TA se realizează concomitent cu palparea pulsului
(înregistrarea frecvenței cardiace) pentru a se exclude aritmiile (cel mai
frecvent, fibrilația atrială).
o Deși valorile TA măsurate în cabinetul medical sunt considerate de
referință, în situații speciale este preferată monitorizarea ambulatorie a
TA (MATA) timp de 24 ore 7

Obiectivarea valorilor crescute ale TA

Definiția HTA în funcţie de TIPUL DE MĂSURARE (Ghidul Societăţii
Europene de Cardiologie 2018)
Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)
TA măsurată în cabinetul medical ≥ 140 și/sau ≥ 90
TA măsurată prin monitorizare
ambulatorie (MATA) cu ajutorul
dispozitivelor portabile:
Media diurnă ≥ 135 și/sau ≥ 85
Media nocturnă ≥ 120 și/sau ≥ 70
Media pe 24 de ore ≥ 130 și/sau ≥ 80
Media valorilor TA măsurate de
către pacient la domiciliu (auto- ≥ 135 și/sau ≥ 85
măsurare)
8

8
 Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA)
 Indicații:
− HTA de halat alb
− DZ
− suspiciunea de HTA nocturnă (sindromul de apnee în somn, DZ, BCR)
 Avantaje:
 se corelează mai bine cu afectarea de organ țintă si riscul de evenimente adverse CV
 permite o apreciere superioară a răspunsului la tratamentul antihipertensiv
 furnizează informații importante legate de variabilitatea zi-noapte a valorilor TA cu
stabilirea profilului TA diurn și nocturn.
 valorile TA nocturne permit definirea statusului de „dipping”, după cum urmează:
 Pattern „dipper”
o normal, în timpul somnului are loc scăderea valorilor TA cu > 10% fața de
valorile măsurate pe parcursul perioadei active
 Pattern „non-dipper”
o absența scăderii valorilor TA: tulburări ale somnului, sindrom de apnee in
somn, obezitate, hipotensiune ortostatică, boală cronică de rinichi, neuropatie
diabetică (disfuncție autonomă)
o asociat cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare. 9

B. Investigaţii PARACLINICE și de LABORATOR

 Valoare CLINICĂ: furnizează elemente importante
pentru caracterizarea HTA
 etiologie:
o primară
o secundară
 prognostic:
o dg. AOMTH
o depistarea factorilor de risc CV
 tratament:
o recomandări pt modificarea stilului de viaţă
o răspunsul la tratamentul anti-HTA
o gradul de complianță la tratament
 Clasificare:
 Investigații DE RUTINĂ
 Investigații pentru AOMTH:
• Teste screening de bază
• Teste screening detaliate 10

10
 a) Investigații DE RUTINĂ
1. Identificarea factorilor de risc cardiovascular/comorbidităților
(DZ, hiper/dislipidemie, sindrom metabolic):
o Glicemia à jeun (+ Hb A1c, în condiții de hiperglicemie)
o Profilul lipidic seric:
− Colesterol total (CT)
− LDL-colesterol, HDL-colesterol
− Trigliceride (TG)
2. Evaluarea cordului:
o Electrocardiograma (ECG) 12 derivații
3. Evaluarea rinichiului:
o Creatinina serică
o Acidul uric seric
o Rata filtrării glomerulare estimate (RFGe) cu formula MDRD (Modification of
Diet in Renal Disease Study)
o Examenul de urină: proteinuria calitativă (dipstick)
4. Identificarea efectelor secundare ale diureticelor (dacă este cazul):
o Potasiul și sodiul seric 11

11

b) Investigații pentru AFECTAREA DE ORGAN ȚINTĂ MEDIATĂ DE HTA

Teste screening de bază

 ECG cu 12 derivații
 Raportul albumină/creatinină urinară
 Creatinina serică și RFGe
 Examenul fundului de ochi

 Teste screening detaliate

 Ecocardiografie
 Ecografia Doppler carotidiană și arterială periferică/abdominală
 Măsurarea velocității undei pulsului
 Indicele gleznă-braț (IGB)
 Imagistică cerebrală
12

12
 b) Investigații pentru AFECTAREA DE ORGAN ȚINTĂ MEDIATĂ DE HTA

a=
teste screening
de bază

b=
teste screening
detaliate

13

13

c) Investigații COMPLEMENTARE ― Diagnosticul HTA secundare

 Indicații:
1. Pacienți tineri (<40 ani) cu HTA grad 2 sau debut in copilărie al HTA de orice grad
2. Agravarea bruscă a HTA la pacienți cu normotensiune stabilă documentată in antecedente
3. Pacienți cu HTA rezistentă la tratament
4. Pacienți cu HTA severă (grad 3) sau o urgență hipertensivă cu risc vital
5. Prezența extensivă a AOTMH
6. Elemente clinice/de laborator sugestive pentru o cauza endocrină a HTA sau pentru boală
cronică de rinichi (BCR)
7. Elemente clinice sugestive pentru apnee
obstructivă de somn (SASO)
8. Simptome sugestive sau istoric familial de
feocromocitom

14

14
 c) Investigații COMPLEMENTARE ― Diagnosticul HTA secundară
Tipul de HTA secundară
Apneea în somn obtructivă
Hipertensiune
renoparenchimatoasă
Hipertensiune renovasculară
Hiperaldosteronism primar
(cea mai frecventă cauză de
HTA secundară)
Sindrom Cushing
15
c) Investigații COMPLEMENTARE: Diagnosticul HTA secundare
Tipul de HTA secundară
Feocromocitom
Hipotiroidism, hipertiroidism
Hiperparatiroidism
Coarctația de aortă
16
Teste de LABORATOR și PARACLINICE
 scala de somnolență Epworth + poligrafie ventilatorie în
ambulator
 RFGe < 60 ml/min/1,73 m2
 creatinină serică crescută
 proteinurie şi/sau prezenţa celulelor în sedimentul urinar
 ecografie renală
 aldosteron seric crescut (hiper-aldosteronism secundar)
 hiperreninemie
 hipokaliemie
 proteinurie, de obicei moderată
 creatinină serică crescută
 aldosteron seric crescut
 hiporeninemie
 hipokaliemie
 excreţia urinară de cortizol pe 24 ore crescută
 testul de supresie cu dexametazonă negativ (confirmarea
dg.)
15
Teste de LABORATOR și PARACLINICE
 creștere metanefrinelor plasmatice libere
 creșterea metanefrinelor şi catecolaminelor în
urina de 24 de ore (testul diagnostic de elecţie)
 hormoni tiroidieni (T3,T4)
 TSH
 monitorizare Holter
 parathormon (PTH) crescut
 hipercalcemie
 hipofosfatemie
 dg. în copilărie/adolescență - diferență de TA 
20/10 mmHg între extremitățile superioară și
inferioară
 ecocardiografie
 IGB redus
16
 d) Investigații în URGENȚELE HIPERTENSIVE
 Definiție: condiții cu risc vital în care HTA severă (de grad 3) se asociază cu afectare
acută de organ
− necesită, de regulă, spitalizare și terapie i.v. pentru reducerea valorilor TA
− ex: HTA malignă, HTA severă asociată cu: disecție acută de aortă, ischemie
miocardică acută, IC acută, gravide cu HTA severă sau preeclampsie.
Teste de rutină pt. toate cauzele Teste specifice pt. situații speciale
• Laborator: Troponină, CK-MB, NT-proBNP
 Hemoglobină - în cazul suspiciunii de afectare cardiacă (durere toracică
 Nr. trombocite acută sau insuficienţă cardiacă acută)
 Fibrinogen Radiografie toracică - în caz de supraîncărcare volemică
 LDH Ecocardiografie - în cazul suspiciunii de: disecţie de aortă,
 Haptoglobină insuficienţă cardiacă sau ischemie acută
 Creatinină Angiografie CT toracică şi/sau abdominală - în suspiciunea
de disecţie de aorta
 RFGe
CT sau RMN cerebral - în cazul afectării sistemului nervos
 Electroliţi
Ecografie renală - în caz de afectare renală sau suspiciune
 Raport albumină:creatinină urinară de stenoză de arteră renală
 Examenul sedimentului urinar Screening urinar pentru droguri - în caz de suspiciune de
pentru: eritrocite, leucocite, cilindri utilizare de droguri (metamfetamină sau cocaină)
• ECG 12 derivații
• Examenul fundului de ochi 17

17

ȚINTE TERAPEUTICE în tratamentul HTA

• Obiectivul terapiei HTA este scăderea valorilor sub 140/90mmHg la toţi

pacienţii, ţinta actuală fiind de 130/80mmHg pentru majoritatea pacienților, dacă
tratamentul este tolerat, cu următoarele precizări:
 < 65 de ani:
o TAS < 130mmHg dar NU < 120 !
o TAD = 70-79 mmHg dar NU < 70 !
 > 65 de ani :
o TAS = 130-139 mmHg
o TAD = 70-79 mmHg (dar NU < 70 !),
dacă este tolerată

18

18
 Caz Clinic

??

19

19

CAZ CLINIC
Un pacient în vârstă de 62 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială de
6 ani, se prezintă la cabinetul medical pentru dispnee de efort, palpitații,
cefalee și amețeli. La consult prezintă TA = 165/100 mmHg, FC = 115
b/min și pulsul este neregulat.

Care este gradul HTA?

Ce investigații recomandați pentru evaluarea pacientului?
Care sunt tintele terapeutice in acest caz?

20

20
 Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeş” Timișoara
Departamentul III - Disciplina Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MEDICINĂ an III

LP_04
Partea a II-a: Explorarea în BOALA ARTERIALĂ
PERIFERICĂ
2022 21

21

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE

La sfârşitul acestei lucrări practice, studenţii trebuie să:

 Solicite și interpreteze investigațiile utilizate pentru diagnosticul bolii arteriale
periferice (BAP)

22

22
 Explorarea PARACLINICĂ ― Indicații
 Subiect cu istoric familial de BCV la rude de gradul I
 Simptome sugestive pentru angină, dispnee
 Orice manifestare clinică (oboseală, durere, crampă musculară) legată de mers,
localizată la nivelul feselor, coapselor, gambelor sau piciorului, care dispar în repaus
 Orice durere în repaus localizată la nivelul feselor, coapselor, gambelor sau piciorului,
în ortostatism sau clinostatism
 Orice leziune de la nivelul piciorului cu tendință redusă de vindecare
 Orice durere la nivelul membrelor superioare indusă de efortul fizic, asociată în
special cu amețeli sau vertij (insuficiență vertebro-bazilară)
 Orice simptom neurologic tranzitoriu sau permanent, în ultimele 6 luni
 Durere abdominală și diaree postprandială, care poate fi reprodusă prin alimentație,
asociată cu pierderea în greutate
 Istoric personal de hipertensiune arterială, diabet zaharat, dislipidemie, fumat sau
insuficiență renală
 Disfuncție erectilă 23

23

Explorarea PARACLINICĂ: Clasificare

A. Explorări NEINVAZIVE  Valoare CLINICĂ:

1. Ultrasonografia/Ecografia Doppler  obiectivează boala
arterială periferică
a. Indicele gleznă-braț (IGB)
 precizează:
o localizarea
B. Explorări INVAZIVE anatomică a
1. Angiografia standard cu substanță de contrast leziunilor
2. Angio-CT o gradul de
3. Angio-RMN severitate al boli
4. Ultrasonografie intravasculară o progresiunea bolii
în timp
 monitorizarea
răspunsului la tratament
24

24
 1. Ultrasonografia/Ecografia Doppler
 Principiu: înregistrarea grafică a semnalului Doppler obținut ca urmare a
modificării frecvenței semnalului emis de sonda Doppler, de către hematiile
aflate în mișcare

 Parametrii
 Prezența fluxului sanguin arterial
obținerea semnalului Doppler
 Sensul curgerii sângelui prin vasul arterial
fluxul de sânge care se apropie de sondă  fază pozitivă
fluxul de sânge care se îndepărtează de sondă  fază negativă
 Viteza de deplasare a sângelui
amplitudinea semnalului (invers proporțională cu diametrul lumenului arterial)
 Caracterul curgerii sângelui (laminar sau turbulent)
mărimea spectrului de frecvențe reflectate de hematiile aflate în mișcare 25

25

1. Ultrasonografia/Ecografia Doppler
 Tehnici: analiza semnalului Doppler este corelată cu informațiile furnizate de
ecografia bidimensională, în cadrul unor combinații de tehnici care se numesc:
 ultrasonografie duplex
 examinarea ecografică bidimensională şi Doppler pulsat
 ultrasonografie triplex
 ultrasonografia duplex și Doppler-ul color sau power
 ecografia bidimensională
 informații privind traiectul arterial, conturul și structura peretelui vascular și a
structurilor perivasculare
 tehnica Doppler pulsat
 (același traductor emite și recepționează ultrasunetele în mod alternativ)  permite
obținerea curbei Doppler
26

26
 1. Ultrasonografia/Ecografia Doppler
 Valoare clinică:
Este metoda de elecție pentru:
 diagnosticarea/cuantificarea
leziunilor arteriale în boala
arterială periferică
 evaluarea pacienților cu
revascularizare după angio-
plastie sau bypass.

27

27

a. Indicele GLEZNĂ-BRAŢ (IGB, ABI - Ankle Brachial Index)

 Definiție: raportul dintre presiunea sistolică măsurată prin tehnica Doppler

cu semnal acustic
 la nivelul gleznei – artera pedioasă sau artera tibială posterioară
 la nivelul brațului – artera brahială

Se determină presiunea sistolică bilateral (dreapta-stânga) și se iau în

considerare cele mai mari valori obținute!
28

28
 a. Indicele GLEZNĂ-BRAŢ - Interpretare

 Indice gleznă braț = 0,9-1,4  normal

 în prezența unei suspiciuni clinice de ischemie periferică (claudicație
intermitentă), se repetă determinarea după efectuarea testului de efort
 scăderea cu 15 – 20% = ischemia membrelor inferioare
 Indice gleznă-braț  0,9  stenoza arterială la nivelul membrelor inferioare:
o ușoară = 0,8-0,9
o moderată = 0,6-0,8
o severă = 0,4-0,6
o ischemie critică  0,4

Indice gleznă-braț  1,4

 calcifierea arterială în:
- DZ
- BCR severă
29

29

B. Explorări INVAZIVE
Angiografia standard cu substanță de contrast
 Definiție: investigație radioimagistică ce utilizează razele X după injectarea de
substanță de contrast iodată la nivelul unui abord arterial (puncționarea arterei
femurale sau a arterelor brahială sau radială)
Valoare CLINICĂ:
 a fost considerată „standardul de aur” pentru diagnosticul bolii arteriale
periferice și evaluarea cauzelor, localizării, severității leziunilor (gradul de
dezvoltare a circulației colaterale) pacienților cu BAP înaintea intervențiilor de
revascularizare.
 în prezent, datorită caracterului invaziv și a riscului de complicații, pentru

diagnostic se preferă tehnici mai puțin invazive, cu excepția afectării vasculare

sub nivelul genunchiului
un avantaj important rămâne faptul că oferă posibilitatea rezolvării
intervenționale a leziunilor diagnosticate,în cadrul aceleiași intervenții (în cazul
în care acestea se pretează la revascularizare percutană)
30

30
 Angiografie standard cu substanță de contrast

Stenoza arterei
Ocluzia arterei
femurale superficiale
femurale superficiale

Reconstrucția
arterei popliteale
suprageniculate

Boala arterială perifierică (BAP) sau

arteriopatia cronică obstructivă a
membrelor inferioare

31

31

B. Explorări INVAZIVE
Angiografia prin tomografie computerizată (Angio-CT)
Pacient în vârstă de
65 de ani cu durere
de repaus la nivelul
gambei drepte,
 Valoare CLINICĂ: parestezii, paloare
utilă în diagnosticul și stabilirea și absența pulsului
schemei terapeutice a bolii arteriale la nivelul arterei
pedioase drepte.
periferice Pielea este rece și
afişează o „hartă” a vascularizației, palidă.
esenţială pentru determinarea
strategiilor intervenţionale  Angio-CT:
(localizarea leziunii şi severitatea,  ocluzie arteră popliteală dreaptă
starea în amonte/aval de obstrucţie) (săgeată galbenă)
 stenoză arteră popliteală stângă
(săgeată roșie)
32

32
 B. Explorări INVAZIVE
Angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară (Angio-RMN)

 Valoare CLINICĂ:
 are o fiabilitate mult mai mare decât alte metode de investigaţie
 oferă imagini de calitate superioară angiografiilor efectuate prin metode
tradiţionale
 permite obţinerea unei imagini tridimensionale
 substanța de contrast utilizată (gadolinium) are mult mai puține efecte
secundare și oferă imagini superioare calitativ
 reprezintă o alternativă valoroasă la pacienţii cu BCR uşoară până la
moderată

33

33

Angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară (Angio-RMN)

Pacient cu claudicație intermitentă. Pacient cu ischemie critică cronică a

Stenoză izolată la nivelul arterei iliace stg. membrelor inferioare (stenoze multiple)
34

34
 B. Explorări INVAZIVE

Ultrasonografie intravasculară (IVUS, Intravascular Ultrasonography)

 Valoare CLINICĂ:
 diagnosticul precoce al aterosclerozei prin analiza structurală a peretelui vascular,
aspect ce nu poate fi realizat prin angiografie
 evidențierea gradului de obstrucție vasculară și a severității stenozei aterosclerotice
 evaluarea statusului vascular și caracterizarea plăcilor de aterom după angioplastie

Rolul său în evaluarea de rutină în condiții clinice nu a fost suficient evaluat. 35

35

Caz Clinic

??

36

36
 CAZ CLINIC 2

Un pacient diabetic și fumător, în vârstă de 58 de ani, se prezintă la medic

acuzând dureri de tip crampă la nivelul gambei drepte, în timpul mersului și
la activități fizice ușoare. Piciorul drept este palid și rece, iar pulsul arterial
are o amplitudine scăzută la nivelul arterei pedioase și arterei tibiale
posterioare.

Care este cel mai probabil diagnostic?

Ce investigații paraclinice sunt necesare pentru stabilirea
diagnosticului? Argumentați răspunsul!

37

37