ȘOCUL SEPTIC

Coordonator Șef – Farțade Bruno

Coordonator Adjunct – Onea Alexandra
Coordonator Adjunct - Șfabu Tudor
 Șocul Septic

Formă de șoc distributiv în care

apare pierderea controlului
vasomotor ce determină vasodilatație
arterială și venoasă cu o
maldistribuție a fluxului sangvin

SIRS -> sepsis -> sepsis sever -> șoc septic -> SDMR
 Șocul Septic

SEPSIS – disfuncția organelor care

pune în pericol viața cauzat de un
răspuns neregulat al gazdei
ȘOC SEPTIC – anomalii circulatorii și
celuarare/metabolice subiacente

SIRS -> sepsis -> sepsis sever -> șoc septic -> SDMR
 SIRS Temperatura >38 grade
Sindrom de răspuns inflamator sistemic ce
apare în traumă, arsuri, pancreatită acută,
intervenții chirurgicale majore, infecții ;
Frecvența cardiacă >90/min

Frecvența respiratorie >20 min /

PaCO2 <32 mmHg

hTA refractară la repleție

volemică
 SEPSIS & ȘOC SEPTIC
SEPSISUL – disfuncție de organ ce
amenință viața ( se utilizează scorul
SOFA sau qSOFA pentru a confirma
prezeța sau absența sepsisului)

ȘOCUL SEPTIC : SEPSIS + tulburări

circulatorii
Necesită suport vasopresor pentru a se
menține o tensiune medie > 65 mmHg

RĂSPUNSUL IMUN: mediat celular,

umoral și prin C
ETIOLOGIA

INFECȚII SEPSIS SIRS

 MĂSURAREA
SEVERITAȚII qSOFA
DISFUNCȚIEI DE
ORGAN Tensiunea Arterială Sistolică
<90 mm Hg

Se efectuează cu ajutorul Frecvența Respiratorie >20 min /

scorului SOFA sau cu PaCO2 <32 mmHg
varianta s-a prescurtată
qSOFA
Statut Neurologic

Dacă există 2 criterii + avem un pacient cu

potențial septic
 MĂSURAREA
SEVERITAȚII SOFA
DISFUNCȚIEI DE
ORGAN Alterarea respirației

Se efectuează cu ajutorul Se efectueză raportul

scorului SOFA sau cu
varianta s-a prescurtată dintre PaO2 si FiO2
qSOFA care daca are valoare
mai mica de 300
reprezintă ARDS
 MĂSURAREA
SEVERITAȚII SOFA
DISFUNCȚIEI DE
ORGAN Coagularea

Se efectuează cu ajutorul 1) Procoagulabilitate

scorului SOFA sau cu
varianta s-a prescurtată 2) Antifibrinolitic -> CID
qSOFA (coagulare intravasculară
diseminată)
3) Trombocitopenie
 MĂSURAREA
SEVERITAȚII SOFA
DISFUNCȚIEI DE
ORGAN Funcție hepatică

Se efectuează cu ajutorul Valoare bilirubinei:

scorului SOFA sau cu
varianta s-a prescurtată 2-6 mg/dL
qSOFA VN = 0.2 – 1.1 mg/dL
 MĂSURAREA
SEVERITAȚII SOFA
DISFUNCȚIEI DE
ORGAN Cardiovascular

Se efectuează cu ajutorul TAM < 70 mmHg

scorului SOFA sau cu
varianta s-a prescurtată Necesită suport
qSOFA vasopresor pentru a se
putea menține o perfuzie
tisulară adecvată
Nora sau Dobutamină
 MĂSURAREA
SEVERITAȚII SOFA
DISFUNCȚIEI DE
ORGAN Funcție neurologică

Se efectuează cu ajutorul Utilizarea GCS 3-15

scorului SOFA sau cu
varianta s-a prescurtată Encefalopatie – semn
qSOFA precoce
 MĂSURAREA
SEVERITAȚII SOFA
DISFUNCȚIEI DE
ORGAN Funcție renală

Se efectuează cu ajutorul Se efectuează raportul

scorului SOFA sau cu
varianta s-a prescurtată creatinină pe clearenceul
qSOFA creatininei = 1.2 – 3.5
Și se monitorizează
diureza
 PMN
ȘOCUL SEPTIC

1) Răspunsul celular este

MONOCITE mediat de către:

LYM

CELULE ENDOTELIALE
TNF
ȘOCUL SEPTIC

2) Răspunsul umoral este

IL mediat de către:

PG

NO și RO
Efectele răspunsului celular și umoral
Activarea sistemului complement și inițierea cascadei
coagulării.
Radicalii liberi
Radicali SUPEROXID ce au efecte PROINFLAMATORII :
 Lezarea celulelor endoteliale
 Crește permeabilitatea vasculară
 Formare de factori chemotactici
 Recrutarea leucocitară

Apărarea auto-oxidantă :
 Vitaminele C și E
 Bilirubina
 Glutamatul redus
 Albumina
Efectele răspunsului celular și umoral

Stresul Oxidativ
Acesta determină :
 Depresie la nivelul miocardului
 Disfunctie hepatocelulară / endotelială
 Scăderea răspunsului endotelial la catecolamine
Efectele răspunsului celular și umoral

3. Macrocirculator
 Scaderea RVP în urma vasodilatației
 Alterarea funcției sistolice și diastolice
 Hipovolemie
 Afectarea transportului de O2 care este dependent
de : DC, oxigenarea sangelui arterial si nivelului de Hb
Efectele răspunsului celular și umoral

3. Microcirculația
 Inflamație endotelială difuză
 Edem de permeabilitate
 Status de procoagulabilitate / CID

4. Metabolic
 Hipercatabolism
Diagnostic Clinic
Semne de șoc
Semne de severitate
 Tahicardie HIPOTERMIE < 36 de
grade reprezintă
 Tahipnee leucopenie!

 hTA
 Alterare status mental: agitație și dezorientare
(encefalopatia septica este primul semn)
 Oligurie
 Febră cu extremități calde - Șoc cald
 Puls – amplitudine mare
Diagnostic de laborator
Biochimie
 HLG
 Ionogramă, glicemie
 Sumar de urină cu diureză
 Acid lactic (anaerobioză)
 Rezervă alcalină
 Bilirubină
 Sindrom inflamator – CRP, fibrinogen ...
 1) RESUSCITAREA INIȚIALĂ
 Prinderea de multiple linii venoase pe care
se vor administra:
 Fluide + vasopresor (Nora) +/- transfuzii
 Fluidele : cristaloide balansat – Ringer
MANAGEMENT ÎN lactat și soluție Hartman
SEPSIS / ȘOC SEPTIC Ținte :
 PVC = 8-12 mmHg
 TAM > 65 mmHg
 SpO2 > 70%
 Debitul urinar >0.5 ml / kgc / oră
 2) IDENTIFICAREA RAPIDĂ A PORȚII DE
INTRARE ȘI A GERMENELUI CAUZAL
 Hemoculturi – minim 2 seturi recoltate
într-un episod febril
 Uroculturi
MANAGEMENT ÎN  Culturi din produs patologic
SEPSIS / ȘOC SEPTIC • Spută
• Lavaj alveolar
• Secreții plagă

OBLIGATORIU ÎNAINTE DE
ANTIBIOGRAMĂ!
 3) ANTIBIOGRAMA
 Precoce -> GOLDEN HOUR (prima oră)
 Empirică de primă intenție se
administrează medicamentație cu spectru
larg de acțiune eventual pe germeni
MANAGEMENT ÎN suspecți ( Ex. Levofloxacină)
SEPSIS / ȘOC SEPTIC  Identificarea germenului la 24h
 Sensibilitatea la 48 h – la ce este rezistent
sau sensibil -> terapie de descaladare
 Se administrează antibiotic în cantitate
mare și iv.
 4) CONTROLUL SURSEI
 Chirurgical pentru a îndepărta focarul
cand există posibilitatea
 Dacă este vorba despre un CVC
suprainfectat se îndepărtează și se
MANAGEMENT ÎN efectuează culturi pentru identificarea
SEPSIS / ȘOC SEPTIC germenului
 5) TERAPIA VOLEMICĂ
 Precoce
 În caz de hipovolemie severă se
administreză 1000 ml de soluții cristaloide
cu 500 ml de soluții coloidale în 30 de
MANAGEMENT ÎN minute
SEPSIS / ȘOC SEPTIC  Se monitorizează TA, PVC, lactatul
 5 + 6) TERAPIA VASOPRESOARE ȘI
INOTROP +
 Precoce 1- 6 ore
 Pentru a induce vasoconstricție periferică
 Se administrează continuu pe linie
MANAGEMENT ÎN venoasă cu ajutorul injectomatului
SEPSIS / ȘOC SEPTIC 1. Noradrenalină
2. Adrenalină
3. Vasopresină
4. Dopamină (nu se mai utilizeză )
 Dobutamina agonist b1b2 ce norm. DC
 8 + 9) CORTICOTERAPIA ȘI CONTROL
GLICEMIC
 Nu se utilizează întotdeauna
 Se administreză HHC în doză de 50
mg/6h în 4 doze pentru un total de
MANAGEMENT ÎN 200mg/zi timp de 7 zile
SEPSIS / ȘOC SEPTIC  Pacienții septici sunt hiperglicemici și este
necesară menținerea unei glicemii de 150
– 180 mg% ce scade mortalitatea
 Se administrează bolus de insulină rapidă
sau continuu iv.
 10) SUPORT VENTILATOR – profilaxia și
tratamentul ARDS
Strategie de “ ventilație protectivă a plămanului ”
 Se utilizează un volum curent mic – 6ml / kgc
 Presiunea platoului inspirator < 30 cmH20
 PEEP optim care să corecteze hipoxemia și să
MANAGEMENT ÎN
SEPSIS / ȘOC SEPTIC previnp colapsul alveolar la sfarșitul expirului
 FiO2 minim pentru menținerea unei oxigenări
adecvate cu PEEP optim
 Se poate accepta “ hipercapnie permisivă “ la
nevoie
 11) ANALGEZIE, SEDARE ȘI RELAXARE
MUSCULARĂ
 Sedarea trebuie sa fie efectuată cu o doză
mică
 Analgezia efectuată să fie de calitate
MANAGEMENT ÎN  Relaxarea musculară nu trebuie să
SEPSIS / ȘOC SEPTIC depășească două ore deoarece pacientul
are nevoie de O2 sever rezultand în
presiuni de ventilare mai mari
 12) EPURARE EXTRARENALĂ
 Cu ajutorul unui CV cu lumen dublu dacă
avem un pacient stabil.
 Dacă este instabil se efectuează veno –
venos continuu sau intermitent.
MANAGEMENT ÎN  Se efectuează la pacienți cu IRA sau BRC
SEPSIS / ȘOC SEPTIC std. V .
 Se utilizează debite mici pentru a nu
perturba echilibrul hemodinamic delicat
 13) TERAPIE CU BICARBONAT
Administrare în acidoză metabolică lactică
 Nu este indicat de rutină în șocul septic
dacă pacientul are un pH > 7.15 ;
 Indicat este să administrăm dacă pH –ul
MANAGEMENT ÎN scade sub 7.15 ;
SEPSIS / ȘOC SEPTIC  ATENȚIE – monitorizăm nivelul de K seric
și se consideră administrarea de
bicarbonat dacă pacientul este intubat
deoarece este posibil să apară acidoză
paradoxală!
 14) PROFILAXIA TROMBOZEI VENOASE
PROFUNDE
 Administrare de HGMM (Enoxiparină)
 La bolnavii cu trombocitopenie severă
trebuie efectuată o tromboelastogramă
MANAGEMENT ÎN ROTEM și un profil de coagulare
SEPSIS / ȘOC SEPTIC  Șosete compresive
 15) PROFILAXIA ULCERULUI DE STRES
Administrare de OMEPRAZOL dacă
pacientul este cu risc de HDS
Asocierea de IPP :
 Utilizare de medicamentație AINS
MANAGEMENT ÎN  Infecție cu H. pylory
SEPSIS / ȘOC SEPTIC  Risc de HDS

Riscul profilaxiei :
 Infecția cu Clostridioides difficile
ÎNTREBĂRI
MULȚUMIM
PENTRU
ATENȚIE!