ENGIE Romania Prenume şi nume destinatar

Bd. Mărăşeşti nr. 4-6, Sector 4 Companie

040254, Bucureşti Adresă completă
Număr înregistrare ....../......12.2021 Cod poştal şi oraş
Cod client

INFORMARE
Declaraţia pe propria răspundere cu privire la ajutorul de minimis

Bună ziua,

Vă mulţumim pentru transmiterea Cererii și Declaraţiei pe proprie răspundere, necesară pentru a beneficia de măsurile
de sprijin prevăzute în Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 118/2021 (O.UG.)privindstabilireaunei scheme de
compensarepentruconsumul de energieelectricăşi gaze naturaleînsezonulrece 2021-2022.

Văinformămcă,înconformitate cuOrdinul nr. 1.155/1.240/1.480publicat la data de 27.11.2021* (denumitOrdinul), măsurile

de sprijinpentrucliențiifinali,aparţinândcategoriilordemaijos, se acordă cu respectareaprevederilorRegulamentului (UE) nr.
1.407/2013, privindaplicareaarticolelor 107 și 108 din Tratatulprivindfuncționareaajutoarelor de
minimisînUniuneaEuropeană:

a. întreprinderi mici și mijlocii, astfel cum sunt definite în Legea nr.346/2004privind stimularea înfiinţării şi
dezvoltării întreprinderilor mici şi mijlocii, cu modificările şi completările ulterioare (IMM-uri),cabinete medicale
individuale și alte profesii liberale,indiferent de forma de organizare;
b. microîntreprinderi, persoane fizice autorizate, întreprinderi individuale, întreprinderi familiale, organizate potrivit
legii.

Învedereaverificăriiîncadrăriiînplafonulprevăzutpentruajutoarele de minimis, cliențiifinalidin categoriilea șibde mai sus,

vordepuneși o declarație pe propriarăspunderecu privire la ajutorulde minimis, pe care o anexămprezenteiinformăriși
care este conform anexei nr.1.9 din Ordin.

Declaraţia pe proprie răspundere trebuie completatăși transmisă chiar dacănu aţi beneficiat în ultimii 3 ani fiscali și în
anul fiscal în curs de ajutoare de stat/ de ajutoare de minimis, aceasta fiind o condiţie obligatorie pentru a beneficia de
măsurile de sprijin prevăzute în Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului (OUG) nr.118/2021.

Pentru a beneficia de exceptarea de la platacontravaloriitarifelorreglementate, estenecesarsă ne transmiteţiîn termen

de 5 zilecalendaristice de la primireaacesteiinformări,Declaraţia pe propriarăspundere cu privire la ajutorulde
minimis, prinoricaredintreurmătoarelecanale de comunicare:

 formularul de contact online disponibil la adresa engie.ro/contact, alegând subiectul Declaraţii OUG 118/2021 –
compensare din categoria Colectare documente OUG 118/2021;
 la adresa de e-mail:colectaredocumente.OUG118.ro@engie.com

Pentruclarificărişidetaliisuplimentare, puteţiaccesaoricândpagina engie.ro/compensare-plafonareşi ne

puteticontactaprinformularul de contact de pe engie.ro/contact/ sau la numărul 021.9366, de lunipânăvineri,
înintervalulorar 08:30-19:00.

Vă mulțumim,

Echipa ENGIE

*Ordin al ministruluimunciișisolidarităţiisociale, al ministruluienergieiși al ministruluifinanţelorpentruaprobareaproceduriișitermenelor de

decontare a sumeloraferenteschemei de compensare, a documentelorînbazacărora se realizeazădecontarea, precum și a
altormăsurinecesareaplicăriiprevederilorOrdonanţei de urgenţă a Guvernului nr.118/2021 privindstabilireaunei scheme de
compensarepentruconsumul de energieelectricăși gaze naturalepentrusezonulrece 2021 – 2022, precum
șipentrucompletareaOrdonanţeiGuvernului nr. 27/1996 privindacordarea de facilităţipersoanelor care
domiciliazăsaulucreazăînunelelocalităţi din MunţiiApusenișiînRezervaţiaBiosferei “Delta Dunări

ENGIE Romania S.A.

Sediul social: Bd. Mărășești, nr. 4-6, sector 4, București, 040254, J40/5447/2000, CUI: RO 13093222, Capital social: 199.245.540 lei,
Call Center: 021.9366 - apel taxabil conform tarifelor stabilite de către operatorii de telefonie, engie.ro
 Declaraţie pe propria răspundere cu privire la ajutorulde minimis

Subsemnatul(a) …………PENESCU IUSTIN-BIBI………………………….., identificat(ă) cu B.I./C.I. seria

…KV……, nr…456751…………..., eliberat(ă) de …SPCLEP COVASNA……………………….., la data de
…06.08.2010……………………….., CNP……1610720270621……………………………, cu domiciliul în
localitatea …COVASNA………………………………, str. ……………LIBERTATII…………………….,
nr…18………, bl. …7………., sc. ……AB……, ap…23………...,
sectorul/judeţul……………………COVASNA………………, încalitate de reprezentant legal al
întreprinderii………SC SERVICE EST-VEST COVASNA
SRL……………………………………………………………………………………………………

Declar pe propria răspundere că măsurile de sprijin pentru care solicit aplicarea fac/nu fac obiectul oricărui
tip de subvenţieîncadrulaltorprograme/subprograme cu finanţarepublică.

DA
NU ×
Dacă da, completaţitabelulurmător:

Nr. Anul Cuantumul

Crt. acordăriifinanță Instituțiafinanțatoare Programulprincares-a finanțăriiac
rii beneficiatde finanțare ordate
(euro)

De asemenea, declar pe propria răspunderecăînultimii 3 (trei) ani fiscalișiînanul fiscal în curs am/nu am
beneficiat de ajutoare de stat pentruaceleașicosturieligibilepentru care solicitatfinanţarea:

DA
NU ×

Dacă da, completaţitabelulurmător:

Nr. Anul Cuantumul

crt. acordării Instituțiafinanțatoare Programulprincares-a ajutorului
ajutorului de beneficiatde finanțare acordat
stat (euro)

De asemenea, declar pe propria răspunderecăîntreprindereasolicitantă se încadreazăîncategoria de IMM,

definităprinLegea nr.346/2004 privindstimulareaînfiinţăriisidezvoltăriiîntreprinderilormicișimijlociișiAnexa nr.1
a Regulamentului (UE) nr.651/2014 al Comisiei din 17 iunie 2014 de declarareaanumitorcategorii de
ajutoarecompatibile cu piaţainternăînaplicareaarticolelor 107 și 108 din tratat.

Ȋnconsecinţă, declar pe propria răspunderecăînultimii 3 ani fiscalișiînanul fiscal în curs întreprindereaunică,

așa cum a fostdefinită anterior, a/nu a beneficiat de ajutoare de minimis:

DA
NU ×

Dacă da, completaţitabelulurmător:

Nr.c Anulacordăriiajut Întreprindereafinanțatoare Programulprin cares- Cuantumulajutoruluia

rt. oruluideminimis abeneficiatdefinanţare cordat(euro)

TOTALAJUTORDEMINIMISPRIMIT

Prezentadeclaraţieesteelaboratăînconformitate cu prevederileRegulamentului UE nr. 1407/2013 al

Comisieiprivindaplicareaarticolelor 107 și 108 din TratatulprivindfuncţionareaUniuniiEuropeneajutoarelor de
minimis, publicatînJurnalulOficial al UE L352/1/24.12.2013.

Declar pe propria răspunderecătoateinformaţiilefurnizateșiconsemnateînprezentaCerere sunt corecteși

complete șiînţelegcăoriceomisiunesauincorectitudineînprezentareainformaţiilorînscopul de
aobţineavantajepecuniareestepedepsită conform legii.

Numeleșiprenumele ______PENESCU IUSTIN BIBI_______________________

Funcţia _______ADMINISTRATOR_________________________________

Semnăturașiștampilasolicitantului __________________

Data semnării ____07.12.2021_______________________________