DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/subsemnata ...............................................................................................................
...., domiciliat/ă în judeţul ............................, localitatea/municipiul ................................,
strada ....................................... nr........ bloc........ sc ........ et ...... ap ......, posesor/posesoare al/a
cărţii de identitate seria ......., nr............, CNP....................................... eliberată
de ............................................................., la data de ......................
 
Cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii penale, declar pe propria
raspundere că:
 
am în întretinere copilul cu următoarele date de identificare:

Numele ..........................................
Prenumele ....................................
Gen .................................................
Data naşterii ..................................
CNP .................................................
Certificat de naştere anexat în copie seria ..... nr................... emis de ............. la data de.............

Subsemnatul dau prezenta declaraţie pe proprie raspundere. Prezenta declaraţie are drept scop
constituirea bazei legale pentru acordarea de deduceri personale suplimentare începând cu
luna ..................... anul.................... şi este opozabilă legal subsemnatului. Subsemnatul
garantez personal pentru autenticitatea documentelor în copie ataşate.
 
               Numele şi prenumele
Data declaraţiei .... .... ....................  .... .... .... ....            ______________________________
                                Z   Z     luna            A   A  A  A               (semnatura declarant/ă)

Anexă:
            1. certificatele de naştere – copie (numai dacă copiii se află în întreţinerea
declarantului/declarantei)