De obicei, valorile TA măsurate în cabinetul medical

concordă cu cele măsurate la domiciliul pacientului.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Uneori, TA este crescută doar la cabinet, iar acasă este
normală (situație numită ”hipertensiune de halat
alb”). Alteori, TA este normală la cabinet, dar crescută
Dr. Laurențiu Lucaci
acasă (situație numită ”hipertensiune mascată”).
CLASIFICAREA VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE
Pentru diferențierea acestor tipuri de hipertensiune
SISTEMICE ÎN FUNCȚIE DE MĂSURĂTORILE IZOLATE
arterială, sunt necesare comparările măsurătorilor din
REALIZATE ÎN CABINETUL MEDICAL / SPITAL
cabinetul medical cu cele de la domiciliul pacientului
CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg) și/sau monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale.
normală 130 și 85
MĂSURAREA CORECTĂ A TENSIUNII ARTERIALE:
normal-înaltă 130-139 și/sau 85-89
HTA gradul 1 140-159 și/sau 90-99 1.Alegerea manșetei potrivite: lungimea manșetei de
HTA gradul 2 160 și/sau 100 cauciuc a tensiometrului manual cu stetoscop = 75%-100%
din circumferința brațului pacientului, iar lățimea manșetei
de cauciuc = 37%-50% din circumferința brațului
DEFINIŢIE: creșterea persistentă peste 140/90 mmHg
pacientului. Circumferința brațului pacientului se măsoară
a valorilor tensiunii arteriale sistemice măsurate în
la jumătatea distanței dintre acromion și olecran.
cabinetul medical. Observații: 1.limita de definire a
hipertensiunii arteriale depinde de locul unde au loc 2.Tensiunea arterială se măsoară într-o încăpere liniștită, cu
măsurătorile (cabinet medical, domiciliul pacientului, ambient și temperatură confortabile, la cel puțin 30 minute
după terminarea unui efort fizic, fumatul unei țigări, sau
media mai multor măsurători automate realizate în consumul unei cafele, după micțiune și cunoscând
curs de 24 ore = monitorizarea ambulatorie a presiunii momentul administrării ultimei doze de medicament
arteriale). Prin urmare, nu există o definiție unică a hipotensor. Pozițiile pacientului în timpul măsurării
hipertensiunii, ci mai multe, în funcție de tensiunii arteriale sunt următoarele: culcat / așezat, apoi în
ortostatism. În oricare dintre pozițiile de măsurare, brațul
circumstanțele măsurătorilor; 2.de obicei, diagnosticul pacientului pe care se aplică manșeta trebuie să fie la
de hipertensiune arterială se afirmă luând în același nivel cu atriul său drept. Pentru a fi la nivelul atriului
considerare cel puțin 2-3 măsurători izolate, realizate drept, a)în poziția culcat brațul pacientului trebuie sprijinit
pe o pernă, în timp ce b)în poziția așezat pe scaun, fie
la intervale de câte 1-4 săptămâni una de alta și nu pe
brațul pacientului este susținut de către examinator, fie
baza unei singure măsurători (exceptând cazul TA  antebrațul este așezat relaxat pe masă, astfel încât brațul să
180/110 mmHg la persoana cu semne de boală rămână la nivelul mijlocului sternului / spațiului intercostal
cardiovasculară). Numărul determinărilor necesare IV. Absența sprijinirii spatelui de spătarul unui scaun,
așezarea picior peste picior și nu cu tălpile pe pardoseală,
diagnosticului de hipertensiune arterială poate fi
contracția voluntară de către pacient a musculaturii
completat la domiciliu, de către pacient însuși, instruit brațului în scopul menținerii acestuia la nivelul inimii,
în scopul realizării măsurătorilor corecte și încurajat să coborârea brațului sub nivelul atriului drept cresc valoarea
își măsoare tensiunea arterială acasă. măsurată a tensiunii arteriale cu 3-15 mm Hg. TA în
clinostatism este mai mare cu 10 / 5 mm Hg decât TA în
DEFINIREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE SISTEMICE ÎN poziție așezat. În ortostatism, TA trebuie măsurată la un
minut și la 3 minute după ridicarea în picioare (îndeosebi în
FUNCȚIE DE MĂSURĂTORILE IZOLATE, RESPECTIV ÎN caz de risc de hipotensiune ortostatică: vârstnic, diabetic).
FUNCȚIE DE MONITORIZAREA AMBULATORIE / 24
ORE (MAPA/ABPM) 3.Brațul pacientului este dezbrăcat. Nu se recomandă
suflecarea mânecii cămășii, întrucât mâneca suflecată
funcționează ca un garou. Manșeta trebuie aplicată direct
TIPUL MĂSURĂTORII DEFINIȚIA HTA
pe piele. Examinatorul palpează artera brahială a
Cabinet medical 140/90 mmHg pacientului în fosa antecubitală, apoi plasează mijlocul
ABPM (media/24 ore) 130/80 mmHg lungimii manșetei de cauciuc (marcată la exteriorul
Domiciliu 135/85 mmHg manșetei) în dreptul pulsațiilor arterei. Marginea inferioară
a manșetei trebuie menținută la 2-3 cm deasupra fosei
antecubitale, iar în acest spațiu se plasează piesa
ascultatorie a stetoscopului. Ea nu trebuie să atingă

1
marginea inferioară a manșetei, pentru a nu crea zgomote
parazite în timpul umflării și dezumflării manșetei. Manșeta
se înfășoară strâns în jurul brațului, fiind la fel de strânsă la
ambele margini – superioară și inferioară. Manșeta este
strânsă corect, atunci când permite inserarea ușoară a unui
singur deget între ea și piele, la fiecare dintre cele două
margini, însă permite inserarea dificilă a două degete
simultan, la oricare dintre margini. Nici pacientul, nici
examinatorul nu vorbesc în timpul măsurătorii.
4.Manșeta trebuie umflată cu cel puțin 30 mmHg deasupra
valorii la care dispare pulsul radial, după care este
dezumflată lent = cu 2 mmHg/secundă (sau cu 2 mmHg /
bătaie cardiacă), mai ales în cazul ritmurilor cardiace lente
(bradicardice), sau neregulate, pentru a nu subestima
valoarea măsurată a tensiunii arteriale. În timpul
dezumflării manșetei, se ascultă în stetoscop următoarea
serie de zgomote (zgomotele Korotkoff): a)zgomote
intense, apărute brusc și bine bătute =faza I, b)zgomote
alungite (”foșnite” = ”suflate”) = faza II, c)zgomote regulate
și intense = faza III, d)zgomote deodată asurzite = faza IV și
e)dispariția zgomotelor = faza V. Presiunea arterială la care
se aude primul dintre două zgomote consecutive din faza I
este considerată tensiunea arterială sistolică TAS, iar
presiunea arterială în momentul dispariției ultimului
zgomot (= faza V) este considerată tensiunea arterială
diastolică TAD. Valorile măsurate ale TAS și TAD se
rotunjesc la cele mai apropiate numere întregi. Se
realizează trei măsurări consecutive, la intervale de câte 1-2
minute, după care se calculează media aritmetică a
ultimelor două măsurători. Este suficientă numai prima
măsurare, în cazul în care valoarea ei este 130/85 mmHg.
5.La prima vizită, tensiunea arterială trebuie măsurată la
ambele brațe. În cazul în care tensiunile arteriale sunt
persistent inegale (cu diferențe de cel puțin 10 mmHg între
valorile sistolice, sau între valorile diastolice), TA de la
brațul unde este mai mare va fi luată drept valoare de
referință pentru măsurătorile ulterioare.
CAUZELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE: Hipertensiunea
arterială care are o cauză din lista următoare se
numește hipertensiune arterială secundară. Exemple
de cauze de hipertensiune arterială secundară:
stenoza de arteră renală, glomerulonefrita,
feocromocitomul, hiperaldosteronismul primar, boala
Cushing, hipertiroidia, hipotiroidia, hiperparatiroidia,
sindromul apneei obstructive în somn, coarctația
aortei, insuficiența aortică cronică severă compensată,
blocul atrioventricular total. De cele mai multe ori,
tratamentul precoce al cauzei normalizează tensiunea
arterială. Hipertensiunea arterială fără cauză
detectabilă se numește hipertensiune arterială
esențială. Există o mulțime de factori de risc (dintre
care unii corectabili, iar alții nu) ce favorizează apariția
hipertensiunii arteriale esențiale. Tratamentul corect
al hipertensiunii arteriale esențiale cuprinde atât
medicamentele antihipertensive, cât și îndepărtarea /
tratamentul factorilor de risc corectabili. Doar o mică
parte a cazurilor sunt hipertensiuni arteriale
secundare, majoritatea cazurilor sunt hipertensiuni
arteriale esențiale. HTA secundară apare mai precoce
și evoluează mai sever decât HTA esențială.
FACTORI DE RISC PENTRU HIPERTENSIUNEA
ARTERIALĂ: 1.corectabili (modificabili): fumatul,
hipercolesterolemia, diabetul zaharat, hiperuricemia,
excesul de sodiu, obezitatea, sedentarismul, frecvența
cardiacă în repaus >80/minut; 2.necorectabili: vârsta,
sexul masculin, istoricul familial de hipertensiune
arterială și de boală cardiovasculară la vârstă tânără,
menopauza precoce.
FIZIOPATOLOGIE PE SCURT: Hipertensiunea arterială
netratată poate produce leziuni variate în organism:
a)uzura tunicii interne (=endoteliul) arterelor mari și
mici, care favorizează depunerea colesterolului în
peretele arterial, accelerând apariția aterosclerozei;
sângele se poate coagula pe endoteliul deteriorat și
aterosclerotic, iar placa aterosclerotică și/sau
trombusul intravascular pot îngusta / oblitera artera,
producând ischemie / infarct (de exemplu în creier,
retină, miocard, rinichi, membrele inferioare);
b)presiunea sanguină mare poate b1)sfâșia și separa
tunica internă (=intima) a peretelui aortei de restul
peretelui (disecția aortei), b2)dilata segmente ale
arterelor mari (anevrism), b3)fisura peretele arterelor
medii din organe cu rezistență mecanică redusă
(hemoragie cerebrală), b4)forța traversarea de către
fluide și hematii a peretelui subțire al arterelor mici
(edem cerebral, hemoragii retiniene), sau al
capilarelor pulmonare (edem pulmonar acut
hipertensiv)(drept consecință în amonte), b5)crește
excesiv și îndelungat filtrarea renală glomerulară,
deteriorând glomerulii (insuficiență renală);
c)hipertrofia (îngroșarea) patologică a pereților
ventriculului stâng. Leziunile afectează preferențial
creierul, retina, cordul, arterele sistemice și rinichii,
motiv pentru care acestea se numesc organe țintă ale
hipertensiunii arteriale.
SIMPTOMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE pot fi
variate, de la a)nimic, la b)simptome nespecifice
(cefalee tranzitorie, amețeală, slăbiciune, palpitații,
durere toracică non-anginoasă), c)simptome
secundare afectării organelor țintă (=simptome ale
complicațiilor hipertensiunii arteriale) (atac ischemic
cerebral / sincopă, angină pectorală, dispnee de efort
/ repaus, claudicație de efort a membrelor inferioare,
edeme gambiere, nicturie), sau d)simptome sugestive
pentru o cauză de hipertensiune arterială secundară
2
(unele specifice cauzei, de exemplu intoleranța la frig
în hipotiroidie, altele reprezentând agravarea unor
simptome ale hipertensiunii înseși, de exemplu
1.edemul pulmonar acut care sugerează stenoza
arterei renale / boala renală cronică, 2.cefalee,
palpitații, care sugerează feocromocitomul).
SEMNELE CLINICE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE:
1.valorile măsurate ale tensiunii arteriale (care
reprezintă baza diagnosticului de hipertensiune),
2.componenta aortică a zgomotului 2 intensă (audibilă
în focarul aortic (=spațiul II parasternal drept) și în
focarul Erb (=spațiul III parasternal stâng)), 3.semne
de avarie a organelor țintă (impuls cardiac apical
susținut / deplasat în jos și în exterior (indică
hipertrofia / dilatarea ventriculară stângă), hemoragii
și exsudate retiniene și edem papilar (la examenul
fundului de ochi), sufluri arteriale (carotidian,
femural), absența măcar parțială a pulsurilor arterelor
membrelor inferioare (atenție: absența pulsurilor
ambelor artere femurale la hipertensivul copil / adult
tânăr trebuie să determine suspectarea și căutarea
coarctației de aortă drept CAUZĂ a absenței
pulsurilor femurale și a hipertensiunii arteriale !!);
4.semne clinice ale eventualei cauze a hipertensiunii
arteriale (de exemplu absența pulsurilor femurale la
copil / adultul tânăr și suflu interscapulo-vertebral
stâng (coarctația aortei), suflu abdominal (stenoza de
arteră renală), transpirații intense (feocromocitom),
striuri cutanate abdominale (boala Cushing), pauze
respiratorii nocturne și sforăit (apneea de somn
obstructivă), scădere ponderală și tremor
(hipertiroidia), păr uscat și friabil (hipotiroidia)).
INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI IMAGISTICE:
1.pentru orice hipertensiune arterială: a)creatinina,
Na+, K+, clearance creatinină (pentru eventuala
afectare a funcției rinichilor, fie ca organ țintă al HTA,
fie drept cauză a HTA secundare, cât și pentru
monitorizarea funcției renale și a potasiului seric în
cursul tratamentului HTA); b)colesterol total, HDL-
colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, glicemie à jeun,
hemoglobina glicozilată, acidul uric (pentru bilanțul
factorilor de risc); c)hemoleucograma, TGP, bilirubina
indirectă (obligatorii în sindromul HELLP); d)sumar
urină, raport albumină / creatinină (normal  30 mg
albumină urinară / gram creatinină urinară) (pentru
eventuala afectare a funcției rinichilor, fie ca organ
țintă al HTA, fie drept cauză a HTA secundare);
2.analize biochimice pentru căutarea unei cauze de
HTA secundară;
3.examenul fundului de ochi, pentru căutarea de
hemoragii și exsudate retiniene și a edemului papilar;
4.electrocardiograma (pentru documentarea
hipertrofiei ventriculare stângi HVS, eventual a unor
aritmii, sau a unui sindrom coronarian);
5.ecografia: a)cardiacă (pentru confirmarea HVS și
estimarea contractilității ventriculului stâng, căutarea
eventualei coarctații de aortă și a complicației
reprezentate de disecția aortei proximale),
b)vasculară (pentru căutarea stenozelor carotidiene și
ale arterelor membrelor inferioare), c)abdominală
(pentru căutarea eventualului anevrism, sau disecție a
aortei abdominale, căutarea unei stenoze de arteră
renală, studiul dimensiunilor și ecostructurii rinichilor
și glandelor suprarenale);
5.indicele gleznă-braț (IGB) (=ankle brachial index ABI)
pentru documentarea unei eventuale arteriopatii
obliterante a membrelor inferioare asociate
hipertensiunii arteriale: IGB = cel mai mic raport între
cea mai mare presiune sistolică din arterele pedioasă
și tibială posterioară ale fiecărei glezne și cea mai
mare presiune sistolică brahială; valoarea normală =
1; presiunile arteriale sistolice în arterele pedioasă și
tibială posterioară ale fiecărei glezne se măsoară cu
un traductor Doppler, iar presiunile arteriale sistolice
brahiale dreaptă și stângă se măsoară cu tensiometrul
obișnuit; în arteriopatia obliterantă a membrelor
inferioare, IGB scade sub 1;
6.examen computer-tomografic și/sau rezonanță
magnetică: pentru a)documentarea accidentului
vascular ischemic / hemoragic datorat HTA și a
leziunilor cerebrale asimptomatice sau cauzatoare de
declin cognitiv, b)confirmarea eventualei ipoteze de
coarctație a aortei (cauză de HTA secundară), sau de
disecție a aortei (complicație a HTA netratate),
c)căutarea unei formațiuni suprarenale / ectopice
cauzatoare de HTA secundară (hiperaldosteronism
primar, feocromocitom).
3
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE:
1.corecția factorilor de risc modificabili: reducerea
consumului de sodiu (5 grame NaCl/zi), reducerea
consumului de zahăr, grăsimi animale, carne roșie și
creșterea consumului de lactate cu conținut redus de
grăsime, ulei vegetal (crud/fiert), cereale integrale,
fructe și legume proaspete, consum moderat de
cafea, cacao, ceai verde/negru, hibiscus, suc de sfeclă
roșie, suc de rodie, scădere ponderală (spre țintele
IMC 25 kg/m2, circumferința taliei 94 cm la bărbat și
80 cm la femeie), efectuarea unei activități fizice
dinamice moderate > 30 minute/zi > 5 zile/săpt.,
oprirea fumatului, limitarea stress-ului (în măsura
posibilului), eliminarea medicamentelor care pot
crește tensiunea arterială (dacă este posibil):
simpatomimetice, antiinflamatoare nesteroidiene (cu
excepția aspirinei), corticosteroizi, imunosupresoare,
anticoncepționale cu conținut mare de estrogen,
unele antidepresive, acetaminofen, cocaină;
2.medicamente antihipertensive: a)antiangiotensinice
(a1)inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA): captopril, enalapril, quinapril, perindopril,
ramipril, a2)blocanți ai receptorului de angiotensină
(BRA): candesartan, valsartan, irbesartan,
telmisartan), b)betablocante (metoprolol, nebivolol,
bisoprolol, carvedilol, labetalol), c)anticalcice
c1)dihidropiridinice: nifedipină, amlodipină,
felodipină, nicardipină, nimodipină),
c2)nondihidropiridinice: diltiazem, verapamil;
d)diuretice d1)care elimină potasiul: furosemid,
hidroclortiazidă, indapamid, d2)care economisesc
potasiul: spironolactonă. Observații: 1)asocierea
dintre un IECA și un BRA este INTERZISĂ !!; 2)în
cursul tratamentului cu un antiangiotensinic și/sau
diuretic este obligatorie verificarea periodică a
creatininei, Na+ și K+; hipopotasemia și
hiperpotasemia sunt amenințătoare de viață; 3)IECA
pot da frecvent tuse (nu este periculoasă) și rareori
angioedem (edem glotic amenințător prin asfixie);
4)IECA și BRA sunt INTERZISE în hiperpotasemie,
stenoza bilaterală a arterei renale și în sarcină;
5)betablocantele, diltiazemul și verapamilul sunt
interzise în caz de bradicardie; 6)diltiazemul și
verapamilul sunt interzise în caz de insuficiență
cardiacă; 7)în sarcină sunt permise metildopa,
labetalolul și anticalcicele dihidropiridinice.
Strategie generală recomandată: antiangiotensinic (A)
+/- anticalcic (C) +/- diuretic (D).
3.tratamentul / îndepărtarea eventualei cauze a unei
HTA secundare.
URGENȚE HIPERTENSIVE (=asocieri dintre valoarea
crescută a tensiunii arteriale și simptome / semne de
leziune acută a unui organ țintă): hipertensiunea
arterială malignă (TA>200/120 mmHg + hemoragii,
exsudate retiniene și edem papilar), encefalopatia
hipertensivă (HTA severă + somnolență, convulsii,
orbire, comă), accidentul vascular cerebral
hipertensiv ischemic / hemoragic (HTA + hemipareză
stângă, tulburări de vedere și mișcări rapide fără sens
(AVC drept) / hemipareză dreaptă, tulburări de
vorbire și mișcări lente (AVC stâng)), sindromul
coronarian acut (HTA + durere anginoasă prelungită),
edemul pulmonar acut cardiogen (HTA + dispnee de
repaus cu ortopnee și raluri pulmonare bazale
subcrepitante), disecția acută a aortei (HTA + durere
toracică cu debut brusc și intensă,
sfâșietoare/ascuțită), eclampsia (HTA în sarcină +
cefalee, convulsii, tulburarea vederii, durere
abdominală, greață, vărsături), preeclampsia (HTA în
sarcină + proteinurie>300mg/24ore, sau raport urinar
albumină/creatinină >265 mg/g), sindromul HELLP
(simptome de ”eclampsie” + hemoliză +
trombocitopenie + citoliză hepatică; hipertensiunea și
proteinuria pot lipsi !!). Tensiunea arterială trebuie
redusă rapid la valori normale (TAS140mmHg) în
majoritatea urgențelor hipertensive, cu excepția
accidentului vascular cerebral (îndeosebi a celui
ischemic) și a hipertensiunii maligne, în care se
recomandă reducerea graduală a tensiunii arteriale, în
curs de mai multe ore … 3 zile. Disecția aortei necesită
atât reducerea rapidă și importantă a tensiunii
arteriale (TAS120mmHg), cât și a frecvenței cardiace
(fc60/minut). Medicamentele recomandate de
primă intenție în urgențele hipertensive sunt
nicardipina, labetalolul, nitroglicerina. În eclampsie,
preeclamsie, sindromul HELLP se recomandă
întreruperea sarcinii.
4