Sunteți pe pagina 1din 1

CERTIFICAT MEDICAL PRENUPIAL

17.1

Servete oficiului de stare civil n vederea ncheierii cstoriei.


Se elibereaz de ctre medicul de familie, ntr-un exemplar, din care, partea
detaabil se pred persoanei care-l solicit.
Judeul .....................................................................

Judeul .....................................................................

Localitatea .............................................................

Localitatea .............................................................

Unit. sanit. .............................................................

Unitatea sanitar .............................................................


Codul numeric personal al solicitantului

CNP
Grup sanguin ....................

Rh ........................

CERTIFICAT MEDICAL
PRENUPIAL Nr. .............................
anul ................ luna .............................. ziua ..........

Grup sanguin ............................

Rh .........................................

CERTIFICAT MEDICAL PRENUPIAL*) Nr. ................


anul ...................... luna ................................................ ziua .........................

Numele .................................................................

Subsemnatul ............................................................................... medic (calitatea)

Prenumele ..........................................................
vrsta ........ C.I./B.I seria ........... Nr. ...........
Domiciliul: localit. ...........................................
str. ........................................................ nr. ..........
Data examenului clinic general:

........................................................ , certific

anul ................ luna ........................... ziua .........

- nu sufer de o boal veneric n form


transmisibil (Buletin de laborator nr.
..................... din ................................................... )
- nu prezint leziuni pulmonare evolutive tbc
(Buletin rad. nr. ................ din ................................. )
- este normal d.p.d.v. neuro psihic
Semntura i parafa medicului,
..................................

................ /................ / ...........


anul
luna
ziua

prin prezentul c am examinat astzi:

pe ................................................

............................................................. n

(numele i prenumele cu litere majuscule)

vrst de ................... ani, cu domiciliul n loc.

str. ..... nr. . avnd C.I./B.I.


seria ................. Nr. ................................ i am am constatat pe baza examenului
.

clinic i al determinrilor de laborator c:


- nu sufer de o boal veneric n forma transmisibil (Buletin de laborator
nr. ........... din: anul ................... luna........................................ ziua ...............)
radiologie nr. ........... din: anul ................ luna ................................. ziua ...........)
- este normal din punct de vedere neuropsihic.

* Servete organelor de stare


civil n vederea ncheierii
cstorieie

Semntura i parafa medicului,


L. S.

..................................

17,1;A5;t1