REFERAT MEDICAL

Catre
Comisia de Evaluare a Persoanelor Adulte cu Handicap
Subsemnatul Dr........................................................................medic primar/specialist cu
cod
paraf.........................................................................................propun
expertiza
persoanei............................................................................CNP..............................................
cu
domiciliul..n........................................................str..............................................................nr........
judet/sector.....................................de profesie..................................................................... angajat
la.........................................................................................................
Data ivirii handicapului..................................................................................
Este n eviden de la data de.........................................................................
Diagnosticul clinic la data lurii n eviden..................................................
Diagnosticul clinic actual..................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................
Examen obiectiv................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
A fost internat/ n spital**)..............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Investigaii clinice, paraclinice**)....................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tratamente urmate:............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Plan de recuperare.............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Prognostic recuperator.......................................................................................................................
Se afl n incapacitate temporar de munc de la data de.................................................................
MEDIC PRIMAR/SPECIALIST
(parafa+tampila unitii sanitare)
Nr.....................................Data..............................................
** SE VOR ANEXA REZULTATELE, BILETELE DE IEIRE DIN SPITAL