Hipertensiunea arterială

Masurarea corecta a TA

Latimea mansetei trebuie sa reprezinte

aproximativ 40% din latimea bratului (12-
14 cm)

Lungimea mansetei trebuie sa reprezinte

80% din latimea bratului (sa inconjure
bratul)
.
Daca este tensiometru aneroid, trebuie
recalibrat periodic
 Masurarea corecta a TA
Pacientul nu fumeaza si nu bea cafea cu 30 min inaintea masurarii TA.

Pastreaza repausul 5 min.

Camera sa fie linistita

Bratul sa fie descoperit.

Sa se evite bratul cu fistula de dializa, cicatrice, limfedem

Se palpeaza artera brahiala si se identifica pulsul.

Artera brahiala la plica cotului trebuie sa fie la nivelul cordului

Pacient asezat: bratul se sprijina pe masa

Pacient in picioare: bratul se sustine la nivelul toracelui.

 Masurarea TA

Daca artera brahiala este sub nivelul inimii, TA apare fals mai
mare din cauza efortului pacientului de a-si sustine singur
bratul.

Daca manseta este fixata lax, TA apare fals mai mare

Marginea inferioara a mansetei trebuie sa fie cu 2.5 cm

deasupra plicii cotului.

Pentru a estima cat trebuie umflata manseta, se palpeaza

pulsul radial. TA sistolica corespunde aproximativ cu valoarea
la care dispare pulsul radial.

Se umfla manseta cu 30 mmHg deasupra valorii respective

 Masurarea TA

• Se dezumfla manseta incet, cu 2-3 mmHg/sec

• Zgomotele se numesc Korotcoff si se aud mai bine fara
membrana stetoscopului
• Se noteaza valoarea la care se aud mai mult de 2
zgomote consecutive-TA sistolica
• Se noteaza momentul la care diminua zgomotele in
intensitate, urmata de disparitia la cateva secunde
• Valoarea la care dispar zgomotele –TA diastolica
• Pentru confirmare se asteapta sa mai scada presiunea
cu 10-20 mmHg
 Masurarea TA

La unele persoane zgomotele cardiace nu dispar sau

momentul atenuarii intensitatii este la distanta de
momentul disparitiei.
Ex insuficienta aortica
In acest caz se noteaza ambele valori
 Masurarea TA

Gaura auscultatorie: intre

primele zgomote si urmatoarele
Subestimeaza TA sistolica si
supraestimeaza TA diastolica;
Se noteaza ca atare (TA
sistolica…cu gaura auscultatorie
la…)
Hipertensiunea arterială de
˝halat alb˝: valori crescute ale TA
legate de anxietatea vizitei la
medic
 TA la membrele inferioare
• Obezitate: manşeta să fie lată peste 15 cm
• Circumferinţă a braţului peste 41 cm-manşetă 18 cm
• Persoane f slabe: manşetă de copil (îngustă)
• TA la membrele inferioare:
– manşetă cu lărgimea 18 cm şi lungimea 42 cm
– se aşează la mijlocul coapsei, cu auscultaţia poziţionată posterior
– se auscultă artera poplitee în fosa poplitee
– Pacientul culcat, membrul inferior respectiv trebuie flectat uşor, cu călcâiul fixat pe
pat
– Se poate lua şi la pacientul în ortostatism
– TA trebuie să fie egală între cele 2 membre inferioare şi mai mare decât la braţ
– Dacă TA la membrele inferioare este inferioară celei de la membrele
superioare-valori anormale:
• coarctaţie de aortă;
• boală ocluzivă arterială periferică
– Dacă se foloseşte manşeta de la tensiometrul uzual, valorile sunt fals crescute
 Măsurarea TA
Zgomotre Korotkoff slabe sau neaudibile: :
•plasarea greşită a stetoscopului.
•Lipsa contactului ferm cu pielea,
•congestie venoasă din cauza repetării procedurii;
Se poate determna palpatoriu TA sistolică
Pt a intensifica zgomotele Korotkoff:
• Se ridică braţul în timpul umflării manşetei, apoi se lasă în jos şi
se determină TA
• Se umflă manşeta. Se cere pacientului să strângă pumnul de
câteva ori şi se determină apoi TA
Aritmie: se face media observaţiilor
 Tensiunea arterială medie
• TA medie în timpul unui ciclu cardiac
• MAP: TA d+1/3 (TAs-TAd)
• N: 65-110 mmHg
• Reprezintă presiunea de perfuzie tisulară
• La valori peste 60 mmHg, perfuzia tisulară
este asigurată
Factorii de care depinde TA

Volumul bătaie al VS
Distensibilitatea aortei şi a
arterelor mari
Rezistenţa vasculară
periferică
Volumul de sânge circulant
 Stadializarea HTA

HTA esenţială-80% cazuri

sistolo-diastolică
HTA secundară-20%
sistolo-diastolică
sistolică
 Clasificarea HTA

• HTA sistolo/diastolică:
– HTA esenţială
– HTA secundare: Coarctaţia de aortă
Boli endocrine
HTA reno-vasculară
HTA renale parenchimatoase
• HTA sistolică
• Ateromatoza aortică
• Bloc atrio-ventricular total
• Insuficienţă aortică (TA diferenţială mare)
 Presiunea venoasă jugulară

Presiunea în vv jugulare reflectă presiunea în atriul drept, reflectând hemodinamica cordului

drept
Pulsul venos jugular se estimează la nivelul v jugulare interne , de obicei de partea dreaptă (v
jugulară internă dr are relaţie anatomică mai directă cu AD decât cea stângă)
V jugulară internă se află profund faţă de m sternocleidomastoidian, deci nu poate fi evaluată
decât prin pulsaţiile venoase transmise la suprafaţa gâtului.
Trebuie evaluat punctul cel mai înalt al oscilatiilor venei jugulare interne sau, daca este necesar,
punctul deasupra caruia v jugulară externă este colabată.
Presiunea venoasă jugulară este măsurată ca distanţă verticală deasupra unghiului sternal.
Unghiul sternal este situat la 5 cm deasupra AD, indiferent de poziţia pacienţului,
Dacă nu se evidenţiază punctul de la care dispar pulsaţiile v jugulare interne, se foloseşte
punctul de la care apare colapsul v. jugulare externe
Presiunea venoasă jugulară reflectă presiunea din AD egală cu presiunea venoasă centrală
Capul patului se ridică la 30 grade
Hipovolemie: presiunea venoasă centrală scade; pacientul este evaluat cu capul la 0 grade
Hipervolemie, congestie venoasă: presiunea venoasă creşte, capul patului se ridică la 60-90
grade
Măsurarea presiunii venoase jugulare

Presiunea venoasă jugulară mai mare de 4 cm

(peste 9 cm faţă de AD) este considerată
anormală
Măsurarea presiunii venoase jugulare
Se ridică capul aşezat pe o pernă pentru a relaxa mm
sternocleidomastoidian
Se ridică capul patului la 30 grade
Se identifică v jugulară exterenă şi pulsaţiile v jugulare interne;.
Examinarea se face ideal în lumină tangenţială
Se identifică cel mai înalt punct al pulsaţiilor v jugulare interne (punctul
oscilaţiilor sau meniscus, în jumătatea inferioară a gâtului)
Se pune o linie orizontală de la acest punct spre unghiul sternal.
Se măsoară cu un centimetru distanţa verticală de la această linie
orizontală la unghiul lui Louis
 Presiunea venoasă jugulară
Presiunea venoasă jugulară
creşte în:
•insuficienţa ventriculară dreapta
•Stenoza tricuspidiană
•Pericardita constrictivă
•Obstrucţie de v cavă superioară
•BPCO: creşte numai în expir
Presiunea venoasă jugulară
scade în hipovolemie
Presiunea venoasă jugulară
crescută unilateral:
•Kinking de v jugulară
•Obstrucţie unilaterală de v
jugulară (adenopatii latero-
cervicale)
 Pulsul venos jugular

a: creşterea presiunii atriale care însoţeşte contracţia atrială; apare înainte de S1 şi de

apariţia pulsului carotidian
X: începe o dată cu relaxarea atrială şi continuă atât timp cât VD în timpul sistolei trage
planseul atrial în jos; în timpul sistolei ventriculare sângele continuă să intre în AD din
vena cavă. Valva tricuspidă este închisă, presiunea în AD începe să crească pe măsură
ce AD se umple cu sânge şi apare unda v. Când se deschide tricuspida, trece sângele din
AD în VD şi apare unda negativă y a pulsului jugular.
X apare înainte de S2, y urmează imediat S2, în protodiastolă
 Pulsul venos jugular

Cel mai uşor se evidenţiază

componentele descendente
ale pulsului venos jugular

a proeminentă: stenoză tricuspidiană

Hipertrofie VD
a dispare în fibrilatia atrială
v largă: insuficienţă tricuspidiană
Puls venos jugular
Puls venos anormal

A, Undă a înaltă, asociată cu reducerea

complianţei VD sau creşterea presiunii tele
diastolice în VD ; pe fonocardiogramă se inscrie
S4 drept
B insuficientă tricuspidiană severă-sus: se
produce *ventricularizarea * undei de puls
jugular, cu undă V înaltă şi undă Y descendentă
rapidă; unda X descendentă lipseşte,
insuficienţă tricuspidiană moderată-traseul din
mijloc
puls venos normal-traseul de jos
C, puls jugular în pericardita cponstrictivă ; undă
Y descendentă proeminentă; creşterea abruptă a
presiunii după vârful undei Y se datorează
crfeşterii bruşte a presiunii venoase o dată cu
umplerea ventriculară,; se poate înregistra
clacmentul pericardic
 Pulsul carotidian

Pacient în decubit dorsal

Se inspectează regiunea cervicală pentru a observa
pulsaţiile carotidiene, medial de m
sternocleidomastoidian
Cu indexul şi mediusul se palpează a carotidă, în 1/3
inferioară a reg cervicale
Nu se palpează concomitent ambele artere carotide
 Pulsul carotidian
Se evaluează amplitudinea pulsului, care se corelează cu
presiunea pulsului
Se palpează pe marginea medială a m
sternocleidomastoidian, la nivelul cartilajului cricoid
Conturul undei de puls: viteza de ascensiune, vârful, viteza
pantei descendente
Panta ascendentă normală este bruscă, netedă, rapidă,
urmează imediat după S1
Vârful este neted, rotund, concomitent cu mijlocul sistolei
Panta descendentă este mai lentă decât cea ascendentă
Pantă ascendentă lentă, vârf
tardiv şi diminuat: stenoză
Sinusul carotic se află la la nivelul aortică
cartilajul tiroid ; presiunea pe sinusul
Pantă ascendentă rapidă:
carotic: bradicardie şi hipotensiune
insuficienţă aortică
Puls carotidian slab: şoc
cardiogen
Puls carotidian
Pulsul carotidian şi zgomotele cardiace.
A, Normal.
B, Stenoză aortică- Puls anacrotic, cu pantă
lentă şi vârf aproape de S2
C, insuficienţă aortică severă Puls bifid cu 2
vârfuri sistolice
D, Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă.
Puls bifid cu 2 vârfuri sistolice, al 2-lea (unda
reflectată) de amplitudine mai mică decât
primul.
E, Puls bifid, cu vărf sistolic şi vîrf diastolic, ce
apare în sepsis sau la contrapulsatia cu balon
aortic.
 Pulsul carotidian
• Suflu sistolic carotidian +/-freamăt: stenoze carotidiene (de obicei unilateral)
• Suflu sistolic bilateral: stenoză aortică

A puls hiperkinetic: insuficienţa

aortică (puls Corrigan)
B puls bisferiens: stenoza plus
insuficienţa aortică
C puls bifid : cardiomiopatia
hipertrofică
D puls hipokinetic
E Puls tardus et parvus Stenoza
aortică
Puls venos jugular versus puls carotidian

Pulsaţii ale v jugulare interne Pulsaţii carotidiene

Rar se palpează Palpabile
Rapide, discrete, ondulatorii O undă puternică, cu o singură
cu 2 unde pozitive şi 2 unde undă puternică
negative pe fiecare bătaie
Pulsaţiile dispar la presiunea uşoară Pulsaţiile nu dispar la această
pe venă, deasupra inserţiei sternale a manevră
claviculei
Nivelul pulsaţiilor se modifică cu poziţia, Nivelul pulsaţiilor nu se modifică cu
se reduce în ortostatism poziţia
Nivelul pulsaţiilor de obicei se reduce
în inspir Nivelul pulsaţiilor nu este afectat de
inspir
Diferenţierea pulsului venos jugular/puls carotidian

Element Puls venos v jugulară internă Puls arterial artera carotida

Apariţia pulsului ondulantă, 2 vârfuri ţi 2 *văi* pt fiecare ciclu cardiac (bifazic) vârf brusc unic (monofazic)

Răspunsul la inspir Înălţimea vârfurilor şi a văilor creşte în inspir Nu variază cu respiraţia

Palparea Nepalpabil (cu excepţia insuficienţei tricuspidiene severe Palpabil

Presiunea Poate dispare la presiunea blândă la baza venei/claviculei Nu dispare la presiune

 Puls periferic
Puls paradoxal
• Scăderea cu >10 mm Hg a TA sistolice în timpul inspirului. Se determină prin
măsurarea differenţei între TA sistolică la care se aud prima dată zgomotele
Korotkoff (în timpul expirului) şi TA sistolică la care se aud zgomotele
Korotkoff la fiecare bătaie, indiferent de faza respiratorie. Între aceste 2
presiuni, sunetele se aud numai intermitent (în timpul expirului). Presiunea în
aparatul de TA se scade lent. Pulsul paradoxal se poate palpa când
diferenţa de TA este peste 20 mmHg.
• Scăderea în inspir a TA sistolice este exagerată în interdependenţa
ventriculară, ca de ex când volumele ventriculare sunt fixe, ca în tamponada
pericardică. Contribuie şi creşterea în inspir a presiunii transmurale la nivelul
perretelui aortei, care creşte impedanţa aortică şi postsarcina în faţa VS.
– Boli pulmonare obstructive severe
– Pneumotoraxul în tensiune
– Tamponada pericardică-dar nespecific
– Embolia pulmonară masivă,
– Soc hemoragic
– Obezitate-fără semnificaţie patologică
– Sarcină-fără semnificaţie patologică
• Tahicardia, tahipneea, fibrilatia atrială fac dificilă aprecierea pulsului
paradoxal
 Pulsul alternant

Pulsus alternans : variaţia de la bătaie la bătaie a amplitudinii pulsului Se aude un zgomot Korotkoff din două, la
scoaterea aerului lentă din manşeta tensiometrului, la pacinetul cu ritm regulat, independent de ciclul respirator
Trebuie diferenţiat de variabilitatea pulsului de la bătaie la bătaie la pacienţii cu bigeminism ; s-ar datora modificărilor
ciclice ale Ca intracelular şi a duratei potenţialului de acţiune.
Insuficienţă cardiacă severă
Insuficienţă aortică severă
HTA
Hipovolemie
Când se asociază cu alternanţa undei T pe ECG, arată risc aritmic crescut
Tipuri de puls periferic
 Presiunea pulsului
• Diferenţa între TA sistolică şi TA diastolică
• Presiunea pulsului normală 30-40 mmHg
• Valori anormal de mici: sub 25% din valoarea TA sistolică: insuficienţă
cardiacă
• Valori anormal de mari ( 100 mmHg)
– rigiditate arterială crescută
– în timpul şi după efort (se normalizează cam în 10 min)
– Insuficienţă aortică
– Fistule arterio-venoase