PACIENTUL CU HTA IN CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă o problemă majoră de sănătate

publică și este considerată principalul factor de risc al morbidităţii , dizabilităţii și
mortalității de cauze cardiovasculare (CV), conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
și Societăţii Internaţionale de Hipertensiune.
HTA are o prevalenţă ridicată în întreaga lume și reprezintă principalul motiv
pentru care pacienţii se adresează cabinetelor medicale.
Controlul HTA este un deziderat de importanţă majoră pentru sănătatea publică
la nivel mondial.
Numeroși factori de risc ((printre care obezitatea, sedentarismul, diabetul
zaharat,consumul exagerat de sare) dar și creșterea duratei de viaţă au dus la creșterea
prevalenţei HTA,atât in țările dezvoltate cât și în ţările în curs de dezvoltare; HTA
devenind principala ameninţare la adresa sănătăţii oamenilor în secolul nostru.
Modificarea acestor factori de risc este importantă,atât pentru controlul tensiunii
arteriale, dar și pentru prevenirea morbiditatii si mortalităţii de cauze cardiovasculare.

Ce este HTA ?
Tensiunea arterială, măsurată la cabinetul medical ,a cărei valoare sistolică este ≥140
mmHg și/sau valoarea diastolică este ≥ 90 mmHg definește HTA.
Hipertensiunea sistolică izolată este definită ca o tensiune arterială ≥140/<90 mmHg,
iar hipertensiunea diastolică izolată este definită ca o tensiune arterială <140/≥90
mmHg.

1
Clasificarea HTA

HTA se clasifică, în funcţie de valorile TA măsurata în cabinet, în următoarele

categorii: optimă,normală, normal-înaltă, de grad 1, 2 sau 3(Tabel 1).

Tabelul 1

Clasificarea HTA în funcție de valorile TA măsurate în cabinet

Presiunea arterială Presiunea arterială

Categorii de TA sistolică (mmHg) și/sau diastolică (mmHg
Optimă <120 și <80
Normală 120-129 și/sau 80-84
Înalt-normală 130-139 și/sau 85-89
Gradul 1 140-159 și/sau 90-99
Gradul 2 160-179 și/sau 100-109
Gradul 3 ≥ 180 și/sau ≥110
Hipertensiune sistolică ≥140 și <90
izolată
Hipertensiune diastolică <140 și ≥90
izolată

Valoarea superioară determină gradul de HTA,fie ea sistolica sau diastolica.

Măsurarea tensiunii arteriale

Diagnosticarea hipertensiunii arteriale este complexă și necesită măsurători

repetate ale tensiunii arteriale, folosind o tehnică adecvată, atât în cabinetul medical,
cât și în afara acestuia.

Măsurarea tensiunii arteriale în cabinetul medical

În cabinetul medical se recomandă măsurarea TA cu ajutorul
sfigmomanometrelor auscultatorii sau oscilometrice, automate sau semiautomate. O
tehnică standardizată adecvată pentru măsurarea TA, așa cum este propusă de Ghidul
de Management al Hipertensiunii Arteriale ESH/ESC 2018 (Tabelul 2), este
importantă pentru stabilirea diagnosticului și, de asemenea,pentru monitorizarea
pacienţilor cu HTA.

2
 Tabelul 2

Măsurarea tensiunii arteriale în cabinetul medical

Pacientul trebuie să fie așezat confortabil, într-un mediu liniștit, timp de 5
minute înainte de începerea măsurătorilor TA.
Trei măsurători ale TA trebuie înregistrate, la intervale de 1-2 minute;
măsurători suplimentare ar trebui făcute numai dacă primele două citiri diferă cu
>10 mmHg. TA luată în considerare (înregistrată) va fi media ultimelor două
măsurători.
Măsurători suplimentare pot fi făcute la pacienţii cu valori ale TA instabile,
produse de aritmii; de exemplu, la pacienţii cu fibrilaţie atrială ar trebui folosite
metode auscultatorii manuale, deoarece majoritatea dispozitivelor automate nu
au fost validate pentru măsurarea TA la pacienţii cu fibrilaţie atrială.
Se va utiliza o manșetă standard (12-13 cm lăţime și 35 cm lungime) pentru
majoritatea pacienţilor, dar trebuie folosite manșete mai mari pentru
circumferinţa braţului >32 cm la obezi și manșete mai mici pentru braţele mai
subţiri.
Manșeta trebuie poziţionată la nivelul inimii, cu spatele pacientului sprijinit și cu
braţul susţinut, pentru a evita contracţiile musculare și izometrice ce determină
creșterea TA
La utilizare metodei auscultatorii, se va folosi faza I și faza a V-a (reducere sau
dispariţie bruscă a sunetului Korotkoff) pentru a identifica TAS și TAD.
Se recomandă măsurarea TA la ambele braţe, la prima vizită, pentru a detecta
posibilele diferenţe între braţe; se va înregistra braţul cu valoarea TA cea mai
mare, ca referinţă. TA va fi mereu determinată la acest braţ.
Măsurarea TA în ortostatism, la 1 minut și la 3 minute, după ce pacientul a stat
într-o poziţie șezândă, la toate persoanele, la prima vizită, pentru a exclude
hipotensiunea ortostatică. Măsurătorile TA ar trebui făcute cu pacientul așezat și
în picioare, atât la vizita iniţială, cât și la vizitele ulterioare, la vârstnici, diabetici
sau în alte condiţii care sunt asociate cu hipotensiunea ortostatică.
Înregistrarea ritmului și frecvenţei cardiace și palparea pulsului sunt
recomandate pentru a exclude o eventuală aritmie.

Măsurarea TA la cabinetul medical trebuie efectuată la ambele braţe, folosind o

manșetă corespunzătoare circumferinţei braţului. O diferenţă a TAS mai mare sau
egală cu 15 mmHg între braţe ar putea fi un indicator util al riscului de boală vasculară
și deces, conform unei metaanalize publicate în 2012. Conform acesteia, o diferenţă a
TA între braţe de 10 mmHg sau mai mult a fost puternic asociată cu stenoza de arteră
subclavie, iar o diferenţă mai mare de 15 mmHg a fost asociată cu boala vasculară
periferică, boala cerebrovasculară preexistentă și cu o mortalitate cardiovasculară
crescută.
În cazul în care există o diferenţă a TA între braţe după măsurători multiple,
Ghidul ESH/ESC de management al HTA recomandă înregistrarea TA la braţul cu
valorile cele mai ridicate (Clark, Taylor, Shore, Ukoumunne & Campbell, 2012).
3
 De asemenea, măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată atat în poziție șezând
cât și în ortostatism în cabinet la toţi pacienţii care prezintă simptome caracteristice
(episoade sincopale, ameţeală, simptome datorate hipovolemiei), la pacienţii cu DZ și
la cei în vârstă; măsurarea tensiunii arteriale ortostatice se face la 1 minut și la 3
minute după ce pacientul a fost trecut în ortostatism. O scădere mai mare de 20 mmHg
în TAS sau ≥10 mm Hg la TAD, la cele două măsurători, este definită ca hipotensiune
ortostatică.
O importanță deosebită trebuie acordată frecvenţei cardiace de repaus care
trebuie înregistrată la momentul măsurătorilor TA, deoarece poate constitui un factor
independent de risc cardiovascular, care poate prezice pe termen lung morbiditatea și
mortalitatea de cauză cardiovasculară (Julius et al., 2012).

Măsurarea tensiunii arteriale în afara cabinetului medical

Monitorizarea ambulatorie pe timpul zilei a tensiunii arteriale (MATA) și
monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu (MDTA) reprezintă principalele metode
de diagnosticare și monitorizarea a HTA în afara cabinetului medical. Valorile TA sunt
mai mici utilizând aceste tehnici, comparativ cu valorile TA obţinute în cabinetul
medical, și de aceea criteriile de definire a HTA sunt diferite. Alegerea uneia dintre
cele două metode (MATA sau MDTA) se va face ţinând cont de indicaţie,
disponibilitate, ușurinţa folosirii, de cost și de preferinţa pacientului.

Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu

Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu (MDTA) reprezintă o metodă ieftină

și în general agreată de majoritatea pacienţilor. MDTA se face folosindu-se o
monitorizare semiautomată, iar pacientul, în prealabil instruit de medic, își va măsura
TA de două ori pe zi, dimineaţa și seara, cu cel puţin două citiri la fiecare măsurătoare,
la 1-2 minute distanţă.
Pentru interpretarea rezultatelor trebuie să se ţină cont de următoarele aspecte:
• Dispozitivele semiautomate trebuie verificate la cabinetul medical.
• Se preferă monitoarele care stochează citirile în memorie.
• Manșeta cu care este prevăzut aparatul trebuie sa aiba marime potrivita pentru braţul
pacientului.
• Verificarea în cabinet, dacă diferenţele dintre braţul stâng și braţul drept sunt
nesemnificative. Dacă sunt diferenţe semnificative, se măsoară TA pe braţul cu citiri
mai mari.
• Pacientul trebuie instruit să evite fumatul, băuturile cu cofeină și exerciţiul fizic cu 30
de minute înainte de măsurătorile TA.
• Pacientul trebuie instruit să aibă ≥5 minute de odihnă înainte de măsurătorile TA.
• Poziţia corectă: cu spatele drept și susţinut, cu picioarele așezate pe podea și fără
încrucișarea picioarelor.
• Pacientul menţine braţul sprijinit pe o suprafaţă plană, cu braţul la care se efectuează
măsurătoarea la nivelul inimii.

4
• Prima citire a TA dimineaţa se face înainte de a lua medicamente și seara înainte de
cină.
• În mod ideal, citirile TA se fac pe o durată de 7 zile, la cel puţin două săptămâni după
o schimbare în stilul de viata,initierea/modificarea tratamentului și în săptămâna care a
precedat vizita medicală.
• Se înregistrează zilnic, cu precizie, toate citirile.
• Monitoarele cu memorie încorporată trebuie aduse la toate întâlnirile clinice .
• Trebuie specificat că eficacitatea MDTA poate fi redusă la pacienţii cu limite
socioeconomice sau legate de sănătate.
Diagnosticul de hipertensiune arterială este stabilit dacă valoarea medie a TA
este ≥135/85mmHg.

Monitorizarea tensiunii arteriale în ambulatoriu

Conform ghidului ESC/ESH, monitorizarea ambulatorie, pe timpul zilei, a tensiunii

arteriale (MATA) este din ce în ce mai utilă în evaluarea pacientului cu valori ale TA
variabile la cabinetul medical sau în cazul când la MDTA, există discrepanţe
semnificative între aceste valori. Cu ajutorul MATA se obţin măsurători multiple ale
TA, la un interval de 15-30 de minute, pe parcursul a 24 de ore, o durată mult mai
mare decât se poate realiza în cabinetul medical, precum și măsurători în condiţii reale,
de stres, de activitate diurnă, dar și cele din timpul somnului
Atunci când se utilizează MATA, HTA este definită ca o medie aritmetică a
valorilor tensionale pe 24 de ore, mai mare sau egală cu 130/80 mmHg; media TA în
timpul zilei mai mare sau egală cu 135/85 mmHg sau medie nocturnă mai mare sau
egală cu 120/70 mmHg.
Numeroase studii au demonstrat că MATA determină valori mai apropiate de
realitate ale TA și se poate corela mai bine cu afectarea organelor-ţintă sau cu
mortalitatea și morbiditatea cauzate de HTA (Gaborieau, Delarche & Gosse, 2008;
Clement et al., 2003; Sega et al., 2005; Banegas et al., 2018).

Monitorizarea TA atat prin metoda MDTA cat si prin metoda MATA prezinta
avantaje ,dar si dezavantaje (Tabelul 3).

5
 Tabelul 3.

Comparaţie între monitorizarea tensiunii arteriale în ambulator şi monitorizarea tensiunii

arteriale la domiciliu MATA MDTA
MATA MDTA
Avantaje . Avantaje
Poate identifica HTA de halat alb,  Poate identifica HTA de halat alb şi HTA
mascată,episodica(feocromocitom),rezistenta mascată
la tratament,dar și hta din timpul  Ieftină şi disponibilă pe scară largă
tratamentului antihipertensiv.  Măsurare acasă, într-un mediu mai relaxat
 Dovezi prognostice mai puternice decât în cabinetul medical
 Înregistrări pe timpul nopţii  Pacientul este implicat în măsurarea TA
 Măsurarea în condiţii reale de viaţă  Uşor de repetat, se poate utiliza pe periode
 Fenotipuri suplimentare prognostice ale TA mai lungi pentru a evalua variabilitatea de zi
 Informaţii abundente dintr-o singură cu zi a TA
sesiune de măsurare, inclusiv variabilitatea pe
termen scurt a TA.
Dezavantaje Dezavantaje
 Scumpă şi uneori cu disponibilitate limitată  Este disponibilă doar TA statică
 Poate fi incomodă  Potenţial pentru erori de măsurare
 Fără înregistrări în timpul nopţii a TA

Valorile TA care definesc HTA sunt diferite la masuratorile în cabinetul

medical, MDTA sau MATA(Tabelul 4)

Tabelul 4

Valorile TA care definesc HTA functie de locul măsurătorii

Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)

TA la cabinet ≥140 și/sau ≥ 90
TA în ambulatoriu
Media TA în timpul zilei ≥ 135 și/sau ≥85
Media TA noaptea ≥120 și/sau ≥70
Media TA pe 24 ≥130 și/sau ≥80
Media TA la domiciliu ≥135 și/sau ≥85

6
 Indicaţii clinice pentru monitorizarea la domiciliu sau ambulatorie a tensiunii
arteriale, conform ghidului ESC/ESH 2018.
• Condiţii în care hipertensiunea de halat alb este mai frecventă:
• HTA grd.1, la măsurarea TA în cabinet.
• TA crescută în cabinet, fără evidenţierea afectării organelor-ţintă.
• Condiţii în care hipertensiunea mascată este mai frecventă:
• TA normal-inalta în cabinet,
• la persoanele cu afectarea organelor-ţintă sau la un risc CV total inalt .
• Hipotensiunea posturală și postprandială la pacienţii netrataţi sau trataţi
• Evaluarea hipertensiunii arteriale rezistente.
• Evaluarea controlului TA în special la pacienţii tratati ,cu risc crescut.
• Răspuns exagerat al TA la exerciţiile fizice.
• Când există variabilitate considerabilă a TA în cabinet.
• Evaluare simptomelor caracteristice hipotensiunii arteriale în timpul tratamentului.
• Situatii specifice care necesita monitorizarea în ambulatoriu a TA, și nu MDTA .
• Evaluarea valorilor TA nocturne și a statusului dipping (de exemplu,
suspiciunea de hipertensiune nocturnă, cum ar fi în cazul apneei de somn, BCrR,
diabetului zaharat, tulburărilor endocrine ori disfuncţiei autonome).

Hipertensiunea de halat alb

Diagnosticul de hipertensiune de halat alb este atribuit pacienţilor care prezintă o

TA cu valoare mai mare de 130/80 mmHg la cabinetul medicului, dar o valoare medie
mai mică a TA, sub 130/80 mmHg, în afara cabinetului medical.
Diagnosticul de hipertensiune de halat alb trebuie confirmat prin măsurători
repetate în cabinetul medical, iar dacă se suspectează acest diagnostic, trebuie
confirmat prin MATA, cât și prin MDTA.
HTA de halat alb trebuie considerată o formă de HTA ce implică un risc
cardiovascular, astfel încât tratamentul trebuie început precoce.

Hipertensiunea mascată

Hipertensiunea mascată este definită ca o TA normală în cabinetul medical, dar cu

valori crescute când este măsurată prin MDTA sau MATA. Hipertensiunea mascată
poate să apară la 10% până la 40% din populaţia generală și este foarte important a fi
diagnosticată, deoarece nu este descoperită prin vizita la cabinetul medical, dar are un
prognostic negativ, atât din punctul de vedere al creșterii leziunilor organelor-ţintă, cât
și al evenimentelor cardiovasculare (Anstey et al., 2018).
Hipertensiunea mascată poate fi intalnita la vârsta relativ tânără, sexul masculin,in
situatii de stres sau creșterea activităţii fizice, anxietate în timpul zilei și prezenţa
factorilor de risc (fumat și alcool) (Pickering, Eguchi & Kario, 2007). Alţi factori de
risc pentru hipertensiunea mascată sunt obezitatea, diabetul zaharat, prezenţa

7
dislipidemiilor, un istoric familial de hipertensiune și TA normal-înaltă în cabinetul
medical (Mancia, Fagard, et al., 2013)
Hipertensiunea mascată poate fi suspectată la persoanele care au avut în trecut
valori ridicate (ocazional) de TA, dar care sunt aparent normotensivi atunci când TA
este măsurată în cabinetul medical.
Hipertensiunea mascată a fost, de asemenea, asociată cu un risc crescut pe termen
lung de HTA susţinută și de morbiditate cardiovasculară crescută, precum și cu o
creștere a mortalităţii de toate cauzele (Banegas et al., 2018; Pierdomenico &
Cuccurullo, 2011).

Screeningul pentru detectarea hipertensiunii arteriale

Conform ghidului ESC/ESH 2018, HTA asimptomatică poate fi detectată cel mai
bine prin programe de screening populaţional sau prin măsurarea ocazională a tensiunii
arteriale.
Consecinţă a hipertensiunii arteriale severe sau de durată lungă, inima, sistemul
arterial, creierul, rinichii sau ochii pot suferi leziuni ireversibile, care să ducă la boală
cardiacă, afectare vasculară aterosclerotică, cerebrovasculară și demenţă vasculară,
insuficienţă renală cronică și retinopatie ,motiv pentru care trebuie intensificat
screeningul pentru detectarea HTA.
Hipertensiunea dublează riscului de boală coronariană și triplează riscul de
insuficienţă cardiacă și de accident vascular cerebral (Ezzati et al., 2002).
Iniţializarea precoce și eficienţa tratamentului antihipertensiv sunt esenţiale
pentru a evita hipertrofia ventriculară stângă ireversibilă, așa cum arată un studiu din
2017, demonstrând astfel că unele forme de AOTMH pot fi reversibile prin controlului
valorilor TA (Lonnebakken et al., 2017).
Examinarea TA ar trebui sa se efectueze cu ocazia diverselor vizite la medicul de
familie (examen medical periodic,la angajare ,cu ocazia diverse acte medicale etc)
data fiind incidenta crescuta a HTA nou descoperita(aproximativ 50% din pacientii
examinati)(Figura 1.),chiar si in randul tinerilor indiferent de nivelul socioeconomic.
(Figura 2).
Toţi adulţii ar trebui să aibă valoarea TA înregistrată în fişa medicală, să
cunoască valoarea acesteia şi, ulterior, sa fie supuşi unui screening la intervale
regulate, frecvenţa stabilindu-se în funcţie de nivelul tensiunii arteriale si factorii de
risc adiacenti.

8
 Figura 1

Incidenta HTA nou descoperita

Figura 2.

9
Figura 3. Screeningul și diagnosticarea hipertensiunii arteriale

TAoptima TA normală TA normal-înaltă HTA

<120/80mmHg 120-129/80-84 mmHg 130-139/85-89 mmHg ≥140/90mmHg

Se ia în calcul
HTA mascată
Repetarea Măsurarea
vizitelor la TA
cabinet pentru în afara
măsurarea TA cabinetului:
în
ambulatoriu
sau la
domiciliu

Trebuie să fie considerată vârsta pacientului

Măsurarea TA Măsurarea TA cel Măsurarea TA cel

o dată pe an puţin puţin
o dată pe an o dată la 6 – 12 luni

Examenul fizic al pacienţilor

• Măsurarea exactă a tensiunii arteriale.
• Greutatea și înălţimea,
• Calcularea indicelui de masă corporală.
• Circumferinţa abdominală.
• Aspectul general, unde trebuie urmărite:
- Distribuţia grăsimii corporale.
- Posibile leziuni ale pielii.
▫ neurofibromatoză cu leziuni de tip „café au lait” (feocromocitom).
▫ Semne ale acromegaliei sau de boală Cushing.
▫ Semne de boală tiroidiană.

Dupa stabilirea valorii TA si incadrarea intr-un grad de HTA urmeaza efectuarea

testelor de laborator necesare screeningului in HTA:
- HLG
10
- Glicemie a jeun si HbA1c (hemoglobina glicozilata)
- Lipide serice : colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol
- Trigliceride serice
- Electroliţi (inclusiv sodiu, potasiu, calciu)
- Acid uric seric, ureea serica , creatinina serica si eRFG(rata de filtrare
glomerulara estimata): decelarea unei posibile boli renale.
- Teste sangvine pentru functia hepatica
- Hormoni tiroidieni
- Analize de urina : examinare microscopica, proteine urinare, raportul
albumina/creatinina urinara: decelarea excretiei crescute de albumina indicatoare
de posibila boala renala.
Evaluarea pentru afectarea de organe tinta mediata de hipertensiune :
- Examen cardiolo-vascular
• EKG cu 12 derivatii : screening pentru HVS si alte posibile anomalii
cardiace; documentarea frecventei cardiace si a ritmului.
• Ecocardiografie
• Ultrasonografie carotidiană
• Velocitatea undei de puls
• Indicele gleznă-braţ
- Ecografie abdominala
- Examen oftalmologic – fundoscopie : decelarea retinopatiei hipertensive,mai
ales la pacientii cu HTA grd 2 sau 3.
Alte examinari :
- Examen endocrinologic
- Examen neurologic
Identificarea factorilor de risc CV (Tabelul 5).
A. Modificabili: -stil de viata (fumat,alcool,sedentarism,alimentatie)
-constante biologice (glicemie,colesterol,acid uric,ect)
B. Nemodificabili : - caracteristici demografice: varsta, sex
- AHC de boală CV prematură , de HTA cu debut timpuriu
- APP : Dz , IMA, AVC, BCR.
11
 Tabelul 5.
Factori de risc cardiovascular la pacienţii cu HTA

Caracteristici Sex
demografice Vârstă
Caracteristici de Colesterol total
laborator HDL-colesterol
Acid uric
Antecedente Diabet
personale Suprapondere/obezitate
patologice
Antecedente Istoric familial de boală CV prematură
heredocolaterale Istoric familial de HTA cu debut timpuriu
Antecedente Menopauză instalată precoce
personale
fiziologice
Comportament Fumat
Alcool
Stil de viaţă sedentar
Alţi factori sociali și socioeconomici
Examen obiectiv Ritm cardiac – la repaus >80 bătăi/min
Rigiditate arterială
Presiunea pulsului (la vârstnici) ≥60 mmHg
PWV carotidă-femural >10 m/s
Modificări de hipertrofie ventriculară stângă pe ECG (indicele
Afectarea Sokolow-Lyon >35 mm sau R în aVL >11 mm)
organelor Modificări de hipertrofie ventriculară stângă pe ecocardiografia
țintă din cauza HTA, cardiacă (index de masă VS: bărbaţi> 50 g/m2; femei> 47 g/m2 s.c.)
la pacienţii Microalbuminurie (30-300 mg/24 h) sau raport albumină-creatinină
asimptomatici crescut (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (din urină de dimineaţă)
Boală cronică renală (BCR) moderată cu eRFG>30-59 ml/min/1,73 m 2
sau BCR severă eRFG <30 ml/min/173m2 s.c.
Indicele gleznă-braţ <0,9
Retinopatie hipertensivă avansată: hemoragii sau exsudat, papilo-edem
Boală cerebrovasculară: accident vascular cerebral ischemic,
hemoragie cerebrală, atac ischemic tranzitoriu (AIT)
Pacienţi cu HTA BAC (boală arterială coronariană), infarct miocardic, angină pectorală,
și boală CV sau dovezi de revascularizare miocardică
renală prezentă Evidenţierea plăcii ateromatoase la imagistică
Insuficienţă cardiacă, cu fracţie de ejecţie VS scăzută sau prezervată
Boală arterială periferică
Fibrilaţie atrială

12
 Functie de gradul HTA, de existenta factorilor de risc precum si de stadiul
bolii(necomplicat, boala asimptomatica sau boala stabila) se stabileste riscul
cardiovascular in HTA (Tabelul 6).

Tabelul 6

Riscul cardiovascular in HTA

Tensiunea arteriala (mmHg)

Stadializarea Alti factori de risc, Normal inalta HTA gradul 1 HTA gradul 2 HTA gradul 3 TAS
bolii AOTMH sau boala TAS 130-139 TAS 140- 159 TAS 160 – 179 ≥ 180 TAD ≥ 110
hipertensive TAD 85-89 TAD 90- 99 TAD 100 - 109

Stadiul 1 Fara factori de risc Risc scazut Risc scazut Risc moderat Risc crescut
(necomplicata)
1 sau 2 factori de risc Risc scazut Risc moderat Risc moderat - Risc crescut
crescut

≥ de 3 factori de risc Risc scazut - Risc moderat - Risc crescut Risc crescut
moderat crescut

Stadiul 2 AOTMH, BCR grad 3,sau Risc moderat - Risc crescut Risc crescut Risc crescut spre
(boala diabet zaharat fara crescut foarte crescut
asimptomatica) afectare de organ

Stadiul 3 BCV stabilita, BCR grad Risc foarte Risc foarte Risc foarte Risc foarte
(boala stabilita) ≥ 4, sau diabet zaharat cu crescut crescut crescut crescut
afectare de organ

AOTMH = afetare de organ tinta mediata de hipertensiune

BCV = boala cardiovasculara

BCR = boala cronica de rinichi

TAS = tensiune arteriala sistolica

TAD = tensiune arteriala diastolica

Evaluarea riscului cardiovascular cu sistemul SCORE(Systematic COronary

Rysc Evolution ) este recomandata tuturor pacientilor cu HTA care nu sunt deja la risc
crescut/foarte crescut datorat BCV stabilite, bolii renale, diabetului ,unui singur factor
de risc marcat crescut (ex.colesterol) sau HVS de cauza hipertensiva.
Conceptul de risc cardiovascular global porneste de la premiza potentarii
reciproce a factorilor de risc la acelasi pacient ,astfel incat riscul cumulat este mai mare
decat suma fiecarui factor de risc luat individual.

13
 Funcție de valorile TA, de existența factorilor de risc și de AOTMH (boala arterială
periferică și boala cronică renală), scala SCORE estimează riscul de eveniment
cardiovascular fatal,în următorii 10 ani, în risc scăzut, moderat, crescut si foarte crescut
(Tabel 7).

Tabelul 7.

Categoriile de risc CV pe 10 ani ( sistemul SCOR)

Risc foarte Persoane cu oricare din urmatoarele:

crescut BCV documentata clinic sau neechivoca imagistic.
▫ BCV clinica include infarct miocardic acut,sindrom coronarian
acut,revascularizare coronariana sau a altor artere, accident
vascular ischemic, AIT,anevrism de aorta si BAP(boala arteriala
periferica).
▫ BCV neechivoca documentata imagistic include placa
semnificativa(adica stenoza ≥50%)la angiografie sau ecografic;
nu include cresteres grosimii intima-medie carotidiana.
▫ Dz cu afectare de organe(ex. proteinurie sau asocierea cu un
factor de risc major precum HTA grd.3 sau hipercolesterolemie).
▫ BCR severa(eRFG˂30ml/min/1,73m²)
▫ Risc SCORE calculat la 10 ani ≥ 10% pentru BCV fatala.
Risc crescut Persoane cu oricare din urmatoarele:
▫ Crestere semnificativa a unui singur factor de risc,in particular
colesterolul ˃8mmol/l(˃330mg/dl) ex. hipercolesterolemie
familiala sau HTA grd 3(180/110mmHg).
▫ Majoritatea pacientilor cu Dz(cu exceptia pacientilor tineri cu
Dz tip 1 si fara alti factori majori de risc,care s-ar putea incadra
la risc moderat).
▫ HVS hipertensiva
▫ BCR moderata(eRFG 30 – 59 ml/min/1,73m²)
▫ Riscul SCORE calculat la 10 ani 5- 10% pentru BCV fatala.
Risc moderat Persoanele cu oricare din urmatoarele:
▫ HTA grd.2
▫ Riscul SCORE calculat la 10 ani ≥1% si ˂5% pentru BCV
fatala.
Risc scazut ▫ Riscul SCORE calculat la 10 ani ˂1%. pentru BCV fatala.

Funcție de valorile TA, de existența factorilor de risc și de AOTMH (boala

arterială periferică și boala cronică renală), scala SCORE estimează riscul de

14
eveniment cardiovascular fatal,în următorii 10 ani, în risc scăzut, moderat, crescut si
foarte crescut.
Sistemul SCORE nu estimează evenimentele cardiovasculare majore
nefatale și cele limitate, cum ar fi AIT. Mai mulţi factori de risc care pot crește riscul
CV fatal și nu sunt incluși în calcularea riscului SCORE sunt sărăcia, obezitatea,
stresul, inflamaţia cronică, durata diabetului etc., dar și AOTMH, care a înlocuit
conceptul de leziune de organ-ţintă prin includerea prezenţei anomaliilor structurale și
funcţionale ale organelor majore datorate HTA (cum ar fi inimă, creier, rinichi, vase
arteriale și retină). Pe baza prezenţei AOTMH, HTA este clasificată acum ca
necomplicată (stadiul 1), asimptomatică (stadiul 2) sau cu boală cardiovasculare și
renală stabilită (stadiul 3)
Aceste diagrame de risc ar trebui utilizate pentru estimarea riscului în
prevenţia primară, în cazul tuturor pacienţilor diagnosticaţi cu HTA, inclusiv al
pacienţilor cu boală aterosclerotică asimptomatică, cu excepţia pacienţilor cu BCV
documentată, a pacienţilor diabetici de tipul 1 sau 2, a pacienţilor cu HTA de grad 3
sau a celor cu boală renală cronică, ei fiind deja consideraţi indivizi cu risc crescut;
pentru aceștia nu mai este necesar să se calculeze scorul de risc, pentru că automat
riscul SCORE este deja ≥10.

Estimarea riscului CV total are ca scop initierea precoce a tuturor masurilor

de preventie a BCV.

HARTA SCORE :
Se iau in calcul 5 factori de risc :: varsta, sex, fumat, colesterol seric total, Tas. Se
stabileste riscul unui eveniment CV fatal in urmatorii 10 ani la pacientii care nu se stiu
cu Dz, BCV, BCR sau alti factori de risc individuali, crescuti.

15 % si peste
10 % - 14 %
5%-9%
3% - 4%
2%
1%
˂ 1%

15
 FEMEI BARBATI
Nefumatoare Fumatoare Varsta Nefumatori Fumatori
180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47

160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 65 ani 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34
TA sistolica

140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24

120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 8 9 10 12 14 17

180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 9 11 13 15 16 18 21 24 28 33

160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 60 ani 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24
TA sistolica

140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 5 6 7 8 8 10 12 14 17

120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12

180 2 2 3 3 3 4 5 5 6 7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22

160 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 55 ani 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16
TA sistolica

140 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11

120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8

180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14

160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 50 ani 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
TA sistolica

140 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7

120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5

180 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4

160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 ani 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
TA sistolica

140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2

120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 ↓ 5 ↓ 6 ↓ 7 ↓8
Colesterol (mmol/l) 150 200 250 300
mg/dl

16
 Factori care modifică riscul SCORE:
- Obezitatea(măsurată prin IMC) și obezitatea centrală măsurată prin circumferința taliei
- Sedentarism
- Persoanele defavorizate social – originea a multor cauze de BCV
- Stres psihosocial ceea ce include și extenuare vitală
- Boli autoimune și alte boli inflamatorii
- Boli psihiatrice
- Tratament pentru infecția HIV
- Fibrilația atrială
- Hipertrofia ventriculară stângă
- Boală cronică de rinichi
- Acidul uric seric
- Sindromul de apnee obstructiva
- Antecedente heredo-colaterale de BCV precoce (sex masculin < 55 de ani; sex feminin <60
de ani)

Folosirea sistemului SCORE este utilă în practica medicală, dar evaluarea individuală a
pacientului de către medicul de familie este esenţială, iar încadrarea în categoriile de risc
CV trebuie ajustată în funcţie de particularităţile fiecărui pacient. Medicul trebuie să ia în
considerare și durata de acţiune a factorilor de risc, care nu este calculată în sistemul
SCORE, de exemplu: durata diabetului zaharat, nivelul de control al acestuia cu medicaţie
antidiabetică, nivelul HbA1c; de asemenea, durata fumatului (de când și cât de mult
fumează pacientul).

17
 Obiectivele tratamentului pentru prevenția bolilor
cardiovasculare

Schimbarea stilului de viață

Exercițiu fizic aerobic regulat: cel puțin 30 min pe zi, 5-7 zile pe săptămână

Încetarea fumatului

Dietă bogată în legume, fructe, pește, nuci și acizi grași nesaturați (ulei de

măsline). Dietă sănătoasă, săracă în grăsimi saturate, bogată în cerealele integrale.

Restricția aportului de sare sub 5g pe zi

Restricția consumului de alcool la sub 14 unități pe săptămână pentru

bărbați, respectiv sub 9 unități pentru femei (o unitate de alcool = 10 ml alcool pur)
și evitarea consumării unei cantități mare de alcool într-o perioadă scurtă de timp.

Controlul greutății corporale: atingerea unui indice de masă corporală

între 20-25 kg/m2 și a unei circumferințe abdominale de sub 94 cm pentru bărbați și
sub 80 cm pentru femei.

18
 Tensiunea arterială : Sub 139/89 mmHg

TA optimă
Recomandari: stil de viata sanatos si control TA anual.
<120/80 mmHg

TA normală
120-129/80-84 mmHg Recomandari : stil de viata sanatos si reevaluare la 3 - 6 luni

TA normal înaltă Recomandari : Evaluare risc boli cardiovasculare si AVC.

130-139/85-89 mmHg La un risc de 10%,trebuie schimbat total stilul de viata; mai mare
de 10% trebuie tratament medicamentos si examinari lunare.

HTA
TA≥140/90
mmHg Recomandari : schimbare stil de viata, dubla terapie medicamentoasa,
control TA lunar pana la normalizarea valorii TA.

Ţintele terapeutice recomandate de TA măsurată la cabinet

Ţintele terapeutice recomandate funcţie de TA măsurată la cabinet
Grupa de Valorile ţintă TAS la cabinet (mmHg) Valorile
vârstă Hipertensiune + Diabet + BCR + BCI + AVC/AIT ţintă TAD
la cabinet
(mmHg)
18-65 ani Ţinta la 130 Ţinta la Ţinta <140 Ţinta la Ţinta la 130 70-79
sau mai mică 130 sau până la 130 sau sau mai mică
dacă este mai mică 130 dacă mai mică dacă este
tolerată. dacă este este dacă este tolerată
Nu <120 tolerată tolerată tolerată Nu <120
Nu <120 Nu <120
65-79 ani Ţinta 130- Ţinta 130- Ţinta 130- Ţinta 130- Ţinta 130- 70-79
139 dacă este 139 dacă 139 Dacă 139 dacă 139 dacă
tolerată este este este este tolerată
tolerată tolerată olerată
≥80 ani Ţinta 130- Ţinta 130- Ţinta 130- Ţinta 130- Ţinta 130- 70-79
139 dacă este 139 dacă 139 dacă 139 dacă 139 dacă
tolerată este este este este tolerată
tolerată tolerată tolerată
BCI = boală coronariană ischemică; BRC = boală cronică de rinichi (include BCR diabetică şi
non-diabetică); TAD = tensiune arterială diastolică; TAS = tensiune arterială sistolică; AIT =
accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral.

19
 Lipidele
Tinta primară este LDL-C :

La risc CV foarte mare: LDL-C sub 1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o

reducere de minim 50% dacă valoarea de bază, fără medicație, este cuprinsă între
1,8 și 3,5 mmol/dL (între 70 și 135 md/dL)
La risc CV mare: LDL-C sub 2,6 mmol/L (100 mg/DL) sau o
reducere de minim 50% dacă valoarea de bazăb, fără medicație, este cuprinsă între
2,6 și 5,2 mmol/L (între 100 și 200 mg/dL)
La risc CV mic sau modedat: LDL-C sub 3,0 mmol/L (115 mg/dl)

Ținte secundare : HDL-C, TG.

- HDL-C: peste 1 mmol/L (40 mg/dL) la bărbați și peste 1,2 mmol/L

(48 mg/dL) la femei ;
- TG: sub 1,7 mmol/L (150 mg/dL) indică un risc scăzut, iar valori mai
mari indică necesitatea căutării altor factori de risc.

Diabet : HbAlc sub 7% (sub 53 mmol/mol)

Tratament medicamentos

Este recomandat:

- Tuturor pacienților cu HTA grad 2 și 3;

- Pacienților cu HTA grad 1 și:

▫ Risc crescut sau foarte crescut, cu boală cardiovasculară, boală renală sau
leziuni de organ mediate de HTA.
▫ Risc moderat sau scăzut și PA necontrolată după 3-6 luni de schimbare a
stilului de viață.

- Pacienților cu TA normală crescută și cu risc foarte crescut cu boală

cardiovasculară, mai ales boală arterială coronariană

Pentru pacienții vârstnici pragul TA la care se începe tratamentul este diferit:

La pacienții peste 80 de ani tratamentul, dacă este tolerat, se începe la TAS
peste 160 mmHg.
La pacienții între 65 și 80 de ani, tratamentul începe de la HTA grad 1, dacă
este bine tolerat.

20
 Nu se recomandă întreruperea tratamentului pe baza vârstei, atâta timp cât este
bine tolerat.
● TA normal-înaltă 130-139/85-89 mmHg:
▫ Modificări ale stilului de viaţă
▫ Se consideră începerea terapiei farmacologice la pacienţii cu grad foarte înalt şi
BCV, mai ales BCI
● HTA de gradul 1 140-159/90-99 mmHg
▫ Modificări ale stilului de viaţă
▫ Începerea imediată a terapiei farmacologice la pacienţii cu grad înalt sau foarte
înalt şi cu BCV, BCrR sau AOTMH
▫La pacienţii cu risc scăzut sau moderat, începerea terapiei farmacologice se
poate face după 3-6 luni de modificări ale stilului de viaţă, dacă valorile TA
nu sunt controlate.
● HTA de gradul 2 160-179/100-109 mmHg
▫ Modificări ale stilului de viaţă
▫ Începerea imediată a terapiei farmacologice la toţi pacienţii
▫ Controlul TA trebuie obţinut în 3 luni de la începerea tratamentului.
● HTA de gradul 3 ≥ 180/110 mmHg
▫ Modificări ale stilului de viaţă
▫ Începerea imediată a terapiei farmacologice la toţi pacienţii
▫ Controlul TA trebuie obţinut în 3 luni de la începerea tratamentului.

Concluzii
Conform recomandărilor ghidului ESC/ESH din 2018 (Williams,
Mancia, et al., 2018), hipertensiunea este definită ca tensiune arterială sistolică în
cabinet (TAS) ≥140 mmHg și/sau tensiune arterială diastolică (TAD) ≥90 mmHg,
independent de vârstă, sex și comorbidităţi, definiţia rămânând aceeași cu cea
recomandată în 2013 de ghidul ESC/ESH (Mancia, Fagard, et al., 2013).
Pentru evaluarea și stratificarea riscului cardiovascular, se recomandă
utilizarea sistemului SCORE, care estimează riscul de apariţie a unui eveniment fatal
de natură cardiovasculară în următorii 10 ani de viaţă, având în vedere factorii de risc
cardiovascular (TAS, nivelul total al colesterolului, vârsta, sexul și fumatul).
Ţintele terapeutice pentru nivelul TA recomandate de ghidul ESC/ESH
2018 sunt TA ˂ 140/90 mmHg la toţi pacienţii hipertensivi cu vârsta cuprinsă între 18
și 65 de ani, iar dacă tratamentul este tolerat, se recomandă o scădere mai mare a TAS
la 130-120 mmHg și o TAD între 80 și 70 mmHg. La pacienţii cu HVS, BCI, AVC sau
DZ se recomandă o TA-ţintă între 120 și 130 mmHg (TAS) și o TAD între 70 și 80
mmHg. La pacienţii de peste 65 de ani, inclusiv la cei de peste 80 de ani (dacă nu
prezintă comorbidităţi și tolerează medicaţia), dar și la pacienţii cu BCrR indiferent de

21
vârstă, nivelul-ţintă al TAS ar trebui să fie cuprins între 130 și 139 mmHg, iar riscul
apariţie evenimentelor adverse trebuie urmărit atent.
Tensiunea arterială crescută rămâne principalul factor de risc pentru mortalitate la
nivel mondial. HTA afectează peste 30% din populaţia adultă din întreaga lume. Este un
important factor de risc pentru apariţia afecţiunilor cardiovasculare şi cerebrovasculare, în
special infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, insuficienţa cardiacă,
fibrilaţia atrială şi boala arterială periferică, dar şi pentru boala renală cronică în stadiul
final, declinul cognitiv şi demenţă(13). Factorii de risc modificabili care contribuie la
dezvoltarea hipertensiunii arteriale sunt: dieta inadecvată, lipsa efortului fizic sau stilul de
viaţă sedentar, consumul de tutun şi alcool şi, prin urmare, supraponderalitatea şi
obezitatea. Mai mult de 50% din pacienţii hipertensivi au factori de risc cardiovasculari
adiţionali, şi anume: diabet zaharat de tip 2 (15-20%), LDL-colesterol şi trigliceride
crescute (30%), supraponderalitate/obezitate (40%), hiperuricemie (25%) şi sindrom
metabolic (40%) .
Prevenţia bolilor cardiovasculare rămâne o preocupare majoră în cadrul medicinei
primare. Prevalenţa acestuia este ridicată în populaţia generală, fiind mai frecvent la
pacienţii hipertensivi. Identificarea precoce şi managementul corespunzător al HTA sunt
esenţiale în medicina primară, deoarece pot preveni afecţiunile cardiovasculare şi, implicit
scăderea morbidităţii şi mortalităţii . 

Bibliografie
1. Florin Casoinic Șef Lucrări, Clinica Medicală IV, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-
Napoca,Terapia combinată ca tratament iniţial – o noutate majoră a noului ghid de tratament
al hipertensiunii arteriale(2019)
2. Donna KA, Roger SB, Michelle AA, et al. Guideline on the Primary Prevention of
Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guideline. Circulation. 2019;140:563-595.
3. Bryan W, Giuseppe M, Wilko S, et al. Guidelines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J.
2018;39:3021-3104.

22