- multiparitatea;

- cresterea presiunii intraabdominale secundar unor factori medicali

(fumat, br~nJit~ :ronica, constipatie) sau unor factori de mediu (rneserii care necesita ridicarea de greutati):

- traumatismele planseului pelvin si leziuni nervoase se cundare traumatismelor obstetricale sau nonobst~tricale'

. ,

- menopauza,

Toti acesti factori favorizantl sunt legati de unul sau de mai multi dintre :ei tr~i fact~:)fi .esentiali care interactloneaza, deterrninand aparitia incontinentei unnare de efort. Acesti trei factori sunt:

. A. Pier~~rea suportului gatului vezicii urinare ;;i a uretrei, care deterrnina hipermobilltatea acestor strueturi, eu deplasarea gatului vezicli urinare:

- suportul normal al gatului vezicii urinare si al uretrei proximale este dat de fascia endopelvina, care este situata sub uretra si este atasata later~1 de arcul.tendinos al Iasciei pelvlsului, rnuschlul levator ani sl peretele vag mal anterior:

-. suportul pe care aceste structuri Il dau vezicii urinare si uretrei proximate estexlinamlc si nu static, adica pozitia gatului vezlcii urinare este sub control voluntar;

- gatul vezical nu este pozltionat In mod normalintr-o pozitie fixa:

. - I~ timrul cresterii presiunii intraabdominale, la pacientel~ ell mcontinenta de efort este depasita presiunea intrauretrala, aceasta nu din ca~za fap.~ului ca pre~iunea este transrnisa planseului pelvin, ci ca urrnare ,? pl~rd:r~1 sup,?l:tuIUl posterior aJ uretrei si gatului vezical, pierdere care l~pledlca apantta compresiunii normale a aces tor structuri si determine}

pierderea de urina; .

- teoriile anterioare (vechi) Jegau aparitia incontinentei urinare de efort secundare de cresterea unghiului posterior uretrovezical (normal este de 120°, iar ~~ incontinent.a este de ! 800); totodata, ele considerau ca presiunea generata intraabdominal si apoi direct transferata vezicii urinare nu mai este. transferata preferential uretrei In scopuJ mentlnerii unui gradient presional uretrovezical din cauza pierderii pozltlei retropubierie a jonctiunii

uretrovezicale; ,

. - ~ceste teorii mai vechi nu pot explica de ce rnulte femei care au Joncpunea uretrovezicala coborata sub diafragma urogenitala sunt totusi contmente. Y

B. lntegritatea structurale a rnecanisrnului sfincterian:

- compOI:eI~tele implicate In inchiderea lurnenului uretral sunt, dupa cum s-a arrunttt antenor: ansa detrusorului. rnuschiul trigonal inelar, sfincterul extern al uretrei;

:- :necanismu! d~ continenta uretral poate n afectat din cauza neuropanel sau a traumatismelor (obstetricale sau nonobstetricals).

c. Afectarea neurologica a planseului pelvin:

- dene~vare~, III urrna leziunilor nervilor ce inerveaza rriuschii striati ai planseului pelvine, este un factor esential al genezei incontinentel urinare

de efort; .

192

- ipoteza actuala leaga denervarea aparuta in unna leziunilor de hipermobilitatea gatului vezicii si de afectarea mecanismului sfincterian.

Presiunea uretrala de inchidere In repaus [oaca un ro! important, In sensu! urmator: eu cat aceasta presiune este mai mare Inaintea eforturilor, cu atat mai mare este graciientul presional de efort care poate fi tolerat in cursul activitatilor fizice.

Etiologie

Cauzele implicate in aparitia incontinentei urinare dc efort sunt: cauze congenitale, cum ar fi defortnarile bazinului sau hipoplazia rldicatorilor anaii ;;1 cauze dobandite, cum ar f traumatismul obstetrical, interventlile chirurgicale ce modifica anatornia locala, deficienta estrogenica ;;i afectarea inervatiei locale (pot deterrnina afectarea mecanismului de inchidere a uretrei) etc.

Diagnostic

Din anarnneza retinern ca acuza principala a bolnavei este pierderea involuntara de urma, care este Iegata de orice efort fizic. Tusea, stranutul, rasul, ridicarea greutatilor, fuga, schimbarile de pozitie sunt factori care declanscaza pierderea spontana de urina,

Gravitatea incontineritei este greu de apreciat. In forrnele usoare, pierderea de urina apare numai Ia eforturi mari. In incontinentele severe pierderea de urina este frecventa (mai mult de 6 rnictiuni In 24 de ore sunt considerate frecvente), 'in cantitate apreciabila, aparand Ja orice forma de efort ce creste presiunea intraabdorninala, In situatiile mai severe pierderea de urina apare si atunci cand bolnava este in clinostatism. Pe baza severitatii incontinentei s-a facut urrnatoarea clasificare:

.- gradul i - mcontinenta apare numai la eforturi marl, cum ar fi tuse, stranut;

- gradul 2 - Incontinenta apare la un efort moderat, cum ar fl miscari rapide, coboratul $i urcatul scarilor:

-- gradul 3 - incontinenta apare la eforturi Ioarte mid, cum ar 11 pozitia ortostatica, iar pacienta este continenta in c1inostatism.

Relaxarea pelvina geriereaza senzatii pe care bolnava le descrie astfel: "siml ca ceva cade", "simt 0 greutate, 0 presiune sau 0 iritatie". Antecedentele de infectii urinare repetate trebuie sa fie investigate.

Examenul obiectio ince pe eu examenul fizic general, punandu-se accentul pe exarnenul neurologic. Examenul ginecologic poate evidentia inca de la exarnenui cu valvele unele afe ctiuni frecvent asociate incontlnentei urinare de efort. Examinarea peretelui vaginal anterior pune in evidenta prezenta cistocelului, in timp ce examinarea peretelui vaginal posterior pune In evidenta prezenta rectoceluJui. Uneori, se poate constata prezenta prolapsului uterin, precurn si a cicatricilor unor operatii vaginale anterioare. La tactul vaginal, 0 atentie deosebita se va da segmentului

193

in -" ,

P~)zlfl~ oe ortostatism. PaJ )area ,.,'

tractlllDe In ios eu dp.gete'e ex!' mlly/hllor levator ani ptintr-o usa' .. - g d 1 . .' . ~ '. ammaloare la t I ". ,JaJ a

~;.a t U UI hJatuS~lui eXistent in planu] ridi~at a~,tu rcct~l permite aprecierea " rut, pentru ca deficientele m .. or. or anau, Jucru importan> de

rntreo J' . . , - an ta acest ni 1 d . l

,e.oU UI supon visceral pelvin. ve ilC la deficiente ale

. fll1?puJ esential aJ examenului .' ~.

mcontment~i uri.nare de eforr ~i efecf:~~lt<d este pune~ea In eviclenta a

, Punerea in eVldenta a pl'er' d .: d .,:a testelor de Incontinenta

g I· - . . en. e IIrln'- "P f. • ' .

" meeo oglca (cand puncm bolna ,_ 1<1 ~- ace ell bomava atat in pozitic

In pozifje semi<:ez"nda S . _ . _v~ sa tu$easca sau sa se SCreama)·'·t' ~ - . ..- u . ~evadprecJa nlnm t 1 ~"" ,ca $1 In raport ell efortu). cantitatea de urin _. en u apaTltICI plerdcrii de 1 Irina

se pierde urina ad'ica Pl'ca-tl'lra-' . ~ plcrduta, precum si cu felul 'in'care

l' ' ell Plcatllr- - ". '

esteJe de incontin' t - '. _. a sau in Jet proiectat.

_ . en,a sunt urmatoarele'

manevra valvei - insinuand .' '.. .'

n~! posterior, se imping'e c;j>l! sextreJr:ltatea valvei In fundul de sac vagi-

Plerd· I . . ,.. pre slmfiza nut . - -. ,

eJea ne unna; c r- Olana, opnndu-se astfeI

- manevra pe .

ensei - cu P pensa I -

deschis in fundurile de sac 'v' a' J ~mga cu bratele protejate plasate

sp Qlfla e lateral " . '.

, re promontoriu va suprirna e~isia d .~, Impmgerea colului uterin

- rnanevra Bonney _ indexul sj . ? unna;

!unguJ uretrei, impingandu-se c i' rn~~llisul sun! plasate intravaginal de-a de urina fiind astfel oprita; 0 u vezlcaJ spre slmriza pubiana, pierder~a.

- testul Magendie - 0 sonda c ~ .

decubitdorsal va avea In mod anel/ata I~trodusa in uretra la femeia "In

e ,norma o dire ti .

are se produce 0 coborare a jon r '.~ . cue onzontalii, iarlfl cazulin

()rizontala un unghi de 30-400 c c runn uretrovezicale, sonda va t~'lce cu

, are creste in' 1/.'" - .

. cursu elortulUl (flgura 7).

Figura 7. TESTUL MAGENDIE.

I

1

r

I I I

I

I

!

t

l f

I

I.

Peruru precizarea diagnosticului, precum ::;i pentru identificarea ~i cuantificare a factorilor etiologici, sunt necesare urmatoarele examene paraclinice:

- examenul de urina .;;i urocultura - urrnarindu-se depistarea infectiilor urinare care trebuie tratate inaintea oricaror tnvestlgatii ulterioare;

- uretrocistoscopia ~ uneori se poate utiliza pentru a exclude eventualele clemente de patologie vezicala (divertlculi, calculi, neoplazia), precum ~i pentru evidentierea cantitatii de urina reziduala, a capacitatii vezicale, a aspectului uroteliului, a rnobilitatii jonctiunii uretrovezicale (in mod normal, orifir.iul uretral se inchide 111 mornentul cresterii presiunii iutraabdominale):

- cistometria - investigheaza functia de rezervor a vezicii urinare, masurandu-se simultan raportul dintre presiune si volum 'in timpul umplerii vezicii urinare; totodata, este evaluate activitatea detrusorului, capacitate a si complianta acestuia: mediul utilizat pentru umplerea retrograde sau anterograda a vezicii este apa sau dioxidul de carbon, aceasta procedura perrnitand diferentierea dintre incontinenta de efort si cea datorata disinergiei detrusorului, incontinentei prin prea-plin, incontinentei asociate cu reducerea capacitatii vezicii urinate;

- determinarea ratei fluxului urinar .- fluxul urinar este dependent de contractiIitatea detrusorului si de relaxarea sfincterului uretral, iar distunctiile ratei fluxului sunt expresia afectarii aces tor doua eomponente; normal, mictiunea la femeie are la baza regula "celor 20" I adica vezica este golita in mai putin de 20 de secunde cu 0 rata de 20 tnt/secunda. Valorile mai mici de 15 ml/see, la un volum de umplere mai mare de 200 ml sunt considerate anormale;

- studiile de presiune ure trala -Inregistrarea grafica a presiunii uretrale (normal presiunea uretrala de lnchidere este de 50-100 cm de apa) se poate realiza cu ajutorul unor microtransductori plasati la varful ~i la 6 em de varful unui cateter special; se inregtstreaza presiunea la nivelul uretrei, la nivel vezical, precurn ~i presiunea detrusorului (scazand presiunea abdominal a din presiunea vezicala); daca se constata prezenta unei zone In care presiunea vezicala depaseste presiunea tntrauretrala, diagnosticul de inconti~enta urinara de efort este verificat;

- cistouretrograma statica (introduce rea unui lant de margele rnetallce transuretral) sau cistografia (introdueerea unei substante de contrast) urrnareste vizualizarea [onctiunii uretrovezicale ~i configuratia jonctiunii uretrovezicale in timpul repausului si in timpul efortului; pe baza aeestor investigatil, doua tipuri de tulburari anatomice au fost evidentiate la pacientele cu incontinenta urinara de efort: tipul I, In care s-a desfiintat unghiul uretrovezical posterior (normal este de 90-100°) ~i tipul2,In care unghiul-pe care II face uretra cu verticala este crescut (normal este mai putin de 30°), alaturi de pierderea unghiului posterior uretrovezical; In prezent, aceste investigatii sunt foarte rar folosite, datorita aparitiei testelor urodinarnice;

I I !

I

t

I

!

195

- cistouretrograma,mictionala - este 0 investiga~ie radiologica in care, introducand 0 substanta de contrast, vorn obtine 0 imagine fluoroscoplca a vezicii, a rnobilita~ii uretrei si vezicii, precum sia modiflcantor anatomice in timpul rntctiunil.

Nu exista un test unic care sa poata stabiJi cu certitudine prezenta incontinentot de efort, diagnosticul acesteia fiind pus in urma coroboraru datelor clinice cu investigatiiJe paraclinico. Criteriile peritru stabilirea diagnosticului incontinentei urinare de efort sunt (Robertson _ 1994):

- sumarul de urina normal, urocultura negativa;

- examenul neurologic normal;

- elementele de sustinere anatomice deficitare. testele incontinentei

pozitive, uretroCistoscopie;

- cistornetria sau cistouretrograma mtcttonala normale (demonstreaza volurnul de urina reziduala normal, capacitate a vezicala norrnala, absenta contraqiilor detrusorului).

Diagnoslicul diferenlial se va face cu:

- fistulele vezicovaginale - pierderea de urina este totala si aproape continua, fara a fi legata de efort;

- fistulele uretrovaginale - rnictiuntjo sunt normale, jar pierderea. de urina este continua pe cale vaginala,

- ureterul ectopic - malformatie congenitala ce corista in impiantarea ureteruJui In vagin sau uretra si care se manifest .. ;. prin asocierea incontinentei urinare permanente fara efort cu rnictiun] normaie;

- diverticulul uretral - afectiuno congenitaJi.) care poate determina retentia de urina ce se evacueaza intre mictiuni;

- sindrornnl de uretra scurta (rnai putin de 2 em lungirne) - congenitala sau dobandita dupa traumatisme obstetricale sau chirurgicale, deterrnina pierderea de urina perrnanenta la efort, repaus, In cllnostansrn-

- disfunctia detrusorului (disinergia detrusorului, hiperactivitatea detrusorului) - se manifesta prin pierderi de urina ce apar predominant ziua, indiferent de poziti« sau de efort, insotite de 0 stare de anxietate sau de stari depresive; cis tome tria poate transa diagnosticul, In sensu) ca, In cazul disinergiei detrusoruilli, apar spontan, involuntar; contractu ale acesiuia, iar pacienta nu Ie poate inhiba;

- afectiurjj vezicale - cistouretroscopia poate exclude aceste afectiulli;

- enurezisul- pierderea spontana de urina In tirnpul sornnulu]

Complica!ii

In general, incontinenta urinara de efort are putina complicatii, acestea

aparand mal ales postoperator: '

.. dispareunie;

• mlctiun; tardive;

• sindromul miqiunii irnperioase;

• vezica instabila indusa chirurgical;

• afectarea iatrogena a tractului urinar;

196

c

Figura 8. STI1DHJL PRK511JNH URETR~)VF:ZICALE.. .. x •

' ',. , .. '. la efort: 0) presiunea vezlcal,a; b) presiunea uretrala;

A. Continenta Ul!J\dra .,.. . ,. , . ~ , ,

c) presiunea uretrala de Ifld1JCI:re.. ., .', > • x ,

B. lncontinenta urinara la efort: a 'j presiunea v~zlcala; o ) pi esiunea uretrala,

c') presiunea uretrala de inchidere,

A

B

b'

c'

.. fistula postoperatorie; '.

.. calculi secundari suturllor care penetreaza lumenul vezical.

Atitudine terapeutlcii

Singurul tratament eficace tratai nent medical care trebuie rezolva incontinenta.

este tratamentul chi! urgicaJ. Exista Si un rezervat anurnltor cazuri, dar care nu

A. Tratamentul chlrurgtcal

In functie de calea de abord, interventille chirurgicale se Impart In: operatii efectuate pe cale vaginala, pe cale abdorninala si operatii mixte.

Obiectivul rnajoritatii lnterventtilor chlrurg icale este ridicarea ~r sustinerea jonctiunii uretrovezicale pentru a imbunatati trausmiterea presiunii catre uretra In cursul efortului.

Operatiile pe cale vaginala urrnaresc obtinerea Until sprijin cervicometra! care sa ridice colul vezical si uretra proxirnala. Din aceasta categoric retinern plicatura suburetrocervlcala (descrisa de Kelly), asociata cu colporafla anterioara, care este cea mal veche opera tie pentru incontinenta. Aceasta operatic urmarcste corectarea pozitiei gatului vezicii urinare si a uretrei in ccnditii de efort, prin stabilizarea pJanului rnusculotascial de sub uretra, pentru a preveni miscarea In jos a acesteia. Deci, este ooperatie care corecteaza incontinent a de efort secundara hiperrnobilitatf jonctiunii uretrovezicale si Jipsei suportului anatomic (fascia endopelvina ;;1 condensarile acesteia).

Operatiile abdorninale si rnixre (abdomino-vaginale) urrnaresc doua principii esentiale: prirnul ar fi di suturile sunt plasate In tesutul paravaginal, parauretral sau vaginal pentru a ridica jonctiunea uretrovezicala, iar al doilea ar fi ca suturile sunt apoi trecute prin structuri relativ solide $i permanente.

Procedeele abdorninale includ operatia Marshall-Marchetti-Krantz si operatia Burch, iar procedeele abdomino-vaginale includ operatia Pereyra si operatia Lapides.

Cervicocistopexiile directe pe cale anterioara realizeaza flxarea pe cale abdominala a fetei anterioare a colului vezicalla teaca dreptilor abdominal! in zona suprapubiana (operatia Perrin sau Pereyra) sau fixarea uretrei Ja teaca muschilor drepti abdominali (operatia Lapides).

Cervicocistopexiile indirecte pe cale anterioara (retropubiene) sunt In nurnar de doua, eele mai folosite fiind operatia Marshall-Marchetti-Krantz sl operatia Burch. In operatia MarshaJI-Mar~hetti se urmareste ndicarea . [onctlunii uretrovezicale prin plasarea de suturi In tesutul periuretral ~i fixarea la simfiza pubiana, Astfel, se urrnarestestabilizarea fasciei suburetrale, prevenind depJasarea excesiva a uretrei in timpul perioadelor de efort. In operatia Burch, tesuturile periuretrale sunt fixate la Iigamentul Cooper, fixandu-se domul vaginal de fiecare parte a vezicii la Iigarnentele Cooper. Astfel se reallzeaza doua obiective: pe de-o parte se stabilizeaza fascia suburetrala si uretra, prevenindu-se rnobilitatea excesiva In conditii de efort si perrnitand realizarea unei cornpresli a uretrei fata de tesuturile subiacente cand presiunea intraabdorninala exercita 0 forta asupra acesteia, iar pede alta parte se realizeaza un rnecanisrn de continenta prin repozitionarea uretrei ~i a jonetiunii.

La procedeele mention ate anterior se mai adauga ~i uncle tehnici care au 10. baza suspendarea jonctiunii cervicouretrale folosind materiale

198

1

I

t I 1

I

I

t

I

I

I

!

I ~.

!

j:

I:

\ I

l

'. .. t abdominal, fascia lata, ligamentul r~-

autologe (fascIa mU!?~hIU~lll d(re~fi 'ale) care sunt trecute pe su~ uretra,

o I smteuce art! ICI, . - trei

tund) sau rnatena eo· 0 . 0 .. c:.. bstructte parpala a ure s ,

asig~riind astfel un supart jonc\Junn yl 0 - 0

tul m'edical . I

B. Tratamen difi .. ari atrofice la nivelu

auzei apar mo I ic < - id

o data cu instalarea menop< r: d f''"trogeni 1mbunatate!?te tnchi _ ere a

tractului urinar. A(hninistra~ea locc:1a., e ~arizatia mucoasei. Totodata, s-a uretrala. grosimea, integn~atea. si v~s~orilor 0.' la nivelul uretrei, ca urrnare constatat 0 cre!?tere a numar ului rocep -

a stiIl1ularii estrogenice. , 'metice se pare ca determ,ina? cre.~tere

Adrninistrarea de sub~tantc ('I. rm , 1bunatatil mecanismul de mchldere

• o. 'ntraurptrale 51 astfel este ITT •

a preSlUnn I .. ', 0 . . (' spe-

vezical. or; 0'. Y IOU chilor diafragmel pelvme . m .

Exercitii1e fizice de ~O~l.l~it.e almb~natati formele u~oare de m~ontl.cial muschii pubocOCclgl~m) P~\ planse~lui pelvin va creste preslll~ecl nenta Cre~terea ronusului muse 11 ?~ fl: ;~~ sunt cunoscute sub denlHnlre,:

I~e l~chidere uretral~. Ace,s.le :xerclt;;a~;i~ voluntara a mu!?chilor plan!?eulul de p.xercitiile Kegel !?I cons tau I.n confj'lnd 'I'nsa- et1ciente In formele severe.

,. . 0 '0 d . pe ZI ne T t - pentro

pelvin de 150-2() e on. .' . I ) °ntravaginal a fost uu iza a

Aplicarea unor dis~ozltl~e (~esar: ~r u~etrei. sunt utile mai ales lno cazul ridicarea si suportul ~atulUi vezical !?I aciat !?i un grad de prolaps gemtal. persoanelor In varsta la care este aso

Prognostic t I de electi e al incontinentei

. .' t - t atamen u t • - •

Terapia chirurgicala reprezm a r d 75-80% In conditiiJe unei selectan

urinare de efort. Rata s~ccesul:'1 est: i ~ores unzatoare. Bolnavele cu u~ corecte a bolnavelor si a une.1 te~meorectar~a incontinentei sunt cele cu.

Prognos.tic prost In ceea ce pnve!? .e are: .

.. hi uraicale antenoa , 0 - teo

e interventll c ir "_ ' hid In repaus la valon scazu,

o e" uretrala de mc I ere .

• presllln <+ •

• afectiuni locale; _ .. x ,

• incontinenta urinara combmata,

• afecliuni sistemice .

20 Incontinenta urirwrii motorie

Defini!ie· . urinara instabila sau disinergia

. - motorie sau veZlca t . ctiilor

Inc~mtinenta unnara 0 0barii involuntare a con ra 0_

detrusoru1ui .este rezultatul ,?ezmh.1 ne re rezinta a doua cauza de mu~chiului detrusor- Ac,:asta a~ectlll lati~emininao Cele mai frecvent . ncontinenta tlind afectata 1-2% din pOP.u .

~fectate su'nt femeile de peste 60 de am.

Etiopatogenie _. f ctiuni majoritatea cazurilor

Nu Se cunoa~te cauza exaeta a acestel a e . ·d.' patiee In anumite

- 0 r-nd considerate I \0 .

de incontinen\a motone II

199

circumstante pot fi lu,ati in considerare anurniti factori, cum ar fiinfectia sau obstructia.'

In cazul unei mictiuni norrnale, evenimentul initial este reprezentat de relaxarea mecanismului sfincterian uretral, urmat la 1-3 secunde de contractia detrusorului. in cazul disinergiei detrusorului se cventa evenimentelor este identica; in ciuda eforturilor bolnavei de a inhiba voluntar mictiunea, aceasta nu se realizeaza. Contractiile involuntare ale muschiului detrusor apar la volume ale vezicii urinare mal mici dedit volumul vezical ce poate fi tolerat.

Vezica instabila se poate contracta spontan sau in urma unor factori stimulatori, care pot fi fizici sau psihologici, tactili sau auditivi. Tusea, stranutul, exe!citiul fizic reprezinta evenimente care pot stimula contractia detrusorului. In unele cazuri, bolnavele care prezinta contractii involuntare ale detrusoruiui in cursul activitatilor fizice prezinta si incontinenta urinara de efort, iar pe baza examenului clinic este dificil de apreciat daca boInavele au numai incontinenta urinara de efort sau disinergie de detrusor. Totodata, diagnosticul este dificil de Iacut pentru ca, intr-o treime dintre cazuri, bolnavele cu vezica instabila au si incontinenta urinara de efort, Este posibil ca in anumite cazuri, cele doua forme de incontinenta, de efort ~i motorie, sa aiba 0 Iegatura cauzala, tinand cont de faptul eel. tratamentul chirurgical al incontinentei de efort va rezolva uneari ~i incontinenta motorie.

Diagnostic

Simptomele pe care Ie acuza bolnava cu incontinenta motorie sunt multiple: polakiurie, mictiuni imperioase, incontinenta d~ efort.

Examenul clinic poate fi normal, diagnosticul de incontinenta urinara motorie putand fi sugerat in situatia in care la 0 bolnava in momentul efectuarli unui test de efort, pierderea de urina apare la cateva secunde de la efort sau cand fluxul urinar continua si dupa exercitiu, in ciuda eforturilor bolnavei de a-I opri voluntar.

Diagnosticul de certitudine este stabilit numai pe baza cistometriei, cand este dernonstrata contractia involuntara a detrusorului in repaus, in cursul urnplerii vezicii urinare sau dupa unele rnanevre (tusea, saritulln picioare etc.),

Uretrocistornetria simultana mascara 'in acelasi timp presiunea intrauretrala si intravezicala si poate constata di aceste contractii involuntar~ ale vezicii urinare sunt precedate de a scadere a presiunii intrauretrale.

In cursu I uretrocistoseapiei dinamiee contractille detrusorului si relaxarea uretrala pot Ii vizualizate simultan eu picrderea lichidului de distensie.

Cea mai frecventa si in acelasi timp cea mai diflcila problema de diagnostic diferential 0 reprezinta deosebirea dintre incantinenta urinara motorie si cea de efort. Cistometria sau uretrocistornetria simuitana poate stabiii cu certitucIine deosebirea, Difercntierea dintre dlslnergia de cIetru-

200

sor si ineontinenta urinara senzitiva este dificila; 'in aceasta din urrna boln'ava poate impiedica pierderea de urina cu un efort considerabil, 'in timp ce in incontlnenta rnotorie aceasta nu se poate realiza.

Tratament

Principalele rnodalitati terapeutice ale incontinentel urinare motorii sunt tratamentul medical, tratamentul chirurgical si unele modalitati terapeutice particulare (tabelul Z),

TABELUL2

[ ~!.lmlcAM'Er.Ff-----i)ifNUMlR.i~--l----=-- D()~~-=--------J

l:ropante,lina Pro.ban,tin ?".5 mg de 2 or~ pe z~ I

IIT1lPnUmn Tofranil 1.5 mg de 2 on pe ZI

Flavoxat Urispas 100 rug de 2 ori pe zi

Inhibito~i prostaglandin I ~~dVil, Clinoril, Naprosin I ~~H1f. iridic. terapeutice J

~.t.t.!!cla7~, . rL------.-----

Tratamentul medical cuprinde administrarea de: -- agenti colinergici;

-- analgezice;

-- blocanti ai eanalelor de calciu;

-- inhibitori ai prostaglandinsinletazei.

RezuJtateie rata de terapia medicala sunt relativ bune, 50--80% dintre bolnave raspunzand la medicatie. CUeva dintre medicamentele utilizate si dozele lor sunt red ate In tabelul de mal jus:

, Tratarnentul chirurgical cuprinde denervarea vezicala, cistoplastia si devierea fluxului urinar. Tratarnentul chirurgical este rezervat cazurilor care nu au raspuns la celelalte metode terapeutice.

Modalitatile terapeutice particulare cuprind hipnoza si psihoterapia.

201

CAPfTOl.UL 11

---------.-.....-._--

PATOLOGIA PREMAllGNA

~I MALIGNA A VULVEI ~I VAGINULUI

PRURITUL VULVAR

Defini!ie

Pr~ritul. este un simptom localizat frecvent la nivelul vulvei si are cauze

orgamce ~l psihoafective. ..

Diagnostic clinic

• Pr~lrit~1 este un sernn functional perceput ca 0 senzatie de furnlcaturi m~ep~tun sau mlJ~~atur~ de insecte ~i care nu poate fi oprita dedit dt~ grata] .. Ac~sta transforms senzajia indefinita in durere localizata, care da senzana ue usuraro,

Prur.itu.1 vul~ar. e~?lueaza 'in crize a caror frecventa creste foarte mult spre. s~ar~It~1 zilel ~l l~ ~at, ur:.eori dand insomnie toata noaptea. "Criza" prungmoasa se ~ermlr~a dupa grataj, printr-o disparitle a pruritului, dar reap are a doua zi, dupa cateva ore.

. P:uri~lIl se lo~alizea~a pe margine a libera a labiilor marl, clitoris si cO~lsura v.u1va:a posterioara, dar poate debuta si Ja nivelul labiilor mid, vesttbul~lU! vaginal ~au tegumentelor pubiene, anale sau perianale. CaJea nerv~asa de transmltere este cea a sensibilitatii dureroase, pruritul fiind 0 forma de durere deviata si modificata,

• Intensitate~ este_ foarte variata, de la rnoderata pana la foarte intensa, m a~est ,caz fimd r.aspunzatoare de obsesii, insornnii ~i stare nevrotica, :run.t~1 v ulvar cro~l~ este 0 patologie destul de frecventa si poate favoriza apantia leucoplaziei, care este 0 leziune precanceroasa.

202

J

r

t

I r

I

[

I I

!

I 1

i

f

I I

I ,

Diagnostic etiologic

Pruritu! este in general un element asociat al unei dermatoze pruriginoase (rnicoza.vboala Hodgkin, eritroderrnie leucemica, eczerne acute sau cronice ) sau este un semn functional izolat sau dominant. Din anarnneza re.tinern data debutului pruritului, daca are legatura sau nu cu urrnarea unui tratarnent antibiotic, daca este sau nu insotit si de prurit anal, daca femeia este ~i diabetica sau este 1n rnenopauza; de asemenea, trebuic urrnarita ;;i existenta unei componente psihice.

Examenul clink ginecologic !?i derrnatolcgic trebuie sa puna diagnosticulIezional; acesta trebuie sa cuprinda examenul vulvei, al perineului, al pubisulut, al plicilor genitocrurale, examenul cu valve al vaginu\ui si colului, pre cum si tactul vaginal.

Leziunile pruriginoase vulvare au drept cauze:

A. Vulvovaginite cu agenti infectiosi, care pot fi:

1. Acute-exsudative, insotite de durere si leucoree abundenta; se pot extinde la col si uter, dand cervicite si metrite. Trebuie facut obligatoriu examenul bacteriologic al secretiei, in vederea stabilirii agentului etiologic si, deci, a unui tratarnent tintit.

2. Cronice:

- exsudative, care evolueaza ell iritatie vaginala si inflarnatle vulvara;

- uscate.

Diagnosticul etiologic se bazeaza pe examenul secretiei vaginale si pe eel al leziunilor cutanate, Secretia vaginala are aspect diferit, In functie de agentul etiologic: este aerata ~i abundenta in cazul vaginitei trichornoniazice, alb branzoasa In cazul infectiei cu Candida albicans sau purulenta In cazul infectiilor rnicrobiene.

B. Leziunile vulvare fara vaginita sunt determinate de:

1) eczema vulvara;

2) leziuni distrofice vulvare;

3) cancer vulvar;

4) vegetatli virale veneriene;

5) hernoragii interstitiale.

C. Factoril hormonali ai pruritului: pruritul poate fi legat de influente horrnonale, aparand uneori premenstrual sau In sarcina la femei Cll sau fara hipertiroidie. In timpul sarcinii pruritul poate avea la origine 0 vulvovaginita candidozica sau poate fi pruritul gravidic propriu-zis.

In rnenopauza pruritul poate fi determinat de lichenul sc\eroatrofic sau poate fi deterrninat de scaderea estrogenilor circulanti. De asemenea, pruritul mai poate fi cauzat de produsi de metabolism tiroidieni.

, D. Factorii psihici au trnportanta In determinismul pruritului vulvar cronic,

Componenta psihica poate fi la limita norrnalului, In care exista 0 ~erceptie crescuta a senzatiei pruriginoase, aceasta influentand starea

203

psihica si ducand la insornnie, sau poate fi patologica, atunci cand exista o discrepanta intre leziune si intensitatea pruritului, persistenta acestuia dupa arneliorari obiective sau cand exista prurit vulvar Uira leziuni (pruritul vulvar psihogen).

E. Factori metabolici - diabetul se poate manifesta ~i prin prurit vulvar.

,

Tratament

Tratarnentul pruritului vulvar are mai multe componente:

1. Tratatnent simptotnatic, pentru ameliorarea senzatiei pruriginoase. Se face cu antipruriginoase generate - antihistaminice, estriol, calciu

i.v. - si cu antipruriginoase locale: antihistaminice, creme cu corticolzi, badijonari locale cu solutie apoasa de acid tricloracetic.

2. Tratamentul etiologic urmareste agentul cauzal. Se face tratamentul vulvitei infectioase: bacteriene, candidozice, trichomoniazice, al eczernei de contact cu corticoizi locali etc.

3. Tratamentul stdrilor precanceroase, al lichenuluj scleroatrofic ~i al kraurozisului vulvar,

4. Tratamentul terenului psihotic - psihoterapie.

5. Tratamentul chirurgical - sectionarea filetelor nervoase sensitive.

PATOLOGIA PREMALIGNA ~I MALIGNA A VULVEI

Tegumentul vulvar este 0 componenta a epiteliului urogenital. Neoplazia tezumentului vulvar este frecvent asociata cu Iocare de displazie la nivelul tr;iectului genital inferior. Elementul care genereaza neoplaziapu a putut fi stabilit, dar este foarte probabiJ ca papilomavirusul sa joace un rol important.

Leziunile premaligne ale vulvei sunt frecvent intalnite la ferneile eu varsta cuprinsa intre 50 si 60 de ani. Se constata insa aparitia acestor leziuni si la femeile tinere, in special la cele care prezinta si neoplazie intraepiteliala cervicala (NIC).

Societatea Internationala pentruStudiul Bolilor Vulvare a adoptat 0 denumire standard pentru toate leziunile displazice vulvare, acestea fiind denumite neoplazie intraepiteliala vulvara,

CARCINOMUL INTRAEPITEUAL VULVAR (eIV)

Carcinornul intraepitelial vulvar are trei grade, in functie de nivelul de rnaturare al celulelor epiteliale. Termenul CIV a lnlocuit termenii utilizati In trecut pentru a descrie leziunile displazice cum ar fi boala Bowen si eritroplazia Queyrot. In functie de cat de avansata este pierderea rnaturitatf cclulare este definit gradul ClY. Astfel, gradul III seruriif'ica abseuta

204

rnaturitatii celulare pe toata grosimea epiteliului vulvar, iar gradul III CIV este sinonirn Cll carcinomul in situ al vulvei.

Spre deosebire de carcinornul intraepitelial al coJului, care se pare ca provine dintr-un singur element de origine, displazia vulvei este multicentrica, Leziunile pot fi evidente sau discrete, unice sau multiple.

Diagnostic

Diagnosticul leziunilor displazice este destul de dificil, necesitand un examen colposcopic alent. Exarnenul colposcopic asociat eu exarnenul citologic al vulvei evidentiaza:

- desen vascular atenuat sau 0 vascularizatie anormala (In cazul

displaziei de grad Il-Ill): - hiperkeratoza;

.- prezenta condiloarnelor (uneori).

Diagrtosticui pozitio este stabilit de exarnenul histopatologlc efectuat

dupa biopsierea leziunii, care evidentiaza: - dezorganizarea celulara;

- pierd,:rea stratiflcarii pe toata grosirnea epiteliulu);

_. numar mare de celule, cu variatii in dimensiurii (celule gigante), multinucleate, cu hipercrornatisrn.

Diagnosticul diiereruia! principal se face cu carcinomul invaziv al vulvei.

Totodata, daca se iutalnesc leziuni dispJazice ale vulvei la 0 Ierneie t.Jnara, exarninarea colposcopica trebuie sa se extinda si la nivelul colului $i la nivelul vaginului,

Forme clinice

Cateva dintre formele clinice ale CIV erau denumite In trecut boala Bowen, eritroplazia Queyrat, leucoplazia vulvara. Vorn prezcnta cateva dintre aces tea.

A. Leucoplazta vulvara - se localizeaza [uxtaclitoridian sau in regiunea

cornisurii vulvare posterioare. Se imparte in mai rnulte stadii:

-- stadiul ! _. depozit albicios pe rnuooasa, culirnite imprecise;

- stadiul II-- placard albicios bine delimitat:

- stadiul m -leucopJazii rnari, vechi, ell fisuri ~i suprafata verucoasa.

Leucoplazia vulvara este II~lotdealJna secundara unei leziuni pruriginoase (ex. kraurozisul vulvar). lntr-un studiu al lui Walace s-a constatat ca din 20de Ieucoptazti, 5 evolueaz.i spre cancer vulvar.

10% dintre cazurile de epitcliorn vulvar apar de Ia 0 Ieucoplazl«.

B. Boala Bowen (carclnom epidermotd Intraeplteltat)

Boala Bowen este cercinomul epidermoid intraepitelial al pielii, care are 0 evolutie lenta extensiva, dupa rnai multi ani devenind invazlv, Se manifest;'i clinic prin prurit vulvar.

Boala Bowen se manifesta sub rnai multe forme:

1. Forma rnucoasa, care poate fi: a) eritroplazia:

205

b) iellcokerato2ica; c) verttcoasii.

2. Forma cutanata, care poate ti:

a) seuamoasa, policiclica'

b) papilomatoasa. '

Fiecare dintre aceste forme p ,t f . " ~ ,

zarea vulvara se ins()tes'e de oa e .1 multlcen!rJca sau dlfuza. Locall-

fii - - -. -r e un cancerla distanta eel m'·· f . ',.

lind canceml manlar sau cancenj] teri D'·'·" ': .'aJ recvent mtalnite

studlu ca din 38 de cazuri de 'm- I uj:nBn. Argent ~l Abell au ararat Intr-un

di - . ., a a( Ie 'O\iVpn 13 5 al' a - . t

In care 10 genitaJe Diannost'c J . 't' ' .. ' .. ' '. '<;ocla .. eu cancer,

t . ...." I .u. POZI IV este eel hi-tolog;e .

rei cnterii: dezordine celulara ine j ilit, t ',' ~ ::. _ ~' ,~I se pune pe

. ' ,ga I .ct e nuc eara ~I nliloze multiple.

lratuTTlcnl

, Carcinomul intraepiteIial vulvar (CIV) , . "

mvaziv, Atitudinea teraneuuca d ct. d . d va ~rogresa catre carcinom

catre p.er~~~eu ~i tegu~n~ntUJ ~:rir~~~~ e e extmderea leziuni!or, vulvare

.Le~llull,e clrcurnscnse poi fi inde )art ..' , ,', . _ •

lezltImlor exiinse se impune vUlvecLo~llia ate ~~,m oexclZ:le la~f:l'a. In cazul sexuala la ferneile tinere daca lezi . "l totala, rentru a pastra functia

I ' . " cr 'LIIJllJ e sunt extinsa sup -fi . I ..

ca e, se poate l'eaJiza 0 procccill ~ , . _". . J" el ICla e, rnultifo-

t ra censer vatoare cu efectus ., - 'I"

egurnentare dupa Indep"'rt" t. . .,. - .... area unei p astii

F . . ,. ,. ct .clrea egwnentulUl vulvar:

. ernelle tmere cu leziuni de dirnensiuni " '.

pnn vaporizare eu laserul A',,,, t ., rruci, multifocalo, pot fi tratate

• A ' c\::s proeP>(J.eu este recorn an I t - fi . I

;>1 m cazulleziunilor periclitoridie :- , . I< (a sa Ie to osit

U . A . ne SaU penanale

neon, in cazul leziunilor [ara hi) k . _ -' .

fluorouraeilului este efiCientii r: er eratoza, aplicarea locala a 5-

Prognostic

Carcino,mul intraepitelial vulvar necesita exa . -. '.

tratamenL In geneJal gradele I . II mman periodice dupa

, . sr au un prognostic bun E t bli

examenut colposcopic si citolog'!,c I 4· r- I' .' ~s eo igatoriu

2 . d . . ., a -;:> lim de la tratarnentt d d

am; aca nu apare recidiva iovesf'1tOO! . ,-- m ecurs e

.... ,! 11::a,l1 e se pot face la interval de 6 luni,

ESTIOMENUL VULVAR

Estiomenul vulvar reprezinta un elf> ,... .. ' .

acornpaniat de eroziuni ulceratii su fi~.-ml elefant~azlC creme vulvar,

- -. '. per h..la e sau protunde ' '1 ..

vUlvar~ ~I eventual fistula pelvina. -, pap: omatoza

Leziurnla sunt reprezentate de:

a)) eroziuni pe labiile rnici (leziuni cronlce ):

b uIceratii torpide; - ,

c) papilomatoza. ..

. Daca estiomenului vulvar i se asoctaza lezi . .

smdromul genitoanorectal Jersild E f· lim anorectale, se constItuie

tardiva a Iirnfogranulomatozei inghi~~~~em~1 vulv~r este 0 rnanifestare agent patologic este virusul Miyagewelba. emgp.c NIcolas Favre, al carei

206

Odata constituit, tratamentul cia doar arneliorari. Se adrninistreaza 3- ,1 g de sulfamide pe zi si antibiotice (Penicilina, Eritrornicina). Se poate incerca si tratament chirurgical care consta In vulvectomie partiala sau totala.

BOALA PAGET VULVARA

Boala Paget a tegumentului este 0 neoplazie .lntraepiteliala, un epiteliom. Exista doua leziuni diferite: boala Paget intraepitellala extrarnarnara ~i modificarile pagetoide ale tegurnentului asociate unui adenocarcinom (sau boala Pagel asociata unui adenocarcinom). Adenocarcinomul asociat bolii Paget apare ca un aelenocarcinom primar al glandelor apocrine ale vulvei, Diferenta esentiala Intre cele doua tipuri ele lezii mi consta In faptul ca boala Paget asociata unui adenocarcinom vulvar rnetastazeaza in ganglionii limfatici regionali ~i la distanta, In timp ce boala Paget fara adenocarcinom se comporta ca un neoplasm intraepitelial.

Diagnostic

Boala Paget se intalneste la femeile intre 60 si 70 de ani, dar poate aparea ~i la varste mai tinere. Simptomele pe care Ie acuza bolnava sunt pruritul si sensibilitatea dureroasa la atingere. Examenul obiectiv poate constata:

- leziunea initialil apare ca 0 zona rosiatica decolorata a tegumentului labiei;

- ulterior, leziunea capata un aspect eczernatoid cu aparitia unor zone albicioase:

- este localizata la nivelul unei labii sau poate cuprinde intreaga vulva;

-: leziunea se poate extinele catre zona perirectala, radacina coapselor,

plica inghinala.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul histopatologic efectuat dupa biopsia vulvara. Ace sta evidentlaza prezenta 'celulelor Paget, patognornonice, care provin in urrna diferentierii anormale a celulelor stratului bazal.

Totodata, examenul hlstopatologic exclude prezenta unui adenocarcinom vulvar.

Tratament

Bolnavele ell boala Paget vulvara necesita un tratament chirurgica\ce consta in excizia larga a leziunii, deoarece afectiunea se extinde de multe ori dincolo de limita vizibila clinic. Bolnavele cu boala Paget ~i adenocarcinom vulvar vor beneficia de vulvectomie radicala ~i Iimfadenectomie inghinala bilaterala.

Prognostic

Boala Paget extramarnara recldiveaza destul de frecvent, fiind necesare excizii repetate locale dupa tratamentul primar, dar prognosticul ad vitam

207

este bun. Boala Paget asociata cu adenocarcinom vulvar, dar fara invazie ganglionara are un prognostic bun.

CANCERUL VULVAR

Cancerul vulvar se intalneste relativ rar, dar are un prognostic foarte sever. Diagnosticul este relativ usor, ?ind un cancer vizibil.

Etiologie ~i clasiticare .

Cancerul vulvar reprezinta aproximativ 3-5% dintre cancerele aparatului genital feminin, fiind un cancer al femeii in varsta si intalnindu-se dupa

menopauza. "

Exista 0 serie de factori predispozanti ai cancerului vulvar:

1) nuliparitatea - iritalnita in 30-40% dintre cazuri;

2) menopauza precoce - in 40-50% dintre cazuri;

3) terenul tarat - diabet, lues, obezitate;

4) asocierea cu un alt cancer genital - carcinom intraepitelial de col uterin;

5) leziunile vulvare precanceroase; ,

6) factorul viral.

Clasificarea tumorilor maligne uuloare Tumorile maligne vulvare se clasifica in:

I. Tumori vulvare primitive

A.Carcinomul in situ:

a) boala Bowen;

b) eritroplazia;

c) carcinornul scuamos in situ.

B. Boala Paget;

C. Cancerul invaziv:

a) carcinornul epidermoid;

b) cancerul cu ceJule bazale;

c) cancerul gJandei Bartholin: - cu celule scuamoase;

- leziuni de tranzitie;

- cribriform (adenocistic),

D. Alte cancere primitive: sarcom, melonorn, limfom etc. II. Tumori vulvare secundare.

Diagnostic

Stadializarea cancerului vulvar (in sistemul TNM):

T .- este factorul cel mai important;

Tl - tumora neulcerata, sub 1 em, mobila, fara edem;

208

I

~

T2 - tumora peste 1 ern, ulcerate, infectata, cu edem, lirnitata la 0 parte de vulva'

T3 - tumora care depaseste hemivulva, dar nu a invadat tesuturile

vecine:

T4 ~ tumora ocupa intreaga vulva, vaginul, pielea perineului, rnuntele

lui Venus;

N - reprezlnta invazia gangllonara; NO - ganglionii nepaipabili;

Nl - gangllonii palpabili;

N2 ~ ganglionii palpabili sugestiv pentru neoplasm; N3 -- bloc ganglionar fix, ulcerat;

IVI - prezenta metastazelor;

MO - nu exista metastaze;

MIa _. ganglioni invadati in pelvis; M 1 b -- rnetasraze Ia distanta.

Clasiflcarea stadiala: stadiul I - '1'1 NO; - TINl.

stadiul ll - T2NO; - T2N1.

stadiul III - T3NO; - T3Nl;

-T3N2;

- TIN2;

-- T2N2.

stadiullV - TI N3; -T2N3;

-T3N3;

- T4N3 +Ml a, MIb;

-T4NO;

-T4Nl;

- T4N2.

Stadializarea cancerului vulvar elaborate de FIGO (Federatia Internationala de ObstetJidi-Ginecologie) se bazeaza pe constatarile intraoperatorii:

Stadiul 0 ._- care ill om intraepitelial;

Stadiul I -- turnora localizata vulvar si/sau perineal, avand 1 cm sau mai putin 'in diarnetrul eel rnai mare, rara metastaze ganglionate;

'Stadiul 2 - tumora localizata vulvar si/sau perineal, avand rnai Inuit de ] ern, fara metastaze ganglionare regionale;

StadiuJ ;3 -- turnora de orice dimensiune ell:

a) invazia uretrei distale si/sau vaginului sau anusulul, sau/si

,'b) metastaze ganglionare unilaterale regionale. ._

Stadiul 4A -- tumora Invadeaza urrnatoarele organe: uretra proxirnala, mucoasa vezicala, 111UCOaSa rectala, oasele pelvisului .sau/si rnetastaze gang!ionare bilaterale regionaJc;

209

Stadiul 4B - metastaze la distanta, inclusiv gangliouii pelvini. Varietati histologice:

1. Epiteliomul pavirnentos spinocelular - 85%;

2. Epiteliornul pavirnentos bazocelular - IOryo;

3. Cancerul cilindric (cu punet de plecare In glanda Bartholin Sell! gJandeJe sudoripare) -- adenocarcinom este extrern de rar:

4. Sarcoarne, melanoame - foarte rare, cu prognostic foarte sever. Carcinomul ell ceJule scuamoase al vulvei este 0 boala a femeii aflate In postmenopauza, varsta rnedie de diagnostic fiind de 65 de ani.

Cele mai multe paciente se prezinta cu 0 forrnatiune vulvara.desi exista deseori un istoric indelungat de prurit vulvar, care poate fi dat de 0 distrofie vulvara asociata.

Rar, femeile sc pot prezenta cu 0 sangerare vulvara, leucoree sau disurie. Alteori, prezenta unei forrnatiuni metastazante Inghinale poate fi prirnul simptorn.

La exarnenul flzic, formatlunea este de obicei vegetanta ~i poate f ulcerate sau cu aspect. de leucoplazie sau condilomatos,

Este obligatoriu sa se efectueze un examen complet al pelvisului, ca si examenul ganglionilor inghinali. In plus, ca urrnare a asocierii cancerului vulvar ell alte neoplasrne intraeplteliale, trebuie efectuat un exarneri citologic Papanicolau, precum si examenul colposcopic al colului uterin si al vaginulul.

In faza initiala diagnosticul este foarte important. Ne putem gandi la un cancer vulvar in prezenta unui prurit vulvar ~i a existentei unei mici ulceratii ascunse lntre labii. Peate fi confundata cu sancrul luetic, sancrul moale, estiomenul vulvar sau cu ulcerul sirnplu cronic.

In stadii tardive cancerul este evident si trebuie apreciata doar extensia In suprafata ~i in profunzime, acordandu-se 0 atentie deosebita invadarii uretrei si vaginului. Trebuie efectuat obligatoriu exarnenul clinic al ganglionilor inghinaJi (limfografia nu este obllgatorie), ca si lnvestigatil urologice (citoscopie, uretroscopie, urografie etc.) sau ale tractulul digestiv (rectoscopie, radiografle).

Diagnosticul de certitudine este tnsa doar cel anatomopatologic, efectuat din rnaterialul recoltat la biopsie.

Punctul de plecare al cancerului vulvar il reprezinta cel mai frecvent santul ce separa labia mica de cea mare, comisura vulvara posterioara sau clitorisul. In 25% dintre cazuri punctul de plecare este pluricentric. In continuare, propagarea neoplaziei se face pe cale lirnfatica in ganglionii inghinali de aceeasi parte sau contralaterali.

Macroscopic, aspectul la debut poate fi acela al unei turnori solide, dure, greu delimitabile, care se va ulcera secundar; ulceratia poate fi prlmitiva, baza ulceratiei indurandu-se treptat; alta forma este cea infiltranta, nodulara si 0 alta. forma este forma vulvouretrala (debut sub forma unui polip uretral).

210

E>':tensia locala . _ . A ral are 0 evolutie lunga, de

- - _ g-re~lva "I In Qene a, c - -, ai

Fxtensia locala este pro, s " .: <>. de ell cat femeia este m,

- . - ~ he' cu alat mal repe f - (fc rna

mai multi ani; ,~xtens!a se ceo, ulvar se face atat la supra ata or

tanara. prop!,-ga~ea. ?ancerulu~ v i~filtrand partile moL Forma cu p~met rnulticentrica), cat ~I m plOfl:mdzm~e, id bilateral invadand muntele lUI Ve-

li ldian se extin e rapt 1 ,

de pleeare c Iton I. .~_ . _ ,- , id uretra. .

nus, iar forma vulvour~trala mvadetz~ raXe asemenea, spre ulceratie :;;1 Evolutia caneerulUl vulvar se rae --, -

suprai~f~qie.

Extensia fa dtstantd _ . _. d rea ganglionilor satelili

f e cale Iimtatlca, mva at ~ .., hi li

Diseminarea se ace P - Sunt i dati atat ganoliorlll IIlg ina I

. f te precoee un. mva . - o. N ista

vulvari avand loc o<:r A _. : onii retrocrurali drepti ~i stangl.. ~ ex .

superficiali ~i profunzl, cat ~l gangh _ ic al rurnorii vulvare ~l mv.a~Ia un raport 'intre aspectul ~acro:co~ extram de rare, 'in schirnb recidive ganglionara- Metasta~ele la dlstan\a S11

locala este frecventa.

.' dit. .( dupa focalizare

Aspecte clinice 1 en e . t ai grave decat cele

- I lizate antenor sun rn . I' I

Formele care sunt .oca I . . li nilor periuretrali. Eplte iornu

posterioare, din cauza i.nv~z:el ?an? 100 data cu invazia meatului uretral clitoridian determina mictl~m dls~n:e~~sta doua forme grave de cancer apare incontinenta _ reflexa de unna. . ._

vulvar, ~i anume: . a are la femeia tanara, are 0 evolutle raplda,

1. Sarcornul vulvar, ca!e ~astazand la fel de rapid;

creseand foarte repede si m . tn regiunea clitoridiana.

2. Melanoblastomul - care apare 1 '

["Iii' --

Comp tea • _ d r cancerului vulvar sunt:

Complicatiile ce pot apare~ s~cun. a ._

1. Fistule vezicQ sau rectovagmale,

2. Trombiflebita;

3. Ca~eexie;

4. Hemoragie;

5. Recidiva loc.ala:.. l' 1 d a evidarea ganglionara;

6. Edem al reglUnn mgt1lna e up

7. Stenoza vaginala;

8. pprolaps genital.

Tratament" . .

Tratamentul leziunii vulvare cupnnde. . .

J. . telecobaltoterapia On ultlmul nrnp A. Radioterapia - rontgenterapta,. --. ai recluse ~i a efectelor secunm~i putin folosite, ca urm<:re a efi~aclt::;I~~azi mai mult folosita, 20 mCu clare - radiodermite). Cuneterar:ld es secundare care sunt foarte

., ti p t aparee radlonecroze ' .. f

flind suficlen.l. o. fi rata si pe adenopatll ixe.

dureroase. Radioterapla poate I ap rc ,

211