La ghiduri noi, tot noi!

HTA, o vesnica problema, un nou ghid..

Masurarea la domiciliu a tensiunii arteriale

Rodica Tanasescu
Medic formator MF
Vicepresedinte SNMF,
grup CardioMF
Blowin' in the wind….si HTA.

Yes, how many ears must one man have

Before he can hear people cry?

Yes, how many deaths will it take till he knows

That too many people have died? 

The answer my friend is blowin' in the wind

The answer is blowin' in the wind.
De ce discutam, mereu si mereu, despre HTA?
Afecteaza ~ 40% populatia din tarile industrializate
Prevalenta crescuta la pacientii cu risc inalt
Complicatii severe (IMA, IC, AVC, IR etc)
Asociata cu factori de risc CV aditionali la > 80% pacienti
Comorbiditati prezente la > 85% pacienti cardiaci
La nivel mondial, HTA este responsabila pentru:
9 milioane decese anual ; 6.3 milioane ani dizabilitati
54% din accidentele vasculare cerebrale ;
47% din boala cardiaca ischemica;
30% din boala cronica de rinichi stadiul final

Ghidurile confirma faptul ca HTA este o afectiune care trebuie tratata in primul rand in
ambulator, de catre mf, implicand pacientii si familia, educand si informand bolnavii, atent
si repetat .
Impactul HTA
Ghid 2018..
Noi valori ale presiunii arteriale de la care se începe tratamentul
medicamentos
un nou tratament de primă linie
o nouă abordare a tratamentului la vârstnici
sunt câteva din schimbările importante aduse de Ghidul
European de Management al Hipertensiunii 2018 prezentat în cadrul
Congresului European de Cardiologie.
Americanii…

În decembrie 2017 a apărut „ACC/AHA 2017 Guideline for the Prevention,

Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults”,
publicat simultan în Journal of the American College of Cardiology şi în Journal of
Hyertension(3), care a modificat drastic vechile recomandări ale raportului JNC 8 din
2014, mai ales în ceea ce priveşte noua definiţie a HTA
noile praguri presionale la care se iniţiază tratamentul şi noile ţinte ‒ mai
agresive ‒ de tratament.
Metaanaliza ACC/AHA pe care s-a bazat noul ghid s-a efectuat cu contribuţia a 9
studii, cuprinzând pacienţi cu risc cardiovascular (CV) înalt şi cu urmărire de cel
puţin doi ani.
Hipertensiunea arterială (HTA) este definită ca presiunea arterială (PA) la care beneficiile unui tratament
hipertensiv depășesc riscurile acestuia, conform rezultatelor studiilor clinice.
Conform acestei definiții, specialiștii europeni au ales să mențină valoarea prag (normal inalta) a presiunii
arteriale sistolice normale la 140 mmHg, spre deosebire de ghidul american care a coborât acest
prag la 130 mmHg.
Astfel clasificarea presiunii arteriale măsurată în cabinetul medicului este următoarea (valori valabile
pentru persoane peste 16 ani):
Valori de ghid..

TA optimă: <120 mmHg TAS şi <80 mmHg TAD

TA normală: 120-129 mmHg TAS şi/sau 80-84 mmHg TAD
TA înalt normală: 130-139 mmHg TAS şi/sau 85-89 mmHg TAD
HTA gradul 1: 140-159 mmHg TAS şi/sau 90-99 mmHg TAD
HTA gradul 2: 160-179 mmHg TAS şi/sau 100-109 mmHg TAD
HTA gradul 3: ≥180 mmHg TAS şi/sau ≥110 mmHg TAD
HTA sistolică izolată: ≥140 mmHg TAs şi <90 mmHg TAD.
Risc c-v si afectarea org tinta

Mult mai extensiv decât ghidul ACC/AHA, actualul ghid european accentuează
importanţa nuanţării tratamentului HTA nu atât în funcţie strict de valorile
tensionale, cât mai ales de încadrarea individualizată a fiecărui individ hipertensiv
într-un profil de risc CV calculat la 10 ani şi, respectiv, de documentarea absenţei sau
prezenţei la momentul diagnosticului a afectării de organe-ţintă.
De asemenea, se subliniază importanţa detectării cazurilor de HTA secundară, HTA de
halat alb, mascată, rezistentă sau pseudorezistentă la tratament, din cauza
implicaţiilor prognostice şi terapeutice speciale.
Pentru pacienţii vârstnici şi foarte vârstnici (peste 80 de ani), ţintele terapeutice, deşi
aceleaşi, sunt însoţite de precizarea condiţiei tolerabilităţii tratamentului.
Sistemul vechi de calcul de risc SCORE a fost adaptat în prezent şi pentru pacienţii de
peste 65 de ani, precum şi pentru zona geografică de provenienţă
Cum masuram?
La prima vizită la medic trebuie măsurată TA la ambele mâini, iar la vizitele
ulterioare se va măsura doar la mâna cu TA mai mare.
Măsurătoarea se va repeta de 2-3 ori. Trebuie avute în vedere posibile rezultate
false: TA mai mari sau mai mici ca nivelul obișnuit al pacientului în momentul
măsurătorii.
În cazul vârstnicilor sau diabeticilor, măsurarea TA se va face atât în clinostatism, cât
și imediat după ridicarea în picioare. Diferențe mai mare de 20 mmHg a TAS sau de 10
mmHg a TAD în intervalul de 3 minute de la ridicare sunt asociate cu un risc crescut
de mortalitate și evenimente cardiovasculare, risc de caderi etc- hipertensiune
arterială ortostatică.
Există și alte metode de monitorizare a TA precum monitorizarea la domiciliul
pacientului și monitorizări continue, utile în cazuri precum HTA de halat alb.
În cazul TA măsurate acasă nivelul prag pentru HTA este mai mic, de 135/85 mmHg.
Masurarea corecta a TA
Este recomandata masurarea TA la ambele membre superioare si uneori si la un membru
inferior
Valoarea considerata este TA obtinuta cea mai mare
Diferenta de tensiune intre cele 2 brate - maxim 10-15 mm Hg
Diferente mai mari sugereaza tulburari ale fluxului sanguin la acest nivel ( de exemplu,
stenoze la a. subclavie)
In cazul in care TA determinata are valori neasteptat de mari sau mici se recomanda
repetarea masuratorii, dupa un interval de cateva minute
Masuratori repetate - cel putin 2 masuratori / vizita
 
Masurarea TA se efectueaza cu dispozitive validate !
10 pasi pentru masurarea corecta a TA
1. Pregatirea pacientului
cu o ora anterior: nu mananca, nu bea, nu fumeaza, nu face efort fizic
golirea vezicii urinare
repaus min 5-10 min anterior masurarii TA
2. Locatia unde se efectueaza masuratoarea
camera linistita, temperatura optima
3. Pozitia pacientului
sezut – spatele si bratele sprijinite; bratul la care se efectueaza masuratoarea sa fie
la nivelul cordului; picioarele pe podea, neincrucisate
decubit - capul la un nivel confortabil si bratul sprijinit pe un suport la nivelul
cordului
10 pasi pentru masurarea corecta a TA
4. Pozitia bratului
masurarea la ambele brate;
bratul trebuie sprijinit pe un suport solid, complet relaxat;
palma trebuie sa priveasca in sus
artera brahiala trebuie sa fie la nivelul cordului; pozitionarea prea
sus determina valori fals scazute ale TA si invers.
5. Alegerea mansetei adecvate
masurarea circumferintei bratului ; latimea mansetei = 40% din
circumferinta bratului
manseta standard: 12-13 cm latime si 32 cm lungime
manseta prea mica = valoare fals crescuta
manseta prea mare = valoare fals scazuta
manseta mai mare – la circumferinta brat > 34 cm
manseta la nivelul antebratului – la obezii cu circumferinta bratului
> 50 cm
10 pasi pentru masurarea corecta a TA
6. Pozitia mansetei
bratul pacientului - usor flectat la nivelul cotului
manseta aplicata direct pe piele – interpunerea materialului textil
creste artificial TA
manseta pozitionata la nivelul inimii
marginea inferioara a mansetei - la 2,5 cm deasupra santului
antecubital
zona centrala a zonei inflabila - deasupra arterei brahiale
7. Palparea pulsului
se palpeaza pulsul arterei brahiale in partea mediana a fosei
antecubitale
plasarea membranei stetoscopului la nivelul determinat anterior cu
mana stanga
stetoscopul se apasa ferm, cu atentie pentru a nu bloca fluxul prin
artera
10 pasi pentru masurarea corecta a TA
8. Umflarea mansetei
se umfla manseta practic pana ce nu se mai simte pulsul, avand
astfel o valoare mai mare decat TAS
9. Auscultatia zgomotelor
daca imediat dupa umflarea mansetei se aud zgomote, se reumfla
manseta pana la o valoare cu 20 mmHg mai mare
se desumfla manseta cu circa 2-3 mmHg pe secunda
identificarea TAS şi TAD prin zgomotele Korotkoff
cel putin 2 masuratori la interval de 1-2 min
10. Stabilirea valorii TA si comunicarea acesteia pacientului
 
 
Factori externi care influenteaza masurarea TA
Tipuri de masuratori
Masurarea ambulatorie automata a TA
(MATA)
Indicatii MATA (Holter de TA)
HTA de ‘halat alb’
HTA mascata
HTA nocturna izolata
Mediile valorilor TA pe 24 ore, pe perioada diurna si nocturna (TAS si TAD)
Profilul circadian si indexul de dipping, cu rol important in prognostic:
Profil dipper – TA nocturna scade cu 10-15% fata de TA diurna
Profil non-dipper – TA nocturna scade cu mai putin de 10% din TA diurnal- risc!
Profil ‘riser’ – TA nocturna este mai mare decat TA diurnal- risc si mai important!
Profil ‘extreme dipper‘ – TA nocturna scade cu > 15% fata de TA diurnal- risc!
Presiunea pulsului (PP) = TAS – TAD > 55-60 mmHg
Indicator de rigidizare arterială (stiffness arterial)
Predictor independent de mortalitate CV
Evalueaza variabilitatea TA
 
Stabilirea adecvata a schemei terapeutice 
Ce apreciem pe o MATA/24 ore?
Masurarea la domiciuliu a TA (MDTA)
Avantaje :
Anularea efectului de halat alb
Incurajeaza participarea activa a pacientului la managementul bolii si contribuie la
cresterea compliantei la tratament
Permite monitorizare TA - repetat si pe durate lungi de timp
Ar putea reduce nevoia de controale medicale repetate
Favorizeaza optimizarea mai rapida a schemei terapeutice
Nota bene ! Se vor folosi aparate validate, verificate de medic!

Incurajati pacientii sa faca masuratori de doua ori pe zi (D+S), 7-10

zile, minim 3 zile, pe table.
Acest lucru responsabilizeaza bolnavii.

Nota bene ! Atentionati pacientii sa NU schimbe schema terapeutica

in functie de masuratorile facute acasa!
Cand si cum se trateaza?
Există 2 intervenții terapeutice recomandate de ghid:
schimbarea stilului de viață și
tratamentul medicamentos.
Schimbarea stilului de viață
Este recomandată tuturor pacienților cu valoarea PA peste cea optimă (120/80mmHg)
Exercițiu fizic aerobic regulat: cel puțin 30 min pe zi, 5-7 zile pe săptămână
Încetarea fumatului
O dietă bogată în legume, fructe, pește, nuci și acizi grași nesaturați (ulei de măsline)
Restricția aportului de sare sub 5g pe zi
Restricția consumului de alcool la sub 14 unități pe săptămână pentru bărbați,
respectiv sub 9 unități pentru femei (o unitate de alcool = 10 ml alcool pur) și evitarea
consumării unei cantități mare de alcool într-o perioadă scurtă de timp.
Controlul greutății corporale: atingerea unui indice de masă corporală între 20-25
kg/m2 și a unei circumferințe abdominale de sub 94 cm pentru bărba ți și sub 80 cm
pentru femei.
Tratament medicamentos, recomandat:
Tuturor pacienților cu HTA grad 2 și 3;
Pacienților cu HTA grad 1, care prezinta si:
Risc crescut sau foarte crescut, cu boală cardiovasculară, boală renală sau leziuni
de organ mediate de HTA
Risc moderat sau scăzut și TA necontrolată după 3-6 luni de schimbare a stilului de
viață
Pacienților cu TA normal- crescută și cu risc foarte crescut cu boală cardiovasculară,
mai ales boală arterială coronariană
Pentru pacienții vârstnici pragul TA la care se începe tratamentul este diferit :
La pacienții peste 80 de ani tratamentul, dacă este tolerat, se începe la PAS peste 160
mmHg
La pacienții între 65 și 80 de ani, tratamentul începe de la HTA grad 1, dacă este bine
tolerat
Nu se recomandă întreruperea tratamentului pe baza vârstei, atâta timp cât este bine
tolerat
Noutati…
Tratamentul medicamentos al HTA necomplicate va începe de acum
cu dublă terapie într-o singură pastilă, spre deosebire de ghidul trecut ce
recomanda monoterapia. Motivele acestei schimbări sunt multiple.
Până la 80% din pacienții ce ar fi trebuit să treacă de pe monoterapie pe
dublă terapie nu au făcut acest lucru.
De asemenea, dubla terapie este mai eficientă în controlul TA, la doze mai
mici, reducând astfel reacțiile adverse.
Administrarea medicamentelor într-o singură pastilă a fost aleasă pentru a
crește aderența la tratament, una din cei mai importanți factori ai lipsei de
control a TA.
Monoterapia se menține ca recomandare doar în
cazul:
HTA grad 1 cu risc scăzut și cu o TAS sub 150 mmHg;
TA normal-crescută și risc crescut și foarte crescut;
pacienților fragili.
Combinațiile medicamentoase recomandate sunt un inhibitor al sistemului renină-
angiotensină cu un blocant al canalelor de calciu sau cu un diuretic. Beta
blocantele sunt recomandate în situații speciale precum angina, post-infarct,
insuficiență cardiacă sau pentru controlul ritmului cardiac.
În cazul gravidelor, medicamentele recomandate pentru controlul HTA sunt metildopa,
labetalol și blocanți al canalelor de calciu.
Dacă nu se ajunge la un control al TA cu dubla terapie se trece la triplă terapie, tot într-
o singură pastilă. O a 2a pastilă, cel mai adesea cu spironolactonă, se adaugă în
cazul HTA rezistente.
Tratamentul FR asociati HTA

Pentru că HTA apare rar în izolata, tratamentul integrat al unui pacient cu HTA
trebuia să aibă în vedere și posibili factori de risc asocia ți. În func ție de riscul SCORE
sunt indicate următoarele intervenții:
Pacienți cu risc foarte ridicat: statine cu scopul de a scădea LDL-C la sub 70 mg/dL
sau pentru a scădea cu cel puțin 50% nivelul de LDL-C dacă valoare inițială este
între 70-135 mg/dL
Pacienți cu risc crescut: statine cu scopul de a scădea LDL-C la sub 100 mg/dL sau
pentru a scădea cu cel puțin 50% nivelul de LDL-C dacă valoare ini țială este între
100-200 mg/dL
Pacienți cu risc scăzut-moderat: statine cu scopul de a scădea LDL-C la sub 115
mg/dL
Terapia antiplachetară este recomandată pentru prevenția secundară dar nu și
pentru prevenția primară (pentru a preveni un al doilea eveniment cardiovascular
dar nu pentru a preveni un prim eveniment cardiovascular)
La varstnici, cum initiem, plus aderenta..

La vârstnici: coborârea ţintelor terapeutice pune accentul mai puţin pe vârsta

cronologică, cât pe cea biologică (elemente ce ţin de fragilitate, independenţă,
tolerabilitatea tratamentului).
Astfel, un tratament bine tolerat nu va fi niciodată respins sau întrerupt pe
considerente ţinând strict de vârstă.

Asemănător recomandărilor din ghidul ACC/AHA, dubla combinaţie preferată

pentru iniţierea farmacoterapiei este IECA/BRA cu BCC sau diuretic tiazidic/tiazid-
like, cu utilizarea betablocantelor ca primă linie doar în situaţii particulare (post-
IM, angină, insuficienţă cardiacă, fibrilaţie atrială, pacienţi tineri sau femei cu
potenţial de sarcină).

Se accentuează şi importanţa, mai ales pentru medicina primară, a detecţiei aderenţei

scăzute la tratament (cu implicarea în acest proces activ a cadrelor medii şi a
farmaciştilor) drept cauză principală a controlului ineficient al TA, precum şi ca o
cauză de HTA pseudorezistentă.
Managementul HTA rezistente
Ghidul vechi preciza că antagoniştii de receptori mineralocorticoizi, amiloridul şi alfa-1
blocantul doxazosin sunt de luat în considerare (IIa) dacă nu există contraindicaţii.
Actualmente: la tratamentul prezent are indicaţie de clasa I adăugarea de
spironolactonă în doze mici sau, la intoleranţă la aceasta, adăugarea în continuare de
terapie diuretică fie cu eplerenonă, fie cu amilorid, doză mai mare de tiazidic sau tiazid-
like, sau diuretic de ansă, sau adăugarea de bisoprolol sau doxazosin.
Va multumesc !