ANEXA 8 ------- la norme -------- *T*

Unitatea sanitar .................

Localitatea .......................
Judeul/sectorul ..................
Nr. conveniei .......... cu CAS .........
REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul dr. ............... medic primar/specialist, specialitatea .................... cod
paraf .............. propun expertiza capacitii de munc a
domnului/doamnei ........................... CNP ................................ cu domiciliul
n ........................ str. ................ nr. ................. judeul/sectorul .............. de
profesie ......................... angajat/angajat la ........................................ . Este n eviden de
la data ................................... . Diagnosticul clinic la data lurii n
eviden ................................Diagnosticul clinic
actual ....................................... ..................................................................... Examen
obiectiv ................................................... ..................................................................... A fost
internat/internat n spital**) cu
diagnosticul/diagnosticele ..................................................................... Investigaii clinice,
paraclinice**) ................................ ..................................................................... Tratamente
urmate ................................................... ..................................................................... Plan de
recuperare .................................................. .....................................................................
Prognostic
recuperator ............................................. . ..................................................................... Se
afl n incapacitate temporar de munc de la data de .............. i a totalizat un numr
de ........... zile concediu medical la data de ............... . Propunem: a) prelungirea
concediului medical, considernd c bolnavul este recuperabil, cu .............. zile, de
la .......... pn la ...........; b) reducerea temporar a timpului de munc cu o ptrime din
durata normal, pentru ............... zile, de la ......... pn la ...........;
5
c) bolnavul nu este recuperabil n limitele duratei concediului medical prevzut de lege i
propunem pensionarea de invaliditate temporar. Nr. ........... din data .......... Medic curant
(parafa i tampila unitii sanitare) ----------- *) Necompletarea tuturor rubricilor
determin invalidarea referatului medical. **) Se vor anexa rezultatele, biletele de
externare din spital.