ABORDAREA PACIENTULUI

CU BOALĂ
CARDIOVASCULARĂ
Secția Clinică Medicină Internă I
Dr. Borta Simona
 Bolile cardiovasculare sunt principala cauza de deces la nivel mondial-
este important ca pacientii sa fie evaluați atent, semnele și simptomele
afecțiunilor cardiovasculare evaluate în detaliu și terapia specifică să fie
inițiată cât mai rapid
 Anamneza reprezintă cea mai importantă sursă de informații inițiale iar
împreună cu examenul obiectiv stă la baza unei corecte selecții a
examenelor paraclinice care se vor efectua ulterior
 Simptomele cardinale ale afecțiunilor cardiovasculare sunt :
 Durerea toracică anterioară
 Dispnee
 Palpitațiile
 Sincopa
 Tusea
 Fatigabilitatea
 Claudicația intermitentă
 Durerea toracică anterioară cardiacă

 Angina pectorală stabilă-retrosternal, iradiază în gât, mandibula, epigastru, umeri, brațe,

senzație de presiune, arsură, durată < 2-10 minute, mod de apariție: efort fizic, frig, stres
emotional, dispare în repaus sau după administrarea de nitroglicerina sublingual
 Angina pectorală instabilă- aceleași caractere ca și angina pectorală stabilă dar diferă durata <
20 minute
 Infarctul miocardic acut- substernală, iradiază în gât, mandibula, epigastru, umeri, brațe,
senzație de constricție, presiune, arsură, durată>30 minute, nu dispare în repaus sau după
administrarea de nitroglicerină
 Pericardita acută-localizată sternal, spre apexul cardiac, poate iradia spre gît, umărul stâng,
intensă, ascuțită, durează ore, nu este influențată de efort, accentuate de respirație, de înghițit si
de modificarea poziției
 Disecția aortică-durere severă cu iradiere posterioară, debut acut, la pacienții hipertensivi, sau
cu sindrom Marfan
 Embolia pulmonară-substernală, senzație de presiune, arsură, debut brusc, durează minute,
agravată de respirație, însoțită de dispnee, tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială
 Durerea toracică anterioară extracardiacă

 Pneumonie, pleurezie- junghi toracic, localizat la nivelul ariei pulmonare afectate, agravat
de respirație, însoțit de febră, tuse
 Pneumotorax spontan- unilateral, durere acută, bine localizată, agravată de respirație,
însoțită de dispnee
 Afecțiuni musculoscheletale-localizare variabilă, durată lungă sau scurtă, agravată de
mișcare, istoric de traumatism muscular
 Herpes zoster- distribuție pe un dermatom, senzație de mâncărime, arsură, durată
prelungită, apariția în evoluție de vezicule pruriginoase
 Refluxul gastroesofagian- localizat epigastric, substernal, senzație de arsură, durata 10-60
minute, agravat de mese, decubit postprandial
 Ulcerul peptic- epigastric, durere viscerală, durată prelungită, care se ameliorează la
antiacide, alimentație
 Colecisitita acută- epigastric și hipocondrul drept, durere viscerală, prelungită, însoțită de
grețuri, vărsături
 Dispnee- conștientizare anormală a respirației, însoțită de disconfort, cauzată de afecțiuni
cardiovasculare sau pulmonare

 Dispneea de efort- caracteristică insuficienței cardiace, secundară insuficienței ventriculare stângi sau
afecțiunilor valvulare
 Ortopneea- dispneea care apare în clinostatism și dispare în poziția sezând
 Dispneea paroxistică nocturnă- dispnee severă care trezește brusc pacientul noaptea din somn, cu senzația
de sufocare și anxietate intensă, spre deosebire de ortopnee care cedează în ortostatism, dispneea
paroxistică nocturnă dispare după o perioadă de 30 minute sau mai mult

 Palpitațiile- descrise de pacienți ca și senzații de bătăi cardiace neregulate, pot fi cauzate de

orice aritmie
 Important de utilizat anamneza pentru a afla durata, frecvența apariției episoadelor de palpitații, factorii
precipitanți, simptomele asociate( dispnee, angina pectorală, vertij, sincopă)
 Sincopa- pierderea completă, de scurtă durată a stării de conștiență,
secundar ↓ debitului cardiac
 Important de stabilit contextul în care a apărut sincopa-sugerează etiologia
 Sincopa care se produce în timpul efortului- stenoza aortică, cardiomiopatie
hipertrofică obstructivă
 Sincopa care se produce întro-o anumită poziție corporală- mixom atrial,
tromb mobil ocluziv atrial
 Sincopa precedată de palpitații- tahiaritmii
 Sincopa care se produce la întoarcerea capului-hiperreflectivitate
sinocarotidiană
 Tusea- persistentă, neproductivă- manifestarea inițială a ↑ presiunii venoase
pulmonare- simptom inițial al insuficienței cardiace
 Fatigabilitatea- unul dintre cele mai frecvente simptome ale pacienților cu
afecțiuni cardiovasculare, dar extrem de nespecific
 Claudicația intermitentă- durere la nivelul membrelor inferioare în timpul
mersului- ne orientează spre o posibilă boală arterială periferică
 Anamneza completă trebuie să includă date despre :
 Antecedente heredo-colaterale- istoric familial de sindrom de QT lung,
cardiomiopatie hipertrofică, ateroscleroză, dislipidemie, hipertensiune arterială
 Antecedentele personale patologice- pot furniza date despre condiții patologice
anterioare, de la bronhopneumopatia cronică obstructivă care poate să fie o cauză
de insuficiență cardiacă dreaptă la hemocromatoză care poate să fie o cauză de
cardiomiopatie restrictivă
 Istoricul social- întrebări despre consumul de alcool, fumat, utilizarea de droguri
 Examenul clinic obiectiv- oferă date importante pentru diagnosticul bolilor
cardiace simptomatice și asimptomatice și poate evidenția manifestări
cardiovasculare ale bolilor noncardiace
 Examinarea cardiovasculară- începe cu măsurarea pulsului și a TA,
tensiunea arterială se măsoară la ambele brațe, atât în clino cât și în
ortostatism
 Discrepanța în valorile tensiunii arteriale între cele două membre
superioare cu mai mult de 20 mmHg sugerează stenoza de arteră
subclavie
 Pulsus parodoxus- scăderea cu mai mult de 10 mmHg a TAS în timpul
inspirului este specifică tamponadei pericardice
 Inspecția generală- pacientul poate prezenta dispnee intensă, ortopnee, poate
sta liniștit (în angina pectorală), poate să fie agitat, anxios ( în IMA ), sau poate
sta aplecat în față ( în pericardita acută )
 Faciesul- poate avea unele aspecte caracteristice
 Faciesul mitral- buze cianotice, eritem al obrajilor, conjunctive subicterice
( stenoza mitrală)
 Rash malar
 Bilateral
 Culoare cianotică
 Situat la nivelul pomeților
 Secundar anastomozelor
arterio-venoase și stazei
vasculare
 Facies hipertiroidian-
exoftalmie
Xantelasme palpebrale-
depozite mici, gălbui, asociate
cu hipercolesterolemia și
ateroscleroza prematură
  Cianoza periferică- prin reducerea fluxului sanguine
periferic→insuficiența cardiacă și boli vasculare
 Cianoza centrală- de origine cardiacă ( sunturi periferice-colorație albăstruie la nivelul extremităților,
stânga-dreapta )→ boli cardiace congenitale- care sunt reci
colorație albăstruie generalizată a tegumentelor și
mucoaselor, cu temperature normală

Tegumente și mucoase- cianoza→colorație albăstruie a tegumentelor și

mucoaselor
 Noduli Ossler- la vârful degetelor de la mîini, Leziunile Janeway- palme și plante,
picioare, sunt dureroși- mecanism mediat imun nedureroși- cauzate de emboli septici

Endocardita infecțioasă- multiple manifestări cutanate→ peteșii, noduli

Ossler, leziuni Janeway, hemoragii subunghiale
 Hipocratismul digital- creșterea
suprafeței și bombarea patului
unghial→ diametrul transvers al
unghiei devine mai mare decât
diametrul articulației interfalangiene
distale- apare la pacienții cu boală
cardiacă comgenitală, endocardită
infecțioasă, BPOC
Edemele- cele mai frecvente
semne în insuficiența cardiacă-
la nivelul membrelor inferioare,
declive, bilaterale, simterice,
inițial moi, lasă godeu, ulterior
indurate
Pe măsură ce insuficiența
cardiacă progresează, se extind
spre peretele
abdominal→ascita→hidrotorax
ul→anasarca
Turgescența venelor jugulare
externe- la pacienții cu
insuficiență cardiacă dreaptă
comprimarea hipocondrului
drept timp de 10 secunde →
creșterea presiunii venoase
jugulare, care se reduce brusc
la oprirea compresiei
abdominale ( reflux hepato-
jugular)
Examenul aparatului respirator- foarte important, poate depista prezența tahipneei, a ralurilor
bronhoalveolare de stază , a revărsatului lichidian pleural unilateral sau bilateral→toate
manifestări ale insuficienței cardiace stângi

 Ralurile bronhoalveolare de stază- raluri umede, crepitante→discontinue, intermitente, scurte,

non-muzicale, cu ritm punctat- apar atunci când căile aeriene mici, colabate în expir, se destind în
inspir

Revărsatul pleural- murmur vezicular abolit, matitate la percuție

 Pulsul carotidian- trebuie evaluat din
punct de vedere al amplitudini și
frecvenței
 Localizați artera carotidă medial de
muschiul sternomastoid ( între mușchi și
trahee la nivelul cartilajului cricoid)
 NU palpați niciodată pulsul carotidian
SIMULTAN→ scăderea fluxului cerebral
 NU palpați 1/3 superioară a gâtului-
localizat sinusul carotidian→ stimulare
vagală-↓ frcvența cardiacă
 ↑ în regurgitarea aortică, fistula
arteriovenoasă, hipertiridism, febră sau
anemie
 ↓ în stenoza aortică
Palparea regiunii precordiale- Șocul apexian

 În mod normal este present în spațiul V intercostal pe linie

medioclaviculară stângă- se resimte ca un impuls sistolic pe o suprafaâă
cu un diametru de aproximativ 3 cm²
 În încărcările de volum se produce o deplasare a sa lateral și inferior
 În HVS ( hipertrofia ventriculară stângă)- șocul este mai amplu și are o
durată mai mare
 ÎN CMHO ( cardiomiopatia hipertrofică obstructivă)-se percepe un
dublu impuls sistolic apexian
 În CPC ( cordul pulmonar cronic)- se simte un impuls sistolic subcostal în
apropierea sternului
 Pulsații precordiale anormale- apar și în anevrismele antero-apicale al
VS
 Auscultația cordului-Zgomotele
cardiace
 Zgomotul I ( S I )- este dat de
închiderea valvelor atrioventriculare-
marchează începutul sistolei , respectiv
sfârșitul diastolei se aude în focarul
apexian ( SI stang), respectiv
tricuspidian (SI drept)
 Este mai puternic în stenoza mitrală,
tahicardii, debit cardiac crescut
 Diminuat- la pacienții cu torace
emfizematos, regurgitare mitrală
 Zgomotul S2- este dat de
închiderea valvelor aortice și
pulmonare, se aude în
focarul aortic, respectiv
pulmonar, marchează
sfârșitul sistolei, respectiv
începutul diastolei
 Dedublarea S2 este
patologică- apare în BRD,
embolie pulmonară, stenoză
pulmonară, regurgitare
mitrală, defect septal
ventricular
 Zgomotul S3- apare după S2,
la începutul diastolei, se aude
mai bine apical, în expir, cu
pacientul în decubit lateral
stâng
 Normal-la pacienții tineri
sau cu debit cardiac crescut
 Patologic-în decompensarea
VS, la pacienții cu
regurgitare mitrală
 Zgomotul IV- apare
presistolic, înainte de S1, se
percepe cel mai bine în
focarul apexian, cu
pacientul în decubit lateral
stâng
 Apare în HTA, stenoză
aortică, cardiomiopatie
hipertrofică obstructivă,
cardiopatie ischemică
 FOCARELE DE AUSCULTAȚIE

 Focarul aortic- spațiul II parasternal drept

 Focarul pulmonar- spațiul II parasternal
stâng
 Focarul mitral- la apex-spațiul V intercostal
stâng la întâlnirea cu linia medioclaviculară
 Focarul tricuspidian- la baza apendicelui
xifoid, spațiul IV intercostal parasternal
dreapta
 Suflurile cardiace se clasifică în :
 Sistolice
 Diastolice
 Continue- sistolodiastolice
 În funcție de intensitate severitatea unui suflu se apreciază pe o scală de
la 1-6
 Gradul 1- foarte slab ca intensitate, greu perceptibil, necesită auscultație
atentă
 Gradul 2- slab ca intensitate
 Gradul 3- moderat ca intensitate
 Gradul 4- ușor audibil
 Gradul 5- audibil cu stetoscopul plasat doar pațial pe torace
 Gradul 6- audibil fără stetoscop
 Sufluri sistolice

Regurgitarea mitrală- în focarul apical, cu iradiere în axilă

Regurgitarea tricuspidiană- în focarul tricuspidian, cu accentuare în inspir

Defectul septal ventricular- în spațiul IV parasternal stâng, cu iradiere, în “ spițe de

roată“

Stenoza aortică- crescendo-descrescendo, în focarul aortic, cu iradiere în arterele

carotide
 Suflurile diastolice
Regurgitarea aortică- în focarul aortic, de tip crescendo, aspirativ, mai intens dacă
pacientul adoptă o poziție șezândă, aplecat înainte
Stenoza mitrală- uruitura diastolică, în focarul apical, cu pacientul în decubit lateral stâng

Suflurile continue sistolodiastolice- se ascultă subclavicular stâng, atâta timp cât

presiunea din artera pulmonară este inferioară celei din aorta, caracteristic persistenței de
canal arterial
 Examinarea aparatului digestiv
 Pacienții cu insuficiență cardiacă dreaptă, pot prezenta
hepatomegalie
 În cazurile de insuficiență cardiacă avansată- ascită, splenomegalie
 Hemocromatoza și sarcoidoza, afecțiuni care determină afectare
cardiacă-hepatomegalie
 Boala rinchiului polichistic- rinichi mari, palpabili- cauză de
hipertensiune arterială secundară
 Auscultația arterelor renale- poate evidenția prezența unui murmur
sistolic sugestiv pentru stenoza de arteră renală
 Toți pacienții cu afecțiune cardiacă cunoscută sau presupusă trebuie să
efectueze un EKG și o radografie pulmonară
 Analizele de laborator trebuie recomadate în funcție de afecțiunea pe
care o suspectați- în general, minim se va efectua- hemoleucogramă
completă, TSH, profil lipidic, glicemie, uree, creatinină, TGO, TGP
 În cazul pacienților care se prezintă în urgență cu suspiciune de IMA se
va evalua nivelul troponinei cardiace high-sensitive
 Alți biomarkeri utili în afecțiunile cardiace- ddimeri ( marker de
trombembolism pulmonar) , NT-pro BNP ( marker de insuficiență
cardiacă)
CONCLUZIE

 Anamneza, examenul clinic obiectiv și investigațiile de laborator,

orientează medicul spre:
 stabilirea cauzei oricărei afecțiuni cardiovasculare
 identificarea și cuantificarea anomaliilor anatomice
 evaluarea statusului fiziologic al valvelor, miocardului și sistemului de
conducere
 determinarea capacității funcționale
 estimarea prognosticului