Ecografia abdominal n diagnosticul hepatopatiilor difuze

Ficatul este organul pentru a crui evaluare ecografia are valoare maxim. n mini experimentate, ecografia standard, dar mai ales cu substan de contrast, poate trana diagnostice dificile, fr a mai fi necesare explorri imagistice costisitoare. Ecografia hepatic trebuie fcut numai ntr-un context clinic, dup cunoaterea anamnezei, dup un scurt examen obiectiv, n care palparea ficatului este obligatorie. Prin palpare se pot aprecia att dimensiunile ficatului (mai fidel dect prin mijloace imagistice), ct i consistena lui - element util pentru diagnosticul de hepatopatie cronic. n cele ce urmeaz ne vom referi la valoarea ecografiei pentru diagnosticul hepatitei acute, al hepatitelor cronice, al steatozei hepatice (difuze sau parcelare), pentru diagnosticul cirozei hepatice i al ficatului cardiac.

1. Hepatita acut
Hepatita acut este o suferin acut a ficatului, caracterizat prin creterea marcat a transaminazelor, n special a ALT, la valori de obicei de peste 10 ori valoarea superioar a normalului. n etiologia hepatitelor acute, n Romnia, cel mai frecvent sunt implicate virusurile hepatitice A, B, C, E sau virusuri fr tropism hepatic deosebit (herpetic, Epstein-Barr sau citomegalic), abuzul de alcool, cauze mai rare fiind cea toxic medicamentoas (Paracetamol, Halotan, etc), hepatita acut autoimun. Diagnosticul de hepatit acut se pune ntr-un context epidemiologic (contactul cu o persoan infectat cu un virus hepatitic, cu snge sau produse de snge posibil infectat, consumul de medicamente posibil hepatotoxice, abuzul de alcool etc); ntr-un context clinic (astenie, sindrom dispeptic, adesea sindrom febril, cu sau fr icter) i biologic. Din tabloul biologic fac obligatoriu parte valorile mult crescute ale transaminazelor, cu sau fr creterea bilirubinei, cu sau fr markeri pozitivi pentru infecia cu virusurile hepatitice: HAV IgM antiHAV; HBV AgHBs i IgM anti HBV; HCV - viremia PCR RNA HCV. Aspectul ecografic n hepatita acut este necaracteristic. Adesea ecografia hepatic este complet normal. Alteori pot apare unele semne ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre aceast situaie. Dedublarea peretelui vezicular apare n pn la 80% din cazurile de hepatita acut, n special viral (Fig. 1). Este consecina hipoalbuminemiei care genereaz edemul peretelui vezicular, fiind un semn destul de sugestiv pentru hepatita acut viral n contextul unui pacient icteric, tnr cu sindrom dispeptic.

Fig.1. Vezic biliar cu perete dedublat n hepatita acut. Alte semne ecografice puin specifice sunt hipoecogenitatea hepatic difuz (dificil de obiectivat ecografic n absena unei structuri de reper) datorat edemului hepatic, sau eventual o discret splenomegalie (splina cu dimensiuni uor peste limit - considernd normal o splin < 12 cm n axul lung). n hepatita acut alcoolic, putem observa aspectul de steatoz hepatic (ficat hiperecogen, strlucitor, cu atenuare posterioar), consecin a consumului prelungit de alcool i nu a hepatitei acute.

2. Hepatita cronic
Hepatitele cronice sunt afeciuni inflamatorii ale fictului, cu variate etiologii, cu evoluie de minim 6 luni, fr tendin la vindecare, avnd ca substrat anatomopatologic leziunile de necroz i fibroz. Expresia biologic a hepatitelor cronice este sindromul de citoliz, de obicei moderat. Pentru a afirma diagnosticul de hepatopatie cronic, sindromul citolitic trebuie s aib o vechime de minimum 6 luni, pentru ca nu cumva, la prima depistare, s fie vorba de o coada a unei hepatite acute nediagnosticate anterior, care se va vindeca spontan n cteva sptmni. Hepatita cronic este cel mai adesea produs de virusurile hepatice B, C sau B+D. Hepatita A nu se cronicizeaz. O cauz nu foarte rar de suferin hepatic cronic este abuzul de alcool care determin ncrcarea gras a fictului (steatohepatita alcoolic). Alte tipuri mai rare de hepatopatie cronic sunt: steatohepatita nonalcoolic, hepatita autoimun, toxic medicamentoas, hepatopatia colestatic sau prin depunere de metale n ficat: hemocromatoza (fier) i boala Wilson (cupru). Examinarea ecografic n hepatita cronic este necaracteristic. Cel mai frecvent, pn la 50% din cazuri se descoper o splenomegalie uoar (n general sub 13-14 cm). Majoritatea autorilor consider normal un ax lung al splinei mai mic de 12 cm. Limea sau grosimea splinei

nu sunt la fel de importante, dar splina globuloas poate fi semn de activare a sistemului reticuloendotelial. Splenomegalii mai importante (>15 cm) sugereaz n context clinic ciroza hepatic (Fig. 2).

Fig.2. Splenomegalie la un pacient cu hepatit cronic HCV (diametrul antero-posteror al splinei 150mm) Un semn ecografic frecvent ntlnit, mai ales n hepatita cronic HCV (pn la 70% cdin cazuri), dar i n hepatita autoimun sau n hepatita cronic HBV este evidenierea ultrasonografic a adenopatiilor hilare (adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal) (Fig.3). Ganglionii ligamentului hepato-duodenal sunt de obicei ovalari, avnd dimensiuni de 5-10/1020 mm. Se vizualizeaz cel mai bine de-a lungul arterei hepatice sau a venei porte. Ei trebuie difereniai de adenopatiile maligne, n general rotunde, hipoecogene.

Fig. 3. Adenopatie hilar hepatic Fig. 4 Steatoz hepatic moderat La pacienii cu steatohepatit alcoolic sau nonalcoolic, precum i la o parte din cei cu hepatit cronic HCV aspectul ecografic va fi de steatoz hepatic (ficat hiperecogen, strlucitor, cu atenuare posterioar (Fig.4). Dei ecografia abdominal nu ne ofer elemente decisive pentru diagnosticul hepatitelor cronice, poate fi o unealt util pentru diagnosticul i urmrirea lor corect. Mai precis ecografia este folosit pentru alegera locului unde va fi efectuat puncia biopsie hepatic (puncie ecoasistat) i pentru evaluarea periodic (odat la 6 luni) a pacienilor cu fibroz sever i ciroz pentru screeningul hepatocarcinomului.

n concluzie examinarea ecografic n hepatita cronic are o valoare limitat, doar splenomegalia i adenopatiile ligamentului hepato-duodenal sunt elemente sugestive pentru diagnostic (sensibilitate destul de bun, dar o specificitate mai redus).

3. Steatoza hepatic
Steatoza hepatic este definit ca i ncrcarea gras a ficatului mai mare de 10%. Cauzele principale ale steatozei hepatice sunt: consumul cronic de alcool (ASH syndrome: alcoholic steato-hepatitis), steatoza secundar obezitii, diabetului i dislipidemiilor (NASH syndrome: non-alcoholic steato-hepatitis). Alt cauz de ncrcare gras a ficatului este hepatita cu virus C (pn la jumtate din hepatitele cronice cu virus C au o streatoz uoar). nainte de dezvoltarea metodelor imagistice moderne (CT, ecografie) se credea c steatoza hepatic este ntotdeauna difuz. Ulterior, la nceputul anilor '80, aceste mijloace imagistice au demonstrat c steatoza poate s afecteze i inegal ficatul, fie pe fondul unui ficat steatozic apar zone mai puin ncrcate gras (fatty-free areas), fie ntr-un ficat normal apar zone cu ncrcare gras (steatoz parcelar). Explicaia acestei ncrcri grase diferite nu este clar, fiind vorba probabil de modicicri ale vascularizaei arterio-porto-venoase, zonele mai bine vascularizate fiind mai puin ncrcate gras. Steatoza hepatic poate fi simpl (asimptomatic) sau poate exista o steatoz asociat cu inflamaie, manifestat prin sindrom citolitic (steatohepatit). Ecografia nu poate face diferena dintre cele dou, din acest motiv, la pacienii cu steatoz, va trebui evaluat ntotdeauna sindromul citolitic, (eventual cuantificat raportului De Rittis - GOT/GPT crescut n etiologia etanolic) i chiar prezena anticorpilor anti HCV (asocierea steatozei cu hepatita cronic cu virus C). Steatoza hepatic difuz este uor i fidel diagnosticat prin ecografie (sensibiltate 90%), traducndu-se printr-un aspect ecografic de ficat hiperecogen n comparaie cu corticala renal, "strlucitor", frecvent nsoit de atenuare posterioar, datorat absorbiei pariale a ultrasunetelor de ctre esutul gras. Exist o corelaie direct ntre intensitatea ncrcrii hepatice grase i gradul de atenuare posterioar. Astfel, dup intensitatea atenurii posterioare apreciem subiectiv, semicantitativ, steatoza ca fiind uoar (atenuare discret Fig.5, Fig. 6), moderat (atenuare evident Fig.7, Fig.8) i sever (diafragmul posterior greu vizibil sau chiar imposibil de vizualizat Fig.9, Fig.10). O deosebit atenie trebuie acordat pacienilor cu steatoz important la care eventuale leziuni profunde sunt greu de vizualizat datorit atenurii posterioare. n aceste cazuri se recomand CT pentru elucidarea cazurilor neclare.

Fig. 5; Fig.6: Steatoz hepatic uoar

Fig.7; Fig.8: Steatoz hepatic moderat

Fig. 9; Fig.10: Steatoz hepatic important diafragmul nu se vizualizeaz Steatoza hepatic parcelar i fatty-free areas sunt situaii particulare destul de frecvent ntlnite. Aspectul ecografic este de juxtapoziie de esut hepatic cu ecogenitate diferit: hipoecogen, pe fondul unui ficat hiperecogen n fatty-free areas (Fig. 11, Fig. 12); sau hiperecogen pe fondul unui ficat normoecogen n steatoza parcelar (Fig.13). Delimitarea

acestor zone este net, adeseori cu contur geografic, iar dimensiunile variabile. Niciodat nu modific suprafaa hepatic sau nu infiltreaz i invadeaz structurile vasculare.

Fig.11 Arie de fatty-free in LHD

Fig. 12. Arie de fatty-free in LHS

Fig.13. Steatoz parcelar, nconjurnd vezica biliar O variant des ntlnit de steatoz parcelar este cuzinetul grsos al hilului depunerea de grsimi n exces ntr-o arie hepatic tipic, la bifurcaia portal. Aspectul este de arie ovalar hiperecogen, bine delimitat, de obicei de 3-4/2-3 cm, situat la bifurcaia portei, ntre ramurile dreapt i stng ale acesteia. Ca diagnostic diferenial trebuie exclus un hemangiom sau o tumor. Diagnosticul diferenial al zonelor de fatty-free este dificil, ntruct trebuie excluse tumori hepatice primitive sau secundare aprute pe un ficat steatozic. Asest lucru nu se poate face numai prin ecografie simpl, ci sunt necesara metode imagistice cu contrast, CEUS sau CT sau RMN. n concluzie la capitolul de steatoz hepatic vom afirma c ecografia este o bun metod de apreciere a steatozei hepatice (tehnic neinvaziv), fiind i o metod de apreciere cantitativ

a steatozei (cu corelaie relativ bun cu ncrcarea histologic a ficatului). n cazul steatozei hepatice parcelare sau al prezenei unor arii fr ncrcare gras (fatty free areas) diagnosticul pozitiv ecografic este simplu, dar cel diferenial va necesita un ecografist cu experien si uneori evaluarea prin ecografie cu contrast (CEUS).

4. Ciroza hepatic

Ciroza hepatic este stadiul final al majoritii hepatopatiilor cronice, n care coexist fenomene de necroz hepatocitar, regenerare i remaniere fibroas a ficatului, avnd ca rezultat transformarea nodular a ficatului. Etiologia cirozelor hepatice este multipl, dar pe primul plan se situeaz alcoolul i virusurile hepatitice (B i C) responsabile de pn la 90% din ciroze. Cauza mai rare sunt hepatita autoimun, boala Wilson (deficit de ceruloplasmin), hemocromatoza, deficitul de alfa-1-antitripsin, ciroza biliar primitiv, ciroza postmedicamentoas i ciroza criptogenetic (entitate rar, dar descris). Dac n stadiile avansate de ciroz hepatic aspectul ecografic este tipic (prezena ascitei, suprafaa hepatic neregulat, structur hepatic inomogen, splenomegalia), ecografia avnd o specificitate de 90% pentru diagnostic, n ciroza incipient aspectul poate fi perfect normal (pn la 20% din cazuri). Elementele tipice ce pot aprea ntr-o ciroz hepatic (dar care nu sunt obligator prezente) sunt: hipertrofia lobului caudat, structura hepatic heterogen, splenomegalia, ascita, semnele de hipertensiune portal, modificrile peretelui vezicular. a) Hipertrofia lobului caudat Lobul caudat sau segmentul 1 hepatic sufer o hipertrofie n evoluia cirozei hepatice, astfel c adesea l vom gsi mrit n aceast condiie patologic. n practica curent msurm ecografic diametrul antero-posterior al lobului caudat. Un diametru antero-posterior mai mare de 35 mm este sugestiv pentru diagnosticul de ciroz hepatic (Fig. 14, Fig. 15), aproximativ 2/3 din ciroze avnd lobul caudat hipertrofiat. Diametrul antero-posterior al lobului caudat se msoar printr-o seciune sagital la nivel epigastric. Se repereaz vena cav inferioar (VCI), iar imediat n apropierea acesteia va apare structura ovoidal a lobului caudat. Se va msura apoi diametrul antero-posterior maxim al acestuia. Probleme de msurare pot apare n cazul unei steatoze importante, cnd ultrasunetele sunt puternic atenuate de esutul gras, sau mai rar n caz de ascit.

Fig.14. LC normal (31 mm) la un pacient cu CH. pacient cu CH

Fig.15. LC mare (39 mm) la un

b) Structura hepatic heterogen Aspectul de heterogenitate hepatic apare n aproximativ jumtate din cazurile de ciroz hepatic, fiind consecina remanierii fibroase i a formrii de noduli de regenerare n ficat (Fig.16). Practic, n locul aspectului de amestec fin de sare i piper care este ficatul normal (Fig. 17), n cazul structurii hepatice heterogene, "sarea i piperul" vor aprea mcinate mai grosier (Fig.18). Atenie la pacienii cunoscui cu ciroz hepatic la care structura hepatic este intens heterogen, n special dac aspectul este limitat la anumite zone. n aceste condiii trebuie suspectat prezena unui hepatocarcinom difuz. Se recomand determinarea alfafetoproteinei i o metod imagistic cu contrast (Ecografie, CT sau RMN) pentru elucidarea diagnosticului.

Fig. 16 Aspect macroscopic de ficat cirotic micronodular n seciune

Fig.17. Ecostructura ficatului normal pacient cu CH c) Suprafaa hepatic neregulat

Fig.18. Structur hepatic heterogen la un

Suprafaa hepatic neregulat, zimuit, este expersia micronodulrii hepatice (care nu se poate evidenia ecografic la nivelul parenchimului hepatic, dei termenul este folosit incorect n practica de zi cu zi). Micronodularea hepatic este o realitate histologic n ciroz, dar ultrasonografia nu poate evidenia aceti noduli la nivelul parenchimului. Suprafaa hepatic neregulat se evideniaz cel mai uor n prezena ascitei (Fig.19). n absena acesteia suprafaa hepatic este dificil de evaluat. Examinarea poate fi uurat prin folosirea transducerilor cu frecven nalt (5-9 MHz) (Fig. 20).

Fig. 19. Suprafa hepatic neregulat la (5MHz) un pacient cu CH i ascit

Fig.20. Suprafa hepatic neregulat

De menionat c atunci cnd gsim prin ecografie o structur hepatic inomogen i o suprafa hepatic neregulat la un pacient asimptomatic i fr antecedente patologice hepatice trebuie s ne gndim la o eventual hepatopatie cronic. Examinarea clinic, biologic,

prin FibroScan i endoscopic poate n aceste cazuri s descopere o ciroz complet necunoscut pn la acest examen ecografic.

d) Splenomegalia Creterea diametrului splinei peste 12 cm n axul lung este o situaie frecvent ntlnit la pacienii cu ciroz hepatic, aproximativ n 80% din cazuri (Fig. 21). La aceti pacieni splenomegalia este mai important dect cea din hepatita cronic, frecvent fiind peste 15 cm. Splenomegaliile importante de peste 18 -20 de centimetri, se nsoesc frecvent de hipersplenism hematologic (trombocitopenie sub 100.000/mm3 i/sau leucopenie sub 3000/mm3 i/sau anemie). Uneori splina nu crete foarte mult pe seama axului lung, dar are un aspect globulos, prin creterea limii i grosimii.

Fig.21. Splenomegalie e) Ascita Ecografia este o metod foarte sensibil pentru evidenierea ascitei, frecvent ntlnit la pacienii cu ciroz decompensat, fiind util i pentru aprecierea volumului de ascit i a evoluiei acesteia sub tratament diuretic. Putem aprecia subiectiv volumul de ascit (minim, mic, medie i mare), pe baza cantitii de lichid din Douglas i perihepatic. Considerm ca ntro ascit minim cantitatea de lichid peritoneal este de aproximativ 1-2 kg (Fig.22), ntr-o ascit mic de 3-4 kg (Fig. 23), ntr-o ascit medie de aproximativ 7-8 kg (Fig.24), iar ntr-o ascit voluminoas de peste 10-15 kg (Fig.25, Fig. 26).

Fig. 22. Ascita minim perihepatic (transducer de 8 MHz)

Fig.23. Ascit mic n Douglas

Fig. 24. Ascit medie perihepatic

Fig.25. Ascit mare n Douglas anse intestinale

Ecografic ascita va aprea ca imagine transsonic ce i modific forma cu modificarea poziiei pacientului. Vom cuta ascita n spaiul Douglas, n spaiul Morrison (interhepato-renal), perihepatic i perisplenic. Dac este vorba de un pacient cu ascit veche, s-ar putea ca ascita s nu mai fie perfect transsonic, ci poate fi uor hipoecogen, coninnd mici particule ecogene cu micare brownian, aspect de ascit "dens" (Fig. 26, Fig. 27). n afar de pacienii cu ascit veche, aspectul de ascit "dens" mai poate aprea n cazul suprainfeciei ascitei (peritonita bacterian spontan), n hemoperitoneu sau n caz de ascit chiloas. Recomandm n general paracenteza diagnostic pentru ascita "dens" la un pacient cu ciroz hepatic

Fig.26. Fig. 27. Ascit mare "dens" perihepatic

h) Semnele de hipertensiune portal (HTP) Una din consecinele procesului de fibroz din ciroza hepatic este i creterea rezistenei n faa circulaiei portale. Consecine ale HTP sunt circulaia colateral abdominal, peritoneal, deschiderea unturilor vasculare i apariia varicelor localizate cel mai frecvent esofagian. Unul din primele semne ecografice de HTP este creterea diametrului venei porte n hil peste 13-14 mm (Fig.28), precum i lipsa variabilitii sale inspir/expir (semnul Bolondi). Dilatarea sistemului port intrahepatic poate apare de asemenea n caz de HTP din ciroza hepatic (Fig.29), ns aprecierea sa se face oarecum subiectiv, neavnd dimensiuni limit ca n cazul venei porte hilare.

Fig.28. Dilatarea VP hilare portale

Fig.29. Dilatarea bifurcaiei

Msurarea venei splenice preaortic i n hilul splenic aduce date sugestive pentru HTP. Astfel vena splenic msurat preaortic peste 10 mm (Fig.30) sau n hil peste 8 mm (Fig.31) sunt considerate a fi semne de hipertensiune portal.

Fig. 30 Dilatarea axului spleno-portal

Fig.31. Splenomegalie si dilatarea VS in hil

Alte semne de HTP sunt dilatarea venelor viscerale i apariia unturilor venoase. Descoperirea circulaiei colaterale epigastrice (dilatarea venei coronare gastrice), a unor unturi spontane spleno-renale sau a varicelor splenice (Fig.32) sunt semne tipice de HTP. Aspectul ecografic este de multiple imagini transsonice care comunic ntre ele i care n examinarea Doppler prezint flux prezent (Fig.33).

Fig.32 Varice splenice

Fig.33 Varice splenice - aspect Doppler

Repermeabilizarea venei ombilicale este un semn sever de HTP, ce poate aprea n pn la 10-20% din cirozele avansate. Repermeabilizarii venei ombilicale se vizualizeaz pornind de la ramura stng a venei porte (Fig. 34), de unde pornete un cordon vascular (venos) spre faa inferioar a ficatului i apoi napoia peretelui abdominal spre ombilic (Fig. 35).

Fig.34. Repermeabilizarea venei ombilicale aspect intrahepatic

Fig.34. Repermeabilizarea venei ombilicale la nivelul peretelui abdominal

Apariia trombozei portale (material ecodens n lumenul VP comune sau al bifurcaiei portale) (Fig. 35) la un pacient cunoscut cu ciroz hepatic trebuie s ridice suspiciunea unui hepatocarcinom, n care trombul portal e de fapt esut de neoformaie, vascularizat, ce va capta substana de contrast fie n ecografia cu contrast, fie n CT sau RMN cu contrast. Trombii portali pot fi i benigni, fiind vorba de fapt de cheguri de snge care se formeaz ca urmare a ncetinirii fluxului sanguin portal n HTP. Fiind formaiuni avasculare, trombii portali benigni nu vor capta contrastul n imagistica cu contrast.

Fig.35. Tromboza portala (VP comun)

i) Modificrile vezicii bilare Un aspect destul de frecvent ntlnit n ciroza hepatic este ngroarea i dedublarea peretelui vezicular, datorit edemului secundar hipoalbuminemiei, hipertensiunii portale i stazei limfatice. Dimensiunile normale ale peretelui vezicular sunt mai mici sau egale cu 4 mm, msurarea fcndu-se la nivelul peretelui vezicular anterior. innd cont c n ciroza hepatic

ntlnim destul de frecvent i litiaz biliar, o mare atenie trebuie acordat diagnosticului diferenial cu colecistita acut n care criteriul de diagnostic ecografic este de asemenea ngroarea peretelui vezicular. Dra colecistita acut se nsoete de un tablou clinic sugestiv precum i de semnul Murphy ecografic (durere intens la presiunea transducerului pe zona colecistului). n caz de ciroz hepatic, peretele vezicular poate fi ngroat avnd 6-8 sau chiar 10 mm (Fig.36, Fig.37), cel mai frecvent dedublat (cu aspect de sandwich). n ascita de etiologie neprecizat, prin msurarea peretelui vezicular putem diferenia ascita carcinomatoas sau bacilar cu perei veziculari normali, de cea din ciroza hepatic care are peretele vezicular ngoat, dedublat.

Fig.36. VB cu perete ngroat i dedublat n CH Fig.36. VB cu perete ngroat i dedublat n CH, umplut cu ml biliar Aproximativ 1/3 din pacienii cu ciroz hepatic prezint litiaz biliar i/sau ml biliar (Fig.37), dar de cele mai multe ori este vorba de o litiaz biliar asimptomatic, satelit afeciunii de fond, fr a necesita o sanciune chirurgical. n cadrul tabloului de HTP putem ntlni i varice pericolecistice care apar ca i structuri transsonice confluente (Fig.38), cu semnal Doppler prezent (fig.39), situate n imediata vecintate a colecistului.

Fig. 38. Varice pericolecistice i litiaz biliar

Fig. 39. Varice pericolecistice - Doppler

5. Ficatul cardiac
Ficatul cardiac include modificrile hepatice datorate alterrilor vasculare i stazei venoase, secundare insuficientei cardiace drepte. Aspectul ecografic de ficat cardiac apare ntrun context clinic, cu semne de insuficien cardiac dreapt sau global, fiind vorba de obicei de un pacient cunoscut ca mare cardiac sau cu o suferin bronho-pulmonar veche (cord pulmonar cronic), prezentnd dispnee, edeme declive dure, cianotice, adesea ascit. Semnele ecografice de ficat cardiac sunt reprezentate de dilatarea venelor suprahepatic i lrgirea diametrului venei cave inferioare (VCI). Dilatarea venelor suprahepatice (VSH) este tipic (Fig. 40) si se cuantific prin msurarea diametrului lor la 2 cm de abuarea n VCI. n insuficiena cardiac dreapt sau global VSH vor avea peste 10 mm la acest nivel, fiind foarte bine vizibile i n periferie, iar ramificaiile lor devin i ele evidente ecografic (Fig.41). Variabilitatea respiratorie normal a venelor suprahepatice dispare. Un alt semn ecografic de insuficien cardiac este dilatarea VCI peste 20 mm n diametru (Fig.42), mai ales cu dispariia variabilitii fiziologice inspir/expir.

Fig.40. Dilatarea VSH n ficatul cardiac

Fig.41. VSH dreapt vizibil pn n periferie n ficatul cardiac

Fig. 42. VCI dilatat n insuficiena cardiac n insuficiena cardiac vom ntlni uneori revrsat peritoneal (ascit) n cantitate variabil n special n spaiul Douglas sau perihepatic. Prezena revrsatului pleural este destul de frecvent. Apare sub forma unei semilune transonice situat n afara diafragmului (Fig. 43), ceea ce permite diferenierea de un revrsat peritoneal (lichid situat intern fa de diafragm) (Fig. 44). Se poate aprecia i volumul revrsatului pleural (mic sau mare). Diagnosticul de revrsat pleural se pune mai uor n dreapta (unde folosim fereastra ecografic a ficatului) dect n stnga. Revrsatul pericardic apare ca o zon transonic ce nconjoar cordul (Fig.45) i are un volum variabil. Recomandm ca n toate cazurile n care se suspecteaz un revrsat pericardic, s se solicite un consult ecocardiografic, n care medicul cardiolog s confirme diagnosticul (exist posibilitatea confuziei ntre un revrsat pericardic i grsimea pericardic foarte hipoecogen). Revrsatul pericardic spre deosebire de grsimea pericardic se modific cu micarea bolnavului.

Fig. 43. Lichid n pleura dreapt ascit

Fig.44. Lichid n pleura dreapt i

Fig. 45. Lichid pericardic

SINDROMUL BUDD-CHIARI Sindromul Budd-Chiari const din tromboza venelor suprahepatice. Poate fi idiopatic, dar poate fi i consecina unor coagulopatii, boli mieloproliferative, stri neoplazice. Diagnosticul clinic poate fi suspectat n prezena unui sindrom edematos, ascitic, al hepatalgiei brusc instalate. La examenul ecografic VSH nu vor putea fi vizualizate total sau parial datorit prezenei n lumen a unui material ecodens tromboza. n caz de dubiu se va utiliza examinarea Doppler, care va arta absena sau prezena fluxului venos n VSH. Mai rar poate aprea aspectul ecografic de tromboz parial, o structur solid like n lumenul vascular. De asemenea putem descoperi ntmpltor sau n context clinic, prezena unei tromboze de ven cav inferioar. Aceast tromboz se caut mai ales n neoplasmele renale sau n neoplasmele hepatice.