Sunteți pe pagina 1din 61

APARATUL CARDIO-VASCULAR

Bolile cardio-vasculare pot fi diagnosticate in cele mai multe cazuri printr-o anamneza atenta si un examen clinic amanuntit. Abia apoi urmeaza investigatiile paraclinice care cuprind: - electrocardiograma - radiografia toracica - tehnici imagistice neinvazive (ecocardiograma) - uneori cateterim cardiac, angiocardiografie, coronarografie

Cele mai frecvente simptome care apar in patologia cardiaca sunt: - durerea toracica - dispneea - slabiciunea sau fatigabilitatea - presincopa sau sincopa

DUREREA
- poate fi interpretata arbitrar ca durere : ischemica pericardica atipica - poate apare si in afectiuni pulmonare sau musculoscheletice, esofagiene, in stari de anxietate

Cel mai frecvent intalnita este:


1. Durerea ischemica miocardica: durere surda ca o senzatie de presiune, constrictie sau strivire deseori este perceputa ca o senzatie de disconfort iradiaza in teritoriul nervilor cervicali adica poate fi resimtita la nivelul gatului, maxilarului inferior, umarului sau bratului stang (pe partea ulnara) de regula cedeaza in 30 min (episoadele dureroase prelungite au semnificatia unui infarct miocardic)

este precipitata de efort, temperaturi scazute, alimentatie si stress (daca apare la repaus => IMA) este in general, secundara ATS coronariene
se amelioreaza in repaus nu este influentata de pozitie sau de respiratie nu se exacerbeaza la palparea toracelui cedeaza la NTG

2. Durerea pericardica: apare datorita inflamatiei pericardului parietal lancinanta (cu caracter de arsura/de taiere) e agravata de : tuse deglutitie inspir profound decubit dorsal e diminuata prin pozitia aplecat inainte sau prin imobilizare dureaza ore/zile nu cedeaza la NTG

3. Durerea atipica:
caracter lancinant sau de arsura variabila ca pozitie si intensitate de la un episod la altul nu este legata de efortul fizic nu cedeaza la NTG durata: de la cateva secunde la ore/zile este o durere debilitanta

2. Durerea din embolia pulmonara pleuritica (daca infarctul pulmonar produce pleurita) anginoasa (daca apare ischemia V.D)

II. DISPNEEA

Dispneea cardiaca este perceptia unei respiratii neconfortabile obositoare sau greoaie. Dispneea poate fi rezultatul: - cresterii presiunii din AS si a presiunii venoase pulmonare - hipoxiei

In primul caz apare:

dispnee agravata la efort, dar care cedeaza in repaus se accentueaza in decubit dorsal se amelioreaza in sezut sau in ortostatism (ortopnee) poate apare ca dispnee paroxistica nocturna, adica apare brusc, in cursul noptii (3min-2h de la culcare), obligand pacientul sa se trezeasca si sa adopte pozitia de ortostatism se insoteste uneori de tuse seaca, expectoratie spumoasa cu sau fara striuri sanguinolente, wheezing

In al doilea caz apar: dispnee neinfluentata de pozitie variaza cu gradul efortului fizic

se asociaza cu slabiciune si fatigabilitate

III. ASTENIA SI FATIGABILITATEA sunt rezultatul unui debit cardiac neadecvat pentru necesitatile metabolice ale organismului

initial apar la efort, evoluand progresiv pana la astenie de repaus


nu se amelioreaza in repaus sau in somn secundare afectiunilor care limiteaza debitul cardiac

IV.PALPITATIILE - reprezinta perceperea constienta a batailor inimii de catre pacient

- reflecta fie: cresterea debitului cardiac cresterea debitului bataie la pacienti cu afectiuni: extracardiace tireotoxicoza febra stari de anemie cardiace insuficienta cardiaca bradicardie aritmii cardiace
- fiziologic: apar la efort (creste volumul bataie/frecventa ventriculara)

Astfel:

EsV sunt resimtite ca: batai suplimentare pauze intre batai tahicardia ventriculara/SV: palpitatii rapide regulate/neregulate sau ca o fluturare fibrilatia atriala: ca batai total aritmice (neregulate) tahiartmia atriala: este frecvent urmata de senzatie de urinare (deoarece creste productia de factor natriuretic atrial)

Palpitatiile sunt insotite de:


ameteala tulburari ale vederii pierderea constientei slabiciune, dispnee aceste simptome asociate apar datorita scaderii

semnificative a TA sau a debitului cardiac care duc la diminuarea fluxului sanguin cerebral

V. VERTIJUL, PRESINCOPA SI SINCOPA


sunt provocate de afectiuni cardiace severe sau de

aritmii prin scaderea severa a debitului cardiac aparitia sincopei (pierdere brusca, de scurta durata a constientei, cu pierderea tonusului postural) este semn de prognostic prost al bolilor cardiace sincopa cardiogena are putine simptome prodromale (poate duce la traumatisme) apare in general in timpul efortului sau dupa efort revenirea este imediata se poate insoti de miscari convulsive (prin hipooxigenare cerebrala) se asociaza cu palpitatii

BENIGN, apare sincopa neuro-cardiogena printr-o crestere inadecvata a activitatii vagale (sincopa vasovagala) care duce la o stimulare vagala (simpatica) excesiva a inimii Poate debuta brusc, sau poate prezenta simptome presincopale

SEMNELE BOLILOR CARDIACE I. Edemele II. Cianoza III. Semnele vitale: 1. frecventa cardiaca 2. tensiunea arteriala 3. ritmul respirator IV. Pulsul periferic si pulsatiile venoase

V. Examenul pulmonar
VI. Pulsatiile precordiale

VII. Zgomotele si suflurile cardiace

I. Edemele - reprezinta o acumulare subcutanata de lichid - apare initial in zonele declive (member inferioare sau regiunea sacrala la persoanele imobilizate la pat) - apar datorita: cresterii presiunii in AD, insuficientei venoase periferice, obstructiei venoase - mai pot apare in afectiuni: hepatice (CH) renale (sindrom nefrotic) tiroidiene (mixedem) datorita retentiei lichidiene secundare medicatiei ( AINS, blocante de calciu, estrogeni) idiopatice

II. Cianoza - centrala: apare ca urmare a desaturarii sangelui arterial; in starile cu debit cardiac scazut, scade aportul tisular de sange - periferica: vasoconstrictie periferica Uneori si paloarea poate denota un debit cardiac scazut

III. Semnele vitale 1. Frecventa cardiaca N 50-100 batai/minut <50 batai/min=bradicardie >100batai/min=tahicardie Modificari ale frecventei cardiace pot apare si la persoane sanatoase sau secundar: unor afectiuni tiroidiene unor efecte ale medicatiei unor afectiuni pulmonare anemiei hipovolemiei

2. Tensiunea arteriala

- limitele tensiunii sunt largi, dar se considera: TA sistolica la 90-140 mm col Hg TA diastolica la 50-90 mm col Hg - se masoara la ambele brate - primul zgomot auzit cand coboara coloana de Hg reprezinta TA sistolica (zgomotul I Korotkoff) - disparitia zgomotului reprezinta TA distolica (zgomotul V Korotkoff) - N este o diferenta de max 15 mm Hg intre bratul stang si cel drept - daca suspectam o hipotensiune ortostatica se masoara TA cu pacientul atat in clinostatism cat si in ortostatism

3. Ritmul respirator - reflecta: prezenta decompensarii cardiace o boala pulmonara primara - N 16-18 respiratii/min- in conditii bazale - >18 respiratii/min reprezinta tahipnee - <16 respiratii/min poarta numele de bradipnee - creste la pacientul sanatos si scade la muribund Respiratia periodica (Cheyne-Stokes) apare in insuficienta cardiaca severa.

IV. Pulsul periferic si pulsatiile venoase

1. diminuarea pulsului periferic: - rezultatul cel mai frecvent al ATS vaselor periferice - poate fi insotit de sufluri locale 2. cresterea amplitudinii pulsului periferic: - apare in afectiuni in care volumul-bataie este crescut: - insuficienta aortica - coarctatia de aorta - persistenta de canal arterial
3. asimetria pulsului periferic apare in: - coarctatie de aorta - disectie de aorta - cateterism cardiac efectuat anterior

Pulsul carotidian:
- evalueaza functia de ejectie a VS - da mai multe informatii despre cord decat pulsul periferic - la varstnici este dificil de interpretat datorita rigiditatii vasculare secundare ATS

Pulsul paradoxal - reprezinta o scadere a tensiunii arteriale sistolice cu >10 mm col Hg in timpul inspirului - apare in: tamponada cardiaca astm bronsic BPOC pericardita constrinctiva

- datorat:
restrictionarii compliantei normale a VD scaderii accentuate a presiunii sistolice in inspir, datorita bombarii in VS a septului inter-ventricular (ca urmare a presiunii crescute din VD)

Pulsul alternant
- amplitudinea pulsului variaza la fiecare doua batai sinusale - apare in: revarsate pericardice abundente

contractilitate miocardica mult scazuta

Pulsatiile venoase - ofera informatii despre presiunea din AD - indica: cresterea presiunii venoase centrale daca amplitudinea pulsatiei depaseste 3 cm deasupra unghiului Louis cresterea volumului sanguin central daca apare reflux hepato-jugular (adica la palparea sustinuta 30sec a hipocondrului drept sangele de la nivelul venei jugulare drepte se ridica cu >1 cm)

V. Examenul pulmonar - ralurile:

situate la baza plamanilor pot fi prezente in IC congestiva

- wheezing-ul si ronhusurile pot apare in IC stanga - revarsate pleurale apar in IC congestiva

VI. Pulsatiile precordiale - pulsatie parasternala stanga aparuta in sistola denota HVD, HT pulmonara sau dilatatia AS, poate fi simtita uneori si in regiunea epigastrica - socul apexian: N apare pe linia medio-claviculara in spatiul IV sau V intercostal stang: este un impuls precoce in sistola are un diametru de max 3 cm datorat reculului cardiac a VS creste in diametru si amplitudine in hipertrofia VS - freamatele reprezinta vibratii de joasa frecventa care pot fi percepute prin palpare

Ex.: in insuficienta mitrala se palpeaza freamat la nivelul apexului in stenoza aortica apare freamat in zona precordiala, spre dreapta gatului

VII. Zgomotele si suflurile cardiace Z1 - primul zgomot cardiac: se datoreaza inchiderii valvei mitrale (uneori poate include si inchiderea tricuspidei)

are tonalitate inalta mai intens in stari cu debit cardiac marit sistolic

zgomot

Z2 - se datoreaza inchiderii valvelor aortice si pulmonare Normal intai se inchide valva aortica (A2) si apoi cea pulmonara (P2) zgomot sistolic Z3 - are tonalitate joasa este frecvent la copii, stari cu debit cardiac crescut

apare la 0,14-0,16 sec dupa A2 (la sfarsitul perioadei de umplere rapida ventriculara) zgomot diastolic

Z4 - zgomot grav, presistolic

este produs de ventricul in timpul umplerii diastolice a acestuia realizat de contractia atriala
clicurile: apar in sistola, au tonalitate inalta si durata scurta clacmente (diastolic): apare odata cu Z3, zgomot surd, infundat de deschidere a mitrelei se aude la apex/pe marginea inferioara stanga a sternului

SUFLURILE CARDIACE - apar ca urmare a fluxului sanguin, care pune in vibratie structurile cardiace si vasele mari si are drept rezultat formarea de vartejuri si goluri (bule) datorate scaderii bruste de presiune - de obicei indica o valvulopatie

Pot fi: I. Sufluri inocente - la indivizii slabi - variaza cu respiratia, scad in ortostatism II. Sufluri sistolice pot fi: 1. pansistolice (holosistolice) - se intind pe toata durata sistolei - apar prin trecerea fluxului sanguin din AS in VS - tipic in insuficienta mitrala - apar si in insuficienta tricuspidiana, DSV

2. mezosistolice - se produc la ejectia sangelui prin tractul de golire aortic sau pulmonar - pot fi functionale (benigne) sau secundare stenozelor valvulare (stenoza aortica) - situate in spatiul II inter-costal drept cu iradiere spre gat) 3. protosistolice - incep odata cu Z2 si se termina in mezosistola - sunt secundare unui: - DSV mic - DSV larg cu HTP - insuficientei mitrale - insuficientei tricuspidiene acute severe

4. telesistolice - au intensitate slaba/moderata - situate apical - tonalitate inalta - sunt corelate cu disfunctia muschilor papilari care apare in IM sau ischemia miocardica

III. Sufluri diastolice

1. protodiastolice - incep odata/imediat dupa Z2 - apar cand presiunea intraventriculara este mai mica decat presiunea din aorta sau pulmonara - apar in insuficienta aortica, insuficinta pulmonara - sufluri slabe, ascutite, se aud greu Ex: Insuficienta aortica - pacientul este in pozitie sezanda, aplecat inainte si cu respiratia oprita - exploziv, tonalitate inalta

2. mezodiastolice
- datorate miscarii valvelor atrioventriculare ex.: - in stenoza mitrala are tonalitate joasa, apare la apex - in stenoza tricuspidiana este situate la nivelul marginii inferioare stangi a sternului, se accentueaza in inspir

3. presistolice
- debuteaza in timpul perioadei de umplere ventriculara care urmeaza contractiei atriale - sunt datorate stenozarii valvelor atrio-ventriculare ( si au aceleasi caractere ca si suflurile mezodiastolice) - apar doar in ritm sinusal ex.: mixedem atrial

IV. Sufluri continue: - incep in sistola, au maxim la Z2 si se continua pe toata durata diastolei - apar in: - persistenta de canal arterial - fistule arterio-venoase - coarctatia de aorta (cand se aud in spate) - embolism pulmonar

Frecatura pericardica: - zgomot superficial - are tonalitate inalta sau este rugos - poate avea 3 componente: presistolica sistolica protodiastolica - se aseamana cu cel produs prin frecarea a 2 bucati de piele - se aude mai bine cu pacientul aplecat sau sprijinit in maini si genunchi, in apnee expiratorie - se poate accentua in inspir

VALVULOPATII Stenoza mitrala

Etiologie: - 60% din pacientii cu stenoza mitrala sunt femei - de obicei, la 40% din pacienti are origine reumatismala (rareori e congenitala) - sugarii cu stenoza mitrala congenitala rareori supravietuiesc >2 ani

Patogenie:

- foitele valvulare sunt ingrosate difuz prin tesut fibros si/sau prin depuneri de calciu - comisurile mitrale fuzioneaza
- cordajele tendinoase fuzioneaza si se scurteaza - cuspele devin rigide Toate acestea duc la ingustarea spre apex a valvelor (ca o palnie) si, implicit, la ingustarea orificiului mitral

Fiziopatologie:

- la adultul normal suprafata orificiului valvei mitrale este de 4-6 cm - daca acest orificiu are o suprafata <1,5 cm este obstructionat fluxul sanguin din AS in VS, iar sangele poate trece din AS in VS doar daca este propulsat de un gradient presional atrio-ventricular stang anormal crescut
Presiunea crescuta in AS duce la cresterea presiunii in venele si capilarele pulmonare si reduce complianta pulmonara. Astfel apare dispneea

Clinic:
- exista o perioada de latenta intre RAA si aparitia simptomelor de stenoza mitrala de 10-20 ani - boala debuteaza in a 3-a sau a 4-a decada de viata (in zonele temperate) - odata ce un pacient cu stenoza mitrala devine grav simptomatic evolutia este spre deces in 2-5 ani

Degree of mitral stenosis Mild mitral stenosis

Mean gradient

Mitral valve area >1.5 cm2 1.0 - 1.5 cm2

<5

Moderate mitral stenosis

5 - 10

Severe mitral stenosis

> 10

< 1.0 cm2

Debutul este brusc cand in urma:

- unui efort fizic intens - emotiilor - febrei - tahicardiei paroxistice, FIA - contactului sexual - graviditatii - tireotoxicozei apar: - dispnee progresiva -> ortopnee-> dispnee paroxistica nocturna - tuse - fatigabilitate - hemoptizie de diferite grade

[ datorita HT venoase pulmonare de lunga durata, se dezvolta anastomoze venoase bronho-pulmonare (varice bronsice submucoase) care se pot rupe] - raguseala ( AS dilatat comprima nervul laringian recurent stang si il apasa pe artera pulmonara dilatata si astfel apare paralizia corzii vocale stangi semnul Ortner) - durere toracica (datorata HTP/ ischemiei miocardice secundare ATS coronariene) - la 15% din pacienti pot apare, secundar stenozei mitrale severe: - edem pulmonar - aritmii atriale extrasistole, tahicardie paroxistica, flutter sau fibrilatie - embolia pulmonara - infectiile pulmonare - endocardita infectioasa (rara in stenoza mitrala pura dar prezenta la pacientii cu stenoza mitrala si insuficienta mitrala)

Obiectiv apar: 1. inspectie: - cianoza periferica si faciala - eritem malar - facies rosu-vanat - vene jugulare pulsatile

2.palpare: - freamat parasternal stang - freamat diastolic la nivelul apexului - Z1 uneori poate fi palpat

3. auscultatie: - Z1 intarit (ca un pocnet) in focarul mitralei - componenta pulmonara a Z2 (P2) intarita - apare clacmentul de deschidere al mitralei ( audibil mai puternic la apex in expir ) - uruitura diastolica apicala

Tratament: 1. Profilactic - penicilina: - in infectiile streptococice: 1200000 U benzatin-penicilina doza unica 600000 U procain penicilina i.m. 10 zile - in cazul unor interventii chirurgicale ( profilaxia endocarditei infectioase) amoxicilna 3g cu 1h inaintea interventiei si 1,5g dupa 6h de la interventie in sfera ORL si stomatologie - ampicilina 2g i.m si gentamicina 1,5mg/Kgc cu 30 min inaintea interventiei, apoi 1,5g amoxicilina dupa 6h

- amoxicilna 3g cu 1h inaintea interventiei si 1,5g dupa 6h de la interventie in sfera ORL si stomatologie - ampicilina 2g i.m si gentamicina 1,5mg/Kgc cu 30 min inaintea interventiei, apoi 1,5g amoxicilina dupa 6h 2. Simptomatic - blocante sau blocante de calciu (scade cardiaca)

Daca nu cedeaza simptomatologia: - digitala - diuretice - anticoagulante.antiplachetare (aspirina) In cazul in care apare fibrilatia atriala sau flutterul se combina digitala cu blocante in doza mica (25-50 mg/zi) Daca apare hemoptizia repaus la pat - in pozitie sezanda - restrictii de sare - diuretice

3. Curativ tratamentul chirurgical - comisurotomia - inlocuirea valvulara