INCONTENETA

URINARA
• Definitie
• Clasificari
• Tratament chirurgical
• Incontinenţa urinară este un simptom definit
prin pierderea involuntară a urinei pe uretra.
• Orice alta pierdere de urina pe alta parte
decat pe uretra este denumita ca incontenenta
extrauretrala (fistule urinare sau ureter ectopic).

Tratat de Urologie
(Prof. Dr. Gheorghe Bumbu)
 Factori de risc
Au fost identificați numeroși factori de risc pentru IU:

-Naşterea pe cale vaginală reprezintă un risc major de

incontinenţă urinară de efort, prolaps urogenital şi incontinenţă
anală precum si traumatismele obstetricale (nasteri distocice,
aplicarea incorecta de forceps etc.)

-Interventii chirurgicale efectuate in antecedente

pentru incontenta
 Factori de risc
- Varsta: tulburari endocrine din menopauza
(diminuarea tonusului structurilor musculo
aponevrotice ale planseului pelviperineal)

- Leziuni ale sistemului nervos (tabes, scleroza

multipla, tumori sau traume medulare etc.)

- Malformatii congenitale (epispadias, hipospadias)

- Obezitatea

- Constipatia

- Iradierea pelvina
Conform unui articol publicat de catre Luber KM,
imbătrânirea, obezitatea și fumatul par să aibă
relații cauzale cu afecțiunea, în timp ce rolurile
sarcinii și nașterii
rămân controversate
desi multi autori
sustin ca intre fumat
si incontenenta nu
ar exista o legatura.
In tratatul nostru de
urologie fumatul nu
este mentionat ca
factor de risc
Despre inconteneta ne vorbeste si Ionut Chira
(medic primar urologie Bucuresti ) in cadrul unei
emisiuni televizate unde a specificat ca ‘‘nu crede’’
ca fumatul este o cauza a incontenentei.

https://www.youtube.com/watch?v=fsR8oEvZ4PU
Statisticile internaţionale
estimează că afecţiunea poate
apărea la orice vârstă, dar este mai
frecventă la vârstnici şi la femei,
afectând aproape 30% din femei şi
15% din bărbaţi, după vârsta de 65
de ani.
https://incontinenta.ro/despre-incontinenta/
Conform Comitetului de Standardizare al Societăţii
Internaţionale de Continenţă (ICS) este o clasificare
standard:

• Incontinenţa de stres (de efort)

Are legatură cu slăbirea muşchilor pelvieni, se
manifestă prin pierderea involuntară de urină, în timp ce
pacienţii fac efort fizic, stranută sau tuşesc. Afectează în
special femeile, iar la bărbaţi, poate să apară în urma
unei intervenţii de prostatectomie.

https://seni.ro/ro_RO/content/tipuri-de-incontinenta
• Incontinenţa de urgenţă (prin
imperiozitate)
Pierderea necontrolată de urină, precedată de
nevoia urgentă de a urina: poate fi sub forma
unor scurgeri minore între urinările voluntare,
sau a unei goliri complete, involuntare, a vezicii.
• Incontinenţa mixtă
Pierdere involuntară de urină în timp ce
pacientul face efort fizic, tuşeşte sau strănută,
însoţită de nevoia urgentă de a urina.
• Incontinenţa de noapte
Denumită şi enurezisul nocturn, reprezintă
pierderea involuntară de urină în timpul
somnului.
• Incontinenţa continuă
Pierderea continuă şi involuntară de urină.

• Incontinenţa de reflex
Apare din cauza tulburărilor sistemului nervos.
Pacientul nu simte nevoia urgentă de a urina, iar
vezica se goleşte automat de tot volumul de
urină.
• Incontinenţa de “prea plin”
Pierdere involuntară de urină, cauzată de umplerea în
exces a vezicii urinare (de exemplu din cauza unui
blocaj al orificiului tractului urinar).

• Incontinenţa extrauretrala
Este pierderea involuntară de urină prin alt canal decât
uretra.
• Incontinenţa nedefinită
Tip de incontinenţă ce nu poate fi clasat în nici o
categorie de mai sus, afectează în special
persoanele cu probleme psihice care nu au
probleme ale tractului urinar.
• Alte tipuri de incontinenţă
Pierderea involuntară de urină care poate
apărea, de exemplu, în timpul actului
sexual, sau după urinarea voluntară
(incontinenţa de picătură, post-micţiune).
INCONTENENTA
URINARA
LA FEMEI
 Mecanismul continentei urinare
Continenta urinara care permite acumularea urinei in vezica
urinara in perioadele dintre mictiuni , se realizeaza atunci cand
presiunea din uretra proximala
depaseste presiunea intravezicala
Se creeaza deci un gradient de presiune uretro-vezical ce trebuie
mentinut atat in repaos cat si in efort.
La mecanismul continentei urinare intervin si:
- fascia pubo-cervicala (sustine jonctiunea uretro-vezicala, uretra
proximala si medie)
- ligamentele pubo-uretrale (ancoreaza uretra la pubis)
- diafragma pelvina,
care mentin vezica urinara , colul vezical si uretra in pozitie pelvina.

Anatomie Chirurgicala si Operatorie (N.M.Constantinescu si colab.)

 Incontenenta de Efort
Mecanismul consta in aceea ca in timpul activitatii
fizice (stranut, tuse, ras, efost fizic) creste presiunea
intraabdominala in afara contractiei detrusorului.
Cresterea presiunii intraabdominale se transmite
vezicii urinare care forteaza uretra, o deschide si
clinic apare incontenenta urinara de efort

Tratat de urologie-Prof. Dr. Bumbu

Se considera ca aparitia incontenentei apare si din
cauza pierderii pozitiei intrapelviene a uretrei.
Cresterea presiunii intraabdominale este transmisa
in mod egal atat vezicii cat si uretrei. In cazul in
care uretra se gaseste intr-o pozitie mai joasa,
cresterea presiunii intraabdominale se repartizeaza
inegal la vezica si la uretra proximala. Cand
presiunea vezicala depaseste presiunea uretrala se
manifesta incontenenta.

Tratat de urologie- Prof. Dr. Bumbu

Acestui concept i s-a adaugat si ipoteza hamacului (hammoock
hypothesis) care sugereaza ca pozitia posterioara a vaginului
asigura un suport pe care uretra este comprimata in
timpul cresterii presiunii
intraabdominale.
Despre aceasta ipoteza
ne descrie si
J O DeLancey in
articolul sau publicat

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8203431/
 Actualmente exista mai multe tipuri de
tratament atat conservator cat si
chirurgical, cel din urma fiind considerat
cel mai eficient tratament.
Din metodele conservatorii sunt:

• Exerciții de podea pelvină (Kegels)

• Abținerea cronometrată de la urinat
• Modificări dietetice (evitarea iritanților vezicii
urinare și modificarea obiceiurilor alimentare)
• Medicamentele (antispasmolitice si beta-agonisti)
• Bandeleta vaginală (dispozitiv pleasat in vagin
pentru a sprijini uretra
• Managementul greutății (obezitatea –factor
favorizant)
• Renunțarea la fumat (fumat - factor de risc)
 Management chirurgical in incontententa
urinara
Conform EAU secțiunea ia în considerare opțiunile chirurgicale
pentru următoarele situații:
• Femeile cu SUI (inconteneta de stress) necomplicată; fara istorie
de interventii chirurgicale anterioare,
fără disfunctii neurologice ale
tract urinar inferior (LUTD-boala
tractului urinar inferior), fără
prolaps genitourinar deranjant, nu
se ia în calcul o sarcina ulterioară.

 
• Femeile cu SUI complicată cu LUTD neurogice
trebuie consultate in EAU neuro-urologice.
• Prolapsul genito-urinar asociat a fost inclus în
aceste linii directoare în ceea ce privește tratarea
incontinenței, dar nu s-a făcut nicio încercare de a
comenta tratamentul prolaps în sine.
• Bărbații cu SUI, în special cei cu post-prostatectomie
incontinență fără afecțiuni neurologice care afectează
tractul urinar inferior.
• Pacienți cu incontinenţă DO refractară (hiperactivitate
a detrusorului)
.
 Tratament Chirurgical

Până în prezent au fost concepute peste 200 de tehnici

chirurgicale în acest acest scop, însă riscul de reapariţie
a incontinenţei este de 20-70%.Cele mai fregvent
folosite procedee se impart in 2 categorii:
I. Operatii de sustinere subcervico-uretrala
II. Operatii de suspendare a colului si /sau a
uretrei la oasele pubiene

https://
www.reginamaria.ro/articole-medicale/uroginecologia-tratamentulchirurgica
l-al-incontinentei-urinare

Anatomie Chirurgicala si Operatorie

I. Operatii de sustinere subcervico-uretrala

Procedeul Kelly-Marion- este practicat pe cale perineala si

consta din disectia fasciei si plicaturarea sa cu un fir Kelly
in forma de ‘‘U’’ sub jonctiunea uretro-vezicala. Intrucat
adesea IUE insoteste cistocelul, sunt necesare mai multe
fire Kelly pentru intarirea sustinerii realizate de fascia
vaginala pentru colul vezical si uretra.

Anatomie Chirurgicala si Operatorie

 II. Operatii de suspendare a colului si /sau a
uretrei la oasele pubiene
Tehnica TOT
Aceasta tehnica a fost descrisa pentru prima data de Emmanuel
Delorme in 2001. Exista, insa, doua procedee folosite pentru
insertia bandeletei prin gaura obturatorie – din exterior spre
interior (descrisa de Delorme) si din interior spre exterior
(descrisa de Leval)
Tehnica din exterior spre interior:
1. Pozitie ginecologica (coapsele bine lateralizate pentru
deschiderea spatiului dintre labie si plica inghinala), pacienta
drapata, dezinfectia zonei perineale si a vaginului.
2. Sutura labiilor mari la
tegument si montarea

sondei Foley.

3. Golirea vezicii urinare pentru

prevenirea interceptarii vezicii.
Acest lucru este posibil in caz
de cistocel.
4. Analgezie locala. Localizarea colului vezical prin evidentierea santului
vaginal transversal sau prin palparea portiunii inferioare a balonetului.

5. Incizia peretelui vaginal anterior intre cele doua pense, una situata la 1 cm
sub meatul uretral si cealalta la nivelul colului vezical, incizia trebuie sa fie
efectuata cat mai departe de colul vezical pentru a evita instalarea
sindromului imperiozitatii de novo.
6. Disectia mucoasei vaginale, de preferat impreuna cu fascia
pubocervicala, de uretra cu foarfeca curba orientata spre mucoasa
vaginala pentru a evita lezarea uretrei, disectia se continua in sus si
lateral spre umarul pacientei pana se palpeaza ramura
ischiopubiana de ambele parti.
7. Se palpeaza ramura descendenta a osului pubian si se
marcheaza locul unde o linie orizontala trecuta prin meatul
uretral atinge marginea laterala a osului pubian

8. Se practica o

butoniera de 1 cm

la piele cu bisturiul
in locul marcat.
9. Cu mana dreapta se prinde manerul dispozitivului special, iar
portiunea ascutita se va introduce perpendicular cu o
presiune usoara in locul inciziei la piele pana se simte
perforarea membranei obturatorii.
10. Imediat dupa perceperea senzatiei de perforare a membranei
obturatorii, indexul mainii stangi se va introduce in spatiul
uretrovaginal disecat si se va opri cand va palpa osul.
11. In acel moment, mana dreapta
va orienta dispozitivul in jos si
medial, trecand prin muschiul
obturator intern spre vagin, de
unde va fi preluat de indexul
mainii stangi care il va conduce
la introitul vaginal.

12. Se va monta bandeleta, care

prin retragerea dispozitivului
va ajunge la piele
13. Se va face acelasi lucru contra-lateral, cu mentiunea ca
manerul dispozitivului va fi tinut cu mana stanga.

15. Dupa montarea suburetrala

a bandeletei, se vor lua masuri
pentru a nu tensiona uretra.
Acest lucru se va realiza
plasand intre uretra si bandeleta
o pensa chirurgicala sau un
foarfece. Este important acest spatiu deoarece la ridicarea in
ortostatism se vor contracta muschii

planseului pelvin si abdominali, iar

fara existenta acestui spatiu badeleta
ar deveni compresiva.
16. Inchiderea peretelui vaginal cu
vicril

17. Se va sectiona bandeleta in

exces de la tegument, lasand-o
libera subcutanat de fiecare parte
Tehnica din interior spre exterior presupune aceeasi
disectie suburetrala , iar dispozitivele de conducere
a bandeletei vor perfora fata mediala a muschiului
obturator intern deasupra ramurii ischiatice a osului
pubian. Dispozitivele de montare a bandeletei sunt
diferite de cele din tehnica out-in.
Aceasta tehnica pare a fi mai lipsita de riscuri decat
out-in si mai usor de executat, deoarece incizia
suburetrala este mai mica iar disectia latero-
ureterala este minima insa in situatia nerespactarii
corecte a timpilor operatori sau in caz de alunecare a
acului pe ramura ischiatica, poate duce la lezarea
nervului si a arterei rusinoase.
https://www.youtube.com/watch?v=LFpue_gxWYM
 1. Mandren 2.Cu ajutorul indexului plasat in rect
se ghideaza acul mandrenului.

3. se strapunge membrana obturatorie 4. se deschide ‘’manjeta’’

 5. se trage bandeleta pana la marcaj 6. se monteaza celalalt capat al bandeletei

8.se inainteaza cu acul pana strapunge membrana

7. la o distanta de 4 cm de la marginea bandeletei obturatorie
 9. se ajusteaza bandeleta in asa fel
ca sa nu produca o tensionare a
uretrei

10. se taie celalalt capat al bandeletei.

TVT (Tension –Free Vaginal Tape) introdusa inca din 1995
presupune o incizie mediana suburetrala urmata de disectia
subpubiana, dificila datorita ligamentelor subpubiene care trebuie
perforate.
Disectia se face cu o pensa de disectie puternica ,subpubian , pana la
‘‘senzatia’’ de depasire a acestor
ligamente, fara a inainta mai
mult de 2 cm in profunzime.
Tehnica TVT se deosebeste de
tehnica TOT prin pasajul
bandeletei retropubian si prin
scoaterea ei la tegument
suprapubian.

https://youtu.be/lvgGAaXVnd4
 Instrumente necesare

https://youtu.be/lvgGAaXVnd4
Tehnica TVT
1. Inseram uretro-vezical cateter
foley 20 ch
2. gasim cele 2 puncte
suprapubiene la 2 cm
bilateral de linia mediana
(fara a leza vasele gastrice)

3. se injecteaza anestezic local in

submucoasa ceea ce va crea un
spatiu intre peretele vaginal si

fascia periuretrala.
4. se va injecta anestezic si
in spatial retropubian
pulsativ 2 cm adancime

5. se va efectua o incizie de
1,5 cm sagital la nivelul
uretrei.
6. se va diseca foarte incet de la 0.5-1 cm spre lateralperiuretral intre
peretele vaginal si fascia periuretrala. Aceaasta disectie va facilita
insertia bandeletei
7. confirmam ca vezica urinara este goala
8. se monteaza sonda urinara impreuna cu mandren si se insera in vagin
pana uter pozitionandu-l spre lateral
 9. se pregasteste troacarul TVT
10. cu ajutorul degetului se
ghideaza troacarul TVT si se
orienteaza orizontal cu
planul frontal

11. se apasa anterior pana se

ajunge in spatial
retropubian (rezistenta
redusa)
12. se plaseaza mana non-dominanta deasupra simfizei pubiene
13. se inainteaza pana la strabaterea simfizei pubiene
14. se scoate teaca (care sustine bandeleta) de pe troacarul TVT
15. se suprima troacarul TVT
16. se executa aceleasi manevra pe partea
contralaterala, se va acorda atentie ca bandeleta
nu trebuie sa comprime uretra prin urmare se va
monta o pensa intre bandeleta si uretra,
asigurandu-se spatiul necesar.
17. se va suprima cateterul cu madren
18. se va suprima cateterul urinar si se
va practica o cistoscopie pentru vizializarea
integritatii vezicii urinare
19. se va taia capatul flexibil (care sustine bandeleta )
si se va scoate pelicula bandeletei
20. se taie capetele bandeletei de
la nivelul tegumetului

21. se inchid plagile

suprapubiene si se va
sutura la nivelul inciziei
vaginale.
Conform unui studiu prospectiv randomizat pentru tratamentul
incontinenței urinare de stres feminin procedura TOT pare a fi la fel
de eficientă ca TVT pentru tratamentul chirurgical al incontinenței
urinare de stres feminin la 15 luni de urmărire.

https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-00569407/full
Uretrocistopexia indirecta Burch
se bazeaza pe fixarea colului vezical la ligamentul
Cooper (aducerea lui in pozitie anatomica normala cu
scopul unei transmiteri uniforme a presiunii crescute
intraabdominale la nivelul colului si a uretrei
proximale)
Complicatii: Contraindicatii:
- retentie completa sau incompleta de urina; - instabilitate de detrusor;
- durere post-operatorie prelungita; - ligamente pubo-uretrale
- timp prelungit de spitalizare; slabite.
Uretrocistopexia Marshall-Marchetti- Krantz
Procedura Marshall-Marchetti-Krantz este un tip de
intervenție chirurgicală asemanatore tehnicii Burch doar ca
aici firele suspenda vaginul si indirect colul vezical la
pericondrul si cartilajul retrosimfizar ci nu la ligamentele
Cooper.
Conform unui studiu intre aceste 2 interventii pentru o rata
mai mare de vindecare, timpul scurt până la reluarea golirii
spontane, șederea
scurtă în spital și
morbiditatea scăzută
asociată,
colposuspensiunea
Burch ar trebui să
rămână procedura de
alegere pentru
incontinența de stres.
https://
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
7802070/
 TVT vs BURCH
Un alt studiu a carui scop a fost de a compara tehnica de uretropexie (TVTO)
cu colposuspensiunea standard Burch de aur.  Au fost inclusi 80 de paciente
cu IUE. La 40 dintre acestea fiind practicat TVT și alte 40 colposuspensie
Burch. Toți pacienții au fost evaluați clinic și prin studii urodinamice
preoperator și la o lună postoperator. Rezultatul a arătat că procedura TVT a
fost extrem de eficientă în tratamentul incontinenței autentice de stres a
femeilor iar concluzia ar fi că TVT pare a fi o procedură chirurgicală sigură și
eficientă, dar costisitoare din cauza bandeletei.

http://www.aamj.eg.net/inner/jarticle.aspx?aid=1218
COMPLICAŢIILE TOT vs TVT
In cadrul unui studiu facut de colegii de la SIBIU in cazul TOT riscul
leziunilor vezicale este foarte mic. Au fost leziuni vezicale la 3 p, 2 p
(5,88%) din lotul TVT şi 1 p (0,83%) din lotul TOT. Pacienta din lotul
TOT avea în antecedente colpoperineorafie anterioară.
Cele două paciente din lotul
TVT nu aveau antecedente
uroginecologice. Astfel, se
poate spune că riscul de
leziune vezicală este mai mare
în cazul tehnicii TVT şi
antecedentele chirurgicale
uroginecologice cresc riscul
leziunilor vezicale
intraoperatorii indiferent
de tehnică.

http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2011/Nr4-ro/Hasegan.pdf
Complicaţiile asociate TVT includ perforaţii vezicale
(2,7- 13,8%), sângerări intraoperatorii (4%),
hematom retropubian (0,6-3,4%), retenţie
persistentă de urină (0,5-20%), infecţii urinare
(0,7- 22%) şi imperiozitate de novo (2,5-25%). De
asemenea, studiile au arătat că rata sângerărilor
intraoperatorii, a infecţiilor şi dificultăţilor urinare
postoperatorii este mai mică în cadrul tehnicii TOT,
faţă de tehnica TVT
 O alta alternativa de
susensie a vezicii ar fi
cea Laparoscopica

Se fac 3 incizii pentru

accesul laparoscopului
camerei si instrumentelor
mici in abdomen
 Sling Procedure
Aceasta procedura consta in 2 mici
incizii: una la nivelul peretelui
vaginal si alta la nivelul abdomenului
inferior pe unde se va trece slingul.
Chirurgul va trage bandeleta pe rand
din ambele parti pe sub uretra, apoi
o va sutura la nivelul muschilor
drepti abdominali. Se va inchide
peretele vaginal si plaga abdominala
prin sutura. Insertie SUV.
Mini Sling Procedure
Procedurile cu Ace
Aceasta procedura a fost descrisa inca in 1959 de Perreira si
consta in plasarea unor suturi la nivelul colului. Desi inca este
practicata de multi colegi genicologi aceasta interventie la
moment se foloseste mai rar deoarece nu a rezistat probei
timpului (firul de sutura isi pierde din rezistenta) in comparatie
cu procedurile alternative dar si din cauza aparitiei dificultatilor
de urinare postoperatorii, instalarii imperiozitatii si a reinstalarii
incontenentei urinare de efort
INCONTENETA
URINARA
LA
BARBATI
Inconteneta urinara la barbati apare in majoritatea cazurilor
dupa prostatectomie radicala. In unele surse sunt descrise ca
cauze si unele afectiuni ale prostatei cum ar fi neoplasmul de
prostata (cu antecedente de iradiere), adenom periuretral.
Ca tratament chirurgical desi sunt descrisemai multe tehnici:
• tehnicile de Kaufmann ce au ca scop compresia uretrei bulbare
• protezele acrilice pentru comprimarea uretrei cu diafragmul
uro-genital
• tehnici chirurgicale care utilizeaza diverse bandelete (TOT SI
TVT) deobicei plasate la niv. uretrei bulbare
• sfincterul artificial-un care se plaseaza la nivelul colului vezical
sau uretrei bulbare, aparat prin care pacientul tinand-ul in
buzunar isi ajusteaza singur presiunea de comprimare a uretrei
Toate aceste tehnici insa sunt rezervate si sunt indicate
pacientilor cu incontenenta de grad mare, ce le afecteaza
semnificativ calitatea vietii.
Sfincterul Artificial
 Tehnica operatorie

1. Incizie la nivelul regiunii perineale 2. Se diseca pana se capata un acces mai

bun in jurul uretrei

3. Se masoara diametrul uretrei 4. Se face o incizie transversala suprapubiana

https://youtu.be/ouV5WVYWUqE
5. Se diseca si se plaseaza balonul de reglare
a presiunii intr-un ‘’buzunaras’’ sub muschii 6. Se creeaza un buzunar si la nivelul
rectului creat cuajutorul degetului apoi se scrotului pentru pompa.
sutureaza ‘’buzunarasul’’ lasandu-se
in afara doar tubul galben ’’conector’’.

7.Manseta (a carei marime deja este masurata pentru a nu comprima uretra este
plasata in jurul uretre, tubul galben fiind tras cu atentie.
 8. Troacarul este unit la tubul galben

9.Acesta apoi este trecut pe partea laterala a scrotului pana ajunge in reg. suprapubiana
10. Apoi tubul este tras cu ajutorul unei 11.Perineul este suturat
pense perineal

12. Este pensata cu o pensa pentru a se

11.Pompa este plasata in scrot
evita miscarea ei in timpul manevrei de
conectare a tubilor.
 13.Tuburile exteriorizate se scurteaza 14.Se conecteaza cu ajutorul aplicatorului
si la fiecare tub se plaseaza un conector

16. se aplica pansament de compresie prin

15. Pompa este trasa cu miscari blande in jos legare incrucisata pentru a reduce riscul
si suturata plaga suprapubiana. unui hematom scrotal sau perineal.
MULTUMESC PENTRU ATENTIE !!!

HAVE A GOOD DAY !!!

Pentru detalii vezi manualul!