Chirurgia megaureterului

Definitie:
“Megaureterul” este un termen descriptiv si se referă la diametrul ureterului, care descrie un ureter
larg si care este asociat cu multiple condiții urologice semnificative. Un ureter este considerat
megaureter daca lumenul este dilatat, acesta depasind dimensiuni mai mari de
8 mm.[1,2.3]
Clasificare
Megaureterul poate fi clasificat (dupa Smith) in: obstructiv, cu reflux, obstructiv si cu reflux, fara
obstructie si fara reflux. Patologia ureterului poate fi clasificata si in: primara(intriseca) sau
secundara(data de alta patologie urologica), acest lucru avand un rol important in managementul si
tratamentul patologiei in cauza.[4,5,6]
Incidenta
Megaureterul este o patologie frecventa la copii, reprezentand aproximativ 23% din totalul patologiilor
tractului urinar. Diagnosticul este mai frecvent la baieti decat la fete, sim ai frecvent intalnit pe partea
stanga. Poate fi bilateral in 25% din cazuri, iar in 10-15% din cazuri rinichiul cotralateral poate fi absent
sau displastic. Rareori, se poate asocia o obstructie la nivelul jonctiunii pielo-ureterala sau uretero-
vezicale. Majoritatea cazurilor de megaureter sunt acum detectate antenatal și apoi diagnosticate după
naștere. Megaureterul poate fi, de asemenea, descoperit incidental mai târziu în viață în examinari
imagistice, care rar duce la insuficiență renală in aceste situatii.[1,2,3].
Embriologie și fiziologie
Au fost realizate numeroase studii pentru a descrie aspectul histologic al megaureterelor, acestea
constatand o abundență de țesut conjunctiv în ureterul anormal.Alte studii au aratat ca celulele
musculare netede de la nivelul megaureterului, produc o cantitate anormala de colagen. De asemenea,
s-a demonstrat că mușchii din aceste segmente ureterale răspund anormal la neurotransmițători,
accentuând comportamentul aberant al acestor celule.[7-11]
Megaureterul obstructiv primar
Megaureterul obstructiv primar este considerat o obstrucție funcțională. Se crede că există un segment
juxtavesical aperistaltic în ureter, ceea ce duce la o lipsă de propagare a peristaltismului ureteral și, prin
urmare, a fluxului de urină. Acest segment distal a fost examinat histologic și s-a dovedit că conține
niveluri crescute de colagen de tip I și III (predominant tip I). Această fibroză crescută este implicată în
întreruperea comunicațiilor intercelulare și duce la aritmii ureterale și obstrucție [7,8,9,11].
Megaureterul obstructiv secundar
Este reprezentat de cresterea presiunii intravezicale secundara unei alte cauze. O cauza frecvent
intalnita este vezica neurogena ce duce la presiunii crescute asupra detrusorului, determinand astfel
obstructie fiziologica si hidronefroza la nivelul sistemului colector. Valvele posterioare de uretra sau alte
obstructii subvezicale pot determina megaureterul secundar. Alte cauze ce pot duce la aceasta patologie
sunt: ureterocelul, ureter ectopic, diverticul vezical si compresii externe precum tumorile
retroperitoneale si vase aberante, intalnite la acest nivel[1,18,19].
Megaureterul cu reflux primar si secundar
Reprezinta un reflux vezico-ureteral caruia se asociaza dilatarea ureterului. Potologia este similara
refluxului si poate fi asociat cu anamalii ale jonctiunii uretero-vezicale, precum diverticulul periureteral.
Alta patologie frecvent intalnita este sindromul megacistic-megaureter, in care vezica este destinsa de
volum, cu pereti subtiri, in comparatie cu ureterul[18]. Segmentul distal al megaureterelor cu reflux
prezinta modificari histopatologice precum fibroza crescuta, abundenta tesutului conjunctiv si cantitati
anormale de colagen.[19]
Megaureterul obstructiv cu reflux
In aceasta situatie, ureterul este inserat ectopic, la nivelul colului vezicii, prezentand astfel reflux vezico-
ureteral in momentul relaxarii si obstructie atunci cand este contractat. În megaureterul cu reflux, 2%
este asociat si cu un anumit grad de obstructie[20]
Megaureterul primar fara obstructie si fara reflux
Majoritatea cazurilor de megaureter ajung să fie de tipul neobstructiv si fara reflux. Acest lucru este
foarte descurajant, deoarece confirmă faptul că simpla observație va servi drept terapie pentru
majoritatea copiilor. Cu toate acestea, lipsa de obstrucție poate fi dificil de dovedit In evalurea unui
megaureter si ar trebui sa se tina cont de anumite lucruri importante, pentru a evita o intervetie
chirurgicala inutila, in special prin certificarea unui rinichi functional la nastere,ceea ce poate dovedi ca
gradul de obstructie ureterala nu este completa [1,18].
Megaureterul secundar fara obstructie si fara reflux
Cazurile de megaureter fara obstrutie si fara reflux datorate unor cauze care nu au legătură cu anatomia
ureterală sunt denumite secundare. În această categorie se remarcă dilatarea datorată producției mari
de urină intrauterin, o obstrucție parțială sau tranzitorie în timpul dezvoltării (cum ar fi pliurile ureterale)
sau apar întârzieri în dezvoltarea peristaltismului normal [18]. Alte cauze ale megaureterului secundar:
infecțiile tractului urinar pot duce la dilatarea ureterală temporară datorită prezenței endotoxinelor
bacteriene care pot inhiba peristaltismul, unele cauze posibile ale diurezei incluzand toxicitate pe litiu,
diabet insipid sau polidipsie
psihogenă [18].

Diagnostic
In zilele noastre, utilizarea pe scară largă a ecografiei prenatale a crescut diagnosticul megaureterului.
De fapt, majoritatea cazurilor sunt acum diagnosticate prenatal. Cazurile depistate mai târziu în viață
sunt adesea prezente cu infecții ale tractului urinar, hematurie și / sau durere [21,22]. Odată
diagnosticat (prenatal sau postnatal), prima evaluare este reprezentat de o ecografie completă renală și
vezicală. Ecografia reprezinta o metoda de investigatie simpla, sigura si nedureroasa, care poate furniza
infomatii privind dimensiunea renala, grosimea parenchimului renal, ecogenitatea si arhitectura
renala,precum si pelvisul renal, dilatatia ureterala, grosimea vezicii urinare si chiar uretra, atunci cand
intra in discutie o obstructie la acest nivel.Eeste important să amintim că ecografia este doar o
investigatie descriptivă și nu oferă detalii privind funcția renală sau drenajul. [19,21]..

Fig.1 Megaureter proximal

 Fig.2 Megaureter distal
Daca la ecografie se deceleaza pelvisul renal sau dilatatia ureterala, pentru a exclude diagnosticul de
reflux vezico-ureteral este necesar efectuarea unei citografii mictionale, care de asemenea ne ofera
detalii despre anatomia complete a vezicii urinare si a uretrei [18,19,21].

Fig. 3 Cistografie: Sindromul megacistic-megaureter

Pentru evaluarea nefropatiei obstructive, este utilizata scintigrafia renala

Tratament
Megaureterul primar cu reflux
Tratamentul megaureterului primar cu reflux nu este diferit de tratamentul standar al refluxului vezico-
ureteral. Inițial, chiar și cu dilatație severă a megaureterului și reflux vezico-ureteral de grad inalt ,
managementul medical (profilaxia antibioticelor) și monitorizarea clinica sunt suficiente. Tratamentul
chirurgical intra in discutie atunci cand refluxul vezico-ureteral persista la copilul mai mare si cu infectii
urinare repetate sau la sugarii carora managementul medical a esuat. Tratamentul chirurgical consta in
ureterostomie cutanata, urmata apoi la un interval de timp de reimplantare uretero-vezicala[18]
Megaureter obstructiv si reflux secundar
Refluxul secundar trebuie tratat prin abordarea cauzei presiunii intravesicale ridicate care duce la reflux,
la copiii cu valve uretrale posterioare și reflux, adesea ablația valvelor va duce la o rezolvare rapidă a
refluxului. Vezica neurogena trebuie tratata cu o combinație de terapie medicamentioasa (medicatie
anticolinergica), cateterizare intermitentă și intervenție chirurgicală, dacă este necesar[18].
Megaureterul obstructive si neobstructiv
Principiul de bază in cazul megaureterului obstructiv/neobtructiv care trebuie urmat este faptul că nu
trebuie efectuată nicio intervenție chirurgicală atâta timp cât funcția renală nu este afectată în mod
semnificativ și infecțiile tractului urinar sunt supravegheate. De obicei, interventia chirurgicală ar trebui
amanata, daca starea de sanatate a copilul o permite, pana la varsta de 1-2 ani [1,3,18].
În anumite cazuri,este necesară o intervenție timpurie. Pentru a preveni complicațiile asociate, ar trebui
luate în considerare alte opțiuni chirurgicale, cum ar fi ureterostomia sau chiar montarea stentului
ureteral, pana la efectuarea reimplanatarii uretero-vezicale [1,3,18].

Tratamentul chirurgical al megaureterului